Eine Evaluation der Verträge zur HzV gemäß § 73b SGB V ist bis dato gesetzlich nicht vorgeschrieben. Mit Einführung des GKV-Finanzierungsgesetzes (GKV-FinG) zum 01.01.2011 wurde erstmals im § 73b Abs. 5a SGB V festgeschrieben, dass bestimmte Leistungen der HzV ausschließlich aus Einsparungen und Effi-zienzreserven finanziert werden dürfen und die Verträge der HzV dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität unterliegen. Ob Einsparungen und Effizienzreserven generiert werden und wie die HzV gemäß § 73b Abs. 5a SGB V aus Sicht einer Krankenkasse ökonomisch einzuordnen ist, soll Aufgabe der vorliegenden Arbeit sein.
Vor dem Hintergrund des § 73b Abs. 5a SGB V wurde für diese Arbeit die Per-spektive der Krankenkassen gewählt, da die Generierung von Einsparungen und Effizienzreserven auf die Krankenkassen als Kostenträger zurückfallen und die Einhaltung der Beitragssatzstabilität ein wirtschaftliches Ziel der Krankenkassen darstellt, welches von deren Aufsichtsbehörden kontrolliert wird. [...]
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Hintergründe HzV
2.1 Managed Care & HzV
2.1.1 Managed Care
2.1.2 Managed Care Elemente
2.1.3 Gatekeeping - HzV
2.1.4 Managed Care - Kosteneffekte
2.2 Gesetzliche Grundlagen der HzV in Deutschland
2.3 Gesundheitsökonomische Evaluation
2.3.1 Hintergrund
2.3.2 Ausgangsbasis einer ökonomischen Evaluation
2.3.3 Evaluation durch Dritte
2.3.4 Gründe zur Evaluation der HzV aus Krankenkassenperspektive
3. Forschungsstand
3.1 Internationale Studien
3.1.1 Methoden
3.1.2 Ein- und Ausschlusskriterien
3.1.3 Ergebnisse
3.2 Nationale Studien
3.2.1 Methoden
3.2.2 Einschlusskriterien
3.2.3 Studien
3.2.4 Ergebnisse
3.2.5 Diskussion
4. Anforderungen an eine ökonomische Evaluation der HzV
5. Schlussbetrachtung
5.1 Zusammenfassung der Forschungsergebnisse
5.2 Fazit
6. Literaturverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 - Vergleichende Studien (König 2009, S. 125f) (eigene Darstellung)
Tabelle 2 - Nicht vergleichende Studien (König 2009, S. 125) (eigene Darstellung)
Tabelle 3 - Kostenarten (König 2009, S. 125) (eigene Darstellung)
Tabelle 4 - Internationale Verteilung (Busse et al. 2008, S. 16) (eigene Darstellung)
Tabelle 5 - Studienergebnisse (Busse et al. 2008, S. 45)
Tabelle 6 - Ergebnisse Datenbankrecherche (eigene Darstellung)
Tabelle 7 - Studienpool (eigene Darstellung)
Tabelle 8 - Kosten HzV (eigene Darstellung)
Tabelle 9 - Evaluationsskizze (eigene Darstellung)
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 - Funktion eines Gatekeepers (Amelung 2007, S. 169)
Abbildung 2 - Handlungsalternativen (eigene Darstellung)
1. Einleitung
„Gerade im Bereich der großen Volkskrankheiten, die die höchsten Kosten verursachen, sind mangelnde Effektivität und Qualität zu verzeichnen. Deshalb müssen die vorhandenen Mittel effizienter eingesetzt und die Qualität der medizinischen Versorgung deutlich gesteigert werden“ (BT-Drucksache 15/1525, S. 1).
Dieses Problem, dass im Gesetzentwurf zum Gesundheitsmodernisierungsgesetz GMG vom Gesetzgeber aufgezeigt wurde, sollte mit dem GMG (in Kraft getreten zum 01.01.2004) u.a. dahingehend gelöst werden, indem die Versorgungsstrukturen weiterentwickelt werden. So wurden mit dem neuen § 73b SGB V im GMG alle Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung (HzV) anzubieten. Der Hausarzt fungiert in der HzV als Gatekeeper, der die Versicherten durch das Gesundheitswesen lotst, medizinisch notwendige Maßnahmen veranlasst und koordiniert. Ziel ist die Vermeidung von kostenintensiven Doppeluntersuchungen, die Vermeidung unnötiger Facharztkontakte sowie die Optimierung der Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Leistungserbringern.
