Die Arbeit befasst sich mit den Zielen und dem daraus angestoßenen Veränderungsprozess der Studie zur „Zukunftsfähigen Krankenhausversorgung“ der Bertelsmann Stiftung sowie dem vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS) in Auftrag gegebenen "Gutachten zur Krankenhauslandschaft Nordrhein-Westfalen", verfasst von der PD – Berater der öffentlichen Hand GmbH. Die Methode ist eine fundierte Mischung aus Versorgungsforschung, Gesundheitsökonomie und Managementmethoden.
Diese im Juli und August 2019 veröffentlichten Arbeiten behandeln die Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft in der Bundesrepublik Deutschland am Beispiel des Bundeslandes Nordrhein-Westfalen. Für Krankenhäuser ergeben sich aus den beabsichtigten Veränderungen Chancen und Risiken, die es im Kontext der Innovations- und Erfolgsmöglichkeiten unter den aktuellen gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und der aktuellen Sozialgesetzgebung zu untersuchen und zu bewerten gilt.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Tabellen- und Abbildungsverzeichnis
Gender-Hinweis
Hinweis auf die Darstellung im Text sowie in den Fußnoten
A. Allgemeiner Teil
I. Ausgangslage und Problemstellung
1. Situationsanalyse und Veränderungsnotwendigkeit im deutschen Gesundheitswesen
2. Der Auslöser: Über- und Fehlversorgung
3. Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen im Krankenhausmarkt
4. Das Zukunftsszenario: Zielbild MAGS-Gutachten und Bertelsmann-Studie
5. Anpassung der Krankenhauslandschaft und Krankenhausstruktur: Auswirkung auf die stationäre Krankenhaus-Bedarfsplanung
II. Aus der Ausgangslage und Problemstellung sich ergebende Aufgabenstellung und Zielsetzung der Arbeit
1. Stand der bisherigen Forschung, Forschungsbedarf
1.1 Stand der bisherigen Forschung
1.2 Forschungsbedarf - Relevanz in Bezug auf die Weiterentwicklung des bestehenden Forschungsgegenstands
2. Herleitung der Forschungsfrage
2.1 Theoretisch-wissenschaftlicher und gesellschaftlicher Kontext
2.2 Innovative oder weiterführende Gedanken der leitenden Fragestellungen
3. Vorläufige Arbeitshypothese
3.1 Annahmen
3.2 Arbeitshypothese
4. Material, Methode und Zielsetzung
4.1 Material
4.2 Methode und Werkzeuge
5. Zielsetzung und Erkenntnisgewinn
III. Rechtlicher Hintergrund, gesundheitspolitische und sozialrechtliche Rahmenbedingungen und Einfluss auf die Krankenhäuser
1. Aktuelle gesundheitspolitische Reformgesetzgebung: Ordnungspolitischer Rahmen, gesetzliche Grundlagen
2. Krankenhausplanung
3. Krankenhausfinanzierung
4. Investitionsplanung, -Förderung und -Finanzierung
IV. Grundlagen des Innovationsmanagements
1. Begriffsdefinition
2. Innovationsauslöser, Innovationsfähigkeit, Strategiefindung und Innovationserfolg
2.1 Innovationsauslöser
2.2 Innovationsfähigkeit
2.3 Strategiefindung
2.4 Innovationserfolg
3. Krankenhausmarkt und Wettbewerb
4. Horizon Scanning
B. Hauptteil
I. Untersuchungsgegenstand und Forschungsdesign
1. Methodisches Vorgehen
1.1 Horizon Scanning
1.2 Ablauf für Bewertungsprozesse nach Granig und Perusch
2. Werkzeuge zur Chancen und Risiken-Identifikation und Analyse
2.1 SWOT-Analyse
2.4 PESTEL
2.5 Risiko-Analyse
2.6 Qualitative oder quantitative Analyse?
3. Modelle zur Risiko- und Chancenbewertung
3.1 RADAR
3.2 Nutzwertanalyse und Scoring Modell
3.3 Monte-Carlo-Simulation
4. Strategiefindung und Ableitung von Handlungsoptionen
4.1 Geo-Marketing
4.2 Portfolio-Analyse
4.3 Szenario-Analyse
4.4 Balanced Score-Card
4.5 EFQM
II. Durchführung der qualitativen Inhalts-Analyse
1. Festlegung der Kategorien
2. Beschreibung der Kategorien mit den Merkmalen, Zielgrößen und Erfolgsfaktoren
2.1 Versorgungsbedarf
2.2 Qualität
2.3 Medizinische und pflegerische Wirkungsgrößen
2.4 Ökonomische Wirkungsgrößen
3. Analyse der Effekte für die ausgewählten Faktoren und Kriterien in Bezug zu den Chancen und Risiken
3.1 Versorgungsbedarf
3.1.1 Regulatorisches Umfeld
3.1.2 Bedarfs- und leistungsorientierte Krankenhausplanung
3.1.3 Soziodemografische und sozioökonomische Faktoren
3.1.4 Zielbild und Zielstruktur
3.2 Qualität
3.2.1 Spezialisierung und Leistungskonzentration
3.2.2 Patientensteuerung und Zuweiserbindung
3.2.3 Medizinische Leistungsplanung
3.2.4 Technologische Wirkungsgrößen
3.3 Medizinische und pflegerische Wirkungsgrößen
3.3.1 Med. Leistungserbringung
3.3.2 Personalanforderungen
3.3.3 Prozessperspektive
3.4 Ökonomische Wirkungsgrößen
3.4.1 Finanzierung
3.4.2 Investitionsplanung und Investitionsfinanzierung
3.4.3 Strukturvoraussetzungen
3.4.4 Wirtschaftlichkeit
4. Wechselseitige Beziehungen und Zusammenhänge
5. Zwischenergebnis zur Durchführung der qualitativen Inhalts-Analyse
C. Schlussteil: Evaluation und Ergebnisdiskussion
I. Entwicklung von Szenarien
1. Worst-Case Szenario
2. Best-Case Szenario
II. Abschließende Bewertung der Chancen und Risiken
III. Handlungsempfehlungen
IV. Fazit , Ausblick und weiterer Forschungsbedarf
Literatur- und Quellenverzeichnis
Anhang
Tabelle 1: Mit dem Zielbild des MAGS-Gutachtens und der Bertelsmann-Studie verbundene Chancen und Risiken
Tabelle 2: Analyse der Chancen und Risiken aus der Über- und Unterversorgung je LG in den VG für die med. Leistungsplanung
Abbildung 1: Wechselseitige Beziehungen und Zusammenhänge
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabellen- und Abbildungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die o.g. Tabellen und Abbildung sind im Anhang aufgeführt. Im Textteil wird hierauf Bezug genommen.
Gender-Hinweis
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Studie auf eine gesonderte geschlechterspezifische Sprachform verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen, Sprachformen bei personenbezogenen Substantiven und Pronomen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter und implizieren keine Benachteiligung des jeweils anderen Geschlechts, sondern sollen ausschließlich im Sinne der sprachlichen Vereinfachung als geschlechterneutral zu verstehen sein.
Hinweis auf die Darstellung im Text sowie in den Fußnoten
Aus Gründen der Vereinfachung wird bei der Angabe des vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen an die PD – Berater der öffentlichen Hand GmbH in Auftrag gegebene, für diese Studie arbeitsgegenständliche Gutachten zur Krankenhauslandschaft NRW sowie der Studie der Bertelsmann-Stiftung „Zukunftsfähige Krankenhausversorgung“ im Text das Synonym „MAGS-Gutachten“ sowie „Bertelsmann-Studie“ verwendet.
A. Allgemeiner Teil
I. Ausgangslage und Problemstellung
1. Situationsanalyse und Veränderungsnotwendigkeit im deutschen Gesundheitswesen
„Es ist nicht die stärkste Spezies die überlebt, auch nicht die intelligenteste sondern eher diejenige, die am ehesten bereit ist, sich zu verändern“ soll Charles Darwin bereits erkannt haben. In Anbetracht der dynamischen Veränderungsprozesse in der Gesundheits-versorgung und hier insbesondere im Krankenhausmarkt charakterisiert diese These die aktuelle Herausforderung in Bezug auf den Innovations- und Veränderungsdruck in der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland1.
Eine Situationsanalyse mit notwendigen Veränderungen und Lösungsansätzen liefern hierzu die Studie zur „Zukunftsfähigen Krankenhausversorgung“ der Bertelsmann Stiftung (nachfolgend „Bertelsmann-Studie“) sowie das vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS) in Auftrag gegebenen „Gutachten zur Krankenhauslandschaft Nordrhein-Westfalen“ (nachfolgend MAGS-Gutachten), verfasst von der PD – Berater der öffentlichen Hand GmbH. Diese im Juli und August 2019 veröffentlichten Arbeiten behandeln die Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft in der Bundesrepublik Deutschland am Beispiel des Bundeslandes Nordrhein-Westfalen und stellen die Grundlage für diese Arbeit dar.
2. Der Auslöser: Über- und Fehlversorgung
Auslöser hierfür sind die in Fachkreisen, Politik und Öffentlichkeit intensiv geführten Diskussionen um Überkapazitäten, respektive einer Über- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitswesen2. Im internationalen Vergleich verfügt Deutschland über „sehr hohe Krankenhauskapazitäten“ und ein „großes Ambulantisierungspotential in der stationären Versorgung“3. Die Bertelsmann-Studie spricht in diesem Zusammenhang von „ruinöser Konkurrenz“, ausgelöst durch die Überkapazitäten in der Krankenhaus-versorgung4. Der wissenschaftliche Beirat beim Bundesministerium der Finanzen kommt in seinem Gutachten aus Januar 2018 zu dem Schluss, dass neben den bettenbezogenen Überkapazitäten auch die Betriebsgrößenstruktur ursächlich für die schlechte Wirtschaftslage im Krankenhauswesen in Deutschland ist5. Das MAGS-Gutachten analysiert die Über- und Fehlversorgung in einzelnen definierten Leistungsbereichen und Leistungsgruppen.
3. Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen im Krankenhausmarkt
Viele Krankenhäuser kämpfen derzeit um ihre Existenz. Die wirtschaftliche Lage verschlechtert sich nach Angaben im Krankenhausrating-Report 2020 zunehmend. Hiernach haben 29 Prozent der Krankenhäuser in 2018 auf Konzernebene bereits ein defizitäres Jahresergebnis ausgewiesen. Dies wird sowohl durch die Krankenhausstudie 2019 von Roland Berger, als auch in der Benchmark-Analyse der Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PricewaterhouseCoopers aus 2019 bestätigt.
Defizitäre Jahresabschlüsse lassen das Rating bzw. die Bonität schlechter werden, so dass auch die Kreditfinanzierung für notwendige Innovationen zunehmend erschwert wird6.
Ursächlich wird diese finanzielle Misere mit der tendenziell schlechter werdenden Bettenauslastung, einer voranschreitenden Verweildauerreduzierung, dem Rückgang stationärer Fallzahlen, der Abwertung einzelner DRGs sowie dem zunehmenden Fachkräftemangel insbesondere in OP und Funktionsbereichen, hohen Abschreibungen durch MDK Prüfungen und einer zunehmenden Forderung nach Ambulantisierung sowie einem geringen Spezialisierungsgrad in Zusammenhang gebracht7.
