Mit dem GKV-Gesundheitsstrukturgesetz im Jahr 2000 wurde der ambulante Bereich in den Krankenhäusern gestärkt, indem Leistungen, z.B. Operationen die bisher stationär erbracht wurden, in den nichtstationären Bereich übergegangen sind. Allein mit diesem Gesetz stieg die Anzahl der nichtstationär anrechenbaren Leistungen in den Kliniken an und somit auch die hieraus resultierenden Einnahmen für diese.
Die, in dieser Diplomarbeit durchgeführte Analyse über das Abrechnungsverhalten in deutschen Krankenhäusern soll aufzeigen, wie und in welchem Zeitraum die diversen nichtstationären Leistungen nach den unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen [z.B. § 115 b SGB V (ambulante Operation) oder § 302 SGB V (physikalische Therapie)] abgerechnet werden. Des weiteren soll ein Blick auf die Höhe der offenen Rechnungen und die Anzahl der Reklamationen durch die diversen Kostenträger geworfen werden. Die Organisation der Abrechnung in den Kliniken und die damit verbundene personelle Zuständigkeit sind weitere Betrachtungspunkte. Ein besonderes Augenmerk wird in dieser Untersuchung auch auf die Unterteilung der Krankenhäuser, die ihre Leistungen selbst abrechnen und jene die dies von einem externen Dienstleister abrechnen lassen, gerichtet.
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung/ Vorwort
II. Abbildungsverzeichnis
III. Tabellenverzeichnis
IV. Abkürzungsverzeichnis
1. Normative Rahmenbedingungen
1.1 Basel II
1.2 Shareholderinteressen
1.3 Stakeholderinteressen
1.4 Liquiditätskennzahlen
1.5 Gesetzliche Vorschriften
1.5.1 Diagnosis Related Groups
1.5.2 Ambulante Operation
1.5.3 Vor – und Nachstationäre Behandlung
1.5.4 Privatambulanz
1.5.5 Notfallambulanz/Notfallscheine
1.5.6 Ermächtigung
1.5.7 BG – Ambulanz/ D – Arzt – Abrechnung
1.5.8 Physikalische Therapie
1.5.9 Weitere Institutsleistungen
2. Instrumente des Forderungsmanagements
2.1 Buchhaltung und Mahnwesen
2.2 Factoring
3. Methodische Vorgehensweise
3.1 Ausgangslage
3.2 Ablauf der Diplomarbeit und aufgetretene Schwierigkeiten
3.3 Datenerhebung, Auswertung und Berichterstattung
4. Empirische Befunde der Auswertung
4.1 Allgemeine Informationen zu den an der Studie teilnehmenden Häusern
4.1.1 Fragen zur Trägerschaft, Versorgungsstufe und dem Bundesland
4.1.2 Fragen zur Bettenanzahl, zum Medizinischen Versorgungszentrum und zur Integrierten Versorgung
4.1.3 Fragen zur Abrechnung und Arztdokumentation
4.2 Selbstabrechner
4.2.1 Fragen zur Abrechnung und Rechnungslegung
4.2.2 Fragen zur Preispflege von Arzneimitteln und Überwachung der Punktwerte in Verträgen
4.2.3 Fragen zum Abrechnungspersonal
4.2.3.1 Fragen zum Abrechnungspersonal I
4.2.3.2 Fragen zum Abrechnungspersonal II
4.2.3.3 Fragen zur Mitarbeiterschulung und Fortbildung
4.2.4 Fragen zur Abrechnungssoftware
4.2.5 Zahlungsüberwachung und Mahnwesen
4.2.5.1 Fragen zum Zahlungsvorgang
4.2.5.2 Fragen zur Abrechnung
4.2.5.3 Fragen zur Reklamationen durch diverse Kostenträger
4.3 Privater Dienstleister
4.3.1 Fragen zum privaten Dienstleister
4.3.2 Fragen zur Reklamation durch die Kostenträger und zur Zufriedenheit mit dem Dienstleister
5. Fazit
6. Quellenverzeichnis
7. Internetverzeichnis
8. Ehrenwörtliche Erklärung
Anhang
Anlage 1: Anschreiben
Anlage 2: Erhebungsbogen für die Krankenhäuser
I. Vorwort
Mit dem GKV-Gesundheitsstrukturgesetz im Jahr 2000 wurde der ambulante Bereich in den Krankenhäusern gestärkt, indem Leistungen, z.B. Operationen die bisher stationär erbracht wurden, in den nichtstationären Bereich übergegangen sind.
Allein mit diesem Gesetz stieg die Anzahl der nichtstationär anrechenbaren Leistungen in den Kliniken an und somit auch die hieraus resultierenden Einnahmen für diese.
Zwar stammt der größte Teil der Einnahmen der Krankenhäuser nach wie vor aus dem stationären Aufenthalt der Patienten, welches mit dem System leistungsgerechter Entgelte (DRG), das seit 2004 in Deutschland gilt, abgerechnet wird. Sieht man sich aber z.B. die Ausgabensteigerung der GKV für die ambulanten Operationen im Krankenhaus an (im Jahr 2005 waren es 400.255.000,- € gegenüber 105.943.000,- € im Jahr 2000), so kann es sich hierbei bestimmt nicht mehr um eine zu vernachlässigende Einnahmequelle handeln. Dieser nicht zu verachtende Betrag spielt in der Finanzierung der Krankenhäuser eine immer wichtigere Rolle.
