Im Rahmen dieser Hausarbeit soll folgende Forschungsfrage untersucht werden: Welche Bedeutung hat die Implementierung eines Case Management-Ansatzes im Entlassungsmanagement im Hinblick auf ihre Effektivität und Effizienz im Versorgungsprozess?
Im ersten Teil dieser Arbeit werden zunächst die zentralen Begriffe im Versorgungsmanagement in Form von MC, CM, integrierte Versorgung und EM näher erläutert. Im zweiten Teil wird die Struktur des CM-Prozesses anhand des Handlungskonzeptes und der verschiedenen Perspektiven und Ebenen von CM sowie die Durchführung in der Praxis vorgestellt. Dabei wird der "Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege" sowie Beispiele aus der Praxis beschrieben. Im Anschluss wird näher beleuchtet, welche Bedeutung die Einführung des CM-Ansatzes im Hinblick auf ihre Effektivität und Effizienz im EM hat.
Inhalt
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitung
2. Zentrale Begriffe im Versorgungsmanagement
2.1 Managed Care
2.2 Case Management (CM)
2.3 Integrierte Versorgung
2.4 Entlassungsmanagement (EM)
3. Strukturen eines Case Management-Prozesses
3.1 Das Handlungskonzept
3.2 Perspektiven und Dimensionen des Case Managements
4. Durchführung von EM in der Praxis
5. Auswirkungen von CM auf die Effektivität und Effizienz im Versorgungsprozess
6. Fazit
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 01: Phasenmodell CM der DGCC
Abbildung 02: Perspektiven und Dimensionen des CM
Abbildung 03: Prozessdarstellung Standardisiertes EM nach Rahmenvertrag
Abkürzungsverzeichnis
CM Case Management
EM Entlassungsmanagement
KIS Krankenhausinformationssystem
MC Managed Care
1. Einleitung
Die Effektivität und Effizienz eines Versorgungsprozesses sowie die Akzeptanz eines Versorgungssystems bei gleichzeitiger Qualitätssteigerung ist dauerhaftes Thema im deutschen Gesundheitssystem. Ursachen hierfür sind die demografische Entwicklung in Deutschland, eine zunehmende Arbeitsteilung in der Medizin sowie eine steigende Patientenerwartung an die Versorgung (Schumpelick & Vogel, 2014, S. 5-13). Dabei versuchen die Krankenkassen die Steuerung von Versorgungsprozessen mit Methoden von Managed Care (MC) in Form von Verträgen zur integrierten Versorgung bzw. besonderen Versorgung und Disease Managementprogrammen sowie Case Management (CM) umzusetzen (Busse et al, 2013, S. 106-125; Richard, 2020, S. 895-902). Einen wesentlichen Teil im Schnittstellenmanagement der einzelnen Sektoren stellt zudem das Entlassungsmanagement (EM) der Krankenhäuser dar. Bereits im Jahre 2012 wurde mit dem Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes ein EM als verbindlicher Teil der Krankenhausbehandlung gefordert. Dennoch klagen die niedergelassenen Ärzte, ambulanten Pflegedienste, stationäre Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtungen und die Patienten bei Entlassung aus dem Krankenhaus über Kommunikationsdefizite (Zaage & Heinke, 2018, S. 260). Dabei sollten besonders bei älteren, oft multimorbiden Menschen diese Schnittstellenprobleme beim Übergang vom stationären in den ambulanten Sektor vermieden werden. Zudem wird eine fallbezogene, sektorenübergreifende Vernetzung mit den Leistungserbringern angestrebt (Amelung et al, 2011, S. 441-449; Hladik, 2017, S. 54).
Im Rahmen dieser Hausarbeit soll folgende Forschungsfrage untersucht werden: Welche Bedeutung hat die Implementierung eines Case Management-Ansatzes im Entlassungsmanagement im Hinblick auf ihre Effektivität und Effizienz im Versorgungsprozess?
Mit Hilfe der Suchmaschinen Google Scholar und der digitalen Bibliothek von studynet onlineplus wurde nach geeigneter Literatur gesucht. Hierbei wurde vornehmlich nach den Suchbegriffen Integrierte Versorgung, Managed Care, Case Management, Entlassungs-, Überleitungs- und Versorgungsmanagement recherchiert.
