Diese Arbeit untersucht den komplexen Zusammenhang zwischen Symptomen der Craniomandibulären Dysfunktion und der Auswirkungen auf bzw. durch kopfferne Körpersegmente durch myofasziale Leitbahnen.
Dabei wurden klinische und konditionelle Parameter erhoben: Schmerzsymptomatik, Geräusche im Kiefergelenk und Bewegungseinschränkung des Kiefergelenkes, die isometrische Maximalkraft und Mobilität des Rumpfes, der Halswirbelsäule, sowie untere Extremitäten. Darüber hinaus wurde eine Elektromyographie der Kiefergelenksmuskulatur und eine Magnetkinesiographie des Kiefergelenkes, eine Laufbandanalyse und ein Gleichgewichtstest durchgeführt. Abschließend wurden diese Parameter in Zusammenhang gebracht. Außerdem spricht sich diese Arbeit für eine bessere interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten, Sporttherapeuten und Physiotherapeuten aus, um den Behandlungserfolg zu steigern.
Diese Masterarbeit wurde in Zusammenarbeit der Universität Leipzig und der FPZ Rückentherapie Leipzig erstellt.
Inhaltsverzeichnis
Auflistung der Schreibanteile
Danksagung
Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
1 Einleitung
2 Theoretischer Hintergrund
2.1 CMD - Grundlagen der Craniomandibulären Dysfunktion
2.1.1 Aufbau des Kiefergelenkes
2.1.2 Pathophysiologie
2.1.3 Prävalenz der Craniomandibulären Dysfunktion
2.2 Die Myofaszialen Leitbahnen
2.2.1 Das Fasziengewebe
2.2.2 Die oberflächliche Rückenlinie (ORL)
2.2.3 Die oberflächliche Frontallinie (OFL)
2.2.4 Die Laterallinie (LL)
2.2.5 Die Spirallinie (SPL)
2.2.6 Die Armlinien
2.2.7 Die tiefe Frontallinie (TFL)
2.2.8 Myofibroblasten
2.3 Forschungsstand und Literaturübersicht
2.3.1 Muskelfunktion
2.3.2 Mobilität
2.3.3 Gleichgewichtsfähigkeit
2.3.4 Gangbild
2.3.5 CMD und Sport
2.3.6 Zusammenfassung der Studienlage
3 Spezifische Frage- und Problemstellung
3.1 Hypothesen
4 Untersuchungsmethodik
4.1 Studiendesign
4.2 Probandenkollektiv
4.3 Einwilligungserklärung und ethische Erwägung
4.4 Messplätze/ Instrumente und Untersuchungsdurchführung
4.4.1 Anamnese
4.4.2 Analyse der Wirbelsäulenmobilität in der FPZ Rückentherapie Leipzig
4.4.3 Isometrische Maximalkraft der Rumpf- und HWS-Muskulatur und der unteren Extremitäten in der FPZ Rückentherapie Leipzig
4.4.4 Laufbandanalyse
4.4.5 MediMouse
4.4.6 Trier Inventar zum chronischen Stress (TICS)
4.4.7 Elektromyographie und Magnetkinesiographie der Kiefermuskulatur
4.4.8 Posturomed
4.5 Methodenkritik
4.5.1 Anamnese
4.5.2 Analyse der Wirbelsäulenmobilität in der FPZ Rückentherapie Leipzig
4.5.3 Isometrische Maximalkraft in der FPZ Rückentherapie Leipzig
4.5.4 Laufbandanalyse
4.5.5 MediMouse
4.5.6 Trier Inventar zum chronischen Stress (TICS)
4.5.7 Elektromyographie und Magnetkinesiographie der Kiefermuskulatur
4.5.8 Posturomed
4.6 Probandenkritik
5 Statistik und Datenverarbeitung
5.1 Anamnese
5.2 Analyse der Wirbelsäulenmobilität in der FPZ Rückentherapie Leipzig
5.3 Isometrische Maximalkraft der Rumpf- und HWS-Muskulatur und der unteren Extremitäten in der FPZ Rückentherapie Leipzig
5.4 Laufbandanalyse
5.5 Medimouse
5.6 Trier Inventar zum chronischen Stress (TICS)
5.7 Elektromyographie und Magnetkinesiographie der Kiefermuskulatur
5.8 Posturomed
5.9 Kritik an der Datenverarbeitung
6 Ergebnisdarstellung
6.1 Anamnese
6.1.1 Schmerzintensität
6.1.2 Schmerzdauer
6.2 Analyse der Wirbelsäulenmobilität in der FPZ Rückentherapie Leipzig
6.3 Isometrische Maximalkraft der Rumpf- und HWS-Muskulatur und der unteren Extremitäten in der FPZ Rückentherapie Leipzig
6.4 Laufbandanalyse
6.5 MediMouse
6.6 Trier Inventar zum chronischen Stress (TICS)
6.7 Elektromyographie und Magnetkinesiographie der Kiefermuskulatur
6.7.1 Ruhetonus
6.7.2 Zubiss habituell
6.7.3 Zubiss auf Watte
6.7.4 Magnetkinesiographie
6.8 Posturomed
7 Ergebnisinterpretation
7.1 Anamnese und Trierer Inventar zum chronischen Stress
7.2 Analyse der Wirbelsäulenmobilität in der FPZ Rückentherapie Leipzig und MediMouse
7.3 Isometrische Maximalkraft der Rumpf- und HWS-Muskulatur und der unteren Extremitäten in der FPZ Rückentherapie Leipzig
7.4 Laufbandanalyse
7.5 Elektromyographie und Magnetkinesiographie der Kiefermuskulatur
7.5.1 Ruhetonus
7.5.2 Zubiss habituell
7.5.3 Zubiss auf Watte
7.5.4 Magnetkinesiographie
7.5.5 Zusammenfassung der Werte des K7-Geräts
7.6 Posturomed
7.7 Beantwortung der Hypothesen
7.8 Zusammenführung der Messergebnisse
8 Fazit und Ausblick
9 Literaturverzeichnis
10 Anhang
11 Selbstständigkeitserklärung
Abstract
The fact that a temporomandibular disorder (TMD) can affect body statics due to the myofascial chaining of the temporomandibular joint with caudal body segments is de- scribed in the literature. It is interesting to see whether unilateral sports have equal tendencies to this phenomenon as well. This thesis intents to analyze and compare clin- ical and conditional parameters of subjects with a TMD, subjects of unilateral sports and a control group. The results can be used to discuss interdisciplinary cooperation in the therapy of TMD.
For this purpose, 46 women, aged between 18 and 40, were divided into a control group (n = 13), a TMD (n = 19) and a sports group (n = 14). The study group carried out the following examinations for data collection:
- muscle function and mobility measurement (lower/upper extremities and spine)
- measurement of electromyography and magnetic kinesiography (jaw)
- treadmill analysis
- balance measurement
It could be shown by analyzes of variance that the examined TMD subjects had a gen- eral deconditioning of their jaw- and spine-stabilizing muscles, as well as their lower body musculature. The participants of control- and sports groups were found to be su- perior to a significant and even highly significant degree. In contrast, a higher resting tone was found in the temporomandibular joint muscles and a significantly reduced mo- bility in the area of temporomandibular joint was varified in the TMD-subject group. Tendencies also applied to the cervicular spine, however were not significant in neither the areas of thoracic nor lumbar spine. Tendencies were also found in the cervical spine. The test results indicated that there were no significant differences between the researched groups regarding muscular imbalances in the examined segments. Further comparison of the groups did not reveal significant differences in regard to individual body segments and their difference of mobility. However, the collective of all measured mobility differences confirmed highly significant differences between the TMD- and con- trol group and a significant difference between the TMD- and sport group. The analysis of the participants' gait patterns by treadmill analysis as well as the measurement of balance by using the Posturomed did not show significant differences between the groups.