Besitzt ein Krankenhaus für seinen laufenden Betrieb eine gesicherte Finanzierung, muss es nicht auf teure Kredite (Kontokorrentkredit) zurückgreifen. Dies kann einen Wettbewerbsvorteil bei der Gewinnung neuer Patienten gegenüber anderen Krankenhäusern darstellen. Bei einer gesicherten Finanzierung könnten mehr Ärzte und mehr Pflegepersonal beschäftigt werden, was eine bessere Versorgung des Patienten zur Folge hat. Des weiteren könnten dem Patienten diverse Zusatzleistungen, wie z.B. eine kostenlose Tageszeitung, eine höherwertige Verpflegung oder bessere und modernere Zimmer angeboten werden und somit das Dienstleistungsprogramm des Krankenhauses abrunden.
Die, in dieser Diplomarbeit durchgeführte Analyse über das Abrechnungsverhalten in deutschen Krankenhäusern soll aufzeigen, wie und in welchem Zeitraum die diversen nichtstationären Leistungen nach den unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen [z.B. § 115 b SGB V (ambulante Operation) oder § 302 SGB V (physikalische Therapie)] abgerechnet werden. Des weiteren soll ein Blick auf die Höhe der offenen Rechnungen und die Anzahl der Reklamationen durch die diversen Kostenträger geworfen werden. Die Organisation der Abrechnung in den Kliniken und die damit verbundene personelle Zuständigkeit sind weitere Betrachtungspunkte. Ein besonderes Augenmerk wird in dieser Untersuchung auch auf die Unterteilung der Krankenhäuser, die ihre Leistungen selbst abrechnen und jene die dies von einem externen Dienstleister abrechnen lassen, gerichtet.
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Anteile der Krankenhausträger 2005 bundesweit; von der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft
Abbildung 2: Der ROI als Spitzenkennzahl im Unternehmen, von Jung; Controlling
Abbildung 3: Berechnung der Liquiditätsgrade, von Olfert/Reichel; Finanzierung
Abbildung 4: GKV-Ausgaben für die Ambulante Operationen von der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft
Abbildung 5: Meilensteinplanung; eigene Darstellung
Abbildung 6: Trägerschaft der deutschen Kliniken
Abbildung 7: Einteilung der Kliniken in die einzelnen Versorgungsstufen
Abbildung 8: Existenz eines MVZ`s in den Kliniken
Abbildung 9: Existenz eines Vertrages nach § 116 SGB V in den Kliniken
Abbildung 10: Dauer der Arzt-/Leistungsdokumentation bis zum Abrechner 34 Abbildung 11: Form der Arzt-/Leistungsdokumentation
Abbildung 12: Abrechnungsstruktur der einzelnen Leistungen
Abbildung 13: Zeitraum der Rechnungslegung nach Behandlungsende
Abbildung 14: Zuständigkeit der Preispflege von Arzneimittel, Verbandsmaterial, etc.
Abbildung 15: Überwachung Punktwerte und Verträge
Abbildung 16: Könnte ein externer Dienstleister die Abrechnung kostengünstiger erbringen (Trägerschaft)
Abbildung 17: Könnte ein externer Dienstleister die Abrechnung kostengünstiger erbringen (Versorgungsstufe)
Abbildung 18: Ausbildungsberufe des Abrechnungspersonals
Abbildung 19: Vertretungsregelung und Vertretungsleistung
Abbildung 20: Angebot Mitarbeiterschulungen
Abbildung 21: Durchführung Mitarbeiterschulungen
Abbildung 22: Informationsquellen über Veränderungen bzw. Neuerungen in der Abrechnung
Abbildung 23: Softwarezufriedenheit im Überblick
Abbildung 24: Überwachung Zahlungseingänge und Korrespondenz
Abbildung 25: Durchschnittliche Bearbeitung von Reklamationen
Abbildung 26: Anteil überfällige Rechnungen einer Abrechnungsperiode
Abbildung 27: Zusammenarbeit mit einem Anwalt
Abbildung 28: Anteil Reklamationen durch MDK, KV und GKV-Kostenträger bei Selbstabrechnern
Abbildung 29: Anteil Reklamationen private Kostenträger bei Selbstabrechner
Abbildung 30: Übersicht Zufriedenheit mit den privaten Dienstleister
Abbildung 31: Vergleich Honorarausfall Selbstabrechner vs. externe Vergabe Abrechnung
Abbildung 32: Anteil der Reklamationen durch MDK, KV und GKV-Kostenträger bei externer Vergabe
Abbildung 33: Vergleich von Reklamationen durch MDK, KV und GKV- Kostenträger bei Selbstabrechnern vs externe Vergabe der Abrechnung
Abbildung 34: Anteil von Reklamationen private Kostenträger bei externer Vergabe
Abbildung 35: Vergleich Reklamationen durch private Kostenträger bei Selbstabrechnern vs. externe Vergabe der Abrechnung
Abbildung 36: Konnten die Erwartungen an die externe Vergabe erfüllt werden
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Trägerschaft der deutschen Kliniken
Tabelle 2: Verteilung der Häuser auf das Bundesgebiet
Tabelle 3: Einteilung der Kliniken in die einzelnen Versorgungsstufen
