Rückenschmerzen im unteren Rücken spielen heutzutage bei der deutschen Bevölkerung eine zunehmend große Rolle. Nachdem im 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts wenig über Rückenschmerzen dokumentiert wurde, gaben bis zu 85 % der Teilnehmer der deutschen Rückenschmerzstudie im Jahr 2003 an, mindestens einmal im Leben an Schmerzen des Rückens gelitten zu haben. Während des vorangegangenen Jahres litten alleine 56 % der Männer und 66 % der befragten Frauen bei einer Umfrage des Robert- Koch-Instituts an Rückenscherzen. 30-40 % aller Erwachsenen in Deutschland leiden aktuell unter Rückenschmerzen von mittlerer Intensität und 10 % dieser Bevölkerung leiden an schweren, chronischen und behandlungsbedürftigen Rückenschmerzen. Davon betreffen 2/3 aller Fälle die Lendenwirbelsäule und etwa 1/3 die Halswirbelsäule. Schmerzen in der Brustwirbelsäule machen nur etwas 2% aus. Neben anderen, weit verbreiteten Krankheiten wie Bluthochdruck, Fehlsichtigkeit und Stoffwechselstörungen ist der Rückenschmerz die häufigste Diagnose. Knapp 30 % aller Rückenschmerzen chronifizieren. Dies wird in der Literatur als „chronic low back pain“ bezeichnet. Laut aktueller Literatur kann man ab rund 3 Monaten des regelmäßigen Schmerzes von chronischen Schmerz sprechen. Trotz vielseitigem Bemühen seitens der Wissenschaft bleiben die meisten Fragen bezüglich Ursache, Risiko und Prognose offen. Die Pathophysiologie wird in nur wenigen Bereichen verstanden. Bei circa 80 % der Rückenschmerzpatienten ist die Ursache der Schmerzen unklar. Es besteht jedoch Konsens darüber, dass meist eine komplexe Problematik vorliegt. Diese besteht aus einem Mix von physiologisch- organischen Quellen, kognitiven und emotionalen sowie sozialen und verhaltensbedingten Faktoren.

Extrait

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis ... 4

Tabellenverzeichnis ... 4

Abkürzungsverzeichnis ... 5

1 Einleitung ... 7

2 Theoretische Grundlagen ... 8

2.1 Grundlegende Theorie und Definitionen ... 8

2.1.1 Rückenschmerzen ... 8

2.1.2 Sportwissenschaftliche Grundlagen ... 14

2.1.3 Rückenschmerzen und mögliche physiologische Zusammenhänge ... 17

2.2 Therapieansatz bei chronischen Rückenschmerzen ... 18

2.2.1 Multimodale Interdisziplinäre Schmerztherapie ... 19

2.2.2 Ziele einer multimodalen, interdisziplinären Schmerztherapie ... 22

2.2.3 Evidenz multidisziplinärer Therapien ... 22

2.4 Multimodale interdisziplinäre Therapie als Intervention ... 26

2.4.1 Intervention ... 26

2.4.2 Work-Hardening ... 27

2.5 Zur Fragestellung ... 28

2.5.1 Forschungsstand und Erkenntnisse der untersuchten Parameter ... 29

2.5.2 Fragestellungen ... 30

3 Methoden ... 31

3.1 Hypothesen, Studiendesign und Untersuchungsplanung ... 31

3.1.1 Hypothesen ... 31

3.1.2 Studiendesign ... 32

3.1.3 Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien ... 32

3.1.4 Variablen ... 33

3.1.5 Zeitplan ... 33

3.1.6 Setting ... 34

3.2 Parameter und Testverfahren ... 34

3.2.1 Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE) ... 34

3.2.2 Funktionsfragebogen Hannover (FFbH-R) ... 36

3.2.3 Short Form-36 (SF-36) ... 37

3.2.4 Schmerzstärke: Numerische Rating-Skala (NRS) ... 38

3.3 Datengewinnung ... 38

3.3.1 Erhebung ... 38

3.3.2 Aufbereitung ... 39

3.3.3 Auswertung ... 39

4 Ergebnisse ... 40

4.1 Stichprobe ... 40

4.2 Erhebungszeitraum 1 ... 45

4.2.1 Deskriptive Statistik... 45

4.2.2 Schließende Statistik: Korrelationen ... 49

4.3 Erhebungszeitraum 2 ... 55

4.3.1 Deskriptive Statistik... 55

4.3.2 Schließende Statistik: Korrelationen ... 58

4.4 Veränderungen vom 1. zum 2. Erhebungszeitraum... 63

4.4.1 Deskriptive Statistik... 63

4.4.2 Schließende Statistik: Mittelwertunterschiede ... 65

4.5 Zusätzliche Auswertungen ... 68

5 Diskussion ... 71

5.1 Einordnung der Ergebnisse in die aktuelle Forschung: Zusammenhänge der Parameter ... 72

5.2 Einordnung der Ergebnisse in die aktuelle Forschung: Veränderungen der Parameter... 74

5.3 Weitere Schlussfolgerungen ... 77

5.4 Mögliche Erklärungsansätze... 78

5.5 Methodenkritik ... 79

5.6 Ausblick ... 81

6 Zusammenfassung ... 83

Literaturverzeichnis ... 85

Anhang ... 96

A Fragebogen t1 ... 96

B Frabegogen t2 ... 137

C PILE im Alltagstraining ... 146

D Ergänzung zum Ergebnisteil: Korrelationen der Gesamtstichprobe in t2 ... 147

E Ergänzung zum Ergebnisteil: T-Test der Gesamtstichprobe ... 147

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1.

Vereinfachtes Modell der Komponenten der (sportlichen) Leistungsfähigkeit

(Weineck, 2004, p. 21) ... 14

Abbildung 2

. Beispielhafter Wochenplan der Tagesklinik (Rückenzentrum Berlin Mitte, 2017)

... 27

Abbildung 3

. Zeitplan ... 33

Abbildung 4

. Probandenfluss ... 41

Abbildung 5

. Grafische Darstellung des Schulabschlusses nach Geschlecht ... 45

Abbildung 6

. Gewichte der Männer in der PILE in t1 ... 48

Abbildung 7

. Gewichte der Frauen in der PILE in t1 ... 48

Abbildung 8

. Schmerz in der PILEL und Gewicht in der PILEL der Gesamtstichprobe in t1 . 50

Abbildung 9

. Aktueller Schmerz und Gewicht in der PILEL der Damen in t1 ... 52

Abbildung 10

. Durchschnittlicher Schmerz der letzten 7 Tage und Gewicht in der PILEL der

Damen in t1 ... 53

Abbildung 11

. Schmerzen in der PILEL und Gewicht in der PILEL der Damen in t1 ... 53

Abbildung 12

. Körperlicher Schmerz im SF-36 und Gewicht in der PILEL der Herren in t1... 54

Abbildung 13.

Gewichte der Frauen im PILE t2 ... 57

Abbildung 14.

Gewichte der Männer im PILE t2 ... 58

Abbildung 15.

Funktionskapazität und Gewicht in der PILEL der Damen in t2 ... 59

Abbildung 16

. Aktueller Schmerz und Gewicht in der PILEL der Damen in t2 ... 60

Abbildung 17.

Durchschnittlicher Schmerz der letzten 7 Tage und Gewicht in der PILEL der

Damen in t2 ... 60

Abbildung 18

. Schmerzen in der PILEL und Gewicht in der PILEL der Damen in t2 ... 61

Abbildung 19

. Schmerzen in der PILEC und Gewicht in der PILEL der Damen in t2 ... 61

Abbildung 20

. Körperlicher Schmerz im SF-36 und Gewicht in der PILEL der Herren in t2... 62

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1

. Studiendesign: Variablen und zeitlicher Ablauf der Datenerhebung ... 32

Tabelle 2

. Alter und BMI der Gesamtstichprobe, der Frauen und der Männer ... 42

Tabelle 3

. Gewicht, Größe und Schmerzen der Stichprobe ... 43

Tabelle 4

. Schmerzort, Medikamente und Erkrankungen der Stichprobe ... 43

Tabelle 5

. Extremata, Mittelwerte und Standardabweichungen der Gesamtstichprobe in t1 . 46

Tabelle 6

. Extremata, Mittelwerte und Standardabweichungen Frauen in t1 ... 46

Tabelle 7

. Extremata, Mittelwerte und Standardabweichungen der Männer in t1 ... 47

Tabelle 8

. Statistische Korrelationen des PILE der Gesamtstichprobe in t1 ... 49

Tabelle 9.

Statistische Korrelationen der PILE der Damen in t1 ... 51

Tabelle 10

. Statistische Korrelationen der PILE der Herren in t1 ... 54

Tabelle 11

. Extremata, Mittelwerte und Standardabweichungen Frauen in t2 ... 55

Tabelle 12

. Extremata, Mittelwerte und Standardabweichungen Herren in t2 ... 56

Tabelle 13

. Korrelationswerte des PILE (Frauen) mit FFbH-R, SF-36 und Schmerzen in t2 . 58

Tabelle 14

. Korrelationswerte der PILE (Männer) mit FFbH-R, SF-36 und Schmerzen in t2 . 62

abelle 15.

Deskriptive Daten bei gepaarten Stichproben von t1 und t2 der Frauen ... 64

abelle 16

. Deskriptive Daten bei gepaarten Stichproben von t1 und t2 der Männer ... 65

Tabelle 17

. Mittelwert, Standardabweichung, Signifikanzen, T-Werte und Freiheitsgerade der

Differenzen von t1 zu t2 der Frauen ... 66

Tabelle 18.

Mittelwert, Standardabweichung, Signifikanzen, T-Werte und Freiheitsgerade der

Differenzen von t1 zu t2 der Männer ... 67

Tabelle 19.

Bivariate Korrelationen und Signifikanzen der Differenzen von t1 zu t2 der

Frauen ... 69

Tabelle 20

. Bivariate Korrelationen und Signifikanzen der Differenzen von t1 zu t2 der

Männer ... 70

Abkürzungsverzeichnis

CLBP

Chronic low back pain

FFbH-R

Funktionsfragebogen Hannover Rücken

GRIP

Göttinger Rücken-Intensiv-Programm

LBP

Low back pain

Mittelwert

Muskel

Muskeln

MMST

Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie

NRS

Numerische Rating-Skala

Proband

Pbn

Probanden

PILE

Progressive Isoinertial Lifting Evaluation

PILEL

lumbaler Teil des PILE

PILEC

cervicaler Teil des PILE

Standardabweichung

SF-36

Short Form-36

1. Testung

2. Testung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und

weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl

für beiderlei Geschlecht, sofern sie nicht explizit differenziert betrachtet werden.