4. Das Zukunftsszenario: Zielbild MAGS-Gutachten und Bertelsmann-Studie
Bereits mit der Einführung des pauschalierten Entgeltsystems (DRG) 2003 war das Ziel verfolgt worden, die Wirtschaftlichkeit und den Wettbewerb in der Krankenhausversorgung zu steigern, Leistungen zu konzentrieren und Überkapazitäten abzubauen8. Hierzu wird im MAGS-Gutachten festgestellt, dass eine Leistungs-konzentration, trotz einer Begrenzung durch Mehrleistungsabschläge, nicht erreicht werden konnte und sogar eine gegenläufige Entwicklung bis hin zu einer angebotsinduzierten Nachfrage die Folge war9.
Das Zielbild der Bertelsmann-Studie und des MAGS-Gutachtens sieht eine Restrukturierung und standortübergreifenden Konzentration der stationären Kranken-hausversorgung vor. Diese soll eine ortsnahe, bedarfsgerechte, leistungsfähige, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung gewährleisten. Die Einführung von Leistungsbereichen und Leistungsgruppen soll nach Empfehlung der Gutachter künftig sowohl als Grundlage für die Krankenhausplanung, als auch für die Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern dienen.
Die gesundheitspolitische Schlussfolgerung der Bertelsmann-Studie lautet, dass es zu einer Umverteilung der stationären Behandlungsfälle mit dem Ziel einer hohen Standortkonzentration und dem Abbau der festgestellten Überversorgung kommen wird. Das vom MAGS in Auftrag gegebene Gutachten weist erhebliche Potentiale einer Leistungsbündelung für eine leistungs- , bedarfs- und qualitätsorientierte Krankenhaus-planung und Versorgung aus. Dies hat zur Folge, dass die Versorgung künftig mit einer deutlich geringeren Anzahl an Krankenhäusern geleistet werden soll. Die hierzu notwendige Restrukturierung erfordert Investitionen in den Umbau und Ausbau der verbleibenden Krankenhausstandorte. Das MAGS Gutachten stellt hierzu fest, dass die Abschätzung des zukünftigen Bedarfs in der stationären Versorgung ein elementarer Baustein der Krankenhausplanung ist. Folglich hat das Gutachten mit seinen Ergebnissen und seiner Prognose einen nicht unwesentlichen Einfluss auf den künftigen Krankenhausplanungs- und Gestaltungsprozess sowie die markt- und leistungsstrate-gische Ausrichtung für alle Krankenhausträger in NRW10. Hiermit hängt die Investitionsplanung und Investitionsfinanzierung für die einzelnen Krankenhausstandorte unmittelbar zusammen11.
5. Anpassung der Krankenhauslandschaft und Krankenhausstruktur: Auswirkung auf die stationäre Krankenhaus-Bedarfsplanung
In den deutschen Krankenhäusern (KH) besteht nach wie vor ein hoher Investitionsrückstau, der die Innovationsfähigkeit lähmt12. Mit der seit 1972 eingeführten dualen Finanzierung war beabsichtigt worden, den Investitionsstau in den Krankenhäuser zu beheben. Allerdings hat sich an dem Umstand der Unterfinanzierung notwendiger Investitionen hierdurch nicht viel geändert. Im Gegenteilt, wird im Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium der Finanzen zur Über- und Fehlversorgung in deutschen Krankenhäusern aus April 2018 festgestellt, dass diese notwendigen Investitionen durch die Länder nicht ausfinanziert werden und auf der anderen Seite, über die Fallpauschalenvergütung nur die durchschnittlichen Betriebskosten gedeckt sind13. Somit ist eine ausreichende Investitionskosten-finanzierung nur durch eine Querfinanzierung aus den med. Leistungserlösen möglich. Diese sind nur durch Überschüsse und eine Ausweitung der Leistungen zu erreichen. Somit werden Leistungsausweitungen gezielt und geplant verfolgt, um eine Finanzierung erforderlicher Investitionen zu ermöglichen. Eine angebotsinduzierte Nachfrage elektiver Krankenhausleistungen ist die zwangsläufige Folge, so dass eine Über- oder Fehlversorgung bereits aus diesem Umstand erwartet werden kann14. Ein „Teufelskreislauf“, an dem eine Änderung nicht zu erwarten ist, solange die duale Krankenhausfinanzierung Bestand hat15.
Die über das KHG zur Verfügung gestellten Investitionsmittel sind allein zwischen 1991 und 2013 nominal um ca. 25 Prozent zurückgegangen16. Das Bundesministerium der Finanzen stellt hier im stationären Sektor eine inflationsbereinigtes Förderdefizit von über 50 Prozent seit 1991 fest17. Die Fördermittelquote in Bezug auf den Krankenhausumsatz lag 2018 bei ca. 3,4 Prozent. Allein zur Erhaltung der Unternehmenssubstanz sind jährlich 7 bis 8 Prozent des Umsatzes für Investitionen aufzuwenden. Dabei werden von den Ländern nach Auffassung des wissenschaftlichen Beirats am BMF zu wenig die bestehenden Krankenhauskapazitäten hinterfragt18. Die Investitionsmittel werden folglich nicht ausreichend unter versorgungsplanerischen Gesichtspunkten vergeben. Die Folge ist, dass auch nicht effiziente Krankenhäuser Investitionsmittel beziehen, die auf der anderen Seite fehlen, um eine Restrukturierung der Krankenhausversorgung ausreichend wirtschaftlich ausgestalten zu können19.
Auf der anderen Seite erwirtschaften die Krankenhäuser immer weniger Überschüsse und verfügen daher weder über die notwendigen Eigenmittel um das Defizit der staatlichen Investitionsförderung auszugleichen20, noch über positive Jahresergebnisse, die für die Kreditfinanzierung notwendig sind. Erforderliche Investitionen an der Gebäude und gebäudetechnischen Infrastruktur für die Erhaltung der Innovations-, Wettbewerbs- und Marktfähigkeit können somit nicht mehr für eine zeitgemäße und zukunftsorientierte Krankenhausversorgung mit den hierfür notwendigen strukturellen Voraussetzungen sichergestellt werden.
Aus diesem Grunde besteht eine zunehmende Motivation für die Inanspruchnahme von Fördermitteln. Der Krankenhausstrukturfond bietet hier bspw. eine Möglichkeit der Investitionsfinanzierung. Allerdings sind diese an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Nach § 11 KHSFV werden insbesondere dauerhafte Schließungen oder standortüber-greifende Konzentration von Versorgungskapazitäten gefördert. Dies entspricht dem Ziel der Bertelsmann-Studie und des MAGS-Gutachtens für die Realisierung einer standortübergreifenden Leistungskonzentration bis 2030 bzw. 2032. Die Zuwendung von Fördermitteln sollte sich somit aufgrund der knappen Ressourcen darauf fokussieren, möglichst gezielt innovative Projekte zu fördern, die bereits jetzt die Ziele der Studie und des Gutachtens berücksichtigen. Für die meisten Krankenhäuser bedeutet das ein völliges Umdenken von dem Prinzip der kontinuierlichen Leistungsausweitung hin zu einem Konzentrations- und Konsolidierungsprozess.
Eine Motivation für die frühzeitige Ausrichtung der strategischen Planung auf die Ziele der Studie und des Gutachtens könnte darin liegen, dass mit zielführenden Konzeptvorschlägen Vorteile bei der Generierung der benötigten Finanzmittel gegenüber den Marktwettbewerbern erzielbar sind. Schließlich prüfen sowohl Ministerium als auch Krankenkassen die Anträge auf Förderung aus dem Strukturfond unter wirtschaftlich-keits- und medizinversorgungsstrategischen Aspekten. Aber auch alternative Finanzie-rungsformen und Modelle verlangen nach einer Strategieplanung21. Die Verfasser des Gutachtens regen jedenfalls an, sich bereits frühzeitig mit strategischen Überlegungen zur Vorbereitung auf die Mitwirkung bei regionalen Planungskonzepten auseinander zu setzen und vertreten die Auffassung, dass Krankenhäuser mit der Veröffentlichung des Gutachtens entsprechende Impulse für ihre Strategiefindung finden müssten.
Die zentrale Fragestellung aus der Studie der Bertelsmann Stiftung hierzu lautet: Welche Veränderung der Krankenhausstrukturen würde eine am beschriebenen Zielbild orientierte Umstrukturierung bewirken?
In der Krankenhausstudie 2019 von Roland Berger wird von den befragten Führungskräften als „wichtigster Ansatzpunkt zur Verbesserung der Lage“ und zentraler Erfolgsfaktor die strategische Ausrichtung ihrer Häuser genannt. Dies bestätigt die aktuelle und hohe Relevanz dieses Themas. Wer aber macht den Anfang in Bezug auf das in der Bertelsmann-Studie und des MAGS-Gutachtens zentrale Thema der Restrukturierung und standortübergreifenden Konzentration der stationären Krankenhausversorgung, und mit welchen Konsequenzen? Schließlich geht es darum, wer künftig für welche Leistungen einen Versorgungsauftrag erhält und somit seine Position im Markt festigt, ausbaut oder auch verliert.
II. Aus der Ausgangslage und Problemstellung sich ergebende Aufgabenstellung und Zielsetzung der Arbeit
1. Stand der bisherigen Forschung, Forschungsbedarf
1.1 Stand der bisherigen Forschung
Die Grundlage für diese Arbeit stellen die Studie der Bertelsmann-Stiftung zur „zukunftsfähigen Krankenhausversorgung“ aus Juli 2019 sowie das vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS) in Auftrag gegebenen „Gutachten zur Krankenhauslandschaft Nordrhein-Westfalen“ von August 2019 dar. Diese werden durch weitere Gutachten, wie die des Bundesministeriums der Finanzen (BMF) zur Über- und Fehlversorgung in deutschen Krankenhäusern aus 2018, einschlägigen Studien, wie die Roland Berger Krankenhausstudie aus 2019, die PWC-Studie zum Krankenhausvergleich 2019, die Krankenhausstudie der Curacon 2017 „Im Verbund erfolgreicher?“, die Studie von BDO und DKI zur Investitionsfähigkeit der Deutschen Krankenhäuser aus 2015, der vom hessischen Ministerium für Arbeit, Familie und Gesundheit in 2009 herausgegebene Leitfaden für Krankenhäuser zur Strategischen Zielplanung sowie durch einschlägige Fachliteratur von Fachautoren wie Augurtzky, Bidjan, Debatin, Eichhorst, Foit, Hellmann, Janssen, Klauber, Knieps, Penter, Pfannstiel, Quaas und andere ergänzt.
1.2 Forschungsbedarf - Relevanz in Bezug auf die Weiterentwicklung des bestehenden Forschungsgegenstands
Im Zuge der gesundheitspolitischen- und Fachdiskussion über die Notwendigkeit einer Neugestaltung des Krankenhausmarktes in Deutschland zeigt die Bertelsmann-Studie und das MAGS-Gutachten zukunftsweisende Trends, Prognosen und Handlungs-empfehlungen auf, die zumindest in NRW als künftige Planungsgrundlage für die stationäre Krankenhausversorgung herangezogen werden sollen. Es ist zu erwarten, dass dies nicht auf NRW beschränkt bleiben wird. Die Übertragung auf andere Bundesländer wird, wenn auch zeitlich verzögert und ggf. modifiziert, die Folge sein. Von daher ist damit zu rechnen, dass eine Abkehr von der Planungsgröße „Krankenhausbett“ hin zu einer Leistungsgruppensystematik verknüpft mit Qualitätsindikatoren und Strukturmerkmalen erfolgt, die auch die Grundlage für die künftige Krankenhausplanung, den Abschluss von Versorgungsverträgen, die Vergütung stationärer und ambulanter Leistungen sowie die Zuteilung von Fördermitteln darstellt. Insofern stellen die Bertelsmann-Studie und das MAGS-Gutachten einen Innovationsauslöser in der Krankenhauslandschaft dar. Hieraus ergibt sich der Forschungsbedarf in Bezug auf eine Chancen und Risiken Betrachtung.
