Die Hausarbeit umfasst die im Rahmen des Seminars Wundexperte ICW(R) vorgesehene Beschreibung der Hospitationsstelle, die Falldarstellung und abschließende Evaluation.
Inhaltsverzeichnis
1. Beschreibung der Hospitationsstelle
2. Fallbeschreibung
2.1 Vorinformationen
2.2 Therapieplan
2.2.1 Erläuterung des vorgefundenen Therapieplans
2.2.2 Eigene Einschätzung / alternative Vorschläge
2.2.3 Begleittherapie
2.3 Ausblick
3. Evaluation bzw. Schlussteil
1. Beschreibung der Hospitationsstelle
Die im Rahmen der Fortbildung zum Wundexperten ICW vorgesehene Fortbildung wurde vom 04.12. bis zum 05.12.2018 am Wundzentrum im XY-Krankenhaus absolviert (Anm.: Name ggü. Originalarbeit geändert).
Das Interdisziplinäre Wundzentrum wird unter der Leitung der Klinik für Plastische Chirurgie (Anm.: Name ggü. Originalarbeit geändert) geführt und ist seit 2014 seitens der ICW zertifiziert.
Schwerpunkt der Einrichtung ist die Versorgung von Patienten mit diversen Formen chronischer, hierbei das Ulcus cruris arteriosusm / venosum / mixtum, das diabetische Fußsyndrom, Dekubitalulcera, postoperative Wundheilungsstörungen, Verbrennungen und Verbrühungen sowie Weichteil- und Knocheninfekte einschließlich Abszessen und Phlegmonen.
Seine Interdisziplinarität erlangt das Wundzentrum durch Einbindung von diagnostisch-therapeutischen Verfahren vielfältiger medizinischer Fachgebiete des Krankenhauses und deren Koordination.
Neben den Ärzten der führenden Fachabteilung besteht die Position des Koordinators, welcher examinierter Krankenpfleger mit langjähriger Erfahrung und Fortbildung zum Wundexperten ICW® in Vollzeit ist. Künftig ist eine personelle Erweiterung um eine halbe Vollzeitstelle aufgrund des Aufgabenspektrums und des Arbeitsaufkommens angedacht.
Aufgaben bestehen in der Behandlung und Versorgung von Patienten mit chronischen sowie akuten Wunden des Gesamtkrankenhauses, der Organisation und fachlichen Mitbetreuung der Sprechstunden (Plastische Chirurgie, Angiologie und Allgemeinchirurgie) zudem die interne Fortbildung von Mitarbeitenden. Das Wundzentrum bildet zudem in Kooperation mit der Initiative Chronische Wunden seit mehreren Jahren Wundexperten ICW aus.
Während der Hospitation erfolgte in einem acht-stündigen Zeitraum die Begleitung des Koordinators des Wundzentrums auf den Stationen der Plastischen Chirurgie und der Allgemeinchirurgie, zudem der Rettungsstelle. Außerdem wurde die Behandlung ambulanter Patienten in den Sprechstunden in der Hospitation kennen gelernt.
Am zweiten Tag erfolgte die Hospitation bei der wundbezogenen Vorbereitung und Begleitung der chefärztlichen Visite in der Plastischen Chirurgie, nachfolgend wurden operative Eingriffe derselben Klinik im Operationsbereich der Klinik verfolgt. Hierbei konnten plastisch-rekonstruktive Eingriffe, insbesondere die Durchführung einer Lappenplastik, der Anlage von Vakuumtherapie und Wundexzisionen kennengelernt werden.
Die Hospitationseinrichtung wurde aufgrund ihres in Fachkreisen hohen Renommees, der Zertifizierung nach ICW, regionaler Aspekte und aufgrund des für den Teilnehmer besonderen Zugewinns durch Kennenlernen einer eigenständigen wundbezogenen Funktionseinheit sowie eines Versorgungsspektrums und späterer möglicher Kooperationen gewählt.
2. Fallbeschreibung
Nachfolgend wird der im Rahmen der Hausarbeit bearbeitete Fall dargestellt.
2.1 Vorinformationen
Es handelt sich bei dem betrachteten Kasus um eine stationäre Patientin in der Klinik für Plastische Chirurgie am XY-Krankenhaus (Anm.: ggü. Originalarbeit geändert), welche am 04.12.2018 während der in Kapitel 1 beschriebenen Hospitation visitiert wurde.
Bei Frau H. handelt es sich um eine 69-jährige Patientin, bei welcher ein diabetisches Fußulcus der Außenkante des rechten Fußes seit Juli 2018 auf dem Boden eines diabetischen Fußsyndroms mit fortgeschrittenem Charcot-Fuß und schwerer sensorisch führender diabetischer Polyneuropathie besteht.
Bei Frau H. war es, bei aktuell drittem Rezidiv, nach wohl fehlerhafter Neuanpassung von orthopädischen Schuhen zu einer Blasenbildung am rechten Fuß über dem Köpfchen des fünften Mittelfußknochen durch Druck- und Schereinwirkung gekommen, welche sich in der Folge zu einem Ulcus entwickelt hat. Nach Angaben der Patientin bestanden im Zeitraum der Neuversorgung der orthopädischen Schuhe zudem deutliche Ödeme der Füße und Unterschenkel, die die Wundentstehung begünstigt hätten. Nach Realisierung der Wund hatte die Patientin die Wunde mit Wundschnellverbänden versorgt und ersatzweise die alten orthopädischen Schuhe wieder getragen.