Danksagung
Es soll maßgeblich den Unterstützern gedankt werden, die diese Arbeit ermöglicht ha- ben. In erster Linie gilt dies unserem Hauptbetreuer Herrn M. Sc. Stefan Kwast für die hervorragende fachliche Unterstützung. Sein wissenschaftliches Interesse für dieses Fachgebiet förderte die Arbeit immens. Außerdem danken wir Frau Dr. med. dent. Anti- na Schulze (Zahnärztin und Dozentin an der Universität Leipzig), Frau Yvonne Bern- winkler (wissenschaftliche Mitarbeiterin der Universität Leipzig) sowie Claudia Sterling (leitende Physiotherapeutin und Osteopathin der FPZ Rückentherapie Leipzig). Alle drei haben zum Erfolg der wissenschaftlichen Arbeit beigetragen, indem sie uns mit wertvol- len praktischen Erfahrungen aus der Therapie unterstützten. Expliziten Dank möchten wir an Stefan Meyer richten (Leitung der FPZ Rückentherapie Leipzig). Zum einen da- für, dass wir über die Einrichtung samt Equipment jederzeit frei verfügen konnten und zum anderen für die intensive Betreuung und wertvolle, fachliche Unterstützung. Wei- terhin danken wir allen Freunden und unseren Familien, die mit Rat und Tat uns zur Seite standen.
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1. Kiefergelenk mit umgebenden Strukturen (Schünke et al., 2009, S. 57)
Abb. 2. Kaumuskulatur (eigen Abbildung; Visible Body, Muscle Premium)
Abb. 3. Myofasziale Leitbahnen nach Myers (2010, S.1)
Abb. 4. Präparat: Oberflächliche Rückenlinie als durchgehende funktionelle Einheit (Myers 2010, S. 92)
Abb. 5. Muskelfaserriss - Verbindung Muskulatur und fasziales Gewebe; Mikroskopische Präparation (Myers, 2010, S. 14)
Abb. 6.Die oberflächliche Rückenlinie (Eigene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Abb. 7. Subokzipitale Muskulatur (Myers, 2010, S.108)
Abb. 8. Die oberflächliche Frontallinie (Eigene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Abb. 9. Die Laterallinie (Eigene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Abb. 11. Die Spirallinie (Myers, 2010, S. 162)
Abb. 10. M. rhombo-serratus - Schlinge (Eigene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Abb. 12. Die Armlinien (Myers, 2010, S. 184)
Abb. 13. Die Armlinien (Myers, 2010, S. 186)
Abb. 14. Tiefe Frontallinie (Myers, 2010, S. 222)
Abb. 15. Die tiefe Frontallinie (Myers, 2010, S. 220)
Abb. 16. Verlagerung des Kopfes und Auswirkung auf die Stellung der Mandibula zur Maxilla (Danner et al., 2009)
Abb. 17. Übersicht des Probandenkollektives
Abb. 18. Laufbandanalyse - Probandin mit geklebten Markern
Abb. 19. Messdurchführung mit MediMouse
Abb. 20. Elektromyographie - K7-Gerät
Abb. 21. Magnetkinesiographie-
Abb. 22. Gleichgewichtstest - Posturomed
Abb. 23. Schmerzintensität Gesamt
Abb. 24. Schmerzintensität HWS
Abb. 25. Schmerzdauer HWS
Abb. 26. TICS Gesamtscore
Abb. 27. MM Gesamtruhetonus
Abb. 28. Differenz MM links vs. rechts
Abb. 29. Differenz Ruhetonus Gesamt
Abb. 30. Zubiss Gesamt habituell TA + MM
Abb. 31. Differenz Zubiss Lateralität
Abb. 32. Zubiss Watte TA Gesamt
Abb. 33. Zubiss Gesamt Watte TA + MM
Abb. 34. Differenz Zubiss Lateralität Watte
Abb. 35. Maximale Kieferöffnung
Abb. 36. Differenz Lateralverschiebung
Abb. 37. Gesamtbeweglichkeit des Kiefergelenkes
Abb. 38. Posturomed Gesamtscore
Abb. 39. Posturomed Differenz Gesamt links vs. rechts
Abb. 40. HWS Mobilitätsdifferenz
Abb. 41. Gesamtbeweglichkeit der HWS
Abb. 42. Habituelle Wirbelsäulenausrichtung
Abb. 43. Veränderung der BWS-Kyphose
Abb. 44. Veränderung der LWS-Lordose
Abb. 45. Mobilität der LWS/BWS in der
Abb. 46. Mobilität der LWS/BWS in der
Abb. 47. Mobilitätsdifferenz der LWS/BWS in der Frontalebene
Abb. 48. Addierte Mobilitätsdifferenz der LWS/BWS in der Transversalebene
Abb. 49. Gesamtbeweglichkeit des Oberkörpers
Abb. 50. Differenz der Gesamtmobilität
Abb. 51. Addierte isometrische Maximalkraft des Oberkörpers
Abb. 52. Addierte isometrische Maximalkraft des Unterkörpers
Abb. 53. Addierte isometrische Maximalkraft der Frontal- und Sagittalebene
Abb. 54. Addierte muskuläre Dysbalance in der Frontalebene
Abb. 55. Addierte isometrische Maximalkraft der HWS
Abb. 56. Muskuläre Dysbalance der HWS in der Frontalebene
Abb. 57. Beckenrotation - Laufbandanalyse mit 4,8 Km/h
Abb. 58. Becken Heben und Senken - Laufbandanalyse mit 4,8 Km/h
Abb. 59. Laterale Wirbelsäulenauslenkung - Laufbandanalyse mit 4,8 Km/h
Abb. 60. Individuelle Laufgeschwindigkeit - Laufbandanalyse
Abb. 61. Regression Schmerzintensität und K7 Gesamtzubiss
Abb. 62. Regression Schmerzintensität und HWS Kraft Gesamt
Abb. 63. Regression Schmerzintensität und HWS Mobilität Gesamt
Abb. 64. Regression HWS Mobilität Gesamt und HWS Kraftfähigkeit Gesamt
Abb. 65. Wechselbeziehung zwischen CMD-Symptomen,
Abb. 66. Regression - VAS und Differenz isometrische Maximalkraft der Lateralflexion der HWS
Abb. 67. Regression - VAS und addierte Differenz der isometrischen Maximalkraft in der Frontal- und Transversalebene des Körpers
Abb. 68. Regression - Differenz Zubiss Gesamt und Ruhetonus Gesamt der Kiefergelenksmuskulatur
Abb. 69. Regression - Differenz Zubiss Gesamt und Zubiss Gesamt der Kiefergelenksmuskulatur
Abb. 70. Regression Schmerzintensität und Differenz Mobilität Gesamt
Abb. 71. Standardisiertes Testverfahren für die Analyse des Funktionszustandes ...