2. Herleitung der Forschungsfrage
2.1 Theoretisch-wissenschaftlicher und gesellschaftlicher Kontext
In Deutschland wird intensiv über eine leistungs-, bedarfs- und qualitätsorientierte stationäre und ambulante Patientenversorgung sowie eine ressourceneffiziente Krankenhausstruktur sowohl in Fachkreisen, in der Politik wie auch in den Printmedien diskutiert22. Als Problem wird, auch im internationalen Vergleich, eine Über- und Fehlversorgung in der stationären Krankenhausversorgung, unzureichende Spezialisierung und Konzentration von Leistungen, Defizite in der Behandlungsqualität und eine „ruinöse Konkurrenz“ im Krankenhausmarkt angeführt23.
Den theoretisch-wissenschaftlichen Kontext für diese Arbeit liefern in erster Linie die vorgenannte Bertelsmann-Studie und das MAGS-Gutachten sowie die unter A. I. 1.1 genannten Quellen. Die hier aufgeworfenen Problem- und Fragestellungen aufnehmend, befasst sich die vorliegende Arbeit mit den Auswirkungen der Ziele und Lösungsansätze der vorgenannten Studie und des Gutachtens auf die strategische Ausrichtung der Krankenhäuser zur Erhaltung der Wettbewerbsfähigkeit und die wirtschaftliche Sicherung. Für die Krankenhäuser ergeben sich aus den beabsichtigten Strukturänderungen Chancen und Risiken für die eigene Existenzsicherung und eine zukunftsfähige Positionierung im Krankenhausmarkt, die es unter innovations- und erfolgsstrategischen Gesichtspunkten und den aktuellen gesundheits- und sozialpolitischen Rahmenbedingungen zu untersuchen und zu bewerten gilt.
Hierbei können verschiedenste Gesichtspunkte eine Rolle spielen, z.B. die künftige Generierung von Fördermitteln und Sicherstellung der Investitionsfinanzierung, die Berücksichtigung bei regionalen Versorgungskonzepten und Versorgungsaufträgen, der Abschluss von Selektivverträgen, die Möglichkeiten individueller Vergütungsregelungen mit Kostenträgern, Pay for performance sowie Managed Care Konzepte, die Möglichkeiten der sektorenübergreifenden Versorgung und der Abschluss von IV-Verträgen. Aber auch zukunftsweisende Marketingkonzepte, Wahlleistungsangebote, Alleinstellungsmerkmale, strategische Kooperationen sowie Möglichkeiten der Zuweisersteuerung und Patientenbindung sind beachtenswert24.
Die sich hieraus ergebenden leitenden Fragestellungen lauten demnach:
„Welcher Veränderungsbedarf und welche strategischen Optionen ergeben sich für ein Krankenhaus oder Krankenhausträger im Innovationswettbewerb bei Verfolgung des Zielbildes der Bertelsmann-Studie zur zukunftsfähigen Krankenhausversorgung und des MAGS-Gutachtens zur Krankenhauslandschaft NRW?“
„Lässt sich durch eine, wie im MAGS-Gutachten angeregt, rechtzeitige Initiative und ein strategisches Innovationsmanagement die Wettbewerbsfähigkeit und Position im Markt sichern oder sogar verbessern?“
„Welche Chancen und Risiken sind mit einer bereits jetzt angestrebten Veränderung und einer proaktiven Initiative verbunden?“
2.2 Innovative oder weiterführende Gedanken der leitenden Fragestellungen
Die Krankenhäuser sind durch die Studie und das Gutachten aufgefordert, sich mit den künftigen Rahmenbedingungen für die Krankenhausplanung und Leistungserbringung aktiv, initiativ und rechtzeitig auseinanderzusetzen, um sich im Verdrängungs-, Markt- Qualitäts- und Innovationswettbewerb der eigenen Chancen und Risiken, Handlungs-optionen und Möglichkeiten bewusst zu werden und hiernach ihre strategischen Ziele, aber auch die bereits laufenden Planungen und Projekte zu überprüfen und ggf. neu auszurichten. Hierbei ist sowohl das Mikro-Umfeld, operativ auf Krankenhaus-systemebene mit der Strategieausrichtung im Krankenhausmarkt, wie auch die Makro-Ebene mit den regulatorischen Krankenhausumfeldfaktoren zu berücksichtigen25.
3. Vorläufige Arbeitshypothese
3.1 Annahmen
Die Zielgrößen, Kriterien, Merkmale und deren Ausprägungen aus der Studie und dem Gutachten für eine leistungs-, bedarfs- und qualitätsorientierte Patientenversorgung stellen künftig die Grundlage für die Krankenhausplanung in NRW und somit für zu vergebende Versorgungsaufträge und die Identifikation relevanter Versorger dar. Die Umsetzung der Empfehlungen führt zu einer erheblichen standortübergreifenden Leistungskonzentration mit erheblichen Struktur-, Qualitäts- und Leistungs-anforderungen und folglich zu einer Anbieterselektion. Von daher besteht Handlungsbedarf auf Seiten der Krankenhausträger.
3.2 Arbeitshypothese
Das Zielbild der Bertelsmann-Studie und des MAGS-Gutachtens bieten den KH als Innovationsauslöser Risiken und Chancen. Durch ein strategisches Innovationsmana-gement kann bei rechtzeitiger Analyse und Ableitung von Handlungsoptionen aus der Studie und dem Gutachten die künftige Markt- und Wettbewerbsfähigkeit am ehesten eingeschätzt und geeignete Strategien zur Zukunftsfähigkeit und Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit im Krankenhausmarkt gefunden werden.
4. Material, Methode und Zielsetzung
4.1 Material
Das Ausgangsmaterial stellen die o.g. Bertelsmann-Studie sowie das MAGS-Gutachten dar. Als sekundäre Quellen werden die hierzu unter A. II. 1.1 aufgeführte einschlägige Fachliteratur, Fachveröffentlichungen sowie weitere vorliegende Studien und Gutachten herangezogen. Ebenso findet die aktuelle gesundheitspolitische Diskussion sowie die aktuelle Sozialgesetzgebung Berücksichtigung.
Die Literaturrecherche erfolgte unter zu Hilfenahme einschlägiger Datenbanken, wie z.B. dem GKV Gemeinsamer Verbundkatalog, den Online-Ressourcen der TU Kaiserslautern, der Universität Hamburg, der Fernuniversität Hagen, dem Datenbank-Infosystem DBIS sowie den Literaturdatenbanken im Bereich Gesundheitswesen zhaw und bibnet.org und den Fachverlagen, wie z.B. Kohlhammer und SpringerLink. Ergänzt wurde dies mittels Handsuche über Internetsuchmaschinen wie Google.
Recherchiert wurde insbesondere unter Verwendung folgender Keywords und deren Kombination: Krankenhaus, Gesundheitswesen, Markt, Wettbewerb, Chancen, Risiken, Strategie, Entwicklung, Veränderung, Horizon Scanning, Innovation, Innovations-management, Zukunft, Zukunftssicherung, Changemanagement, Krankenhaus-versorgung, Gesundheitsversorgung, Krankenhausplan(ung), Bill Hurton, Planungs-grundlage, Züricher Modell, Managed Care, Pay for Performance, ambulante, stationäre Versorgung, Umfeldanalyse, Umweltanalyse.
4.2 Methode und Werkzeuge
Die Arbeit verfolgt den theoretischen Ansatz einer Chancen-Risiken Betrachtung für das hier als Untersuchungsgegenstand ausgewählte MAGS-Gutachten sowie für die Bertelsmann-Studie.
Für das methodische Vorgehen kommen z.B. die Vorgehensweise des Horizon Scanning26 oder auch der von Granig und Perusch beschriebene Ablauf der Bewertung von Innovationen im Krankenhaus in Frage27. Als Werkzeuge der Analyse kommen verschiedene Methoden, wie z.B. die SWOT-Analyse, die Unternehmensanalyse, die Umfeldanalyse, die PESTEL-Analyse und die Risiko-Analyse in Betracht.
Die Kategorienbildung mit den Wirkungsgrößen kann sowohl deduktiv als auch induktiv erfolgen. Für die Bildung der Kategorien sollen auch die sich aus dem Gutachten und der Studie herauszufilternden kritischen und strategischen Erfolgsfaktoren Berücksichtigung finden. Für die Bewertung der Risiken und Chancen stehen verschiedene Modelle zur Verfügung. Hier sollen die RADAR Bewertungslogik, die Nutzwertanalyse und das Scoring Modell sowie die Monte-Carlo-Simulation auf ihre Eignung hin überprüft werden. Für die Strategiefindung stehen Werkzeuge, wie das Geo-Marketing, die Portfolio- und die Szenario-Analyse, die Balanced Score-Card oder auch das EFQM zur Verfügung.
Die aus der Studie und dem Gutachten herauszuarbeitenden, relevanten Zielgrößen, Kriterien und Merkmale werden unter Betrachtung wechselseitiger Beziehungen im Kontext des Krankenhausumfelds und seiner Umwelteinflussfaktoren unter zu Hilfenahme der zuvor aufgeführten Methoden und Werkzeuge auf seine Chancen und Risiken hin analysiert und bewertet. Hieraus werden abschließend Handlungsoptionen für eine zukunftsfähige Positionierung im Krankenhausmarkt unter innovations- und erfolgsstrategischen Gesichtspunkten abgeleitet28. Die Prüfung und Auswahl der zur Anwendung kommenden Methoden und Werkzeuge erfolgt im Teil B der Arbeit.
5. Zielsetzung und Erkenntnisgewinn
Der zu erwartende Erkenntnisgewinn und die Zielsetzung der Arbeit ergeben sich mit der Beantwortung der unter A. II. 2.1 angeführten Forschungsfragen und der unter A. II. 3.2 formulierten Arbeitshypothese. Im Ergebnis soll es möglich sein, aus der Bertelsmann-Studie und dem MAGS-Gutachten über eine Chancen und Risiko Analyse und Szenarienbetrachtung, strategische Handlungsoptionen für Krankenhäuser zur Erhaltung der Markt- und Wettbewerbsfähigkeit abzuleiten.
III. Rechtlicher Hintergrund, gesundheitspolitische und sozialrechtliche Rahmenbedingungen und Einfluss auf die Krankenhäuser
Das Gesundheitswesen unterliegt bereits seit Jahrzehnten einer hohen Regelungsdichte und Reformdynamik, gekennzeichnet durch eine Vielzahl von Rechtsnormänderungen sowie neuer gesundheitspolitischer Regelungen29. In der aktuellen Legislaturperiode ist die bisher höchste Anzahl an Gesetzesnovellen zu verzeichnen. „16 Gesetze in 16 Monaten“ titelt hierzu das Ärzteblatt im Juli 2019. Diese hohe Änderungsfrequenz ist für ein Krankenhaus, auch ohne die durch die COVID Pandemie bedingten Gesetzesänderungen, nur schwer zu bewältigen. Allein die hierzu laufenden Mitteilungen der Landeskrankenhausgesellschaften sind so umfangreich, dass eine inhaltliche Durchdringung der hiermit verbundenen Konsequenzen kaum noch möglich ist. Die Reaktionszeiträume verkürzen sich immer weiter, die Handlungsspielräume werden enger, so dass ein strukturiertes, systematisches Vorgehen im Sinne eines Innovations- und Changemanagement unwahrscheinlich ist.
