Wird einem Menschen die Frage nach dem für ihm wichtigsten Gut gestellt, so erhält der Fragesteller in fast allen Fällen die Antwort: Gesundheit. Gesundheit zählt somit zu einer der bedeutendsten menschlichen Interessen. In allen Bereichen des individuellen Lebens sowie des gemeinschaftlichen Zusammenlebens spielt diese eine beachtliche Rolle. Seit der Zeit der Industrialisierung wurde Gesundheit zu einem immer wichtigeren Gut in der Gesellschaft. Infolge dessen geriet Gesundheit immer mehr auch zu einer politischen Angelegenheit.
Um über die Entwicklung des Gesundheitssystems zu schreiben, muss man den Begriff „Gesundheitssystem“ erst einmal definieren. Unter dem Wort „Gesundheitssystem“ ist die Gesamtheit aller Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Gesundheit der Bevölkerung, besonders der Krankheitsbehandlung sowie der Gesundheitsvorsorge zu verstehen. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezeichnet Gesundheit einen Zustand völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens.
Will man die derzeitige Gesundheitspolitik Deutschlands verstehen, so ist es notwendig, nach den geschichtlichen Hintergründen zu fragen und diese zu durchleuchten. Wann wurden erste Vorstöße in ein vom Staat geregeltes Gesundheitssystem unternommen und warum. Gewichtig sind ferner die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, aus denen analog die staatlichen Maßnahmen resultieren.
Diese Arbeit beschäftigt sich mit der historischen Entwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland. Sie zeichnet einige wichtige gesundheitspolitische Stationen öffentlicher Gesundheitsabsicherung und –fürsorge nach.
Das erste Kapitel behandelt die historische Entwicklung seit Bismarck. Beginnend mit der Darstellung der Gesundheitspolitik vor Bismarck wird im Anschluss der Wandel der Gesundheitspolitik durch Bismarck beschrieben. Der Ausbau der Sozialgesetzgebung bis zur und in der Weimarer Republik folgt im Anschluss. Die Gesundheitspolitik des NS-Staates wird des Weiteren thematisiert. Die Beschäftigung mit der sich anschließenden Gesundheitspolitik nach dem Zeiten Weltkrieg verdeutlicht die historische Bedeutung der Entwicklungen im Gesundheitswesen vor 1945.
Die Arbeit schließt mit einer Betrachtung der Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen und deren Ursachen.
Gliederung
1. Einleitung
2. Geschichtlicher Gesamt-Überblick von Bismarck bis heute
2.1 Gesundheitspolitik vor Bismarck
2.1.1 Private Gesundheitspolitik
2.1.2 Staatliche Gesundheitspolitik
2.2 Der Wandel der Gesundheitspolitik durch Bismarck - Der Anfang einer geordneten Sozialpolitik in Deutschland
2.3 Der Ausbau der Sozialgesetzgebung bis zur Weimarer Republik -die Reichsversicherungsordnung
2.4 Gesundheitspolitik in der Weimarer Republik
2.5 Gesundheitspolitik im 3. Reich
2.6 Gesundheitspolitik nach dem 2. Weltkrieg
2.6.1 Gesundheitspolitik in der DDR
2.6.2 Gesundheitspolitik in der BRD
2.6.3 Gesundheitspolitik nach 1990
3. Ausgabenentwicklung des Gesundheitswesens und ihre Ursachen
4. Schlussbetrachtung
Literaturverzeichnis
1. Einleitung
Wird einem Menschen die Frage nach dem für ihm wichtigsten Gut gestellt, so erhält der Fragesteller in fast allen Fällen die Antwort: Gesundheit. Gesundheit zählt somit zu einer der bedeutendsten menschlichen Interessen. In allen Bereichen des individuellen Lebens sowie des gemeinschaftlichen Zusammenlebens spielt diese eine beachtliche Rolle. Seit der Zeit der Industrialisierung wurde Gesundheit zu einem immer wichtigeren Gut in der Gesellschaft[1]. Infolge dessen geriet Gesundheit immer mehr auch zu einer politischen Angelegenheit.
Um über die Entwicklung des Gesundheitssystems zu schreiben, muss man den Begriff „Gesundheitssystem“ erst einmal definieren. Unter dem Wort „Gesundheitssystem“ ist die Gesamtheit aller Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Gesundheit der Bevölkerung, besonders der Krankheitsbehandlung sowie der Gesundheitsvorsorge zu verstehen.[2] Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezeichnet Gesundheit einen Zustand völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens.
Will man die derzeitige Gesundheitspolitik Deutschlands verstehen, so ist es notwendig, nach den geschichtlichen Hintergründen zu fragen und diese zu durchleuchten. Wann wurden erste Vorstöße in ein vom Staat geregeltes Gesundheitssystem unternommen und warum. Gewichtig sind ferner die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, aus denen analog die staatlichen Maßnahmen resultieren.
Diese Arbeit beschäftigt sich mit der historischen Entwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland. Sie zeichnet einige wichtige gesundheitspolitische Stationen öffentlicher Gesundheitsabsicherung und –fürsorge nach.
Das erste Kapitel behandelt die historische Entwicklung seit Bismarck. Beginnend mit der Darstellung der Gesundheitspolitik vor Bismarck wird im Anschluss der Wandel der Gesundheitspolitik durch Bismarck beschrieben. Der Ausbau der Sozialgesetzgebung bis zur und in der Weimarer Republik folgt im Anschluss. Die Gesundheitspolitik des NS-Staates wird des Weiteren thematisiert. Die Beschäftigung mit der sich anschließenden Gesundheitspolitik nach dem Zeiten Weltkrieg verdeutlicht die historische Bedeutung der Entwicklungen im Gesundheitswesen vor 1945. Die Arbeit schließt mit einer Betrachtung der Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen und deren Ursachen.
