SozialpädagogInnen sind in ihrer Arbeit häufig damit konfrontiert, KlientInnen in Krisensituationen so anzuleiten oder zu begleiten, dass diese wieder eine funktionale Handlungsfähigkeit und in weiterer Folge Selbstwirksamkeit erlangen.
Eine mögliche Interventionstechnik für die Arbeit mit depressiven Jugendlichen stellt das in der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) verankerte Skillstraining dar.
Jene darin enthaltenen Techniken, Übungen und Interventionsmöglichkeiten, die auf Selbstwirksamkeit und Handlungsfähigkeit abzielen, im Hier und Jetzt operieren und dem dialektischen Prinzip folgen, eignen sich ideal für die akute sozialpädagogische und sozialtherapeutische Krisenintervention und -prävention.
Inhaltsverzeichnis
Abstract
Vorwort
Abbildungsverzeichnis
1. Einleitung
2. Definitionen: Von der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Borderline-PatientInnen zum depressiven Störungsbild
2.1 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)
2.1.1 Inhalt und Grundprinzipien der DBT
2.1.2 Skills – Trainierte Fertigkeiten
2.2 Eine kritische Annäherung an den Begriff der Dialektik in der DBT
2.2.1 Exkurs: Wie dialektisch ist die Dialektisch Behaviorale Therapie?
2.2.2 Die Bedeutung der Dialektik für die Sozialpädagogik
2.3 KlientInnengruppen mit depressiven Störungen
2.3.1 Versuch einer Definition von Depression
2.3.2 Depression im gesellschaftlichen und sozialpädagogischen Kontext
3. Dialektische Interventionstechniken in der Sozialpädagogik
3.1 Skillstraining im Rahmen der Bezugsbetreuung
3.1.1 Interventionstraining 1: Umgang mit innerer Leere und starken Gefühlen
3.1.2 Interventionstraining 2: Umgang mit emotionaler Last
3.1.3 Interventionstraining 3: Umgang mit negativen Glaubenssätzen und Denkmustern
3.1.4 Interventionstraining 4: Umgang mit niedrigem Selbstwert
3.1.5 Interventionstraining 5: Umgang mit Selbstverletzungsdruck
3.1.6 Interventionstraining 6: Umgang mit dissoziativen Phänomenen
3.2 Skillscoaching als sozialpädagogische Krisenintervention
3.3 Validierung und Invalidierung im Gespräch und auf Handlungsebene
3.4 Achtsamkeitstraining im sozialpädagogischen Alltag
3.4.1 Übungen zum achtsamen Wahrnehmen
3.4.2 Übungen zum achtsamen Beschreiben
3.4.3 Übungen zur achtsamen Teilnahme
4. Schlussbetrachtung und Ausblick
5. Quellenverzeichnis
5.1 Literatur
5.2 Onlinequellen
6. Anhang
6.1 Umfrage: Depression im sozialpädagogischen Alltag
6.1.1 Auswertung und wesentliche Erkenntnisse der Umfrage
6.1.2 Detailergebnisse der Umfrage
6.2 Skillsliste: Von A bis Z
Abstract
SozialpädagogInnen sind in ihrer Arbeit häufig damit konfrontiert, KlientInnen in Krisensituationen so anzuleiten oder zu begleiten, dass diese wieder eine funktionale Handlungsfähigkeit und in weiterer Folge Selbstwirksamkeit erlangen.
Dies bedarf unterschiedlichster Interventionstechniken, gruppendynamischer Überlegungen und system- und ressourcenorientierter Akzentuierungen.
Die vorliegende Arbeit geht der Frage nach, inwiefern Teile des in der von Marsha M. Linehan entwickelten dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) verankerten Skillstrainings, das in den letzten Jahren verschiedene spezifische Adaptionen im klinischen und nicht-klinischen Setting erfahren hat, als sozialpädagogische und sozialtherapeutische Interventionen in der Arbeit mit depressiven Jugendlichen im stationären, nicht-psychotherapeutischen Setting integriert werden können.
Die Arbeit zeigt dabei vor allem jene Techniken, Übungen und Interventionsmöglichkeiten aus dem Skillstraining auf, die auf Selbstwirksamkeit und Handlungsfähigkeit abzielen, im Hier und Jetzt operieren, dem dialektischen Prinzip folgen und sich somit ideal für die akute sozialpädagogische und sozialtherapeutische Krisenintervention und -prävention eignen.
Die vorliegende Arbeit setzt sich weiters kritisch mit dem von Marsha M. Linehan verwendeten Dialektikbegriff auseinander.
Vorwort
Durch die intensive Ausbildung zum DBT-Skillstrainer bei Frau Mag.a Dr.in Alice Sendera im Sommer und Herbst 2019 und die folgende praktische Anwendung der in der Ausbildung vermittelten Lehrinhalte im Rahmen meiner Tätigkeit als sozialpädagogischer-sozialtherapeutischer Betreuer in der Jugendwohngemeinschaft Festland GmbH, bin ich erstmals mit der schwierigen Aufgabe konfrontiert gewesen, ein ursprünglich für psychiatrische Gruppen entwickeltes Konzept auf die (Einzel-)Betreuung von fremduntergebrachten Jugendlichen im stationären sozialpädagogischen Bereich zu übertragen.
Da dies nicht so einfach möglich war, zumal das DBT-Skillstraining einer spezifischen Didaktik im regelmäßigen Gruppensetting folgt, entstand in mir zunehmend die Idee, zu untersuchen, inwiefern sich eben diese spezifische Didaktik für den stationären Bereich der Jugendarbeit außerhalb einer expliziten Skillstrainingsgruppe adaptieren lässt.
Hier half mir der Grundsatz der von Marsha M. Linehan konzipierten Dialektisch-Behavioralen-Therapie (DBT), die Dialektik.
Dialektik bedeutet bei Linehan, Veränderungspotentiale im Rahmen der von den AnwenderInnen des Skillstrainings akzeptierten aktuellen Realität aufzuzeigen. DBT-Skills operieren also immer im Hier und Jetzt und können eine bestimmte aktuelle Situation bzw. das Erleben einer bestimmten aktuellen Situation verändern.
In meiner Überlegung ergab sich aus diesem Momentum die Möglichkeit für mich als Sozialpädagogen, bestimmte Skills, dialektische Interventionen und Achtsamkeitsübungen aus dem DBT-Skillstraining KlientInnen in akuten Krisensituationen intervenierend anzubieten.
Zwar wurde das DBT-Skillstraining ursprünglich für BorderlinepatientInnen entwickelt, in den letzten Jahren kam es aber, neben den USA vor allem in Deutschland, zu einer Weiterentwicklung bzw. Adaption für diagnoseübergreifende und -unabhängige Anwendungen im klinischen, aber auch nicht-klinischen Bereich. Besonders hervorzuheben sind hier die Arbeiten von Prof. Dr. Martin Bohus und Dr. med. Markus Reicherzer.
Dies ermöglichte mir schließlich, spezifische Teile unterschiedlich adaptierter Formen des Skillstrainings zusammenzutragen und hier als mögliche Techniken der sozialpädagogischen Krisenintervention und -prävention unter dem Dach einer dialektisch gehaltenen Didaktik speziell für die Arbeit mit depressiven und multiproblembelasteten Jugendlichen zu sammeln.
Abbildungsverzeichnis
Abb.1: Der Dreischritt dialektischer Denkbewegungen
Abb.2: Spannungskurve bei Borderline Persönlichkeitsstörung nach Marsha M. Linehan mit dem sogenannten Point of no Return bei 70 Prozent
Abb.3: Belastungskurve Depression mit dem depressiven Modus über dem Belastungspunkt 70
Abb.4: Die Interventionspyramide für die sozialpädagogische Arbeit mit Skills
Abb.5: Depressive Abwärtsspirale mit Problemhirachisierung
Abb.5: Skills nach Belastungslevel. Skillsketten helfen dabei, Belastung schrittweise zu reduzieren
Abb.6: Spannungsfelder dialektischer Interventionsstrategien
1. Einleitung
Die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte und in Kap. 6.1 angeführte Befragung von mehr als 70 SozialpädagogInnen zeigt, dass die Ausbildung zum/zur SozialpädagogIn nicht a priori zur Arbeit mit depressiven Jugendlichen befähigt. Im Gegenteil. Wie aus der Befragung hervorgeht, fühlt sich die Mehrheit der KollegInnen im Umgang mit depressiven KlientInnen überfordert und hilflos.