Tabelle 4: Bettenzahl klassifiziert; Aufschlüsselung nach Versorgungsstufe und Trägerschaft; Kreuztabelle
Tabelle 5: Aufteilung der MVZ`s auf die Versorgungsstufen
Tabelle 6: Existenz eines Vertrages nach § 116a SGB V in den Kliniken
Tabelle 7: Aufteilung der teilnehmenden Häuser nach ihrer Trägerschaft
Tabelle 8: Dauer der Arzt-/Leistungsdokumentation bis zum Abrechner
Tabelle 9: Form der Arzt-/Leistungsdokumentation
Tabelle 10: Abrechnungsstruktur der einzelnen Leistungen
Tabelle 11: Zeitraum der Rechnungslegung nach dem Behandlungsende aufgeschlüsselt; Kreuztabelle
Tabelle 12: Zuständigkeit der Preispflege für Arzneimittel, Verbands material, etc
Tabelle 13: Überwachung Punktwerte und Verträge
Tabelle 14: Könnte ein externer Dienstleister die Abrechnung kostengünstiger erbringen (Trägerschaft)
Tabelle 15: Könnte ein externer Dienstleister die Abrechnung kostengünstiger erbringen (Versorgungsstufe)
Tabelle 16: Anzahl eingesetzte Mitarbeiter in der Abrechnung
Tabelle 17: Ausbildungsberufe des Abrechnungspersonals
Tabelle 18: Vertretungsregelung und Vertretungsleistung
Tabelle 19: Vertretungsregelung und Vertretungsleistung nach Versorgungsstufe
Tabelle 20: Angebot Mitarbeiterschulungen
Tabelle 21: Durchführung Mitarbeiterschulungen
Tabelle 22: Informationsquellen über Veränderungen bzw. Neuerungen in der Abrechnung
Tabelle 23: Benutzung einer einheitlichen Software im stationären und ambulanten Bereich
Tabelle 24: Softwarezufriedenheit im Überblick
Tabelle 25: Überwachung Zahlungseingänge und Korrespondenz
Tabelle 26: Durchschnittliche Bearbeitung von Reklamationen
Tabelle 27: Anteil überfälliger Rechnungen einer Abrechnungsperiode
Tabelle 28: Zeitraum der Abrechnungsperiode
Tabelle 29: Honorarausfall Selbstabrechner
Tabelle 30: Honorarausfall Selbstabrechner nach Versorgungsstufen ab 50.000,-€
Tabelle 31: Zusammenarbeit mit einem Rechtsanwalt
Tabelle 32: Anteil Reklamationen durch MDK, KV und GKV-Kostenträger bei Selbstabrechnern
Tabelle 33: Anteil Reklamationen durch private Kostenträger bei Selbstabrechnern
Tabelle 34: Übersicht Zufriedenheit mit dem privaten Dienstleister
Tabelle 35: Honorarausfall bei externer Vergabe
Tabelle 36: Anteil Reklamationen durch MDK, KV und GKV-Kostenträger bei externer Vergabe
Tabelle 37: Anteil Reklamationen private Kostenträger bei externer Vergabe
Tabelle 38: Konnten die Erwartungen an die externe Vergabe erfüllt werden
Abkürzungsverzeichnis
1 Normative Rahmenbedingungen
1.1 Basel II
Mit dem Inkrafttreten der neuen Eigenkapitalvereinbarung (Basel II) zum 31.12.2006, welche durch den Baseler Ausschuss für Bankenaufsicht beschlossen wurde, hat sich die Kreditvergabe der Finanzinstitute, vor allem an die Wirtschaft verändert. Kern von Basel II ist es, die Kapitalanforderungen an Banken stärker als bisher vom ökonomischen Risiko dieser abhängig zu machen und neuere Entwicklungen an den Finanzmärkten sowie im Risikomanagement der Institute zu berücksichtigen.
Die neue Basler Eigenkapitalvereinbarung der Banken besteht daher aus drei sich gegenseitig ergänzenden Säulen um die Stabilität des nationalen und des internationalen Bankensystems besser abzusichern.[1]
Diese drei Säulen sind:
1. Mindestkapitalanforderungen
2. Bankenaufsichtlicher Überprüfungsprozess
3. Erweiterte Offenlegung
In der Praxis bedeutet das, dass Kreditinstitute zukünftig weniger Eigenkapital für Kreditschuldner mit guter Bonität, im Gegensatz zu Kreditschuldnern mit schlechter Bonität, vorhalten müssen. Somit werden die Banken zu einer risikogerechteren Zinspreisgestaltung erzogen.
Durch diese Regelung hat es der Kunde, der einen Kredit benötigt, weitgehend selbst in der Hand, den von ihm an die Bank zu zahlenden Kreditpreis durch eine gezielte Steuerung seiner Bonität zu beeinflussen.[2]
Die Bonität stellt somit ein Urteil über die Kreditwürdigkeit eines Unternehmens dar. Die Einteilung der Kreditwürdigkeit in Skalen wird als Bonitätsrating (kurz Rating) bezeichnet.
Dieses Rating kann sowohl von externen Ratingagenturen (bei Großunternehmen), als auch vom Kredit gebendem Geldinstitut (meist bei Klein, - und
Mittleren Unternehmen) erstellt werden.[3]
Banken können bei der Bestimmung der Risikogewichte von Unternehmen Bonitätsbeurteilungen externer Ratingargenturen verwenden, sofern sie von der nationalen Bankenaufsicht anerkannt worden sind. Bisher handelte es sich aber hierbei um ein rein informelles Verfahren, da die entsprechenden nationalen Umsetzungsvorschriften erst zum 1. Januar 2007 in Kraft getreten sind.