Einleitung

1 Einleitung

Rückenschmerzen im unteren Rücken (LBP) spielen heutzutage bei der deutschen Bevölke-

rung eine zunehmend große Rolle. Nachdem im 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts wenig

über Rückenschmerzen dokumentiert wurde, gaben bis zu 85 % der Teilnehmer der deut-

schen Rückenschmerzstudie im Jahr 2003 an, mindestens einmal im Leben an Schmerzen

des Rückens gelitten zu haben (Raspe, 2012). Während des vorangegangenen Jahres litten

alleine 56 % der Männer und 66 % der befragten Frauen bei einer Umfrage des Robert-

Koch-Instituts an Rückenscherzen (Martin & Ziese, 2004). 30-40 % aller Erwachsenen in

Deutschland leiden aktuell unter Rückenschmerzen von mittlerer Intensität und 10 % dieser

Bevölkerung leiden an schweren, chronischen und behandlungsbedürftigen Rückenschmer-

zen (Denner, 2013). Davon betreffen 2/3 aller Fälle die Lendenwirbelsäule und etwa 1/3 die

Halswirbelsäule. Schmerzen in der Brustwirbelsäule machen nur etwas 2% aus (Denner,

2013). Neben anderen, weit verbreiteten Krankheiten wie Bluthochdruck, Fehlsichtigkeit und

Stoffwechselstörungen ist der Rückenschmerz die häufigste Diagnose (ISEG, 2008). Knapp

30 % aller Rückenschmerzen chronifizieren (Martin & Ziese, 2004). Dies wird in der Literatur

als ,,chronic low back pain" bezeichnet (CLBP). Laut aktueller Literatur kann man ab rund 3

Monaten des regelmäßigen Schmerzes von chronischen Schmerz sprechen (Bernateck, Sa-

batowski, Karst, & Siebrecht, 2014; Raspe, 2012).

Trotz vielseitigem Bemühen seitens der Wissenschaft bleiben die meisten Fragen bezüg-

lich Ursache, Risiko und Prognose offen. Die Pathophysiologie wird in nur wenigen Berei-

chen verstanden (Bosscher & Heavner, 2015). Bei circa 80 % der Rückenschmerzpatienten

ist die Ursache der Schmerzen unklar (Raspe, 2012). Es besteht jedoch Konsens darüber,

dass meist eine komplexe Problematik vorliegt. Diese besteht aus einem Mix von physiolo-

gisch-organischen Quellen, kognitiven und emotionalen sowie sozialen und verhaltensbe-

dingten Faktoren (Raspe, 2012). Dazu gehören ebenfalls: Das Alter und das Geschlecht, die

Art der regelmäßigen Tätigkeiten (am geringsten sind die Beschwerden bei Tätigkeiten mit

dem wechselndem Stehen, Sitzen und Sichbewegen), Bildung und Einkommen (je höher der

Schulabschluss und das Einkommen, desto geringer die Schmerzen und die Auftretenshäu-

figkeit), sozialer Status und Unterstützung (je höher der Status, die Unterstützung durch Fa-

milie/Freunde, je geringer Alltagsprobleme, desto weniger stark und häufig treten Rücken-

schmerzen auf), das Körpergewicht, die Ernährung, Alkohol, Rauchen sowie Stress (Denner,

2013). Genauso vielseitig wie die Ursachen sind die Ansätze und Empfehlungen zur Thera-

pie. Ein gutes Beispiel dafür ist die ,,nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz" (Bundes-

ärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), & Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2010). Demnach können mit

verschiedenen Behandlungen ähnlich gute Verbesserungen erzielt werden. Als förderliche

Theoretische Grundlagen

Therapien gelten sowohl Bewegungs- und Sporttherapien als auch Entspannungsverfahren,

Ergotherapie, Massagen, manuelle Therapien und Wärmetherapie. Viele Leitlinien und Emp-

fehlungen sind sehr allgemein und unspezifisch gehalten (Golob & Wipf, 2014).

Eine mögliche und nachweislich sehr wirksame Therapiemethode ist eine multimodale,

interdisziplinäre Schmerztherapie (MMST). Darüber gibt es bereits vielzählige Arbeiten (s.

Kapitel 2.2.). Neben den häufig untersuchten Erfolgsparametern wie Schmerzminderung und

Reduzierung der Krankschreibungstage, gibt es weitere Möglichkeiten, die Wirksamkeit zu

messen. In dieser Arbeit soll untersucht werden, inwiefern die funktionelle Hebefähigkeit,

die

Funktionskapazität im Alltag und die Lebensqualität

die Auswirkungen einer multimodalen

interdisziplinäre Therapie abbilden und wie diese Parameter untereinander zusammenhän-

gen. Dafür wurde eine empirische Untersuchung mit chronischen Rückenschmerzpatienten

durchgeführt.

2 Theoretische Grundlagen

2.1 Grundlegende Theorie und Definitionen

Bezüglich Rückenschmerzen gibt es, wie in der Einleitung deutlich gemacht wurde, viel Un-

bekanntes und viele Aspekte, die noch nicht ausreichend erforscht sind. Dennoch existiert

Wissen und Ansätze, welche als gesichert gelten und dem besseren Verständnis der insge-

samt komplexen Problematik dienen. Darauf soll in diesem Kapitel eingegangen werden.

2.1.1 Rückenschmerzen

Einordnung der Rückenschmerzen als Rückenerkrankung

Es gibt verschiedene Arten der Rückenerkrankungen. Die internationale Klassifikation der

Krankheiten sieht folgende Einteilung vor (Bauknecht, Braun, & Müller, 2009):

· Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

· Spondylopathien

· Zervikale Bandscheibenschäden

· Sonstige Bandscheibenschäden

· Sonstige Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens

· Rückenschmerzen

Demnach sind die sogenannten

Rückenschmerzen

eine Art der verschiedenen Rückener-

krankungen und sollten differenziert betrachtet werden. Vielmals werden sie jedoch als

Überbegriff für alle Arten der schmerzbringenden Erkrankungen im Bereich des Rückens

genutzt. Die hier erfolgte Einteilung soll dahingehend sensibilisieren, dass erkannt wird, dass

durchaus Unterschiede in Rückenerkrankungen bestehen und damit auch in ihren Ursachen

und der Entstehung.

Theoretische Grundlagen

Degenerativen Erkrankungen wiederum, wie z. B. starke Bandscheibenschäden, können

schmerz- und symptomfrei bleiben, obwohl ein nachweisbarer Schaden vorliegt (Bauknecht

et al., 2009).

Schmerzen

Die International Association for the Study of Pain (IASP, Internationale Gesellschaft zur Er-

forschung des Schmerzes) definiert Schmerz als ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlser-

lebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von be-

troffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursa-

che (Merskey & Bogduk, 1994). Diese Definition beinhaltet, dass die Ursachen der Schmer-

zen oft unklar sind.

Unspezifische Rückenschmerzen

Bei circa 80 % der Rückenschmerzpatienten ist die Ursache der Schmerzen unklar und da-

mit unspezifisch (Raspe, 2012). Diese unspezifischen Schmerzen entsprechen den Rücken-

schmerzen als Rückenerkrankung. Darüber hinaus bleiben Behandlungsergebnisse auf-

grund einer tatsächlich getroffenen Diagnose und der körperlichen Pathologien durchgeführ-

ten Therapie bei mehr als 70 % unbefriedigend (Hildebrandt & Pfingsten, 2009). Diese gerin-

ge Erfolgsrate spricht ebenfalls dafür, wie schwer es ist, eine passende Diagnose bei Rü-

ckenschmerzen bezüglich ihrer Ursachen zu stellen

Aufgrund des oftmals fehlenden Nach-

weises einer anatomischen Ursache oder spezifischer körperlicher Pathologien hat sich in-

ternational der Begriff des sogenannten ,,nichtspezifischen Kreuzschmerzes" durchgesetzt

(non spezific low back pain = NSLBP).

Weitere Begriffe sind ,,Kreuzschmerz" oder ,,Lumba-

go" (Bauknecht et al., 2009). In der englischsprachigen Literatur wird der Begriff ,,Low Back

Pain" genutzt, der ebenso im deutschen mit LBP abgekürzt und verwendet wird.

NSLBP ist Spannung, Schmerzhaftigkeit und/oder Steifheit in der unteren Rückenregion,

bei der es nicht möglich ist, die genaue Ursache zu identifizieren (Mafuyai, Babangida, Ma-

dor, Bakwa, & Jabil, 2013). Es ist ein mehrdimensionales Problem von verschiedenen Struk-

turen im Rücken, wie der Wirbelgelenke, Bandscheiben, verbindenden Elemente sowie neu-

rophysiologischer, körperlicher und psychosozialer Faktoren, die auf die Symptome einwir-

ken können (Mafuyai et al., 2013). Bei nichtspezifischen Kreuzschmerz sind Schmerzen im

Rückenbereich unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalte gemeint, die mit

einer Ausstrahlung einhergehen können (Bundesärztekammer (BÄK) et al., 2010)

Unspezifische Rückenschmerzen stellen streng genommen keine klinische Diagnose

dar, sondern werden aufgrund des mangelnden Wissens als ,,unspezifisch" bezeichnet

(Waddell, 2005). Ein Ansatz ist die Einteilung der NSLPB in verschiedene Etappen (Mafuyai

et al., 2013). Grundsätzlich können die nichtspezifischen Rückenschmerzen in folgende

Klassen eingeteilt werden (Bundesärztekammer (BÄK) et al., 2010; Raspe, 2012):

Theoretische Grundlagen

Als ,,akut" werden Rückenschmerzen bezeichnet, wenn sie erstmalig oder nach mindes-

tens sechs schmerzfeien Monaten auftreten. Der Zeitraum der Schmerzen ist kürzer als

sechs Wochen.

Als ,,subakut" werden die Rückenschmerzen benannt, wenn sie länger als sechs Wochen

bestehen.

Laut aktueller Literatur kann man ab rund 3 Monaten des regelmäßigen Schmerzes von

,,chronischem Schmerz" sprechen (Bernateck et al., 2014). Die Intensität des Schmerzes

kann in diesem Zeitraum variieren. ,,Chronisch rezidivierend" bedeutet, dass die Schmerzen

nach einer Pause wieder auftreten (Raspe, 2012). Insbesondere Risiken wie die ,,yellow

Flags" (s. Kapitel 3.1) begünstigen eine Chronifizierung.

Es gibt Ansätze, die von diesem Zeitaspekt als wichtigstes Kriterium für die Einordung

des Schmerzes weggehen. Der Prozess der Chronifizierung wird dann vielmehr als Stadien-

verlauf angesehen, indem das Verhalten des Betroffenen, sein Behandlungsumfeld sowie

private und berufliche Rahmenbedingungen betrachtet werden (M. Pfingsten, 2005a).

Chronische Rückenschmerzen

In dieser Arbeit geht es um den Kontext des chronischen, unspezifischen Rückenschmerzes.

Knapp 30 % aller Rückenschmerzen chronifizieren (Martin & Ziese, 2004). Genauere Daten

liefert ein Review von Hestbaek et al. (2003): Durchschnittlich 62 % der Betroffenen haben

nach 12 Monaten noch immer Schmerzen, 16 % sind nach 6 Monaten noch nicht in der La-

ge, ihre alltäglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Darüber hinaus erlitten 60 % Schmerz-

rückfälle und 33 % wurden erneut arbeitsunfähig. Bei den chronischen, unspezifischen Rü-

ckenschmerzen spielen psychologische Faktoren eine bedeutende Rolle (Fritz & George,

2002). Das Symptom Schmerz hat seine biologische Warnfunktion verloren und wird über

den Weg der Chronifizierung zur eigenständigen Erkrankung, zur sogenannten Schmerz-

krankheit (Streeck, Focke, Klimpel, & Noack, 2006). Es entsteht ein Schmerzgedächtnis.