Im ersten Teil dieser Arbeit werden zunächst die zentralen Begriffe im Versorgungsmanagement in Form von MC, CM, integrierte Versorgung und EM näher erläutert. Im zweiten Teil wird die Struktur des CM-Prozesses anhand des Handlungskonzeptes und der verschiedenen Perspektiven und Ebenen von CM sowie die Durchführung in der Praxis vorgestellt. Dabei wird der „Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege“ sowie Beispiele aus der Praxis beschrieben. Im Anschluss wird näher beleuchtet, welche Bedeutung die Einführung des CM-Ansatzes im Hinblick auf ihre Effektivität und Effizienz im EM hat. Abschließend werden in einem Fazit die Ergebnisse dieser Arbeit zusammengefasst.
2. Zentrale Begriffe im Versorgungsmanagement
Gemäß § 11 Abs. 4 SGB V besteht für gesetzlich krankenversicherte Personen in Deutschland ein Rechtsanspruch auf ein Versorgungsmanagement. Der Begriff Versorgungsmanagement bezieht sich auf einen reibungslosen Übergang der Schnittstellen der Akutversorgung sowie der Rehabilitation und Pflege. Ziel ist es dabei, eine Pflegebedürftigkeit oder eine stationäre Wiedereinweisung zu vermeiden (Rebscher & Kaufmann, 2013, S. 125-126). Welche Bedeutung die Begriffe MC, CM, Integrierte Versorgung und EM im Versorgungsmanagement haben wird in den nächsten Abschnitten beschrieben.
2.1 Managed Care
Das Verfahren des MC wurde aus den Vereinigten Staaten aufgegriffen und an das deutsche Gesundheitssystem angepasst. Es ist dazu gedacht einen Ziel- und Hilfeplan mit den Versicherten oder Patienten und Patientinnen zu erstellen und diesen wirkungsvoll umzusetzen. Dies erfordert eine am Bedarf des Betroffenen orientierte Auswahl aus den vielzähligen Versorgungsangeboten, die zielführend in dem jeweiligen Einzelfall sind (Kollak & Schmidt, 2016, S. 38). Der AOK Bundesverband definiert MC wie folgt:
„Managed Care bedeutet im weitesten Sinne "gesteuerte Versorgung". MC ist insbesondere sinnvoll bei Behandlungsprozessen, die ein abgestimmtes Zusammenwirken verschiedener ärztlicher und nichtärztlicher Gesundheitsberufe erfordern - unter Umständen auch über die Grenzen verschiedener Versorgungssektoren hinweg. Hier sorgt der Einsatz von Managed-Care-Instrumenten - wie etwa Gatekeeping, Fallmanagement und Disease Management - dafür, dass das Versorgungshandeln aller Beteiligten auf das übergeordnete Ziel hin ausgerichtet wird, die Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Gesamtversorgung der Patienten zu verbessern“ (AOK Bundesverband, 2020).
2.2 Case Management (CM)
Das CM definiert sich durch einen Unterstützungsprozess für Menschen in problematischen Lebenssituationen, welche eine bedarfsgerechte Versorgung im Einzelfall benötigen. Dabei ist primäres Ziel die Gewährleistung der bestmöglichen, ressourcenorientierten und ökonomischen Versorgung von Versicherten mit multikomplexen Versorgungsdefiziten. Im Vordergrund stehen die nötige Behandlung, Begleitung sowie Förderung und Versorgung der jeweiligen Patienten und Patientinnen. Es gilt unter der Vielzahl der Leistungsangebote der jeweiligen Anbieter diese zu koordinieren, um Versorgungslücken und Probleme an den Schnittstellen zu vermeiden. Eine wichtige Aufgabe eines Case Managers besteht daher darin, ein Netzwerk zur richtigen Zeit vorzuhalten und unterschiedliche Leistungsangebote effektiv und effizient miteinander zu verknüpfen (Deimel & Müller, 2013, S. 54; Mülheims et al, 2015, S. 730-733). Die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management definiert den Begriff „CM“ wie folgt:
„CM ist eine Verfahrensweise in Humandiensten und ihrer Organisation zu dem Zweck, bedarfsentsprechend im Einzelfall eine nötige Unterstützung, Behandlung, Begleitung, Förderung und Versorgung von Menschen angemessen zu bewerkstelligen. Der Handlungsansatz ist zugleich ein Programm, nach dem Leistungsprozesse in einem System der Versorgung und in einzelnen Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens effektiv und effizient gesteuert werden können“ (DGCC, 2012).
