Das Anliegen dieser Untersuchung ist die Durchführung einer Ist-Analyse der Pflegequalität aus der Perspektive von Pflegefachkräften einer Stroke Unit, um Verbesserungspotentiale zur Sicherung und Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung von Schlaganfallpatienten zu identifizieren.
Die Akut- und Frührehabilitationstherapie von Patienten mit Schlaganfall findet auf spezifischen Organisationseinheiten, den sogenannten Stroke Units, statt. Studien der höchsten Evidenzklasse konnten die Wirksamkeitsprinzipien von Stroke Units signifikant nachweisen. Zur Gewährleistung einer hohen Pflegequalität sind die Leistungserbringer von Gesundheitsleistungen zur Einrichtung eines Qualitätsmanagements und zur normkonformen Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems verpflichtet.
Zudem entwickelte die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft und Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ein Zertifizierungsverfahren für Stroke Units, welches die Überprüfung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität von Schlaganfallpatienten gewährleisten soll. Die Pflege als Teil des multiprofessionellen Teams nimmt eine grundlegende Funktion für die Wiedererlangung der Lebensqualität von Schlaganfallpatienten ein. Eine kontinuierliche Evaluierung der Pflegequalität ist Voraussetzung zur Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Kurzfassung
Abstract
1. Einleitung
2. Theoretischer Hintergrund
2.1 Krankheitsbild Schlaganfall
2.1.1 Definition und Epidemiologie
2.1.2 Pathologie und Ätiologie
2.1.3 Symptome und Diagnostik
2.1.4 Komplikationen nach einem Schlaganfall
2.2 Stroke Units
2.2.1 Definition und Entstehung von Stroke Units
2.2.2 Evidenzbasierte Behandlung auf Stroke Units
2.3 Qualität im Gesundheitssektor
2.3.1 Definition Qualität
2.3.2 Qualitätsmanagement und interne Qualitätsmanagementsysteme
2.3.3 Zertifizierung des internen Qualitätsmanagementsystems
2.3.4 Zertifizierungsverfahren von Stroke Units
2.4 Pflege und Pflegequalität auf Stroke Units
2.4.1 Definitionen wichtiger Begriffe
2.4.2 Aufgabenbereiche der evidenzbasierten Pflege auf Stroke Units
2.4.3 Pflegequalität
2.4.4 Strukturqualität im Hinblick auf Pflege
2.4.5 Prozessqualität im Hinblick auf Pflege
2.4.6 Ergebnisqualität im Hinblick auf Pflege
3. Methodik
3.1 Forschungsfragen
3.2 Forschungsdesign, Forschungsansatz, Methode
3.3 Experteninterview
3.4 Qualitatives Sampling und Setting
3.5 Datenerhebung
3.5.1 Teilstandardisierter Leitfaden
3.5.2 Prozess der Leitfadenentwicklung
3.5.3 Probeinterview und Darstellung der Fallauswahl
3.5.4 Erhebungssituation
3.6 Datenaufbereitung und -auswertung
3.7 Ethik und Datenschutz
4. Ergebnisse
4.1 Forschungsfrage Bedeutung der Pflegequalität
4.2 Forschungsfrage Bedeutung der Re-Zertifizierung
4.3 Forschungsfrage Bedeutung von Fort- und Weiterbildung
4.4 Forschungsfrage Ist-Analyse der Pflegequalität
4.5 Forschungsfrage Verbesserungspotentiale der Pflegequalität
5. Diskussion
5.1 Ergebnisdiskussion
5.1.1 Bedeutung der Pflegequalität
5.1.2 Bedeutung der Re-Zertifizierung und Fort- und Weiterbildung
5.1.3 Ist-Analyse der Pflegequalität
5.1.4 Verbesserungspotentiale der Pflegequalität
5.2 Methodendiskussion
6. Schlussfolgerung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Anlagenverzeichnis
Masterarbeit
Qualitative Studie zur Ist-Analyse und Identifikation von Verbesserungspoten-tialen hinsichtlich der Pflegequalit ä t einer zertifizierten Stroke Unit aus Sicht des Pflegefachpersonals.
Qualitative study of an as-is analysis and identification of improvement potential regarding quality of care of a certified stroke unit from the viewpoint of a nursing staff.
"Es sind immer konkrete Menschen, die handeln. Stets nehmen konkrete, in die Geschichte und in die Gesellschaft eingebettete Menschen etwas wahr, bewer-ten es, messen ihm Sinn zu, ordnen sich dann (aufgrund der vorgenommenen Sinnzuschreibung) unter, oder lassen alles beim alten, oder entscheiden sich dafür, etwas zu verändern oder Neues zu entwickeln" (Reichertz 2007: 287).
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 - Einschätzung der Pflegequalität anhand einer numerischen Skala
Kurzfassung
Hintergrund Die Akut- und Frührehabilitationstherapie von Patienten mit Schlaganfall findet auf spezifischen Organisationseinheiten, den sogenannten Stroke Units, statt. Studien der höchsten Evidenzklasse konnten die Wirksamkeitsprinzipien von Stroke Units signifikant nachweisen. Zur Gewährleistung einer hohen Pflegequalität sind die Leistungserbringer von Gesundheitsleistungen zur Einrichtung eines Qualitätsmana-gements als auch zur normkonformen Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems verpflichtet. Zudem entwickelte die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft und Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ein Zertifizierungsverfahren für Stroke Units, welches die Überprüfung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität von Schlaganfallpatienten gewährleisten soll. Die Pflege als Teil des multiprofessionellen Teams nimmt eine grundlegende Funktion für die Wiedererlangung der Lebensqualität von Schlaganfall-patienten ein. Eine kontinuierliche Evaluierung der Pflegequalität ist Voraussetzung zur Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung.
Ziel Das Anliegen dieser Untersuchung ist die Durchführung einer Ist-Analyse der Pflegequalität aus der Perspektive von Pflegefachkräften einer Stroke Unit, um Ver-besserungspotentiale zur Sicherung und Weiterentwicklung der pflegerischen Versor-gung von Schlaganfallpatienten zu identifizieren.
Methodik Ein qualitativ-induktives Design mit neun leitfadengestützten Experteninter-views eignete sich, um subjektive Sichtweisen und Erfahrungen von professionellen Pflegefachkräften einer Stroke Unit bezüglich der pflegerischen Versorgung, zu extra-hieren. Als Auswertungsverfahren der Interviews fungierte die qualitative und zusam-menfassende Inhaltsanalyse nach Mayring (2015).
Ergebnisse Unter den neun Befragten konnten zwei Drittel keine subjektive Relevanz einer Zertifizierung der Stroke Unit hinsichtlich der eigenen Pflegepraxis als auch der stationären Pflegequalität wahrnehmen. Ursache für die teilweise defizitären Kenntnis-se ist eine fehlende Transparenz und Auseinandersetzung mit den Anforderungen und der Bedeutung interner Qualitätssicherungsmaßnahmen. Darüber hinaus bestätigten die Pflegefachkräfte die in der Literatur bereits bekannten Stärken und Schwächen in der pflegerischen Versorgung, die eine Weiterentwicklung der fundierten Pflegequalität limitieren. Die Analyse brachte außerdem hervor, dass die von den Pflegefachkräften entwickelten Verbesserungspotentiale mit den Implikationen aus der Literatur überein-stimmen und gleichermaßen auf eine gesteigerte Versorgungsqualität, Mitarbeiterzu-friedenheit, Unternehmensbindung, Verbesserung des interkulturellen Teamklimas und einem aufmerksamen, durchsetzungsfähigen Führungsstil abzielen.
Schlussfolgerung Im Hinblick auf die gesteigerten Anforderungen bedarf es einer nachhaltigen und erweiterten Qualitätsstrategie, welche die Wahrung und gezielte För-derung der gesundheitlichen Potentiale, der Fachexpertise sowie der Akzeptanz und Motivation der Pflegefachkräfte beinhaltet. Zudem erfordert ein kontinuierlicher Ver-besserungsprozess eine Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Notwendigkeit interner Qualitätssicherungsmaßnahmen und eine stärkere Einbeziehung der Mitarbeiter an der Qualitätsentwicklung.
Schlüsselwörter: zertifizierte Stroke Unit, Qualitätssicherung, Pflegequalität
Abstract
Background The acute and early rehabilitation therapy of stroke patients takes place on specific organisation units, the so-called Stroke Units. Studies of the highest evidence class could significantly prove the effectiveness principles of Stroke Units. To ensure a high care quality, providers of health services are obligated to set up a quality management and to implement a quality management system. The German Stroke Society and the Foundation of German Stroke Assistance developed a certification procedure for the examination and advancement of the care quality of stroke patients on Stroke Units. The nursing staff as part of a multi-professional team play a fundamental role to regain stroke patients´ quality of life. A continuous evaluation of the care quality is a prerequisite for further development of nursing care.
Aim The objectives of this study were to conduct an as-is analysis of the nursing care quality from the perspective of caregivers of a stroke unit in order to identify improvement potentials to ensure and further develope nursing care.
Methods A qualitative-inductive research design with nine semi-structured expert interviews was chosen to extract subjective views and experiences from the nursing staff in a Stroke Unit in order to identify the care quality. The qualitative content analysis according to Mayring (2015) served to evaluate the interviews.
Results Among nine interviewees two-thirds did not perceive the subjective relevance of a certification of the Stroke Unit concerning their own nursing practice and consequently the current care quality in the stationary nursing practice. The underlying cause for both deficient knowledges is a missing transparency and discussion of requirements and importance of internal quality. In addition, the caregivers confirmed the strengths and weaknesses in nursing care that is already known in the literature, which limit further development of the established nursing quality. Moreover, the analysis also revealed that the improvement potentials developed by the nursing staff are in agreement with implications shown in literature. Both aim equally at increased care quality, em-ployee´s satisfaction, employee´s loyalty, improving the intercultural team climate and an attentive, assertive leadership style.
Conclusion Regarding the increased demands, it requires a lasting and enlarged high-class strategy which contains the protection and specific support of health potentials, professional expert's assessment as well as acceptance and motivation of the nursing staff. In addition, a continuous improvement process requires a sensitisation of employees for the need of internal quality assurance measures and a enhanced inclusion of the employees in quality development.
Keywords: certificated stroke unit, quality assurance measures, nursing quality
1. Einleitung
Der Schlaganfall ist welt- und deutschlandweit die zweithäufigste Todesursache nach der koronaren Herzkrankheit und eine der Hauptursachen von Behinderungen im Er-wachsenenalter (Busch et al. 2013). Bei einem Schlaganfall werden Gehirnareale auf-grund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung "schlagartig" geschädigt (Robert Koch-Institut 2015: 44). Eine rasch einsetzende Akutversorgung ist demnach von großer Bedeutung, um einen Ausfall von Gehirnfunktionen zu vermeiden und folglich das Risiko einer einhergehenden Behinderung oder eines Todes zu minimieren. Mitte der 90er Jahre wurden klinische Spezialabteilungen in Deutschland eingeführt. Die sogenannten Stroke Units stellen ein speziell auf Patienten mit Schlaganfall ausgerich-tetes multiprofessionelles Team dar, das eine wirksame Behandlung durch die Über-nahme der vollständigen Versorgungskette, beginnend von der Akuttherapie, bis hin zur frühen Rehabilitationstherapie, gewährleistet (Fiedler et al. 2017: 8). Die Etablie-rung von Stroke Units in Deutschland verhalf dazu, die Sterblichkeit und Komplikatio-nen nach einem Schlaganfall zu verringern (Ringelstein et al. 2010).