1. Aktuelle gesundheitspolitische Reformgesetzgebung: Ordnungspolitischer Rahmen, gesetzliche Grundlagen
Der gesetzliche Rahmen ist in der einschlägigen Fachliteratur und den Veröffentlichungen des Bundesgesundheitsministeriums bestens beschrieben30. Aus diesem Grunde soll auf eine weitere Aufführung an dieser Stelle verzichtet werden.
Im Fokus stehen die sozialrechtlichen Zusammenhänge auf Bundes- und Landesebene NRW, die für eine Chancen und Risiken Betrachtung, der sich aus der Studie und dem Gutachten ergebenen unternehmerischen Gestaltungsspielräume, wesentlich sind.
Einen nicht unerheblichen Einfluss werden hierbei die rechtlichen Rahmenbedingungen zu den Struktur- und Qualitätsvorgaben haben31. Hierzu zählt auch die Diskussion über Mindestmengen, Personaluntergrenzen und Facharztverfügbarkeit. Auch die Regelungen zur Abgrenzung ambulanter und stationärer Leistungen sowie der integrierten Versorgung (siehe §§ 95, 116b SGB V, VÄndG) werden in Zukunft wieder an Bedeutung gewinnen32.
2. Krankenhausplanung
Die wesentlichen Rechtsgrundlagen der Krankenhausplanung finden sich in § 6 KHG. Nach Abs. 1 liegt die Krankenhausplanung in der Zuständigkeit der Länder.
Für NRW sind hier die Regelungen nach §§ 12 bis 16 KHGG NRW einschlägig. Der Krankenhausplan hat gemäß § 12 Abs. 2 KHGG NRW eine ortsnahe, bedarfsgerechte, leistungsfähige, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche stationäre Versorgung der Bevölkerung auszuweisen33. Nach § 13 Abs. 1 KHGG NRW sollen durch Rahmen-vorgaben die notwendigen Versorgungsangebote nach regionaler Verteilung, Art, Zahl und Qualität aufeinander abgestimmt werden. In § 16 Abs. 1 KHGG NRW werden die für die Aufnahme in den Krankenhausplan wesentlichen Punkte, hier insbesondere auch das Versorgungsgebiet bzw. die Versorgungsregion aufgeführt.
Die Abstimmung der vertragsärztlichen Angebote und der Krankenhausplanung sind in § 99 SGB V geregelt.
Versorgungsverträge dürfen nur zwischen den Kostenträgern und zugelassenen Krankenhäusern gemäß § 108 und nach § 109 SGB V geschlossen werden.
Eine nicht unwesentliche Rolle für die Krankenhausplanung und die Versorgungsverträge spielen auch die vom G-BA beschlossenen, planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 136c Abs. 2 SGB V i.V.m. § 6 Abs. 1a KHG u. § 109 Abs. 3 Nr. 2.SGB V34.
Des Weiteren gewinnen die vom Krankenhaus zu übermittelnden Leistungsdaten nach § 21 (3) 3. KHEntgG Einfluss auf die Krankenhausplanung der Länder. Nicht zuletzt nehmen auch Rechtsänderungen, wie die des Krankenhausstrukturgesetzes Einfluss auf die Krankenhausplanung35.
3. Krankenhausfinanzierung
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit werden die nach § 108 SGBV zugelassenen Krankenhäuser betrachtet, die auf Grundlage von § 109 SGBV Versorgungsverträge schließen und die ihre voll- und teilstationären Leistungen nach § 17 1a i.V.m. § 17b KHG über das pauschalierte Entgeltsystem der Diagnosis Related Groups (DRG) auf Grundlage des FPG, der FPV und des KHEntgG sowie psychiatrische und psycho-somatische Leistungen auf Grundlage des § 17d KHG i.V.m. dem PsychEntgG nach der PEPPV oder der BPflV abrechnen.
Diese Krankenhäuser vereinbaren mit den Kostenträgern ein Erlösbudget gemäß § 11 (1) KHEntgG i.V.m. § 18 (2) KHG und § 4 (2) KEntgG sowie Zu- und Abschläge und sonstige Entgelte nach §§ 5 und 6 KHEntgG.
Die Krankenhausfinanzierung steht zurzeit auf dem Prüfstand. Die Diskussionen um eine Monistische Finanzierung nehmen wieder zu36. Insbesondere die Investitions-finanzierung im Zuge der geforderten Veränderung der Krankenhauslandschaft und Umsetzung der hieraus resultierenden Unternehmensstrategien stellen eine hohe Heraus-forderung für Länder, Kostenträger und Krankenhausträger dar37.
4. Investitionsplanung, -Förderung und -Finanzierung
Die Förderung der Plankrankenhäuser erfolgt nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 des KHG. Die Abgrenzung der nicht pflegesatzfähigen Investitionskosten erfolgt über die AbgrV.
Für NRW ist die Krankenhausförderung in den §§ 17 bis 28 KHGG, die Investitions-finanzierung über die Pauschale Förderung in § 18 KHGG NRW geregelt. Die pauschale Förderung setzt sich nach § 1 der Verordnung über die pauschale Krankenhausförderung (PauschKHFVO) aus Fallwertbeträgen (§ 7 S.1 Nr.1 u. 3 KHEntgG), Tageswertbeträgen (BPflV), Budgetbeträgen (§ 6 (2 a) u. § 7 S. 1 Nr. 2, Nr. 5 u. Nr. 6 KHEntgG) sowie Ausbildungsbeträgen für budgetierte Ausbildungsplätze zusammen.
Somit haben die vom Krankenhaus zu übermittelnden Leistungsdaten nach § 21 (3) 3. KHEntgG unmittelbar Einfluss auf die Investitionspauschalen der Krankenhäuser.
Für die Finanzierung struktureller Anpassungen des vorgesehenen Umbaus der Krankenhauslandschaft in NRW stehen auf Grundlage des Krankenhausstrukturgesetzes im Rahmen der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung jährlich Investitionsmittel zur Verfügung38. Eine Förderung ist möglich, soweit die Fördertatbestände des § 9 KHG zutreffen. Zudem können auch nach § 21a KHGG NRW Investitionsmaßnahmen gefördert werden, die den jeweiligen Förderschwerpunkten des jährlichen Investitions-programms entsprechen.
Somit ist grundsätzlich eine Investitionsfinanzierung über Einzel-, Pauschalförderung und einer leistungsorientierten Investitionsfinanzierung über "Investitionsbewertungs-relationen" und dem so genannten "Investitionsfallwert" möglich39.
Die zur Verfügung stehenden Mittel werden jährlich im Sonder-Investitionsprogramm und sonstige Krankenhausmaßnahmen des Landes Nordrhein-Westfalen im Ministerialblatt (MBl. NRW.) veröffentlicht.
In Fachkreisen besteht eine große Übereinstimmung, dass die durch die öffentliche Hand bereitgestellten Mittel nicht ausreichen, um hieraus den gewünschten und notwendigen Umbau der Krankenhauslandschaft zu finanzieren40. Aus diesem Grund spielt die Kreditfinanzierung und Bonität der Krankenhäuser einer immer größere Rolle. Hierzu ist die Erstellung eines Businessplans und eine transparente, nachvollziehbare Investitionsrechnung unabdingbar41.
IV. Grundlagen des Innovationsmanagements
1. Begriffsdefinition
Innovationsmanagement soll im Kontext dieser Arbeit verstanden werden als «das gezielte Herbeiführen und Steuern der Zukunftsfähigkeit und des wirtschaftlichen Erfolgs aufgrund von Neuerungen, insbesondere im Gesundheitsmarkt, durch geplante und kontrollierte Veränderung»42. Die Frage, die sich in diesem Zusammenhang stellt, lautet: Welches sind die aktuellen Innovationsauslöser und Innovationstreiber im Krankenhausmarkt?
2. Innovationsauslöser, Innovationsfähigkeit, Strategiefindung und Innovationserfolg
2.1 Innovationsauslöser
Die Innovationsauslöser sind in diesem Fall die durch die Politik und die Kostenträger hervorgerufenen Veränderungen des Krankenhausmarktes. Der Krankenhausmarkt wird im Wesentlichen vom Normengeber und den Kostenträgern über sozialrechtliche Rahmenvorgaben determiniert43. Für die vorliegende Arbeit stellen das Gutachten des MAGS sowie die Bertelsmann-Studie die relevanten Innovationstreiber dar.
Die Hierdurch ausgelösten Diskussionen um notwendige Veränderungen der Krankenhauslandschaft und Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens sollen die Verantwortlichen in den Krankenhäusern zu Überlegungen veranlassen, wie Sie ihr Angebot und die daraus resultierenden wirtschaftlichen Ergebnisse künftig an den beabsichtigten Änderungen orientiert, zukunftsfähig ausrichten können. Insofern dürfte es sich hier um einen politisch induzierten, marktbedingten Innovationsauslöser (market-pull) handeln44.
Aber auch notwendige medizin- und medizintechnische sowie strukturelle und qualitative Veränderungen aufgrund des Marktwettbewerbs können Auslöser von Innovationen sein45. Durch neue Therapie-, Diagnose- und Behandlungsmethoden sowie Digitalisierung der Prozesse können Patienten und Zuweiser gewonnen und gebunden werden. Insofern kommen auch Push-Innovationen als Treiber in Betracht46.
Die Verantwortlichen in den Krankenhäusern müssen aber auch die notwendige Innovationsbereitschaft zeigen.
2.2 Innovationsfähigkeit
Innovationsbereitschaft allein reicht allerdings nicht aus, es muss auch die notwendige Innovationsfähigkeit im Unternehmen gegeben sein oder hergestellt werden können. Um Innovationsfähig zu sein muss ein Mindestmaß an Innovationskompetenz vorliegen oder erreicht werden47. Dabei sind die vier Dimensionen: „personelle“, „strukturelle“, „instrumentelle“ und „prozessuale“, für die Innovationsfähigkeit zu beachten bzw. zu entwickeln48. Die Kompetenzen bzw. Kompetenzentwicklung der Mitarbeitenden und Führungskräfte stellt hierzu einen wesentlichen Baustein und Schlüssel für den Erfolg dar49. Ebenso müssen die Organisationsstrukturen und Prozessabläufe geeignet sein, unter dem zunehmenden Zeitdruck den Innovationsprozess zu bewältigen.
Wesentlich ist aber, dass eine Vision und ein Veränderungsziel formuliert wird und die Identifikation der Mitarbeiter hiermit erreicht werden kann50. Zu diesem Zweck spielen die Ansätze und Modelle der Organisationsentwicklung und des Change-Managements eine wesentliche Rolle51. Es ist aber anzunehmen, dass auf Grund der notwendigen, hohen Veränderungsgeschwindigkeit und zunehmenden Komplexität des durch die Marktveränderungen ausgelösten Innovationsdrucks die konventionellen OE-Strategien nicht mehr Schritt halten können. In diesem Zusammenhang sprechen Schiersmann / Thiel von der sog. VUKA-Welt und charakterisieren hierzu einen systemischen Ansatz52.
Um die Innovation beherrschbar zu machen braucht es eine Strategie. Hierbei stellt bspw. die Verwendung der Balanced Scorecard zur strategischen Organisationsentwicklung ein probates Instrument dar53.