2. Die geschichtlichen Epochen der Gesundheitspolitk in Deutschland
2.1 Gesundheitspolitik vor Bismarck
2.1.1 Private Gesundheitspolitik
Der Strukturwandel seit der zweiten Hälfte des 17. Jahrhunderts stand im Zeichen des ständig steigenden Bevölkerungswachstums. Die daraus folgende Urbanisierung[3] hatte zur Folge, dass es die Großfamilie als soziales Netz nicht mehr gab. Es mussten andere Wege gefunden werden, um die Menschen sozial abzusichern.[4]
In Europa entwickelten sich drei Frühformen der sozialen Sicherung, die in den modernen staatlichen Systemen, auch schon zu Bismarcks Zeiten, mit aufgenommen wurden:
- die genossenschaftliche Hilfe seit den Zünften und Gilden des Mittelalters,
- die Schutzverpflichtungen der Arbeitgeber aus der Feudalzeit und
- die staatliche Armenpflege, die ihren Anfang im 16. Jahrhundert nahm.[5]
Die Statuten der Zünfte und Gilden sahen vor, im Krankheitsfall der Mitglieder eine Ausgleichzahlung zu leisten, um die Erkrankten und deren Familien finanziell zu unterstützen. In der Handwerkerschaft sowie in der Oberschicht der industriellen Arbeiterschaft bestand von Anfang an die Versicherung der Mitglieder gegen Lohnausfall im Krankheitsfall durch sogenannte Unterstützungskassen. Diese waren privat organisiert und nur den Wohlhabenden zugänglich – im Fall der Zahlungsunfähigkeit bestand die Möglichkeit des Ausschlusses von Seiten der Kasse. Diese privat organisierten Unterstützungskassen waren schon vor der Sozialgesetzgebung Bismarcks in Deutschland weit verbreitet, aber meist nur örtlich und abhängig vom Gewerbe zugänglich. Es gab somit keine Vermischung der verschiedenen Klassen. In den Großbetrieben wurden sogenannte Betriebskrankenkassen schon damals eingerichtet. Da diese Kassen alle privat organisiert waren, und der Arbeiter/Angestellte meist die volle finanzielle Last trug, konnten sich diese Art der Absicherung aber nur wenige leisten. Die Mehrheit der Arbeiter konnte diese Belastung nicht tragen, und genossen somit keinen Versicherungsschutz.
Die einzige Ausnahme ist bei den Bergleuten zu beobachten, die mit den Unternehmern eine gemeinsam getragene Kranken-, Invaliden- Witwen- und Waisenversicherung schufen.[6]
Schutzverpflichtungen der Arbeitgeber gegenüber ihren Angestellten waren bis zur französischen Revolution weit verbreitet und beinhalteten Haftungsverpflichtungen gegenüber den Arbeitern bei betrieblichen Unfällen, wenn dem Unternehmer Fahrlässigkeit nachgewiesen werden konnte. Das Unfallversicherungsgesetz von 1871, also 12 Jahre vor den Sozialgesetzen Bismarcks, schuf hierfür den rechtlichen Rahmen. Allerdings lag das Problem darin, dass die Pflicht beim Arbeiter lag, zu beweisen, dass die Betriebsunfälle unverschuldet erfolgt seien. Dies nahmen die privaten Haftpflichtversicherungen zum Anlass den Rechtsweg zu beschreiten – häufig gingen die Arbeiter leer aus.[7]
2.1.2 Staatliche Gesundheitspolitik
Die staatliche Armen-/Krankenpflege ist auf die öffentliche Armen-/Krankenpflege der kirchlichen und klösterlichen Spitäler zurückzuführen. Im Zuge der Urbanisierung bauten die Städte ihre Krankenversorgung zunächst in Form von Hospitälern[8] weiter aus, was eher eine Art Armenversorgung darstellte, aber keinen Versicherungsschutz. Diese Hospitäler waren ein Pflege-/Altersheim mit einer gewissen medizinischen Grundversorgung für die Armen der Städte und für die umliegende Bevölkerung. Die Hospitäler wurden später in Krankenhäuser umgewandelt. Die so neu entstanden Krankenhäuser hingen meist von der Gunst und den Mitteln des Landesherren sowie der jeweiligen Stadt ab. Zudem finanzierten sich diese Spitäler/Krankenhäuser auch durch private Spenden oder auch durch einen Art Mitgliedsbeitrag der Bewohner der Städte. Medizinische Hilfe sollten so alle Menschen in der Stadt und der Umgebung erhalten.
Diese Art der sozialen Versorgung ist eher als eine Art erweiterter Nachbarschaftshilfe anzusehen, nicht aber als ein Recht oder gar eine Absicherung der Arbeiter.
Erst die preußische Gewerbeordnung von 1845 ermächtigte staatliches Handeln in Sachen Sozialpolitik. So wurde den Gemeinden erlaubt sogenannte Ortskrankenkassen einzuführen und die ortsansässigen Handwerksgesellen oder Handwerksgehilfen zum Eintreten zu zwingen und beitragspflichtig zu machen. Fabrikarbeiter konnten diesen Hilfskassen auch beitreten, es war aber für diese Berufsgruppe kein Zwang. Der Aufbau dieser Ortskassen wurde allerdings nur von den Arbeitnehmern getragen.
Eine Änderung der Gewerbeordnung von 1849 verpflichtete das erste Mal die Arbeitgeber, Zuschüsse von bis zu 50% der Arbeitnehmerbeiträge mitzutragen.