Abb. 72. Standardisiertes Testverfahren für Analyse des Funktionszustandes
Tabellenverzeichnis
Tab. 1. Überblick Kiefermuskulatur
Tab. 2. Symptomübersicht bei Craniomandibulärer Dysfunktion
Tab. 3. Kriterien zur Einteilung in die CMD-Gruppe (SinfoMed, 2016)
Tab. 4. Übersicht zur Angle-Klasse des Probandenkollektives
Tab. 5. Übersicht der David-Analysegeräte der FPZ Rückentherapie Leipzig
Tab. 6. Technische Details (Handbuch MediMouse der Firma Idiag AG, 2013)
Tab. 7. Übersicht der zusammengesetzten Parameter der Wirbelsäulenmobilität
Tab. 8. Übersicht der zusammengesetzten Parameter der isometrischen Maximalkraftanalyse
Tab. 9. Übersicht der einbezogenen Probandinnen in die statistische Auswertung - Laufbandanalyse
Tab. 10. Übersicht der einbezogenen Probandinnen in die statistische Auswertung - Medimouse
Tab. 11. Übersicht der anamnestischen Daten
Tab. 12. Ergebnisse der Beweglichkeitsmessung der Wirbelsäule in der FPZ Rückentherapie Leipzig
Tab. 13. Ergebnisse der isometrischen Maximalkraft der Rumpfmuskulatur und der unteren Extremitäten in der FPZ Rückentherapie Leipzig
Tab. 14. Isometrische Maximalkraft addiert
Tab. 15. Ergebnisse der Laufbandanalyse mit einer Laufgeschwindigkeit von 4,8km/h
Tab. 16. Ergebnisse der Laufbandanalyse mit individueller Laufgeschwindigkeit
Tab. 17. Übersicht der Mobilität der Wirbelsäule per MediMouse
Tab. 18. Statistische Übersicht zum TICS Punktescore
Tab. 19. Übersicht Ruhetonuswerte gesamt und Seitendifferenz der einzelnen Muskeln ..
Tab. 20.Übersicht Zubiss habituell
Tab. 21. Übersicht Zubiss auf Watte
Tab. 22. Prozentuale Veränderung TA Zubiss
Tab. 23. Prozentuale Veränderung MM Zubiss
Tab. 24. Übersicht Magnetkinesiographie
Tab. 25. Übersicht der Gruppenscores in den einzelnen Stufen
Tab. 26. Statistische Übersicht zum Posturomed
1 Einleitung
Die Untersuchungen von Craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) nahmen in der Li- teratur- und Studienlage besonders in den letzten Jahren stetig zu. Die Themen um diese Funktionsstörung im Kausystem sind mittlerweile genauso weitläufig und komplex wie die Symptomatik selbst. Häufig ist der Aufruf anzutreffen, dass Patienten mit einer Craniomandibulären Dysfunktion interdisziplinär behandelt werden sollten, um die Wirk- samkeit der Therapie zu optimieren. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit wird in der Praxis jedoch noch häufig vernachlässigt (Ridder, 2014, S. 2). Vor allem Zahnärzte und Physiotherapeuten, aber auch Sporttherapeuten sollten hierbei miteinander agieren. Neben der zahnärztlichen Behandlung wird demnach eine Physiotherapie durchgeführt, welche unter anderem die Mobilisation der Kiefergelenke beinhaltet. Weiterhin werden Massagen und Elektrotherapie (TENS - Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation) an der kiefergelenksumgebenden Muskulatur angewendet, um dort vorhandene muskuläre Verspannungen zu lösen (Scheele, Losert-Brugger & Duscha, 2007). Dass eine Koope- ration von zahnärztlicher und physiotherapeutischer Behandlung positive Auswirkungen hat, ist bereits nachgewiesen (Stelzenmüller, 2013). Mittlerweile ist auch bekannt, dass der Ursprung einer CMD nicht immer nur in der Kieferregion zu finden ist. Veränderun- gen in der Körperstatik, beispielsweise durch einen Beckenschiefstand, können eine Craniomandibuläre Dysfunktion hervorrufen (Dapprich & Pauly, 2005). Der Arbeitsbe- reich des Physiotherapeuten erweitert sich demnach über den craniomandibulären Be- reich hinaus. Liegt der Ursachenherd der CMD außerhalb der Kieferregion, würde eine Fokussierung auf diesen Bereich zwar die Symptome des Patienten, aber nicht die Ur- sache der Craniomandibulären Dysfunktion beheben (Scheele et al., 2007). Der Wie- dereintritt der Symptome ist dementsprechend absehbar. Dies fällt zulasten des Patien- ten und des Gesundheitssystems. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Arzt und Therapeut ist somit unabdingbar (Hülse, Losert-Bruggner, Schöttl & Zawadzki, 2003). Hintergrund ist der breit diskutierte und in den folgenden Kapiteln dieser Arbeit auch dargestellte biomechanische und muskuläre Zusammenhang des stomatognathen Sys- tems mit den anderen Körpersegmenten. Doch wie verändert eine Craniomandibuläre Dysfunktion die klinischen und konditionellen Parameter dieser Körperregionen? Be- kannt ist, dass sich Muskelspannungen auf angrenzende Regionen auswirken können (Ohlendorf & Kopp, 2014). Besonders Asymmetrien verteilen sich und wirken auf die Körperstatik (Herget, Ohlendorf & Kopp, 2012). Interessant ist daher, ob eine Wechsel- beziehung zwischen eingeschränkter Muskelfunktion1 und Beweglichkeit im System Mensch und Symptomen einer CMD besteht. Wird unter Umständen sogar die distale Peripherie durch Einwirkungen auf das Gangbild oder das Gleichgewicht beeinflusst? Ridder (2014, S. 2) führt dazu auf, dass es an einem übergeordneten Fachbereich mangele, welcher "die Zusammenhänge zwischen dem stomatognathen System und dem übrigen Körper untersucht, dokumentiert, auswertet - und lehrt.". Interessant ist nun auch die Frage, ob diese Wechselbeziehung zwischen Cranio- mandibulärer Dysfunktion und konditionellen Parametern von außen beeinflusst oder herbeigeführt werden kann? Klassisch werden Muskelparameter durch Sport verändert. Bekannt ist, dass unilaterale Sportarten muskuläre Dysbalancen im Körper hervorrufen können (Miltner, Tschaepe, Weihe, Heinzinger & Kieffer, 2008). Diese können auch bei einer CMD auftreten und nicht nur das Kiefergelenk betreffen (Herget et al., 2012). Wie wirkt sich demzufolge eine unilaterale sportliche Aktivität auf das Kiefergelenk und Symptome einer CMD aus?
Ziel dieser Arbeit ist es herauszufinden, inwieweit eine Craniomandibuläre Dysfunktion das Kiefersystem, aber besonders klinische und konditionelle Parameter des gesamten Körpers beeinflusst. Darüber hinaus soll aufgezeigt werden, welchen Effekt unilaterale sportliche Aktivität auf physische Veränderungen des Körpers, insbesondere des craniomandibulären Bereiches, hat. Dazu behandelt diese Arbeit zunächst Grundlagen der Craniomandibulären Dysfunktion und die Wechselwirkung mit dem Körper. Danach führt eine Studienübersicht näher an das Thema heran. Anschließend wird die Studie, die dieser Arbeit zugrunde liegt, präsentiert.