2.3 Strategiefindung
Für die Strategiefindung gibt es unterschiedliche Ansätze und Möglichkeiten. Diese können sich z.B. an den internen Möglichkeiten und den externen Umweltbedingungen orientieren. Hierzu ist die SWOT Analyse geeignet, die internen Stärken und Schwächen sowie die Chancen und Risiken des zu untersuchenden Umfeldes mit den kritischen Erfolgsfaktoren des Krankenhauses und Marktumfeldes zu ermitteln und abzubilden54.
Die Strategiefindung muss sich ebenso am Markt und Marktwettbewerb orientieren55. Hierbei sind für die Angebotsstrukturen die aktuellen gesundheitsmarktpolitischen Entwicklungen und Reglementierungen zu berücksichtigen56. Das Geomarketing lässt sich hierzu als Werkzeug für das Erkennen der Marktpotentiale und Chancen nutzen57. Ebenso wäre die Portfolioanalyse ein geeignetes Instrument58.
Letztlich stellen auch die rechtlichen Rahmenbedingungen, Vorgaben und Reglementierungen eine wesentliche Determinante für die Strategiefindung dar. Hier sind für die Zukunft das MAGS-Gutachten und die Bertelsmann-Studie richtungsweisend.
Für die das Krankenhaus beeinflussenden Rahmenbedingungen können verschiedene Analysemethoden, wie die Umfeldanalyse, die Delphi Methode und die Szenarioanalyse, zur Strategiefindung hilfreich sein59. Dabei scheint die Anwendung der Szenariotechnik hinsichtlich der Chancen und Risiken Betrachtung des hier zu untersuchenden MAGS-Gutachtens sowie der Bertelsmann-Studie vielversprechend zu sein. Für eine Bewertung verschiedener Strategieszenarien könnte das Scoring Modell genutzt werden60. Auch bietet die Methode Business Model Canvas einen interessanten Ansatz zur Analyse der Geschäftsstrategie61. Letztlich wird es eine Synthese aus den vorgenannten Methoden sein, die zu einer erfolgreichen Strategie und einem erfolgreichen Innovations-management verhelfen wird. Dies muss sich letztlich im Markterfolg beweisen. Um hier im Vorfeld die Chancen und Risiken bestmöglich bestimmen zu können, bietet eine Innovationsrisikostrategie eine gute Basis62.
2.4 Innovationserfolg
Der Innovationserfolg und Misserfolg hängt von vielfältigen internen und externen Einflussfaktoren ab63. Dabei stellen die Marktbedingungen den wesentlichen externen Faktor dar64. Intern bildet das Innovationsmanagement mit Planung, Vorbereitung, Durchführung, Koordination und Kontrolle die wesentliche Grundlage für den Erfolg65. Hierbei ist die medizinische Strategie und Zielplanung die wesentliche Grundlage für die erfolgreiche Positionierung im Krankenhausmarkt66. Alle weitere Planungen hängen unmittelbar von diesen Entscheidungen ab.
Um den Innovationserfolg nicht dem Zufall zu überlassen, sind die möglichen Innovationsstrategien einem prospektiven Bewertungsprozess (Business-Case) zu unterziehen67. Aber auch während des Innovationsprozesses ist die Erreichung des beabsichtigten Ziels kontinuierlich zu überwachen und ggf. im Prozessablauf zu korrigieren68. Dabei ist die Mitnahme der Beschäftigten im Veränderungsprozess eine entscheidende Komponente für die erfolgreiche Umsetzung und Implementierung einer Innovation69. Letztlich sind es die Mitarbeiter, die den Innovationsprozess zum Erfolg oder Misserfolg werden lassen, auch wenn die Erfolgsmessung über das betriebs-, bzw. finanzwirtschaftliche Ergebnis festgestellt und bewertet wird.
Bei den externen Faktoren spielt das Marketing eine nicht zu unterschätzende und zunehmend wichtige Rolle70. Die Zieladressaten sind sowohl die Kostenträger und die Patienten, insbesondere aber auch die Zuweiser des Krankenhauses71.
3. Krankenhausmarkt und Wettbewerb
Zu den Bedingungen und der Relevanz des Krankenhausmarktes und des Wettbewerbs wurden bereits in IV. 2.3 Strategiefindung wesentliche Punkte aufgezeigt. Hieran anknüpfend stellt sich die Frage, wie sich der Wettbewerb unter den bisherigen und künftigen Reglementierungen entwickeln wird oder entwickeln kann?72
Eine wesentliche Rolle wird die Qualität der Leistungsangebote spielen73. Neben Mindestmengenvorgaben seitens des G-BA gewinnen die Zertifizierungsvorgaben der med. Fachgesellschaften zunehmend an Bedeutung74. In diesem Zusammenhang besteht auch ein Wettbewerb um qualifizierte Fachärzte und die Möglichkeiten der Fachweiterbildung im Krankenhaus. Zu unterscheiden und zu beachten sind auch die Strukturvoraussetzungen, die für die Teilnahme bzw. Leistungserbringung in der Notfallversorgung erforderlich sind sowie die Struktur- und Leistungsvorgaben für den GKV- und Wahlleistungsbereich.
Ausschlaggebend wird sein, wer mit seinem Leistungsangebot und Leistungszahlen künftig die besten Chancen auf den Abschluss finanziell auskömmlicher Versorgungsverträge und mit seinen Leistungsbereichen die Aufnahme in den Krankenhausplan schaffen kann75. Wer hier proaktiv gestaltet und am ehesten in der Lage ist, die künftigen Kriterien – hier die der Bertelsmann-Studie und die des MAGS-Gutachtens - für Leistungsanbieter zu erfüllen, sollte im Wettbewerb um Leistungs-angebote und Leistungsmengen die Nase vorn haben76. Eusterholz zeigt hierzu unterstützende Wege der digitalen Transformation auf77.
Ein für die jeweilige Region bzw. Krankenhausstandort zukunftsorientiertes Angebotsportfolio ist für die Überlebensfähigkeit und Positionierung im Krankenhausmarkt essentiell78. Die Einflussfaktoren, wie demografischer Wandel und Rückgang der öffentlichen Finanzierung und fortschreitende medizinische und technologische Innovationen sind hierbei zu beachten79. Dabei können insbesondere regionale Krankenhausverbundstrukturen sowie auch transsektorale Modelle und strategische Partnerschaften den wirtschaftlichen Erfolg und die Stellung im Krankenhausmarkt sichern helfen80.
Der Wettbewerb um den Patienten, die Gunst der Zuweiser und das Interesse der Kostenträger, auch an Selektivverträgen mit Leistungsanbietern, als die wesentlichen Leistungsnachfrager und Akteure im Krankenhausmarkt stellen wesentliche Handlungsfelder im Angebots und Leistungswettbewerb dar81.
Aber auch die nicht klinischen Leistungen können sehr wohl Einfluss auf die Wettbewerbsfähigkeit haben. Die Wahl der geeigneten Betriebsform hilft die Finanzierung und wirtschaftlichen Betriebsweise der nicht medizinischen Kernkompetenzbereiche zu optimieren82.
4. Horizon Scanning
Definitionen für das Horizon Scanning finden sich bei Breitkopf et al., Behrendt et al. sowie bei Krabbe und Buchberger83. Insgesamt wird hierunter ein Instrument zur strategischen Früherkennung und systematischen Identifikation sowohl gesellschaftlicher, politischer wie auch technischer Entwicklungen verstanden. Hierbei werden die Phasen „Scoping“, „Scanning“, „Assessment“ oder auch „Identifikation“, „Filterung“, „Priorisierung“, „Bewertung“ und „Dissemination“84 unterschieden. Im Ergebnis sollen Handlungsoptionen für strategische Entscheidungen ableitbar sein. Den Stakeholdern im Gesundheitsmarkt kann somit rechtzeitig ein Überblick über innovative Entwicklungen gegeben werden, die insbesondere für die Wettbewerbsfähigkeit eines Krankenhauses entscheidend sein können85. Somit kann die Vorgehensweise im Horizon Scanning auch die strategische, wirtschaftliche Planung und Vorbereitung von Versorgungsangeboten mit ihren Chancen und Risiken auf anstehende Veränderungs-prozesse und relevante Entwicklungen in der Krankenhauslandschaft unterstützen86.
Das weitere Vorgehen wird anhand der o.g. Methoden und Werkzeuge im Folgenden weiter ausgestaltet und das Untersuchungsdesign, die Analyse-, Untersuchungs- und Bewertungsmethode, das Scanfeld, die Umfeldfaktoren sowie die Zielgrößen, Kriterien und Merkmale festgelegt.
B. Hauptteil
I. Untersuchungsgegenstand und Forschungsdesign
Der Untersuchungsgegenstand wurde bereits zuvor mit dem MAGS-Gutachten und der Bertelsmann-Studie festgelegt. Es handelt sich um ausschließlich externe Faktoren, die Gegenstand der Analyse sind. Ausgehend davon, dass nicht nur ein Werkzeug geeignet ist die Analyse, Bewertung und Ableitung von Handlungsoptionen durchzuführen87, erfolgt nachfolgend eine Betrachtung und Auswahl möglicher infrage kommender Methoden.
1. Methodisches Vorgehen
1.1 Horizon Scanning
Das Horizon Scanning wurde bereits in A. IV. 4. in den wesentlichen Zügen beschrieben. Es stellt ein nützliches Instrument für einen systematischen Identifizierungsprozess der potentiellen Auswirkungen oder Einflüsse, hier des MAGS-Gutachtens und der Bertelsmann-Studie dar. Die strukturierte Vorgehensweise der „Identifikation“ und „Filterung“ sowie „Priorisierung“ und „Bewertung“ lassen sich auch auf die qualitative Analyse dieser Arbeit anwenden. Das Reporting und die Veröffentlichung ist ebenfalls durch diese Arbeit gegeben.
1.2 Ablauf für Bewertungsprozesse nach Granig und Perusch
Granig und Perusch beschreiben im Rahmen der Bewertung von Innovationen im Krankenhaus einen Ablauf für den Bewertungsprozess, der dem zuvor genannten des Horizon Scanning ähnelt. Hier werden die sechs Schritte „Analyse der Ausgangssituation“, „Festlegung der Bewertungskriterien, Ziele, Indikatoren“, „Daten des Bewertungsobjektes“, „Ermittlung der Zielgrößen“, „Durchführung der Bewertung“ und „ Auswerten der Bewertungsergebnisse“ beschrieben.
2. Werkzeuge zur Chancen und Risiken-Identifikation und Analyse
2.1 SWOT-Analyse
Die SWOT-Analyse bildet sowohl unternehmensinterne Stärken und Schwächen (Unternehmensanalyse) sowie externe Chancen und Risiken (Umfeldanalyse) ab88. Aus der SWOT-Matrix lassen sich anhand der strukturierten Aufbereitung interner und externer Analyseergebnisse, die strategischen Potentiale erkennen, systematisch bewerten und Handlungsempfehlungen ableiten89. Hierzu werden die Zielgrößen, Kriterien und kritischen Erfolgsfaktoren des MAGS-Gutachtens und der Bertelsmann-Studie herangezogen. Somit ist die SWOT-Analyse grundsätzlich als Methode zur Chancen und Risiken Betrachtung geeignet90.
2.2 Unternehmensanalyse
Eine Unternehmensanalyse beinhaltet Faktoren, wie z.B. Produkte, Dienstleistung, Qualität, Marketing, die betriebliche Leistungserstellung, das Management und die betriebliche Organisation sowie das Personal, die Mitarbeiterqualifikationen und die Finanzen. Eine Unternehmensanalyse ist auch in Form einer Branchenstrukturanalyse nach Porter möglich91. Alle Faktoren werden aus Sicht eines Krankenhauses untersucht.