Dieser Grundsatz ist heute noch in unserem Sozial- und Gesundheitssystem verwirklicht.[9]
2.2 Der Wandel der Gesundheitspolitik durch Bismarck - Der Anfang einer geordneten Sozialpolitik in Deutschland
Die immer weiter fortschreitende Urbanisierung in Deutschland, wie auch in allen anderen europäischen Ländern, forderte eine umfassende Reform der Sozialpolitik.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Quelle: http://www.wsgn.euv-frankfurt-o.de/vc/imagepageL13-1.JPG Diese Abbildung zeigt die Verstädterung in Europa.
Die auf der vorigen Seite beschriebene Abbildung 1 zeigt die Grade der Urbanisierung 1850 und 1910 in verschiedenen europäischen Ländern in Prozent. Die Einführung der staatlichen Gesundheitspolitik der europäischen Länder lässt sich analog mit der Urbanisierung der Bevölkerung beobachten. Der linke Balken am Beispiel Deutschland zeigt den Grad der „Verstädterung“ von 1850 und der Rechte den Anteil der Stadtbevölkerung an der Gesamtbevölkerung von 1910. Analog zu dem Sprung von ca. 15% 1850 auf knapp 50% Stadtbevölkerung gemessen an der Gesamtbevölkerung 1910 lässt sich eine zunehmende staatliche Gesundheitspolitik beobachten.
Erste staatliche soziale Bestimmungen wurden, wie oben erwähnt, bereits in der Mitte des 19. Jahrhunderts eingerichtet. Der Anfang einer geordneten Sozialpolitik in Deutschland - von staatlicher Seite aus - hat ihren Ursprung in der kaiserlichen Botschaft Wilhelms I. an den Deutschen Reichstag vom 17.11.1881. Deren Urheber und geistiger Vater war der damalige Reichskanzler Otto Fürst von Bismarck.[10] Arbeiter sollten hierdurch gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Unfall, Invalidität und gegen die finanzielle Not im Alter versichert werden.[11]
Die Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung durch das Parlament 1883 markiert den Beginn des modernen deutschen Gesundheitssystems. Deutschland gilt als das erste Land, das ein nationales Sozialversicherungssystem eingeführt hat. Das Bismarck´sche System wurde auf die Bereiche Arbeitsunfälle (1884), Alter und Erwerbsunfähigkeit (1889), Arbeitslosigkeit (1927) und Pflegebedürftigkeit (1994) ausgeweitet, auf die in dieser Arbeit aber nicht weiter eingegangen wird.
Das Gesetz baute auf Ortskrankenkassen, heute z.B. AOK, und berufsbezogenen Krankenkassen, heute die verschiedenen BKKs, auf.[12] Für Arbeiter bestimmter Industriezweige mit einem gewissen Einkommen wurde die Krankenversicherungspflicht eingeführt. Die Arbeiter mussten zwei Drittel der Beiträge übernehmen, während hingegen die Arbeitgeber ein Drittel zahlten. Kassenmitglieder hatten im Krankheitsfall einen Anspruch auf Lohnfortzahlungen in Höhe von 50% ihres Regeleinkommens. Ferner kamen Erziehungs- und Sterbegeld hinzu. Durch die Versicherung war ein Minimum primärer Versorgung sichergestellt. Bei stationärer Behandlung wurde auf Einzelfallbasis entschieden.
Die Krankenkassen waren gemeinnützige Einrichtungen, denen anfänglich die Wahl der Leistungserbringer und die Vertragsgestaltung freistanden. Die Reichsregierung und das Parlament legten lediglich die Sozialpolitik und den rechtlichen Rahmen für die selbstverwalteten Kassen fest.
Außerdem bildeten sich freie Hilfskassen mit Kostenerstattungen. Allerdings konnten sich dies nicht alle Arbeitnehmer leisten. Fabriken, Innungen und Zünfte stellten im Falle einer Krankheit minimale Geldleistungen zur Verfügung. Viele Arbeiter boykottierten die gesetzlichen Krankenkassen und unterstützten die selbstorganisierten Kassen. Diese sogenannten Ersatzkassen[13] waren selbstverwaltet und in der Hand der Arbeiter.[14] 1901 führte die Regierung eine eigene Gruppe von Angestelltenkrankenkassen, heute z.B. die DAK, ein. Dadurch erhielten Angestellte eine größere Wahlfreiheit unter den Kassen.[15] Ersatzkassen versorgten bis 1995 fast ausschließlich Angestellte.
Der 1883 eingeführten Zwangsversicherung kann damit eine große Linderung der Not durch Krankheit für die Familien und eine Entlastung der Armen- und Fürsorgekassen bescheinigt werden.[16]
Einer der Hauptgründe für die Einführung der Zwangskranken- und Unfallversicherung durch Bismarck war der Versuch, das seit 1848 selbständiger gewordene Arbeiter-Proletariat und Bürgertum aus sozialpolitischen Gründen zu beruhigen.[17] Das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ vom 15. Juni 1883 entstand vor dem Hintergrund der wirtschafts- und sozialpolitischen Entwicklungen in diesen Jahren. Deutschland entwickelte sich zu einem Industriestaat, in dem sich die industrielle Lohnarbeiterklasse etablierte. Die Gründungen von Arbeiterparteien in den 60er Jahren des 19. Jahrhunderts formierte die Arbeiterbewegung und wurde zu einem Gegenpart der kapitalistischen Ausbeutung.[18] Das Sozialistengesetz von 1978 von Kaiser Wilhelm I. beinhaltete alle sozialistischen und freigewerkschaftlichen Bestrebungen zu verbieten. Die Sozialgesetzgebung der frühen 80er Jahre sollte die drohende die Spaltung der Gesellschaft im Kaiserreich verhindern.[19]
In der Bismarck’schen Gesetzgebung wurden zwar die Arbeiter bestimmter Industriezweige mit einem gewissen Einkommen in das Pflichtversichertensystem mit eingebunden, die übrigen Arbeiter und die Arbeitslosen mussten aber weiterhin auf eine gesetzliche Absicherung warten. Somit kann die Sozialreform von Bismarck als ein Sicherungssystem für die arbeitende Gesellschaft angesehen werden.[20] Ein Arbeiter musste somit immer mit der Angst leben, durch den Verlust seiner Arbeit erneut aus dem sozialen Sicherungssystem heraus zu fallen. Einen umfassenden sozialen Schutz gab es daher also nicht.