Die Qualitätssicherung stellt eine aktuell bedeutsame Thematik in allen Gesundheits-bereichen dar und bezieht sich in erster Linie auf die Wahrung des Patienten vor ver-meidbaren versorgungsbedingten Schäden (Helou et al. 2002: 206). In Gesetzestexten werden die Leistungserbringer im Gesundheitswesen zur Teilnahme an externen und internen qualitätsorientierten Maßnahmen verpflichtet. Die Einführung eines Qualitäts-managements und Qualitätsmanagementsystems soll eine Sicherstellung und Weiter-entwicklung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen als auch eine transparente, effektive und effiziente Krankenhausführung gewährleisten. Die zu fokussierenden Kernelemente des Qualitätsmanagements sind die Patienten-, Mitarbeiter- und Pro-zessorientierung und die Durchführung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozes-ses durch die Evaluierung interner Strukturen (Ertl-Wagner et al. 2013: 16). Um eine bestmögliche Versorgungsqualität von Patienten mit Schlaganfall zu gewährleisten, entwickelte die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) mit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe (DSH) ein Zertifizierungsverfahren speziell für Stroke Units, welches das implementierte Qualitätssicherungssystems auf Normkonformität und Umsetzung überprüft. Aktuell wurden in Deutschland insgesamt 304 Stroke Units nach den Richtli-nien der DSG zertifiziert (Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2016b).
Die professionellen Pflegefachkräfte sind Teil des multiprofessionellen Teams einer Stroke Unit und stellen ein Bindeglied zwischen der medizinischen, pflegerischen und therapeutisch-rehabilitativen Versorgung der Patienten mit Schlaganfall dar (Fiedler et al. 2017: 8). Eine effiziente und qualitativ hochwertige Pflege leistet einen wichtigen Beitrag zur Sicherstellung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität von Schlag-anfallpatienten. Folglich unterliegt auch die Pflegequalität einem kontinuierlichen Evalu-ierungs- und Verbesserungsprozess.
Die vorliegende Arbeit untersucht die Pflegequalität einer Stroke Unit auf potentielle Schwachstellen und extrahiert Verbesserungspotentiale, denen die Pflegefachkräfte eine hohe Relevanz zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zuschrei-ben.
Nach einleitenden Gedanken werden im ersten Teil der Studie die Grundlagen ermit-telt. Zunächst wird auf das Krankheitsbild Schlaganfall eingegangen, um im darauffol-genden Kapitel die Bedeutung von Stroke Units zu beleuchten. Im Anschluss daran erfolgt eine Einführung in den Qualitätsbegriff und in den Aufgabenbereich eines Quali-tätsmanagements, einschließlich des Qualitätsmanagementsystems. Zudem stellt Ka-pitel zwei die Bedeutung der Zertifizierung als interne Qualitätssicherung einer Stroke Unit dar. Im Rahmen der Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems einer Stroke Unit sind Zertifizierungskriterien zur Gewährleistung der Versorgungs- und folglich der Pflegequalität zu erfüllen. Darauffolgend wird der Begriff Pflegequalität analysiert und die Anforderungsbereiche von Pflegefachkräften auf einer Stroke Unit beschrieben. Ein erster Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit wird im Kapitel drei dargestellt. Darin wird das Forschungsdesign expliziert, um eine Transparenz und Nachvollziehbarkeit des angewendeten qualitativen Forschungsansatzes zu gewährleisten. Die Forschungser-gebnisse werden anhand eines aus den Aussagen der Befragten entwickelten Katego-riensystems im darauffolgenden Kapitel vier beschrieben. Die entsprechenden transkribierten Aussagen der Experten sind dem Anhang zu entnehmen. Die Diskussi-on der Ergebnisse erfolgt im Kapitel fünf. Darin werden die Antwortkategorien mit den bereits bekannten Ergebnissen aus der Literatur verglichen. Schlussendlich werden Managementempfehlungen im Hinblick auf die empfundene, subjektive Wirklichkeit der Experten sowie ein Ausblick auf mögliche Studien zur Weiterentwicklung der Pflege-qualität gegeben.
2. Theoretischer Hintergrund
2.1 Krankheitsbild Schlaganfall
In diesem Kapitel erfolgt die Beschreibung des Krankheitsbildes Schlaganfall. Es wird ein Überblick über Verbreitung, Ursache und Auswirkung gegeben, um im Nachfolgen-den auf die Bedeutung und Wirksamkeit der Versorgung auf einer zertifizierten Stroke Unit einzugehen.
2.1.1 Definition und Epidemiologie
Ein Schlaganfall (Hirninfarkt, -insult, engl. Stroke, lat. Apoplexia cerebri) bezeichnet das plötzliche (schlagartige) Auftreten einer Schädigung von Hirnarealen, infolge einer Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns. Diese wird aufgrund eines Gefäßver-schlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) verur-sacht und führt zur unzureichenden Sauerstoff- und Nährstoffversorgung spezifischer Hirnareale (World Health Organization 2017).
Der Schlaganfall ist welt- und deutschlandweit die zweithäufigste Todesursache nach den ischämischen Herzerkrankungen und eine Hauptursache von Behinderung im Er-wachsenalter (Heuschmann et al. 2010). 2013 starben weltweit 6,5 Millionen Men-schen an einem Schlaganfall (Benjamin et al. 2017). In Deutschland starben 58.556 Menschen an einer zerebrovaskulären Erkrankung (ICD-10: 160-169), zu deren größ-ten Subgruppe der Schlaganfall zählt. Die Mortalitätsrate (Sterberate) bei Frauen ist aufgrund der Altersverteilung in hohen Altersgruppen höher als bei Männern. Infolge der demografischen Entwicklung wird für die Zukunft ein progredienter Anstieg der Ge-samtzahl an Menschen mit Schlaganfall erwartet. Im Gegensatz zur steigenden globa-len (absoluten) Mortalitätsrate sinken in Deutschland und anderen hochentwickelten Ländern die Mortalitätsraten. Es wird davon ausgegangen, dass erfolgreiche Maßnah-men in Prävention und Therapie sowie ein verbesserter Lebensstandard in hochentwi-ckelten Ländern zum Rückgang der Mortalität geführt haben (Robert Koch-Institut 2015: 45-46).
Schätzungen hinsichtlich der Prävalenz (Verbreitung) belaufen sich für das Jahr 2010 auf 1,76 Millionen Menschen (2,5 %) an über 18jährigen Personen der deutschen Be-völkerung, darunter 877.000 Frauen und 884.000 Männer, welche bereits einen Schlaganfall erlitten haben (Robert Koch-Institut 2015: 45). Menschen hoher Alters-klassen und Menschen mit geringen sozialen Status in allen Altersklassen haben häu-figer einen Schlaganfall erlitten, als Menschen mit einem höheren Sozialstatus. Als Ursache dafür werden die Unterschiede im individuellen Gesundheitsverhalten vermu-tetet, welches bei Menschen mit höheren Sozialstatus weniger risikobehaftet ist, an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erkranken (Busch et al. 2013).
Die jährliche Inzidenz (Neuerkrankung) an Schlaganfällen in Deutschland wird mithilfe der Daten aus bevölkerungsbezogenen Schlaganfallregistern angegeben. Im Erlanger Schlaganfall Register wurden im Jahr 2008 etwa 200 Schlaganfälle pro 100.000 Ein-wohner ersichtlich, sodass sich Schätzungen für das Jahr 2008 auf deutschlandweit rund 196.000 erstmalige Schlaganfälle und ca. 66.000 wiederholte Schlaganfälle be-laufen (Robert Koch-Institut 2015: 44; Kolominsky-Rabas und Heuschmann 2002, Heuschmann et al. 2010). Folglich erleiden pro Tag etwa 717 Menschen einen Schlag-anfall, was pro Stunde ca. 30 Vorfälle sind.
2.1.2 Pathologie und Ä tiologie
Ischämische Infarkte
Zu 80 % stellt ein ischämischer Infarkt (engl. ischaemic stroke), auch als ischämischer Insult bezeichnet, die Ursache eines Schlaganfalls dar (Kolominsky-Rabas et al. 1998). Aufgrund eines thrombotisch hervorgerufenen Verschlusses kommt es zu einer voll-ständigen Unterbrechung oder nicht ausreichender Durchblutung von Hirngewebe. Unter einem thrombotischen Verschluss wird eine lokale Gerinnselbildung oder ver-schlepptes thrombotisches Material verstanden. Das Ausmaß der Schädigung von Hirnfunktionen ist vom Schweregrad und Dauer der Durchblutungsstörung abhängig (Füsgen 1995: 49).
Neusten epidemiologischen Studien zufolge stellen 90 % der Schlaganfallrisiken die modifizierbaren Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Rauchen, Diabetes Mellitus, Bewegungsmangel und ungesunde Ernährung dar (Diener et al. 2016). Der stärkste modifizierbare Risikofaktor für Schlaganfall ist die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), die das relative Schlaganfallrisiko um das 4-fache steigert (Sacco et al. 1997). Ein er-höhtes Schlaganfallrisiko besteht insbesondere bei Häufung verschiedener Risikofakto-ren. Zu den nicht modifizierbaren Risikofaktoren sind die Faktoren Geschlecht, Alter, ethnische Abstammung, soziale Herkunft und genetische Disposition zur Genese eines Schlaganfalls zuzuordnen. Statistische Datenerfassungen zeigen, dass ein Alter über 75 Jahre, eine positive Familienanamnese, die Herkunft aus sozial schwachen Bevöl-kerungsschichten, in Verbindung mit einem ungesunden Lebensstil und das männliche Geschlecht als stärkste Risikofaktoren für einen Schlaganfall fungieren (Kolominsky-Rabas und Heuschmann 2002; Robert Koch-Institut 2015: 44; Sacco et al. 1997).
Hämorrhagische Infarkte
Die hämorrhagischen Infarkte (Hirnblutungen) bilden mit 17 % aller Schlaganfälle die zweite große Subgruppe, neben den ischämischen Infarkten, ab. Dabei kommt es als Folge von Gefäßveränderungen im Gehirn zur Gefäßruptur mit einhergehender intraze-rebraler Blutung (ICB). In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schlaganfall werden intrazerebrale Blutungen in "spontane" und sekundäre ICBs unterteilt. Eine ICB infolge von Grunderkrankungen, wie Hypertonie oder Arteriosklerose, wird als sekun-däre ICB bezeichnet. Hirnblutungen ohne erkennbare diagnostische Ursache werden als "spontane" ICBs und Hirnblutungen ohne pathophysiologisches Konzept als idiopa-thische Blutungen klassifiziert (Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2012: 2). 4,5 % von 17 % Hirnblutungen werden durch ruptierende Hirngefäße evoziert, die im äußeren Liquorraum lokalisiert sind. Dieser Spezialfall wird als Subarachnoidalblutung (SAB) bezeichnet (Kolominsky-Rabas et al. 1998). Durch das Austreten von Blut aus den Gefäßen in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum kommt es zum intrakraniellen Druckanstieg mit heftigen Kopfschmerzen, Übelkeit, Nackensteifigkeit, Lichtscheu und plötzlicher Bewusstlosigkeit (Berger et al. 2001: 325).
In der Meta-Analyse aus dem Jahre 2010 wurden die Mortalitätsraten innerhalb der ersten 30 Tage nach Blutungsereignis von 1983 bis 2006 untersucht. Trotz Fortschritte in der Schlaganfallbehandlung konnte keine signifikante Reduktion der Mortalitätsrate festgestellt werden. Weiterhin stellt die ICB eine der schwersten Subformen des Schlaganfalls mit einer studienabhängigen Mortalitätsrate von 35-52 % dar (van Asch et al. 2010).
