London - Die Zukunft des staatlichen Gesundheitsdienstes National Health Service (NHS) ist 50 Jahre nach seiner Gründung eines der wichtigsten Streitthemen im aktuellen britischen Wahlkampf. Im Jahre 1946 von der damaligen Labour-Regierung als Säule eines britischen Sozialstaats ins Leben gerufen, wurde der NHS in den vergangenen Jahren einer umstrittenen Radikalkur unterzogen. So hat die Regierung von John Major innerhalb des Systems einen Markt für medizinische Leistungen geschaffen, in dem Ärzte und Krankenhäuser um Regierungsgelder konkurrieren....
Mit dem Gesundheitsreformgesetz von 1990 setzten die Torys den bereits von der Thatcher-Regierung begonnenen Kurs fort, mit Hilfe marktwirtschaftlicher Elemente einen effizienteren und patientenfreundlicheren NHS zu schaffen. Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser wurden aufgefordert, sich beim NHS für ein eigenes Haushaltsbudget zu bewerben und Leistungen, zum Beispiel von Fachärzten und Kliniken, selbst einzukaufen. Die lokalen NHS-Behörden können jetzt ebenfalls selbst entscheiden, welche medizinische Versorgungsleistung sie „kaufen“ und mit welchen Krankenhäusern sie Verträge abschließen. Auch private Anbieter werden berücksichtigt. [...]
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
Teil I: Der britische NH
I. Gründung und Aufbau
II. Die Struktur des NHS und die Reformen 1974 und 1982
III.Die Veränderungen im Gesundheitssystem unter der konservativen Regierung zwischen 1979 und
IV.Die Auswirkungen der konservativen Politik auf das Gesundheitssystem
V. Die Gesundheitspolitik der Regierung Blair
Teil II: Die Effizienz des NH
I. Kriterien der Effizienz
I.1. Der Kostenfaktor
I.2. Das Angebot des NHS
I.3. Die Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem
II. Zukunftsperspektiven
III.Literaturverzeichnis
1. Einleitung
Radikalkur in Großbritannien
Markt für medizinische Leistungen geschaffen – Reformen umstritten
London – Die Zukunft des staatlichen Gesundheitsdienstes National Health Service (NHS) ist 50 Jahre nach seiner Gründung eines der wichtigsten Streitthemen im aktuellen britischen Wahlkampf. Im Jahre 1946 von der damaligen Labour-Regierung als Säule eines britischen Sozialstaats ins Leben gerufen, wurde der NHS in den vergangenen Jahren einer umstrittenen Radikalkur unterzogen. So hat die Regierung von John Major innerhalb des Systems einen Markt für medizinische Leistungen geschaffen, in dem Ärzte und Krankenhäuser um Regierungsgelder konkurrieren
Mit dem Gesundheitsreformgesetz von 1990 setzten die Torys den bereits von der Thatcher-Regierung begonnenen Kurs fort, mit Hilfe marktwirtschaftlicher Elemente einen effizienteren und patientenfreundlicheren NHS zu schaffen. Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser wurden aufgefordert, sich beim NHS für ein eigenes Haushaltsbudget zu bewerben und Leistungen, zum Beispiel von Fachärzten und Kliniken, selbst einzukaufen. Die lokalen NHS- Behörden können jetzt ebenfalls selbst entscheiden, welche medizinische Versorgungsleistung sie „kaufen“ und mit welchen Krankenhäusern sie Verträge abschließen. Auch private Anbieter werden berücksichtigt.
Alle Kliniken im Land werden inzwischen nicht mehr vom Gesundheitsministerium, sondern von etwa 430 Treuhandgesellschaften mit einem eigenen Budget verwaltet. Diese Privatisierung des NHS führte in einigen Kliniken zu Entlassungen und Budgetkürzungen; Unfallstationen und ganze Krankenhäuser wurden geschlossen. Inzwischen sind auch über 13500 der 32000 niedergelassenen Ärzte „Fundholding Doctors“ und verwalten ein fest zugewiesenes Budget selbst.