Eine Evaluation der Verträge zur HzV gemäß § 73b SGB V ist bis dato gesetzlich nicht vorgeschrieben. Mit Einführung des GKV-Finanzierungsgesetzes (GKVFinG) zum 01.01.2011 wurde erstmals im § 73b Abs. 5a SGB V festgeschrieben, dass bestimmte Leistungen der HzV ausschließlich aus Einsparungen und Effizienzreserven finanziert werden dürfen und die Verträge der HzV dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität unterliegen. Ob Einsparungen und Effizienzreserven generiert werden und wie die HzV gemäß § 73b Abs. 5a SGB V aus Sicht einer Krankenkasse ökonomisch einzuordnen ist, soll Aufgabe der vorliegenden Arbeit sein.
Vor dem Hintergrund des § 73b Abs. 5a SGB V wurde für diese Arbeit die Perspektive der Krankenkassen gewählt, da die Generierung von Einsparungen und Effizienzreserven auf die Krankenkassen als Kostenträger zurückfallen und die Einhaltung der Beitragssatzstabilität ein wirtschaftliches Ziel der Krankenkassen darstellt, welches von deren Aufsichtsbehörden kontrolliert wird.
Die Messung der Wirtschaftlichkeit und damit die Frage nach der ökonomischen Einordnung der HzV aus Krankenkassensicht kann nur mittels gesundheitsökonomischer Evaluation erfolgen und soll mit bereits vorliegenden Publikationen beantworten werden.
Die gesundheitsökonomische Evaluation der HzV aus gesellschaftlicher Perspektive, in der direkte sowie indirekte Kosten erhoben werden, ist eher aus gesetzgeberischer Sicht indiziert und daher aus den bereits genannten Gründen nicht für diese Arbeit gewählt worden.
In Kapitel 2 dieser Arbeit werden theoretische Hintergründe von HzV und gesundheitsökonomischer Evaluation beleuchtet. Angefangen bei Managed Care und einigen ausgewählten Managed Care Elementen folgt der Übergang zur HzV, die das Managed Care Element des Gatekeepings als zentralen Bestandteil beinhaltet. Weiterhin werden die gesetzlichen Grundlagen der HzV aufgezeigt, um abschließend näher die gesundheitsökonomische Evaluation zu betrachten.
Der aktuelle internationale sowie nationale Forschungsstand ist Thema in Kapitel 3. Hier werden zuerst Ergebnisse internationaler Publikationen bewertet, um anschließend nationale Publikationen zu analysieren und zu bewerten. Bezüglich des internationalen Forschungstandes wird sich auf ein systematisches Review bezogen, dass vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen für das Sondergutachten 2009 in Auftrag gegeben wurde.
Im Hinblick auf das deutsche Gesundheitswesen wurden dort die Einschlusskriterien für die Auswahl der Publikationen an die Rahmenbedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) so angepasst, dass sich die bewerteten Publikationen relativ nah an den Gegebenheiten des deutschen Gesundheitswesen befinden und eine Bewertung gut möglich ist Mittels Literaturrecherche wurden anschließend Publikationen für Deutschland eruiert, um den nationalen Forschungsstand darzustellen und zu bewerten. Aufgrund der Annahme, dass aufgrund der fehlenden gesetzlichen Evaluationsverpflichtung nur wenige nationale Publikationen vorliegen und der nationale Forschungsstand damit als eher rudimentär einzuordnen ist, werden abschließend in Kapitel 4 die Anforderungen an eine gesundheitsökonomische Evaluation der HzV für zukünftige Studien aus Perspektive der Krankenkassen skizziert.
*Aus Gründen der Lesbarkeit wurde im Text die männliche Form gewählt, nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige beider Geschlechter.
2. Hintergründe HzV
2.1 Managed Care & HzV
2.1.1 Managed Care
Das Institute of Medicine (IOM) definierte Managed Care 1989 als “Managed Care is a set of techniques used by or on behalf of purchasers of healthcare to manage healthcare costs by influencing patient care decision making through case by case assessment of appropriateness of care prior to its provision” (IOM 1989 zit. n. Steiniger-Niederleitner et al. 2003, S. 10).