2.1.3 Symptome und Diagnostik
Die klinisch-neurologischen Anzeichen sind abhängig von der Lokalisation des ge-schädigten Hirnareals und der Dauer der Durchblutungsstörung. Bei einem ischämi-schen Insult können die klinischen Erscheinungsbilder bei kurzfristiger Durchblutungs-störung innerhalb von Minuten oder Stunden rückläufig sein, jedoch ebenso progre-dient zunehmen oder persistieren. Die schlagartig eintretenden Symptome können je nach Ausmaß der geschädigten Hirnareale allein oder zusammen auftreten (Füsgen 1995: 46, 49). Folgende Symptome können durch einem Schlaganfall hervorgerufen werden (Fiedler et al. 2017: 119; Foulkes et al. 1988):
- Hemiparese (Schwäche der betroffenen Körperseite) oftmals mit Hypästhesien (Sensibilitätsstörungen) verbunden
- Facialisparese (einseitige Gesichtslähmung)
- Dysarthrie (motorische Sprachstörung) mit/ oder Aphasie (sensorische Sprach-störung)
- Herdblick (Blickwendung zur betroffenen Seite)
- Hemianopsie (Gesichtsfeldstörung)
- Bewusstseinsstörungen
- Apraxie (konzeptuelle Störung von Bewegungs- und Handlungsabläufen)
- Gedächtnisstörungen
- Neglect (Wahrnehmungsstörung der betroffenen Körperhälfte)
- Anosognosie (mangelnde Krankheitseinsicht und Akzeptanz der Folgen)
Bei einem Schlaganfall besteht die Notwendigkeit einer frühen Differentialdiagnose, um je nach Art des Apoplexes die geforderten differentialtherapeutischen Interventionen einzuleiten. Neben einer Anamnese und klinisch neurologischen Untersuchung ist eine neuroradiologische Diagnostik durch bildgebende Verfahren notwendig. Die wichtigs-ten neuroradiologischen Untersuchungen zur Diagnostik und Therapie bei Schlaganfall stellen u.a. Computertomografie (CT), kraniale Magnetresonanztomografie (MRT) und CT- oder Angiografie dar. Des Weiteren gewährleisten weitere apparative Verfahren wie Doppler- und Duplexsonographien, Liquorpunktionen, Elektroenzephalogramms und Echokardiographien, Verdachtsdiagnosen zu untermauern oder auszuschließen (Füsgen 1995: 80; Fiedler et al. 2017: 57).
2.1.4 Komplikationen nach einem Schlaganfall
Die Sterblichkeitsrate nach einem Schlaganfall beträgt 19,4 % (Kolominsky-Rabas und Heuschmann 2002). In den ersten sechs Wochen nach einem Schlaganfall ist das Ri-siko eines Re-Infarktes bei Betroffenen am größten. Von wiederholten Infarkten abge-sehen, zieht ein Schlaganfall bei einem Viertel der überlebenden Betroffenen weitrei-chende Folgen in allen Lebensbereichen nach sich (Robert Koch-Institut 2015: 48). Der Schlaganfall stellt die häufigste Ursache für Behinderung im Erwachsenenalter dar. 25 % der überlebenden Patienten weisen 3 Monate nach einem Schlaganfallereignis schwere Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens auf (Heuschmann et al. 2010). Aufgrund schwerer Funktionsstörungen sind die Betroffenen auf pflegerische Unterstützung im Alltag, seitens der Angehörigen oder professionellen Pflegekräften, angewiesen. Folglich verursacht die Erkrankung hohe gesamtgesellschaftliche Kosten. Diese entstehen durch den Verlust von Arbeitsfähigkeit bei Betroffenen und Finanzie-rungen von rehabilitativen, sowie oftmals lebenslangen medizinischen und pflegeri-schen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit (Fiedler et al. 2017: 6). Frühkomplikationen der Akut- und Postakutphase geben prognostische Aufschlüsse über die Sterblichkeit. Spätkomplikationen haben weitreichenden Einfluss auf die Lebensqualität von Schlag-anfallpatienten. Nachfolgend werden häufig auftretende Komplikationen kurz darge-stellt.
Kardiale Komplikationen treten bei 17 % - 20 % der Schlaganfallpatienten auf, davon beträgt die kardiale Mortalität 2 % - 4 %. Unter kardialen Komplikationen sind u.a. der Myokardinfarkt, der plötzliche Herztod oder Herzrhythmusstörungen einzuordnen. Demnach ist das Monitoring, die Einhaltung von Blutdruckgrenzen sowie die Durchfüh-rung umfassender diagnostischer und medizinischer Maßnahmen notwendig (Junge-hülsing et al. 2015: 18-21).
Eine schlaganfallassoziierte Pneumonie tritt bei ca. 7 % aller Schlaganfallpatienten auf. Aufgrund des Hirnschadens kommt es häufig zu einer schlaganfallinduzierten Immun-depression der Lunge und zu einer erhöhten Aspirationsneigung des Patienten. Letzte-res ist die Folge von Dysphagien (Schluckstörungen), Bewusstseinseinschränkungen und gestörten Schutzreflexen (Jungehülsing et al. 2015: 27-28). Als Faktor eines er-höhten Mortalitätsrisikos bedingt diese Komplikation eine engmaschige Überwachung der Vitalparameter, eine kalkulierte antibiotische Therapie und präventive Maßnahmen, die im Rahmen von Dysphagietests, Schluck- und Atemtrainings oder durch Oberkör-perhochlagerung sowie frühzeitiger Mobilisation durchgeführt werden. Oftmals erfordert eine ausgeprägte Dysphagie die Anlage einer nasogastralen Sonde, um eine enterale Ernährung zu gewährleisten (Jungehülsing et al. 2015: 30-31). Neben den Pneumo-nien gehören Harnwegsinfekte zu den am häufigsten auftretenden bakteriellen Infekti-onen nach einem Schlaganfallereignis (Jungehülsing et al. 2015: 42).
Eine weitere mögliche Komplikation stellt die Mangelernährung aufgrund von metaboli-schen Veränderungen, Dysphagien, Immobilität oder neurovegetativen Störungen dar (Jungehülsing et al. 2015: 39).
Unter neurologischen und neuropsychologischen Komplikationen sind u.a. rezidivie-rende Infarkte, epileptische Anfälle, motorische Störungen, Schmerzen, Depressionen als auch Wahrnehmungs- und Gleichgewichtsstörungen einzuordnen (Jungehülsing et al. 2015: 63). Klinisch manifeste rezidive Infarkte treten bei 1 % - 4 % der Patienten innerhalb einer Woche, bei 1 % - 15 % innerhalb eines Monats und bei 7 % - 20 % in-nerhalb eines Jahres auf (Jungehülsing et al. 2015: 64). Ein Schlaganfall führt häufig zu physischen und funktionellen Einschränkungen, die bis hin zu einer andauernden Behinderung führen. Motorische Störungen in Form von Paresen und Spastiken stellen mit über 70 % die häufigste Früh- und Spätkomplikation dar. Signifikant wirksam ist die Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden auf einer Stroke Unit (Jungehülsing et al. 2015: 77-78).
Neben den körperlichen und kognitiven Einschränkungen, wie Gedächtnisstörungen oder dementiellen Erkrankungen, die Betroffene durch einen Schlaganfall davontragen, wurde in den letzten Jahren zunehmend auf die Post-Stroke-Depression (PSD) auf-merksam gemacht. Es wird davon ausgegangen, dass psychosoziale Faktoren und neurobiologische Mechanismen nach einem Schlaganfall zu affektiven Störungen füh-ren. Studien belegen, dass depressive Patienten ein höheres Mortalitätsriko aufweisen (Jungehülsing et al. 2015: 92-94). Jeder dritte Schlaganfallbetroffene (33 %) leidet an einer PSD. Nach zwei Jahren werden nur bis zu 31 % der Betroffenen mit Antidepres-siva therapiert (Hackett et al. 2005). Die Förderung der Sensibilität des multidisziplinä-ren Teams erhält eine hohe Relevanz, um typische Verhaltensmuster frühzeitig zu er-kennen und zu therapieren (Jungehülsing et al. 2015: 93).
2.2 Stroke Units
Die folgenden Kapitel thematisieren die Bedeutung von Stroke Units hinsichtlich ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit in der Versorgung von Schlaganfallpatienten.
2.2.1 Definition und Entstehung von Stroke Units
Bei einem Schlaganfall werden Gehirnareale aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung "schlagartig" geschädigt. Eine rasch einsetzende Akut- und Rehabili-tationsversorgung nach dem Motto "Time is brain" wird in den sogenannten Stroke Units gewährleistet. Stroke Units sind Spezialstationen eines Krankenhauses für Schlaganfallpatienten, auf der die Versorgung durch ein multidisziplinäres und profes-sionelles Team organisiert wird. Diese Spezialstationen übernehmen Behandlungs-und Managementprozesse entlang der Versorgungskette von der Akut- bis Frührehabi-litationstherapie (Langhorne 2002). Aufgrund ihrer Funktion als wirksame Organisati-onszentrale für das Management von Schlaganfallpatienten wurde sie im Jahre 2007 in der Helsingborg Declaration als Rückgrat der Schlaganfallversorgung bezeichnet (Kjellstrom et al. 2007; Busse und Ziege-Arnold 2002, Ringelstein et al. 2010).
Die Akutphase umfasst die Akuttherapie mit Sekundärprävention sowie Frührehabilita-tion. Im Anschluss der Rettungskette und einer bildgebenden Diagnostik erfolgt die Aufnahme des Schlaganfallpatienten auf einer spezialisierten Stroke Unit, um ggf. be-reits eingeleitete Therapiemaßnahmen weiterauszuführen (bspw. Lysetherapie) sowie standardisierte initiale Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmen zu beginnen (Monito ring, Infusionstherapie). Im Anschluss der Behandlung auf der Stroke Unit wird eine Entlassung ohne Rehabilitation oder die Weiterbehandlung in Rehabilitationseinrich-tungen organisiert. Eine individuell angepasste Rehabilitation basiert auf der Festle-gung der Rehabilitationsstufe (AQUA 2014: 20).
Die ersten Stroke Units in Deutschland entstanden im Jahre 1995 und orientierten sich an den bereits bewährten angelsächsischen und skandinavischen Stroke-Unit-Vorbildern (Ringelstein et al. 2010). Das schwedische Stroke-Unit-Modell legte den Schwerpunkt auf die Rehabilitationsmaßnahmen. Dahingegen setzte sich in Großbri-tannien das angelsächsische Modell einer Comprehensive Stroke Unit (cSU), der Kombination einer Akutbehandlung mit Frührehabilitation, durch (Ringelstein und Otto Busse 2004).
Das deutsche Stroke Unit-Konzept wurde damals von Schlaganfallexperten der Deut-schen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Kooperation mit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe (SDSH) entwickelt und orientierte sich vorwiegend an der weit entwi-ckelten neurologischen Intensivmedizin, sodass der Schwerpunkt u.a. auf dem inten-sivmedizinischen Verfahren des multimodalen Monitoring der Vitalparameter Blutdruck, Puls, Herzrhythmus, Atemfrequenz, Temperatur und Sauerstoffsättigung gelegt wurde. Der Schlaganfall bildet eine Form des neurovaskulären Notfalls ab, daher steht die Akuttherapie mit bedarfsabhängiger Verwendung der Lysetherapie im Vordergrund. In Deutschland wurden aus ökonomischen Gründen nur sehr selten eigenständige Stroke Unit Stationen (Stand alone) eingerichtet. Häufig fand eine Eingliederung der Stroke Units mit anderen stationären Einrichtungen, wie einer Intensivstation, Intermediate Care (IMC) oder neurologischer Allgemeinstation statt (Ringelstein und Ritter 2010).