Da hier keine Fallstudie mit individuellen Daten eines Krankenhauses erfolgt, kommt diese Methode hier eher nicht in Betracht.
2.3 Umfeldanalyse
Eine Umfeldanalyse kann sowohl eine Umwelt-, Branchen-, Markt-, Wettbewerbs- oder Kundenanalyse beinhalten. Anlass hierfür können bspw. Veränderungen in der Gesetzgebung oder im Marktwettbewerb sein92. In diesem Fall sind das MAGS-Gutachten und die Bertelsmann-Studie als Innovationsauslöser und wesentlicher Treiber für die künftige Entwicklung in der Krankenhauslandschaft identifiziert worden. Für die Umfeldanalyse sind die marketingspezifischen, mikroökonomischen Krankenhaus-Umfeldfaktoren, wie Verbraucher (Patient), Absatzmittler (Zuweiser), Wettbewerber und Kostenträger, wie auch marketingunspezifische, makroökonomische Faktoren, wie Politik und Sozioökonomie sowie Verbände und Krankenhausträger einzubeziehen93.
2.4 PESTEL
Die PESTEL-Analyse kommt z.B. im Rahmen der Umfeld- und Risiko-Analyse bzgl. der Auswirkungen externer Faktoren zur Anwendung. Die PESTEL-Kategorien „Political“, „Economic“, Socio-Cultural“ und „Tecnical“ könnten deduktiv auf den Untersuchungs-gegenstand angewendet werden. In diesem Fall würden die Merkmale, Kriterien und Zielgrößen diesen Kategorien zugeordnet werden. Für die Bewertung kann die PESTEL-Analyse auch im Zusammenhang mit der SWOT-Analyse eine gute Ergänzung darstellen. Im Zusammenhang mit einer Szenario-Analyse kann das Verfahren auch für die Entwicklung der Unternehmensstrategie hilfreich sein94.
2.5 Risiko-Analyse
Durch die Risiko-Analyse lassen sich Risiken und Chancen identifizieren, analysieren und nachfolgend bewerten. Die Bewertung kann qualitativ und quantitativ erfolgen. Für diese Arbeit wird, wie bereits zuvor beschrieben, ein qualitativer Ansatz (Dokumentenanalyse95 ) gewählt. Die medizinischen, pflegerischen, ökonomischen, politischen, rechtlichen und technischen Wirkungsgrößen lassen sich als Kategorien für die qualitative Inhaltsanalyse der herauszufilternden Zielgrößen, Merkmale und Kriterien verwenden96. Hiernach können die Chancen und Risiken aus dem MAGS-Gutachten und der Bertelsmann-Studie geclustert werden. Ein Instrument der Innovationsrisiko-identifikation für externe Umweltrisiken ist die bereits beschriebene SWOT-Analyse Methode97.
2.6 Qualitative oder quantitative Analyse?
Die Analyse erfolgt als theoretischer Ansatz einer Chancen und Risiken Betrachtung externer Faktoren auf Grundlage einer systematischen Textanalyse des MAGS-Gutachtens und der Bertelsmann-Studie. Auch wenn die hierin enthaltenen Zielgrößen eindeutig quantifizierbar und messbar sind, so fehlt es doch an vergleichenden, quantitativ messbaren Daten z.B. die eines Krankenhauses zur weiteren individuellen Analyse und Strategieableitung. Insofern erfolgt die weitere Arbeit mittels einer systematischen, qualitativen Untersuchung, anhand zuvor definierter thematischer, am Untersuchungsgegenstand hergeleiteter Kategorien98. Hieraus lassen sich in Bezug zu den Forschungsfragen Handlungsempfehlungen für darauf mögliche Fallstudien und quantitative Betrachtungen ableiten. Somit wird hier die Vorgehensweise einer strukturierten, qualitativen Inhaltsanalyse gewählt99.
3. Modelle zur Risiko- und Chancenbewertung
Die Einschätzung von Risiken und Chancen ist erforderlich, um notwendige oder erfolgversprechende Maßnahmen rechtzeitig planen zu können. Das Eintreten der durch das MAGS-Gutachten und der Bertelsmann-Studie zu erwartenden Veränderungen ist aber kaum prognostizierbar, da diese von der Politik erst noch vollzogen werden müssen. Ebenso lässt sich eine aus den identifizierten Risiken resultierenden Schadenshöhen nicht quantifizieren. Von daher wird wie für die Analyse auch für die Bewertung eine qualitative Bewertungsmethode gewählt100. Diese orientiert sich an den aus dem Untersuchungsgegenstand herauszufilternden Schlüsselindikatoren, anhand derer Chancen und Risiken am ehesten bewertbar sind. Die für die Analyse in Frage kommenden Werkzeuge, insbesondere die PESTEL- und Szenario-Analyse sollen auch für die Bewertung herangezogen werden. Um den Grad der Subjektivität einzudämmen, werden weitere Meinungen von Fachexperten aus der begleitenden Literaturanalyse herangezogen. Eine Risiko und Chancen Matrix soll helfen, die Bewertung zu visualisieren.
Im Folgenden soll kurz auf weitere Verfahren eingegangen werden, die für Krankenhäuser in der weiteren Betrachtung ihrer Chancen und Risiken auf Grundlage der Ergebnisse dieser Arbeit und ihren individuellen Daten und regionalen Bedingungen eine Rolle spielen können.
3.1 RADAR
RADAR stellt eine Bewertungslogik im Rahmen des EFQM Modells dar. Die vier Bewertungsphasen verfolgen dabei die Systematik analog des PDCA Ansatzes. Das Analyseraster soll über eine Punktebewertung des Leistungsstand bzw. Reifegrad der Bewertungskriterien quantifizieren und validieren helfen. Als Kriterien (Elemente) können auch Stärken und Schwächen mit ihren Attributen klassifiziert und bewertet werden101. Das Verfahren ist als Werkzeug geeignet aus Sicht des KH die künftigen Anforderungen mit den individuellen Stärken und Schwächen abzugleichen102.
3.2 Nutzwertanalyse und Scoring Modell
Mit Hilfe der Nutzwertanalyse oder auch dem Scoring-Modell lassen sich „eine größere Anzahl von Entscheidungsalternativen“103 mehrerer miteinander verbundener Kriterien bewerten. Da hier nicht aus Unternehmenssicht eine Bewertung von Entscheidungs-alternativen vorgenommen wird, soll das Modell für eine Bewertung der Chancen und Risiken kritischer Erfolgsfaktoren, Kriterien und Merkmale des Untersuchungs-gegenstandes nicht weiter betrachtet werden. Gleiches gilt auch für die Conjoint Analyse und das Target Costing. Auch diese Systeme eignen sich in erster Linie als Werkzeuge zur individuellen und situativen Entscheidungsfindung aus der jeweiligen KH Sicht104.
3.3 Monte-Carlo-Simulation
Die Monte-Carlo-Simulation ist auch für Krankenhäuser ein geeignetes, software-basiertes Simulationsverfahren, um eine große Anzahl risikobedingter Zukunfts-szenarien, auch in Kombination und stochastischer Korrelation einzelner Risiken, zu berechnen105. Es gehört somit zu den quantitativen Bewertungsmethoden und wird häufig eingesetzt, um „bestandsgefährdende Entwicklungen“, wie im KontraG genannt, möglichst frühzeitig zu erkennen. Für die nachfolgende qualitative Analyse wird dieses Verfahren nicht weiter in Betracht gezogen.
4. Strategiefindung und Ableitung von Handlungsoptionen
4.1 Geo-Marketing
Beim Geo-Marketing werden geografische und infrastrukturelle Parameter und Daten kartografisch visualisiert und geoanalytisch ausgewertet106. Hieraus lassen sich Optionen für das Leistungsportfolio im Marktwettbewerb ableiten sowie Patientenströme und Zuweiserverhalten erkennen. Im MAGS-Gutachten wurden bereits Daten aus Geoinformationssystemen verwendet. Für das KH kann dieses Instrument zur Medizinstrategieentwicklung sinnvoll eingesetzt werden. Für diese Arbeit wird das Geo-Marketing nicht weiter in Betracht gezogen.
4.2 Portfolio-Analyse
Die Portfolio-Analyse dient der Informationsgewinnung über künftige Marktchancen, Marktwachstumsmöglichkeiten im Verhältnis zum relativen Marktanteil aus Sicht des einzelnen Krankenhauses mit seinen strategischen Geschäftseinheiten (SGE´s) im regionalen Marktumfeld107. Hierzu kann das Grundmodell der Boston Consulting Group genutzt und auf die Fachbereiche eines Krankenhauses und der im MAGS-Gutachten beschriebenen Leistungsbereiche und Leistungsgruppen angewendet werden. Ziel ist die Transparenz über die Entwicklungsmöglichkeiten einzelner Leistungsbereiche und ihrer Positionierung im Markt- und Wettbewerbsumfeld.
Grundsätzlich können Portfolio- und SWOT-Analyse in Kombination angewendet werden. Allerdings verfolgt die Portfolio-Analyse einen, unter individuellen Marktrahmenbedingungen, mehr quantitativen Ansatz mit entsprechenden quantitativen Messmethoden hinsichtlich des Erfolgsbeitrags der SGE´s aus Sicht des Unternehmens im Verhältnis zu den Wettbewerbern108. Als Instrument der Unternehmensentwicklung und Bewertung einzelner Kriterien für die Marktattraktivität und wirtschaftliche Bedeutung ist eine Anwendung auf Grundlage der Ergebnisse dieser Arbeit im räumlichen Zusammenhang eines Krankenhauses durchaus sinnvoll.
4.3 Szenario-Analyse
Die Szenario-Technik stellt eine Methode zur Analyse der strategischen Umwelt dar und gehört zu den Instrumenten der Innovationsrisikoidentifikation109. Mit der Berück-sichtigung zukünftiger Umweltentwicklungen und Trends werden alternative Szenarien mit der Ableitung von Soll-Strategien für das Untersuchungsfeld erstellt110. Hierzu werden möglichst umfangreiche Informationen über wesentliche externe Einfluss-faktoren und Veränderungen benötigt. Diese können aus der Chancen und Risiko-Analyse des Untersuchungsgegenstands gewonnen werden. Als Instrument einer qualitativen Inhaltsanalyse zur Chancen und Risikoidentifikation des Untersuchungs-gegenstands scheint die Szenario Technik hier am ehesten geeignet.
4.4 Balanced Score-Card
Bei der Balanced Score-Card (BSC) handelt es sich um ein Instrument der strategischen Organisationsentwicklung und ein Verfahren zur Strategieimplementierung. Mit Hilfe dieses Werkzeugs lassen sich strategische Informationen zielgerichtet operationalisieren. Es handelt es sich eher um ein Hilfsmittel zur Strategieumsetzung, weswegen eine direkte Anwendung für die qualitative Analyse des Untersuchungsgegenstandes auf Chancen und Risiken hier nicht geeignet erscheint. Die vier Perspektiven der BSC mit „Finanzen“, „Kunden“, „Geschäftsprozesse“ und „Mitarbeiter“ können jedoch bei der Kategorienbildung berücksichtigt und für die Analyse der Risiken und kritischen Erfolgsfaktoren herangezogen werden111.
4.5 EFQM
Das Modell der European Foundation for Quality Management stellt ein Qualitätsmodell für eine „kontinuierliche Weiterentwicklung von umfassenden Managementsystemen“ dar112. Die Strategieentwicklung auf Grundlage einer Chancen und Risiken Betrachtung aus Krankenhaussicht kann hierbei einen Teilaspekt darstellen. Für das hier benötigte Analyseinstrument ist das EFQM Modell mit seinem ganzheitlichen Ansatz zu allgemein gehalten, auch wenn Teilaspekte durchaus geeignet sind113.