Dadurch findet eine Schmerzsensibilisierung statt, wodurch schnell Schmerz empfunden

wird, wo kein oder nur ein geringer Auslöser vorhanden ist (Maier et al., 2009; Sandkühler,

2001). Dieser selbständige Krankheitswert (Hyperalgesie) führt in vielen Fällen zu psychopa-

thologischen Veränderungen und wird meist von erfolglosen Behandlungsversuchen beglei-

tet (Streeck et al., 2006). Neben organischen und psychischen Veränderungen sind auch

soziale Folgereaktionen zu beachten (Streeck et al., 2006). Chronische Rückenschmerzen

sind fast immer von Begleiterkrankungen ausgezeichnet (Raspe, 2012). Dazu gehören am

häufigsten degenerative und entzündliche Gelenkerkrankungen, Osteoporose, Schlaganfall,

Herzinsuffienz, Depression, Substanzmissbrauch, Adipositas und chronische Bronchitis

(Bundesärztekammer (BÄK) et al., 2010). Diese Komplexität muss bei der Diagnostik und

Therapie berücksichtigt werden.

Theoretische Grundlagen

Psychosoziale Mechanismen können die Chronifizierung von Rückenschmerzen deutlich

besser vorhersagen als somatische Faktoren (Fritz & George, 2002). Dabei handelt es sich

sowohl um allgemeine psychologische Faktoren der Wahrnehmung und der Aufmerksamkeit

als auch um kognitive Bewertungen und der emotionalen Befindlichkeit. Diese psychologi-

schen und kognitiven Aspekte beeinflussen die Wahrnehmung und Bewertung und bestim-

men in der Folge die Verhaltenspräferenzen (M. Pfingsten, 2005a). Die somatischen Ein-

schränkungen verlieren zunehmend an Bedeutung (Streeck et al., 2006). Das dadurch ent-

standene Krankheitsbild ist geprägt von zusätzlichen Auswirkungen auf der körperlichen

Ebene, psychischen Beeinträchtigungen, Veränderungen am Verhalten, inadäquate Krank-

heitsbewältigung sowie soziale Auswirkungen (M. Pfingsten, 2005a).

Ursachen für Rückenschmerzen

Ursachen und Risikofaktoren für LBP können sehr unterschiedlich und vielseitig sein. Fol-

gende Risikofaktoren können zusammengefasst als relevant aufgezählt werden (Denner,

2013; Köstermeyer, Abu-Omar, & Rütten, 2005; Raspe, 2012):

Alter und Geschlecht: jüngere Altersgruppen haben geringere Schmerzintensität, Frauen

haben häufiger Rückenschmerzen als Männer

Psychische Faktoren: ungünstige Vorstellungen und Einstellungen, Unzufriedenheit, rea-

listische Befürchtungen, Depressivität, passive/hyperaktive Verhaltensweisen, familiäre

und sozialrechtliche Umstände

Kognitive und emotionale Faktoren: erhöhte Empfindlichkeit gegenüber körpereigenen

Signalen, Stimmungsschwankungen, katastrophisierende Vorstellungen

Verhaltensbezogene Faktoren: unangemessenes schmerzbezogenes Verhalten (Scho-

nung, Passivität, Überaktivität)

Physiologisch-organische Faktoren: Art der regelmäßigen Tätigkeiten (am geringsten

sind die Beschwerden bei Tätigkeiten mit wechselndem Stehen, Sitzen und Sichbewe-

gen), schwere physische Tätigkeiten (Bücken, Drehen, Heben, Ziehen und Drücken, re-

petitive Tätigkeiten), Schonung (erzwungen, gewählt oder verordnet): Verlust der Be-

weglichkeit,

Funktionseinschränkungen,

Abnahme

der

körperlichen

Fit-

ness/Dekonditionierung, schwache Rückenkraft, hoher BMI

Soziale Faktoren: Störung sozialer Beziehungen, Probleme am Arbeitsplatz/im Beruf,

sozialrechtliche Regelungen

Arbeitsbezogene Faktoren: Tragen und Heben schwerer Lasten, ungünstige Körperhal-

tungen, psychosoziale Komponenten (Arbeitsplatzzufriedenheit, monotones Arbeiten,

soziale Konflikte, Stress, Zeitdruck)

Sozialstatus und Unterstützung: Bildung, Beruf, Einkommen (je höher der Schulab-

schluss und das Einkommen, desto geringer die Schmerzen und die Auftretenshäufig-

keit. Mit zunehmendem Nettoeinkommen nimmt die Häufigkeit der Rückenschmerzen li-

Theoretische Grundlagen

near ab), Status und Unterstützung (je höher der Status, die Unterstützung durch Fami-

lie/Freunde, je geringer Alltagsprobleme, desto weniger stark und häufig treten Rücken-

schmerzen auf)

eigene Vorgeschichte: je mehr Schmerzphasen im Rücken und je länger diese waren,

desto ungünstiger ist die Prognose in Bezug auf Häufigkeit und Intensität der Schmer-

zen

Körpergewicht, Ernährung, Alkohol, Rauchen

Die Aufzählung macht deutlich, dass nahezu alle Bereiche des Lebens einen Einfluss auf die

Entwicklung von Rückenschmerzen nehmen können. Meist liegen mehrere Aspekte zugrun-

de, die in ihrer Kombination die Schmerzen auslösen. Wichtig im Zusammenhang zur Thera-

pie sind alle Faktoren, die im Nachhinein günstig beeinflusst werden können. Dies können

direkte, physiologische Faktoren sein, jedoch dürfen die psychosozialen Aspekte in ihrer Re-

levanz nicht vernachlässigt werden (P. D. M. Pfingsten, Korb, & Hasenbring, 2011). Bei einer

Überprüfung eines multimodalen Behandlungskonzepts bei Rückenschmerzen von Heinrich,

Hafenbrack, Michel, Monstadt, Marnitz, & Klinger, (2011) stellte sich heraus, dass für einen

Therapieerfolg neben schmerzbezogenen Variablen das Ausmaß der Depressivität und der

Body-Mass-Index (BMI) entscheidend sind. P. D M. Pfingsten et al. (2011) zeigten durch ihre

Analyse von prospektiven Längsschnittstudien auf, dass psychologische und psychobiologi-

sche Mechanismen eine bedeutende Rolle im Prozess der Chronifizierung akuter Schmer-

zen spielen. Dazu gehören insbesondere eine depressive Stimmungslage, ungünstige For-

men der emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Schmerzverarbeitung sowie

chronische Stressoren im beruflichen und privaten Alltagsleben (P. D. M. Pfingsten et al.,

2011).

,,Yellow flags" und ,,red flags"

Sind die Rückenschmerzen bereits aufgetreten, gelten die sogenannten ,,yellow flags" als

erhöhte Risikofaktoren für die Chronifizierung des Schmerzes. Dazu zählen psychosoziale

und berufliche Risikofaktoren (Bundesärztekammer (BÄK) et al., 2010). Übergewicht, niedri-

ger Bildungsstatus, Disstress, Unzufriedenheit im Beruf, körperlich schwere Arbeit nach der

Rückkehr sowie eine Somatisierung der Schmerzen können als Indikatoren genannt werden.

Beachtet werden sollte das Auftreten von Rückenschmerzen im Zusammenhang mit den

sogenannten ,,red flags", welche auf Erkrankungen mit akutem Handlungsbedarf hindeuten

(Raspe, 2012). Dazu gehören Symptome oder Begleiterscheinungen wie Frakturen, Tumore,

Infektionen und Radikulopathien/Neuropathien (Rückschluss auf Nervenschädigungen)

(Bundesärztekammer (BÄK) et al., 2010).

Bei Anzeichen einer der ,,flags" ist besondere Vorsicht gegenüber der Chronifizierung

beziehungsweise spezifischen Schmerzen geboten, die weiteren Handlungen bedürfen.

Theoretische Grundlagen

Angstvermeidungsverhalten bei Rückenschmerzen

Eine der vielen möglichen Ursachen für wiederkehrende Rückenschmerzen sind das Unter-

lassen von bestimmten, schmerzhaften Bewegungen und Belastungen (Michael Pfingsten,

2005). Untersuchungen zeigten, dass angstbesetzte Bewegungen automatisch vermieden

werden (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, 1995). Dieses Einschränken von Bewe-

gungen im Zusammenhang mit psychologischen Mechanismen gilt vor allem als Beitrag zur

Chronifizierung des Schmerzes. Das gänzliche Vermeiden von Bewegung aufgrund von

Angst vor Schmerzen ist der Gipfel dieses sogenannten ,,Angstvermeidungsverhaltens". In

der weiteren Konsequenz bedeutet dieses ein zunehmendes Beeinträchtigungserleben,

wodurch Rückenschmerzen auch ein Problem der Bedeutungsgebung, also kognitiver Be-

wertungsprozesse, sind (Michael Pfingsten, 2005). Auch Kiselev unterstreicht, dass kognitive

Aspekte und eine positive Beeinflussung des Angstvermeidungsverhaltens eine entschei-

dende Rolle für den Therapieerfolg spielen (Kiselev, 2006). Das Angstvermeidungs-Modell

(Fear-Avoidance-Modell) beschreibt den chronischen Status als eine gelernte Konsequenz,

die sich aus einer angstmotivierten Vermeidung von Bewegung und Belastung ergibt (Mi-

chael Pfingsten, 2005). Darüber hinaus spielen Sturzängste möglicherweise eine im Alter

zunehmende Rolle bei der Reduzierung der Aktivitäten (Leonhardt & Laekeman, 2010).

Multimodale Therapien sind besonders bei LBP-Patienten mit ausgeprägtem Vermei-

dungsverhalten (Hildebrandt & Pfingsten, 2009) erfolgreich. Patienten müssen erfahren,

dass Bewegung und Belastung nicht schaden, sondern notwendig sind. Es müssen vielfälti-

ge Therapiebausteine entwickelt werden, die interdisziplinär abgestimmt sind und Motivati-

onsstrategien beinhalten (Leonhardt & Laekeman, 2010). Das Angstvermeidungs-Modell

beinhaltet wichtige Implikationen für den Umgang mit Rückenschmerzen und das therapeuti-

sche Vorgehen (Michael Pfingsten, 2005). Dazu gehören die Vermeidung negativer Erwar-

tungseffekte, Konfrontation und die Behandlung nach den Prinzipien der Angsttherapie. Die-

ser psychologische Therapieansatz ist in einem multiprofessionellen Konzept integriert. Ein

gemeinsames Vorgehen unter einem übergeordneten integrativen Konzept der funktionellen

Wiederherstellung auf verschiedenen Ebenen ist geprägt durch eine Konfrontation von

angstbesetzten Belastungen (Hildebrandt & Pfingsten, 2009). Das Verständnis der Patienten

muss gefördert werden: ,,stärkere Belastungen und das Ausführen von ungewohnten, ängst-

lichen Bewegungen führen im Laufe der Zeit zu deutlicher Verbesserung und zu einer Ab-

nahme des Schmerzes. Dieser Ansatz brachte gravierende Konsequenzen für den Umgang

in der Therapie" (Hildebrandt & Pfingsten, 2009).