2.2.2 Evidenzbasierte Behandlung auf Stroke Units
In randomisierten, kontrollierten Studien des höchsten Evidenzniveaus, die in Großbri-tannien und Skandinavien durchgeführt wurden, zeigte sich ein prognostischer Erfolg der Schlaganfallpatienten durch die Behandlung auf Stroke Units. Folgende grundle-gende Wirksamkeitsprinzipien erzielten, dass die Mortalität hoch signifikant reduziert und der Grad der Behinderung verbessert werden konnte (Ringelstein et al. 2005; Rin-gelstein und Otto Busse 2004; Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 2004):
- ausschließliche Behandlung von Schlaganfallpatienten auf einer Stroke Unit ("dedicated Stroke Unit")
- Einsatz eines multiprofessionellen Teams
- Rehabilitation bereits in der Akutphase
- intravenöse Fibrinolysetherapie innerhalb des 4,5-Stunden-Zeitfensters
- dekompressive Kraniektomie im Falle raumfordernder großer Hirninfarkte
- mechanische Thrombektomie
- multimodales Monitoring
Aus einer Metaanalyse ging hervor, dass Patienten, die auf einer Stroke Unit behandelt wurden, nach einem Jahr eine um 21 % niedrigere Sterberate und ein um 13 % weni-ger schlechteres Outcome hinsichtlich einer Behinderung aufwiesen, als Patienten die auf Allgemeinstationen behandelt wurden (Ringelstein und Otto Busse 2004). Diagnos tische und therapeutische Maßnahmen werden auf einer Stroke Unit häufiger ange-wendet als auf einer Allgemeinstation (Jungehülsing et al. 2015: 160). Des Weiteren führt die ausschließliche Behandlung von Schlaganfallpatienten zur verstärkten Ausbil-dung von Expertise. Laut einer Analyse der Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Schlaganfallregister (ADSR) konnte dargestellt werden, dass sich Expertisewissen erst bei einer Behandlungsrate von 250 Schlaganfallpatienten pro Jahr einstellt (Ringelstein et al. 2005). Im Zertifizierungskatalog der DSG und DSH wird daher eine Mindestan-zahl an Fallzahlen für regionale und überregionale Stroke Units gefordert, um eine Expertise in der Behandlung von Schlaganfällen zu gewährleisten. Das multidisziplinäre Team Approach setzt sich aus speziell ausgebildeten und Schlaganfall-trainierten neu-rologischen Ärzten, Pflegefachkräften, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopä-den und Sozialarbeitern zusammen (Ringelstein et al. 2010). Höchste Priorität, neben der Vermeidung von Todesfällen, ist die Gestaltung einer effizienten und effektiven Rehabilitation, denn "time is disability" (AQUA 2014: 21). Hierzu gab die Weltgesund-heitsorganisation (WHO) in der Helsingborg-Deklaration auf der Grundlage von Evi-denz die Empfehlung, die Mobilisation so frühzeitig wie möglich bei vorhandener Kreis-laufstabilität durchzuführen (Kjellstrom et al. 2007). Die Rehabilitationsmaßnahmen dienen dazu, Schluck- und Sprachstörungen sowie physische und psychische Ein-schränkungen mithilfe von diagnostischen Maßnahmen und den Einsatz von Assess-mentinstrumenten zu erkennen, zu therapieren und dadurch weitere Komplikationen zu vermeiden (Ritter et al. 2012).
Die Fibrinolysetherapie mit rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) ist ein Standardverfahren bei einem akuten ischämischen Insult, das Gefäßverschlüsse medi-kamentös eröffnet und dadurch zur Auflösung des Gerinnsels (Thrombus) führt (Rin-gelstein et al. 2010).
Die dekompressive Kraniektomie findet Anwendung bei einer Hirnschwellung, bzw. einer Hirndrucksteigerung infolge eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT). Dabei wird das Schädeldach entfernt, um dem anschwellenden Hirn Raum zur Ausweitung zu schaffen und Komplikationen durch Einklemmung zu verhindern (Pingel 2013: 102). Studien des höchsten Evidenzlevels haben die Wirksamkeit des operativen Verfahrens im Gegen-satz zur konventionellen Therapie bestätigt (Ringelstein et al. 2010).
Unter mechanischer Thrombektomie (MT) ist die Entfernung von Blutgerinnseln in Hirngefäßen mithilfe eines Katheters zu verstehen (Abele 2016). Im Vergleich zum Jahr 2010 stiegt die Anzahl von 1634 deutschlandweit durchgeführten MTs auf 5526 an (Krogias et al. 2017).
In randomisierten Beobachtungsstudien konnte nachgewiesen werden, dass ein multi-modales Monitoring der wichtigsten Vitalparameter Blutdruck, Herzaktion, Sauer-stoffsättigung, Atmung und Temperatur das Erkennen und Behandeln früher Komplika-tionen in der instabilen Akutphase ermöglicht und demnach zu einer signifikant verbes-serten Versorgung beiträgt (Ringelstein et al. 2010).
2.3 Qualit ä t im Gesundheitssektor
Nachfolgend werden, im Anschluss an eine Qualitätsdefinition, interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen dargestellt. Institutionen des Gesundheitswesens sind gesetzlich verpflichtet Qualitätsarbeit durch die Einführung eines internen Qualitätsma-nagements sowie der Teilnahme an externen Qualitätsmaßnahmen durchzuführen. Durch zusätzliche Qualitätssicherungsmaßnahmen, wie eine Zertifizierung des Quali-tätsmanagements, sind die Institutionen in der Lage, Qualitätsarbeit über den Mindest-anforderungen hinaus umzusetzen.
2.3.1 Definition Qualit ä t
Die Sicherstellung und Verbesserung der Qualität im Gesundheitswesen hat in den letzten Jahrzehnten verstärkt an Bedeutung gewonnen. Der Begriff Qualität kommt vom lateinischen Wort "qualitas" und umfasst laut Duden die Gesamtheit der charakte-ristischen Eigenschaften einer Person oder Sache, die Beschaffenheit oder auch die Güte (Duden 2017c). Entgegen der positiv konnotierten Bedeutung von Qualität in Deutschland, diente der Begriff Qualität ursprünglich der wertfreien Beschreibung von Eigenschaften einer Sache. Folglich handelt es sich bei Qualitätsmanagement um nichts anderes, als die Beeinflussung von Eigenschaften einer Sache, bzw. einer Organisation (Schmidt 2016a: 10).
Eine aktuelle Begriffsdefinition liefert die international und national anerkannte Norm der DIN EN ISO 9000:2000. Darin wird Qualität beschrieben als: „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt“ (DIN EN ISO 9000:2000; zit. nach Kuntsche und Börchers 2017: 2). Diese Definition drückt aus, dass die Qualität eines Produktes oder einer Dienstleistung daran gemessen werden kann, inwieweit die Ge-samtheit der charakterisierenden Eigenschaften des Ist-Zustandes mit den gewünsch-ten, bzw. geforderten Anforderungen des Soll-Zustandes übereinstimmt (Kuntsche und Börchers 2017: 2).
Im Gesundheitswesen hat sich zudem der Qualitätsbegriff nach dem Institute of Medicine bewährt. Qualität wird hier definiert als „Ausmaß, in dem Gesundheitsleistungen für Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit erwünschter gesundheitlicher Behandlungsergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen professionellen Wis-sensstand übereinstimmen“ (Helou et al. 2002: 206).
Avedis Donabedian (1919-2000, amerikanischer Wissenschaftlicher, Arzt und Professor für Public Health) entwickelte im Jahr 1966 das fundamentale Qualitätsmodell für Medizin und Pflege im Gesundheitswesen. Die Differenzierung der Qualität in die Di-mensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ermöglicht die Operationalisierung des Qualitätsbegriffes und demzufolge eine systematische und nachvollziehbare Si-cherung und Optimierung der Qualität. Anhand der aufgeführten Teilkomponenten ist eine Beschreibung der Qualität als auch die Identifikation von Defiziten und Verbesse-rungspotentialen in der Versorgungsqualität möglich (Helou et al. 2002: 206).
Strukturqualität
Unter Strukturqualität werden die Rahmenbedingungen der gesundheitlichen Versor-gung, wie bspw. räumliche und technische Bedingungen und die zur Leistungserbrin-gung erforderlichen personellen Ressourcen und Fähigkeiten zusammengefasst (Kunt-sche und Börchers 2017: 2). Eine Einflussnahme auf die Strukturkriterien ist nur be-dingt möglich. Durch bestehende interne sowie externe Regelungen werden organisa-torische Rahmenbedingungen, finanzielle Ressourcen und Personalstrukturen vorge-geben. Zu den externen Regelungen zählen u.a. die im SGB V verankerten gesetzli-chen Regelungen und die Kriterien eines Zertifizierungsverfahren, die zur erfolgreichen Zertifizierung einer Organisation, bspw. einer Stroke Unit, erfüllt werden müssen (Schmidt 2016a: 16). Die institutionellen, technischen und personellen Rahmenbedin-gungen einer Strukturqualität sind anhand von Zahlen und Daten gut überprüf- und messbar. Die alleinige Betrachtung der Strukturkriterien als Voraussetzung einer hochwertigen Versorgungsqualität ist jedoch unzureichend. Entspricht die technische und personelle Ausstattung einer Organisation den gesetzlichen Regelungen und den Zertifizierungsrichtlinien, ergibt sich nicht automatisch eine qualitativ hochwertige Pfle-ge. Im Laufe der Zeit wurde der Fokus verstärkt auf die Versorgungsprozesse und den Indikatoren eines gewünschten Versorgungsergebnisses gelegt (Helou et al. 2002: 206).
Prozessqualität
Bezogen auf das Gesundheitswesen fließen in die Prozessqualität alle administrativen, medizinischen und pflegerischen Tätigkeiten und deren Koordination hinein, die im Rahmen der Patientenversorgung stattfinden (Helou et al. 2002: 206). Die DIN ISO 9000:2005 definiert den Begriff Prozess als "Satz von in Wechselbeziehung oder Wechselwirkung stehenden Tätigkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt" (zit. nach Ertl-Wagner et al. 2013: 96).
Das Zertifizierungsverfahren einer Stroke Unit nach den Richtlinien der DSG und DSH basiert auf der Norm DIN ISO 9001, deren Ausrichtung auf einen prozessorientierten Ansatz basiert. Die Prozessorientierung zeichnet sich durch eine systematische Pla-nung und Durchführung von Abläufen und dem Bewusstwerden der dadurch entste-henden Wechselwirkungen innerhalb einer Organisation aus. Eine Prozesslandschaft wird in die Prozessarten Führungs-, Kern- und unterstützende Prozesse aufgeteilt. Un-ter den Führungsprozessen sind Aufgaben der Strategieentwicklung, Qualitäts- und Finanzmanagement, Marketing und Personalmanagement einzuordnen. Kernprozesse bilden die Prozesse ab, die eine Wertschöpfung der Organisation darstellen. Bezogen auf das Gesundheitswesen umfassen Kernprozesse alle patientenbezogenen Prozes-se. Zu den unterstützenden Prozessen zählen solche, die zum reibungslosen Funktio-nieren eines Systems beitragen und demnach keine direkte Auswirkung auf die Wert-schöpfung, d.h. der Patientenversorgung, haben. Hierzu zählen Prozesse hinsichtlich EDV, Datenschutz, interne Kommunikation oder der Umgang mit Medizingeräten (Ertl-Wagner et al. 2013: 97).