Erkenntnisse aus dieser Arbeit können zu einem besseren Verständnis in Bezug auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Zahnmedizinern, Orthopäden, Physio- und Sporttherapeuten beitragen. Darüber hinaus können die Ergebnisse zu einer effektiveren Therapie von Craniomandibulären Dysfunktionen genutzt werden. Dies wäre wohl besonders aus Sicht des leidenden Patienten von großem Wert.
2 Theoretischer Hintergrund
2.1 CMD - Grundlagen der Craniomandibulären Dysfunktion
Um an die Thematik der Craniomandibulären Dysfunktion heranzuführen, sollen zu- nächst die Grundlagen dargelegt werden. Dafür wird als Erstes die Anatomie des Kie- fergelenkes (articulatio temporomandibularis) betrachtet. Weiterhin wird auf die Patho- physiologie der Craniomandibuläre Dysfunktion eingegangen. Darauf folgt ein Einblick in die Prävalenz der CMD. Anschließend wird über myofasziale Strukturen gesprochen, die Kräfte und Information über längere Strecken und über mehrere Gelenke hinweg weiterleiten. So wird das Kiefergelenk mit umliegende Strukturen und die Verbindungen zur Halswirbelsäule und kopffernen Segmenten des Körpers detailliert dargestellt. In diesem Zusammenhang wird das Kiefergelenk als Teil eines großen physiologischen Systems gesehen, in dem Veränderungen der Körperstatik und das Craniomandibuläre System in Wechselbeziehung stehen. Abschließend führen der Forschungsstand und die Literaturübersicht zum Kern dieser Arbeit hin.
2.1.1 Aufbau des Kiefergelenkes
Das Kiefergelenk - als Dreh-, Schiebe- und Doppelgelenk (Fanghänel, Pera, Anderhu- ber & Nitsch, 2003, S. 222) - setzt sich knöchern zusammen aus Teilen des Unterkie- fers (Mandibular) und des Oberkiefers (Maxilla, als paariger Oberkieferknochen). Der Gelenkkopf (Caput mandibulae) der Mandibular ist walzenförmig und sowohl sagittal als auch frontal konvex gekrümmt. Er bildet zusammen mit dem Collum mandibulae den Processus condylaris (Thiele, 2009, S. 2). Der Processus condylaris fungiert mit dem Processus coronoideus, dem Ansatz für den M. temporalis, als aufsteigender Ramus mandibulae. Das Pendant zum Gelenkkopf bildet die Fossa mandibularis, als konkave Gelenkfläche. Sie liegt im Os temporale, am Übergang zum Processus zygomaticus. Im Vergleich zum Caput mandibulae ist die Fossa mandibularis flächenmäßig zwei- bis dreimal größer, um die Bewegungen beim Sprechen und Kauen zu gewährleisten. Wichtige Anteile des Unterkiefers sind zum einen der Angulus mandibulae, mit Ansatz- fläche für den M. masseter, und zum anderen der Corpus mandibulae zur Verankerung der Zähne (Fanghänel et al., 2003, S. 221).
Ebenfalls dem Gelenk zugehörig ist der Discus articularis, eine bikonkave und faser- knorpelige Scheibe, die zwischen den knöchernen Strukturen sitzt und die beiden Ge- lenkflächen trennt. Der Gelenkraum wird so in eine obere und untere Kammer aufgeteilt (Thies, 2009, S. 3). Der sanduhrförmige Discus ist anatomisch dem Kondylus zugeord- net, denn er ist im medialen und lateralen Teil über Fasern am Kondylus angeheftet. Der dorsale Teil des Discus verbindet sich mit der bilaminären Zone, der anteriore An- teil teilweise mit dem M. temporalis, aber vor allem mit dem m. pterygoideus lateralis pars superior, was eine Dynamik des Discus erlaubt (Ridder, 2014, S. 12). Diese Be- wegungen werden bei Betrachtung der bilaminären Zone genauer beschrieben. Da die Kiefergelenke die meistbewegten Gelenke des menschlichen Körpers sind (Türp, 2012), ist es überaus hilfreich, dass der dreidimensionale Faserverlauf des Discus enorme Kräfte aufnehmen und reduzieren kann. Eine detaillierte Einsicht über den Aufbau des Kiefergelenkes ist in Abb. 1 zu finden.
Durch fehlende Nozizeptoren kommt es durch Ausbleiben von Warnfunktionen häufig zu Zerreibungen und Perforationen des Discus articularis (Ridder, 2014, S. 12). Die No- zizeptoren sitzen dagegen als Teil des Kiefergelenkes in der Gelenkkapsel, welche Überlastungsfunktionen desselben an das zentrale Nervensystem weiterleitet. Die Kap- sel umschließt das Kiefergelenk mit dem Tuberculum articulare, jedoch wird der dorsale Fossabereich nicht bedeckt. Die bilaminäre Zone besitzt, neben der Gelenkkapsel als Bindegewebsanteil, ebenfalls Nozizeptoren und Zugrezeptoren. Schmerzen im Kiefer- gelenk sind häufig auf pathophysiologische Wirkungen dieser Zone zurückzuführen. Dies ist beispielsweise bei Entzündungen, Überbelastungen und Traumata der Fall. Als bilaminäre Zone wird ein Befestigungsband beschrieben, welches posterior des Discus liegt und diesen sowohl mit der Schädelbasis als auch dem Kondylus befestigt. Die elastischen oberen Fasern bewirken einen rückwärtigen Zug des Discus bei anterioren Bewegungen des Kondylus, wie etwa durch ein Öffnen des Mundes. Somit bleibt der Discus, durch relative Translation nach posterior, hinter dem Gelenkköpfchen. Durch Öffnen des Kiefergelenkes füllt sich der aus lockerem Bindegewebe bestehende untere Bereich der bilaminären Zone mit Flüssigkeit. Bei einer Schließung des Mundes wird die Flüssigkeitsansammlung aus dem Bindegewebe gedrückt, was einen dämpfenden Ef- fekt nach sich zieht (Ridder, 2014, S. 12ff.).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1. Kiefergelenk mit umgebenden Strukturen (Schünke et al., 2009, S. 57)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 2. Kaumuskulatur (eigen Abbildung;Visible Body, Muscle Premium)
Die Kiefergelenksmuskulatur wird in Mundöffner, Mundschließer und Muskeln mit besonderen Aufgaben unterteilt. Aus kapazitären Gründen wird ausschließlich mundöffnende und mundschließende Muskulatur genauer dargestellt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Zu erwähnen sei dennoch der superiore Anteil des M. pterygoideus lateralis, der mit dem Discus articularis interagiert und auf dessen Zug die Mehrheit der Dislokationen des Discus zurückzuführen ist (Ridder, 2014, S. 14f.).
Tab. 1. Überblick Kiefermuskulatur
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Eine detaillierte Übersicht ausgewählter Muskeln des Kiefergelenkes, sowohl aus Fanghänel et al. (2003, S. 231ff.) als auch Aumüller und Wurzinger (2010, S. 936) befindet sich in folgender Tabelle und werden in Abb. 2 dargestellt. Es werden lediglich Muskeln aufgeführt, welche für diese Arbeit besonders bedeutsam sind.
