Unter den Bedingungen des RSA bis 31.12.2008 sind die Themen Versorgungsmanagement (VM) und Risikostrukturausgleich (RSA) selten miteinander in Berührung gekommen. Das VM versucht, die Versorgung der Versicherten gezielt durch Steuerung zu optimieren. Die Zuweisungen aus dem RSA an die Krankenkassen (KK) werden dabei nicht durch das VM beeinflusst, da sich die Höhe der RSA-Zuweisungen an die KK wesentlich nach Alter und Geschlecht richteten. Eine Ausnahme stellten Zuweisungen für eingeschriebene Versicherte in strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management Programme – DMP) dar.
Mit Einführung des morbiditätsorientierten RSA (mRSA) zum 01.01.2009 hat sich das Nebeneinander von VM und RSA geändert. Bei der zukünftigen Berechnung der Höhe der RSA Zuweisungen an die KK spielen neben Alter und Geschlecht die dokumentierten Krankheiten der Versichertengemeinschaft einer KK eine Rolle.
Die Akteure innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich von Beginn an Gedanken darüber gemacht, wie sich die Zuweisungen aus dem mRSA erhöhen lassen. Es stellt sich die Frage, wie sich die Qualität der Dokumentation der Diagnosen verbessern lassen. Eine Variante ist, dass sich durch ein auf den mRSA abgestimmtes VM die Versicherten „kränker“ machen bzw. die Genauigkeit der gemeldeten Diagnosen erhöhen lassen. Werden Versicherte konkret durch das VM angesprochen, so erfolgt dies in der Regel mit dem Ziel, den Versicherten durch die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten anhand definierter Behandlungspfade zu steuern. Wenn sich nun auf den mRSA ausgerichtete Behandlungspfade erarbeiten lassen, kann das VM die Versicherten anhand dieser mRSA-Behandlungspfade steuern und eine optimale Dokumentation der Krankheit, die Einnahme der nach dem mRSA Mindestmenge von Medikamenten oder die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen erreichen.
Inhaltsverzeichnis
1 – Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Begriffsbestimmungen
2 – Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich
2.1 Funktionsweise des mRSA
2.2 Prospektiver Ansatz
2.3 Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung
3 – Das Versorgungsmanagement
3.1 Grundlagen des VM aus Sicht der Krankenkassen
3.2 Ziel des VM
4 – Anreiz des mRSA auf das VM
4.1 Risiken der Steuerung der 80 mRSA-Erkrankungen
4.1.1 Risiko prospektiver Ansatz
4.1.2 Risiko Auswahl der 80 Erkrankungen
4.1.3 Risiko VM-Maßnahmen führen zur Veränderung der HMG
4.1.4 Risiko Kosten sonstiger Erkrankungen
4.1.5 Zwischenfazit
4.2 Versorgungsmanagement zur Verbesserung der Dokumentation
4.3 Kodiermanagement einer Krankenkasse
4.3.1 Risiken des Kodiermanagements
5 – Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen
5.1 Begriffsbestimmung Prävention
5.2 Anreize des mRSA auf Präventionsbemühungen des VM
6 – Fazit und Ausblick
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit untersucht die ökonomischen Anreize und potenziellen Risiken, die durch den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (mRSA) für das Versorgungsmanagement (VM) einer Krankenkasse entstehen, und hinterfragt dabei, ob eine alleinige Ausrichtung auf mRSA-relevante Diagnosen betriebswirtschaftlich sinnvoll ist.
- Funktionsweise und Steuerungsmechanismen des mRSA
- Einfluss des mRSA auf die Gestaltung des Versorgungsmanagements
- Risiken der Fokussierung auf 80 mRSA-Erkrankungen
- Kodiermanagement als Strategie zur Einnahmenoptimierung
- Verhältnis zwischen Präventionsbemühungen und mRSA-Anreizen
Auszug aus dem Buch
4.1 Risiken der Steuerung der 80 mRSA-Erkrankungen
Je mehr direkte Morbiditätskriterien durch den mRSA abgebildet werden, desto mehr Anreize bestehen für eine KK, positive Deckungsbeiträge für ihre Versicherten zu erwirtschaften. Eine ausschließliche Steuerung der 80 im mRSA berücksichtigungsfähigen Diagnosen birgt aber für die einzelne KK Risiken.
4.1.1 Risiko prospektiver Ansatz
Wie in Kapitel 2.2. ausgeführt, erfolgen Zuweisungen auf Basis der über alle GKV Versicherten ermittelten durchschnittlichen Leistungsausgaben der jeweiligen Erkrankung. Der zu erwartende Zuschlag erfolgt prospektiv und ist dadurch für eine Einzelkasse im Jahr der Leistungsausgabe nicht bekannt. Es entstehen (heute) Kosten, ohne den Ertrag (morgen) tatsächlich kalkulieren zu können.