In der Betreuung depressiver Jugendlicher treten bei den SozialpädagogInnen selbst häufig bis sehr häufig Gefühle wie Wut, Unverständnis, Ärger, Gereiztheit, Ungeduld, Zermürbung und Hoffnungslosigkeit auf. Dies bedeutet, neben der Gefahr für die eigene psychische Gesundheit, vor allem eine konstante Invalidierung der KlientInnen mit möglicherweise fatalen Folgen. Kelly Koerner weist auf diesen Umstand in ihrem „Praxisbuch DBT“ hin:
Beispielsweise verursacht bei einer Klientin die Situation in ihrem Wohnheim – invalidierende Interaktionen mit schlecht ausgebildetem Personal in Unterbesetzung – Klinikaufenthalte. Die Klientin konnte nur durch extreme Emotionsäußerungen und unkontrollierte Verhaltensweisen die Aufmerksamkeit des Personals auf sich ziehen. […] Eine langfristig günstige Lösung wäre eventuell eine Qualifizierung des Personals. Aufgrund einer hohen Fluktuation jedoch wären die qualifizierten Mitarbeiter einen Monat später vermutlich schon nicht mehr da. Wahrscheinlich hätte es mehr Erfolg, die Fertigkeiten der Klientin auf ein Niveau zu bringen, das ihr auch angesichts einer Invalidierung durch das Personal eine stabile Emotionsregulation ermöglicht. (Koerner, 2013, S. 31f)
Wie in dieser Arbeit gezeigt werden soll, braucht es beides: Zum einen eine Befähigung von SozialpädagogInnen, ein möglichst validierendes, sicheres Umfeld für depressive KlientInnen zu schaffen und auf Krisen entsprechend zu reagieren. Andererseits eine Anleitung für die Hilfe zur Selbsthilfe von KlientInnen, mit dem Ziel, Selbstwirksamkeit zu erreichen.
Ziel dieser Arbeit ist es daher, SozialpädagogInnen mit dialektischen Strategien und Skills ein Werkzeug in die Hand zu geben, mit dem sie durch schwere depressive Krisen von KlientInnen navigieren können, ohne gleichzeitig die Basis für neue Krisen zu schaffen. Weiters soll aufgezeigt werden, welche präventiven Methoden in der Arbeit mit depressiven KlientInnen angewandt werden können, um die KlientInnen schrittweise zu mehr Selbstwirksamkeit zu befähigen und auf ein höheres Level von Handlungsfähigkeit zu begleiten.
Die Arbeit soll daher neben der konkreten Auseinandersetzung mit der praktischen Anwendung von Skills vor allem auch ein fundamentales Verständnis von dialektischen Strategien und Invalidierungsmechanismen vermitteln.
Im Anschluss an diese kurze Einleitung, soll in Kapitel 2 zunächst der Spannungsbogen von der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) als Ursprungsort des Skillstrainings und der hier vorgestellten dialektischen Interventionsstrategien hin zum depressiven Störungsbild gespannt werden. In diesem Kapitel werden einerseits die Inhalte und Grundprinzipien der DBT und des in ihr verankerten Skillstrainings vorgestellt, andererseits in einem Exkurs auch der verwendete Dialektikbegriff einer kritischen Analyse unterzogen. Weiters wird der Versuch einer Definition von Depression unternommen und Depression im gesellschaftlichen und sozialpädagogischen Kontext diskutiert.
In Kapitel 3 werden für die sozialpädagogische Arbeit adaptierte dialektische Interventionstechniken vorgestellt und in sechs unterschiedlichen Interventionstrainings genauer betrachtet. Weiters wird der Unterschied zwischen einem präventiven Skillstraining und Skillscoaching als Methode der Krisenintervention herausgearbeitet. Am Schluss dieses Kapitels wird noch das Konzept der Validierung vorgestellt und auf konkrete Achtsamkeitsübungen eingegangen.
In Kapitel 4 werden wesentliche Erkenntnisse der Arbeit noch einmal reflektiert und präsentiert, sowie abschließende Worte gefunden.
In Kapitel 6 findet sich schließlich die für diese Arbeit durchgeführte Umfrage mit dem Titel „Depression im sozialpädagogischen Alltag“, sowie wesentliche Ergebnisse der Umfrage. Weiters ist in diesem Kapitel noch eine unvollständige Sammlung von Skills alphabetisch aufgelistet.
2. Definitionen: Von der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Borderline-PatientInnen zum depressiven Störungsbild
Neben der Depression als eigenständige differenzierte Diagnose nach zum Beispiel der ICD-10 oder DSM-5 Klassifikation (vgl. Leitlinien, 2015, Internet), kann sie unter anderem auch als eine der Borderline-Persönlichkeitsstörung inhärente Komorbiditätsstörung bezeichnet werden. So leiden etwa 96 Prozent der BorderlinepatientInnen retrospektiv im Langzeitverlauf an einer Depression (vgl. Bohus, 2006, S. 186). Insofern verwundert es nicht, dass es zunehmend Bestrebungen gibt, Teile der Dialektisch-Behavioralen Therapie auch spezifisch für depressive, nicht an einer Persönlichkeitsstörung leidenden PatientInnen zu adaptieren.
Hinzu kommt, dass Depression an sich als dialektische Erkrankung im Sinne eines allgemeinen, gleichzeitig aber auch besonderen, nicht monokausalen Krankheitsbildes beschrieben werden kann. Hier sei auf die Typologie des Salzburger Psychiaters, Neurologen und Psychotherapeuten Prof. Dr. med. Bernhard J. Mitterauer verwiesen, der die Begriffe Akzeptanz und Verwerfung in die moderne Depressionsforschung einbringt und sie als dialektische Phänomene zwischenmenschlicher Kommunikation beschreibt, die wichtige Parameter in der Abschätzung der Suizidalität depressiver PatientInnen darstellen (vgl. Mitterauer, 2009, 46ff).
Um ein besseres Verständnis für die in dieser Arbeit essentiellen Begriffe DBT, Skills, Dialektik und Depression zu schaffen, sollen diese in den folgenden Unterkapiteln vorgestellt und definiert werden.
2.1 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)
„In seiner Ausweglosigkeit weist Ihr Klient vielleicht die Hilfe zurück, die Sie anbieten und verlangt nach etwas, das Sie nicht geben können. Suizidversuche, Suiziddrohungen und die gegen uns gerichtete Wut sind belastend. Unsere eigenen Gefühle, Verwirrung oder mangelnden Fertigkeiten machen die Sache noch schwieriger und führen dazu, dass wir Veränderungen jenseits der Möglichkeiten des Klienten erwarten und nicht ausreichend Wärme, Flexibilität oder Hilfsmittel anbieten können. Der ständige Versuch, eine angemessene Balance zu finden – die tatsächliche Vulnerabilität des Klienten zu akzeptieren und gleichzeitig auf einer Veränderung zu bestehen – zermürbt uns. […] Die Dialektisch-Behaviorale Therapie […] wurde entwickelt, um […] unter genau diesen Umständen zu helfen.“ (Koerner, 2013, S. 16)
Werden SozialpädagogInnen in ihrem Arbeitsalltag mit Suizidalität oder massiven Selbstverletzungen, mit Unberechenbarkeit, intensiven Gefühlen und impulsiven Verhaltensweisen konfrontiert, brauchen sie für diese Situationen häufig konkrete Handlungspläne, um selbst handlungsfähig zu bleiben.
Teile der Dialektisch-Behavioralen Therapie, insbesondere das in ihr verankerte Skillstraining, bieten solche konkret anleitenden Handlungsoptionen, die dazu befähigen, „sicher durch eine solch ‚stürmische See‘ zu steuern“ (Persons, Geleitwort, cit. Koerner, 2013, S. 11).
Im Folgenden soll daher näher auf die Inhalte und Grundprinzipien der DBT eingegangen und das in ihr verankerte Skillstraining vorgestellt werden.
2.1.1 Inhalt und Grundprinzipien der DBT
Die DBT wurde in den 1980er Jahren von der amerikanischen Psychologin Marsha M. Linehan als störungsspezifisches, psychotherapeutisches Behandlungskonzept für chronisch suizidale PatientInnen und PatientInnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt.
Die DBT basiert grundsätzlich auf der kognitiven Verhaltenstherapie, verbindet diese aber auch mit Elementen anderer psychotherapeutischen Richtungen und buddhistischen Meditationstechniken.
Ziel der DBT ist es, störungsspezifische Defizite auszugleichen, stabilisierend auf die PatientInnen einzuwirken und sie zur Selbstwirksamkeit zu befähigen. Im Grunde erforscht, strukturiert und hierarchisiert die DBT vorhandene Möglichkeiten und führt so zu neuen Lösungswegen.
Der zentrale Ansatz dabei ist die Dialektik (vgl. Kap. 2.3), die Veränderung im Rahmen der von den KlientInnen akzeptierten aktuellen Realität ermöglichen soll. Den KlientInnen soll dabei in schwierigen und bedrohlichen Situationen mit ausreichend liebevoller Fürsorge begegnet und gleichzeitig das Gleichgewicht zwischen Akzeptanz und Veränderung gewahrt werden (vgl. Linehan, Geleitwort, cit. Koerner, 2013, S. 9).