Was die britische Regierung als überfällige Kur für den verknöcherten NHS- Apparat bezeichnet, ist für die Kritiker eine reine Sparmaßnahme auf Kosten eines ohnehin vollkommen überforderten Systems.“[1]
Effizienz und Patientenfreundlichkeit waren die Schlagwörter, mit denen die Regierung Thatcher seit 1980 versuchte, den in ihren Augen verkrusteten und zu bürokratisch organisierten National Health Service (NHS) umzugestalten. Mit diesen Maßnahmen stieß die Regierung in der Bevölkerung nicht nur auf Gegenliebe. Auch viele Ärzte wollten sich dem Druck nach der in ihren Augen nicht humanen Effizienz des Gesundheitssystems nicht beugen und weigerten sich, die Sache primär vom finanziellen Standpunkt aus zu betrachten.
Die Hausarbeit ist in zwei Teile gegliedert: Im ersten Teil sollen die Entstehung und der Aufbau des britischen Gesundheitssystems, dessen Schwerpunkt der NHS ist, aufgezeigt werden. Die Reformen des NHS von 1974 und 1982 stehen im Vordergrund des 1. Teils. Auf Grundlage des 1. Teils soll in Teil 2 anhand von aktuellen Zahlen und Fakten der Frage nach der Effizienz des britischen Gesundheitssystems nachgegangen werden. Wie effektiv ist der NHS im Kosten-Nutzen-Verhältnis ?
Teil I: Der britische NHS
I. Gründung und Aufbau des NHS
Die Gründung des planwirtschaftlich organisierten NHS im Jahre 1946 ist eine Ausnahmeerscheinung in den Gesundheitssystemen westlicher Demokratien. Bereits vor dem II. Weltkrieg hatte es Ansätze zu einer allgemeinen Krankenversorgung gegeben: In der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts war das elisabethanische Armenrecht ausgedehnt und zentralisiert worden. Im Jahre 1911 wurde eine beitragsfinanzierte Krankenversicherung eingeführt, die jedoch große Defizite aufwies und nicht für alle galt. Daher wurde schon in den 1930er Jahren immer wieder der Ruf nach einer größeren Beteiligung des Staates an der Gesundheitspolitik laut. Möglicherweise hat auch der II. Weltkrieg den Gedanken an eine medizinische Versorgung für alle Bürger des Landes unabhängig vom Einkommen gefördert. Richard Thitmus hatte 1969 diesen gesellschaftlichen Konsens für eine umfassende medizinische Versorgung sogar als situationsgebundenes Resultat der Kriegserfahrung interpretiert.[2] Diese These mag übertrieben sein, doch hat der Schock des II. Weltkriegs sicherlich seinen Teil zu dieser Entwicklung beigetragen.
Während des II. Weltkriegs bildete sich 1942 im Kommissionsbericht unter der Leitung von Lord Beveridge eine Übereinstimmung aller Beteiligten heraus, das unzureichende Versicherungswesen der Vorkriegszeit durch einen umfassenden staatlichen Gesundheitsdienst zu ersetzen. Die Zielsetzung des zu schaffenden NHS sollte es sein, die medizinische Versorgung der gesamten Bevölkerung unabhängig vom Einkommen zu erträglichen Preisen zu gewährleisten. Diesem Leitgedanken lagen drei Charakteristika zugrunde: Universalität, Uniformität und Zentralisierung. Die Leistungen der Sozialversicherungen und des Gesundheitsdienstes sollten landesweit einheitlich sein. Nur so glaubte man, eine gleichmäßige und gerechte Versorgung aller Bürger des Landes unabhängig vom Einkommen garantieren zu können.
Doch der Gedanke einer vollständigen Zentralisierung und Uniformität musste fallengelassen werden, denn es musste ein Einigung zwischen Ärzten, Versicherungen und den staatlichen Stellen erzielt werden. Der National Health Service Act von 1946 stellt einen Kompromiss aller im Gesundheitswesen beteiligten Kräfte dar.