Zur Prozessüberprüfung und -verbesserung verwendet DIN ISO 9001 das im Quali-tätswesen bewerte Basiskonzept Plan-Do-Check-Act (PDCA, dt.: Planen-Ausführen-Überprüfen-Anpassen) (Ertl-Wagner et al. 2013: 31). Dieses ermöglicht, neben der Prozessoptimierung, auch Verbesserungen auf der Strukturebene (Plan) und Ergeb-nisebene (Check) zu erzielen. Die kontinuierliche Bewertung von Prozessen durch Vergleiche des Ist-Zustandes mit dem Soll-Zustand sowie der anschließenden Optimie-rung dieser durch die Anpassung an veränderte Rahmenbedingungen (Personalaus-stattung, Kommunikationswege, usw.), können zur Sicherstellung und Verbesserung der Versorgungsqualität im Allgemeinen beitragen (Fiedler et al. 2017: 271). Folglich erhält die Prozessqualität einen hohen Stellenwert bei der Betrachtung der Versor-gungsqualität.
Ergebnisqualität
Zur Qualitätsbeurteilung eines Produktes oder einer Dienstleistung eignet sich vorran-gig die Überprüfung der Ergebnisse. Im Rahmen der Versorgung im Gesundheitswe-sen wird unter Ergebnisqualität eine Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine empfundene Zufriedenheit oder das Gefühl der Sicherheit und des Wohlbefindens ver-standen (Offermanns 2011:180). Folglich rückte die Beurteilung der Ergebnisqualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung immer stärker in den Fokus, um eine versorgungsbedingte Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität sowie der Patientenzufriedenheit zu gewährleisten (Helou et al. 2002: 206-207). Vo-raussetzung dafür ist eine ständige Überprüfung und Optimierung der bestehenden Strukturen und Prozesse als auch die Evaluation von Patientenzufriedenheit (Kuntsche und Börchers 2017: 3). Zusätzlich ist die Ergebnisqualität anhand der subjektiven Per-spektive der Ärzte, Pflegefachkräfte oder nachbehandelnden Ärzte und Rehabilitati-onskliniken evaluierbar (Ertl-Wagner et al. 2013: 52). Die Messung der Mitarbeiterzu-friedenheit ermöglicht dem Qualitätsmanagement, Rückmeldungen im Bezug auf Rahmenbedingungen oder implementierter Reformen zu erhalten und Verbesserungs-potentiale zu identifizieren.
Zur Darstellung der objektiven Ergebnisqualität hat sich die Nutzbarkeit von Routineda-ten durch externe Qualitätssicherungsmaßnahmen bewährt. Seit dem Jahre 2008 sind alle sektorenübergreifenden Einrichtungen zur externen Qualitätssicherung verpflichtet. Die Verantwortung zur Sicherstellung und Verbesserung der externen Qualität über-nahm im gleichen Jahr das unabhängige Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (AQUA) (Ertl-Wagner et al. 2013: 26). Einrichtungen müssen an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen teilnehmen, die sicherstellen sollen, ob das Ergebnis einem fest definierten Qualitätsniveau entspricht. Qualitätsindikatoren werden vorher fest- und offengelegt und mit den erfassten Routi-nedaten der Institutionen verglichen, um deren Ergebnisqualität zu beschreiben. Unter einem Qualitätsindikator ist ein "quantitatives Maß [...] zur Messung und zur Bewertung der Qualität wichtiger Ergebnisse, Prozesse und Strukturen der Gesundheitsversor-gung" zu verstehen (GQMG 2005). Die Daten werden aus den Qualitätsberichten der medizinischen Einrichtungen entnommen und in einem jährlichen strukturierten Quali-tätsreport zusammengefasst. Im Rahmen der Zertifizierung einer Stroke Unit nach den Richtlinien der DSG und SDSH sind die Kooperationskliniken verpflichtet, Routinedaten an die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) zu übermitteln.
2.3.2 Qualit ä tsmanagement und interne Qualit ä tsmanagementsysteme
Der Begriff Management (Führung) stammt vom lateinischen manus (die Hand) ab und gelang über das italienische manegiare und das französische man è ge als Substantiv management in die englische Sprache. Management bedeutet demnach, jemanden an die Hand nehmen und diesen führen oder leiten mit dem Ziel, alle Eigenschaften, z.B. Strukturen, Prozesse und Ergebnisse, eines Produktes oder einer Dienstleistung, zu verbessern (Schmidt 2016a: 148). Im Duden wird Qualitätsmanagement beschrieben als die "Gesamtheit der sozialen und technischen Maßnahmen, die zum Zweck der Absicherung einer Mindestqualität von Ergebnissen betrieblicher Leistungsprozesse angewendet werden" (Duden 2017a).
Die Norm DIN EN ISO 9000:2000 beschreibt Qualitätsmanagement mit "alle aufeinan-der abgestimmten Tätigkeiten zur Lenkung und Leitung einer Organisation" (DIN EN ISO 9000:2000; zit. nach Kuntsche und Börchers 2017: 4). Kuntsche und Börchers greifen diese Definition auf und konkretisieren Leitung und Lenkung genauer. Nach ihrer Auffassung beinhaltet Lenkung und Leitung primär die Fixierung der Qualitätspoli-tik sowie die Fixierung der Qualitätsziele und Verantwortlichkeiten. Des Weiteren zeichnet sich Qualitätsmanagement in Bezug auf Leitung und Lenkung einer Organisation durch Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung und Qualitätsver-besserung aus (Kuntsche und Börchers 2017: 4)
Die Anfänge der Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements im Gesund-heitswesen begannen in den frühen 90er Jahren. Die Forderung nach Qualitätssiche-rungsmaßnahmen im Gesundheitswesen rückte zunehmend in den Fokus der Ge-sundheits- und Sozialpolitik. In den §§ 135-137 SGB V sind die Leistungserbringer im Gesundheitswesen, einschließlich zugelassenen Krankenhäusern, Vertragsärzten so-wie den ambulanten, präventiven und rehabilitativen Leistungserbringern, zur Einfüh-rung eines Qualitätsmanagements und Etablierung der Qualitätssicherung verpflichtet. Wörtlich heißt es im § 135a Abs. 1 SGB V:
"Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Quali-tät erbracht werden."
Diese gesetzlichen Reformen sind einerseits Ergebnis der allgemeinen Finanzierungs-problematik im Gesundheitssystem, aber andererseits auch notwendig für die Leis-tungserbringer, den steigenden Anforderungen der Leistungserbringung, dem zuneh-menden Wettbewerbsdruck sowohl ökonomischen als auch gesetzlichen Regelungen standzuhalten (Ertl-Wagner et al. 2013: 16).
Die Verpflichtung zur Qualitätssicherung gemäß § 135a SGB V hat für alle Leistungs-erbringer zur Folge, ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem, bzw. Qualitätsma-nagementmodell (QM-System, QM-Modell) zu etablieren und weiterzuentwickeln, welches als Instrument zur Leitung und Lenkung fungiert. Die Wahl des QM-Systems ist den Leistungsträgern überlassen, sollte jedoch zur jeweiligen Organisation passen.
Anerkannte QM-Systeme, die sich in deutschen Gesundheitsinstituten etabliert haben, sind (Kuntsche und Börchers 2017: 141, 174, 192):
- DIN EN ISO 9000er-Familie
- Kooperation für Transparenz und Qualität -Verfahren (KTQ)
- European Foundation for Quality Management-Modell (EFQM)
Jedes QM-System beinhaltet formulierte branchenabhängige Grundsätze, die als Leit-bild des Qualitätsmanagements und insbesondere der Leitungs- und Führungsebene einer Organisation fungieren. Für das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen stehen folgende allgemeine Grundsätze im Fokus (Ertl-Wagner et al. 2013: 16):
- Patientenorientierung
- Mitarbeiterorientierung
- Prozessorientierung
- Beleuchtung interner Strukturen
- präventives Fehler- und Risikomanagement
- kontinuierliche Verbesserung
Inhalte und Strukturen, wie Leitbilder, Standards, Prozessbeschreibungen und Rah-menbedingungen, werden in einem Qualitätsmanagementhandbuch (QM-Handbuch) fixiert (Kuntsche und Börchers 2017: 5).
2.3.3 Zertifizierung des internen Qualit ä tsmanagementsystems
Um eine wirksame methodische Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsma-nagements zu überprüfen, besteht in Deutschland die Möglichkeit zur freiwilligen Zerti-fizierung des QM-Systems. Die Zertifizierung erfolgt durch unparteiische Dritte, oftmals privatwirtschaftliche Zertifizierungsunternehmen. Eine Zertifizierung soll bestätigen, dass die Einrichtung nach einer anerkannten Norm bzw. einem vorgegebenen normati-ven Katalog handelt und folglich den gesetzlichen Mindestanforderungen gerecht wird (Gabler Wirtschaftslexikon 2017). Diese Mindestanforderungen werden zum Erhalt einer Erst- oder Re-Zertifizierung durch das jeweilige Zertifizierungsverfahren festge-legt und innerhalb einer vollumfänglichen Bewertung überprüft.
Eine medizinische Organisation kann ein Qualitätsmanagementsystem verwenden, um ein Qualitätsmanagement aufzubauen, ohne dieses zertifizieren zu lassen. Die Zertifi-zierungen sind folglich freiwillig und zumeist kostenpflichtig, ermöglichen jedoch die Bestätigung einer qualitätsorientierten Unternehmensführung für die Öffentlichkeit. Laut dem KTQ-Verfahren führt die Zertifizierung zur Steigerung des Patientenvertrauens, Kosteneinsparungen, insbesondere durch Prozessoptimierungen, steigender Mitarbei-ter- und Patientenzufriedenheit sowie stärkerem Qualitätsbewusstsein (TÜV Rheinland 2017). Grundlage eines ständigen Verbesserungsprozesses bildet die temporäre Gül-tigkeit der Zertifizierung von zumeist drei Jahren. Um eine Fortführung bzw. eine Re-Zertifizierung der jeweiligen Teilorganisation oder der gesamten Organisation zu erhal-ten, muss ein neuer Antrag zur Re-Zertifizierung gestellt werden.
Des Weiteren sind die Einrichtungen zu jährlich stattfindenden internen Überwa-chungsaudits verpflichtet, um selbstständig und kontinuierlich Ist-Analysen durchzuführen, Schwachstellen zu erkennen und Verbesserungsprozesse einzuleiten (Kuntsche und Börchers 2017: 158). Die Begrifflichkeit der Auditierung wurde in der Norm DIN EN ISO 9001 eingeführt und fungiert als grundlegende Qualitätssicherungsmaßnahme. "Audit" wird abgeleitet vom lateinischen Begriff "audire" und bedeutet "hören" bzw. "zu-hören". Ein Audit soll demnach die Durchführung eines unabhängigen, dokumentierten Bewertungsprozesses des Qualitätsmanagements als auch des QM-Systems gewähr-leisten und auf Erfüllung der Zertifizierungsanforderungen prüfen (Kuntsche und Bör-chers 2017: 153-155).
