Unter den Bedingungen des RSA bis 31.12.2008 sind die Themen Versorgungsmanagement (VM) und Risikostrukturausgleich (RSA) selten miteinander in Berührung gekommen. Das VM versucht, die Versorgung der Versicherten gezielt durch Steuerung zu optimieren. Die Zuweisungen aus dem RSA an die Krankenkassen (KK) werden dabei nicht durch das VM beeinflusst, da sich die Höhe der RSA-Zuweisungen an die KK wesentlich nach Alter und Geschlecht richteten. Eine Ausnahme stellten Zuweisungen für eingeschriebene Versicherte in strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management Programme – DMP) dar.
Mit Einführung des morbiditätsorientierten RSA (mRSA) zum 01.01.2009 hat sich das Nebeneinander von VM und RSA geändert. Bei der zukünftigen Berechnung der Höhe der RSA Zuweisungen an die KK spielen neben Alter und Geschlecht die dokumentierten Krankheiten der Versichertengemeinschaft einer KK eine Rolle.
Die Akteure innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich von Beginn an Gedanken darüber gemacht, wie sich die Zuweisungen aus dem mRSA erhöhen lassen. Es stellt sich die Frage, wie sich die Qualität der Dokumentation der Diagnosen verbessern lassen. Eine Variante ist, dass sich durch ein auf den mRSA abgestimmtes VM die Versicherten „kränker“ machen bzw. die Genauigkeit der gemeldeten Diagnosen erhöhen lassen. Werden Versicherte konkret durch das VM angesprochen, so erfolgt dies in der Regel mit dem Ziel, den Versicherten durch die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten anhand definierter Behandlungspfade zu steuern. Wenn sich nun auf den mRSA ausgerichtete Behandlungspfade erarbeiten lassen, kann das VM die Versicherten anhand dieser mRSA-Behandlungspfade steuern und eine optimale Dokumentation der Krankheit, die Einnahme der nach dem mRSA Mindestmenge von Medikamenten oder die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen erreichen.
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 – Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Begriffsbestimmungen
2 – Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich
2.1 Funktionsweise des mRSA
2.2 Prospektiver Ansatz
2.3 Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung
3 – Das Versorgungsmanagement
3.1 Grundlagen des VM aus Sicht der Krankenkassen
3.2 Ziel des VM
4 – Anreiz des mRSA auf das VM
4.1 Risiken der Steuerung der 80 mRSA-Erkrankungen
4.1.1 Risiko prospektiver Ansatz
4.1.2 Risiko Auswahl der 80 Erkrankungen
4.1.3 Risiko VM-Maßnahmen führen zur Veränderung der HMG
4.1.4 Risiko Kosten sonstiger Erkrankungen
4.1.5 Zwischenfazit
4.2 Versorgungsmanagement zur Verbesserung der Dokumentation
4.3 Kodiermanagement einer Krankenkasse
4.3.1 Risiken des Kodiermanagements
5 – Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen
5.1 Begriffsbestimmung Prävention
5.2 Anreize des mRSA auf Präventionsbemühungen des VM
6 – Fazit und Ausblick
Literaturverzeichnis
Onlineverzeichnis
Anlage 1 – Krankheitsfestlegung mRSA 2009 zu 2011
Anlage 2 – Exkurs: KHAP unter Berücksichtigung der mRSA-Krankheiten
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