Unter den Bedingungen des RSA bis 31.12.2008 sind die Themen Versorgungsmanagement (VM) und Risikostrukturausgleich (RSA) selten miteinander in Berührung gekommen. Das VM versucht, die Versorgung der Versicherten gezielt durch Steuerung zu optimieren. Die Zuweisungen aus dem RSA an die Krankenkassen (KK) werden dabei nicht durch das VM beeinflusst, da sich die Höhe der RSA-Zuweisungen an die KK wesentlich nach Alter und Geschlecht richteten. Eine Ausnahme stellten Zuweisungen für eingeschriebene Versicherte in strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management Programme – DMP) dar.
Mit Einführung des morbiditätsorientierten RSA (mRSA) zum 01.01.2009 hat sich das Nebeneinander von VM und RSA geändert. Bei der zukünftigen Berechnung der Höhe der RSA Zuweisungen an die KK spielen neben Alter und Geschlecht die dokumentierten Krankheiten der Versichertengemeinschaft einer KK eine Rolle.
Die Akteure innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich von Beginn an Gedanken darüber gemacht, wie sich die Zuweisungen aus dem mRSA erhöhen lassen. Es stellt sich die Frage, wie sich die Qualität der Dokumentation der Diagnosen verbessern lassen. Eine Variante ist, dass sich durch ein auf den mRSA abgestimmtes VM die Versicherten „kränker“ machen bzw. die Genauigkeit der gemeldeten Diagnosen erhöhen lassen. Werden Versicherte konkret durch das VM angesprochen, so erfolgt dies in der Regel mit dem Ziel, den Versicherten durch die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten anhand definierter Behandlungspfade zu steuern. Wenn sich nun auf den mRSA ausgerichtete Behandlungspfade erarbeiten lassen, kann das VM die Versicherten anhand dieser mRSA-Behandlungspfade steuern und eine optimale Dokumentation der Krankheit, die Einnahme der nach dem mRSA Mindestmenge von Medikamenten oder die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen erreichen.
Inhaltsverzeichnis
- 1 Einleitung
- 1.1 Problemstellung
- 1.2 Aufbau der Arbeit
- 1.3 Begriffsbestimmungen
- 2 Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich
- 2.1 Funktionsweise des mRSA
- 2.2 Prospektiver Ansatz
- 2.3 Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung
- 3 Das Versorgungsmanagement
- 3.1 Grundlagen des VM aus Sicht der Krankenkassen
- 3.2 Ziel des VM
- 4 Anreiz des mRSA auf das VM
- 4.1 Risiken der Steuerung der 80 mRSA-Erkrankungen
- 4.1.1 Risiko prospektiver Ansatz
- 4.1.2 Risiko Auswahl der 80 Erkrankungen
- 4.1.3 Risiko VM-Maßnahmen führen zur Veränderung der HMG
- 4.1.4 Risiko Kosten sonstiger Erkrankungen
- 4.1.5 Zwischenfazit
- 4.2 Versorgungsmanagement zur Verbesserung der Dokumentation
- 4.3 Kodiermanagement einer Krankenkasse
- 4.3.1 Risiken des Kodiermanagements
- 5 Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen
- 5.1 Begriffsbestimmung Prävention
- 5.2 Anreize des mRSA auf Präventionsbemühungen des VM
- 6 Fazit und Ausblick
Zielsetzung und Themenschwerpunkte
Diese Arbeit untersucht die Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (mRSA) bezogen auf das Versorgungsmanagement einer Krankenkasse. Die Zielsetzung besteht darin, die Auswirkungen des mRSA auf die strategischen Entscheidungen im Versorgungsmanagement zu analysieren und potenzielle Herausforderungen aufzuzeigen.