Die internationale Literatur hat diese Definition nicht adaptiert und hält daher für Managed Care weder eine einheitliche, noch eine abschließende Definition vor. Eine korrekte deutsche Übersetzung des Begriffes Managed Care ist damit ebenfalls nicht möglich. Managed Care wird vielmehr als ein Bündel verschiedenster Organisationsformen und Management-Instrumente angesehen, die auf vielfältige Art und Weise miteinander kombiniert und eingesetzt werden können. Darüber hinaus unterliegt Managed Care einem fortwährenden Entwicklungs- und Wandlungsprozess. Infolge dessen unterliegen Organisationsformen und ManagementInstrumente permanenten Veränderungen, in denen sie an Bedeutung verlieren oder andere neue hinzukommen. Dies spiegelt sich in den unterschiedlichen Meinungen über Managed Care wieder (Haubrock et al. 2000, S. 22).
Eine Vielfalt an Definitionsansätzen, von denen nachfolgend einige wenige vorgestellt werden, sind aufgrund der vielfältigen Kombinationsmöglichkeiten von Managed Care - Elementen trotzdem Managed Care immanent.
„The original idea of‘managed care‘was simple and elegant - aprimary care physician close to the patient would ensure that the caredelivered was neither too much not too little, involved appropriatespecialists, and reflected the individual patient’s needs and value“(Porter et al. 2006 zit. n. Amelung 2007, S. 6).
Während bei Porter et al. die optimale Versorgung des Patienten unter Berücksichtigung seiner Bedürfnisse und Werte im Vordergrund steht, bringen Cafferkey et al. nachfolgend die medizinische Versorgung und deren Finanzierung zusammen.
„Managed Care is a system that integrates the efficient delivery of your medical care with payment for the care. In other words, managed care includes both the financing and delivering of care”(Cafferky et al. 1997 zit. n. Amelung 2007, S. 6).
Hierauf baut die Definition von Schwartz/Wismar auf, die Managed Care zusätzlich als ein Konglomerat diversen Organisationsformen sehen, um das Ziel einer effizienten Allokation zu erreichen.
“Der Begriff Managed Care umschreibt ein Versorgungsprinzip, das auf eine effiziente Allokation von Mitteln und Ressourcen zielt, so dass jeder Patient die “richtige” Art und Menge an präventiven und kurativen medizinischen Leistungen erhält. Überflüssige und fragwürdige Leistungen werden in diesem Prozess ausgeschlossen. Managed Care wird in einer Vielzahl z.T. sehr unterschiedlichen Organisationsfor-men angeboten“ (Schwartz/Wismar 2003 zit. n. Amelung, 2007, S.6).
Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) definiert Managed Care weitergehend dahin, dass er darüber hinaus einen detaillierteren Bezug auf Vergütung und Ziele von Managed Care nimmt.
„Als Managed Care wird ein Versorgungssystem bezeichnet, das die Leistungserbringung und Finanzierung in unterschiedlichem Ausmaßzusammenfasst. Dabei sieht es ein prospektiv pauschaliertes Finanzierungssystem vor. Managed Care verfolgt die Ziele, Sektoren und Leistungserbringer im Sinne einer regionalen, Outcome-orientierten Gesundheitsversorgung zu integrieren, sowie deren Effizienz u. a. durch Zielgruppenorientierung und Prävention sowie Generationenbezug zu verbessern. In der Umsetzung werden selektives Kontrahieren und die
Etablierung von Managementstrukturen bei Kostenträgern und Leis-tungserbringern eingesetzt. Die Arztwahl kann in unterschiedlichem Maße eingeschränkt sein, Instrumente wie Gatekeeping, Disease Ma-nagement, Case Management, Qualitätsmanagement, Leitlinien und utilization review kommen in verschiedenen Kombinationen und wechselndem Umfang zur Anwendung“ (SVR 2009, S. 754).