Abschließend sind komprimiert Formen der Okklusion und deren Bedeutung für eine Craniomandibuläre Dysfunktion aufgezählt. Unterteilt werden diese in Kieferklasse (Angle-Klasse) I, II und III.
Klasse I stellt die Neutrookklusion, ein normales Verhältnis von Unterkiefer zu Oberkie- fer, dar. In Klasse II nimmt der Unterkiefer eine retrale Position ein, was gehäuft zu Problemen führt. Durch die retrale Zwangsführung und der damit einhergehenden posterioren Stellung des Unterkiefers drückt der Caput mandibulae auf die posteriore Zone des Kiefergelenkes. Somit kann es zu einer Schädigung der bilaminären Zone und des Discus kommen. Die Angle Klasse II wird unterteilt in Klasse II/1 (obere Schneidezähne bewegen sich nach anterior) und Klasse II/2 (Retrusion der oberen Schneidezähne). Klasse III zeichnet sich durch eine progene Lage der Mandibula aus (Ridder, 2014, S. 18ff.).
2.1.2 Pathophysiologie
Viele Auffälligkeiten und Probleme, die das Kiefergelenk betreffen, werden einer Crani- omandibulären Dysfunktion zugeteilt. Ebenso vielfältig ist die Namensgebung des Symptomkomplexes des Kiefers. International wird der Begriff Temporomandibular Dis- order (TMD) verwendet, der, wie Myoarthropathie des stomatognathen Systems (Köne- ke, 2010, S. VII), ein Synonym zu CMD darstellt (Kares, 2009, S. 36). Jedoch ist nach der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie, Stand Januar 2016, die Myoarthropathie des Kausystems (MAP) eine Untergruppe der CMD. Eine TMD gilt als Synonym der MAP. Definiert sind MAPs als "Beschwerden und Befunde, die die Kaumuskulatur, die Kiefergelenke bzw. damit in Verbindung stehende Gewebestruktu- ren betreffen; die Betrachtung der Okklusion ist hier nicht eingeschlossen." (Hugger, Lange, Schindler, Türp, 2016, S. 2).
Eine CMD setzt sich aus vielen pathologischen Faktoren zusammen. Sie kann daher als Symptomkomplex bezeichnet werden (Köneke, 2010, S. VII; Kawala, Minch, Anto- szewska, 2011, S. 636). Definiert wird die CMD als spezifische Funktionsstörung, die die Kaumuskulatur, Kiefergelenke und/oder Okklusion betrifft. Sie schließt Schmerz und/oder Dysfunktion mit ein. Der Schmerz kann sich in Kaumuskel-, Kiefergelenk- und als (para)funktionell bedingter Zahnschmerz äußern. Die Dysfunktion äußert sich in Form von:
- "schmerzhafter oder nicht schmerzhafter Bewegungseinschränkung (Limitation), Hypermobilität oder Koordinationsstörung [auf Unterkieferbewegungen zielender Aspekt],
- schmerzhafter oder nicht schmerzhafter intraartikulärer Störung [auf das Kieferge- lenk zielender Aspekt],
- die Funktion störenden Vorkontakten und Gleithindernissen [auf die Okklusion zie- lender Aspekt]. " (Hugger et al., 2016, S. 2).
Die Ursachen einer Craniomandibuläen Dysfunktion werden häufig in drei Untergruppen gegliedert. So teilen auch Kopp, Sebald und Plato (2000, S. 330) in primär dento/okklusogene, primär myogene und primär arthrogene Ursachen.
Stachniss (1984 S, 10f.) spricht als Ursache von Kiefergelenksbeschwerden von ätiolo- gischen Faktoren in der Kaumuskulatur, wobei seiner Meinung nach insbesondere die Okklusionsstörung hervorzuheben ist. Hier bezieht er sich auf Gerber (1964). Jedoch wird die Annahme, dass Störungen bei der Okklusion die hauptsächliche Ursache sind, zurzeit kontrovers diskutiert. Man spricht eher von multifaktoriellen Gründen, die sich auf traumatologische, anatomische, neuromuskuläre und psychisch-soziale Faktoren beziehen (Best, 2009, S. 37f.).
Dies deckt sich weitgehend mit den Angaben von Ash, Ramford und Schmidseder (1995, S.59), welche als Verursacher von Kiefergelenkmyoarthropathien eine Interaktion der folgenden Faktoren aufzählen:
- Neuromuskuläre Faktoren
- Okklusale Faktoren
- Kiefergelenkbezogene Faktoren
- Psychophysische Faktoren.
So unterschiedlich wie die Ursachen einer CMD sind auch deren Symptome. Demling, Ismail, Demling und Stiesch (2009, S. 611) unterteilen in objektive, subjektive und morphologische Symptome einer Dysfunktion des Kiefergelenkes:
Tab. 2. Symptomübersicht bei Craniomandibulärer Dysfunktion
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Diese Symptome decken sich mit der Aufzählung von Helkimo (1974,) der unter anderem folgende Auffälligkeiten einer Funktionsstörung des Kiefers angibt:
- Einschränkungen der Kiefermobilität
- Schmerzen und/oder Geräusche während der Bewegung
- Schmerz in der Kaumuskulatur und/oder im Kiefergelenk.
Best (2009, S.38) gibt als weiteres Symptom das Knirschen (Bruximus) an. Weiterhin können Verkrampfungen der Kiefermuskulatur festgestellt werden, die entstehen, um beispielsweise eine Instabilität des Kauorgans zu kompensieren (Scheele et al., 2007). Diese Verkrampfungen, welche als erhöhte Tonusspannungen zu sehen sind (Haus, 2010, S. 48), können sich auf muskuläre Dysbalancen der Kiefergelenksmuskulatur auswirken (Wiemann, 2000, S. 16f.; Diehl & Harthun, 2008, S. 479ff.).
Durch CMD erzeugte Störungen, worunter auch muskuläre Dysbalancen zählen, kön- nen über körpereigene Strukturen in die Körperperipherie weitergeleitete werden. Ebenso besteht diese Wechselwirkung aus der Peripherie in das craniomandibuläre System. Der Informationsweg ist demnach nicht als "Einbahnstraße" anzusehen. Die Strukturen, die die Wechselbeziehung ermöglichen, setzen sich aus folgenden Berei- chen zusammen.
- Fasziensystem
- Muskeln
- Nervensystem (Ridder, 2014, S. 36).
Im Fasziensystem, das auch das craniomandibuläre System einbezieht, können sich pathologische Zustände auf den ganzen Körper auswirken. Das Fasziengewebe, das die verschiedenen Kompartimenten des Körpers vollständig umfasst, trägt zur Funkti- onsfähigkeit des gesunden Körpers bei. Funktionsstörungen in der Kieferregion, wie muskuläre Dysbalancen, könnten demnach die Körperperipherie beeinflussen. Durch die Wechselbeziehung der Systeme ist auch der umgekehrte Weg möglich. Ein hoher Muskeltonus oder Vernarbungen des Fasziengewebes könnten zu muskulären Dysba- lancen führen. Die geschieht beispielsweise durch Traumata. Steht das myofasziale Gewebe für lange Zeit in Adhäsion/Kontraktion und bildet Myogelosen, so wird die Dehnfähigkeit herabgesetzt, was sich in einer muskulären Dysbalance äußern kann (Ridder, 2014, S. 46ff.).