5. Zwischenergebnis
Das methodische Vorgehen erfolgt in Form einer strukturierten, qualitativen Inhaltsanalyse mit Bezug zu den Forschungsfragen. Hierzu werden die im Horizon Scanning und der von Granig und Perusch für die Innovationsbewertung beschriebenen Arbeitsschritte mit der Identifikation und Filterung der Bewertungskriterien, Zielgrößen und Indikatoren aus dem Untersuchungsgegenstand berücksichtigt. Die Erfassung der Merkmale sowie die Priorisierung und Bewertung erfolgt in Haupt- und Neben-kategorien. Diese werden aus einer Synthese der Faktoren aus der SWOT- / Umfeld-Analyse, PESTEL-Analyse, Risiko-Analyse und der Balances-Score-Card sowie der sich aus dem Untersuchungsgegenstand ergebenden Kategorien, mit den identifizierten Schlüssel- und kritischen Erfolgsfaktoren, gebildet114. Die Bewertung der Chancen und Risiken erfolgt qualitativ über eine Einschätzung der Auswirkungen im Falle des „Handelns“ und „Nichthandelns“ in Bezug auf die zu analysierenden Faktoren, Kriterien, Ziele und Vorgaben in Form einer vereinfachten Risiko- und Chancendarstellung115. Auf eine weitere differenzierte Kennzahlenbildung zur Quantifizierung der Chancen und Risiken soll hier verzichtet werden, da Eintrittswahrscheinlichkeit und eine quantifi-zierbare Ausprägung nicht abschätzbar sind. Die Bewertung der Chancen und Risiken sowie Strategieableitung und Entwicklung der Handlungsoptionen soll unter Zuhilfe-nahme der Szenario-Technik erfolgen116.
II. Durchführung der qualitativen Inhalts-Analyse
Für die strukturierte, qualitative Inhaltsanalyse kommen die unter B. I. 5. genannten Methoden und Werkzeuge zum Einsatz. Die Codierung des Untersuchungsgegenstandes erfolgt in den gebildeten Kategorien anhand der zu analysierenden Kriterien und Faktoren. Hierbei werden wechselseitige Einflüsse und Abhängigkeiten berücksichtigt.
1. Festlegung der Kategorien
Die Kategorienbildung für die weitere inhaltliche Analyse erfolgt über eine Synthese aus den am Untersuchungsgegenstand induktiv abgeleiteten Themen sowie deduktiv aus den folgend aufgeführten Faktoren und Kriterien.
Augurzky et al. (2016) definiert Erfolgsfaktoren, die sich für eine Kategorienbildung heranziehen lassen: „Aufsicht, Personal, Kapital, Spezialisierung, Patientensteuerung und Case Management, Qualitätsführerschaft und Digitalisierung“117.
Auch die von Kirstein und Lurati beschriebenen Key Performance Indicators, die sich an den vier Perspektiven der Balanced Score Card von Kaplan u. Norton´s strategischen Zieldimensionen orientieren, sind grundsätzlich für eine Kategorienbildung geeignet: „Finanzielle Perspektive, Kundenperspektive, (Geschäfts-)Prozessperspektive, Lern- und Entwicklungsperspektive (MA)“118.
Des Weiteren kommen die von Vahs und Burmester verwendeten Bewertungskriterien in Betracht: „Ökonomische, Produkt-/Verfahrenstechnische (z.B. Qualität, Leistungs-fähigkeit), Technologische, Absatzwirtschaftliche (z.B. Marktanteil), Strukturelle (z.B. Kapazitäten), Arbeitswissenschaftliche (z.B. Qualifikation der MA) und sonstige Merkmale“119.
Nicht zuletzt lassen sich auch die zur Unternehmensanalyse verwendeten Faktoren zur Kategorienbildung nutzen: „Produkte, Dienstleistung und Qualität, Märkte und Marketing, Betriebliche Leistungserstellung, Management und Organisation, Personal und Qualifikation, Finanzen und Weitere“120.
Die Identifikation und Analyse strategischer Risiken und Chancen muss sog. kritische Erfolgsfaktoren berücksichtigen. Diese stellen wesentliche Schlüsselfaktoren dar. Hierzu ist eine Systematisierung der Risikobereiche vorzunehmen. Diese sind ebenfalls für die Kategorienbildung zu erwägen. Mögliche Kategorien lassen sich bspw. Aus den Wirkungsgrößen der Innovationsrisiken im Krankenhaus ableiten: "Medizinische und Pflegerische-, Ökonomische-, Rechtliche-, Politische- und Technische-Wirkungs-größen121. In Bezug auf den Untersuchungsgegenstand werden diese durch das MAGS-Gutachten und die Bertelsmann-Studie determiniert. Hier lassen sich die Hauptkategorien „Medizinische Leistung“, „Versorgungsbedarf“, „Qualität und Strukturmerkmale“ sowie „Wirtschaftlichkeit und Effizienz“ induktiv ermitteln und sind für die Kategorienbildung und die strukturierte, qualitative Inhaltsanalyse zu berücksichtigen122.
Aus der Synthese der zuvor aufgezeigten Faktoren und Ansätze werden folgende Hauptkategorien für die weitere Analyse zugrunde gelegt:
- Versorgungsbedarf
- Qualität
- Med. und pfleg. Wirkungsgrößen
- Ökonomische Wirkungsgrößen
2. Beschreibung der Kategorien mit den Merkmalen, Zielgrößen und Erfolgsfaktoren
Neben den zuvor dargestellten Hauptkategorien lassen sich weitere Unterkategorien aus den bereits genannten Quellen bilden. Diesen Kategorien werden nachfolgend beschrieben sowie hierfür zutreffende Merkmale, Zielgrößen und Erfolgsfaktoren zugeordnet, die auch für die weitere strukturierte, qualitative Inhaltsanalyse und Literarturarbeit herangezogen werden.
2.1 Versorgungsbedarf
Unter dieser Kategorie soll hier das makroökonomische Umfeld mit den Unterkategorien „Regulatorisches Umfeld“, „Bedarfs- und leistungsorientierte Krankenhausplanung“, „Soziodemografische und sozioökonomische Faktoren“ und „Zielbild“ verstanden werden.
Das „Regulatorische Umfeld“ beinhaltet rechtliche und politische Wirkungsgrößen mit Relevanz für die Beantwortung der Forschungsfragen. Hier können insbesondere Vorgaben aus dem KHSG sowie den G-BA Richtlinien von Bedeutung sein. Die Zielgrößen und Vorgaben orientieren sich fallbezogen an den spezifischen Fragestellungen.
Die „Bedarfs- und leistungsorientierte Krankenhausplanung“ bildet die Merkmale des beabsichtigten Kapazitätsabbaus stationärer Leistungen, die Reduzierung der Fallzahlen (FZ) und der Verweildauern (VWD) sowie das Potential ambulant sensitiver Krankheitszustände (ASK) ab. Hierbei sind die Elemente der Versorgungsplanung in den für die Bedarfsorientierung zugrunde liegenden Leistungsbereichen (LB) und Leistungsgruppen (LG) zu berücksichtigen. Für die Beantwortung der Forschungsfragen sind dies insbesondere die Elemente der „Qualitätsvorgaben“ und „Strukturmerkmale“ sowie „Fallzahlen“ und „Mindestmengen“. Die Zielgrößen umfassen hier die Ausnutzung des im Gutachten und in der Studie aufgezeigten ASK Potentials sowie die vorgeschlagene Reduzierung der Krankenhausstandorte auf ca. ein Drittel des Ausgangsbestands und somit eine Standort- und Leistungskonzentration der stationären med. Leistungen. In diesem Zusammenhang spielen die Merkmale der Erreichbarkeit und das Leistungs- bzw. Versorgungsspektrum eine wesentliche Rolle.
Auch die „soziodemografischen und sozioökonomischen Faktoren“ sind im Zusammenhang mit der „Bedarfsorientierten Krankenhausplanung“ zu betrachten. Hier wird mit Berücksichtigung der Bevölkerungsentwicklung (+11%) und Ausnutzung des ambulanten Potentials (-20%) eine Fallzahlentwicklung bis 2030 von minus elf Prozent für realistisch gehalten.
[...]
1 Vgl. Augurtzky (2017): zit. von Pfannstiel, Mario A. et al. (2020a): S. 19, Debatin, F., J. et al. (2017): S. 105 ff., Dannenfeld, Sophie in Janssen, Dirk, Augurzky Boris (2018): S. 25 ff.
2 Vgl. BMF (2018): S. 5, 12 ff., 17 ff., 53 ff.
3 Vgl. OECD Health Statistics 2018, Pfannstiel, Mario A. et al. (2018): S. 22, Janssen, Dirk, Augurzky, Boris (2018): S. 36 ff., Debatin, F., J. et al. (2017): S. 11 f.
4 Loos, Stefan et al. (2019): S. 6.
5 BMF (2018): S. 20, 53 ff.
6 Siehe hierzu auch Debatin, F., J. et al. (2017): S. 151 ff., Vgl. Krankenhaus Rating Report 2019/2020.
7 Vgl. Debatin, F., J. et al. (2017): S. 17, Roland Berger: Krankenhausstudie 2019: S. 6 f.
8 GKV-Spitzenverband; Stausberg 2009; Pfohler 2004
9 Siehe hierzu auch BMF (2018): S. 19 ff.
10 Siehe hierzu Drittes Gesetz zur Änderung des KHGG NRW, Drucksache 17/11162 v. 29.09.2020.
11 Siehe hierzu auch Debatin, F., J. et al. (2017): S. 401 ff.
12 Vgl. Debatin, F., J. et al. (2017): S. 17 f.
13 BMF (2018): S. 21, 25-26.
14 BMF (2018): S. 19-21, 25.
15 Vgl. Partnerschaft Deutschland (2019): S. 88, Debatin, F., J. et al. (2017): S. 409, 417 f.
16 Behar, Benjamin I. et al.(2015): S. 35-36, BMF (2018): S. 27 f.
17 BMF (2018): S. 26-27.
18 BMF (2018): S. 20 f., 53 f.
19 Vgl. BMF (2018): S. 6.
20 Vgl. BMF (2018): S. 6.
21 Debatin, F., J. et al. (2017): S. 423 ff., 558 ff.
22 Vgl. DKG (2019), SVR (2018), verdi (05.02.2018), Marburger Bund (02.08.2017), Dittmar, Sabine (01.08.2019), Straub, Christoph in FAZ (06.01.2020).
23 Vgl. Pfannstiel, Mario A. et al. (2020a): S. 15, 17, 33 ff., Loos, Stefan et al. (2019): S. 6.
24 Vgl. HMAFG (2009): S. 14 f., Pfannstiel, Mario A. et al. (2018): 23 ff.
25 Vgl. Debatin, F., J. et al. (2017): S. 87, 92 (Abb. 1), 97 (Abb. 3), Abele, Thomas (2013): S. 31.
26 Siehe hierzu im Folgenden unter A. IV. 4.
27 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): Abb. 2.14, S. 74.
28 Vgl. Debatin, J. F. et al. (2017): Abb. 1, S. 4. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): Abb. 4.6, S. 132.