2.3.4 Zertifizierungsverfahren von Stroke Units
Bereits während der Einführung der Stroke Units in Deutschland wurde frühzeitig er-kannt, dass durch die fehlende Verpflichtung zur Umsetzung verbindlicher Qualitäts-standards keine flächendeckende standardisierte Versorgungsqualität gewährleistet ist. Folglich agierte die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und entwickelte in Zusammenarbeit mit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe (SDSH) bereits in den 90er Jahren ein Qualitätskonzept zur Prüfung und entsprechender Zertifizierung der Stroke Units. Seit 2001 übernahm die von der SDSH gegründete Deutsche Schlagan-fall Gesellschaft (DSG) die Aufgaben der DGN und gemeinsam entwickelten diese mit Hilfe des akkreditierten Zertifizierungsunternehmen LGA InterCert, eine Einrichtung des TÜV Rheinland, ein Zertifizierungsverfahren (Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2017: 2). Das Zertifizierungsverfahren basiert auf das Qualitätssicherungssystem der Norm DIN EN 9001:2015, das als Grundlage zur Optimierung unternehmerischer Pro-zesse als auch zur Sicherstellung der Qualität der Dienstleistung dient und den Fokus auf die Kundenorientierung legt (Fiedler et al. 2017: 288).
Ziele der Zertifizierung sind zum einen die Sicherstellung und Weiterentwicklung einer bestmöglichen gleichwertigen Versorgung von Schlaganfallpatienten nach evidenzba-sierten Standards und Prozessmerkmalen. Zum anderen rechtfertigen sie den medizi-nischen Mehraufwand gegenüber den Kostenträgern. Diesbezüglich gelang es, die kostenintensive Komplexbehandlung, einschließlich der apparativen Ausstattung oder dem erhöhten Personalaufwand, zu rechtfertigen. Um den gestiegenen Anforderungen und aktuellen Entwicklungen gerecht zu werden, unterliegen die Zertifizierungskriterien einem kontinuierlichen Anpassungsprozess. Diese Kriterien dienen als verbindliche Vorgaben für strukturelle und prozessuale Rahmenbedingungen, wie apparative Aus-stattung, diagnostische Zeitrahmen, Behandlungszeiten, Anzahl an Behandlungen, Einführung vorgegebener Behandlungs- und Pflegestandards, Personalaufkommen oder zu leistende Schulungsmaßnahmen (Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2015: 1-6).
Zertifiziert werden können regionale, überregionale, telemedizinisch vernetzte und comprehensive Stroke Units. Im Jahre 2017 sind 303 Stroke Units nach den Zertifizie-rungsrichtlinien DSG/DSH zertifiziert worden (Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2016b).
Regionale und ü berregionale Stroke Unit
Das Ziel der DSG, eine flächendeckende hochqualifizierte Versorgung von Schlagan-fallpatienten auf Stroke Units zu gewährleisten, kann in ländlichen Gebieten aus kos-tenintensiven Gründen nicht umgesetzt werden. Es etablierte sich das Zweistufenmo-dell der regionalen und überregionalen Stroke Unit, welches bereits 1997 von der DGN definiert wurde. In ländlich gelegenen kleineren Krankenhäusern oder Kliniken wurden regionale Stroke Units zertifiziert. Überregionale Stroke Units entstanden vorwiegend in Ballungsräumen oder Universitätskliniken. Dementsprechend erfüllen diese zusätzliche Anforderungen an neurologischer Expertise, apparativer Ausstattung, strukturellen und prozessualen Gegebenheiten oder einer höheren Anzahl an monitorisierten Betten mit entsprechend höherer Anzahl an Pflegepersonal, gemessen am höheren Komplikati-onsgrad der Patienten (Ringelstein et al. 2010).
Telemedizinisch vernetzte Stroke Unit
Mithilfe der telemedizinischen Vernetzung von regionalen und überregionalen Stroke Units gelingt der Austausch von klinischer Expertise zwischen erfahrenen Schlagan-fallzentren und Krankenhäusern geringerer Spezialisierung. Die Optimierung der Be-handlungsqualität erfolgt durch die gemeinsame neurologische Anamnese und der Untersuchung über Videokonferenz zwischen dem Arzt der Aufnahmeklinik und dem spezialisierten Fernuntersucher eines Schlaganfallzentrums. Dieser ist zudem in der Lage, eine teleradiologische Bewertung der zerebralen Bildgebung durchzuführen, um schnellstmöglich Interventionen einzuleiten (Audebert et al. 2008: 173). Mögliche Indi-kationsstellungen wären der sofortige Beginn einer systemischen Lysetherapie mit oder ohne Weiterverlegung in ein Schlaganfallzentrum, keine systemische Lysetherapie und Weiterbehandlung in der Aufnahmeklinik oder die sofortige Weiterverlegung in ein Schlaganfallzentrum zur Gewährleistung verfügbarer spezialisierter Therapiemaßnah-men, wie bspw. Thrombektomie oder Hemikraniektomie. Seit dem Jahr 2002 haben sich telemedizinische Netzwerke in einigen Teilen Deutschlands etabliert (Breuer et al. 2017).
Comprehensive Stroke Unit
Comprehensive Stroke Unit bedeutet übersetzt die "erweiterte Stroke Unit". Das Kon-zept vereint die hochsignifikanten Wirksamkeitsprinzipien der in Deutschland umge-setzten akuttherapeutischen Versorgung mit einer stärkeren Einbindung der in Skandi-navien praktizierten frühen Mobilisationsbehandlung und neuropsychologischen Rehabilitation. Im Anschluss der Akutphase erhält der Patient einen nicht-monitorisierten Bettenplatz auf der erweiterten Stroke Unit und führt die begonnene Rehabilitationsthe-rapie mithilfe des gleichen Teams und dem gleich hohem Qualitätsniveau fort. Zudem ermöglicht es zeit- und personalökonomisiertes Arbeiten und die Umgehung einer Schnittstellenverlegung auf eine Allgemeinstation (Ringelstein et al. 2011).
2.4 Pflege und Pflegequalitätauf Stroke Units
Im folgenden Kapitel werden die pflegerischen Aufgabenbereiche auf einer Stroke Unit beschrieben und die für die Sicherstellung der Pflegequalität wichtigen Aspekte erläu-tert. Zu Beginn werden relevante Begriffe aus dem Bereich Pflege definiert.
2.4.1 Definitionen wichtiger Begriffe
Definition Pflege
Das Verständnis von Pflege im Rahmen der Gesundheitsversorgung umfasst "[...] un-terstützende Maßnahmen zur Erhaltung, Anpassung oder Wiederherstellung der physi-schen, psychischen und sozialen Funktionen und Aktivitäten des Lebens. Der Begriff umfasst Selbstpflege, Laienpflege und die Berufspflege durch ausgebildetes Pflege-personal" (Hoffmann-La Roche 2003: 1442).
Eine umfassende und bewährte Definition für professionelle Pflege formulierte der International Council of Nurses (ICN) wie folgt:
"Pflege umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaf-ten, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Be-treuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weiter Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse (Advocacy), Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheits-politik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung" (Menche und Asmussen-Clausen 2007: 36).
Die Besonderheit der ICN-Definition liegt in der Bezugnahme auf Aufgabenbereiche, die sich erst in den letzten Jahrzehnten als Voraussetzung zur Gewährleistung einer professionellen Pflege etabliert haben. Neben der direkten Pflege, schließt der ICN in die Definition einer professionellen Pflege, die Ausbildung und Verfügbarkeit von Kom-petenzen hinsichtlich Wissenschaft, Bildungs- und Gesundheitspolitik und Gesund-heitsmanagement mit ein. Angesichts dieser Professionsentwicklung stellen ethische und moralische Wertehaltungen als auch Verhaltensnormen weiterhin die Kernelemen-te der pflegerischen Arbeit dar. Diese moralischen Wertmaßstäbe werden eingehender im Ethikkodex für Pflegende beschrieben, der bereits im Jahre 1953 vom ICN verfasst wurde (Menche und Asmussen-Clausen 2007: 36). Ein berufsethisch begründeter Um-gang mit dem Pflegebedürftigen stellt einen zentralen Aspekt des professionellen Pfle-gehandelns nach Oevermann (1999) dar, welches im nächsten Abschnitt kurz erläutert wird.
Definition Professionelle Pflege
Die Begrifflichkeit "professionelle Pflege" gewann im Zuge des Professionalisierungs-prozesses des Pflegeberufes zunehmend an Bedeutung. Es bestehen verschiedene Sichtweisen von Merkmalen, die eine Profession definieren. Mieg (2005) bezeichnete Professionalisierung im engeren Sinne als den Weg einer Berufsgruppe zu mehr Selbstbestimmung und Unabhängigkeit in Richtung Profession. Im weiteren Sinne führt die Professionalisierung zur Steigerung und Weiterentwicklung der Qualitätsstandards berufsgruppenspezifischer Tätigkeiten.
Die klassischen Professionstheorien bewerten professionelles Handeln anhand von externen Kriterien. Als Voraussetzung für die Weiterentwicklung eines Berufes zur Profession gelten autonome Verantwortungs- und Aufgabenbereiche, welche durch spezi-alisierte und wissenschaftliche Erkenntnisse sowie durch berufliche Standards, berufs-ständischer Selbstkontrolle und wirksamer Qualitätssicherungsmethoden etabliert wer-den (Igl und Beikirch-Korporal 2002: 8). Folglich bildeten sich universitäre Studiengän-ge wie Pflegeforschung und Pflegewissenschaft heraus, um die Pflegepraxis auf evi-denzbasiertem Wissen zu fundieren. Des Weiteren erfolgte die Implementierung von Standards, um wettbewerbsfähig zu bleiben, Gütesiegel zu erhalten, Kosten zu recht-fertigen, die Pflegequalität zu sichern und gleichzeitig weiterzuentwickeln (Igl und Bei-kirch-Korporal 2002: 15). In der Literatur wird der Pflegeberuf als Semi-Profession be-zeichnet, weil nicht alle externen Strukturkriterien klassischer Professionstheorien, wie bspw. die Organisation in Berufsverbänden, erfüllt werden (Mieg 2005).
Das klassische Professionsverstehen steht jedoch im Hinblick auf Pflegehandeln stark in der Kritik. Könnten alle externen Kriterien erfüllt werden, würde dies nicht selbstver-ständlich professionelles Pflegehandeln bedeuten. Nach Overmanns (1999: 126) Pro-fessionsverständnisses bildet das professionelle Handeln die Basis der Professionalität eines Berufes. Demnach sollten die spezifischen Merkmale des pflegerischen Aus-handlungsgeschehens in den Mittelpunkt der Betrachtung gerückt werden. Professio-nelle Pflege zeichnet sich durch das gleichwertige und gleichzeitige Einfließen von wis-senschaftlicher und hermeneutischer Kompetenz aus. Die hermeneutische Kompetenz umfasst das Fallverstehen, d.h. das Verstehen des Falles aus Sicht des Pflegebedürf-tigen. Im Mittelpunkt der pflegerischen Handlung steht die subjektive Betroffenheit, die Wahrnehmung der Bedürfnisse und die Förderung der Ressourcen der zu pflegenden Person (Igl und Beikirch-Korporal 2002: 192).