In Deutschland ist geregelt, dass eine Ratingagentur zuerst von der Bankenaufsicht anerkannt worden sein muss, bevor die Kreditinstitute deren Bonitätsbeurteilungen für die Bestimmung des Kreditrisikos verwenden dürfen.[4]
Bei einem Rating wird die Bonität der Unternehmen mit verschiedenen Hard-Facts (auf Basis von Jahresabschlussdaten und Größen aus dem Rechnungswesen) und Soft-Facts (wie Qualität des Managements, Führungsstil, Aspekte der Unternehmensstrategie, usw.) gemessen. Die hieraus resultierende Ratingnote gibt Auskunft über die Fähigkeit des Schuldners seinen Zahlungsverpflichtungen fristgerecht und vollständig nachkommen zu können.[5]
Man sollte jedoch vermeiden, Rating nur mit Kreditzinsen in Verbindung zu bringen. Vielmehr bietet es die Chance, die aus dem Rating entstandenen Ergebnisse für das eigene Unternehmen zu nutzen, indem man eigene Handlungsmöglichkeiten bewertet und somit sein Unternehmen einem ständigen Check unterzieht. Rating stellt somit ein wichtiges Element einer zukunftsorientierten Unternehmensentwicklung dar.[6]
1.2 Shareholderinteressen
Mit dem Begriff Shareholder werden die Eigentümer (z.B. die Aktionäre) einer Unternehmung bezeichnet. Diese sind an einer möglichst hohen Verzinsung (Rendite) ihres im Unternehmen eingesetzten Kapitals interessiert. Da in Deutschland, trotz der stetigen Zunahme privat geführter Krankenhäuser, die meisten Kliniken durch öffentlich – rechtliche Träger bzw. Freigemeinnützige Träger geführt werden, wird an dieser Stelle lediglich kurz auf das Shareholder – Value – Konzept (Wertsteigerungskonzept) eingegangen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb.1: Anteile der Krankenhausträger 2005 bundesweit
Klar ist, dass durch den Versorgungsauftrag der Krankenhäuser keine 1:1 Umsetzung des Wertsteigerungskonzeptes aus der freien Wirtschaft auf die Kliniken erfolgen kann. Trotzdem bietet der Shareholder – Ansatz einige, auch für die Krankenhäuser, interessante Ansatzpunkte. Beim Share – Holder – Value Konzept steht eine Verbesserung des Unternehmens, bzw. des Klinikwertes und somit die Erzielung von höheren Renditen der Anteilseigner im Vordergrund[j1]. Diese Maximierung des Unternehmenswertes erfordert eine wert -, bzw. kapitalmarktorientierte Steuerung um sämtliche Ressourcen eines Unternehmens optimal einsetzen zu können. Dieser Einsatz sollte aber nur dann erfolgen, wenn die Renditen über den Kapitalkosten liegen[7].
Des Weiteren ist die Schaffung und Erhaltung von Wettbewerbsvorteilen im Rahmen der wertorientierten Unternehmensführung zur Wertsteigerung der Krankenhäuser besonders wichtig. Ein Bereich für die Maximierung des Shareholder Values in Kliniken ist die Kapitalaufbringung. Hierbei sollte das Augenmerk auf eine Minimierung der Kapitalkosten, eine Optimierung der Kapitalstruktur und auf eine Sicherung der Liquidität und Bonität gerichtet werden.
Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Kapitalverwendung. Synergien müssen besser genutzt oder Investitionen mit dem Ziel, den Return on Investment (ROI), zu maximieren, getätigt werden. Der ROI stellt sich als Spitzenkennzahl dar, in welcher alle wichtigen Einflussgrößen des Unternehmens zusammenlaufen. Die folgende Grafik beschreibt wie sich dieser aus unternehmensrelevanten Kennzahlen zusammensetzt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb.2: Der ROI als Spitzenkennzahl im Unternehmen; Controlling; Jung; S.386
Grundvoraussetzung, damit der ROI Aussagekraft bekommt, ist die Implementierung eines funktionierenden Kennzahlensystems[8] in den Krankenhäusern.
Der große Vorteil des Shareholder –Value – Ansatzes ist, dass durch die genaue und
ständige Erfassung des im Unternehmen, bzw. der Klinik vorhandenen Kapitals,
klare Aussagen über die Rentabilität der einzelnen Bereiche eines Krankenhauses getroffen werden können. Somit besteht die Möglichkeit, rentable Abteilungen bzw. Bereiche besser zu unterstützen und unrentable Abteilungen entweder zu sanieren oder nach außen zu geben, um Kosten einzusparen. An dieser Stelle sei angemerkt, dass eine Sanierung bzw. eine Ausgliederung, im Hinblick auf den Versorgungsauftrag der Krankenhäuser, nicht wie in der freien Wirtschaft erfolgen kann.
1.3 Stakeholderinteressen
Der Ansatz der Stakeholderinteressen spielt in deutschen Krankenhäusern, im Gegensatz zum Shareholder – Value – Konzept, eine größere Rolle. Als Stakeholder bezeichnet man alle Anspruchsgruppen, die ein Unternehmen hat.
Da die Realisierung von Zielen und Maßnahmen in einem Unternehmen den Einsatz von Ressourcen fordert, müssen diese von der Umwelt bereitgestellt werden. Diese Beiträge (Stakes), z.B. die Bereitstellung der Arbeitskraft der Angestellten oder die Nutzung von Know – How durch Dritte, wandelt das Unternehmen in materielle und immaterielle Leistungen um, die an die Umwelt in Form von Operationen, Behandlungen oder die Pflege zurückfließen.