Theoretische Grundlagen

2.1.2 Sportwissenschaftliche Grundlagen

Körperliche Leistungsfähigkeit und funktionelle Hebefähigkeit

Die körperliche Leistungsfähigkeit ist, je nach Anforderung der Zieltätigkeit, durch verschie-

dene Bereiche bedingt, die unterschiedlich stark ausgeprägt sind (s. Abbildung 1). Die Aus-

prägungsgrade und ihre Gewichtung zueinander bestimmen die Leistung, die letztendlich bei

jeder einzelnen körperlichen Leistungsanforderung, sei es im Sport oder Alltag, erbracht

werden kann.

Abbildung 1.

Vereinfachtes Modell der Komponenten der (sportlichen) Leistungsfähigkeit

(Weineck, 2004, p. 21)

Geht es beispielsweise darum, einen Gegenstand vom Boden auf eine bestimmte Höhe zu

heben, spielen dabei je nach Gewicht und Wiederholungsanzahl neben der Kraft auch die

Kraftausdauer, die Technik, der psychische Zustand sowie gesundheitliche Faktoren eine

Rolle.

Wird diese ,,funktionelle Hebefähigkeit" anhand eines Tests wie dem PILE-Test (Pro-

gressive Isoinertial Lifting Evaluation, s. Kapitel 3.2.1) gemessen, wird die Leistungsfähigkeit

durch verschiedene Bereiche beeinflusst:

Unter anderem wird durch die Maximalkraft beeinflusst, welches Gewicht gehoben wer-

den kann. Die Kraftausdauer limitiert die Anzahl der Wiederholungen und die Ausdauer

nimmt darauf ebenfalls durch das gesetzte Pulsmaximum Einfluss. Das Durchhaltevermögen

bzw. das subjektive Belastungsempfinden wird über die psychischen Bedingungen mitbeein-

flusst, welche ebenfalls einen starken Zusammenhang zu den Testresultaten in der PILE

haben (Ruan, Haig, Geisser, Yamakawa, & Buchholz, 2001). Auch die Technik hat Auswir-

kungen auf die tatsächliche Leistung (Schenk, Klipstein, Spillmann, Strøyer, & Laubli, 2006),

zumal die Körperposition beim Heben, z. B. die Haltung des Rückens oder der Arme, die

Theoretische Grundlagen

Hebelwirkung und die Kraftentfaltung beeinflussen. Letztendlich sind auch gesundheitliche

Faktoren, wie die Einschränkungen eines Gelenkes, Schmerzen im Rücken oder den Extre-

mitäten sowie Herz-Kreislauf-Beschwerden, im Einfluss auf die funktionelle Hebefähigkeit

denkbar. In welchem Ausmaß die einzelnen Bereiche tatsächlich die erbrachte Leistung be-

einflussen, ist ohne Weiteres nicht quantifizierbar. Zusammenhänge können empirisch un-

tersucht werden, wobei dann noch immer die Frage nach Ursache und Wirkung offen bleibt.

Es ist zu berücksichtigen, dass positive Veränderungen bezüglich Schmerz und Beein-

trächtigung bei CLBP in den meisten Fällen nicht direkt mit Verbesserungen körperlicher

Leistungskomponenten verbunden sind, bzw. Verbesserungen in den Kraftkomponenten

intraindividuell nicht mit der Schmerzreduktion korrelieren (Mannion, Dvorak, Taimela, &

Müntener, 2001). Andererseits gibt es vielseitig nachgewiesene Zusammenhänge von Kraft-

komponenten zur CLBP (s. Kapitel 2.1.3). Wichtig im Zusammenhang zur PILE ist die Tatsa-

che, dass die dort erbrachte Leistung auf verschiedenen Aspekten der Leistungsfähigkeit

beruht.

Weitere Untersuchungen können möglicherweise dazu beitragen, neue Erkenntnisse,

insbesondere im Zusammenhang mit einer interdisziplinären Therapie, zu gewinnen.

Rumpfmuskelsysteme

Es gibt verschiedene Arten von Rumpfmuskeln, die sich nach ihrer Funktion unterteilen. Es

gibt Muskeln, die für Stabilisation sorgen, sowie Muskeln, die für Bewegung sorgen. Zusam-

men bilden sie eine Synergie, die für Stabilität der Wirbelsäule und damit des gesamten

Rumpfes sorgt.

Zum einen gibt es die globalen Stabilisatoren, die Bewegungen bewirken können und

starke, von außen einwirkende Kräfte ausgleichen (Bergmark, 1989). Das globale Muskel-

system umfasst die großen, oberflächlichen Rumpfmuskeln, welche keinen direkten Ansatz

an den Wirbelkörpern haben und mehrere Segmente überspringen (Richardson et al., 2009).

Davon unterscheiden wir die lokalen Stabilisatoren. Diese kleinen, tiefliegenden Muskeln,

welche zwischen den lumbalen Wirbeln verlaufen, kontrollieren und stabilisieren diese Wir-

belkörper (Richardson et al., 2009.

Beide Systeme sind für eine gesunde Wirbelsäulenkontrolle und -steuerung notwendig

(Richardson, Hodges, & Hides, 2009). Es ist wichtig, dass die Systeme ausgeglichen und im

Einklang arbeiten, um dynamische und gut stabilisierte Bewegungen zu ermöglichen, die die

Gelenke schützen und Verletzungen vorbeugen. Gerade eine Dysfunktion der lokalen Stabi-

lisatoren kann mit lumbalen Rückenschmerzen zusammenhängen (Richardson et al., 2009).

Der M. transversus abdominis ist der am tiefsten liegende lokale Stabilisator. Er wird

normalerweise schon kurz vor einer Bewegungsausführung aktiv (Richardson et al., 2009)

und sorgt für Kontrolle und Stabilität der Wirbelsäule, um bei den folgenden Bewegungen

eine gesunde Position zu wahren. Bei Menschen mit Rückenschmerzen funktioniert dieser

Theoretische Grundlagen

sogenannte ,,feed forward Mechanismus" meist nicht (Hodges, Moseley, Gabrielsson, &

Gandevia, 2003).

Der M. quadratus lumborum zählt nach McGill, Childs, & Liebenson (1999) ebenso zu

den wichtigsten stabilisierenden Muskeln der Wirbelsäule. Ein weiteres Beispiel ist der M.

multifidus, welcher über die gesamte Länge der Wirbelsäule an dieser entlang verläuft und

dessen einzelne Stränge jeweils 3 Wirbel untereinander verbinden. Insbesondere die lumba-

len Anteile sind wichtige Stabilisierer der Lendenwirbel (Freeman, Woodham, & Woodham,

2010). Rückenschmerzpatienten weisen in rund 80 % eine signifikante Korrelation zu einer

Atrophie der lumbalen Musculi multifidi auf (Kader, Wardlaw, & Smith, 2000; Mallwork, Stan-

ton, Freke, & Hides, 2009). Diese Rückbildung wird als Folge einer Dysfunktion gesehen.

Wegen einer Reflex-Hemmung durch afferentes Feedback von den Zwischenwirbelgelenken

kommt es zu einer mangelhaften Ansteuerung (Indahl, Kaigle, Reikerås, & Holm, 1997;

Mallwork et al., 2009).

Diese Beispiele für eine beeinträchtigte Ansteuerung der Rumpfmuskeln bei Rücken-

schmerzen können von anderen Ergebnissen unterstützt werden. In einer Untersuchung von

Borghuis, Hof, & Lemmink (2008) haben Menschen mit Rückenschmerzen eine schlechtere

Ansteuerung der Rumpfmuskulatur. Zu diesem Fazit kamen ebenfalls Hodges et al., (2003).

Verschiedene weitere Autoren beschreiben Unterschiede bei Patienten mit Schmerzen im

Bereich des unteren Rückens und der Ansteuerung ihrer Muskeln (Ershad, Kahrizi, Abadi, &

Zadeh, 2009; Johnson, 2012; van Dieën, Cholewicki, & Radebold, 2003). Diese Sachlage

wurde bereits oben an verschiedenen Beispielen näher beschrieben.

Dieser Abschnitt verdeutlicht, wie wichtig ein funktionierendes Rumpfmuskelsystem ist.

Einschränkungen können vielerlei Beschwerden und Funktionsstörungen mit sich bringen.

Bereits in Kapitel 2.1.1 wurde beschrieben, dass oft vielerlei Ursachen für LBP bestehen.

Limitierungen im Bewegungsapparat und im Rumpfmuskelsystem können eine von mehre-

ren möglichen Ursachen darstellen. Genauso können diese Einschränkungen auch als Folge

der Schmerzen und die dadurch bedingte Bewegungseinschränkung gesehen werden (s.

Kapitel 2.1.1 Angstvermeidungsverhalten). Inaktivität oder Schonung, z. B. aufgrund von

Schmerzen, führt zu Dekonditionierung (Verbunt et al., 2003). Dies unterliegt dem Grund-

satz: Strukturen des Körpers, die nicht benötigt werden, bilden sich zurück.

Wechselwirkungen zwischen den Schmerzen, Aktivitätseinschränkungen und Dysfunkti-

onen sind wahrscheinlich. Darüber hinaus bringen körperliche Therapien und Verbesserun-

gen physiologischer Merkmale des Rumpfes nicht notwendigerweise eine Verbesserung der

Schmerzproblematik mit sich (s. Kapitel 2.1.3).

Die Funktion der Rumpfmuskeln ist nicht das einzig wichtige im Zusammenhang mit Rü-

ckenschmerzen, stellt jedoch einen bedeutenden Anteil dar, der in der Therapie dement-

sprechend berücksichtig werden sollte.

Theoretische Grundlagen

2.1.3 Rückenschmerzen und mögliche physiologische Zusammenhänge

LBP und körperliche Aktivität

Körperliche Aktivität wird hier verstanden als das Ausmaß der Bewegung sowohl in unter-

schiedlicher Intensität, als auch Häufigkeit/Dauer mit dem Ergebnis der körperlichen Fitness.

In einer groß angelegten Studie über die Ausprägung der körperlichen Fitness und der Auf-

tretenshäufigkeit von Rückenschmerzen wurde längst das Fazit gezogen, dass eine geringe

körperliche Fitness das Erkrankungsrisiko erhöht und eine gute körperliche Fitness ein pro-

tektiver Faktor für das Auftreten von Rückenschmerzen sei (Cady, Bischoff, O'connel,

Thomas, & Allan, 1979). Aktuelle Studien kommen zu einem ähnlichen Ergebnis: mangelnde

Fitness zeigt einen Zusammenhang zur Schmerzstärke im Lendenbereich, häufiges Bücken,

Sitzen oder Stehen sowie Tage mit intensiven körperlichen Aktivitäten gelten ebenfalls als

Risikofaktor (Köstermeyer et al., 2005). Entgegen dieser Ergebnisse zeigen prospektive

Langzeitstudien, dass lang anhaltende, einseitige Körperpositionen (z. B. Sitzen oder Ste-

hen) keinen Zusammenhang zum Chronifizieren von Rückenschmerzen besitzen (Macfarla-

ne et al., 1997). Eine weitere aktuellere Studie zeigt keinen präventiven Einfluss von sportli-

cher Aktivität auf die Entwicklung von Rückenschmerzen auf (Miranda, Viikari-Juntura, Mar-

tikainen, Takala, & Riihimäki, 2002). Ebenso konnte kein Zusammenhang zwischen körperli-

cher Inaktivität oder der körperlichen Fitness und der Chonifizierung von Rückenschmerzen

nachgewiesen werden (Verbunt et al., 2003). Darüber hinaus weisen verschiedene Studien

nach, dass Rückenschmerzen bei Leistungssportlern bei vergleichsweise hohen Kraftwerten

und Aktivitätsleveln weit verbreitet sind (Mortazavi, Zebardast, & Mirzashahi, 2015; Uder-

mann, Mayer, Graves, & Murray, 2003). Ein aktuelles und groß angelegtes systematisches

Review kam ebenfalls zu dem Ergebnis, dass kein Zusammenhang zwischen körperlicher

Aktivität und unspezifischen Rückenschmerzen besteht, weder zu den Schmerzen noch zu

der Beeinträchtigung (Hendrick et al., 2011). Es spricht aktuell wenig dafür, dass Rücken-

schmerzen mit der körperlichen Aktivität zusammenhängen, beziehungsweise lässt sich die-

se Korrelation nicht eindeutig nachweisen.