Die Thematik um Faszien und Muskeln und deren Wechselwirkung im Körper wird in Kapitel 2.2 erneut aufgegriffen und detaillierter beschrieben. In Bezug auf CMD und das Nervensystem spielt der Nervus trigeminus eine entscheidende Rolle. Alle Informatio- nen der Muskelspindeln und Sehnenrezeptoren aus Kiefermuskulatur und -gelenk wer- den afferent direkt an den Nucleus mesencephalicus weitergegeben. Von da aus wer- den die Afferenzen zum Nucleus motorius übertragen. Ab dort bildet sich mit efferenten Fasern eine Art Kreislaufsystem, das die Kaumuskulatur bedingen kann. Die sensiblen Afferenzen aus den Zahnhälsen, die kleinste Abweichungen in der Okklusion bemer- ken, befinden sich ebenfalls in einer Art Kreislaufsystem und treffen im Nucleus spinalis mit den spinalen Sequenzen von C1-C3 aufeinander. Weiterhin existieren nervale Ver- flechtungen zwischen Augenmuskulatur und subokzipitalen Muskeln. Auch bestehen Querverbindungen zwischen dem N. trigeminus und den drei Hirnnerven N. glossopha- ryngeus, N. hyoglossus und N. vagus. Letztgenannter ist für den ganzen Körper von immenser Bedeutung, da er auf Schädel, Augen, subokzipitale Muskulatur, obere HWS, Kiefergelenk und auch parasympathisches Nervensystem wirken kann (Ridder, 2014, S. 58). Es besteht ebenfalls eine Verbindung zu übergeordneten Nervenzentren, die die Regulierung der Körperhaltung und das Gleichgewicht beeinflussen (Klöpfer & Fried- rich, 2009). Dem N. trigeminus, als sensomotorischer Nerv mit absteigender Nerven- bahn bis zu den Sacralwurzeln, kommt somit in der Wechselbeziehung zwischen Crani- omandibulärer Dysfunktion und dem Körper eine große Bedeutung zu (Ridder, 2014, S. 58f.). Eine CMD kann demnach überregional Beschwerden verursachen. Einige dieser Leiden sind:
- Schmerz in Schläfen-, Kiefer-, Augen-, Hals-, Nacken-, Schulter- und Rückenregion
- Empfindliche Kopfhaut
- Übelkeit, Schwindelgefühl
- Lichtempfindlichkeit
- Schluckbeschwerden, Heiserkeit
- Bewegungseinschränkung im HWS-Bereich
- Missempfindungen bis zu Taubheit in Armen und Fingern
- (Klöpfer & Friedrich, 2009).
Eine Diagnosestellung von CMD kann über die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) erfolgen (Ohrbach, 2013). Diese teilt den Ursprung einer CMD in zwei Achsen auf: Die somatische (Achse I) und die schmerzbezogen psychosoziale Diagnose (Achse II). Dieses Hilfsmittel zur Bestimmung einer Craniomandibulären Dysfunktion hat sich als Goldstandard etabliert.
2.1.3 Prävalenz der Craniomandibulären Dysfunktion
Im Folgenden ist zunächst ein Einblick in das Vorkommen von Craniomandibulären Dysfunktionen in der Population und deren Symptome gegeben. Von Piekartz (2005, S.
1) gibt dabei in Hinblick auf Prävalenzangaben zu bedenken, dass viele unterschiedliche Studien sich auch verschiedenen Charakteristika, zum Beispiel kraniofasziale oder mandibuläre Schmerzen, zuwenden.
Nach der Studienauswertung von Scrivani, Keith und Kaban (2008) weisen in den USA 40-75% der Erwachsenen Zeichen einer Dyfunktion des Kiefers auf. LeResche (1997, S. 295f.) spricht nach seiner Studiensichtung davon, dass Schmerzen in der Kieferregion bei 10% der Bevölkerung über 18 Jahren in Nordamerika und Europa auftreten. Auch Kares (2009, S. 36) gibt an, dass ungefähr 10% der Erwachsenen in ausgewählten Ländern von einer schmerzhaften CMD betroffen sind. Kopp, Sebald und Plato (2000, S. 329) sprechen bei der Auswertung von Untersuchungen in skandinavischen Ländern in den 1970er Jahren von Symptomen einer Craniomandibulären Dysfunktion, welche bei 10-79% des Untersuchungskollektives aufgetreten sind.
In Deutschland sind nach der dritten deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS III) aus dem Jahre 1997, bei über 50% der Bevölkerung zwischen 35 und 44 Jahren, Sympto- me einer Craniomandibulären Dysfunktion gefunden worden. Als prägnantestes Symp- tom wurde Schmerz angegeben, der bei 5% der Gruppe vorkam. Frauen sind dabei häufiger betroffen als Männer. Ein von den Probanden ausgehender Behandlungsbe- darf der CMD wurde lediglich von 3,2% geäußert (Michaelis & Reich, 1999, S. 28).
Von Piekatz (2005, S. 2) gibt durch seine Zusammenfassung von mehreren Studien an, dass durch CMD ausgelöste Schmerzen bei Frauen häufiger auftreten als bei Männern. Schulz (2004, S.3) gibt an, dass 2/3 bis 3/4 der Patienten mit Kiefergelenksdysfunktion weiblich sind. Dabei bezieht er sich auf die Studien von Weinberg und Chastain (1990), sowie auf die Ergebnisse von Pullinger (1988). So gibt LeResche (1997, S. 302) an, dass Frauen doppelt so oft von Schmerzsymptomen in Folge einer CMD betroffen sind als Männer. Weiterhin sind Kiefergelenksschmerzen eher bei jungen Erwachsenen und Menschen im mittleren Alter anzutreffen. Nach Kares (2009, S. 36) kommt bei Frauen eine schmerzhafte CMD eineinhalb bis zwei Mal häufiger vor als bei Männern.
Die unterschiedliche Häufigkeit des Auftauchens von Symptomen einer Cranio- mandibulären Dysfunktion in verschiedenen Populationsschichten ist nach LeResche (1997, S. 300ff.) auf biologische und psychologische Faktoren zurückzuführen. Die Bio- logische Ursache, vor allem für den Unterschied zwischen den Geschlechtern, ist auf hormonelle Faktoren zurückzuführen. In Hinblick auf die psychologische Seite stehen Stress und Depressionen im Vordergrund. Diese Elemente seien, so LeResche, bei Männern und Kindern weniger ausgeprägt.
Den Studien kann entnommen werden, dass genaue Angaben zu diagnostizierten Craniomandibulären Dysfunktionen selten gemacht werden. Jedoch sind Symptome einer CMD nach Studienlage bei mindestens 10% der erwachsenen Population anzutreffen. Hierbei fällt ein größerer Anteil dem weiblichen Geschlecht zu.