Zu den Anspruchsgruppen einer Klinik zählen unter anderem Mitarbeiter, Patienten, Einweiser, Krankenkassen, Abrechnungsstellen und private Dienstleister (z.B. für die Reinigung oder Abrechnung). Heutzutage ist es für die Krankenhäuser äußerst wichtig, die Meinungen und Ansprüche seiner Stakeholder im Auge zu haben. Mit den Neuerungen im Gesundheitswesen, vor allem mit der Einführung der G-DRGs und den damit verbundenen Änderungen in der Abrechnung, wird der „Fall“ und damit der Patient für die Krankenhäuser interessanter als früher. Ein Krankenhaus verdient Geld indem es Fälle „anwirbt“ und abwickelt. Über die Einweisung in ein Haus entscheidet vor allem der einweisende Arzt, aber auch immer mehr der Patient selbst.
Mit der, durch den Gesetzgeber geschaffenen Möglichkeit der Integrierten Versorgung nach § 140 SGB V, tritt die Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung weiter in den Blickpunkt der Kliniken. Der § 140 SGB V zielt somit auf eine funktionierende Versorgungskette mit einem guten Einweiser-Krankenhaus Verhältnis ab.[9] Einen „guten Ruf“ in der Öffentlichkeit zu genießen, muss resultierend aus der Wahlfreiheit der Patienten und des oben genannten § 140 SGB V eines der obersten Ziele jeder Krankenhausführung sein.
Eine weitere und wichtige Stakeholdergruppe sind die Mitarbeiter. Da es sich bei Kliniken um spezielle Dienstleistungsunternehmen handelt, sind die Angestellten eine besonders wichtige Ressource für die jeweilige Einrichtung. Diese Mitarbeiter beeinflussen das Angebot und den Ruf eines Hauses beachtlich. Sind sie unfreundlich oder begehen sie Fehler senkt dies die Nachfrage nach angebotenen Dienstleistungen der Klinik. Aus diesem Grund ist in einem modernen Haus besonders darauf zu achten, dass genügend motivierte und gut ausgebildete Mitarbeiter, man spricht hier auch von Human- und Sozialkapital, vorhanden sind.[10] Um das Human- und Sozialkapital zu fördern, sollte jede Krankenhausführung ein gutes Arbeitsklima, die Weiterbildung der Mitarbeiter und ein gerechtes Aufstiegs- und Entlohnungssystem als Ziel verfolgen.
Auch die GKV (gesetzliche Krankenversicherung) stellt sich als eine wichtige Anspruchsgruppe für die Krankenhäuser dar. Die GKV nimmt vermehrt Einfluss auf die Gestaltung des Leistungsangebotes und der Leistungserbringung der Häuser. Die Ursache ist eine in den letzten Jahren durch gesundheitspolitische Entscheidungen aufgetretene Machtverschiebung zugunsten der Krankenkassen. Wie beispielsweise die Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Vereinbarungen zwischen den örtlichen Vertragsparteien oder die Chance zur Kündigung von Versorgungsverträgen.
Des weiteren führen die Krankenkassen Budgetverhandlungen über Punktwerte für ambulante Behandlungen mit den Häusern durch. Diese Verträge besitzen einen direkten Einfluss auf die Vergütung der Behandlung des Patienten und somit auch auf die Ertragssituation der Kliniken. Aus diesen Gründen ist eine gute Zusammenarbeit und Kommunikation mit den diversen Kassen wünschenswert um bei anstehenden Verhandlungen die eigenen Vorstellungen besser vertreten zu
Ebenfalls gehören die externen Dienstleister, wie zum Beispiel der externe Reinigungsdienst oder die externe Abrechnung zu den Stakeholdern eines Krankenhauses. Bei dieser Anspruchsgruppe ist besonders auf die Einhaltung von Verträgen, die mit den Kooperationspartnern geschlossen wurden, zu achten. Das große Plus in einer guten Zusammenarbeit mit einem solchen Anbieter liegt in der Ausnutzung, der sich durch Spezialisierung ergebenden „komparativen Vorteile“.
Einen „komparativer Vorteil“ besitzt ein Unternehmen, wenn es ein Produkt oder eine Dienstleistung günstiger produzieren bzw. anbieten kann als ein Anderes. Für ein Krankenhaus könnte dies bedeuten, dass durch die Vergabe der Abrechnung an einen externen Dritten, diese kostengünstiger erbracht werden kann als von der Klinik selbst.
In der Volkswirtschaft wird der Begriff des komparativen Kostenvorteil wie folgt erklärt:
Nach Ricardo (1772-1823) einem englischen Nationalökonom, „lohnt sich internationaler Handel für ein Land nicht nur, wenn es ein Gut „absolut kostengünstiger“ produzieren kann; vielmehr ist selbst für ein Land, in dem sich alle denkbaren Güter billiger produzieren lassen als in anderen Ländern unter bestimmten Voraussetzungen (bei „komparativen Vorteilen“) der Außenhandel, d.h. auch die Einfuhr von Waren aus Nachbarländern, ökonomisch von Gewinn.“[11]
1.4 Liquiditätskennzahlen
Die Liquidität bzw. die Sicherung der Zahlungsfähigkeit spielt eine entscheidende Rolle in der Krankenhausfinanzierung.
Bei der Liquidität wird zwischen der absoluten Liquidität und der relativen Liquidität unterschieden. „Die absolute Liquidität ist die Eigenschaft von Vermögensteilen, als Zahlungsmittel verwendet oder in Zahlungsmittel umgewandelt zu werden.[12] “ Hierbei sollte vielmehr von der Fähigkeit der Liquidierbarkeit (Liquidationsdauer, Liquidationsertrag), z.B. von Sachanlagen oder Finanzanlagen, gesprochen werden. Um das finanzielle Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben zu wahren ist
eine andauernde Überwachung der relativen Liquidität erforderlich. Als Hilfsmittel für eine solche Überwachung dient die Gegenüberstellung von sofort verfügbaren, sowie zu bestimmten Terminen zu erwartende Zahlungsmittel -im Krankenhaus die Erlöse aus den diversen Behandlungen und erbrachten Zusatzleistungen- auf der einen Seite und der sofort oder innerhalb eines bestimmten Zeitraumes fälligen Zahlungen auf der anderen Seite[13].