Trotz nochmaliger Anpassung der neuen orthopädischen Schuhe und schließlich Verordnung von „feuchten“ Wundauflagen sei das Druckgeschwür dennoch lange nicht zur Abheilung gekommen.
Frau H. befindet sich aktuell seit zwei Wochen in stationärer Behandlung, nachdem es ausgehend von dem Fußulcus zu einem Erysipel mit begleitender Sepsis gekommen war. Zeitgleich bestand bei Aufnahme in die Klinik eine schwere globale kardiale Dekompensation. In der Gesamtkonstellation war die Patientin intensivmedizinisch behandelt worden. Unter Volumenmanagement, kardialer Rekompensation (Gewicht von 87 auf 75 kg) mittels Schleifendiuretika und intravenöser antibiotischer Therapie konnten Sepsis und Herzdekompensation schließlich behandelt werden.
Es handelt im Fall der Frau H. in zweierlei Hinsicht definitionsgemäß um eine chronische Wunde: Deren Vorliegen und Behandlung bestehen seit Juli 2018, also deutlich über 12 Wochen. Zudem ist bei diabetischem Fußsyndrom das Druckgeschwür unmittelbar als chronische Wunde zu werten.
Als ärztliche Diagnose wurde bezogen auf die Wundsituation ein diabetisches Fußulcus in eingangs beschriebener Lokalisation im Wagner Armstrong-Stadium 2 B klassifiziert (initiale Beteiligung von Sehnen sowie systemische Infektion).
Nach Chentelau handelt es sich bei dem bei Frau H. bestehenden diabetischen Fußsyndroms um den mit 50 % vertretenen neuropathischen Typ. Es besteht eine diabetische Neuroosteoarthropathie im Stadium IV nach Levin sowie eine schwere sensorische Polyneuropathie. Die differentialdiagnostisch zu bedenkende periphere arterielle Verschlusskrankheit konnte entsprechend der erhobenen Anamnese und nach Einsichtnahme in die klinischen Befunde bereits mehrfach ausgeschlossen (zuletzt 07/2018).
Bezogen auf den Diabetes mellitus und dessen Spätkomplikationen besteht eine enge diabetologische Anbindung. Zudem erhält Frau H. bereits langfristig podologische Behandlung und orthopädische Schuhversorgung. Frau H. gibt an mindestens einmal täglich selbstständig ihre Füße auf das Vorliegen von Wunden zu inspizieren.
Zu erheben ist der seit etwa 20 Jahren bekannte und seit zehn Jahren sekundär insulinpflichte Diabetes mellitus Typ 2. Dieser besteht im Gesamtrahmen eines metabolischen Syndroms mit Adipositas II°, arterieller Hypertonie und Fettstoffwechselstörung. Eine beginnende diabetische Nephropathie ist ebenfalls dokumentiert. Die erwähnte Herzinsuffizienz ist ätiologisch der Kombination aus einer koronaren und hypertensiven Herzerkrankung zuzuordnen.
Nach eigener Angabe hätten Fußfehlstellungen und spezielle Schuhversorgungen bereits seit der Kindheit bestanden. Ein Tetanus-Impfschutz ist mit Stand vom 02/2016 aktuell. Allergien sind bisher nicht bekannt.
Bezogen auf die soziale Situation kann das Folgende festgehalten werden: Frau H. ist seit etwa sieben Jahren verwitwet, ehemalige Sekretärin und lebt selbstversorgend im zweiten Obergeschoss eines Berliner Mehrfamilienhauses ohne Fahrstuhl zur Miete. Ihren Alltag organisiert und gestaltet sie selbstständig und nimmt aktiv an Freizeitaktivitäten in und außerhalb der Wohnung teil. Sie bewegt sich seit etwa zwei Jahren unter Zuhilfenahme von Unterarmgehstöcken vorwärts, die Treppen-bewältigung gelang zuletzt. Ein Pflegegrad existiert nicht, eine Schwerbehinderung besteht zu 80%. Es gibt keine Kinder, die nächsten Angehörigen leben außerhalb Berlins. Unter der aktuellen Wunde besteht eine erhebliche soziale Einschränkung der Patientin, die eine psychischer Belastung bedeutet.
Als Risikofaktoren für das Fußulcus sind bei Frau H. die vor allem sensorische Polyneuropathie, ungeeignetes Schuhwerk, schwere beidseitige Fußdeformitäten i.S.e. Charcot-Fußes und auch bei aktueller Visite sichtbare Hornhautschwielen erkennbar. Die Patientin ist alleine lebend, worin ein möglicher, psychosozialer Risikofaktor bestehen mag. Zudem ist ein langjähriger Diabetes mellitus (Immundefizienz) mit über viele Jahre ungünstige Stoffwechselkontrolle relevant, der wohl zuletzt optimal medikamentös eingestellt zu sein scheint (Eigenanamnese). Es besteht außerdem eine Ernährungsstörung mit Adipositas, ein eher höheres Lebensalter und eine Herzinsuffizienz, welche ungünstig auf die Wundheilung einwirken
Als heilungsfördernde Aspekte sind die kognitive Situation, die bestehende diabetologisch-medizinische Versorgung, podologische und orthopädietechnische Anbindung zu nennen. Die aktuelle Versorgung an einem Krankenhaus mit zertifiziertem Wundzentrum stellt bezogen auf das stattgehabt schwere Krankheitsbild eine besonders optimale Versorgungsform dar. Die nun erfolgende Überleitung in die angedachte geriatrische stationäre Behandlung ist als wertvoll zu betrachten.
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- Dr. Manuel Anhold (Autor), 2018, Fortbildung "Wundexperte ICW", Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/497118
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