2.2 Die Myofaszialen Leitbahnen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 4. Myofasziale Leitbahnen nach Myers (2010, S.1)
Myers (2010) spricht von sechs myofaszialen Leitbahnen, welche hauptsächlich longitudinal und spiralförmig den Kör- per durchziehen und verweist darauf, dass es sich um ein Konzept handelt, um die Körperstatik im Stand und in der Bewegung zu analysieren. Darüber hinaus gibt es weitere Meridiane, welche er als funktionelle Linien und anatomi- sche Zuglinien in Bewegung beschreibt. Streng genommen nehmen diese Zuglinien jedoch weniger die Funktion der Erhaltung der Körperstatik ein, sondern führen vielmehr unilateral Bewegungen aus. Beispiele für solche Bewegungen sind der Aufschlag beim Volleyball, Ballwurf beim Handball oder Rückschlag beim Tennis. Diese Meridiane sind teilweise Kombinationen aus ver- schiedenen Meridianen und sollen deshalb in dieser Arbeit nicht näher betrachtet werden. Dennoch soll darauf hingewiesen werden, dass weitere Linien bedacht werden müssen und dass darüber hinaus andere Konzepte von anderen Autoren existieren. Des Weiteren ist festzuhalten, dass die in dieser Arbeit vorgestellten myofaszialen Meridiane von Myers (2010) und seinen Kollegen maßgeblich auf ihre osteopathisch-/ manualtherapeutischen Erfahrungen, auf von ihm und Kollegen sezierte Präparate sowie teilweise auf von ihm und anderen Autoren dargelegte wissenschaftlich fundierte Studien stützen.
Abb. 3. Präparat: Oberflächliche
Die Muskulatur kontrahiert unter Energieumsetzung, um entweder Kräfte zu generieren und diese zur Fortbewegung zur Verfügung zu stellen, oder um „Haltearbeit“ zu leisten. Letzteres dient der Stabilität und Aufrichtung unseres Kör- pers (Myers 2010, S. 92). Fakt ist, dass einzelne Muskeln nicht mehr getrennt zu betrachten sind, sobald es um die Korrektur einer „verschobenen Körperstatik“ geht, auch wenn jeder Muskel isoliert seine eigene Aufgabe verrichtet. Es entstehen Kraftvektoren durch die Zusammenarbeit ver- Rückenlinie als durchgehende funktionelle Einheit (Myers 2010, schiedener Muskulatur und Übertragung gebündelter Kräfte S. 92) auf Faszien, Sehnen und letztendlich auf unsere Knochen.
Laut Myers (2010) bilden sich durch deren Zusammenarbeit in unserem Körper Zugkräfte und Kompression, sodass der Körper postural im Gleichge- wicht gehalten werden kann. Darüber hinaus erklärt er, dass es sich um ein weiteres „holistische(s) kommunikative(s) Netz“ (Myers 2010, S. 38ff.) handelt, welches fast jede Körperstruktur in sich trägt. In den nächsten Kapiteln soll der Aufbau von Faszienstrukturen, deren Funktion und die Verbindung Muskelfilament-Faszie-Sehne-Knochen dargestellt werden. Anschließend soll verdeutlicht werden, welche myofasziale Leitbahnen unseren Körper durchziehen, die unsere aufrechte Haltung gewährleisten, und wie das Kiefergelenk in dieses System integriert ist. Abschließend soll dargestellt werden, wie unsere Körperstatik ins Ungleichgewicht gebracht werden kann.
2.2.1 Das Fasziengewebe
Fasziengewebe ist im gesamten Körper zu finden und besteht aus Bindegewebe, welche einzelne Muskelfibrillen, Muskelfaserbündel, ganze Muskeln und Muskelgruppen umgibt. Es wird nicht nur die Muskulatur in ihrer Form gehalten und mechanische Energie übertra- gen, sondern auch propriozeptive Informationen übertragen. Selbst in kleinsten Blutgefä- ßen sind Kollagenfasern zu finden und zeigen die Fähigkeit sich zusammenzuziehen und ebenfalls Informationen weiterzuleiten. Da sich Muskelfasern2 untereinander in ihrer Funk- tion unterscheiden und heterogenen Belastungen standhalten müssen, fallen der Aufbau und die Zusammensetzung der Faszienstruktur ebenfalls heterogen aus (Schleip, 2012, S.
4). Generell wird jedes Muskelfaserbündel von einer dünnen Schicht (Perimysium) umge- ben, welches mit einem kontinuierlichen Bindege- websnetz vergleichbar ist. Bindegewebszellen be- sitzen eine Vielzahl von strukturell aktiven Substan- zen, welche miteinander so gekoppelt sind, dass sie mechanische Kräfte auf die darauffolgende Zelle weiterleiten. Darunter zählen Kollagen-, Elastin- und Retikulinfasern sowie die klebstoffartigen inter- fibrillären Proteine (siehe Abb. 5). Letzteres wird als Glykosaminoglykane oder Proteoglykane bezeich- net und bindet Wasser und darin enthaltene Nähr- stoffe (Myers, 2010, S. 18). Das Epimysium ist eine dünne und strapazierfähige Schicht lockeres Bindegewebe und umschließt den gesamten Muskel. Das Perimysium geht in das Epimysium über, das Epimysium in die Sehne, die Sehne in den Knochen. Somit kann die Übertragung der generierten Kräfte durch die Muskulatur auf unsere Knochen funktionieren (Schleip, R., 2012 S. 4). Die Faszie als im Muskel integrierter Bestandteil arbeitet als Widerlager und verhindert den Zerfall dessen morphologischen Zusammenhalts. Außerdem soll die Faszienstruktur Muskulatur vonei- nander isolieren und Kräfte über mehrere fortlaufende Faszien- und Muskelabschnitte hinweg übertragen (siehe Abb. 4). Druck, Spannung, Elastizität, Fixierungen, Stabilität und posturale Kompensation werden über diese myofaszialen Meridiane nicht nur über ein Ge- lenk, sondern über mehrere Körpersegmente weitergegeben (Myers 2010). Da der Mensch stets versucht eine ökonomische Körperhaltung einzunehmen und das Lot des Körperschwerpunktes (KS) zwischen den Füßen zu halten versucht der Körper sich mit segmentaler Verschiebung daran anzupassen. Bei einer Veränderung beispielsweise in den funktionellen Bereichen der Sagittalebene (HWS, BWS, LWS) kann die Wirbelsäule sich im betroffenen Segment verstärkt krümmen, begradigen oder sich zur Skoliose aus- prägen (Danner et al, 2009).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 5. Muskelfaserriss - Verbindung Mus- kulatur und fasziales Gewebe; Mikroskopi- sche Präparation (Myers, 2010, S. 14)
Die anschließende Darlegung der myofaszialen Verkettungen soll verdeutlichen, dass die Stellung des Kiefergelenks von verschiedenen Meridianen abhängig ist und von kaudal liegenden Körperabschnitten beeinflusst werden kann. Wichtig ist, dass diese logische Reihe auch umgekehrt zum Einsatz kommt. Das heißt, dass die Schieflage der Maxilla und Mandibula sich nach kaudal auswirken und zu Symptomen führen kann. Es muss be- achtet werden, dass der Mensch symmetrisch aufgebaut ist und die mypfaszialen Bahnen sich entsprechend doppeln.
2.2.2 Die oberflächliche Rückenlinie (ORL)
Die ORL übernimmt laut Myers 2010 eine Haltungs- und Bewegungsfunktion. Die Hal- tungsfunktion ist jedoch übergeordnet und besteht darin, die vollständige aufrechte Exten- sion des Körpers zu unterstützen. Da die Muskulatur über den gesamten Tag arbeiten muss, enthält sie einen hohen Anteil an roten intrafusalen tonischen Muskelfasern. Die die Muskulatur durchziehenden bzw. umgebenden Gewebsschichten, Bänder und Sehnen sind in der ORL besonders ausgeprägt, um der andauernden Zugkraft standhalten zu können.