Die Sicherung der Liquidität ist in soweit wichtig, als sie die Zahlungsfähigkeit der Klinik sicherstellt und nicht auf teure Kontokorrentkredite (der Zinssatz für Unternehmen liegt zur Zeit zwischen 11% und 14,5%) zurück gegriffen werden muss. Eine zeitnahe Abrechnung von Leistungen, eine schnelle Bearbeitung von Rückfragen und ein funktionierendes Forderungsmanagement unterstützen dies.
Um die Liquidität und deren Entwicklung auch messen zu können, verwendet man Liquiditätskennzahlen bzw. Liquiditätsgrade. Diese sind in drei Stufen unterteilt, zum einen die Barliquidität (Liquidität 1.Grades), die Liquidität auf kurze Sicht (Liquidität 2.Grades) und die Liquidität auf mittlere Sicht (Liquidität 3.Grades). Für die Berechnung dieser Grade verwendet man die folgenden Formeln:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb.3: Berechnung der Liquiditätsgrade; Olfert/Reichel; Finanzierung S.48
Die hieraus resultierende Möglichkeit, die vorhandenen Finanzmittel mit Hilfe von Kennzahlen zu berechnen, dient nicht nur der Krankenhausführung dazu die Zahlungsfähigkeit des Unternehmens im Hinblick auf seine Zahlungsverpflichtungen zu beurteilen, sondern stellt vielmehr auch für Unternehmensexterne (z.B. Kreditgeber) eine aussagefähige Informationsquelle über die Fähigkeit, kurzfristige Verbindlichkeiten decken zu können, dar.
1.5 Gesetzliche Vorschriften
1.5.1 Diagnosis Related Groups
Das zum 01. Januar 2000 in Kraft getretene GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hat die rechtlichen Rahmenbedingungen im Krankenhaus, vor allem im Bereich der Krankenhausfinanzierung, nachhaltig verändert.
Eine wesentliche Veränderung stellt der § 17 b KHG dar. Der Paragraph sagt aus, dass ein pauschales Entgeltsystem für den stationären Aufenthalt einzuführen ist, welches sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert.[14]
Das ab November 2000 in Deutschland benutzte australische AR-DRG wurde als Grundlage für das deutsche Patientenklassifikationssystem G-DRG verwendet, welches im Jahr 2004 in Kraft getreten ist.
Die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgt anhand eines Fallpauschalen-Katalogs (FPV 2005; Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz – 2.FPÄndG). Grundlage für die Zuordnung eines Behandlungsfalles sind die Daten der Haupt- und Nebendiagnosen nach dem ICD-Katalog, die durchgeführten Prozeduren nach dem ICPM-Katalog, das Alter, das Geschlecht, die Entlassungsart des Patienten, sowie die Beatmungsdauer bei Beatmungsfällen und das Aufnahmegewicht bei Säuglingen. Da eine manuelle Zuordnung der Behandlungsfälle zu den DRG zu aufwändig wäre, erfolgt die Zuordnung anhand der Informationen des Definitionshandbuches mit Hilfe der EDV. Diese Zuordnungssoftware wird Grouper genannt.[15]
1.5.2 Ambulante Operation
Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 brachte jedoch nicht nur Reformen im stationären Bereich mit sich. Für den Bereich der ambulanten Operation ergaben sich ebenfalls Änderungen. So wurde durch die höhere Transparenz der Krankenhausleistungen im DRG-System das Potential an ambulant durchgeführten Leistungen deutlich, welche bis dato noch im stationären Bereich erbracht wurden.[16]
Dazu heißt es im § 115 b SGB V (2): „Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der im Katalog genannten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen.“[17] In dem vom Gesetz genannten Katalog nach §115 b SGB V (AOP - Vertrag) werden eine große Zahl von Eingriffen aufgeführt, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können. Unter dem Begriff „ambulantes Operieren“ versteht man diejenigen operativen Behandlungsmethoden, bei denen der Patient die Nacht vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Für den Leistungserbringer „bedeutet Ambulantes Operieren das Vorhalten einer eigenständigen organisatorischen Einheit, die so ausgestattet sein muss, dass die Eingriffe und insbesondere die Vor- und Nachsorge zu keiner Gefährdung des Patienten führt, die über die eines stationären Aufenthalts hinausgeht.“[18] Des weiteren wird im § 76 Abs. 1 SGB V darauf hingewiesen, dass der Versicherte die freie Auswahl hat, ob er sich bei einem niedergelassenen Vertragsarzt oder im Krankenhaus der ambulanten OP unterzieht.[19] Das Ziel dieser Regelungen des Gesetzgebers ist die Vermeidung von vollstationären Behandlungen und eine bessere Verzahnung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung. Weiterhin spielt die Möglichkeit eine Rolle Kosten einzusparen. In der folgenden Grafik der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft ist zu erkennen, in wieweit sich die Ausgaben der GKV für den ambulanten Bereich nach oben entwickelt haben.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb.4: GKV-Ausgaben für Ambulante Operationen
Die Vergütung der ambulanten Operationen nach § 115 b SGB V erfolgt unmittelbar durch die Krankenkassen auf Grundlage des EBM (Einheitlichen Bewertungs- maßstab für die Abrechnung mit den Krankenkassen). Zurzeit gültig ist der EBM 2000 plus, dieser trat zum 1. April 2005 in Kraft und löste den Vorgänger von 1996 ab.