In der gesundheitsbezogenen Versorgung dient ein CM sowohl dem Erreichen und der Verbesserung der auf die individuelle Lebenslage und Lebensführung bezogenen Problembewältigung als auch der Qualitätsentwicklung des Versorgungssystems. Nach beiden Seiten hin vermittelt das CM eine komplexe Problembearbeitung. Es leistet im Prozess der Versorgung eine Systemsteuerung und fordert in der Führung des Einzelfalles die Selbstsorge der Betroffenen ein. Erwartet wird dabei die Beteiligung der Patienten und Patientinnen. Diese wird systemseitig bei den professionellen Akteuren und Fachstellen koordiniert. Relevant im CM ist die Unterscheidung von dem reinen Fallmanagement mit Optimierung der Hilfe im konkreten Fall und dem Systemmanagement durch Optimierung der Versorgung im jeweiligen Zuständigkeitsbereich. Die Übergänge von Systemmanagement zum Care Management sind fließend (Kollak & Schmidt, 2016, S. 39).
2.3 Integrierte Versorgung
Die Integrierte Versorgung wurde im Jahr 2004 eingeführt, um als sektorenübergreifende Versorgungsform die Kooperation und Koordination zwischen Leistungserbringern aller Versorgungsebenen zu verbessern. Ziel ist es, eine Über-, Unter- und Fehlversorgung der Patienten und Patientinnen durch die sektorale Trennung zu vermeiden und eine effizientere und qualitativ hochwertigere und stärker auf die Patientenbedürfnisse ausgerichtete Versorgung zu verwirklichen (Rebscher & Kaufmann, 2013, S. 123).
2.4 Entlassungsmanagement (EM)
Schnittstellen zwischen den ambulanten und stationären Versorgungsbereichen zu überwinden ist Aufgabe des Entlassungsmanagements. Dabei gilt es Versorgungseinbrüche zu vermeiden und einen kontinuierlichen Behandlungsprozess der Patientinnen und Patienten sicherzustellen. Gemäß § 11 Abs. 4 SGB V besteht für gesetzlich krankenversicherte Personen in Deutschland ein Rechtsanspruch auf ein Versorgungsmanagement. Hierdurch soll mit einem reibungslosen Übergang zwischen der Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege eine Pflegebedürftigkeit oder eine umgehende Wiedereinweisung vermieden werden. Ein effizientes EM ist eine multiprofessionelle Aufgabe, welche ein teamorientiertes Arbeiten mit sämtlichen Versorgungspartnern verlangt. Hierzu sind Elemente der Medizin, Pflege, Rehabilitation sowie Teile des Sozialwesens zu berücksichtigen (Rebscher & Kaufmann, 2013, S. 126). Unterschieden wird im EM zwischen indirektem, direktem und externem EM. Dabei erscheint der Ansatz des CM prädestiniert dafür zu sein, diese patientenorientierte Versorgungsperspektive mit einem interdisziplinären und interprofessionellen Versorgungsplan zu organisieren (Amelung et al, 2011, S. 356). Wie sich die Strukturen im CM darstellen wird in dem folgenden Kapitel erläutert.
3. Strukturen eines Case Management-Prozesses
Die Strukturen im CM sind geprägt durch ein Handlungskonzept als Phasenmodell auf der Ebene des Einzelfalls in sechs logisch aufeinander aufgebauten Schritten. Diese werden nachfolgend beschrieben. Zudem werden die Perspektiven und Dimensionen des CM vorgestellt.