Mit den drei großen Sozialversicherungen und der Arbeiterschutzgesetzgebung sind wichtige Entwicklungen zur Lösung der sozialen Fragen der damaligen Zeit eingeleitet worden. Die gesundheitliche Situation der Bevölkerung verbesserte sich. Fortschritte in der Medizin und der Hygiene und die steigende Zahl der Ärzte wirkten sich auf die Gesundheit der Bevölkerung positiv aus. Kanalisation und Wasserwerke entstanden durch das allgemein verstärkte Gesundheitsbewusstsein in Staat und auch Bevölkerung. Die Gesundheitserziehung wurde mehr und mehr zur öffentlichen Aufgabe. Es gab Schutzimpfungen gegen Seuchen, neue Seuchenfälle wurden sofort dokumentiert und behandelt. Die langjährigen Nationen-Krankheiten Tuberkulose und Säuglingssterblichkeit gingen zurück. Infektionskrankheiten konnten erfolgreich bekämpft werden.[21]
2.3 Der Ausbau der Sozialgesetzgebung bis zur Weimarer Republik -die Reichsversicherungsordnung
Die von Bismarck und dem Druck der Arbeiter angestoßenen Sozialreformen wurden bis zum ersten Weltkrieg ständig weiter entwickelt. Der Grund dafür war sicherlich auch die Nicht-Verlängerung der Sozialistengesetze 1890, was die offizielle Gründung der Sozialdemokratischen Partei Deutschlands (SPD) zur Folge hatte, die aus der SAP entstand.[22]
Der immer weitergehende Einfluss der Arbeiter hatte zur Folge, dass 1911 die Kranken-, Unfall-, Invaliditäts- und Altersversicherung zu einem einheitlichen großen Gesetz, der Reichsversicherungsordnung, zusammengefasst wurden. Dieses neue Gesetz war aber nicht nur ein Zusammenschluss einzelner Gesetze, sondern es wurden auch die Leistungen für die Versicherten verbessert.
Krankenversichert waren von nun an ebenfalls landwirtschaftliche Arbeiter, Hausgewerbetreibende, Wandergewerbebeschäftigte und Hausangestellte. In der Invaliditäts- und Altersversicherung wurde zudem die Versorgung der Hinterbliebenen geregelt.
Die Reichsversicherungsordnung gilt in Teilen heute immer noch.
Gleichzeitig wurde für Angestellte mit dem Angestelltenversicherungsgesetz 1911 eine eigene Altersversicherung geschaffen. Die Leistungen und die Beiträge dieser neuen Versicherung waren höher als in der Invaliditäts- und Altersversicherung der Arbeiter.[23]
Infolge dessen sank 1916 die Grenze für eine Altersrente in der Invaliditäts- und Altersversicherung für Arbeiter von 70 auf 65 Jahre.
2.4 Gesundheitspolitik in der Weimarer Republik
Die in den Jahrzehnten um die Jahrhundertwende angeschobenen Entwicklungen führten langsam aber beständig zu Prozessen der Ausdifferenzierung. Sowohl auf der Ebene des Reiches als auch auf der der Kommunen entstanden neue Verwaltungseinheiten, die darum bemüht waren, eine einheitliche Gestaltung der Gesundheitsfürsorge zu erreichen. Die Ärzte waren zu dieser Zeit in drei Gruppen unterteilt: Kreisärzte, Krankenhausärzte und Stadtärzte.
Während Erstere die Kranken eher verwalteten bzw. erst nach Eintreten der Krankheiten aktiv wurden, setzten sich die Stadtärzte für eine präventive dezentralisierte Gesundheitsvorsorge ein und nicht für eine staatlich zentralistische Fürsorge.
Die Stadtärzte waren diejenigen, die methodisch die Sozialhygiene verwirklichten und effektive Netzwerke fürsorglicher Maßnahmen realisierten. Sie hatten zu allererst die Gesundheit der in ihren Städten lebenden Menschen im Auge, schnell aber wurden diese Systeme in der gesamten Republik übernommen, da sie zur Volksgesundheit mehr beitrugen, als das starre zentralistisch organisierte staatliche System.[24]
Änderungen für die Arbeiter wurden im Gesundheitssystem nicht getroffen. Nur die Umsetzung der vorhandenen Statuten, wie oben beschrieben, wurde verändert.
2.5 Gesundheitspolitik im 3. Reich
Während des nationalsozialistischen Regimes blieben die grundlegenden Strukturen der medizinischen Versorgung und ihrer Finanzierung bestehen. Die Ärzteverbände wurden als Körperschaften des öffentlichen Rechts etabliert.[25] Die Gleichschaltung der Gesundheitssysteme erfolgte in den Jahren 1933 bis 1935. Die vorhandenen Institutionen wurden einem zentralen Leiter nach dem Führerprinzip[26] unterstellt. Die Kreisärzte wurden mit der Notfallversorgung sowie der Verwaltung und Aufsicht der niedergelassenen Ärzte betraut.