Die DBT unterscheidet dafür zwischen lösbaren und unlösbaren Problemen und leitet davon bestimmte Handlungsstrategien ab. Lösbare Probleme sollen nach Möglichkeit auch gelöst werden. Bei unlösbaren Problemen soll an der Akzeptanz und der emotionalen Reaktion gearbeitet werden.
Bei der Analyse der Problemursache und der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen folgt die DBT weitestgehend der biopsychosozialen Theorie, wonach Probleme meist vielschichtig sind und biologische, psychologische und soziale Aspekte wechselseitig aufeinander einwirken (vgl. Sendera, 2019, S. 24).
Auch wenn die DBT grundsätzlich einer spezifischen Didaktik folgt, ist sie dennoch alles andere als eine starre, unflexible Therapiemethode. Tatsächlich bietet sie Raum für individuelle Kreativität und Persönlichkeit (vgl. Linehan, Geleitwort, cit. Koerner, 2013, S. 9) und auch dann eine Grundlage für die Betreuung schwerer und komplexer Problemstellungen, „[…] wenn sie nicht als komplettes Programm […] angewendet […]“ wird (Koerner, 2013, S. 14).
„Ein erster Schritt hin zu einem flexiblen Einsatz der DBT besteht darin, das Kernproblem von Klienten […] zu verstehen“, schreibt dazu die Wissenschaftlerin und langjährige DBT-Supervisorin Kelly Koerner in ihrem „Praxisbuch DBT“ (Koerner, 2013, S. 17).
Umgelegt auf die Sozialpädagogik kann das etwa bedeuten, dass zunächst ein intensiver Beziehungsaufbau mittels eines Bezugsbetreuungssystems zwischen KlientIn und BezugsbetreuerIn stattfinden muss, bevor überhaupt wirksam dialektisch gearbeitet werden kann.
Im Umkehrschluss kann dies aber auch heißen, dass, wird das Kernproblem des/der KlientIn im Rahmen der Bezugsbetreuung erkannt und exploriert, diese Erkenntnis im Sinne einer auf die Pädagogik übertragenen heuristischen Strategie1 auch dem gesamten Betreuungsteam weitervermittelt werden kann und so die Arbeit mit Skills nicht nur auf die Bezugsbetreuung beschränkt bleibt.
Die hier nun bereits kurz angesprochene Teamarbeit ist in der DBT unumgänglich und folgt zumindest in Teilen einem interaktionistischen Konstruktivismus2. Grundannahme dabei ist, dass jede Auffassung eines Teammitglieds wahrscheinlich nur ein Teil der Wahrheit ist und einen anderen wesentlichen Teil außer Acht lässt. Dialog und Konflikt sind daher ertragreiche und unumgängliche Mechanismen einer auf Synthese gerichteten Teamarbeit.
Dabei soll nicht um (eigene) Positionen und individuelle Haltungen gekämpft, sondern die Einzelteile im Sinne der Dialektik zu einem tragfähigen Ganzen zusammengeführt werden.
Die DBT geht davon aus, dass Veränderung prozesshaft gestaltet ist. Diese häufig tiefgreifenden Veränderungsprozesse „(…) sind oft langwierig, schmerzhaft, von etlichen Unsicherheiten geprägt und verlangen der Person viel Geduld, Zuversicht und Vertrauen ab“ (Reicherzer, 2017, S. IX), beinhalten „[…] auch einen Verlust und erforder[n] Mut für Neues – Abschied vom alten Weg und Entscheidung für [einen] neuen Weg“ (ebd., S. 72).
In der Anregung und Gestaltung solcher Veränderungsprozesse ist stets darauf zu achten, „[…] dass sie sich an den persönlichen und allgemeingültigen Werten und an den realistischen Möglichkeiten orientieren“ (ebd., S. 72).
Die Überprüfung von Veränderung gestaltet sich dabei oft schwierig, zumal sozialpädagogische und therapeutische Interventionen schwer messbar sind. Die dialektische Perspektive geht aber davon aus, dass Veränderung kontinuierlich vonstattengeht und durch genaue Beobachtung erkennbar wird, selbst wenn keine klare Entwicklung des/der KlientIn zu bemerken ist (vgl. Koerner, 2013, S. 159).
Wie das Wachstum einer Pflanze, wird das Vorwärtskommen des/der KlientIn erst im Zeitraffer sichtbar. Bewährt hat sich in der sozialpädagogischen Praxis daher, in regelmäßigen Abständen eine Rückschau gemeinsam mit den KlientInnen vorzunehmen und Entwicklung zum Beispiel anhand des Vergleichs von bestimmten Situationen und Verhaltensweisen oder auch früherer Sozialberichte erfahrbar zu machen.
Eine weitere hilfreiche Methode, um mehr Verständnis für die kontinuierlich vonstattengehende Entwicklung zu schaffen, ist der Einsatz von Metaphern. So soll bereits der Vorsokratiker Heraklit gesagt haben, man könne nicht zweimal in denselben Fluss steigen und stützte damit laut Platon seine Formel „panta rhei“3.
In der DBT bedeutet „panta rhei“ jedoch keine unveränderliche Kontinuität, sondern kontinuierlicher Wandel: „Der Eindruck einer statischen Kontinuität ist ein Artefakt oder eine Fehlwahrnehmung. […] Eine dialektische Perspektive bedeutet, dass Wörter wie ‚gut‘ oder ‚schlecht‘ oder ‚dysfunktional‘ Momentaufnahmen eines Menschen in einer bestimmten Situation darstellen, keine ihm zugehörigen Eigenschaften“ (Koerner, 2013, 159f).
Nachdem bisher einige wesentliche Inhalte und Grundprinzipien der DBT dargelegt wurden, soll im Folgenden noch genauer auf das sogenannte Fertigkeiten- oder Skillstraining eingegangen werden, dass mit seinem modularen Aufbau einen zentralen Aspekt der DBT darstellt und bisher unerwähnt geblieben ist.
2.1.2 Skills – Trainierte Fertigkeiten
Das in der DBT vermittelte Skillstraining4 beruht auf dem in ihr verankerten dialektischen Weltbild (vgl. Kap. 2.3) und wurde ursprünglich, wie auch die DBT selbst (vgl. Persons, Geleitwort, cit. Koerner, 2013, S. 11), für HochrisikopatientInnen und chronisch suizidgefährdete Personen aus dem Bereich der Borderline Persönlichkeitsstörung von Marsha M. Linehan entwickelt.
Heute findet das Skillstraining auch diagnoseübergreifend und -unabhängig sowohl im klinischen, als auch im nicht-klinischen Bereich Anwendung (vgl. pro mente, 2019, Internet).
Das Skillstraining folgt dabei einer spezifischen Didaktik und – je nach TrainerIn und KlientInnengruppe – vier bis sechs linear aufgebauten Grundmodulen, die der DBT folgend im Gruppensetting erarbeitet werden.
Linehan selbst führt die vier Grundmodule Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation und Zwischenmenschliche Fertigkeiten an (vgl. Linehan, 2016, S. 34ff). Teilweise werden diese vier Grundmodule um die Module Selbstwert und körperorientierte Techniken erweitert (vgl. Sendera, 2019, S. 98).
2.1.2.1 Was sind Skills?
Linehan definiert Skills als erwünschte, handlungsbezogene Reaktionen und Fertigkeiten, die in einer schwierigen Situation sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und Minimum an negativen Ergebnissen führen (vgl. Linehan, 1993a, S. 329). Skills können dabei kognitiv, emotional und handlungsbezogen sein und haben daher auch unterschiedliche Zugangskanäle (handlungsbezogen/behavioral, gedankenbezogen/kognitiv, sinnesbezogen/sensorisch, körperbezogen/physiologisch), wobei nicht jeder Zugangskanal und Skillstyp jedem Menschen in jeder Situation hilft.
Ziel ist es, durch das spezielle Skillstraining eine möglichst breite Palette an Fertigkeiten unterschiedlicher Zugangskanäle zu schaffen, um in einer bestimmten Situation den im Sinne der höchstmöglichen Wirksamkeit richtigen Skill auswählen zu können. Eine wesentliche Frage des Skillstrainings lautet daher: Was hilft wann und wie? (vgl. Sendera, 2019, S. 8f)
Daraus erschließt sich auch die Grundannahme, dass die Anwendung von Skills erfahrungsbasiert ist und erst mit regelmäßigem Training Erfolgserlebnisse eintreten.
Wichtig zu wissen ist dabei auch, dass sich Skills mit der Zeit abnützen und sich ihre Wirkung reduzieren kann (vgl. ebd., S. 10). Einzelne Skills sollen daher kurzfristige Angebote sein, die die Lebensqualität der KlientInnen verbessern und möglichst bald wieder aus ihrem Leben verschwinden, beziehungsweise durch neue Skills ersetzt werden.