Der Kompromiss bedeutete, dass sich die Verstaatlichung nicht auf die gesamte medizinische Versorgung erstreckte, sondern nur den Krankenhaussektor umfasste. Die dort tätigen Ärzte, Schwestern und Verwaltungsangestellten wurden mit einem festen Gehalt in den Staatsdienst übernommen. Versicherungsgesellschaften aus der Vorkriegszeit wurden aufgelöst und in den neu geschaffenen NHS überführt. Mit den niedergelassenen Ärzten wurde ein Vertragszustand hergestellt. Als sogenannte indepentant contractors wurden die niedergelassenen Ärzte aus Staatsgeldern honoriert, hatten aber eine größere administrative Eigenständigkeit. Dieser Vertragszustand ließ Möglichkeiten für Sondervereinbarungen offen. Das entscheidende Unterschiedskriterium zu anderen westlichen Gesundheitssystemen ist, dass die Kosten für den NHS nicht aus Beitragssätzen der Versicherten, sondern aus dem Steueraufkommen bezahlt werden. Dadurch hat jeder Bürger grundsätzlich Anspruch auf die gleiche Leistung. Der Gedanke der Universalität scheint damit weitgehend erfüllt.
Zwar hat der britische Patient den Vorteil, dass er für seine medizinische Versorgung keine Beitragssätze in eine Versicherung zahlen muss, dafür ist er aber auch nicht frei in der Wahl seines Arztes. Er muss zu dem in seinem Bezirk zuständigen Hausarzt gehen und kann nur von diesem an einen Spezialisten überwiesen werden. Die Ärzteschaft ist in dem Gesundheitssystem vertreten durch die British Medical Association und die Royal Colleges. Durch diese beiden Organisationen wahrte sie vor allem bis zu der ersten Reform im Jahre 1974 ihren mächtigen Einfluss auf die Gesundheitspolitik des Landes.
Laut Gesetzestext des Health Service Act aus dem Jahre 1946 ist kein Arzt verpflichtet, sich dem NHS anzuschließen, und Ärzte, die für den NHS arbeiten, dürfen gleichzeitig Privatpatienten behandeln. Es gab einen kleinen Bereich exklusiver privater Versorgung wohlhabender Patienten. Die Privatpatienten konnten zwischen den Ärzten wählen und hatten keine langen Wartezeiten für Operationstermine. Dafür zahlten sie in den meisten Fällen aber auch einen relativ hohen Beitragssatz einer privaten Versicherung. Die Masse der Bürger nutzte daher das Angebot privater Anbieter nicht und stützte sich auf die staatliche Versorgung des NHS. Bis zur Machtübernahme der Torys unter Thatcher im Jahre 1979 blieb der private Sektor ein Randbereich des Gesundheitswesens von unter 5%.[3]
II. Die Struktur des NHS und die Reformen 1974 und 1982
Das gesundheitspolitische Netzwerk in Großbritannien wurde lange Zeit von drei Akteuren dominiert: Dem Gesundheitsministerium, der medizinischen Profession (die BMA und die Royal Colleges) sowie den Health Authorities. Arbeitgeber und Gewerkschaften traten als Akteure in der Gesundheitspolitik lange Zeit nicht in Erscheinung. Dies liegt vor allem daran, dass im NHS keine dem deutschen Selbstverwaltungsprinzip vergleichbare Form der Integration der Tarifparteien vorgesehen ist. Es galt zwischen diesen drei beteiligten Partnern lange Zeit das Konsultationsprinzip: Veränderungen waren nur möglich, wenn alle drei Teilnehmer mit dem Prozess einverstanden waren. Dieses Prinzip erschwerte Reformen, um den zunehmend schwerfälliger agierenden Gesundheitsapparat zu reformieren. In der Notwendigkeit einer Reform waren sich die Labour-Partei und die Torys Anfang der 1970er Jahre einig.