LBP und körperliche Leistungsfähigkeit

Ein groß angelegtes systematisches Review kam zu dem Schluss, dass kein Zusammen-

hang zwischen Schmerzen sowie der Beeinträchtigung zur körperlichen Funktion (Kraft, Be-

weglichkeit, Kraftausdauer), also einzelnen Komponenten der körperlichen Leistungsfähig-

keit, nach Bewegungstherapie, besteht (Steiger, Wirth, de Bruin, & Mannion, 2012). Ande-

rerseits werden Zusammenhänge zur schlechten körperlichen Leistungsfähigkeit von Patien-

ten mit Rückenschmerzen immer wieder bestätigt. Patienten mit LBP haben geringere Ma-

ximalkraftwerte der Flexoren sowie Extensoren des Rumpfes sowohl bei isometrischen (oh-

ne Bewegung) als auch isokinetischen (Bewegung mit konstanter Geschwindigkeit und Wi-

derstand) Messungen (Bayramolu et al., 2001; Dvir & Keating, 2003; Gruther et al., 2009).

Theoretische Grundlagen

Auch die Kraftausdauer (isometrisch/isokinetisch) ist bei Personen mit Rückenschmerzen im

Lendenbereich nachweißlich geringer (Bayramolu et al., 2001; Gruther et al., 2009; Odds-

son & De Luca, 2003). Es muss bedacht werden, dass die schlechteren Ergebnisse der Pa-

tienten auch darin begründet sein könnten, dass diese aufgrund von Angst vor der Bewe-

gung oder dem Schmerz in den Testgeräten eine geringere Leistungsbereitschaft zeigten (s.

Kapitel 2.1.1). Wenn Zusammenhänge beschrieben werden, heißt das nicht automatisch,

dass auch eine Kausalität vorliegt. Es gibt meist weitere Faktoren, die die Wirkung begrün-

den. Die beobachteten Defizite könnten sowohl eine Voraussetzung als auch eine Folge der

Rückenschmerzen sein. In einer Untersuchung von Borghuis, Hof, & Lemmink (2008) haben

Menschen mit Rückenschmerzen eine schlechtere Ansteuerung der Rumpfmuskulatur. Zu

diesen Ergebnissen kamen ebenfalls Hodges et al., (2003), die das wiederholte Auftreten

von lumbalen Rückenschmerzen darauf zurückführen. Verschiedene weitere Autoren be-

schreiben Unterschiede bei Patienten mit Schmerzen im Bereich des unteren Rückens und

der Ansteuerung ihrer Muskeln (Ershad et al., 2009; Johnson, 2012; van Dieën et al., 2003).

Diese Sachlage wurde bereits in Kapitel 2.1.2 Rumpfmuskelsysteme an verschiedenen Bei-

spielen dargelegt.

Physiologische Therapie

Die Erkenntnisse einer Meta-Analyse zeigte, dass Veränderungen in der Muskelstruktur bei

Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (reduzierte Ausdauer, Kraft, Propriozeption,

Koordination, verstärkter Schmerz) vermutlich die Konsequenz und nicht die Ursache der

Schmerzen sind (Verbunt et al., 2003). Dafür spricht auch, dass die Wirksamkeit von körper-

lichem Training auf die Schmerzen und die funktionelle Beeinträchtigung nicht notwendiger

Weise mit der Verbesserung von körperlichen Werten einhergeht (Kraft, Ausdauer, Beweg-

lichkeit), dennoch erfolgreich in der Schmerzreduktion ist (M. Pfingsten, 2005a). Verbesse-

rungen in der Kraft durch eine körperliche Therapie korrelieren nicht mit dem Schmerzemp-

finden oder der Einschränkung im Alltag (Mannion et al., 2001). Der Erfolg körperlicher The-

rapien ist zu einem erheblichen Anteil durch die Veränderung kognitiver Mechanismen zu

erklären. Es zeigt sich ein eindeutiger Zusammenhang in der Weise, dass die Patienten mit

den größten Behandlungserfolgen auch die größte Verbesserung im Angstvermeidungsver-

halten aufzeigten (Mannion et al., 2001).

2.2 Therapieansatz bei chronischen Rückenschmerzen

Vor dem Hintergrund der Epidemiologie des chronischen Rückenschmerzes und dem Er-

kenntnisgewinn der vergangenen Jahre ist es weitestgehend akzeptiert, dass neben körper-

lichen Defiziten auch psychosoziale Aspekte zur Chronifizierung von Rückenschmerzen bei-

tragen. Erstmalig rückte dies 1987 in den Mittelpunkt der Diagnostik und Therapie (Mayer et

al., 1987). Oftmals haben chronische Rückenschmerzen eine komplexe Ursachen-

Problematik, die nicht einzeln identifiziert werden kann. Soziale Einschränkungen, psychi-

Theoretische Grundlagen

sche Faktoren sowie Schon- und Vermeidungsverhalten bilden eine nicht zurückzuverfol-

gende Wirkungskette (s. Kapitel 2.1.2). Therapien, die nur einen Aspekt der möglichen Ursa-

chen behandeln, erwiesen sich als nicht zielführend (Dianne Liddle, Gracey, & David Baxter,

2007). Multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme werden als wesentlich effektiver eigestuft

als herkömmliche Behandlungen (Kamper et al., 2015).

Als Antwort auf die Unklarheiten und Vielschichtigkeit der Ursachen wurden multimodale,

interdisziplinäre Therapien entwickelt, welche auch als ,,MMST" bezeichnet wird.

2.2.1 Multimodale Interdisziplinäre Schmerztherapie

Ein multiprofessionelles, gemeinsames Vorgehen unter einem übergeordneten integrativen

Konzept der funktionellen Wiederherstellung auf verschiedenen Ebenen zeichnet diese Be-

handlungsform aus (,,Functional-restoration-Konzepts") (Hildebrandt & Pfingsten, 2009). Der

Term ,,funktional restoration" wird bei einer multidisziplinären Vollzeit-Therapie mit einer

Dauer von 3-6 Wochen assoziiert (Poiraudeau, Rannou, & Revel, 2007). Dieser Ansatz

zeichnet sich durch eine klare sportmedizinische Orientierung unter verhaltenstherapeuti-

schen Prinzipien aus (Mayer et al., 1987). Die Schmerzreduktion spielt in dieser Behandlung

eine eher untergeordnete Rolle. Als Behandlungsziel steht vielmehr die Funktionsfähigkeit im

Alltag und Beruf im Mittelpunkt, wobei die Schmerzkontrolle sowie die Überwindung von In-

aktivität zum Behandlungsfokus wird (Michael Pfingsten, 2005).

Multimodale Programme können sich inhaltlich stark unterscheiden. Bei multimodalen,

interdisziplinären Programmen ist der Bestandteil eindeutiger festgelegt. Die Adhoc-

Kommission der DGSS (Deutsche Schmerzgesellschaft) erarbeitete eine Definition des Be-

griffs ,,interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie" (IMS), welche der komplexen Proble-

matik Rechnung trägt. Dabei wurde die Vielzahl der denkbaren und durchgeführten multimo-

dalen interdisziplinären Therapieformen berücksichtigt:

,,Als ,interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie` wird die gleichzeitige,

inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfas-

sende Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen be-

zeichnet, in die verschiedene somatische, körperlich übende, psychologisch

übende und psychotherapeutische Verfahren nach vorgegebenem Behandlungs-

plan mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel ein-

gebunden sind . . .. Unter ärztlicher Leitung stehen die beteiligten Therapiefor-

men und Disziplinen gleichberechtigt nebeneinander. Obligat ist eine gemeinsa-

me Beurteilung des Behandlungsverlaufs innerhalb regelmäßiger vorgeplanter

Teambesprechungen unter Einbindung aller Therapeuten" (Zitiert nach Arnold et

al., 2009, S. 1).

Die Notwendigkeit, Wirksamkeit und Effizienz dieser Therapieform chronischer Rücken-

schmerzen ist in der internationalen Literatur mittlerweile ausreichend dokumentiert (s. Kapi-

Theoretische Grundlagen

tel 2.2.3). Als Bezeichnung wird auch der Begriff ,,multidisziplinäre Therapie" verwendet. Er-

gänzt werden kann, dass diese integrative Behandlungsform in Kleingruppen durchgeführt

wird (Arnold et al., 2009). Eine multidisziplinäre Therapie nach neuestem Erkenntnisstand

kann nur wirksam sein und ihre erwiesene Effektivität entfalten, wenn die verschiedenen Ver-

fahren auf ein unter den Therapeuten abgesprochenes, einheitliches Therapieziel ausgerich-

tet sind und einen untereinander abgestimmten Behandlungsplan beinhalten. Die einzelnen

Verfahren sollten aus somatischen, körperlichen, psychologischen und psychotherapeuti-

schen Inhalten bestehen. Sie müssen einem Gesamtkonzept zugrunde liegen und definierte

Ziele verfolgen, wobei ein intensiver Austausch der Disziplinen untereinander stattfinden

muss. Dabei haben verschiedene Studien nachgewiesen, dass Therapien ab einer Dauer

von 100 Stunden kürzeren Therapien deutlich überlegen sind (Bendix, Bendix, Lund, Kirk-

bak, & Ostenfeld, 1997; Guzmán et al., 2001; Härkäpää, Mellin, Järvikoski, & Hurri, 1990).

Neuere Untersuchungen konnten diese Zusammenhänge zwischen Therapieintensität und

Outcome nicht mehr bestätigen (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2017). Auch

Scascighini et al. (2008) kommen zu dem Ergebnis, dass die Dauer der Therapie nicht un-

bedingt wichtig für deren Erfolg ist. Die Notwendigkeit einer hohen Behandlungsintensität

besteht aufgrund der vielfach gegebenen Komplexität der Störung aus klinischer Erfahrung

(Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2017).

Weitere notwendige Inhalte der Behandlung sowie wichtige Behandlungsprinzipien sind

die Vermeidung negativer Erwartungseffekte, der verstärkte Einsatz ,,versichernder" Techni-

ken, kein Training genereller Belastungsvermeidung und eine Durchführung der Behandlung

nach Prinzipien der Angsttherapie (M. Pfingsten, 2005b).