Nach 1933 wurden öffentliche Mittel aus Sozialfürsorge, Wohlfahrtspflege und Gesundheitserziehung für die Zwecke der Rassenhygiene, der Eugenik[27] und der sozialen Kontrolle missbraucht.
Das Gut Gesundheit war nunmehr nur noch den Ariern[28] zugänglich und war zentralistisch organisiert.
Mit der Arisierung des Systems wurde ab der Machtergreifung Hitlers begonnen. 1933 kam es aufgrund dieser zur Entlassung der jüdischen und sozialistischen Angestellten sowie der Mehrheit der Arbeitnehmervertreter aus den Krankenkassen. Die Arisierung des Gesundheitssystems führte dazu, dass ein Viertel der Krankenkassenangestellten und ein Drittel der Ärzte im Gesundheitsdienst 1933 ausgeschlossen wurden.[29] Ab 1938 wurde jüdischen Ärzten ein generelles Berufverbot erteilt. Damit waren 12% der Ärzte in Deutschland und 60% der in Berlin praktizierenden Ärzte aus der medizinischen Versorgung entlassen.[30]
Während des Krieges vollzog die Reichsregierung eine weitete Neuerung im Gesundheitssystem, der Erweiterung des Versichertenkreises auf Rentner (1941).
2.6 Gesundheitspolitik nach dem 2. Weltkrieg
Nach 1945 wurde das Gesundheitssystem wieder aufgebaut und sämtliche Systemfehler übernommen.[31] Ferner teilte sich auch das Gesundheitswesen in zwei gegensätzliche Ordnungen auf.
2.6.1 Gesundheitspolitik in der DDR
Die sowjetische Besatzung führte trotz Protest der Ärzte ein zentralistisches System, ähnlich dem NS-Gesundheitssystem, ein. In der DDR herrschte eine Trennung der ambulanten und stationären Versorgung. Beide Bereiche kooperierten aber vielfältig miteinander. Das Personal war staatlich angestellt. Die ambulante Versorgung wurde meistens in gemeinde- und betriebsbasierten Ambulanzen geleistet.
Die Gemeinden leisteten präventive Dienste, Gesundheitserziehung, Gesundheitsdienste für Mütter und Kinder sowie spezialisierte Versorgung für chronische Erkrankungen.[32] Vervollständigt wurde dies durch die staatliche Unterstützung für Wohnraum, Kinderbetreuung und Krippen.
So wurde ein Gesundheitssystem errichtet, welches von der politischen Linken bis in die 60er Jahre auch für Westdeutschland angestrebt wurde. Aber durch unzureichende Finanzierung und Investitionen, Mangel an Personal und moderner Technologie fielen Qualität und Modernisierungsgrad des DDR-Gesundheitssystems ab den 70er Jahren schrittweise hinter den Standard westlicher Industrienationen zurück.
2.6.2 Gesundheitspolitik in der BRD
In Westdeutschland gewannen die Christdemokraten 1949 die ersten Wahlen und bauten das Gesundheitssystem, welches bis zum Ende der Weimarer Republik bestanden hatte, wieder auf.
Die Krankenkassenbeiträge waren zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern gleichmäßig aufgeteilt. Die Selbstverwaltung der Versicherungen wurde von Verbandsvertretern übernommen und zeichnete sich durch eine relativ geringe Transparenz und demokratische Beteiligung für die Versicherten aus. Die Beschränkung des Zahlenverhältnisses von Ärzten zu Versicherten wurde 1960 zugunsten der Selbstregulierung aufgehoben, nachdem das Bundesverfassungsgericht die freie Berufswahl zum konstitutionellen Recht erklärt hatte.
Schon die ersten Jahre waren bestimmt von Auseinandersetzungen um strukturelle Reformen, die, wie heute, Kostendämpfung zum Ziel hatten. Ab 1965 nahmen die Kosten, hervorgerufen durch Wirtschaftswachstum, steigende Preise und Gehälter, demographische Trends, kostenintensive Technologien und Modernisierung und Ausweitung der Gesundheitsdienste stark zu. Es ist wichtig festzuhalten, dass das Wachstum des Gesundheitswesens und die daraus resultierenden Ausgaben das Resultat einer erklärten politischen Strategie waren.[33] Diese Strategie zielte darauf ab, infrastrukturelle Defizite infolge des Zweiten Weltkrieges und unzureichenden Finanzierungen in der Nachkriegszeit zu beseitigen.
Ab 1975 wurden die gestiegenen Ausgaben als Kostenexplosion wahrgenommen. Damit begann ab 1977 die Phase der Kostendämpfung durch die Einführung des Krankenversicherungskostendämpfungsgesetzes.
2.6.3 Gesundheitspolitik nach 1990
Die westdeutschen Kassen expandierten nach der Wende schnell in die neuen Bundesländer. Dort waren weniger Bürger privat versichert, 2% im Gegensatz zu 10% in den alten Bundesländern. 61% der Ostdeutschen waren Mitglieder der Allgemeinen Ortskrankenkassen (42% der Westdeutschen), der Rest war auf BKKs[34] und AKKs[35] verteilt. Die Bundesregierung unterstützte die neuen Bundesländer damals mit einem mehrere Milliarden DEM umfassenden Hilfsprogramm.
Das aktuelle System der gesetzlichen Krankenkasse ist in der folgenden Grafik anschaulich erklärt. Die zentralen Akteure auf Bundesebene sind das Bundesministerium für Gesundheit und das Parlament.[36] Dieses Bundesministerium lässt sich in mehrere Hauptabteilungen untergliedern: Verwaltung und internationale Beziehungen, Arzneimittel, Apothekenwesen, Medizinprodukte und Pflegeversicherung, Gesundheitsversorgung und GKV[37], Gesundheitsvorsorge und Krankheitsbekämpfung, Verbraucherschutz[38] und Veterinärmedizin.