Definition evidenzbasierte Pflege
Im Laufe der Professionalisierung des Pflegeberufes bildete sich die Pflegewissen-schaft und Pflegeforschung als eigenständige empirische, praxisorientierte Disziplin heraus. Der englische Begriff "evidence" bedeutet "Beweis" oder "Beleg" und wird vom lateinischen "ex" (aus) und "videre" (sehen) abgeleitet, was mit "das Augenscheinliche" übersetzt werden kann (Fiedler et al. 2017: 14). Evidenzbasierte Pflege umfasst das Einbringen der Erfahrungen der Pflegefachkraft unter der Voraussetzung, dass zur Entscheidungsfindung nur die besten und neusten Ergebnisse aus der Wissenschaft und Forschung umgesetzt werden. Dabei sollte der Patient mit all seinen Bedürfnissen, Ressourcen und Zielen im Mittelpunkt der pflegerischen Handlung stehen und die kon-textuellen Rahmenbedingungen des Umfeldes, in dem die Pflege stattfindet, mit einbe-zogen werden (Fiedler et al. 2017: 15-16).
2.4.2 Aufgabenbereiche der evidenzbasierten Pflege auf Stroke Units
Auf einer Stroke Unit werden medizinische Notfälle in Form von akuten Schlaganfällen behandelt, die ein schnelles und professionelles Intervenieren neurologischer Ärzte und geschulter Pflegefachkräfte erfordern. "Oberstes Ziel der Schlaganfallbehandlung ist in der Akutphase die Begrenzung des irreversiblen Schadens im Hirngewebe sowie die Vermeidung oder Behandlung von spezifischen und allgemeinen Komplikationen" (AQUA 2014: 20). Die Pflege trägt in den ersten Tagen nach einem Schlaganfall ent-scheidend zur Wiederherstellung der Lebensqualität bei. Zur Strukturierung der Ar-beitsbereiche einer Pflegefachkraft auf der Stroke Unit bietet sich das Management-modell der deutschen Pflegewissenschaftlerin Monika Krohwinkel an, welches die Rahmenbedingungen zur "fördernden Prozesspflege" beschreibt (Krohwinkel 2008: 38). Das Managementmodell unterteilt die pflegerischen Aufgaben in fünf Bereiche, an denen die Aufgabenbereiche einer examinierten Pflegefachkraft auf einer Stroke Unit erläutert werden:
- Mitarbeit bei Diagnostik und Therapie
- Kooperations- und Koordinationsaufgaben
- Pflegedokumentation
- Arbeitsorganisation
- direkte Pflege
Mitarbeit bei Diagnostik und Therapie
Mitarbeit bei Diagnostik und Therapie bezieht sich auf die pflegerische Überwachung und Durchführung basisdiagnostischer Maßnahmen, deren Wirksamkeit in randomi-sierten Studien bewiesen wurde (Ringelstein et al. 2010). Zu diesem Tätigkeitfeld ge-hört das apparative Monitoring, welches zur Überwachung der Vitalparameter Puls, Herzrhythmus, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz dient. Die neurologi-sche Überwachung umfasst die Vigilanz und Pupillenreaktion als auch das Scoring des neurologischen Pflegebefundes zur objektiven Überprüfung der Parameter Orientie-rung, Seheinschränkungen (Hemianopsie), Sprachstörungen (Aphasie/Dysarthrie), Gesichtslähmung (Facialisparese), Halbseitenschwäche (Hemiparesen der Extremitä-ten), Sensibilitätsstörungen, Ataxien oder Neglect (Wahrnehmungsstörung) (Fiedler et al. 2017: 132). Die systematische Erfassung von Parametern erfolgt mittels evidenzba-sierten und standardisierten Assessmentinstrumenten (Erhebungsinstrumente, bzw. Protokolle). Diese Anforderung besteht auch von Seiten der Zertifizierungsstelle. Die DSG und SDSH geben die Empfehlung zur Erhebung des Neurostatus unter Verwen-dung der National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) (Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2017: 20). Die Mitarbeit für eine reibungslose Diagnostik und Therapie umfasst des Weiteren die Medikamenten- und Infusionstherapie sowie die Überwa-chung bei Lysetherapie. Patienten mit Lysetherapie bedürfen einer speziellen Akutthe-rapie und Überwachung in den ersten 24 Stunden hinsichtlich Blutungen, Neurostatus, Vitalparametern oder allergischen Reaktionen. Pflegerische Interventionen dürfen auf-grund erhöhter Blutungsgefahr erst nach einem festgelegten Zeitkontinuum durchge-führt werden (Fiedler et al. 2017: 139). Die zertifizierten Stroke Units sollten über ein Pflegehandbuch verfügen, in welchem Stroke Unit spezifische Standards aufgeführt werden. Darin befindet sich ebenso ein Standard zur Pflege bei Lysetherapie, sodass ein standardisiertes Verfahren im Stationsalltag gewährleistet ist. Ziel dieser umfang-reichen Überwachung ist das frühe Erkennen und sofortige Behandeln von Komplikati-onen in der akuten, oft instabilen Phase des Schlaganfalls (Ringelstein et al. 2005).
Kooperations- und Koordinationsaufgaben
Kooperations- und Koordinationsaufgaben beziehen sich auf die Pflege als Bindeglied zwischen der medizinischen, pflegerischen und therapeutisch-rehabilitativen Versor-gung der Patienten mit Schlaganfall im multiprofessionellen Team (Fiedler et al. 2017: 231). Die Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten gestaltet sich durch Gemein-schaftsarbeit. Folglich trägt die enge Zusammenarbeit und Kommunikation mit allen Therapeuten als auch die kontinuierliche Interaktion mit den Ärzten zur optimalen The-rapie des Patienten bei. Abhängig von der medizinischen Einrichtung übernehmen die Pflegefachkräfte entsprechende organisatorische Aufgaben, um einen reibungslosen Stationsablauf zu gewährleisten. Durch zeitintensive pflegerische Interaktionen und unmittelbare Kommunikationssettings sind Pflegefachkräfte in der Lage, Beobachtun-gen hinsichtlich Therapieerfolg, Komplikationen oder Bedürfnisse des Patienten in Teambesprechungen des multidisziplinären Teams weiterzugeben (Cassier-Woidasky et al. 2012: 17). Die Kooperation mit den Angehörigen, die eine Vermittlerposition zwi-schen Patient und Pflegefachkraft einnehmen, stellt ein weiteres wichtiges Kommuni-kationssetting dar. Angehörige empfinden das plötzliche Schlaganfallereignis oftmals als eine Ausnahmesituation, in der sie auf Beratung und Informationen bezüglich Diag-nostik, Therapie und Nachsorge angewiesen sind. Auf der anderen Seite kann die Ein-beziehung von Angehörigen eine Optimierung des patientenorientierten Pflegeprozes-ses ermöglichen (Cassier-Woidasky et al. 2012: 19).
Pflegedokumentation
Pflegedokumentation ist in den Vereinbarungen gemäß § 80 SGB XI verpflichtend für alle Pflegefachkräfte implementiert und umfasst die Dokumentation aller pflegerischen Interaktionen des Pflegeprozesses.
Arbeitsorganisation
Im Rahmen der Arbeitsorganisation werden die für die Pflegefachkräfte notwendigen personellen Ressourcen, strukturellen Rahmenbedingungen sowie inter- und monodis-ziplinären Prozesse definiert. Im Pflegehandbuch werden alle arbeitsorganisatorischen Rahmenbedingungen, wie schichtbezogene Aufgaben, Stroke Unit spezifische Standards oder die Organisationsform beschrieben (Krohwinkel 2008: 25).
Direkte Pflege
Die direkte Pflege spielt, neben den akuttherapeutischen und speziellen Pflegeaufga-ben, eine wesentliche Rolle zur Wiederherstellung der Lebensqualität. Unter direkter Pflege wird die Durchführung der eigentlichen Pflegemaßnahmen am Patienten ver-standen. Diese umfassen "[...] das Assessment von Risiken und Ressourcen, die Pro-phylaxe von Komplikationen und die Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)" (Cassier-Woidasky et al. 2012: 17). Grundlage einer gelingenden pati-entenorientierten Pflege ist die frühzeitige Pflegebedarfsermittlung, die von den Pflege-fachkräften auf der Stroke Unit durchgeführt wird. Dafür stehen verschiedene Assess-mentinstrumente und Konzepte zur Verfügung. Die Ermittlung des Pflegebedarfes, der anhand der Einschränkungen und verfügbaren Ressourcen des Patienten festgestellt wird, verhilft zum einen zur bedürfnisorientierten Frührehabilitation in der Akutphase und zum anderen zur frühzeitigen Planung der Entlassungsbedürfnisse für die folgende Rehabilitation (Cassier-Woidasky et al. 2012: 18). In der Literatur sind verschiedene Konzepte aufgeführt, die als theoretischer Bezugsrahmen zum pflegerischen Handeln herangezogen werden können. In Monica Krohwinkels Modell zur ganzheitlich-rehabilitativen Prozesspflege (2008: 192) steht die Individualität des Patienten im Mit-telpunkt der pflegerischen Intervention. Das Ziel der ganzheitlich rehabilitierenden Pro-zesspflege ist es, das Gefühl des Wohlbefindens und der Unabhängigkeit in den Aktivi-täten und existentiellen Erfahrungen des Lebens (AEDL) für den Patienten erfahrbar zu machen.
Speziell bei Schlaganfallpatienten beziehen sich die pflegerischen Schwerpunkte auf die Förderung von Ressourcen und Vermeidung von Komplikationen, um die bestmög-liche physische und psychische Verfassung des Patienten wiederherzustellen. Patien-ten nach Schlaganfall können an einer Dysarthrie (Sprachstörung) oder Aphasie (Sprachstörung) leiden und in Ihrer Kommunikation stark eingeschränkt sein, sodass Wünsche oder Bedürfnisse seitens des Patienten sowie Aufforderungen seitens der Pflege unverstanden bleiben. Von Bedeutung ist die enge Zusammenarbeit mit der Logopädie, die für Diagnostik und Therapie von Sprach- und Schluckstörungen zu-ständig ist (Krohwinkel 2008: 319). Die Anwendung wahrnehmungsfördernder Konzep-te wie Bobath, Kinästhetik und basale Stimulation können die Kommunikationsfähigkeit und folglich das Wohlbefinden fördern sowie Komplikationen vermeiden (Fiedler et al. 2017: 137). Komplikationen könnten sich in Form von Schamgefühl bis hin zum sozia-len Rückzug mit nachfolgender PSD äußern (Hackett et al. 2005).
Patienten nach Schlaganfall weisen oftmals Dysphagien (Schluckstörungen) auf, die zur Aspiration mit folgenschwerer Pneumonie (Lungenentzündung) führen können. Aus diesem Sachverhalt heraus wird zur Erkennung von Dysphagien standardmäßig ein Schlucktest bei der Aufnahme auf einer Stroke Unit durchgeführt. Dieser erfolgt in der Regel durch die Logopädie und wird täglich bei Patienten mit Schluckstörungen weiter-geführt. Steht die Logopädie nicht zur Verfügung, obliegt der Pflegefachkraft die Durch-führung des Schlucktests anhand eines standardisierten Schluckassessments. Stellt sich der Schluckversuch als negativ heraus, hat die Pflegefachkraft die Aufgabe, die orale Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz zu überwachen und ggf. eine Magensonde nach Delegationsübernahme zu legen. Bei einem eingeschränkten Schluckversuch wird durch die Logopädie eine spezielle Ernährungsform angeordnet, um das Risiko einer Aspiration zu minimieren (Fiedler et al. 2017: 137). Die Pflegefachkraft hat das Vorhandensein der spezifischen Ernährungsform zu organisieren und die Verabrei-chung zu überwachen. Die Durchführung von Schlucktrainings wird laut pflegerischen Konzepten bei jeder Nahrungsaufnahme empfohlen (Krohwinkel 2008: 322).