Darüber hinaus können weitere strukturelle und prozessuale Voraussetzungen und

Merkmale multimodaler, interdisziplinärer Therapien aufgezählt werden (Arnold et al., 2009;

Hildebrandt & Pfingsten, 2009): Interdisziplinäre Therapien sind möglichst durch ein konstan-

tes Team unter Einbezug qualifizierten Personals mit spezifischer Kompetenz in der Behand-

lung von Kreuzschmerzen durchzuführen. Notwendig ist eine Therapiesteuerung durch re-

gelmäßige (mindestens wöchentliche) Teamsitzungen aller Teammitglieder zur Erarbeitung

und Einhaltung der Konzepte, orientiert an ,,functional restoration" sowie ,,fear avoidance"

und der Dokumentation des Therapieeffekts einschließlich Verlaufskontrollen. Die Einbin-

dung passiver Maßnahmen ist auf Einzel- und Sonderfälle zu beschränken. Eine enge Ko-

operation zwischen Ärzten verschiedener Versorgungssektoren, Krankenkassen bzw. medi-

zinischen Diensten, Rentenversicherungsträgern und Berufsgenossenschaften, Arbeitge-

bern, Arbeitsagenturen und Betriebsärzten ist anzustreben (Arnold et al., 2009). Betont wer-

den soll bei der Beschreibung interdisziplinärer Therapien, dass alle Disziplinen sowohl auf-

einander abgestimmt sind als auch über ihre eigenen Spezialisierung mit eigenem Behand-

lungsansatz verfügen. Dazwischen gibt es keine Hierarchien. Die Ergebnisse der Therapie

Theoretische Grundlagen

beruhen darauf, dass ein Austausch mit edukativen Schnittstellen stattfindet. Alle Disziplinen

haben das gleiche Ziel mit unterschiedlichen Ansätzen, die den Patienten auf verschiedenen

Ebenen abholen und in dieselbe Richtung geleiten, weil ihr jeweiliges Vorgehen untereinan-

der verzahnt und abgestimmt ist.

Das sogenannte ,,Göttinger Rücken-Intensiv-Programm", auch GRIP (Hildebrandt,

Pfingsten, Franz, Saur, & Seeger, 1996), sorgte in den 1990er Jahren erstmalig für ein Um-

denken in der Behandlung bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates durch ein

Aktivitätsparadigma: funktionelle körperliche Defizite mit psychosozialen Folgen. Das GRIP

kann exemplarisch als ein konkret umgesetztes Konzept verstanden werden, welches den

Inhalten einer multidisziplinären Therapie entspricht. Es konnten gute Ergebnisse in der

Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, der Aktivitätsfähigkeit, der Schmerzreduktion und

dem Abbau von Angstvermeidungsverhalten erreicht werden, kurz- sowie langfristig (Hilde-

brandt & Pfingsten, 2009). Therapiebausteine bestehen aus medizinischer Behandlung, In-

formation und Schulung, Steigerung der Aktivität, körperlicher Belastung und Trainingsthera-

pie sowie Motivierungselemente, psychotherapeutische Maßnahmen und Work-Hardening

(Hildebrandt & Pfingsten, 2009). Dem Schon- und Vermeidungsverhalten soll entgegenge-

wirkt werden, funktionelle körperliche Defizite ausgeglichen sowie psychosoziale Folgen be-

rücksichtigt werden.

Indikationen/Kontraindikationen MMST

Es gibt Beschwerdebilder, unter denen eine multimodale, interdisziplinäre Therapie beson-

ders empfohlen werden kann, sowie Umstände, bei denen die MMST nicht die effektivste

Therapiemethode darstellt. Im Folgenden werden Indikationen und Kontraindikationen auf-

gezählt und das Patientenklientel näher beschrieben, bei welchem die Erfolgsaussichten

einer MMST vielversprechend sind.

Eine Indikation für eine multimodale Therapie liegt vor, wenn ein Patient unter persistie-

renden Schmerzen leidet, über einen längeren Zeitraum (>6 Wochen) arbeitsunfähig ist und

psychosoziale Risikofaktoren vorliegen (Bundesärztekammer (BÄK) et al., 2010). Diese Indi-

kationen entsprechen den Faktoren der ,,yellow flags" als Risikofaktoren für eine Chronifizie-

rung bzw. chronische Krankheitsverläufe. Hierbei ist das Ziel, bei einem vorhandenen, er-

höhten Chronifizierungsrisiko den Chronifizierungsprozess zu vermeiden oder zu verzögern

(Arnold et al., 2009).

Darüber hinaus liegt eine Indikation bei Patienten mit bereits chronifizierten

Schmerzsyndromen und in einem höheren Chronifizierungsstadium vor. Dies gilt insbeson-

dere, wenn bisherige Behandlungskonzepte nicht zum Erfolg geführt haben

(Arnold et al.,

2009)

Als Kontraindikationen sind fehlende Veränderungsmotivation, ausgeprägte psychische

Störungen, schwere Psychopathologien, mangelnde körperliche Belastbarkeit oder sprachli-

Theoretische Grundlagen

che Fähigkeiten und Suchtproblematiken zu nennen (Arnold et al., 2009). Die Motivation hat

dabei eine zentrale Bedeutung: Der Einfluss der Motivationslage und die Änderungsbereit-

schaft chronischer Schmerzpatienten ist bedeutend für die Effektivität verhaltenstherapeuti-

scher Interventionen und die Schmerzbewältigung (Friedrich, Gittler, Halberstadt, Cermak, &

Heiller, 1998; Rau, Ehlebracht-König, & Petermann, 2007). Darüber hinaus können spezifi-

sche Rückenschmerzen durch Entzündungen, Tumore, rheumatische Erkrankungen, schwe-

re Deformitäten, relevante radikuläre Schmerzen, Indikationen für ein operatives Vorgehen,

signifikante Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie schwere Atemwegserkrankungen als Aus-

schlusskriterien genannt werden (Hildebrandt & Pfingsten, 2009).

2.2.2 Ziele einer multimodalen, interdisziplinären Schmerztherapie

Die Ziele einer multidisziplinären Behandlung beinhalten verschiedene Bereiche. Zum einen

geht es um die somatischen Aspekte. Hierzu gehören die Therapie der Schmerzerkrankung

mit der Linderung ihrer Symptomatik, die Beeinflussung ihrer Ursachenkette und die Präven-

tion von Rezidiven, die Reduktion von Schmerzen und schmerzbedingter Beeinträchtigung.

Weiterhin zählen die Verbesserung von Ausdauer, Muskelkraft und Koordination, die positive

Beeinflussung von Risikofaktoren und Komorbiditäten sowie die Verbesserung der funktio-

nellen Leistungsfähigkeit dazu (Hildebrandt & Pfingsten, 2009). Neben diesen körperlichen

Aspekten geht es ebenso um den psychosozialen Bereich. Hierzu gehört die Verminderung

psychosozialer Belastungen und psychischer Folgen oder Komorbiditäten wie Depressivität

und Angst, der Abbau inadäquater Bewältigungsstrategien (z. B. Katastrophisieren, Schon-

verhalten, Durchhalteverhalten) sowie die Verbesserung von Interaktion und Kommunikati-

onskompetenz (zur Vermeidung instrumenteller Funktionen von Schmerzverhalten). Dem

Angstvermeidungsverhalten soll entgegengewirkt werden. Die Motivation zu nachhaltiger

körperlicher Aktivität und die Verbesserung der psychischen und sozialen Kompetenzen in

Alltag und Beruf zählen ebenfalls in diesen Bereich (Hildebrandt & Pfingsten, 2009).

Zusammenfassend geht es darum, körperliche Schwächen abzubauen, Alltagstätigkeiten

und Arbeitstätigkeit wieder aufzunehmen, Bewegungsangst zu verringern sowie das Risiko-

verhalten zu verändern (Nobis, 2012).

2.2.3 Evidenz multidisziplinärer Therapien

Nachdem viel über den Inhalt und die Ziele einer multimodalen interdisziplinären Therapie

dargelegt wurde, soll es hier näher um die nachweisliche Effektivität dieses Konzeptes ge-

hen, welche bereits angedeutet wurde.

Es gibt ausführliche Nachweise darüber, dass in der Therapie von chronischen Schmer-

zen, neben einer rein körperlichen Therapie, weitere Therapieinhalte zu einem deutlich bes-

seren Gesamterfolg führen.

Theoretische Grundlagen

Multimodale Therapien

Besonders erfolgreich sind Programme mit dem Schwerpunkt in kognitiver Verhaltensthera-

pie in Verbindung mit einer Verbesserung der funktionellen Einschränkung sowie Vermittlung

von Copingstrategien. Im Gegensatz dazu stehen alleinige Physiotherapie, Ergotherapie

oder Fitnessprogramme (Jensen et al., 2009). Ein Cochraine-Review kam zu demselben

Ergebnis: physisch-konditionelle Programme, welche kognitive Verhaltenstherapie beinhal-

ten, reduzieren die Krankheitstage um durchschnittlich 45 Tage pro Jahr mehr, verglichen

mit konventioneller Behandlung bei arbeitenden Patienten mit LBP (Schonstein, Kenny, Kea-

ting, & Koes, 2003). Auch Kiselev (2006) unterstreicht, dass kognitive Aspekte und eine posi-

tive Beeinflussung des Angstvermeidungsverhaltens eine entscheidende Rolle für den The-

rapieerfolg spielen. Kognitive Interventionen in Kombination mit körperlichen Übungen kön-

nen bei CLBP empfohlen werden (Tulder, Koes, Seitsalo, & Malmivaara, 2006).

Bewegungstherapie in Kombination mit kognitiver Therapie bzw. einem Motivationspro-

gramm ist effektiver als nur eine Bewegungstherapie allein. Dafür spricht auch eine hochwer-

tige Studie von Friedrich et al. (1998).

Eine Kombination von Bewegungstherapie und Motiva-

tion bringt auch langfristig (bis zu zwölf Monate) ein besseres Ergebnis in Bezug auf die Re-

duktion von Schmerz und Beeinträchtigung als eine Bewegungstherapie allein und wird als

wesentliche Maßnahme zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen empfohlen (Hilde-

brandt, 2005). Unter Bewegungstherapie wird jedes verordnete und überwachte Programm

verstanden, in dem die Teilnehmer wiederholt freiwillige dynamische Bewegungen oder sta-

tische Muskelkontraktionen durchführen (Hildebrandt, 2005).

Darüber hinaus kann gesagt werden, dass eine Konfrontation des Patienten bei angst-

besetzten Belastungen auf der physischen Ebene hilfreich ist, anstelle einer Zurücknahme

der Belastung. Auch diese Erkenntnis ist im Sinne einer Verhaltenstherapie. Untersuchungen

zeigten, dass angstbesetzte Bewegungen automatisch vermieden werden (Vlaeyen et al.,

1995). Daher muss das Verständnis der Patienten gefördert werden: stärkere Belastungen

und das Ausführen von ungewohnten, ängstlichen Bewegungen führen im Laufe der Zeit zu

deutlicher Verbesserung der Beschwerden und zu einer Abnahme des Schmerzes. Dieser

Ansatz brachte gravierende Konsequenzen für den Umgang in der Therapie (Hildebrandt &

Pfingsten, 2009).