Diese Definitionsansätze zeigen in einer gewissen Weise die Entwicklung von Managed Care auf. Von der ursprünglichen Idee, dass ein Hausarzt die Versorgung des Patienten unter Berücksichtigung dessen Bedürfnisse optimal sicherstellt, hin zu einem Versorgungssystem, dass Leistungserbringer und Leistungsfinanzierer zusammenführt, also im Sinne einer optimalen Allokation der benötigten - ausreichenden und zweckmäßigen - Mittel und Ressourcen im finanziellen Rahmen bzw. unter Einbindung des Kostenträgers.
Alles in allem steuert Managed Care, vor dem Hintergrund der teilweisen Zusammenführung von Leistungserbringung und -finanzierung, die Versorgung des Kunden, des Versicherten bzw. des Patienten. Eine effiziente Lenkung von Kosten und Qualität soll mit Hilfe der verschiedensten Managed Care Elemente erfolgen. Dahingehend wird für Managed Care angenommen, dass sich Kosten und Qualität nicht gegenseitig ausschließen, sondern Kostenreduktion parallel zur Qualitätssteigerung erreicht werden kann (Amelung 2007, S. 7; Haubrock et al. 2000, S. 22).
In den USA wurden bereits Anfang des 20. Jahrhundert erste Managed Care Organisationen, Health Maintenance Organization (HMO) gegründet. Allerdings entwickelten sich erst Anfang der 1970er Jahre zunehmend HMOs und andere Managed Care Organisationen. Objektiv besitzen damit die USA über die meiste Erfahrung im Umgang mit Managed Care. So waren 1980 ca. 4% der usamerikanischen Bevölkerung in HMOs versichert (Haubrock et al., 2000, S. 76).
Aus den Erfahrungen der USA heraus wurde abgeleitet, dass im Rahmen der Einführung von Managed Care Elementen vorab das Zielsetting beobachtet und analysiert werden muss. Umsetzungen in den USA und Europa haben gezeigt, dass einfache und direkte Übertragungen von Managed Care Elementen oder Konzep- ten auf andere Länder bzw. Gesundheitssysteme keine zufriedenstellenden Ergebnisse geliefert haben. Managed Care benötigt zwar keine spezifischen Rahmenbedingungen. Aber je nach eingesetzten Managed Care Elementen und Zielsettings sind im entsprechenden Gesundheitssystem die für eine Implementierung benötigten Rahmenbedingungen zu schaffen. Im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) werden z.B. die Rahmenbedingungen für den Einsatz von Managed Care Elementen im deutschen Gesundheitswesen festgelegt.
Mittlerweile wurden Managed Care Elemente sowohl in staatlichen Gesundheitssystemen (Beveridge-Systeme), als auch in Sozialversicherungssystemen (Bismarck-Systeme) implementiert, obwohl sie ursprünglich ausschließlich marktwirtschaftlichen Gesundheitssystemen (Marktmodelle) beigeordnet wurden (Amelung 2009, S. 5; Steiniger-Niederleitner et al. 2003, S. 20).
Bei der Überlegung, Managed Care Elemente einzuführen, muss weiterhin beachtet werden, dass Gesundheitssysteme nicht nur von ökonomischen und epidemiologischen Faktoren eines Landes abhängig sind, sondern auch von kulturellen Faktoren, wodurch der Einsatz von Managed Care folglich zu unterschiedlichen Effekten führen kann und auch führt (Amelung 2007, S. 8). Unter Kultur werden die mit dem sozialen System eines Landes in Verbindung stehenden Normen und Werte sowie materiellen Produkte verstanden (Grün 2004, S. 37).
Parallel zu Managed Care hat sich Managing Care etabliert, welches als Bestandteil von Managed Care zu betrachten ist. Während Managed Care am Gesamtsystem eines Gesundheitswesens ansetzt, d.h. Veränderungen auf Systemebene vornimmt, wird mit Hilfe von Managing Care - das in Teilbereichen eines Gesundheitswesens mit verschiedenen Managed Care Elementen experimentiert - Wissen generiert, das für die Einführung von Managed Care benötigt wird.
Managed Care ist durch seinen Ansatz am Gesamtsystem darauf ausgerichtet, grundlegende Veränderungen herbeizuführen, die auch Änderungen der Kultur bedingen (Steiniger-Niederleitner et al. 2003, S. 20).
Dies soll im Rahmen von Managed Care mit diversen Paradigmenwechseln erreicht werden.