Die Definition, die Linehan für Skills liefert, legt in ihrer inklusiven Präzision nahe, dass das Skillstraining nicht ausschließlich im Borderlinespektrum anzusiedeln ist, sondern sich sein Nutzen auch etwa bei depressiven KlientInnen erweisen kann. Bestätigung hierfür findet sich in der klinischen Evidenz und mehreren wissenschaftlichen Studien (vgl. Reicherzer, 2017, S. 102 und Koerner, 2013, S. 17).
2.1.2.2 Funktionen und Einsatzbereiche von Skills
Die im Sinne der DBT angewandten Skills, haben einen breiten Einsatzbereich, der von transdiagnostischen Pathomechanismen und idiopathischen Problembereichen bis hin zur salutogenetischen Alltagsstrukturierung und (meditativen) Ziel- und Handlungsfokussierung reicht.
So werden Skills heute nicht nur zur Stressbewältigung, zum Spannungsabbau und zur emotionalen Regulation verwendet, sondern kommen zum Beispiel auch in der Schmerztherapie, in der Arbeit mit Suchtkranken (vgl. Sendera, 2012, S. 60ff), oder aber auch im Sport (vgl. Kumming, 2015, Internet) zum Einsatz.
Grundsätzlich können aber folgende für die Sozialpädagogik relevante Einsatzbereiche genannt werden: Emotionale Dysregulation, Vermeidung, Impulsivität, dysfunktionale Schemata und Erinnerungen, dysfunktionales und selbstschädigendes/selbstverletzendes Verhalten, dissoziative Phänomene, dysfunktionale Beziehungsmuster, Schmerzen und körperliche Beschwerden, Suizidalität, Selbstbild und Selbstwahrnehmung, Resilienz.
Vorrangiges Ziel eines jeden Einsatzes von Skills ist dabei die Steigerung von Handlungskompetenz und Selbstwirksamkeit und damit der Lebensqualität und Lebenszufriedenheit der KlientInnen.
Mit Hilfe von Skills sollen lösbare Problemstellungen, die aversive und dysfunktionale Reaktionen hervorrufen, funktional bewältigt und die Reaktion auf unlösbare Probleme gezielt bearbeitet werden (vgl. Sendera, 2019, S. 22).
Skillserfahrung und das Erlernen bestimmter Basiskompetenzen ist dabei unumgänglich. Die Frage jedes Trainings lautet daher: Welcher Skill führt bei welchem Problem, zu welchem Zeitpunkt zum Ziel? Eine zielführende Antwort darauf ist nur dann möglich, wenn die KlientInnen Erfahrung sammeln können, eine wirksame Auswahl an Skills zur Verfügung und die notwendigen Basiskompetenzen zur Anwendung verinnerlicht haben.
Das Skillstraining kann dabei keine unlösbaren Probleme lösen, Traumata aufarbeiten oder Biographiearbeit leisten. Hier kann das Skillstraining lediglich die eigenen Ressourcen der KlientInnen bestmöglich aktivieren und im Sinne des dialektischen Anspruchs Veränderung der eigenen emotionalen und kognitiven Reaktion im Rahmen von Akzeptanz der aktuellen Realität anregen. Das Skillstraining ist keine Psychotherapie.
Im nächsten Kapitel soll nun näher auf das dialektische Prinzip der Anwendung von Skills eingegangen werden.
2.2 Eine kritische Annäherung an den Begriff der Dialektik in der DBT
Beschäftigt man sich zunächst nur mit dem in der DBT verwendeten Begriff der Dialektik, ohne die DBT als ein holistisches Haltungsangebot für Professionelle, die mit HochrisikoklientInnen arbeiten, zu betrachten, kann schnell der Eindruck entstehen, dass es sich dabei lediglich um eine als dialektisch bezeichnete Kompromissbereitschaft handelt, die sich auf die Suche nach der Schnittmenge zwischen Wunsch und Wirklichkeit auf Verhaltenseben begibt.
Dafür ist in erster Linie Linehan selbst verantwortlich, die eine indifferente, wenig zufriedenstellende und in Teilen schlicht ungenaue Definition ihres Verständnisses von Dialektik liefert.
Linehan begreift die Dialektik zwar zunächst traditionell als eine Synthese, die das Spannungsfeld der sich scheinbar entgegengesetzt stehenden, den Dingen innewohnenden Pole auflöst und folgt damit weitestgehend der Vorstellung eines (der Terminologie Johann Gottlieb Fichtes entsprechend) dialektischen Dreischritts. Dazu schreibt Linehan etwa: „Zum zweiten ist die Realität nicht statisch, sondern besteht aus inneren einander entgegengesetzten Kräften (‚These‘ und ‚Antithese‘), aus deren Integration (‚Synthese‘) ein neues Paar entgegengesetzter Kräfte resultiert. […] Demnach findet sich in jedem Ding und in jedem System […] eine Polarität.“ (Linehan, 1993b, S. 25)
An diesem dialektischen Verständnis wäre auch grundsätzlich nichts auszusetzen – es würde lediglich die Frage aufwerfen, worin nun die neue Erkenntnis und in weiterer Folge neue Handlungsoptionen der DBT und ihre Abgrenzung zu anderen Formen kognitiver Verhaltenstherapie bestünden5.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb.1: Der Dreischritt dialektischer Denkbewegungen.
Eine wesentliche Schwäche in Linehans dialektischem Verständnis besteht außerdem in der Vermischung von Dialektik und Systemtheorie (vgl. Huppertz, 2003, S. 9f), die sie wenige Absätze vorher bereits andeutet („Eine dialektische Sichtweise fasst die Realität als System auf“ [Linehan, 1993b, S. 24]) und die sich in der Beschreibung einiger systemischer Denkfiguren, die sie fälschlicher Weise als dialektisch bezeichnet, fortsetzt (vgl. Huppertz, 2003, S. 9).
Der Psychiater, Psychotherapeut und Soziologe Michael Huppertz bezeichnet diesen Umstand in seinem im Zuge eines DBT-Netzwerk-Treffens 2003 in Lübeck gehaltenen Vortrags zur Dialektik in der DBT als „historisch kurios“, zumal die „Dominanz der Dialektik in der europäischen Geistes- und Sozialwissenschaft“ ausgerechnet von der Systemtheorie abgelöst wurde (ebd., S. 10).
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie scheint bisher also weniger praktisch-dialektisch verankert als ihr Selbstverständnis vermuten lässt und eher dem Bereich Systemtheorie zuordenbar.
Kelly Koerner, die wesentlich zum aktuellen theoretischen Verständnis der DBT beigetragen hat, verwendet aber einen leicht adaptierten, ausdifferenzierteren Dialektikbegriff. Dieser wirkt zwar aus philosophischer Perspektive zunächst ebenfalls willkürlich, zeigt sich bei genauerer Betrachtung dann aber doch als einer, der das Potential hat, dem dialektischen Anspruch der DBT gerecht zu werden.
Koerner schreibt:
„Fortschritt entsteht aus der Aufhebung der beiden gegensätzlichen Positionen in eine Synthese. Mit anderen Worten: Der Weg nach vorne wird dadurch möglich, den Klienten gleichzeitig anzunehmen und Veränderung anzustreben. Polarisierung ist naturgegeben und wird erwartet. Therapeutische Bewegung entsteht dadurch, dass beide Enden einer Polarität im ‚Spiel‘ verbleiben. In der DBT signalisiert eine therapeutische Sackgasse die Notwendigkeit, beide Pole der dialektischen Spannung zu analysieren.“ (Koerner, 2013, S. 30)
Diese Beschreibung beinhaltet eine Verknüpfung unterschiedlicher philosophiegeschichtlicher Annahmen zur Dialektik: Während der erste Satz gewissermaßen den bereits angesprochenen dialektischen Dreischritt mit dem in der objektiven Dialektik des Dialektischen Materialismus (entwickelt durch Karl Marx und Friedrich Engels in Abgrenzung zum dialektischen Idealismus von G. W. F. Hegel) verankerten natürlichen Fortschrittgedankens verknüpft, verweist Koerner im nächsten Schritt auf eine dualistische Annahme, die am ehesten im Sinne der kantischen Antinomie und damit in weiterer Folge als die von Immanuel Kant als „Logik des Scheins“ bezeichneten Dialektik (vgl. Brugger, 1976, S. 64f) interpretiert werden kann. Mit der therapeutischen Bewegung und der dialektischen Spannung bringt Koerner schließlich nicht nur ein im Sinne der antiken Philosophie rhetorisches Verständnis der Dialektik (Platon, Aristoteles) mit ein, sondern verweist gewissermaßen auch auf den hegelianischen Begriff der Vermittlung6 .