Folgende Abbildung 2 zeigt den heutigen Aufbau des Gesundheitssystems in Deutschland anhand der Hauptakteure und deren Beziehung zueinander.
Der Patient steht im Mittelpunkt des Gebildes. Den Rahmen bildet der Staat, der mit den Organen Bundestag und Bundesrat den gesetzlichen Rahmen für das deutsche Gesundheitssystem setzt. Das Bundesministerium für Gesundheit arbeitet dem Bundestag in Form von Reform-/Verbesserungsvorschlägen zu und teilt sich zusammen mit den Landesministerien die Beaufsichtigung der verschiedenen Kassen. Die zuständigen Bundes-/Landesministerien haben darüber hinaus die Aufsicht über die kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassenvereinigungen.
Die Patienten zahlen an die Krankenkassen ihre Beiträge und haben die Ärzte-Wahlfreiheit. Die Ärzte wiederum werden von den Krankenkassen nach Pauschalen oder Fest-/Stunden-Sätze vergütet.
Das Verhältnis Patent-Krankenhaus-Krankenkasse ist ähnlich, nur dass die Krankenhäuser sogenannte DAG’s /Fallpauschalen) von den Krankenkassen für die jeweilige Leistung erhalten.
Die Krankenkassen gliedern sich in sieben unterschiedliche Arten auf:
1) allgemeine Ortskrankenkassen (AOK),
2) Ersatzkassen,
3) Betriebskassen (BKK),
4) Innungskrankenkassen (IKK),
5) Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK),
6) Bundesknappschaft und
7) Seekrankenkasse
auf. Zwischen diesen Kassen gibt es Ausgleichszahlungen, um Kassen mit vielen „schlechten Risiken“ finanziell zu unterstützen. Diese Ausgleichszahlungen sind zwischen den Kassen der gesetzlichen Krankenversicherung gesetzlich geregelt.[39]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Quelle: Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme S. 25 „Die organisatorischen Beziehungen der Hauptakteure im deutschen Gesundheitswesen“
3. Ausgabenentwicklung des Gesundheitswesens und seine Ursachen
Die Ausgaben für Gesundheit sind seit den Anfängen der Gesundheitspolitik in der Mitte des 19. Jahrhunderts immer weiter gestiegen, was auch folgende Grafik verdeutlicht.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3 Quelle: Oberender, Peter / Fleischmann, Jochen: Gesundheitspolitik in der Sozialen Marktwirtschaft, Stuttgart, 2002, , S.20 Diese Abbildung zeigt die Entwicklung der Beitragssätze der GKVs in Deutschland
Abbildung 3 zeigt die steigende Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland von 1950 bis zum Jahre 2000 und den steigenden Anteil der Gesundheitsausgaben gemessen am Bruttoinlandsprodukt in Deutschland in dieser Zeit. Zeitgleich stiegen die Betragssätze der gesetzlichen Krankenversicherungen, um die Finanzierung der steigenden Ausgaben gewährleisten zu können.
Diese Kostenentwicklung kann man im Wesentlichen an drei Faktoren verdeutlichen, auf die aber nur kurz eingegangen werden soll.
Die Kostenentwicklung ist im Wesentlichen mit der Verschiebung der Alterspyramide und der gesunkenen Geburtenrate verknüpft. Diese Tatsachen zeigt auch folgende Abbildung 4. Betrachtet man sich die Balken von 1910 und 2000, sieht man deutlich, dass die Zahl der unter 20jährigen stark gesunken ist. Der Anteil der unter 20jährigen von 1910 hat sich in die Gruppen der 20-60jährigen und in die Gruppe der über 60 jährigen verschoben. Die Krankenkassen müssen somit länger für den einzelnen Menschen Sorge tragen als in den Anfängen des 20. Jahrhunderts.[40]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 4 Quelle: http://daris.kbv.de/daris/doccontent.asp?DocID=003744080 Die Grafik zeigt die Lebenslänge der Bevölkerung in Deutschland seit 1910 bis heute, mit einer Zukunftsprognose.
Das Gesundheitsbewusstsein und das Selbstverständnis der Bevölkerung, dass Ihnen bei Krankheit geholfen wird, nehmen in Deutschland, wie auch in der ganzen Welt, immer weiter zu. Mit dem steigenden Lebensstandard wuchs und wächst die Nachfrage nach Gesundheit. Die Menschen erwarten zunehmend auch im Bereich Gesundheit mehr Leistungen. Auch dies hat einen Kostenzuwachs zur Folge.
Die Entwicklung immer neuer Technologien seit Beginn Industrialisierung hat auch vor dem Gesundheitswesen nicht halt gemacht. Die Entwicklung immer neuer Therapiemöglichkeiten belasten zusätzlich die Krankenversicherungen.
4. Schlussbetrachtung
Das heute herrschende gesetzliche Krankenversicherungssystem hat seinen Ursprung schon vor der Sozialgesetzgebung durch Bismarck 1883. Die Arbeitgeberbeteiligung an der Krankenversicherung ist schon seit damals fester Bestandteil im deutschen System. Trotz der zwei Weltkriege und der Teilung Deutschlands bis 1989 sind die Bismarck’sche Gesetzgebung und die Folgegesetze bis hin zur Reichsversicherungsordnung von 1911 sowie deren Nachfolgegesetze noch immer maßgeblicher Bestandteil der deutschen Gesundheitsgesetzgebung.