Die Hemiparese (Schwäche einer Körperhälfte) zeigt sich als häufiges Symptom nach einem Schlaganfall und kann bei fehlender Rückbildung zu einer schweren Beeinträch-tigung in vielen ATLs führen. Die Frührehabilitation motorischer Defizite gehört zu den essentiellen Konzepten zur Verbesserung der Lebensqualität und Vermeidung von Komplikationen auf der Stroke Unit und wird vom gesamten multidisziplinären Team durchgeführt. Häufige Komplikationen sind Thrombosen und Dekubiti, die durch Immobilität entstehen. Aufgrund von Mobilitätseinschränkungen, Sensibilitätsstörungen, ei-ner Pusher-Symptomatik oder eines Neglects stellt die Sturzgefährdung ein hohes Komplikationsrisiko dar. Diesbezüglich sind Pflegefachkräfte gefordert, die Risiken mit-hilfe von Assessmentinstrumenten zu dokumentieren und durch pflegerische Prophyla-xen und Interventionen anhand von Standards und Konzepten zu vermeiden, bzw. zu minimieren. Konzepte diesbezüglich sind Bobath, Kinästhetik und basale Stimulation, die zur Wahrnehmungsförderung und rehabilitativen Pflege von Schlaganfallpatienten fungieren (Fiedler et al. 2017: 138).
Die Überwachung des Neurostatus umfasst die Überprüfung der zeitlichen, örtlichen, situativen und personellen Orientierung. Patienten nach einem Schlaganfall können in ihrer Orientierung Einschränkungen aufweisen und bedürfen einer fürsorglichen Be-treuung und Information. Neben der Vermeidung von physischen Komplikationen, nahm die Bedeutung der psychischen Betreuung im Hinblick auf die Vermeidung einer PSD in den letzten Jahren zu. Ein plötzliches Schlaganfallereignis kann für viele Pati-enten weitreichende Einschränkungen in ihren alltäglichen Aktivitäten bedeuten, was bei 30 % aller Schlaganfallpatienten eine Depression zur Folge hat. Demnach gehört zur ganzheitlichen Pflege, neben der physischen, auch die psychische Wiederherstel-lung des Wohlbefindens. Dementsprechend können Pflegefachpersonen, durch das Erkennen von anbahnenden affektiven Störungen, der engen Zusammenarbeit mit den Ärzten und dem Sozialdienst, dem Führen von motivierenden, beratenden, und ein-fühlsamen Gesprächen mit den Patienten sowie der Einbeziehung der Angehörigen, zur Risikoreduzierung von PSD beitragen (Fiedler et al. 2017: 139).
2.4.3 Pflegequalität
Durch gesetzliche Regelungen als auch ökonomischer und wirtschaftlicher Anforde-rungen erhielt die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität Einzug in die pflegeri-sche Versorgung. Der Pflegeberuf ist ein Dienstleistungsberuf, dessen Qualität anhand unterschiedlicher Parameter bewertet werden kann.
In der Qualitätsdefinition nach Avedis Donabedian wird Pflegequalität als "Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich ge-leisteten Pflege" verstanden (Menche und Asmussen-Clausen 2007: 69). Die Ziele des Gesundheitswesens lassen sich aus zwei Perspektiven betrachten. Zum einen wird Pflegequalität über die objektiven Indikatoren auf der Struktur-, Prozess- und Ergeb-nisebene bewertet (Igl und Beikirch-Korporal 2002: 180). Zum anderen wird Pflegequa-lität über die intersubjektiven und objektiven Maßstäbe des Patienten bewertet. Diese evaluieren in welcher Ausprägung die Erwartungen des Patienten mit der erhaltenen pflegerischen Versorgung übereinstimmen. Folglich ist eine Objektivität der Pflegequa-lität nur bedingt gegeben. Aus direkter Kundensicht haben zwischenmenschliche Kom-ponenten wie subjektives Wohlbefinden und Empathievermögen ebenso Einfluss auf die Bewertung der Pflegequalität, wie die Erfüllung von Rahmenbedingungen, Pro-zessstandards oder kosteneffizienter Leistungserbringung (Schmidt 2016a:16; Igl und Beikirch-Korporal 2002: 15). Die Herausforderung für die professionellen Pflegefach-kräfte besteht darin, den subjektiven und objektiven Qualitätsansprüchen der direkten Kunden (Patienten), indirekten Kunden (Kostenträger, Ärzte, Angehörige, Zertifizierungsstelle, usw.) als auch dem eigenen professionellen Berufsverständnis gerecht zu werden (Menche und Asmussen-Clausen 2007: 69).
Zur genaueren Betrachtung der objektiven Merkmale und Operationalisierung des Be-griffes Pflegequalität bietet sich die Aufteilung der Qualität in die drei Strukturmerkmale Struktur-,Prozess- und Ergebnisqualität des fundamentalen Qualitätsmodells nach Do-nabedian an, welche im Kapitel 2.3.1 bereits näher beschrieben wurden (Donabedian 1968 zit. nach Menche und Asmussen-Clausen 2007: 69).
2.4.4 Strukturqualit ä t im Hinblick auf Pflege
Unter Strukturqualität werden die Rahmenbedingungen verstanden, unter denen die Pflegeleistung erbracht wird (Menche und Asmussen-Clausen 2007: 69). Zur Versor-gungsstruktur zählen:
- räumliche und technische Ausstattung der Stroke Unit
- Organisationsform
- Pflegedokumentation
- implementierte Strukturen auf der Stroke Unit: u.a. Standards, QM-Handbuch
- personelle Ausstattung und empfohlene Qualifikation des Pflegefachpersonals
Räumliche und technische Ausstattung der Stroke Unit
Die Stroke Unit zeichnet sich durch die Spezifika einer Akutstation aus. Zur effizienten und qualitativen Pflege nach einem Schlaganfall gehört die kontinuierliche Überwa-chung der Vitalparameter. Zur Zertifizierung einer Stroke Unit müssen räumliche und technische Mindestanforderungen erfüllt werden, die in einem Zertifizierungskatalog aufgeführt sind. Eine regionale zertifizierte Stroke Unit muss mindestens über vier Mo-nitorbetten und einen Zentralmonitor im Stützpunkt verfügen. Des Weiteren werden Empfehlungen zur Grundausstattung der Patientenzimmer und der Bettenplätze gege-ben, um eine patientenorientierte und effektive Pflege zu gewährleisten (Fiedler et al. 2017; Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2017: 13).
Organisationsform
Zur pflegerischen Versorgung von Patienten mit Schlaganfall wird die Bereichspflege empfohlen. Diese sieht vor, dass eine bestimmte Anzahl an Patienten einer verantwort-lichen Pflegefachkraft pro Schicht zugeordnet wird, die für alle patientenbezogenen Pflegehandlungen verantwortlich ist. Im Gegensatz zur patientenorientierten Bereichs-pflege werden einer tätigkeitsbezogenen Funktionspflege, nicht die Patienten, sondern die Tätigkeiten der jeweiligen Pflegefachkraft zugeteilt. Zusätzlich stellt das Primary Nursing eine Alternative zur Bereichspflege dar, in der ausschließlich eine Pflegefach-kraft die Verantwortung des kompletten Pflegeprozesses eines Patienten übernimmt. Diese Form wird in Deutschland seltener umgesetzt (Menche und Asmussen-Clausen 2007: 56-57).
Pflegedokumentation
Die Pflegefachkräfte der Stroke Unit sind für die Dokumentation der erbrachten Pflege-handlungen verantwortlich. Diese stellt, neben der mündlichen Patientenübergabe, ein wichtiges Planungs- und Arbeitsmittel zum Therapieerfolg dar. Die Dokumentation um-fasst die Abbildung des Pflegeprozesses, der Vitalparameter und des Neurostatus (bspw. anhand von NHISS).
Die Dokumentation dient primär zur Sicherheit der Patienten als auch der kontinuierli-chen Information aller wichtigen Pflegehandlungen für an der Pflege und Therapie be-teiligten Teammitglieder (Bachem et al. 2014). Aus haftungsrechtlichen Gründen be-steht die gesetzliche Verpflichtung zur Dokumentation gemäß §110 SGB XI. Die Pfle-gedokumentation ermöglicht die Rechenschaftslegung und Nachvollziehbarkeit pflege-rischer Handlungen gegenüber dem Patienten, insbesondere in juristischen Angele-genheiten (Bachem et al. 2014). Die Pflegedokumentation dient zudem als Abrech-nungsgrundlage der "Neurologischen Komplexbehandlung" für Krankenkassen (Fiedler et al. 2017: 268). Erst in den letzten Jahren gewann die Dokumentationspflicht zur in-ternen und externen Qualitätssicherung an Bedeutung. Auf der Ergebnisebene werden pflegerische Leistungsindikatoren dokumentiert. Dies soll zur Transparenz und Weiter-entwicklung der Pflegequalität verhelfen.
Standards
Der Duden definiert Standard mit "Richtschnur" oder "Maßstab", "etwas, was als [...] modellhaft angesehen wird und wonach sich anderes richtet" (Duden 2017b). In An-lehnung die WHO Definition von 1984 sollen Pflegestandards die Sollvorstellungen eines "erreichbaren und professionell abgestimmten Leistungsniveaus" wiedergeben, an dem die tatsächlich erbrachte Pflegeleistung evaluiert wird (Weltgesundheitsorgani-sation 1988: 5). Der Zugriff auf evidente Fachinformationen in Form von Standards und Leitlinien hat zum Ziel, die Patientensicherheit und bestmögliche Versorgungsqualität zu gewährleisten.
Die DSG und SDSH fordert zur Zertifizierung einer Stroke Unit ein stationsindividuelles Pflegemanuel, bzw. Pflegehandbuch, welches für alle Teammitglieder zugänglich ist. Im Pflegehandbuch sollen die Strukturstandards der Pflegeorganisation, z.B. schicht-bezogene Aufgaben und Stroke Unit spezifische Pflegestandards, aufgeführt werden (Weitl 1997; Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft 2017: 19).
Pflegestandards sind Richtlinien, in denen Handlungsempfehlungen für bestimmte pflegerische Tätigkeiten gegeben und Ziele dieser Maßnahmen definiert werden. Auf-grund der dadurch ermöglichten Kontinuität und Überprüfbarkeit des Pflegehandelns, nehmen diese einen wesentlichen Stellenwert zur Sicherstellung der Pflegequalität ein. Das Paradoxon besteht jedoch darin, dass die Individualität des Patienten im Vorder-grund steht und folglich nicht unentwegt nach strikten Richtlinien gehandelt werden kann. Die Anwendung der Richtlinien liegt jedoch darin begründet, im Handlungsrah-men des aktuellen wissenschaftlichen Forschungsstands zu agieren. Pflegestandards unterliegen einer ständigen Aktualisierung nach evidenzbasierter Pflege, enthalten eindeutige Formulierungen und sind für alle Pflegefachkräfte verbindlich umzusetzen. Das Zusammenspiel von fachlicher Kompetenz und den Erfahrungen der Pflegefach-kraft mit den evidenten Erkenntnissen aus den Pflegestandards ermöglichen die Aus-richtung einer qualitativen Pflege nach den Bedürfnissen des Patienten (Weitl 1997: 8).
[...]
- Citation du texte
- Nadine Albrecht (Auteur), 2018, Verbesserungspotentiale bei der Pflegequalität einer zertifizierten Stroke Unit aus Sicht des Pflegefachpersonals, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/590709
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