In Koerners dargelegten Dialektikbegriff spiegelt sich also das Ausmaß an theoretischer Verworrenheit und praktischer Nicht-Empirie bis hin zur metphysischen Nebulosität des Gebrauchs des Begriffes wider. Es handelt sich dabei aber weniger um eine definitorische Schwäche als vielmehr um ein erkenntnisreiches Abbild dialektischer Wirklichkeit, die erst durch den Begriff der Vermittlung erfahrbar wird und sich uns doch nie gänzlich Offenbart.
Dennoch ist weiterhin nicht vollständig geklärt, welches dialektische Verständnis innerhalb der DBT nun Anwendung findet. Um dies besser verständlich zu machen, soll im folgenden Exkurs noch genauer auf die Frage eingegangen werden, wie dialektisch die Dialektisch-Behaviorale Therapie eigentlich ist und welche philosophischen Dialektikbegriffe in der DBT nun tatsächlich zur Anwendung kommen.
2.2.1 Exkurs: Wie dialektisch ist die Dialektisch Behaviorale Therapie?
Wie gezeigt, handelt es sich bei der Problematik des Dialektikbegriffs in der DBT vor allem um die grundsätzliche aus der Philosophiegeschichte resultierende Unschärfe des Begriffs, deren Konkretisierung Linehan absichtlich oder unabsichtlich außen vor gelassen hat. Dies betrifft nun aber vor allem die theoretische Auseinandersetzung, nicht aber unbedingt auch den praktischen Bezug.
Linehan selbst verweist auch darauf, dass es ihr nicht um die Anwendung eines Konzeptes ging, sondern sie induktiv nach einer passenden Terminologie für ihre Erkenntnisse gesucht hat: „Meine Erfahrungen in der Therapie mit Borderline-Patientinnen führten dazu, dass ich mich mit der dialektischen Philosophie auseinandersetzte, in der Hoffnung, eine Theorie gefunden zu haben, die die verschiedenen Erfahrungen integrieren kann.“ (Linehan, 1993b, S. 23)
Betrachtet man nun die Praxis der DBT und insbesondere auch die von Linehan dargelegten praktischen Anleitungen genauer, fällt sofort auf, dass der Begriff der (radikalen) Akzeptanz eine wesentliche Rolle spielt. Dieser scheint nun zunächst aber wenig mit einem dialektischen Grundverständnis zu tun zu haben, zumal die Dialektik gerade das Gegenteil von Akzeptanz, nämlich die Kritik, verfolgt.
Untersucht man jedoch den Akzeptanzbegriff genauer, wird klar, dass es der DBT nicht um eine grundsätzliche Zustimmung oder Gutheißung äußerer Umstände geht, sondern vielmehr um das bewusste Annehmen der aktuellen (emotionalen) Realität, um diese in weiterer Folge verändern zu können (vgl. Sendera, 2019, 160). Die Annahme beinhaltet dabei alle Facetten der aktuellen Realität, inklusive ihrer Besonderheiten und individuell erfahrenen Emotionen.
Dieser Umstand führt zu einem weiteren philosophiegeschichtlichen Kapitel in der Diskussion von Dialektik: In seinem Werk „Negative Dialektik“ räumt Theodor W. Adorno dem Über-Sinnlichen (also all jenem, das nicht rational erfahr- oder verfügbar ist) einen Platz in der Dialektik ein.
Adorno schafft damit Platz für das was bei Sigmund Freud das Unbewusste darstellt – und zwar in Möglichkeitsräumen, die zwischen einer Sache und ihrem Begriff oder darüber hinaus bestehen.
Der Begriff Kindheit reicht – trotz hegelianischer Vermittlung – beispielsweise nicht aus, um der Sache Kindheit gerecht zu werden, da er die unmittelbare Emotion, die sich auf den Begriff bezieht, aber von TrägerIn zu TrägerIn unterscheidet, nicht in sich trägt. Was die Mehrheit unter Kindheit versteht, muss nicht gleichermaßen von allen geteilt werden. Selbst die Negation der Negation (nicht Nicht-Kindheit) sagt Adorno folgend nichts über den tatsächlichen Gehalt von Kindheit aus, sondern weist lediglich darauf hin, was aufgrund einer gemachten Erfahrung Nicht-Kindheit ist – alles andere kann aber ein von Nicht-Kindheit verschiedenes und damit Kindheit sein. Wir können Kindheit also begrifflich darstellen und eine je nach Fachbereich unterschiedlich geartete Definition von Kindheit (entwicklungstheoretisch, physiologisch, pathologisch, historisch, soziokulturell etc.) vornehmen – dabei wird jedoch immer außer Acht gelassen werden, was Kindheit individuell und im Sinne der eigenen emotionalen Erfahrung bedeutet und der Begriff in uns auslöst. Adorno spricht dabei vom „Begriffslosen, Einzelnen und Besonderen“ (Adorno, 2015, S. 20).
Dieses Besondere, das allen Dingen innewohnt, kann nicht einfach sprachlich erfasst und rational abstrahiert werden, wie auch das Unbewusste dem Bewusstsein nicht einfach zugänglich ist, obwohl es dieses konstituiert. Während das Besondere einer Sache in den zwischen Begriff und Sache bestehenden Möglichkeitsräumen erfahren werden muss, um eine Balance zwischen objektiver und subjektiver Betrachtung zu finden, bedarf es beim Unbewussten einer Bewusstmachung, um seine Macht, für die gleichfalls keine begriffliche Totalität angenommen werden kann, zu differenzieren und zu strukturieren7.
Und hierin besteht nun das eigentliche dialektische Moment der DBT. Mit der Betonung einer bewertungsfreien Akzeptanz der aktuell verfügbaren Realität, reduziert sie dessen Erleben auf jene Möglichkeitsräume, in denen Veränderung stattfinden kann. Sie bewegt sich zwischen Begriff und Sache, zwischen emotionalem Erleben und rationalem Benennen und überwindet damit, was sie als eigentliches Dilemma der Borderline-Störung identifiziert: „In einem grundsätzlichen Sinne stehen wir der Welt nicht gegenüber und es hat keinen Sinn, gegen ihren Einfluss anzukämpfen. Wir fallen aber oft der Illusion zum Opfer, wir könnten diesen Einfluss durch die Macht unserer Begriffe und Bewertungen zurückdrängen, um so mehr, je weiter wir uns von unserem Körper und unseren Gefühlen entfernt haben.“ (Huppertz, 2003, S. 12f)
Dialektisch an der DBT ist letztlich die Betonung des begrifflichen Denkens und der sinnlichen Wahrnehmung gleichermaßen. Sie bietet Platz für das Besondere und tritt der mystischen Angst vor dem Unbekannten entgegen. Dabei bedient sie sich dialektischer Methoden der Kontinentalphilosophie gleichermaßen wie Lehren aus dem Zen-Buddhismus und betont die Versöhnung der westlichen Wahrheitssuche und kategorialen Wirklichkeitserfassung mit dem östlichen Streben nach Weisheit und Erleuchtung. Der vermeintlichen Totalität des Lebens wird dessen Facettenreichtum entgegengehalten. Die DBT ist schließlich auch eine Vereinigung der Perspektive. Indem das Ich nach seinem Verbleib im Ich fragt, vereint es Innenperspektive und Außenperspektive zu einer Perspektive auf den aktuellen Stand des Ichs im Hier und Jetzt.
Zusammenfassend lassen sich zehn dialektische Grundsätze der DBT aufstellen, die in unterschiedlicher Ausprägung in der Praxis Anwendung finden:
1. Jede These beinhaltet eine Antithese, aus deren Gegenüberstellung eine Synthese abgeleitet werden kann.
2. Die Welt besteht in Entitäten, die miteinander in facettenreichen Spannungsverhältnissen stehen.
3. Fortschritt entsteht durch die Akzeptanz und/oder Auflösung von Gegensätzlichkeit.
4. Erkenntnis entsteht durch Vermittlung.
5. Das Allgemeine ist nie nur Allgemeines sondern immer auch Besonderes.
6. Akzeptanz beinhaltet Veränderung.
7. Es gibt keine Totalität von Begriffen; das ermöglicht Bewertungsfreiheit.
8. Denken und Fühlen existieren gleichermaßen.
9. Perspektive ist wandelbar.
10. Die Dialektik muss immer auch auf sich selbst angewandt werden.
2.2.2 Die Bedeutung der Dialektik für die Sozialpädagogik
Dialektik ist in der Sozialpädagogik als Werkzeug innerhalb eines systemischen Ansatzes einerseits und als professionelle Grundhaltung andererseits zu verstehen, wobei ihr in beiden Fällen eine vermittelnde, analysierende und kritisch-reflexive Bedeutung zukommt. Koerner schreibt dazu: „Dialektik ist sowohl eine Auffassung über die aktuelle Realität als auch eine Methode der Überzeugung“ (Koerner, 2013, S. 30).