4.1.2 Risiko Auswahl der 80 Erkrankungen
Das BVA prüft jährlich, ob die Krankheitsliste noch den Kriterien für eine Berücksichtigung im mRSA entspricht. In der Folge entfallen Krankheiten aus der Liste, andere kommen hinzu bzw. aufgeführte Erkrankungen werden spezifiziert. Im Vergleich der Krankheitsfestlegung für das Jahr 2009 (durch Bekanntgabe des BVA vom 13.05.2008) mit der Krankheitsfestlegung für das Jahr 2011 (durch Bekanntgabe des BVA vom 30.06.2010) haben sich 21 Veränderungen ergeben, die in Tabelle 2 (Anlage 1) dargestellt sind. So ist z. B. „ADHS“ als Erkrankung entfallen (Nr. 41 der Liste 2009). Es ist also nicht sicher, dass die heute vom VM gesteuerten Fälle tatsächlich zu einer höheren Zuweisung aus dem mRSA führen. Entstandene Kosten verbleiben jedoch der KK.
Zusammenfassung der Kapitel
1 – Einleitung: Die Einleitung beleuchtet die veränderten Rahmenbedingungen für das Versorgungsmanagement nach Einführung des mRSA und formuliert die Problemstellung hinsichtlich ökonomischer Anreize.
2 – Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich: Dieses Kapitel erläutert die Funktionsweise des mRSA, den prospektiven Ansatz der Zuweisungen und die Voraussetzungen für die Zuordnung zu Krankheitsgruppen.
3 – Das Versorgungsmanagement: Hier werden die Grundlagen des Versorgungsmanagements aus Sicht der Krankenkassen beschrieben sowie dessen Ziele definiert.
4 – Anreiz des mRSA auf das VM: Das Hauptkapitel analysiert, wie der mRSA das Versorgungsmanagement beeinflusst, diskutiert die Risiken bei der Steuerung der 80 mRSA-Erkrankungen und beschreibt das Kodiermanagement.
5 – Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen: Das Kapitel untersucht das Spannungsfeld zwischen Präventionszielen und den ökonomischen Anreizstrukturen des mRSA.
6 – Fazit und Ausblick: Das Fazit fasst die Ergebnisse zusammen und bewertet die ökonomische Sinnhaftigkeit eines auf den mRSA ausgerichteten Managements.
Schlüsselwörter
Versorgungsmanagement, mRSA, Krankenkassen, Risikostrukturausgleich, Kodiermanagement, Prävention, Morbidität, Deckungsbeitrag, GKV, Gesundheitsökonomie, Diagnosenkodierung, Leistungsmanagement, Versorgungssteuerung, Morbiditätsgruppe, Wettbewerbsanreiz.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser wissenschaftlichen Arbeit primär?
Die Arbeit analysiert die Auswirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs auf die Strategien des Versorgungsmanagements in gesetzlichen Krankenkassen.
Welche zentralen Themenfelder werden behandelt?
Im Fokus stehen das Versorgungsmanagement, der mRSA, die ökonomische Steuerung von Krankheitsfällen sowie die Rolle der Prävention unter den neuen Finanzierungsbedingungen.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Ziel ist es, zu klären, wie sich die Anreize des mRSA auf das Versorgungsmanagement auswirken und welche finanziellen Risiken für die Krankenkassen dadurch entstehen.
Welche wissenschaftliche Methode kommt zum Einsatz?
Die Arbeit basiert auf einer Sekundäranalyse bereits vorhandener Fachaufsätze, Studienarbeiten und Artikel aus der Gesundheitswirtschaft.
Was sind die wesentlichen Inhalte des Hauptteils?
Der Hauptteil behandelt die Funktionsweise des mRSA, die Risiken der gezielten Steuerung von 80 mRSA-Erkrankungen sowie die Möglichkeiten und Risiken des sogenannten Kodiermanagements.
Welche Schlüsselbegriffe charakterisieren die Publikation?
Wichtige Begriffe sind Versorgungsmanagement, mRSA, Krankenkassen, Kodiermanagement, Deckungsbeitrag, Prävention und Morbiditätsrisiken.
Warum ist die jährliche Anpassung der mRSA-Krankheitsliste ein Risiko für Krankenkassen?
Da Krankheiten von der Liste entfallen oder neu aufgenommen werden können, ist eine langfristige Kalkulation von Einnahmen aus spezifischen Programmen unsicher; entstandene Kosten für das Management bleiben jedoch bei der Kasse.
Was ist unter "Kodiermanagement" im Kontext dieser Arbeit zu verstehen?
Kodiermanagement ist die gezielte Identifikation von Versicherten, um durch korrekte oder optimierte Kodierung von Diagnosen die mRSA-Zuweisungen zu maximieren, anstatt primär die Versorgung zu steuern.
- Quote paper
- Gerd Millmann (Author), 2011, Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs bezogen auf das Versorgungsmanagement einer Krankenkasse, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/262876