- Funktionsweise und Auswirkungen des mRSA
- Einfluss des mRSA auf das Versorgungsmanagement von Krankenkassen
- Risiken und Herausforderungen des mRSA im Kontext des Versorgungsmanagements
- Bedeutung von Prävention im Rahmen des mRSA
- Analyse der Anreize und Steuerungsmöglichkeiten im Versorgungsmanagement unter mRSA-Bedingungen
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einleitung: Dieses Kapitel führt in die Thematik des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (mRSA) und dessen Auswirkungen auf das Versorgungsmanagement von Krankenkassen ein. Es beschreibt die Problemstellung, den Aufbau der Arbeit und klärt wichtige Begrifflichkeiten, um ein gemeinsames Verständnis für die nachfolgenden Kapitel zu schaffen. Die Einleitung legt den Fokus auf die Notwendigkeit einer detaillierten Untersuchung der Wechselwirkungen zwischen mRSA und den Strategien des Versorgungsmanagements.
2 Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich: Dieses Kapitel erläutert die Funktionsweise des mRSA, seinen prospektiven Ansatz und die Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung. Es bietet eine fundierte Basis für das Verständnis der komplexen Mechanismen des mRSA und seiner Auswirkungen auf die Ressourcenallokation innerhalb des Gesundheitswesens. Die Beschreibung der Funktionsweise umfasst die Berechnung der Risikostrukturgruppen und die damit verbundene Verteilung der finanziellen Mittel. Die Erläuterung des prospektiven Ansatzes beleuchtet die Vorhersage der zu erwartenden Morbidität und deren Einfluss auf die Planung des Versorgungsmanagements. Die detaillierte Darstellung der Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung unterstreicht die Bedeutung der korrekten Daten und deren Einfluss auf die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen.
3 Das Versorgungsmanagement: Dieses Kapitel beleuchtet die Grundlagen des Versorgungsmanagements aus der Perspektive von Krankenkassen und deren Ziele. Es legt dar, wie Krankenkassen das Versorgungsmanagement einsetzen, um die Versorgung ihrer Versicherten zu optimieren und gleichzeitig die Kosten zu kontrollieren. Die Beschreibung der Grundlagen beinhaltet die verschiedenen Instrumente und Strategien, die Krankenkassen im Rahmen des Versorgungsmanagements anwenden. Die Definition des Ziels des Versorgungsmanagements verdeutlicht die Absicht, eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig kosteneffiziente Versorgung sicherzustellen.
4 Anreiz des mRSA auf das VM: Dieses Kapitel analysiert die Anreize, die der mRSA auf das Versorgungsmanagement ausübt, und untersucht gleichzeitig die damit verbundenen Risiken. Es beleuchtet verschiedene Aspekte wie den Einfluss des mRSA auf die Steuerung von 80 definierten Erkrankungen, die Risiken des prospektiven Ansatzes, die Auswahl der Erkrankungen und die Auswirkungen von Maßnahmen auf die hierarchisierte Morbiditätsgruppe (HMG). Der Fokus liegt auf der Analyse der potenziellen Nebenwirkungen und der Notwendigkeit einer ausgewogenen Steuerung des Versorgungsmanagements, um sowohl die Qualität als auch die Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten. Die Kapitel unterstreichen die Notwendigkeit einer sorgfältigen Planung und Umsetzung von Maßnahmen, um unerwünschte Folgen zu vermeiden.
5 Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen: Dieses Kapitel befasst sich mit der Rolle der Prävention im Kontext des mRSA und des Versorgungsmanagements. Es definiert den Begriff der Prävention und analysiert die Anreize des mRSA für präventive Maßnahmen. Der Schwerpunkt liegt auf der Frage, wie das Versorgungsmanagement durch präventive Strategien dazu beitragen kann, die Morbidität zu reduzieren und damit die finanziellen Risiken im Rahmen des mRSA zu minimieren. Das Kapitel untersucht die Möglichkeiten und Herausforderungen, die sich durch die Integration präventiver Maßnahmen in das Versorgungsmanagement ergeben.
Schlüsselwörter
Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (mRSA), Versorgungsmanagement, Krankenkasse, Prävention, Anreize, Risiken, Kodiermanagement, hierarchisierte Morbiditätsgruppe (HMG), prospektiver Ansatz.