Sie folgt dabei der Grundannahme, dass das Fühlen an sich schwer zu beeinflussen ist, auf das eigene Denken und Handeln jedoch gut eingewirkt werden und dadurch indirekt auch auf das Fühlen Einfluss genommen werden kann (vgl. Pitschel-Walz, 2018, S. 73).
Die Dialektik befähigt dazu, zwischen den im Menschen als Grundbedürfnisse verankerten, vermeintlich unauflösbaren Gegensatzpaaren wie Individualität und Sozialität, Emanzipation und Integration, Autonomie und Bindung, Sicherheit und Exploration, Tradition und Progression, Theorie und Praxis, Relativität und Konstruktivismus zu vermitteln.
Als Werkzeug ist die Dialektik im Hier und Jetzt verankert, indem sie Erfahrungs- und Handlungsräume zwischen Akzeptanz und Veränderung aufzeigt, zwischen ihnen navigiert und somit dazu beiträgt, festgefahrene Prozesse wieder in Bewegung zu bringen.
Drängen wir eine Klientin beispielsweise über ihre Möglichkeiten und Akzeptanz hinaus zur Veränderung, reagiert sie möglicherweise mit Abwendung oder massivem Widerstand. Verändern wir unseren Fokus jedoch zu stark und wenden uns verstärkt der Vulnerabilität der Klientin und der Akzeptanz ihrer eingeschränkten Möglichkeiten zu, kann es passieren, dass sie den Mut verliert, uns als SozialpädagogInnen als nicht handlungsfähig und sich selbst als hoffnungslos erlebt. Die dialektische Perspektive jedoch schafft hier Handlungsräume, die die Gleichzeitigkeit von Veränderung und Akzeptanz der aktuellen Vulnerabilität anerkennen. Die Klientin kann und darf den vermeintlich gegensätzlichen Wunsch nach Veränderung ihrer Situation und gleichzeitigem Aufgeben, Verharren und Fallenlassen verspüren.
Bei suizidalen KlientInnen zeigt sich dies etwa häufig im Wunsch, gleichzeitig leben und sterben zu wollen. Dabei wechseln sich die Positionen leben wollen und sterben wollen nicht einfach ab, sondern existieren eben komplementär zueinander gleichzeitig. Ein mehr oder weniger erfolgreicher Suizidversuch könnte nun die Folge dieses dialektischen Dilemmas (also der Unfähigkeit, eine funktionale Synthese beider Positionen zu bilden) sein. Im Sinne eines dialektischen Ansatzes wäre es nun Aufgabe des/der SozialpädagogIn, die Komplementarität anzuerkennen und einen funktionalen dialektischen Ausweg aufzuzeigen. Es geht dabei also genau nicht darum, sich als SozialpädagogIn rein auf die Seite des Leben-Wollens zu stellen, sondern auch anzuerkennen, dass das Leben des/der KlientIn im Moment tatsächlich unerträglich ist und es eine klare Veränderung braucht, um es wieder lebenswert zu machen.
Dialektisch zu handeln bedeutet zudem auch, geistige Flexibilität zu wahren und anzuerkennen, dass jede Perspektive gleichzeitig wahr und nur ein Teil der Wahrheit ist. Diese Haltung wiederum bedarf einer stetigen kritischen Auseinandersetzung mit sich selbst als Individuum und der eigenen professionellen Rolle in der systemischen Arbeit mit KlientInnen und TeamkollegInnen. Dialektik beinhaltet also die Fähigkeit, „grober Vereinfachung zu widerstehen und jenseits von bedenklichen Kompromissen sehr tragfähige Verknüpfungen von Problemlösung und Validierung, Vernunft und Emotion, Akzeptanz und Veränderung zu erreichen“ (Koerner, 2013, S. 155).
Als reflexiv-analytische Denkfigur, eignet sich die Dialektik schließlich hervorragend, um Beziehungsdynamiken zwischen KlientIn und SozialpädagogIn auf Objektebene zu betrachten und so Beziehungsmuster und Übertragungsphänomene zu erkennen, das Verhältnis von Nähe und Distanz anzupassen, Aversionen zu entlarven und stets das höchstmögliche Maß an Handlungsfähigkeit zu wahren.
2.3 KlientInnengruppen mit depressiven Störungen
Wie bereits in Kap. 2.2 dargestellt, wurde das Skillstraining der Dialektisch-Behavioralen Therapie von Marsha M. Linehan ursprünglich für BorderlinepatientInnen und chronisch suizidgefährdete Personen entwickelt. Die der DBT inhärente Strategie der kontinuierlichen Modifikation und Adaption für störungsspezifische Anforderungen, sowie das Selbstverständnis als „Werkstätte, in der die Menschen ständig bestrebt sind, neues Wissen in bestehende Methoden zu integrieren und diese weiterzuentwickeln“ (ÖDBT, s.a., Internet), haben konsequenter Weise aber dazu geführt, dass bestimmte Aspekte der DBT heute diagnoseübergreifend und -unabhängig sowohl im stationären, als auch im ambulanten Setting zum Einsatz kommen.
So beschreibt etwa Dr. med. Markus Reicherzer, DBT-Therapeut, ärztlicher Direktor und Chefarzt der CIP Klinik Dr. Schlemmer in Bad Tölz, in seinem Buch „Depressive Störungen – Differentielle manualisierte Behandlung mit Skillstraining und Psychoedukation“ (Reicherzer, 2017) eindrücklich, welche Erfolge er und sein Team bei der Behandlung von depressiven PatientInnen mit Skillstraining und Psychoedukation8 erzielen konnten (vgl. ebd. S. VIIff und 214f).
Depression tritt dabei nicht immer als alleinstehende Krankheit auf, sondern oft als Komorbidität anderer (psychischer) Erkrankungen und/oder schwieriger Lebenslagen, was unter anderem dazu führt, dass wir als SozialpädagogInnen in der täglichen Praxis oft mit depressiven, häufig auch suizidalen KlientInnen konfrontiert sind. Auf diesen Aspekt soll im Folgenden näher eingegangen werden.
Zunächst soll hier aber noch der Versuch einer Definition des hier verwendeten Depressions-Begriffes unternommen werden.
2.3.1 Versuch einer Definition von Depression
Bei depressiven Störungen und depressiver Komorbidität handelt es sich um komplexe und weitläufige Krankheitsbilder, die keiner eindeutigen bzw. einheitlichen Definition unterliegen (vgl. Lankmayer, 2019, S. 7).
Zieht man die Definition des ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; international anerkanntes Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen, Anm.) heran, zeigt sich, dass die Depression in verschiedene Diagnosefelder und Ausprägungen unterteilt wird, die allerdings allesamt den affektiven Störungen zuzuordnen sind, eine Veränderung der Stimmung und des Aktivitätsniveaus betreffen und von unterschiedlichen Symptomen (ausgeprägte Müdigkeit, gestörter Schlafrhythmus, verminderter Appetit, verminderter Selbstwert, vermindertes Selbstvertrauen, Schuldgefühle, Agitiertheit, Libidoverlust, Hemmungen und Suizidalität) begleitet werden können (vgl. ICD-Code 1, 2020, Internet).
Im ICD-10 wird dabei zwischen einer depressiven Episode (vgl. ICD-Code 2, 2020, Internet) und einer rezidivierenden depressiven Störung (vgl. ICD-Code 3, 2020, Internet) unterschieden. Depressive Episoden (F32 ICD-10) werden weiters in leichte, mittelgradige und schwere Episoden mit oder ohne psychotischer Symptomatik unterteilt. Eine rezidivierende depressive Störung (F33 ICD-10) ist charakterisiert durch wiederholte depressive Episoden (F32 ICD-10).
Eine andere Definition liefert die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (OPD-KJ-2). Sie verordnet depressives Verhalten unter den neurotischen und narzisstischen Störungsbildern (vgl. Koch, s.a., S. 21, Internet) und spricht von einem depressiven Grundkonflikt, der disponierend für ein gestörtes Nähe-Distanz-Verhältnis, einen verminderten Selbstwert, Angst vor dem passiven Verlassenwerden und Schuldgefühle ist (vgl. ebd., S. 52).
Eine neurobiologische Definition von Depression geht von einer Störung des Stoffwechsels im Gehirn aus. Dabei sind bestimmte Neurotransmitter, das Serotonin und das Noradrenalin, aus der Balance geraten. Es besteht ein Mangel an frei verfügbarem Noradrenalin und/oder an frei verfügbarem Serotonin. Durch diese Stoffwechselstörung sinkt die Fähigkeit, Empfindungen wie Freude oder Zufriedenheit zu verspüren und es kommt zu übermächtigen negativen Gefühlen und Gedanken oder auch Schmerzen (vgl. Pitschel-Walz, 2018, S. 86).
