Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs bezogen auf das Versorgungsmanagement einer Krankenkasse

Dossier / Travail , 2011 , 35 Pages , Note: 1,0

Economie politique - Economie de la santé

Unter den Bedingungen des RSA bis 31.12.2008 sind die Themen Versorgungsmanagement (VM) und Risikostrukturausgleich (RSA) selten miteinander in Berührung gekommen. Das VM versucht, die Versorgung der Versicherten gezielt durch Steuerung zu optimieren. Die Zuweisungen aus dem RSA an die Krankenkassen (KK) werden dabei nicht durch das VM beeinflusst, da sich die Höhe der RSA-Zuweisungen an die KK wesentlich nach Alter und Geschlecht richteten. Eine Ausnahme stellten Zuweisungen für eingeschriebene Versicherte in strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management Programme – DMP) dar.

Mit Einführung des morbiditätsorientierten RSA (mRSA) zum 01.01.2009 hat sich das Nebeneinander von VM und RSA geändert. Bei der zukünftigen Berechnung der Höhe der RSA Zuweisungen an die KK spielen neben Alter und Geschlecht die dokumentierten Krankheiten der Versichertengemeinschaft einer KK eine Rolle.

Die Akteure innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich von Beginn an Gedanken darüber gemacht, wie sich die Zuweisungen aus dem mRSA erhöhen lassen. Es stellt sich die Frage, wie sich die Qualität der Dokumentation der Diagnosen verbessern lassen. Eine Variante ist, dass sich durch ein auf den mRSA abgestimmtes VM die Versicherten „kränker“ machen bzw. die Genauigkeit der gemeldeten Diagnosen erhöhen lassen. Werden Versicherte konkret durch das VM angesprochen, so erfolgt dies in der Regel mit dem Ziel, den Versicherten durch die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten anhand definierter Behandlungspfade zu steuern. Wenn sich nun auf den mRSA ausgerichtete Behandlungspfade erarbeiten lassen, kann das VM die Versicherten anhand dieser mRSA-Behandlungspfade steuern und eine optimale Dokumentation der Krankheit, die Einnahme der nach dem mRSA Mindestmenge von Medikamenten oder die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen erreichen.

Inhaltsverzeichnis

• Einleitung
• Problemstellung
• Aufbau der Arbeit
• Begriffsbestimmungen
• Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich
• Funktionsweise des mRSA
• Prospektiver Ansatz
• Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung
• Das Versorgungsmanagement
• Grundlagen des VM aus Sicht der Krankenkassen
• Ziel des VM
• Anreiz des mRSA auf das VM
• Risiken der Steuerung der 80 mRSA-Erkrankungen
• Risiko prospektiver Ansatz
• Risiko Auswahl der 80 Erkrankungen
• Risiko VM-Maßnahmen führen zur Veränderung der HMG
• Risiko Kosten sonstiger Erkrankungen
• Zwischenfazit
• Versorgungsmanagement zur Verbesserung der Dokumentation
• Kodiermanagement einer Krankenkasse
• Risiken des Kodiermanagements
• Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen
• Begriffsbestimmung Prävention
• Anreize des mRSA auf Präventionsbemühungen des VM
• Fazit und Ausblick
• Literaturverzeichnis
• Onlineverzeichnis
• Anlage 1 — Krankheitsfestlegung mRSA 2009 zu 2011
• Anlage 2 — Exkurs: KHAP unter Berücksichtigung der mRSA-Krankheiten

Zielsetzung und Themenschwerpunkte

Die vorliegende Hausarbeit analysiert die Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (mRSA) für das Versorgungsmanagement (VM) einer Krankenkasse. Die Arbeit konzentriert sich auf die betriebswirtschaftliche Perspektive eines Kostenträgers im deutschen Gesundheitssystem. Sie untersucht, wie sich die Zuweisungen aus dem mRSA auf das VM auswirken und welche Risiken für die Krankenkasse dadurch entstehen.

• Analyse der Funktionsweise des mRSA und seiner Auswirkungen auf das Versorgungsmanagement
• Bewertung der Anreize des mRSA für die Krankenkasse, insbesondere im Hinblick auf die Steigerung der Zuweisungen
• Identifizierung und Analyse der Risiken, die mit einem auf die Anreize des mRSA ausgerichteten Versorgungsmanagement verbunden sind
• Bewertung der Möglichkeiten und Herausforderungen des Kodiermanagements als Instrument zur Optimierung der Zuweisungen aus dem mRSA
• Untersuchung der Anreizwirkungen des mRSA auf Präventionsbemühungen des Versorgungsmanagements

Zusammenfassung der Kapitel

Die Einleitung erläutert die Problemstellung der Arbeit und stellt den Aufbau der Arbeit sowie die wichtigsten Begriffsbestimmungen vor. Kapitel 2 beschreibt die Funktionsweise des mRSA, seinen prospektiven Ansatz und die Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung. Kapitel 3 widmet sich dem Versorgungsmanagement, seinen Grundlagen aus Sicht der Krankenkassen und seinem Ziel, die gesundheitliche Versorgung zu optimieren und die Behandlungskosten zu senken.

Kapitel 4 analysiert die Anreize des mRSA für das VM und die damit verbundenen Risiken. Es werden verschiedene Risikofaktoren beleuchtet, wie z. B. die Unsicherheit über die Höhe der Erträge, die jährliche Anpassung der Krankheitsliste durch das BVA und die Möglichkeit, dass durch VM-Maßnahmen der Versicherte die Einstufung in eine HMG verlieren kann.

Kapitel 5 untersucht die Anreizwirkungen des mRSA auf Präventionsbemühungen des VM. Es wird deutlich, dass der mRSA einen Fehlanreiz für Präventionsmaßnahmen darstellen kann, da die Einnahmen aus dem mRSA nicht immer die Kosten für präventive Maßnahmen decken.

Schlüsselwörter

Die Schlüsselwörter und Schwerpunktthemen des Textes umfassen den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (mRSA), das Versorgungsmanagement (VM), die Krankenkasse, die Zuweisungen aus dem mRSA, die Risiken des mRSA für das VM, das Kodiermanagement, die Prävention und die Anreize des mRSA für Präventionsbemühungen. Die Arbeit analysiert die Auswirkungen des mRSA auf die betriebswirtschaftliche Perspektive einer Krankenkasse im deutschen Gesundheitssystem.

• Université: Apollon University of Applied Sciences Bremen
• Cours: Gesundheitsökonomie
• Note: 1,0
• Auteur: Gerd Millmann (Auteur)
• Année de publication: 2011
• Pages: 35
• N° de catalogue: V262876
• ISBN (ebook): 9783656517016
• ISBN (Livre): 9783656517078
• Langue: allemand
• mots-clé: morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich, RSA, mRSA, Versorgungsmanagement