Der Faktor Gesundheit ist in der Wahrnehmung der Menschen allerdings einem Wandel unterlaufen. Sah man es Ende des 19. Jahrhunderts als Privileg an, eine gute Krankenversicherung zu haben, so ist es heute selbstverständlich, krankenversichert zu sein und ärztlich versorgt zu werden. Gesundheit hat zudem einen großen gesellschaftlichen Stellenwert eingenommen und wird somit intensiviert nachgefragt, was auch einen Teil der Kostenentwicklung ausmacht.
Die Kostenentwicklung ist das größte Problem am deutschen Gesundheitssystem.
Maßgeblichen Anteil hat hierbei die Alterung der Menschen. Das Bismarck’sche System baute auf eine kürzere Lebenserwartung der Menschen auf und konnte somit funktionieren. Die politisch Verantwortlichen bemerkten zwar bereits in den 70er Jahren die Veränderung der Altersstruktur, reagierten aber nicht auf diese, um ihre Macht zu erhalten.
Infolge der sukzessiven Erweiterung der gesundheitlichen Leistungen im vergangenen Jahrhundert sind zudem zunehmend immer neue Kosten auf die gesetzlichen Kassen hinzugekommen.
Das immer weitere Umfunktionieren der GKVs[41] hin zu „Familien-Förderungen“ aufgrund der kostenlosen Mitversicherung von Kindern und Ehepartner hat diese seit dem zweiten Weltkrieg immer mehr zu einem sozialpolitischen Instrument der Regierungen gemacht. Der eigentliche Krankenversorgungsgedanke geht somit immer weiter unter. Die Beiträge der GKV sind nicht mehr nur zu der tatsächlichen Versorgung von Krankheiten da, sondern werden somit zum Teil zu Umverteilungszwecken benutzt.
Zum Abschluss stellt sich die Frage: Wie soll es weitergehen? In der am 18. September bevorstehenden Wahl versuchen die verschiedenen Parteien Lösungsansätze zu bieten.
Die SPD baut auf eine Abschaffung der privaten Krankenkassen. Alle Menschen sollen in einer Bürgerversicherung vereint werden um somit den Solidaritätsgedanken komplett zu verwirklichen und um die in den privaten Versicherungen vereinten „Guten Risiken“ in die GKV’s mit einzubringen sowie die „Besserverdienenden“ an dem Solidarsystem GKV zu beteiligen.
Die GRÜNEN fordern vom Prinzip das gleiche Modell wie die SPD, wollen aber in einzelnen Punkten
Die CDU/CSU Fraktion möchte eine Gesundheitsprämie durchsetzen. Es soll einen festgesetzten Betrag geben, der kostendeckend sein soll. Diesen Betrag muss jeder erwachsende Versicherte verrichten, jeder Versicherte zahlt somit den gleichen Betrag. Der Beitrag für Kinder soll aus Steuermitteln bezahlt werden, wie auch der Beitrag für Arbeitslose und Unterstützungszahlungen für „Niedrig-Verdiener“. Eventuelle Mehrkosten über den Pauschalbetrag soll der Arbeitnehmer alleine bezahlen.
Die FDP fordert die radikalste Veränderung: Ein Abschaffen der GKV’s und ein umschwenken auf ein System von privaten Versicherungen, ähnlich wie die Auto-Haftpflicht-Versicherung.
Ich denke man sollte an dem System der GKV’s festhalten. Wichtig wird in der Zukunft sein, dass alle Bürger in die GKV’s einzahlen. Die kostenlose Mitversicherung der Familienmitglieder kann heutzutage nicht mehr finanziert werden. Die Förderung der Familie und Kinder sollte nicht mehr Krankenversicherung geschehen, sonder diese Umverteilung sollte im Steuersystem stattfinden, in Form von Freibeträgen oder ähnlichem. Die gesetzlichen Krankenversicherungen sollten aber weiterhin bestehen, sich in Ihrer Form aber immer weiter zu den privaten Versicherern bewegen, um kostendeckend zu arbeiten.
Nach der Wahl werden wir sehen, für was sich die zukünftige Regierung entscheiden wird – das sich etwas verändern muss, ist für alle Parteien klar.[42]
Literatur
BÜCHER
- Alber, Jens (1987)Vom Armenhaus zum Wohlfahrtsstaat; Campus Verlag,;Frankfurt/New York
- Alber, Jens / Bernardi-Schenkluhn, Brigitte (1992);Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich; Campus Verlag,;Frankfurt/New York
- Prof. Dr. Albeck, Hermann / Dr. Meinhardt, Volker / Dr. Vortmann, Heinz (1990) Nr. 215 – Der Sozialstaat; Bundeszentrale für politische Bildung; Bonn
- Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme (2000) Gesundheitssysteme im Wandel – Deutschland; Kopenhagen auch im Internet verfügbar (näheres siehe unter WWW)
- Hauser, Heinz / Sommer, Jürg (1984) Kostendämpfung im Gesundheitswesen in den USA, in Kanada und in der BRD; Haupt; Bern
- Kulbe, Arthur (1993) Die gesetzliche und private Krankenversicherung; Haufe; Freiburg
- Nohlen, Dieter / Schulze, Rainer-Olaf (Hrsg) (2002) Lexikon der Politikwissenschaft–Theorien, Methoden, Begriffe, Band I: A-M; Beck; München
- Schwartz, Friedrich Wilhelm (Hrsg) (1991) Public health; Springer; Berlin ; Heidelberg [u.a.]