29 Vgl. Debatin, J. F. et al. (2017): S. 305 ff.
30 Siehe BMG: Gesetze und Verordnungen, Balmberger, Timo, Hohls, Jeanette (2014): S. 2 ff., Gerlinger, Thomas (2012), Deutscher Bundestag (17.09.2018), Debatin, J. F et al. (2017): S. 305 ff., 403, Janssen, Dirk, Auguszky, Boris (2018): S. 25 – 35, 148, Pfannstiel, Mario A. et al. (2020a): S. 10–13, Bruckenberger, Ernst et al. (2006): S. 105 ff., 147–166.
31 siehe in diesem Zusammenhang auch das KHSG sowie § 137, 137a-g SGB V.
32 Vgl. Debatin, J. F et al. (2017): S. 306, Hellmann, Wolfgang (2020): S. 339 ff.
33 Vgl. Janssen, Dirk, Augurzky, Boris (2018): S. 36, 37, 39, 46, 50 f., 61 f., 99 ff., 114 ff., Pfannstiel, Mario A. et al. (2018): S. 1–14, Klauber, Jürgen et al. (2018): S. 23 ff., Foit, Kristian (2006): S. 166–174, Bruckenberger, Ernst et al. (2006): S. 86 ff.
34 Siehe auch Janssen, Dirk, Augurzky, Boris (2018): S. 146 ff.
35 Siehe auch Janssen, Dirk, Augurzky, Boris (2018): S. 124.
36 Siehe Debatin et al. (2017): S.305, 307, 311, 318, 373, 406, 419, 421, Dannenfeld, Sophie in Janssen, Dirk, Augurzky Boris (2018): S. 25 f.
37 Siehe Deutscher Bundestag (04.02.2014): S. 22-24, Debatin, J. f. et al. (2017): S.403 – 428, Bruckenberger et al. (2006): S. 78 ff., KPMG (2018): S. 8, 15, Blum, K, Morton, A, Offermanns, M. (2015): S. 1162-1165.
38 siehe § 11 KHSFV i.V.m. § 12a KHG
39 Vgl. Debatin, J. F et al. (2017): S. 307.
40 Vgl. BDO (2015), Janssen, Dirk, Augurzky Boris (2018): S. 9, 78, 86, 283, 303, Kuntz, Ludwig et al. (2016): S. 574 ff., Bruckenberger et al. (2006): S. xiii, 80, 98, Salfeld, R. et al. (2009): S. 23, 47, Debatin, J. F et al. (2017): S. 405 f., Voit, Kristian (2006, 2019): S. 160-164.
41 Debatin, J. F et al. (2017): S. 151–154, 558 ff., Kuntz, Ludwig et al. (2016): S. 574-579.
42 Vgl. Schubert, H.-Joachim (2017): S. 7, 11, Pfannstiel, Mario A. et al. (2020b): S. V-X, 62, 79,112 ff., Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 21, 53 f.
43 Vgl. Bruckenberger et al. (2006): S. 5, 14, 27, 105, 162, Pfannstiel, Mario A. et al. (2020b): S. VI., 6 f.
44 Vgl. Schubert, H.-Joachim (2017): S. 17-19, Pfannstiel, Mario A. et al. (2020b): S. 244 f., 277, 377 ff., 411 ff., 421 ff., Eurich, Johannes et al. (2018): S.12-24.
45 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 105.
46 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 26 f., Pfannstiel, Mario A. et al. (2020b): S. 9-12, 25 ff., 93 ff., 253 ff., 667 ff.,
47 Vgl. Schiersmann, Christiane, Thiel, Heinz-Ulrich (2018): S 340.
48 Vgl. Eurich, Johannes etal. (2018): S. 258–262.
49 Vgl. Bode, Otto, F.: Kompetenzmodell S. 105, 114; Kompetenzbegriff und -arten: S. 112 ff., Eurich, Johannes etal. (2018): S. 258.
50 Vgl. Schiersmann, Christiane, Thiel, Heinz-Urlich (2018): S. 54.
51 Vgl. Bouncken, Ricarda, B. et al. (2013): Change Management: S. 28 f., Erhardt, Ulrich, Zimmerman, Fabian (2015): S. 11 f., 15 – 19, 20 ff., Change-Kommunikation: Deutinger, Gerhild (2017): S. 127 f., Kaune, Axel, Wagner, Ariane-Sissy (2016): S. 59-67.
52 Schiersmann, Christiane, Thiel, Heinz-Ulrich (2018): VUKA-World: S. V., 38, 40 – 62, 210, Pfannstiel, Mario A. et al. (2020b): S.4.
53 Vgl. Schiersmann, Christiane, Thiel, Heinz-Ulrich (2018): 390 ff.
54 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 41 f., HMAFG (2009): S.8 f., 34 ff.
55 Vgl. Salfeld, R. et al. (2009): S. 133-136, Hellmann, Wolfgang (2020): S. 241–248.
56 Hellmann, Wolfgang (2020): S. 339 – 354, , Salfeld, R. et al. (2009): S. 165–192, Debatin, F., J. et al. (2017): S.355 ff.
57 Debatin, J. F. et al. (2017): S. 285–287, HMAFG (2009): S. 15.
58 Debatin, J. F et al. (2017): S. 128 ff., Hellmann, Wolfgang (2020): S. 219 f., 238-248, 254, 312.
59 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 37–41, Schubert, Hans-Joachim (2017): S. 17 f.
60 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 82 f.
61 Müller-Mielitz et al. (2017): S. 82–87.
62 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 128 ff.
63 Schubert, Hans-Joachim (2017): S. 1, Abb. 1., S. 3–5, 24, 55 f., Debatin, J. F. et al. (2017): S. 105–108, 265 f., HMAFG (2009): S. 16 ff.
64 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 56 f.
65 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 53 f.
66 HMAFG (2009): S. 3, 5: Abb. 2, S. 53: Abb. 17.
67 Vgl. Thomas Abele (2013): S. 101–104, 143–168, Pfannstiel, Mario A., Rasche, Christoph (2017): S. 262–267, Hellmann, Wolfgang (2020): S. 157.
68 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 72 ff., Hellmann, Wolfgang (2020): S. 147 ff.
69 Hellmann, Wolfgang (2020): S. 69 – 84.
70 Hellmann, Wolfgang (2020): S. 126–137, Pfannstiel, Mario A. et al. (2020c): S. 285–316, Salfeld, R. et al. (2009): S. 129-133.
71 Pfannstiel, Mario A. et al. (2020c): S. 298, , Salfeld, R. et al. (2009): S. 136 - 141.
72 Foit, Kristian (2006/2019): S. 20-30, Debatin, F., J. et al. (2017): S. 312 ff., Pfannstiel, Mario A. et al. (2020b): S. 18-22, Bruckenberger et al. (2006): S. 20-23.
73 Vgl. Salfeld, R. et al. (2009): S. 21 f., 52 f., 109 ff., 115 ff., Malzahn, Schönbach, Weber (2014): S. 19-32, Janssen, Dirk, Augurzky, Boris (2018): 217-228, 279.
74 Vgl. Hellmann, Wolfgang (2020): S. 346–351.
75 Vgl. Hellmann, Wolfgang (2020): S. 345.
76 Vgl. Salfeld, R. et al. (2009): S. 129-141, 165 ff., Hellmann, Wolfgang (2020): S. 251 ff.
77 Eusterholz, Meik in: Hellmann, Wolfgang (2020): Das Krankenhaus der Zukunft: S. 324 ff.
78 Beispiel: Salfeld, R. et al. (2009): S. 90.
79 Debatin, F., J. et al. (2017): S. 263 ff., Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 106.
80 Vgl. Salfeld, R. et al. (2009): S. 183 ff., 193–212, Hellmann, Wolfgang (2020): S. 205–215, 271 ff., 317-322, Janssen, Dirk, Augurzky, Boris (2018): S. 176, Debatin, F., J. et al. (2017): S. 342 ff.
81 Vgl. Salfeld, R. et al. (2009): S. 19, 21 f., 133–141, Pfannstiel, Mario A. et al. (2020b): S. 41-44, HMAFG (2009): S. 14 f.
82 Vgl. Salfeld, R. et al. (2009): S. 156 ff.
83 Pfannstiel, Mario A. et al. (2020a): S. 57-72, Behrendt, Siegfried et al. (2016): S. 35, Krabbe, Laura, Buchberger, Barbara (2017): S. 539.
84 Behrendt, Siegfried et al. (2016): S. 37, Krabbe, Laura, Buchberger, Barbara (2017): S. 540.
85 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 105.
86 Vgl. Behrendt, Siegfried et al. (2016): S. 38, Krabbe, Laura, Buchberger, Barbara (2017): S. 540, 543.
87 Vgl. Debatin, F., J. et al. (2017): S. 139
88 Vgl. Tscheulin, Dieter, Dietrich, Martin: Marketing (2013): S. 21 ff., HMAFG (2009): S. 34.
89 Vgl. Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): S. 71, Straub, Silvia, Sperling, Martin (2018): S. 45 ff., HMAFG (2009): S. 35., Debatin, F., J. et al. (2017): S. 143.
90 Vgl. Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): S. 80, Straub, Silvia, Sperling, Martin (2018): S. 17.
91 Vgl. Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): Analyse der Erfolgsfaktoren: S. 71.
92 Schubert, Hans-Joachim(2017): S. 17 ff.
93 Tscheulin, Dieter, Dietrich, Martin: Marketing (2013): S. 21 f.
94 Debatin, F., J. et al. (2017): S. 140.
95 Vgl. Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): S. 78.
96 Vgl. Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): S. 69, Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): Abb. 3.8, S. 110.
97 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): Abb. 4.7, S. 135.
98 Kuckartz, Udo (2018): S. 34, 38, 72.
99 Kuckartz, Udo (2018): Strukturierende qualitative Inhaltsanalyse: S. 29 ff., 48, 97 ff.
100 Vgl. Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 137.
101 Hensen, Peter (2016): S. 124, 360 ff., Schubert, H. J. et al. (2018): S. 14 ff.
102 Leffmann, Carsten, Joh., Haeske-Seeberg, Heidemarie (2013): S. 27.
103 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 76.
104 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 76–83.
105 Vgl. Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): S. 111-126, Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 141 ff.
106 Debatin, F., J. et al. (2017): S. 285 ff.
107 Debatin, F., J. et al. (2017): S. 128 ff.
108 Vgl. Straub, Silvia, Sperling, Martin (2018): S. 48 ff.
109 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 38 ff., 135.
110 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 38 – 41.
111 Vgl. Straub, Silvia, Sperling, Martin (2018): S. 78, 82, 85, 89, Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): S. 59.
112 Debatin, F., J. et al. (2017): S. 579.
113 Hensen, Peter (2016): S. 124 – 129, Debatin, F., J et al. (2017): Abb. 1, S. 4.
114 Vgl. Kuckartz, Udo (2018): S. 34, 38 ff., 72 ff.
115 Eigene Abb.: Tab. 1, Anlage, in Anlehnung an Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 138 – 140.
116 Siehe hierzu auch Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 140.
117 Augurzky, B. et al. (2016): zitiert in Debatin, F., J. et al. (2017): S. 265 f.
118 Debatin, F., J. et al. (2017): 432 f., Schubert, H. J. et al. (2018): S. 60.
119 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 74 f.
120 Straub, Silvia, Sperling, Martin (2018): S. 42 ff.
121 Granig, Peter, Perusch, Sandra (2012): S. 109-117.
122 Vgl. Gleißner, Werner, Klein Andreas (2017): Analyse der Erfolgsfaktoren: S. 40.
- Citation du texte
- Thomas Joosten (Auteur), 2021, Zukunftsfähige Krankenhausversorgung. Chancen und Risiken, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/996327
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