Eine neues Gesetz unter der Labour- Regierung unter Premierminister Wilson führte 1974 zu einer umfassenden Reorganisation des Gesundheitswesens. Durch einen einheitlicheren Organisationsaufbau sollten die Vorraussetzungen für die Stärkung der Planungskomponente in der Gesundheitspolitik geschaffen werden, die bis dahin immer wieder durch die am Entscheidungsprozess beteiligten Parteien verwässert wurde.[4]
Die wichtigste Neuerung des NHS -Gesetzes aus dem Jahre 1946 war die zentrale Zusammenfassung aller Krankenhäuser des Landes unter 14 (später 15) Regional Health Boards gewesen , deren Zentrum jeweils eine Universitätsklinik bildete. In Schaubild 1 ist die landesweite Aufteilung in die Regional Health Boards zu sehen:[5]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Regional Health Boards waren wiederum unterteilt in viele lokale und regionale Einheiten. Die Kommunalverwaltungen als Local Health Authorities spielten eine wichtige Rolle, doch war das System insgesamt zu unübersichtlich gewesen. Eine klare Hierarchiestruktur konnte oft wegen des Konsultationsprinzips nicht eingehalten werden.
Die Reform von 1974 bedeutete eine Ausweitung des Gesundheitssystems mit klareren Verwaltungsstrukturen, durch die die staatliche Handlungsfähigkeit und Lenkungswirkung gestärkt werden sollte.[6] „Statt der ursprünglich etwa 700 unterschiedlichen Gesundheitsbehörden mit Regional Hospitals Boards, Boards of Governors für Lehrkliniken, Hospital Management Committees und Executive Councils gab es nun eine stromlinienförmigere Struktur mit nur noch rund 300 verschiedenen Behörden, nämlich 15 Regional Health Authorities, 90 Area Health Authorities mit ihnen zugeordneten Family Practioner Committees und 200 District Management Teams, denen sogenannte Community Health Councils als Beratungsorgane zur Seite gestellt wurden.“[7]
Wie in Schaubild 2 zu erkennen ist, straffte die Regierung Thatcher in der Reform von 1982 das Gesundheitssystem zusätzlich, indem sie den Empfehlungen einer Untersuchungskommission folgend die Area Health Authorities (AHAs) als mittlere Verwaltungsebene wegfallen ließ:[8]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Seit 1982 gibt es in England 192 District Health Authorities (DHAs) als unterste Verwaltungsebene des NHS, die im wesentlichen für die stationäre Versorgung zuständig sind. Organisation und Durchführung eines großen Teils der vom NHS bereitgestellten medizinischen Dienste liegt in den Händen der DHAs. Ihnen obliegt der medizinische Alltag in den Krankenhäusern des NHS. Eine wichtige Ausnahme davon bildet die ambulante Versorgung durch Ärzte, Apotheker und Optiker, die durch die Family Practioner Committees erfolgt, die nicht in der linearen Organisation des NHS angesiedelt sind. Die Family Practioner Committees unterstehen zwar ebenfalls dem Gesundheitsministerium, da sie aber nur sehr begrenzte Kontrollbefugnisse besitzen, ist die hierarchische Unterordnung in diesem Sektor weniger strikt als bei den Health Authorities im stationären Bereich.
Die Regional Health Authorities sind an der direkten medizinischen Versorgung mit kleineren Ausnahmen kaum beteiligt. Ihre Aufgabe ist die Personal- und Bauplanung, das Finanzmanagement und die Weiterbildung innerhalb des NHS. Im wesentlichen ist die Struktur des NHS nach der Reform durch die Thatcher-Regierung erhalten geblieben und auch von der Blair-Regierung nach ihrem Wahlsieg 1997 nicht verändert worden.