Eine weitere Untersuchung in diesem Bereich ergab, dass Bewegungstherapie in Kom-

bination mit bildenden Maßnahmen bei chronischen Rückenschmerzpatienten wirksamer ist

als Bewegungstherapie allein. Die Wirksamkeit wurde in der Reduktion von Schmerz, der

Funktionsverbesserung und der Rückkehr zur Arbeit gemessen. Demgegenüber stehen in

der Untersuchung rein körperliche Trainingsmaßnahmen, passive Therapien und Beratung

sowie Kontrollgruppen. Die Untersuchung erfolgte anhand eines Cochraine-Reviews über

Rückenschulen (Heymans, van Tulder, Esmail, Bombardier, & Koes, 2009). Die analysierten

Theoretische Grundlagen

Rückenschulen beinhalteten bildende und übende Maßnahmen inklusive körperlicher Übun-

gen als Gruppenunterricht.

Auch gibt es eindeutige Evidenz dafür, dass intensive körperliche Trainingsprogramme

(z. B. Work-Hardening) mit einer verhaltenstherapeutischen Komponente im Hinblick auf die

Reduktion von Arbeitsunfähigkeit effektiver sind als die übliche Behandlung von Rücken-

schmerzen (Hildebrandt, 2005).

Dieser Abschnitt zeigt, dass die Überlegenheit von Programmen in der Kombination ver-

schiedener Aspekte liegt. Erst durch die parallele Behandlung unterschiedlicher Bereiche

wird der Effekt bedeutend größer gegenüber einer isolierten Behandlung allein. Als am effek-

tivsten wird in den meisten Fällen von chronischen Rückenschmerzen das Konzept der in-

terdisziplinären, multimodalen Schmerztherapien angesehen. Dieses Konzept beinhaltet

vielseitige Therapiebausteine und wurde weiter oben in diesem Kapitel bereits ausführlich

beschrieben. Die vorhandene Studienlage wird im nächsten Abschnitt erläutert.

Multimodale, interdisziplinäre Therapien

Das Ergebnis einer systematischen Literaturrecherche zeigt, dass multidisziplinäre Pro-

gramme größere Effekte haben als eine alleinige Therapie in einzelnen Disziplinen oder ge-

genüber keiner Therapie bei chronischen Schmerzen insgesamt (Scascighini et al., 2008).

Vollzeit-interdisziplinäre Programme sind langfristig erfolgreicher (nach 7 Jahren) gegen-

über orthopädischer manueller Therapie sowie Übungsprogrammen in Bezug auf krank-

heitsbedingten Arbeitsausfall und Kosten durch Produktivitätsausfall (Jensen et al., 2009). Es

gibt eindeutige Evidenz dafür, dass intensive multidisziplinäre bio-psychosoziale Interventio-

nen hinsichtlich der Rückkehr zur Arbeit und der Arbeitsfähigkeit effektiv sind (Hildebrandt,

2005).

Auch in Bezug auf die Schmerzreduktion sowie die Funktionsverbesserung lassen sich

Nachweise in der Effektivität aufzeigen. Ein Cochraine-Review ergab jüngst, dass multidis-

ziplinäre bio-psychosoziale Rehabilitationsprogramme effektiver in der Schmerzreduktion

sowie der Funktionsverbesserung sind als herkömmliche Behandlungen oder körperliche

Behandlungen bei lumbalen Rückenschmerzpatienten (Kamper et al., 2015). Van Middelko-

op et al. bestätigen die Effektivität von multidisziplinärer Therapie in Bezug auf die Schmerz-

reduktion bei CLBP gegenüber anderen aktiven Behandlungen (2011).

Wie Hildebrandt et al. schon 1996 in ihrer Arbeit darlegten (Hildebrandt et al., 1996), gibt

es eindeutige Evidenz dafür, dass intensive multidisziplinäre Programme (Kombination von

Verhaltenstherapie, Bewegungstherapie und Edukation) mit einem Ansatz der ,,funktionellen

Wiederherstellung" Schmerzen reduzieren und zu einer Funktionsverbesserung führen (Hil-

debrandt, 2005).

Theoretische Grundlagen

Weiterhin gibt es Belege dafür, dass im Vergleich zu nicht- multidisziplinärer Behand-

lung, intensive multidisziplinäre bio-psychosoziale Rehabilitation eine funktionelle Verbesse-

rung sowie Schmerzminderung mit sich bringt (Guzmán et al., 2001).

Diese Evidenz und das wachsende Verständnis der biomedizinischen und psychosozia-

len Grundlagen chronischer Schmerzen hatten zur Folge, dass multimodale oder multipro-

fessionelle Therapieprogramme deutlich häufiger gefordert und empfohlen werden (Becker,

2011). Ein Beispiel dafür ist die ,,nationale Versorgungsleitlinie zur Behandlung unspezifi-

scher Kreuzschmerzen" der Bundesärztekammer (Bundesärztekammer (BÄK) et al., 2010)

Eine Erhebung aus dem Jahre 2005 legt nahe, dass

Patienten mit einer Bestehensdauer

der Rückenschmerzen von weniger als 3 Jahren, Patienten in allen Chronifizierungsstadien

und Patienten sowohl mit HWS- als auch mit LWS-Schmerzen sowie Patienten mit hoher

Arbeitszufriedenheit bessere Ergebnisse in der Schmerzreduktion zeigen als Patienten mit

einer Bestehensdauer der Schmerzen länger als 3 Jahre, Patienten mit Rentenbegehren

sowie Patienten mit einer geringen Schmerzstärke (NRS<3) (Mesrian, Neubauer, Pirron, &

Schiltenwolf, 2005). Demgegenüber stehen Ergebnisse einer Studie, die zeigte, dass eine

Schmerzreduktion, Aktivitätszunahme und Lebensqualität unabhängig von Alter, Geschlecht,

Dauer der Beschwerden, Beschäftigungsstatus oder Arbeitsplatzzufriedenheit nach einer

multimodalen Therapie erreicht wurden (Wagner, Ehrenhofer, Lackerbauer, Pawelak, &

Siegmeth, 2007).

Darüber hinaus kann betont werden, dass dem psychotherapeutischen Anteil eine be-

sondere Bedeutung zukommt, insbesondere in einer multimodalen Behandlung. Die Stu-

dienergebnisse unterstreichen die Relevanz der psychologischen Interventionen bei multi-

modalen Behandlungen (Heinrich et al., 2011). Andere Quellen wiederum betonen, dass alle

Bereich einer multimodalen Therapie einander gleichgestellt sind (Arnold et al., 2009). Es

wird deutlich, wie wichtig es ist, chronische Rückenschmerzpatienten schon frühzeitig (bei

geringen Beeinträchtigungen und Arbeitsausfall und noch geringer depressiver Verstim-

mung) einer entsprechenden Therapie zuzuführen (Heinrich et al., 2011). Darüber hinaus

sind die Effekte einer IMT auch bei stark fortgeschrittener Chronifizierung gut belegt

(Härkäpää et al., 1990).

Chronische Rückenschmerzpatienten haben besonders hohen Benefit gegenüber Pati-

enten mit spezifischen Schmerzen (Scascighini et al., 2008). Die Ursachen der Schmerzen

und die Dauer der Therapie sind nicht unbedingt wichtig für den Erfolg (Scascighini et al.,

2008).

Theoretische Grundlagen

2.3 Multimodale interdisziplinäre Therapie als Intervention

Die für diese Studie durchgeführte Intervention, die alle Probanden zwischen den Erhebun-

gen t1 und t2 durchlaufen, entspricht den Grundsätzen der in Kapitel 2.2.1 beschriebenen

Schmerztherapie und orientiert sich am GRIP (Hildebrandt et al., 1996; Seeger & Lüder,

2003). Damit wird im Sinne der aktuellen Studienlage gehandelt.

2.3.1 Intervention

Die 4-wöchige, tagesklinische Therapie besteht aus 4 Stunden an 5 Tagen der Woche, zu-

züglich Pausen, und wird in festen Gruppen von maximal 8-9 Teilnehmern durchlaufen. Sie

beinhaltet die ärztliche Behandlung, physiotherapeutische Maßnahmen, Psychotherapie so-

wie Sporttherapie. Ein Teil der Bewegungstherapie bildet das sogenannte Work-Hardening

oder auch Alltagstraining (insg. 8 Trainingseinheiten (90 min), 2 davon Tests), bei dem die

Voraussetzungen zur erfolgreichen Bewältigung alltagsmotorischer und berufsspezifischer

Anforderungen mithilfe eines Stationentrainings, bestehend aus alltagsrelevanten körperli-

chen Aufgaben, gefördert werden (Hamel et al., 2009). Darüber hinaus gibt es Gymnastik (4

x 60 min/Woche) und Medizinische Trainingstherapie (2 x 90 min/Woche) sowie ergänzende

theoretische sporttherapeutische Einheiten (2 x 60-75 min/Woche). Die physiologischen

Funktionen des Körpers sollen wiedergewonnen und geschult werden. Die Kraft, Koordinati-

on, Ausdauer und Beweglichkeit des Körpers soll auf ein gesundes Maß gebracht werden.

Insbesondere die Rumpfmuskeln und ihre Ansteuerung sowie weitere physiologische Merk-

male spielen eine große Rolle im Zusammenhang mit Rückenschmerzen (s. Kapitel 2.1.2

sowie 2.1.3). Die psychologische Betreuung (3 x 75 min/Woche) stellt einen bedeutenden

Anteil der Therapie dar. Sie beinhaltet theoretische Grundlagen zur Schmerzbewältigung

sowie progressive Muskelentspannung (PMR nach Jacobsen). Es wird angestrebt, einen

verbesserten Umgang mit Schmerzen durch Aufklärung, Entspannungsverfahren und Ein-

zelgespräche zu erreichen (Heinrich, Monstadt, & Michel, 2009). So soll ein Verständnis für

die veränderte Bedeutung eines chronischen Schmerzes erreicht werden. Der Schmerz gilt

hier nicht mehr als Warnsignal sondern soll vielmehr aufzeigen, wie wichtig es ist, in Bewe-

gung zu bleiben. Hinzu kommen die ärztlichen Visiten (1 x wöchentlich) und die Wandertage,

an denen die Therapeuten externe Unternehmungen mit den Patienten machen. Der Wan-

dertag findet einmal in der Mitte des Programms statt. Es handelt sich um eine moderate

Wanderung von 2-4 Stunden mit Pausen und Entlastungen. Es geht um eine Abwechslung

zum bisherigen Programm, das Angebot neuer Erfahrungswerte für die Teilnehmer bezüglich

Gruppenausflüge, Wandern und sozialen Unternehmungen. Letztendlich wird das Gruppen-

gefühl gestärkt und möglicherweise erste Erfolgserlebnisse der Therapie erfahren.

Den Anforderungen einer interdisziplinären Therapie entsprechend tauschen sich die

Mitarbeiter der einzelnen Disziplinen in eigens dafür angelegten Meetings über die Patienten

bezüglich der individuellen Problematik, Zielstellung und Therapieinhalten untereinander aus.

Theoretische Grundlagen

Dafür finden wöchentliche Meetings des gesamten Teams sowie nur des Motorikteams

(Physiotherapeuten, Sporttherapeuten) statt. Neben den allgemeinen Inhalten wird versucht,

bei jedem einzelnen Patienten die jeweiligen Schwachstellen zu identifizieren und daran zu

arbeiten.