Zum einen werden selbststeuernde Systeme angestrebt, in dem die Leistungsbereiche Strategie-, System- und Disease Management miteinander verflochten werden. Das deutsche Gesundheitswesen ist einen ambulanten und einen stationären Sektor aufgeteilt, in denen es jeweils zu organisatorischen und ökonomischen Fehlsteuerungen kommt, hervorgerufen u.a. durch abrupte Kommunikationsunterbrechungen an der Sektorengrenze wie auch zwischen den Leistungserbringern innerhalb eines Sektors. Diese doppelte Desintegration wird verhindert, indem die Versorgungsprozesse auf die Leistungsbereiche aufgeteilt und die Sektoren miteinander verbunden werden.
Zum anderen ist es Managed Care immanent, medizinische und ökonomische Verantwortung zusammenzuführen und in die vorgenannten selbststeuernden Systeme zu integrieren, um die arztseitig begünstigte angebotsinduzierte Nachfrage und die daraus bestehenden Konflikte zu beseitigen.
Weiterhin sieht Managed Care vor, das eine zentrale Instanz, wie z. Bsp. der Hausarzt, die Verantwortung innerhalb der Behandlungskette übernimmt. Dies beinhaltet u.a. ökonomische Mitverantwortung und Verantwortung für die Kommunikation mit und unter den Leistungserbringern der Behandlungskette (Steiniger-Niederleitner et al. 2003, S. 21ff).
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es sich bei Managed Care um eine Fülle verschiedenster Organisationsformen und Management-Instrumente handelt, die zur Initialisierung eines sich selbst steuernden Systems beitragen, um damit wiederum Kosten zu reduzieren und Qualität zu steigern.
Nachfolgend werden einige Managed Care Elemente vorgestellt, die nach Ansicht der Experten über eine kostensteuernde Wirkung verfügen.
2.1.2 Managed Care Elemente
Selektives Kontrahieren
Selektives Kontrahieren ist die vertragliche Auswahl von Leistungserbringern, die bestimmte vertraglich vorausgesetzte Bedingungen erfüllen. Diese beziehen sich im Wesentlichen immer auf eine wirtschaftliche und qualitativ hohe oder höherwertige Versorgung durch den Leistungserbringer. Der Leistungsfinanzierer ist mit dem selektiven Kontrahieren in der Lage, die anfallenden Kosten zu kontrol- lieren, Qualitätsziele festzulegen bzw. auf die Versorgung Einfluss zu nehmen. Darüber hinaus verschafft es ihm Planungssicherheit und stellt überdies ein Steuerungssystem mit einer überschaubaren Menge und vergleichbaren Leistungserbringern dar (Amelung 2007, S. 115ff; Wasem et al. 2003, S. 5).
Guidelines
Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen1 definierte im Gutachten 1998 Guidelines als Entscheidungs- und Orientierungshilfen für medizinische Maßnahmen unter abgrenzten charakteristischen Bedingungen, die systematisch entwickelt wurden und evidenz-basiert sind. Darüber hinaus werden im Deutschen auch Begriffe wie Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen unter Guidelines subsumiert, die sich allerdings in ihrer Verbindlichkeit außerordentlich voneinander unterscheiden (SVRKAiG 1998, S. 379).
Durch festgelegte Behandlungsabläufe sollen mit Guidelines vor allem häufig vorkommende Krankheitsbilder effizient behandelt werden. Anforderungen an die Qualität sorgen für ein einheitliches Qualitätsniveau. In Bezug auf die Qualität ist allerdings zu beachten, dass das in Guidelines verankerte Qualitätsniveau Einfluss auf entstehende Kosten hat, da Guidelines in der Regel frei von ökonomischen Überlegungen entwickelt werden. So sind Guidelines in der Regel über dem üblichen Versorgungsstandard angesiedelt, was zur Folge hat, dass der Einsatz von Guidelines in Abhängigkeit vom geforderten Qualitätsniveau zu steigenden Kosten führen kann. Aus finanzieller Sicht ist beim Einsatz von Guidelines daher das gewünschte Qualitätsniveau in Abhängigkeit von den Kosten abzuwägen (Amelung 2007, S. 188ff; Steiniger-Niederleitner et al. 2003, S. 38f).