Häufig gestellte Fragen (FAQ) zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (mRSA) und Versorgungsmanagement
Was ist der Gegenstand dieser Arbeit?
Diese Arbeit analysiert die Auswirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (mRSA) auf das Versorgungsmanagement von Krankenkassen. Der Fokus liegt auf den Anreizen und Risiken des mRSA für die strategischen Entscheidungen im Versorgungsmanagement und den damit verbundenen Herausforderungen.
Welche Themen werden behandelt?
Die Arbeit behandelt die Funktionsweise und Auswirkungen des mRSA, den Einfluss des mRSA auf das Versorgungsmanagement von Krankenkassen, die damit verbundenen Risiken und Herausforderungen, die Bedeutung von Prävention im Rahmen des mRSA sowie die Analyse der Anreize und Steuerungsmöglichkeiten im Versorgungsmanagement unter mRSA-Bedingungen.
Wie ist die Arbeit aufgebaut?
Die Arbeit gliedert sich in sechs Kapitel: Einleitung, Erläuterung des mRSA, Beschreibung des Versorgungsmanagements, Analyse der Anreize und Risiken des mRSA auf das Versorgungsmanagement, Versorgungsmanagement und Prävention unter mRSA-Bedingungen, sowie Fazit und Ausblick. Jedes Kapitel baut auf dem vorherigen auf und trägt zum umfassenden Verständnis der Thematik bei.
Was ist der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (mRSA)?
Der mRSA ist ein System zur Risikostrukturausgleichung im Gesundheitswesen. Er berücksichtigt die Morbidität (Krankheitshäufigkeit) der Versicherten einer Krankenkasse, um eine gerechtere Verteilung der finanziellen Mittel zu gewährleisten. Die Arbeit erläutert detailliert die Funktionsweise, den prospektiven Ansatz und die Voraussetzungen für eine mRSA-Zuweisung.
Wie wirkt sich der mRSA auf das Versorgungsmanagement aus?
Der mRSA schafft Anreize für Krankenkassen, ihr Versorgungsmanagement zu optimieren. Die Arbeit analysiert diese Anreize und untersucht gleichzeitig die damit verbundenen Risiken, wie z.B. den Fokus auf die 80 definierten mRSA-Erkrankungen und die potenziellen Auswirkungen auf die Dokumentation und das Kodiermanagement.
Welche Risiken birgt der mRSA für das Versorgungsmanagement?
Die Arbeit identifiziert verschiedene Risiken, die mit dem mRSA im Zusammenhang mit dem Versorgungsmanagement verbunden sind. Dazu gehören u.a. der Risiko des prospektiven Ansatzes, die Auswahl der 80 Erkrankungen, die Beeinflussung der hierarchisierten Morbiditätsgruppe (HMG) durch VM-Maßnahmen und die Kosten sonstiger Erkrankungen. Die Arbeit beleuchtet diese Risiken detailliert und diskutiert mögliche Strategien zur Risikominderung.
Welche Rolle spielt die Prävention im Kontext des mRSA?
Die Arbeit betont die Bedeutung von Prävention im Rahmen des mRSA. Sie analysiert die Anreize des mRSA für präventive Maßnahmen und untersucht, wie das Versorgungsmanagement durch präventive Strategien dazu beitragen kann, die Morbidität zu reduzieren und die finanziellen Risiken im Rahmen des mRSA zu minimieren.
Welche Schlüsselbegriffe sind relevant?
Die wichtigsten Schlüsselbegriffe sind: Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (mRSA), Versorgungsmanagement, Krankenkasse, Prävention, Anreize, Risiken, Kodiermanagement, hierarchisierte Morbiditätsgruppe (HMG), prospektiver Ansatz.
- Quote paper
- Gerd Millmann (Author), 2011, Anreize und Risiken des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs bezogen auf das Versorgungsmanagement einer Krankenkasse, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/262876