Es zeigt sich also bereits deutlich, dass Depression ein Begriff ist, der dem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell entspricht, also sowohl biologische, psychische und soziale Wirkfaktoren in der Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression eine Rolle spielen. Reicherzer nennt eine weitere, psychoedukative Beschreibung von Depression, die durch ein leicht verständliches Sprachbild geprägt ist, ebenfalls dem bio-psycho-sozialen Modell folgt und gleichzeitig aber auch ein dialektisches Verständnis liefert.
Er verweist zunächst darauf, dass Gefühle wie Traurigkeit, Enttäuschung und Hoffnungslosigkeit zu den emotionalen Grunderfahrungen des Menschen gehören, die als Folge von Misserfolg, Verlust oder übermäßiger Belastung auftreten (Reicherzer, 2017, S. 1).
Von Depressionen hingegen sei die Rede, „[…] wenn diese Grunderfahrungen andauern, immer wiederkehren und/oder für die betreffende Person kein Zusammenhang mit bestimmten Auslösern erkennbar ist“ (ebd., S. 1). Der depressive Zustand sei dabei eine Reaktion des Organismus auf eine ernsthafte Bedrohung (vgl. ebd., S. 1), wobei sein Auftreten multifaktoriell bedingt sei (vgl. ebd., S. 19). Für die Wiedererlangung der Lebensfreude sei im depressiven Zustand eine umfassende Veränderung notwendig (ebd., S. 1).
In Reicherzers Beschreibung von Depression findet sich also das dialektische Moment von Akzeptanz und Veränderung der DBT wieder. Reicherzer geht es primär um die aktuelle Symptomatik, das Verhalten im Hier und Jetzt, mit dem die KlientInnen selbst, aber auch das Gegenüber konfrontiert sind. Die Dialektik vollzieht sich hier in der Akzeptanz des Gegebenen (es gibt eine ernsthafte Bedrohung, der Organismus muss reagieren) auf der einen Seite und der Notwendigkeit einer Veränderung (Wiedererlangung von Lebensfreude) auf der anderen.
Da im Folgenden mit diesem dialektischen Verständnis von Depression weitergearbeitet werden wird, soll an dieser Stelle noch kurz näher auf Reicherzers Depressions-Begriff eingegangen werden.
2.3.1.1 Das depressive Syndrom
Reicherzer entwirft in Anlehnung an das Modell der gestörten Emotionsregulation von Marsha M. Linehan das klinische Erscheinungsbild des depressiven Syndroms, einem Symptomenkomplex, der die Pathogenese außen vorlässt (vgl. ebd., S. 11).
Gerade dieses Außenvorlassen der Pathogenese und das therapeutische Verweilen im Hier und Jetzt macht das depressive Syndrom als Definitionsbild depressiven Verhaltens für die sozialpädagogische Intervention besonders zugänglich. Es geht in ihm ausdrücklich nicht um die Entstehung, Entwicklung und den Verlauf der Depression und etwaige ursächliche Störungsbilder (alles Themen, die im Feld der Psychotherapie/Psychiatrie und nicht der Sozialpädagogik liegen), sondern vordergründig rein um die aktuell auftretende Symptomatik, mit der wir als SozialpädagogInnen unmittelbar im Alltag mit den KlientInnen konfrontiert sind.
Als vordergründige Symptome des depressiven Syndroms nennt Reicherzer gedrückte Stimmung, Interessensverlust, Freudlosigkeit, verminderter Antrieb, verminderte Konzentration, verminderte Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl, vermindertes Selbstvertrauen, Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidalität, Selbstverletzungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit (vgl. ebd., S. 11f); alles Symptome und Verhaltensweisen, die mehr oder weniger regelmäßig im sozialpädagogischen Alltag der stationären Betreuung von Kindern und Jugendlichen auftreten9 und auch mit anderen Definitionen von Depression übereinstimmten (vgl. Kap. 3.1).
In Anlehnung an die von Marsha M. Linehan beschriebene Spannungskurve und den sogenannten Point of no Return, beschreibt Reicherzer den sogenannten depressiven Modus.
Er steht am Ende eines depressiven Prozesses (wobei Depression hier als eine Strategie zur Verarbeitung emotionaler Last verstanden wird, die insgesamt vier Prozeduren [funktionales Verhalten, sekundäre Emotion, dysfunktionales Verhalten, depressiver Modus] durchläuft [vgl. ebd., S. 12]), ist eine Art letzter Versuch des Organismus, sich zu schützen (vgl. ebd., S. 85) und gleicht einem Deadlock in der Informatik, bei dem sich Prozesse gegenseitig blockieren und erst durch Preemption, also die optimale Verteilung von Ressourcen zur Beseitigung des Deadlocks, fortgesetzt werden können.
Auf den depressiven Modus umgelegt bedeutet dies, wie in der DBT vorgesehen, die Hierarchisierung von Problemen und Zielen (vgl. hierzu Koerner, 2013, S. 51ff). Der depressive Modus „(…) hat für den Organismus existenziellen Charakter“ und erfordert eine „akzeptierende, unterstützende und aktive“ Intervention (Reicherzer, 2017, S. 16).
Im depressiven Modus sind Gedanken oft auf existenzielle Themen reduziert („Ich kann nicht mehr“, „Mein Leben hat keinen Sinn“), wohingegen in den vorangehenden Prozeduren die Gedanken oft noch „emotional konnotiert und auf eine Interaktion gerichtet“ sind (ebd., S. 85).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb.2: Spannungskurve bei Borderline Persönlichkeitsstörung nach Marsha M. Linehan mit dem sogenannten Point of no Return bei 70 Prozent.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb.3: Belastungskurve Depression mit dem depressiven Modus über dem Belastungspunkt 70.
2.3.2 Depression im gesellschaftlichen und sozialpädagogischen Kontext
Im Jahr 2018 starben in Österreich 40 Personen unter 20 Jahren durch Suizid, Selbstverletzung oder Folgen einer psychischen Erkrankung, wobei Todesursachen aufgrund von Substanzabhängigkeiten ausgenommen sind (vgl. Statistik Austria, 2019, Internet). Hinzu kommt, dass die Adoleszenz den Lebensabschnitt mit der höchsten Rate an Suizidversuchen darstellt, wobei die Fachliteratur von 40 Suizidversuchen auf einen Suizid ausgeht (vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 2010, Internet). Demnach kämen auf die 40 durch die Statistik Austria erfassten Suizide bei Personen unter 20 Jahren rund 1600 Suizidversuche. 13.325 Kinder und Jugendliche waren in Österreich 2018 in voller Erziehung fremduntergebracht. Das entspricht etwa einem Prozentsatz von 0,8 Prozent im Vergleich zur Gesamtbevölkerung unter 20 Jahren. Statistisch würden demnach etwa 13 Suizidversuche auf in voller Erziehung fremduntergebrachte Kinder und Jugendliche entfallen. Tatsächlich könnte die Zahl in der Praxis wesentlich höher liegen, zumal KlientInnen der stationären Kinder- und Jugendhilfe aufgrund biographischer Gegebenheiten, Marginalisierung und nicht zuletzt auch infolge einer Fremdunterbringung eher zu (depressiven) Traumafolgen neigen als andere (vgl. KJA, 2018, S. 59f, Internet). Dagegen spricht allerdings, dass Kinder und Jugendliche in der Fremdunterbringung leichter Zugang zu hochfrequenter, professioneller Betreuung haben und somit etwaige Suizidalität und Suizidversuche frühzeitig erkannt werden können. Wissenschaftlich evidente Zahlen liegen dazu leider nicht vor.
Die hier angesprochene Suizidalität ist jedenfalls oftmals Ausdruck eines massiven depressiven Leidens. Tatsächlich gilt die Depression als die psychische Erkrankung mit dem höchsten Suizidrisiko. 15 bis 20 Prozent der von einer rezidivierenden depressiven Episode betroffenen Personen begehen Suizid (vgl. Pitschel-Walz, 2018, S. 8). Dazu passt auch, dass laut Reicherzer depressive Störungen „[…] die ambulante wie auch die stationäre Versorgungslandschaft […]“ dominieren (Reicherzer, 2017, S. VII).
Obwohl hier unter Versorgungslandschaft primär die psychiatrische stationäre und ambulante Versorgung zu verstehen ist, kann davon ausgegangen werden, dass sich im Bereich der sozialtherapeutisch orientierten Sozialpädagogik eine ähnliche Tendenz mit zumindest einer depressiven Komorbidität abzeichnet. Bestätigung für diese These finden sich in diversen Statistiken. So gilt die Depression etwa als „Volkskrankheit Nummer Eins“ in Europa (vgl. ebd., S. 54), wobei jeder achte Mensch (vgl. ebd., S. 2), oder aber 16 bis 20 Prozent der erwachsenen Bevölkerung im Laufe ihres Lebens an einer Depression erkranken (vgl. DGPPN, 2015, cit. Pitschel-Walz, 2018, S. 74). In Österreich lag die Zahl 2016 bei etwa acht Prozent, was circa 705.000 Personen entspricht (vgl. Gesundheitsministerium, 2016, Internet).