Der EBM ist ein Verzeichnis, nach dem ambulante Leistungen der GKV abgerechnet werden. Die gesetzliche Grundlage stellt das Fünfte Sozialgesetzbuch dar. Gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird mit dem EBM der Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen bestimmt. Diese Leistungen stellen ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander dar.
Wenn möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen.[20]
Berechnet werden jeweils alle erbrachten Leistungen mit ihrer Positionsnummer und korrespondierten Punkten des EBM. Durch Multiplikation von Punkten und den quartalsweise bekannt gegebenen Punktwerten ergeben sich die berechenbaren Eurobeträge. Zu beachten ist hier, dass die Punktwerthöhe jeweils für einzelne Spitzenverbände der Krankenkassen und Bundesland unterschieden wird.
Die im Rahmen der ambulanten Operation erbrachten Eingriffe müssen kodiert an die Krankenkassen übermittelt werden, dazu wird der „Operationen- und Prozedurenschlüssel“ (OPS-Schlüssel) zur Verschlüsselung angewandt.
Seit 2004 wird der OPS eingesetzt, um allgemeine Prozeduren im Krankenhaus zu verschlüsseln. Ab dem Jahr 2005 wird dieser Schlüssel auch für das ambulante Operieren genutzt.[21]
Zusätzlich werden die den Eingriff begründeten Diagnosen als Überweisungs- und Behandlungsdiagnosen nach dem ICD10- Katalog angegeben. Die Abrechnung von ambulanten Operationen erfolgt nach Maßgaben des § 301 SGB V, d.h. die Übermittlung der Krankenhäuser erfolgt lediglich elektronisch an die Kassen. Die Krankenkassen überprüfen diese Daten nach dem Erhalt auf Wirtschaftlichkeit und
Qualität. Bei auftretenden Reklamationen, werden diese an die Abrechnungsstelle des Krankenhauses zurückgegeben, so dass ein korrigierter Datensatz übertragen werden kann. Die Anweisung der Behandlungskosten eines Eingriffes durch die Kassen erfolgt lediglich für fehlerfreie Datensätze. Papierabrechnungen können von den Krankenkassen gem. § 303 SGB V um bis zu 5% des Honorarwertes gekürzt werden.
Eine Abrechnung kann grundsätzlich erst nach Behandlungsende als sog. Schlussrechnung erfolgen. Hierbei gilt nach §18 III des AOP- Vertrages eine 4 Wochen- Frist nach Abschluss eines Falles. In der Regel sollte ein Eingriff auf Veranlassung eines niedergelassenen Kollegen erfolgen. Dieser stellt dem Krankenhaus die, vor dem ambulanten Eingriff, erfolgten (§2 I + § 4 I AOP-Vertrag) Untersuchungsbefunde zur Verfügung. Diese Regelung soll Doppeluntersuchungen verhindern und so die Wirtschaftlichkeit sichern. Grundsätzlich sind alle notwendigen, prägoperativ erbrachten, diagnostischen Leistungen berechenbar.
Die Vorteile des ambulanten Operierens für die Krankenhäuser sind:
- Ausnutzen der Räumlichkeiten
- Ausnutzen der Technik
- Personalauslastung
- Abfang von Umsatzverlusten aus dem Bettenabbau
1.5.3 Vor- und Nachstationäre Behandlung §115 a SGB V
Der §115 a SGB V regelt die Behandlung von Versicherten in geeigneten Fällen ohne Unterkunft und ohne Verpflegung. Eine vorstationäre Behandlung erfolgt, soweit die Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung zu klären oder vorzubereiten ist. Diese Behandlung ist begrenzt auf drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung.
Eine nachstationäre Behandlung soll im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung zur Sicherung oder Festigung des Behandlungserfolges beitragen. Hierbei darf eine Frist von 7 Behandlungstagen innerhalb von 14 Tagen nach Ende der vollstationären Behandlung nicht überschritten werden. Eine Ausnahme dieser Regelung besteht bei medizinisch begründeten Einzelfällen nach Rücksprache mit dem einweisenden Arzt. Das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt, sowie weitere an der Behandlung beteiligten Ärzte über die vor- und nachstationäre Behandlung, die Kontroll-untersuchungen und deren Ergebnis unverzüglich zu unterrichten. Ziel der Regelungen des §115 a SGB V ist die Minderung der stationären Kosten und die Einführung einer pauschalisierten Vergütung.
Die Vergütung dieser Krankenhausleistung erfolgt bei Privatpatienten nach der GOÄ, bei einem Kassenpatienten über eine Fallpauschale.
Mit der „Amtliche Gebührenordnung für Ärzte“ (GOÄ) werden alle Patienten abgerechnet, die bei einer privaten Krankenversicherung versichert sind. Diese wird durch die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates erlassen und bestimmt Mindest- und Höchstsätze für die Gebühren ärztlicher Leistungen. Es können aber auch Kassenärzte eine Abrechnung nach der GOÄ an einen GKV-Versicherten stellen, nämlich wenn dieser eine Leistung in Anspruch nimmt, die nicht von der GKV (z.B. Impfberatung für private Auslandsreisen) getragen wird.[22]
Für die Vergütung der vorstationären Behandlung ist die Pauschale der Fachabteilung, welche die nachfolgende vollstationäre Behandlung durchführt maßgeblich. Abgerechnet wird die Pauschale nach Anlage 1 der Vergütungsempfehlung für vor- und nachstationäre Behandlungen (§115a III SGB V) pro Behandlungsfall.