Es ergibt sich ein Stundenanteil von 20 Stunden pro Woche, also 80 Wochen Therapie

insgesamt. Ein beispielhafter Wochenablauf sieht dann folgendermaßen aus (s. Abbildung

2):

Abbildung 2

. Beispielhafter Wochenplan der Tagesklinik (Rückenzentrum Berlin Mitte, 2017)

2.3.2 Work-Hardening

Interdisziplinäre, multimodale Programme beinhalten verschiedene bewegungsbezogene

Interventionen. Einen umfangreichen und wesentlichen Teil stellt das sogenannte Work-

Hardening oder auch Arbeitstraining, dar. Das in dieser Arbeit durchgeführte Work-

Hardening orientierte sich stark an der Gestaltung des GRIP (Seeger & Lüder, 2003). Aktuel-

le Leitlinien entsprechen ebenfalls dem Konzept des GRIPs.

Während den Einheiten des Work-Hardening waren immer zwei Therapeuten anwesend.

Die erste und letzte Einheit war eine Testeinheit (PILE, Boden-Hand-Abstandsmessung,

NRS, Leistung an den einzelnen Stationen). Diese Einheiten liefen standardisiert ab, wohin-

gegen alle Einheiten dazwischen individuell bezüglich der persönlichen Defizite und Fähig-

keiten angepasst werden konnten. Auch die Reihenfolge der Stationen wurde in der letzten

Einheit so wie in der ersten eingehalten. Insgesamt gab es 6-7 Trainings- und Übungseinhei-

ten im Parkour sowie 4-5 ergänzende theoretische und praktische Einheiten.

Theoretische Grundlagen

Im Alltag werden unterschiedlichste motorische Anforderungen an den Bewegungsappa-

rat gestellt. Der Parkour des Work-Hardening bietet Beispiele für alltagsgetreue Belastungen.

Orientiert an verschiedenen Prinzipien soll versucht werden, geeignete Techniken zu finden

und diese zu variieren. Insbesondere die Abwechslung von Haltungen und Bewegungsmus-

tern wird angestrebt (Hamel et al., 2009). Trainingswissenschaftliche Prinzipien kommen

dabei ebenso zum Einsatz: progressive Belastungssteigerung, optimales Verhältnis von Be-

und Entlastung, vom Einfachem zum Schweren sowie das Prinzip der individuellen Belas-

tung (Weineck, 2004). Auch Prinzipien der Medizinischen Trainingstherapie sind zu beach-

ten. Dazu gehört das Prinzip des wirksamen Belastungsreizes, die Variation der Therapiebe-

lastung sowie das Prinzip der Individualität und Altersgemäßheit (Radlinger, Bachmann,

Homburg, Leuenberger, & Thaddey, 1998). Es soll Bewegungsangst genommen werden,

indem Erfahrungen geschaffen werden, Bewegungen ohne Schmerzen auszuführen. Dabei

geht es konkret um die Bewegungen, die im Alltag Probleme bereiten. Einem Schonungs-

und Vermeidungsverhalten soll entgegengewirkt werden (s. Kapitel 2.1).

Work-Hardening in Kombination mit kognitiv-behavioralen Verfahren erzielte herausra-

gende Ergebnisse bezüglich der Reduktion von Krankschreibungstagen (Poiraudeau et al.,

2007; Sang & Ying Eria, 2005; Schonstein et al., 2003). Neben dem Erfolg bei chronischen

Rückenschmerzpatienten konnte auch bei Arbeitern mit Rückenverletzungen signifikante

Verbesserungen erzielt werden (Sang & Ying Eria, 2005). 57 % der untersuchten Personen

konnten nach 3 Monaten wieder arbeiten. Es konnte eine verdoppelte Hebefähigkeit (ge-

messen an der PILE) nach Durchlaufen eines Work-Hardening Programmes bei CLBP fest-

gestellt werden (Mayer et al., 1988).

2.4 Zur Fragestellung

Vor dem Hintergrund der vielfältigen möglichen Ursachen und Zusammenhänge von und bei

chronischen Rückenschmerzen spricht Vieles für den Erfolg multimodaler, interdisziplinärer

Therapiekonzepte. Unter dem Umstand, dass die Ursache nicht identifiziert werden kann,

soll durch einen mehrdimensionalen Ansatz ein breites Ursachenspektrum abgedeckt sowie

die Kontrolle mehrerer Auslöser parallel erreicht werden. Für den Erfolg dieses Ansatzes gibt

es vielfache Nachweise (Poiraudeau et al., 2007; Sang & Ying Eria, 2005; Scascighini et al.,

2008; Schonstein et al., 2003, s. Kapitel 2.2.3). Insbesondere die Erfolgsaspekte der Rück-

kehr in den Beruf, die Reduktion der Krankschreibungstage sowie die Schmerzreduktion ste-

hen hier im Vordergrund. Neben der Arbeitsfähigkeit wird auch die Zufriedenheit oder das

Ausmaß der Beeinträchtigung gemessen. Darüber hinaus gibt es weitere Variablen, die den

Erfolg multimodaler Therapien bei Rückenschmerzen zu einem weiteren Teil quantifizieren

können (vgl. S. 6, Instrumente). Dazu gehört die funktionelle Hebefähigkeit, gemessen an

einem physischen Test (PILE) (Mayer et al., 1988; R. J. Smeets, Hijdra, Kester, Hitters, &

Knottnerus, 2006). Fragebögen, welche die Funktionskapazität im Alltag (FFbH-R) (Kohl-

Theoretische Grundlagen

mann & Raspe, 1996) und die Lebensqualität (Short Form-36 = SF-36) (Ellert & Bellach,

1999) erfassen, können ebenso Veränderungen nach einer Intervention aufzeigen.

2.4.1 Forschungsstand und Erkenntnisse der untersuchten Parameter

Einzelne Studien berichten von Verbesserungen in der PILE nach einer multimodalen The-

rapie von rund 25 % (Dienemann, 2006) bis 50 % (Mayer et al., 1988). Die Funktionskapazi-

tät im Alltag (FFbH-R) sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36) sowie die

simple Stärke der Schmerzen sind weitere Instrumente, die bei Rückenschmerzpatienten

und der Erfassung ihrer Symptomatik erprobt sind (Ellert & Bellach, 1999; Heinrich et al.,

2011; Kohlmann & Raspe, 1996). Die Ausprägung der erfragten Punkte berichtet über eine

positive oder auch negative Veränderung.

Die funktionelle Hebefähigkeit (PILE, vgl. S. Instrumente) weist einen Zusammenhang

mit lumbalen Beschwerden im Gegensatz zu Beschwerden des Nackenbereichs auf: unter

11 verschiedenen Tests über die physische Leistungsfähigkeit weisen Frauen mit lumbalen

Schmerzen die höchsten Einschränkungen in der PILE auf (lumbar lifting Test) auf, während

Männer mit lumbalen Schmerzen ebenfalls in der PILE (cervital lifting Test) die niedrigsten

Leistungen erbrachten (Ljungquist, Jensen, Nygren, & Harms-Ringdahl, 2003). Diese Tatsa-

che lässt eine hohe Sensitivität bei LBP vermuten. Darüber hinaus weist die PILE Korrelatio-

nen mit der Schmerzintensität im SF-36 auf: Frauen mit angegebener Schmerzstärke bei

,,mäßig" bis ,,stark" während der letzten 4 Wochen hatten signifikant schlechtere Leistungen

in der PILE (lumbar sowie cervical) (Männer nicht signifikant verschieden) gegenüber Frauen

mit weniger Schmerzen (keine, sehr leicht, leicht) (Ljungquist et al., 2003). Eben dieser funk-

tionelle Hebetest zeigte einen hoch signifikanten Zusammenhang zum Beeinträchtigungser-

leben gemessen am FFbH auf (p=.000, r=.43-.63) (Wendt, 2009). Forscher, die sich mit der

Sinnhaftigkeit verschiedener Tests bei CLBP auseinandergesetzt haben, beanstanden, dass

die PILE nicht ausreichend auf klinisch wichtige Veränderungen reagiert und äußern Beden-

ken bezüglich der Nutzbarkeit (Ljungquist et al., 2003; R. J. Smeets et al., 2006; R. Smeets,

Köke, Lin, Ferreira, & Demoulin, 2011). Durch weitere Untersuchungen soll hier mehr Klar-

heit gebracht werden.

Die Resultate einer multimodalen Therapie sind unbestreitbar (s. Kapitel 2.2.3), die ein-

zelnen Wirkmechanismen und Effekte können jedoch nicht differenziert definiert und belegt

werden (Scascighini et al., 2008). Die Zusammenhänge zwischen körperlichen Vorausset-

zungen und Behandlungserfolgen sind nicht eindeutig. Positive Veränderungen bezüglich

Schmerz und Beeinträchtigung sind nicht direkt mit Verbesserungen körperlicher Leistungs-

parameter verbunden (Hildebrandt, 2005). Forscher empfehlen, empirisch ermittelte Thera-

pieprogramme (multimodale Schmerztherapie) durch klinische Begleitforschung im realen

Behandlungskonzept zu verifizieren bzw. zu ergänzen (Arnold et al., 2009).

Theoretische Grundlagen

Daher wäre es wünschenswert, mehr über die einzelnen Variablen und deren Zusam-

menhänge herauszufinden, z. B. welche Subgruppen den größten Effekt aufweisen und wie

die einzelnen Parameter korrelieren. Intrapersonelle Zusammenhänge sowie Kombinationen

der einzelnen Parameter im Vergleich der beiden Testzeitpunkte oder Besonderheiten des

Klientels könnten ebenfalls einen Mehrwert bringen.

Die multimodale, interdisziplinäre Rückentherapie im Rückenzentrum am Markgra-

fendamm in Berlin soll genutzt werden, um zu neuem Erkenntnisgewinn zu gelangen.

2.4.2 Fragestellungen

Aus den vorherigen Abschnitten dieses gesamten Kapitels ergeben sich folgende Fragestel-

lungen, die anhand quantifizierbarer Werte überprüft werden können:

Welche Zusammenhänge bestehen zwischen der Hebefähigkeit und der Funktionskapa-

zität im Alltag sowie zur Schmerzstärke und der Lebensqualität bei Rückenschmerzpati-

enten?

Unterscheiden sich diese Zusammenhänge vor und nach der MMST?

Lässt sich durch die erhobenen Parameter nach der MMST eine Verbesserung erken-

nen?

Sind die Verbesserungen der einzelnen Parameter voneinander abhängig?

Kann die Ausprägung einzelner Parameter vor der Therapie die Effekte der Therapie

vorhersagen?

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Résumé des informations

Titre: Effekte und Zusammenhänge einer Therapie bei chronischen Rückenschmerzpatienten
Sous-titre: Gemessen an der Hebefähigkeit, der Funktionskapazität im Alltag, der Lebensqualität sowie der Schmerzstärke
Université: Academy for health and sport
Note: 1,0
Auteur: Eva Pieper (Auteur)
Année de publication: 2017
Pages: 147
N° de catalogue: V386054
ISBN (ebook): 9783668617599
ISBN (Livre): 9783668617605
Langue: allemand
mots-clé: CLBP MMST PILE FFbH NRS SF-36 Rückenschmerzen Therapie

Citation du texte: Eva Pieper (Auteur), 2017, Effekte und Zusammenhänge einer Therapie bei chronischen Rückenschmerzpatienten, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/386054

Effekte und Zusammenhänge einer Therapie bei chronischen Rückenschmerzpatienten

Gemessen an der Hebefähigkeit, der Funktionskapazität im Alltag, der Lebensqualität sowie der Schmerzstärke

Extrait

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