3.1 Das Handlungskonzept
Die Angemessenheit von CM wird vorab im Rahmen einer Kontaktaufnahme mit den Adressaten geklärt und eine Einleitung vereinbart. Man bezeichnet dies auch als Klärungsphase mit Access, Case Finding oder Intaking. Zur Identifizierung dieser Fälle bestehen bestimmte Kriterien die der Beratung im CM bedürfen. Im EM ist dies dem initialen Assessment gleichgestellt (Wingenfeld, 2011, S. 69; Ehlers et al, 2016, S. 56).
Nach den Rahmenempfehlungen der DGCC erfolgt nach der Kontaktaufnahme ein Assessment mit einer umfassenden Beschreibung der Situation des Adressaten- bzw. Klientensystems mit Informationen über Bedürfnisse, Selbstversorgungsdefizite und -ressourcen. Die CM-Qualitätsstandards in den Leitlinien der DGCC geben Auswahl- und Ausführungsempfehlungen an, nach denen die zentralen Inhaltsbereiche von CM definiert werden. Im CM wird die Phase des Assessments mit einer Beschreibung der Versorgungs- und Lebenssituation mit Ressourcen und Problemen sowie der Bedarfslage des Adressaten-/Klientensystems beschrieben. Hingewiesen wird auf die Erhebung eines subjektiven und objektiven Bedarfs unter Einbeziehung des sozialen Umfeldes mit dem Ziel, relevante Informationen aus fachlich-professioneller und aus Sicht der Klienten zu erfassen. Dabei gilt es die am Fall beteiligten Personen und Organisationen zu koordinieren und eine vereinbarte Sichtweise für die weitere Bearbeitung herzustellen (Wingenfeld, 2011, S. 69; Monzer, 2013, S. 4)
Zusammen mit dem Adressaten bzw. Klienten und gegebenenfalls weiteren Bezugspersonen werden anschließend in der Serviceplanung Ziele und Unterstützungsleistungen im Einzelfall vereinbart. Hier beziehen sich die weiteren Schritte der Leistungs- und Angebotssteuerung auf die Inhalte der Hilfe- und Versorgungsplanung. Im EM wird dabei der individuelle Entlassplan erstellt (Wingenfeld, 2011, S. 69; Monzer, 2013, S. 4).
Im Rahmen eines Linking werden anschließend passgenau die Unterstützungsangebote vermittelt. Mit Hilfe von einem Netzwerk mit entsprechenden Partnern werden die verschiedenen individuell vereinbarten Maßnahmen im CM eingeleitet. Im EM werden in dieser Phase ggf. Verhandlungen mit Leistungsanbietern und Kostenträgern geführt (Wingenfeld, 2011; S. 69; Drebes, 2019, S. 32-34).
Die Umsetzung der Hilfeleistungen bzw. Unterstützungsangebote wird regelmäßig durch ein Monitoring geprüft und bewertet. Ergeben sich an dieser Stelle des Phasenmodells neue Erkenntnisse, erfolgt ein Re-Assessment. Sind Korrekturmaßnahmen aus der Phase des Monitorings heraus erforderlich, wird die Service- oder Versorgungsplanung und ggf. die Ziele verändert und mit den erforderlichen Maßnahmen angepasst. (WIngenfeld, 2011, S. 70; Rieger et al, 2016, S. 309-310).
In der letzten Phase wird das CM durch Evaluation bewertet und abgeschlossen. Innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung erfolgt im EM eine Kontaktaufnahme mit den Patienten oder Patientinnen oder Angehörigen bzw. der nachfolgenden Einrichtung, um bei unvorhergesehenen Problemen an Lösungen mitzuwirken (Wingenfeld, 2011, S. 13). In der Regel endet mit der Evaluation die Zusammenarbeit zwischen Case Manager und Klient bzw. Adressat, kann aber zu einem späteren Zeitpunkt reaktiviert werden, wenn es einer neuen Bedarfs- und Ressourcenklärung bedarf (Ehlers et al, 2017, S. 57). Eine Übersicht der einzelnen Phasen ist der nachfolgenden Abbildung zu entnehmen:
Abbildung 01: Phasenmodell CM der DGCC
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Drebes, 2019, S. 33
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