- Woelk, Wolfgang (Hrsg) / Vögele, Jörg (2002) Geschichte der Gesundheitspolitik; Duncker & Humblot ;Berlin
- Benninghoff, Martin (2005) Die Pläne der Parteien; DIE ZEIT Nr. 30 vom 01.09.2005, Seite 9, Zeitverlag, Hamburg
WWW
Alle Internet-Links sind zum 31. August 2005 aktuell
- www.buschtelefon.de
- http://www.euro.who.int/document/e68952g.pdf Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme Gesundheitssysteme im Wandel – Deutschland
- www.spd.de
- http://diss.ub.uni-duesseldorf.de/
- http://www.bmgs.bund.de/
- http://de.wikipedia.org
- http://europa.eu.int/
[...]
[1] Woelk/Vögele (2002): S. 11.
[2] Nohlen/Schultze (2002): S. 280.
[3] Urbanisierung (lat. urbs: Stadt) bezeichnet man im Allgemeinen die Verstädterung. Im engeren Sinn wird damit die Vermehrung, Ausdehnung oder Vergrößerung von Städten bezeichnet. (http://de.wikipedia.org/wiki/Urbanisierung)
[4] Alber (1987), S. 29
[5] Alber (1987), S. 24
[6] Woelk/Vögele (2002), S. 54f
[7] Woelk/Vögele (2002), S. 55
[8] Hospital: Das Wort Spital oder Hospital ist eine veraltete Bezeichnung für Pflegeheime und Altersheime. Es leitet sich vom lateinischen hospes (Fremdling) ab. Ursprünglich bezeichnete es die meist christlich geführten Armenhäuser... (http://de.wikipedia.org/wiki/Hospital) „Tatsächlich waren „Krankenhaus“ und „Hospital“ noch in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts keine zweideutigen Bezeichnungen im Sinne der hier verfolgten Fragestellung, wie der Eintrag „Hospital“ im Wörterbuch der Gebrüder Grimm belegt: „es ist theils ein pflegehaus für alter, armut und gebrechlichkeit, theils ein Krankenhaus“.“ (http://diss.ub.uni-duesseldorf.de/ebib/diss/diss_files/304.pdf, S. 113)
[9] Informationen zur politischen Bildung Nr. 215 – Der Sozialstaat (1990), S. 8
[10] Kulbe (1993), S. 17
[11] Alber (1987), S. 27
[12] Alber/Bernardi-Schenkluhn (1992), S. 39
[13] Ersatzkassen versorgten bis 1995 fast ausschließlich Angestellte (Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme, S. 10)
[14] Hauser/Sommer, S. 132
[15] Hauser/Sommer, S. 131
[16] http://www.buschtelefon.de/kraffel_sen1.htm
[17] Alber (1987), S. 34
[18] http://www.buschtelefon.de/kraffel_sen1.htm
[19] http://spd.de/servlet/PB/menu/1009509/index.html
[20] Alber (1987), S. 50
[21] http://www.bmgs.bund.de/downloads/04_Wilhelm_II._und_Erster_Weltkrieg_1889_-_1918_.pdf
[22] http://spd.de/servlet/PB/menu/1024960/index.html
[23] http://www.bmgs.bund.de/downloads/04_Wilhelm_II._und_Erster_Weltkrieg_1889_-_1918_.pdf
[24] Woelk/Vögele (2002), S. 102 ff
[25] Schwartz, S. 231
[26] Führerprinzip Das sogenannte Führerprinzip war in allen Formen des Faschismus/Nationalsozialismus beherrschend. Es ist gegen Demokratie, Parlamente und Menschenrechte gerichtet und verlangt die absolute Unterordnung einer Gruppe (eines Volkes, einer Organisation etc.) unter die Entscheidungen eines Individuums ("Führers")…. (http://de.wikipedia.org/wiki/F%C3%BChrerprinzip)
[27] Eugenik Eugenik oder Eugenetik (gr. eugenes wohlgeboren) ist die historische Bezeichnung für die Anwendung der Erkenntnisse der Humangenetik auf Bevölkerungen. Der Begriff wurde 1883 vom britischen Anthropologen Francis Galton (1822-1911), einem Vetter ersten Grades von Charles Darwin, geprägt. Galton verstand unter Eugenik eine Wissenschaft, deren Ziel es ist, durch "gute Zucht" den Anteil positiv bewerteter Erbanlagen zu vergrößern. (http://de.wikipedia.org/wiki/Eugenik)
[28] Arier - Begriff im Nationalsozialismus …Die Ideologie des Nationalsozialismus missdeutete den Begriff Arier also als eine rein germanische 'Herrenrasse', deren Mission es sei, alle angeblich 'nichtarischen' Völker zu unterwerfen oder auszulöschen. Die Nationalsozialisten rechtfertigten mit dieser zentralen Ideologie die Verfolgung und Vernichtung der semitischen Juden, sowie die Deklassierung der Slawen zu 'Untermenschen'. Dabei verwandten sie abermals einen ursprünglich linguistischen Begriff (nämlich "semitisch") in rassistischer Weise…. (http://de.wikipedia.org/wiki/Arier)
[29] Schwartz, S. 231
[30] Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme, S. 15
[31] Alber/Bernardi-Schenkluhn, S. 55
[32] Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme, S. 17
[33] Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme für Gesundheitssysteme, S. 18
[34] BKK = Betriebskrankenkasse
[35] AKK = Angestelltenkrankenkasse
[36] Alber/Bernardi-Schenkluhn, S. 75
[37] GKV = gesetzliche Krankenversicherung
[38] In Bezug auf Lebensmittel und Bedarfsgegenstände
[39] Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme, S. 23 ff.
[40] http://europa.eu.int/scadplus/leg/de/cha/c11310.htm
[41] GKV = gesetzliche Krankenversicherung
[42] DIE ZEIT, Nr. 30, S. 8
- Arbeit zitieren
- Alexander Eber-Huber (Autor:in), 2005, Historische Entwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/54739
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