Depressionen kommen dabei in allen Gesellschaftsschichten und Kulturen vor, der Umgang mit der Erkrankung ist jedoch von kulturellen Einflüssen abhängig. Soziale Risikofaktoren sind dabei das Fehlen einer konstanten Bezugsperson, die Zugehörigkeit zu sozial benachteiligten Gesellschaftsschichten und das Leben im urbanen Raum (vgl. Pitschel-Walz, 2018, S. 74); alles Faktoren, die so oder in ähnlicher Form auch auf KlientInnen sozialpädagogischer Einrichtungen zutreffen.
Depressive KlientInnen landen zudem „im Gegensatz zu den Borderline Patienten, den Patienten mit Ess- oder Zwangsstörungen, Traumafolgestörungen oder Angststörungen (…) in keinem störungsspezifischen Setting“ (Reicherzer, 2017, S. VII). Daraus lässt sich schließen, dass gerade jugendliche KlientInnen mit dieser Thematik oftmals eben nicht in speziellen psychiatrischen oder störungsspezifischen Einrichtungen untergebracht werden, sondern mit hoher Wahrscheinlichkeit in sozialpädagogischen, vor allem aber in sozialtherapeutisch orientierten sozialpädagogischen Einrichtungen zu finden sind.
Bestätigung hierfür findet sich auch in der von mir durchgeführten und in Kap. 6 angeführten Umfrage unter insgesamt 76 SozialpädagogInnen, von denen 71 im stationären sozialpädagogischen Bereich tätig sind: Lediglich 16 Prozent der Befragten gaben an, keine/n depressive/n KlientIn zu betreuen.
Deren Betreuung stellt SozialpädagogInnen nicht zuletzt aufgrund eines erhöhten Suizidrisikos10 vor besondere Herausforderungen, die eine Auseinandersetzung mit spezifischen Formen von (Krisen-)Intervention notwendig machen.
Gleichzeitig kann davon ausgegangen werden, dass aufgrund von Ökonomisierungsprozessen, (depressiven) KlientInnen der stationären Sozialpädagogik nicht die notwendige psychotherapeutische Behandlung ermöglicht wird, die sie eigentlich benötigen würden (vgl. Peschak, 2012, S. 16f, Internet), was wiederum zur Notwendigkeit führt, „ […] Maßnahmen zu entwickeln, die einerseits die Anwendung effektiver Behandlungsmöglichkeiten unterstützen und andererseits das Selbsthilfepotenzial der Betroffenen fördern“ (Pitschel-Walz, 2018, S. 9).
Solche Maßnahmen zu schaffen, entsprich auch dem Wunsch der KlientInnen selbst. So gaben 89 Prozent der befragten depressiven PatientInnen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München im Jahr 2002 an, sich eine praktische Anleitung zu wünschen, was sie in einem Krisenfall tun können. 87 Prozent forderte außerdem Informationen darüber ein, was sie selbst zur Genesung beitragen können (vgl. ebd., S. 12).
Im nächsten Kapitel soll daher näher auf die Möglichkeiten und Grenzen eines Einsatzes von Dialektik und Skillstraining – im Sinne des dialektischen Grundgedankens der DBT, aber modifiziert für den Einsatz im sozialpädagogischen Alltag als Interventionsform zum Erlangen von Handlungsfähigkeit und Selbstwirksamkeit bei depressiven und suizidalen Krisen – eingegangen werden.
[...]
1 Heuristische Strategie soll hier im Sinne Regina Bruders und Christina Collets verstanden werden, die diese als „Vorgehensweisen, wie man in einer Problemsituation agieren kann, wenn das Problem im Wesentlichen verstanden wurde“ beschreiben (Bruder, 2011, 68f).
2 Im Interaktionistischen Konstruktivismus wird der Analyse lebensweltlicher Interaktion im Sinne John Deweys bei der Re/De/Konstruktion von Wirklichkeit eine hohe Bedeutung zugeschrieben. Er beinhaltet dabei Ansätze des Radikalen Konstruktivismus und Pragmatismus ebenso, wie Elemente aus dem Poststrukturalismus und Dekonstruktivismus. Eines seiner wichtigsten Elemente ist die situierte Kognition (vgl. Reich, s.a., Internet, S. 1).
3 Platon schreibt in seinem Dialog „Kratylos“ Heraklit die sogenannte Flusslehre zu. „Panta rhei“ wird dabei mit „Alles fließt“ übersetzt und mit der Ergänzung „und bewegt sich“ versehen. Gemeint ist dabei eine stetige Veränderung von Allem und in jeder Hinsicht im Sinne eines natürlichen Prozesses, den Heraklit als Ordnungsfaktor des Seins begreift (vgl. Horn, 2008, S. 329). Die Flusslehre fand schließlich auch Einzug in die Kunst und wurde literarisch unter anderem von Goethe in der zweiten Strophe des Gedichts „Dauer im Wechsel“ aufgegriffen, wo es heißt: „Ach, und in demselben Flusse / Schwimmst du nicht zum Zweitenmal.“ (Fenske, 2014, S. 59)
4 Unter Skills werden grundsätzlich Fertigkeiten verstanden, die das Erleben einer bestimmten Situation auf eine bestimmte Art und Weise verändern. Eine genaue Definition von Skills findet sich in den Unterkapiteln 2.1.2.1 und 2.1.2.2.
5 Linehan gibt darauf selbst Antwort: „Mein Ansatz besteht im Gegensatz zu üblichen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden nicht im Verändern oder Modifizieren schmerzlicher Gefühlszustände oder problematischer Umweltbedingungen, sondern vielmehr in deren Akzeptanz.“ (Linehan, 1993b, S. 23) Da diese Antwort aber in Bezug auf die Frage nach dem Dialektischen in der DBT ebenfalls unbefriedigend ist, wird in weiter Folge der Dialektikbegriff noch einer genaueren Prüfung unterzogen.
6 Der Begriff der Vermittlung hat bei Hegel eine zentrale Bedeutung auf dem Weg zu seiner These, dass menschliches Sein Denken ist. Auf dem Weg zur höchsten Bewusstseinsstufe, dem „absoluten Wissen“, herrscht nach Hegel auch die vollkommenste Vermittlung. Gemeint ist dabei die Übereinstimmung von Bewusstsein und Gegenstand, zu der das Bewusstsein nur über die Erfahrung kommt, in jedem Gegenüber sich (in Teilen) selbst zu erkennen. Diese durch das Gegenüber ermöglichte Selbsterfahrung entspricht einem Erkenntnisprozess, der das Bewusstsein verändert, was wiederum zu einer Neuvermittlung des Gegenübers führen muss.
7 Freud nimmt darauf mit seinem bekannten Ausspruch „Wo Es war soll Ich werden“ Bezug (Freud, 1933, S. 43).
8 Unter Psychoedukation wird allgemein die präventive Vermittlung von krankheitsbezogenen Informationen und Behandlungsfaktoren verstanden. Dadurch sollen das Krankheitsverständnis und ein selbstwirksamer und selbstverantwortlicher Umgang gefördert werden. Die effektive Wirksamkeit von Psychoedukation wurde bereits durch mehrere Studien belegt. Für die Durchführung psychoedukativer Arbeit wird keine spezifische psychotherapeutische Ausbildung benötigt, sofern Basisvoraussetzungen wie eine empathische Haltung gegenüber den KlientInnen, ein Interesse für psychoedukative Arbeit und didaktisches Geschick, sowie die nötige Expertise das Krankheitsbild betreffend vorhanden sind.
9 In der in Kap. 6. angeführten, von mir durchgeführten Befragung von insgesamt 76 SozialpädagogInnen gaben alle befragten an, diese Symptome bei durchschnittlich einem Drittel bis über 50 Prozent ihrer KlientInnen wahrzunehmen.
10 Zwar gaben in der in Kap. 6 angeführten Befragung 53 Prozent der Befragte an, in ihrer KlientInnengruppe nie mit konkreten Suizidgedanken oder- versuchen konfrontiert zu sein. Immerhin knapp sechs Prozent gaben aber an (im wohlgemerkt sozialpädagogischen Kontext) häufig bis sehr häufig mit dem Thema Suizidalität zu tun zu haben. Weiters beobachteten die Befragten bei immerhin 17 Prozent ihrer KlientInnen selten bis sehr häufig Formen von Suizidalität.
- Citar trabajo
- Paul Donnerbauer (Autor), 2020, Dialektik und Skillstraining als Methoden sozialpädagogischer Intervention, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/941637
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