Da Guidelines durch die Leistungserbringer entwickelt werden, die sie im Nachhinein auch anwenden, erfreuen sie sich einer hohen Akzeptanz. Ihre Berücksichtigung bei der Behandlung von multimorbiden Patienten ist aufgrund ihrer Gradlinigkeit jedoch nur eingeschränkt möglich, da nur wenig auf Co-Morbiditäten Bezug genommen wird (Amelung 2007, S. 194f).
Disease Management
„Disease Management beruht auf der Annahme, dass eine systematische, integrierte und evidenzbasierte Patientenversorgung effektiver und effizienter ist als die fragmentierte Behandlung einzelner Krankheitsepisoden“ (SVR 2003, S. 241). Demnach ist Disease Management ein multidisziplinärer sowie sektorenübergreifender Ansatz zur integrierten Versorgung von Patientenkollektiven über den gesamten Erkrankungsverlauf hinweg, um mit Hilfe von Guidelines die Versorgungsqualität dieser Patienten als auch die Kosteneffektivität der Behandlung zu verbessern. Sogenannte Disease Management Programme (DMP) sind für Kostenträger von enormer Bedeutung, da ca. 20% der Versicherten - Versicherte mit häufig auftretenden chronischen Erkrankungen - für ca. 90% der Leistungsausgaben verantwortlich sind (Grobe et al. 2003, S. 5f; Häussler/Gothe 2006, S. 573f). Viele der Erkrankungen sind weit verbreitet und führen bei falscher Behandlung und ungenügender Koordinierung der Therapie zu enormen Folgekosten, verursacht durch schwere Komplikationen für den Patienten (Baumberger 2001, S. 78).
Wesentlicher Bestandteil von Disease Management ist die positive Beeinflussung der Compliance bzw. Adherence des Patienten. Dies soll mit Informationssystemen für Arzt und Patient, wie z.B. über Broschüren zu Verhaltensweisen bei chronischer Erkrankung, mit Patientenschulungen, wie z.B. das Erlernen der Anwendung selbsttherapeutischer Maßnahmen als auch mit Anreizsystemen für Arzt und Patient erreicht werden, wie z.B. durch monetäre Vorteile des Arztes für Dokumentationsleistungen oder verminderte Zuzahlungen für den Patienten (Amelung 2007, S. 203; Gaertner 2001, S. 12).
Case Management
Im Gegensatz zum Disease Management ist Case Management auf den komplexen und kostenintensiven Einzelfall ausgerichtet. Patienten mit lebensgefährlichen oder besonders schwerwiegenden chronischen Krankheitsbildern, für die eine lückenlose Versorgung über die Versorgungssektoren hinweg sichergestellt werden soll. Qualität sowie Kosteneffektivität sollen analog zum Disease Management verbessert werden. Case Manager, die überwiegend im Auftrag von Kostenträgern arbeiten, übernehmen ausschließlich die Versorgungssteuerung in die einzelnen Sektoren hinein. Über prospektive oder retrospektive Fallbewertungen werden die entsprechenden Patienten vom Case Manager aus dem Patientenkollektiv gefiltert, für die anschließend individuelle Versorgungsprogramme entwickelt werden. In Anlehnung zum Disease Management sind auch hier Patientenschulungen im Hinblick auf Adherence und Lebensführung ein Bestandteil (Amelung 2007, S.215f; Amelung 2003, S. 712).
2.1.3 Gatekeeping - HzV
Gatekeeping steht für die Grundidee, dass jede Behandlungsepisode bei einem im Vorhinein vom Versicherten gewählten Hausarzt - des Gatekeepers (engl. Pförtner) - beginnt. Die in Deutschland gebrauchten Begrifflichkeiten Hausarztmodelle bzw. hausarztzentrierte Versorgung werden synonym zum Gatekeeping verwendet.
Die Wahl des Hausarztes (Gatekeeper) bedingt den Verzicht der Wahlfreiheit des Versicherten derart, dass der Versicherte in jedem Krankheitsfall - ausgenommen Notfälle und definierte Leistungsbereiche - zuerst seinen Hausarzt zu konsultieren hat. Der Gatekeeper (Hausarzt) hat sicherzustellen, dass die Versorgung koordiniert und sektorenübergreifend erfolgt. Dies umfasst die Entscheidung, ob er selbst die Leistungen erbringt, an einem Facharzt zur spezialisierten ambulanten Versorgung oder darüber hinaus zur stationären Versorgung überweist.