„Für viele Beobachter verwirrend wirkte dabei, dass die Regierung Thatcher ihre Vorhaben rhetorisch unter den Stichworten „Dezentralisierung und Entbürokratisierung“ propagierte. Tatsächlich ging es darum, den Einfluss der Gewerkschaften und der von der Labour- Partei kontrollierten Kommunalbehörden im NHS zurückzuschrauben.“[9] Die District Health Authorities als unterste Ebene Veraltungsebene des NHS wurden zu Lasten der Kommunen gestärkt. Da die unteren NHS - Behörden den oberen verantwortlich sind, bedeutete diese Maßnahme in der Verwaltung gerade keine Dezentralisierung, sondern genau das Gegenteil, da man vom Gesundheitsministerium aus in der Folgezeit eine größere Lenkungswirkung ausüben konnte und nicht mehr so stark wie zuvor das Konsultationsprinzip im NHS - Apparat berücksichtigen musste.
Der Anlass für die Veränderungen war ein Richtungsstreit in der Gesundheitspolitik zwischen den Torys und der Labour-Partei in den 1970er Jahren. Der Dissens zwischen den beiden Parteien ergab sich vor allem aus zwei Punkten:
1) Erster Streitpunkt waren die privaten Krankenversicherungen, die von den Torys gefördert und von der Labour-Partei bekämpft wurden.
2) Den zweiten Zankapfel bildete der in den Augen der Konservativen nach dem Gesetz von 1974 ausufernde Verwaltungsapparat und die damit verbundenen Kosten des NHS.[10]
1) Eine Reihe von privaten zumeist gemeinnützigen Krankenversicherungsgesellschaften hatte die Sozialisierung überlebt und konnte sich in den Nachkriegsjahrzehnten ökonomisch konsolidieren. Zwischen 1950 und 1980 war die Zahl der Privatversicherten von 120000 auf ca. 3,5 Millionen gestiegen, was einen Anteil an der Bevölkerung von 5% ausmacht. Ihren Anreiz bezogen die privaten Krankenversicherungen daraus, dass der Versicherte ohne Wartezeiten in dem Krankenhaus seiner Wahl behandelt werden konnte. Entscheidend für das Überleben der privaten Anbieter ist die Klausel aus dem National Health Service Act aus dem Jahre 1946, in der Ärzten ausdrücklich das Recht auf Behandlung von Privatpatienten zugebilligt wurde. Obwohl der Umfang privater Vorsorge zu diesem Zeitpunkt gegenüber dem NHS kaum ins Gewicht fiel, gab es trotzdem eine schwere Auseinandersetzung über die sogenannten „pay beds“, die den Krankenhausärzten für die Behandlung von Privatpatienten in den NHS - Krankenhäusern zur Verfügung standen. Die Labour-Regierung sah darin eine Zweiklassenmedizin und forderte Mitte der 1970er die Abschaffung der „pay beds“. Die British Medical Association (BMA) setzte sich gegen diese Pläne mit der Unterstützung der Torys heftig zur Wehr. Der Streit endete mit einem Kompromiss zwischen der Regierung und der BMA, der eine Reduzierung, aber keine Abschaffung der „pay beds“ vorsah.
[...]
[1] Die Welt, 3.12.1996, S.12: Radikalkur in Großbritannien
[2] Döhler, Marian: Der National Health Service in der Ära Thatcher, In: Sturm, Roland: Thatcherismus – Eine Bilanz nach zehn Jahren, Bochum 1991, S. 200
[3] Sturm, Roland: Großbritannien. Wirtschaft – Gesellschaft – Politik, 2. völlig überarbeitete und erw. Auflage, Augsburg 1991, S. 144
[4] Sturm, Roland, S. 141
[5] Sturm, Roland, S. 150
[6] Döhler, Marian, S. 206
[7] Alber, Jens; Bernardi-Schenkluhn, Brigitte: Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich, Frankfurt am Main 1992, S. 547
[8] Sturm, Roland, S. 143
[9] Bernardi-Schenkluhn, S. 550
[10] Sturm, Roland, S. 142
- Citation du texte
- Roland Bernecker (Auteur), 2002, Der britische NHS, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/47974
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