Bei der nachstationären Behandlung erfolgt die Abrechnung der Pauschale nach Anlage 2 der Vergütungsempfehlung für vor- und nachstationäre Behandlungen pro Behandlungstag. Hier ist die Fallpauschale der Fachabteilung, die für die vollstationäre Behandlung zuständig war, maßgeblich.[23]
1.5.4 Privatambulanz
Bei der Privatambulanz erfolgt die Abrechnung nach der GOÄ. Der Rechnungsadressat ist hierbei nicht eine Krankenkasse, sondern der Patient als sog. Selbstzahler. Die Rechnungsstellung kann auf zwei verschiedenen Wegen erfolgen. Die erste Möglichkeit ist, dass der Krankenhausarzt die Rechnung an den Patienten
selbst stellt. Voraussetzung ist, dass dem Arzt im Rahmen seines Arbeitsvertrages mit dem Krankenhausträger das Liquidationsrecht eingeräumt wurde. Ist dies nicht der Fall, erfolgt die Abrechnung durch das Krankenhaus als Institutsleistung. Der Arzt wird bei dieser Variante ggf. durch das Krankenhaus an den so entstandenen Umsätzen beteiligt. In diesem Fall bestehen unterschiedliche Beteiligungsmodelle, welche sich ebenfalls in der Anstellungsvereinbarung zwischen Arzt und Krankenhaus finden
1.5.5 Notfallambulanz/ Notfallscheine
Ein Patient gilt als Notfall, wenn er unplanmäßig die Ambulanz aufsucht und ihm unter Berücksichtigung aller Umstände die Inanspruchnahme eines niedergelassenen Arztes nicht zugemutet werden kann. Dieser Zustand ist gegeben, wenn durch eine Nichtbehandlung durch einen Arzt eine erhebliche Gefahr für das Leben, die Gesundheit oder die Arbeitsfähigkeit angenommen werden muss. Berücksichtigt wird hierbei die objektive und subjektive Betrachtung.
Die Abrechnung des Behandlungsfalles bei den gesetzlich Versicherten, erfolgt quartalsweise über den EBM 2000plus - Notfall mit der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Als Behandlungsfall gilt die gesamte, vom selben Vertragsarzt innerhalb eines Quartals an demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung.
Hierbei sollte eine genaue Dokumentation der Beratungsdauer erfolgen, da die Erbringung dieser Zeit (je vollendete 10 Minuten) in den jeweiligen Fachgebieten abgerechnet werden kann. Ebenfalls ist eine Abrechnung von besonderen Kosten (Sprechstundenbedarf) und Medikamenten möglich. Hier erfolgt die Rechnungslegung anhand einer Einzelkostenabrechnung bzw. mit vereinbarten Pauschalen.
[...]
[j1] Hier Rhön-Kliniken nennen??
[1] vgl. http://www.bundesbank.de/bankenaufsicht/bankenaufsicht_basel.php
[2] vgl. Reichmann/Pyszny: Rating nach Basel II, 2006, Seite 393
[3] vgl. Ziegenbein; Kompendium der praktischen Betriebswirtschaft – Controlling; 8.Auflage, 2004, Seite378
[4] vgl. http://www.bundesbank.de/bankenaufsicht/bankenaufsicht_basel_nationaleumsetzung.php
[5] vgl. Reichmann/Pyszny: Rating nach Basel II, 2006, Seite 259
[6] vgl. Reichmann/Pyszny: Rating nach Basel II, 2006, Seite 95
[7] vgl. Jung; Controlling; 2003, Seiten 521/522
[8] vgl. Jung; Controlling; 2003, Seite 386
[9/10] vgl. Holger Pfaff/ Jürgen Lütti> management, Stakeholderinteressen zielgerichtet erkennen und einbeziehen, 1.Auflage 2004, Seite 14
[11] Hartwig Bartling/ Franz Luzius; Grundzüge der Volkswirtschaftslehre; 14 Auflage 2002; Seite 305
[12 Olfert/Reichel; Finanzierung; 13.Auflage; Seite 46
[13] vgl. Günter Wöhe/Jürgen Bilstein; Grundzüge der Unternehmensfinanzierung; 9. Auflage 2002; Seiten 23/24
[14] vgl. Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder; Krankenhausrecht 2006; 6.Auflage; Seite 7
[15] vgl. Andreas Weyel; Reformen im Gesundheitswesen; 2003; Seite 93
[16] vgl. Friedrich Keun; Einführung in die Krankenhaus-Kostenrechnung 2004; 5.Auflage; Seite 107
[17] Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder; Krankenhausrecht 2006; 6 Auflage; Seite 408
[18] www.operieren.de/content/e3224/e331/e10477/index_ger.html - Stand 18.04.2007
[19] vgl. Friedrich Keun; Einführung in die Krankenhaus-Kostenrechnung 2004; 5.Auflage; Seite 10
[20] vgl. www.ebm2000plus.de/ebmglossar.asp?range=E
[21] vgl. www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301/index.htm
[22] vgl. www.kbv.de/publikationen/gesundheitslexikon.asp?range=a
[23] vgl. Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder; Krankenhausrecht 2006; 6.Auflage; Seite 407/408
- Quote paper
- Diplombetriebswirt (FH) Joachim Pilzecker (Author), 2007, Abrechnungsverhalten in deutschen Krankenhäusern. Eine Empirische Analyse, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/85749
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