Dahingehend übernimmt er die Funktion im Sinne eines Disease oder Case Managers, der die Versorgung des Patienten plant, überwacht, koordiniert sowie alle Behandlungsdaten zusammenfasst und bewertet. Zudem soll er dadurch die Kostenträger vor teuren fachärztlichen und stationären sowie unnötigen Leistungen abschirmen und wesentlichen Einfluss auf die Kosten - im Sinne von Kostenreduktion - ausüben. Durch die zunehmend multimorbiden und chronisch kranken Versicherten übernimmt der Gatekeeper verstärkt Aufgaben eines Disease Managers (Amelung 2003, S. 711; Amelung 2007, S. 169f; Steininger-Niederleitner et al. 2003, S. 34).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1 - Funktion eines Gatekeepers (Amelung 2007, S. 169)
Gatekeeping kann in zwei Varianten aufgegliedert werden. Einerseits die des Gatekeepers, der lediglich eine Art Schleusenwärterfunktion übernimmt und weiterhin nach dem Einzelleistungsprinzip (fee for service) vergütet wird. Er übernimmt lediglich die schon erwähnte Steuerung und Überwachung der Versorgung, ohne ein finanzielles Risiko einzugehen, das durch die Einzelleistungsvergütung für ihn ausgeschlossen wird. Da der „fee for service-Gatekeeper“ dadurch auch von keinem direkt für ihn relevanten Bonus-Malus-Modells betroffen ist, ist er in erster Linie hauptsächlich administrativ tätig.
Demgegenüber wird der „Capitated“-Gatekeeper andererseits über Kopfpauschalen vergütet, aus der die Versorgung der eingeschriebenen Versicherten zu finanzieren ist. Hier liegt das finanzielle Risiko beim Gatekeeper. Idealerweise übernimmt der Gatekeeper das volle finanzielle Risiko (full risk capitation), unabhängig davon, in welchem medizinischen Bereich die Leistung erbracht wurde. In der Versorgungsrealität werden allerdings für den Gatekeeper nicht so risikovolle Formen eingesetzt, da sich letztendlich die Versicherten beim Gatekeeper einschreiben müssen und damit eine Risikoselektion durch den Gatekeeper vermieden werden soll.
Andererseits soll auch die Umsteuerung von kostenintensiven Patienten in andere Versorgungsbereiche, wie die fachärztliche Versorgung oder den stationären Sektor verhindert werden. So wird der Gatekeeper zum einen vollständig aus der fi- nanziellen Verantwortung genommen, sobald ein Versicherter eine bestimmte Ausgabenhöhe überschreitet (stop loss).
Zum anderen hat es sich auch etabliert, den Gatekeeper nur für die von ihm erbrachten Leistungen in die finanzielle Verantwortung zu nehmen. Die von ihm veranlassten und von Dritten erbrachten Leistungen werden damit einer finanziellen Steuerung entzogen (Amelung 2007, S. 171ff). Das Bedeutet, dass nur für die eigenen Leistungen eine „full risk capitation“ Situation entsteht und diese auch noch wegen der nicht steuerbaren Risikokumulation gedeckelt ist.
Der Arzt in seiner Funktion als Gatekeeper hat in beiden Varianten ebenso die Aufgabe zu verhindern, dass keine überflüssigen und nicht notwendigen fachärztlichen als auch stationären Leistungen angeboten und nachgefragt werden. Dies wiederum führt zu Kostenreduktion, da unnötige Doppeluntersuchungen verhindert und sogenanntes „Doctor Hopping“ unterbunden werden (Amelung 2007, S. 172f).
2.1.4 Managed Care - Kosteneffekte
Nach der Auseinandersetzung mit einzelnen Managed Care Elementen führt dies zur Frage, welche Elemente nun zu welchen Kosteneffekten geführt haben.
Die Einflussnahme auf Versorgungskosten ist aufgrund der Komplexität von Managed Care nicht problemlos zu untersuchen. So wurden bisher hauptsächlich nur einzelne Aspekte von Managed Care in den Fokus von Studien gerückt. Studien, die die Handlungsalternativen Managed Care und traditionelle Versicherungssysteme (fee for service) miteinander vergleichen, liegen international als auch national kaum vor. Darüber hinaus mangelt es grundsätzlich an qualitativ guten Studien, die die Effekte von Managed Care untersuchen.
Hauptsächlich in den USA durchgeführte Untersuchungen kamen zu den Ergebnissen, dass in Abhängigkeit vom Marktanteil der MCO, Managed Care entweder Kosteneinsparpotentiale generiert oder lediglich kostendämpfende Effekte hat. Diese Effekte wurden vor allem für Ausgaben in der ambulanten und stationären Versorgung als auch für Arzneimittel nachgewiesen. Neben der Verringerung von Krankenhauseinweisungen wurden weniger Leistungen veranlasst sowie geringe positive Einflüsse auf die Reduktion von Arztkontakten und Arzneimittelverordnungen nachgewiesen (Amelung 2007, S. 281f).
2.2 Gesetzliche Grundlagen der HzV in Deutschland
Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GKV-GMG) wurde die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) durch den Paragraphen 73b in das SGB V mit Wirkung zum 01.01.2004 vom Gesetzgeber eingebracht. Krankenkassen haben danach ihren Versicherten eine qualitativ besonders hochwertige hausärztliche Versorgung anzubieten. Nach Abs. 1 des § 73b SGB V können sich Versicherte der Krankenkasse gegenüber verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen. Damit entspricht die Funktion des Hausarztes der eines Gatekeepers (BT Drucksache 15/1525 2003, S. 16f). Der Gesetzgeber begründet dies unter anderem damit, dass gerade bei der Versorgung der großen Volkskrankheiten, welche zudem die höchsten Kosten verursachen, mangelnde Effektivität und Qualität zu registrieren sind. Die vorhandenen Ressourcen sollen daher wirtschaftlicher eingesetzt und die Versorgungsqualität erhöht werden. Dies soll u.a. mit der Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen - Einführung der HzV - erreicht werden (BT Drucksache 15/1525 2003, S. 1f).
Im Gesetzentwurf zum Wettbewerbsstrukturgesetz (GKV-WSG) wurde der § 73b SGB V zum 01.04.2007 vollständig neu gefasst. Unter Punkt A. Problem und Ziel des vorgenannten Gesetzentwurfes beschreibt der Gesetzgeber, dass nationale Studien und internationale Vergleiche Ineffizienzen im deutschen Gesundheitssystem aufgezeigt haben. Ein Ziel dieses Gesetzes ist daher die Effizienzsteigerung durch Intensivierung des Wettbewerbs auf Seiten der Krankenkassen, als auch auf Seiten der Leistungserbringer (BT Drucksache 16/3100 2006, S. 1f).
In § 73b Abs. 2 SGB V werden die Anforderungen an die HzV beschrieben, die unerlässlich sind, um die in Punkt A. des Gesetzentwurfes problematisierten Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen. Darüber hinaus ist für den Gesetzgeber die Bindung des Versicherten an den Hausarzt ein grundlegendes Element der HzV, die es dem Hausarzt erst ermöglicht, seiner Steuerungsfunktion nachzukommen, um entbehrliche Doppeluntersuchungen und Krankenhauseinweisungen zu ver- meiden sowie sinnvolle Pharmakotherapie zu ermöglichen (BT Drucksache 16/3100 2006, S. 112).
„§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung …
(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Ge-meinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen:
1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Modera-toren,
2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten,evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
3. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychoso-matische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,
4. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements… (SGB V 2011)“.
Ungeachtet der gesetzlich vorgeschriebenen Verpflichtung zum Abschluss von HzV-Verträgen, wurden durch die Krankenkassen nicht in ausreichendem Maße HzV-Verträge geschlossen. Daher wurde den Krankenkassen im Zuge der Änderungen des § 73b SGB V durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) zum 01. Januar 2009 eine Frist zum Abschluss von HzV-Verträgen bis spätestens 30. Juni 2009 eingeräumt (BT Drucksache 16/10609 2008, S. 53).
[...]
1 ab 01.01.2004 im Rahmen des GKV-GMG umbenannt in Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR)
- Quote paper
- Peter Prominski (Author), 2012, Hausarztzentrierte Versorgung in Deutschland, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/413222
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