Abb. 6. Die oberflächliche Rü e (Eigene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Die ORL verläuft dargestellt von kaudal nach kranial wie folgt:
Plantare Oberfläche der Phalangen der Zehen (1) Fascia plantaris und kurze Zehflexoren (2) Kalka- neus (3) M. gastrocnemius/ Achilles-Sehne (4) Femurkondylen (5) Ischiokrurale Muskulatur (6) Tu- ber ischiadicum (7) Lig. Sacrotuberale (8) Os sacrum (9) Fascia sacrolumbale / M. erector spinae (10) Linea nuchalis (11) Galea aponeurotica / Aponeurosis epicranialis (12) Stirnbein, Os frontale/ Supraorbitalgrad (13).
Laut Myers (2010, S. 93ff.) sind häufige Kompensa- tionsmuster in der Sagittalebene die Begrenzung der Dorsalflexion des oberen Sprunggelenkes, Hyperex- tension der Knie, Verspannung der ischiokruralen Muskulatur, anteriore Verschiebung des Beckens, Nutation des Sakrums, Zunahme der Breite der Mm. extensor in der thorakalen Flexion, subokzipitale Einschränkungen, welche zu einer Hyperextension der oberen HWS führen, anteriore Ver- schiebung oder Rotation des Okziputs3 auf dem Atlas und Unterbrechung der Verbindung zwischen Augen- und Wirbelsäulenbewegung. Das Kernstück der ORL stellt laut Myers (2010, S. 108) die subokzipitale Muskulatur dar, die als Verbindung zwischen Augenbe- wegung und Koordination der übrigen Rü- ckenmuskulatur fungiert (siehe Abb. 7).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 7. Subokzipitale Muskulatur (Myers, 2010, S.108)
Das Kiefergelenk ist indirekt mit der ORL verbunden. Dadurch, dass sich dieser my- ofasziale Meridian über die Linea nuchalis, Galea aponeurotica weiter nach kranial bis zum Stirnbein und Supraorbitalgrad zieht, wird der Schädel in seiner aufrechten Positi- on in der Sagittalebene gehalten. Durch zu starker bzw. zu schwacher Aktivität dieser Muskelfaszienkette kann der Schädel nach posterior und anterior oder in eine Rotationsverschiebung gezogen werden. Wie in Kapitel 2.1.1 beschrieben, ist die Maxilla fest im Schädel integriert und reguliert ebenso die Körperhaltung. Somit kann sich die Veränderung der Schädelposition auf kaudal liegende Körpersegmente auswirken, bzw. umgekehrt - eine Veränderte Körperstatik auf das Craniomandibuläre System mit schweren Folgen (siehe Kapitel 2.1.2).
2.2.3 Die oberflächliche Frontallinie (OFL)
Die OFL fungiert als Antagonist der ORL und verbindet die beiden Teile der anterioren rechten und linken Körperoberfläche. Sie verläuft von der Oberseite der Füße bis hin zum Becken und mit kurzer Unterbrechung vom Becken bis hin zu den Seiten des Schädels. Beide Abschnitte fungieren jedoch im aufrechten Stand (Extension im Hüftgelenk ist vorausgesetzt) als kontinuierliche Zuglinie (Myers, 2010, S. 121ff.). Ähnlich wie bei der ORL ist die übergeordnete Funktion der OFL eine Haltefunktion des Körpers und stellt das Gegenstück zur ORL dar. Entsprechend verhindert sie eine ungewollte Hyperextension der Wirbelsäule und Hüfte. Außerdem ist sie zuständig für die Extension des Kniegelenkes. Darüber hinaus ist die OFL stets in Bereitschaft, die Körpervorderseite und die darin liegenden „sensiblen Körperregionen“ zu schützen (Myers, 2010). Die oberflächliche Frontallinie verläuft von kaudal nach kranial wie folgt:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 8. Die oberflächliche Frontallinie (Ei- gene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Dorsale Oberfläche der Zehenphalangen (1) kurze und lange Zehenextensoren (Tendo musculi), M. tibialis anterior, anteriorer Unterschenkelbereich (Regio cruris) (2) Tuberositas tibiae (3) Lig. capitis infrapatellaris (4) Patella (5) M. rectus femoris/ M. quadrizeps femoris (6) spina iliaca anterior inferior (7) Schambeinhöcker (Tuberculum pupicum) (8) M. rectus abdominis (9) Fünfte Rippe (10) M. sterna- lis/ Fascia sternochrondralis (11) Manubrium sterni (12) M. sternocleidomastoideus (13) Processus mastoideus (14) Galea aponeurotica (15).
Die OFL ist mit dem Kiefergelenk indirekt über den Schädel verbunden. Beginnend von der Klavikula bzw. Sternum verläuft der M. sternocleidomastoideus (SCM) zum Processus mastoideus und zieht den Schädel nach anterior.
Überwiegend ist bei vielen Menschen die OFL nach kaudal verschoben. Dies kompensiert die ORL, indem sie sich nach kranial verschiebt. Viele Fehlhaltungen in der Sagittalebene sind durch diese Dysbalance der ORL und OFL verursacht. Ein generell zu hoher Tonus der OFL bewirkt eine Vorwärtsneigung/Vorwärtslehnen bzw. schränkt die Retraktion des Oberkörpers ein. Häufig zieht die Bauchmuskulatur die Rippen nach kaudal zum Os pupis und verursacht ein Absinken des Brustkorbes. Weiter kaudal betrachtet wird häufig die physiologische Plantarflexion des oberen Sprunggelenkes verhindert. Dies geht mit einer Hyperextension der Knie, einer anterioren Verschiebung und Kippung des Beckens einher. Folge ist ein nach anterior verschobener Kopf mit einer Hyperextension der HWS (Myers 2010, S. 122). Die tiefe Frontallinie wirkt sich ebenfalls sehr stark auf die Körperhaltung aus. Dazu soll im Kapitel 2.2.7 näher eingegangen werden.
2.2.3.1 Gleichgewicht zwischen ORL und OFL
Fakt ist, dass das Zusammenspiel dieser beiden Meridiane als äußerst komplex zu bewer- ten ist. Die ORL ist im Vergleich zur OFL durchgängiger und zusammenhängender. Dem- zufolge weist die OFL eine unabhängigere Funktion ihrer Kompartimente auf. Diese arbei- ten zwar eng zusammen, fungieren aber erst in einer stark hyperextendierten Haltung oder in starker Kontraktion als ein zusammenhängendes Band. Myers (2010, S. 137) teilt die Dysbalance der Sagittalebene grob in zwei „Fehlhaltungsphänomene“. Personen mit einer „militärisch aufrecht(en)“ Haltung zeigen eine konzentrisch fixierte ORL. Gleichzeitig wird die OFL bzw. Teile von ihr in der Exzentrik fixiert und folglich gedehnt und auf Dauer über- lastet. Die viszeralen Organe der Ventralhöhle drücken gegen die Zugspannung der OFL nach anterior. Häufig findet man eine verkürzte Ischiokruralmuskulatur und Sakrum umge- bende Muskulatur, welche das Becken und Hüfte nach vorn verlagert. Die Muskulatur auf der Vorderseite des Beckens und Hüfte werden stark gespannt. Dieses Körpermuster lässt den Schädel nach posterior verschieben und inklinieren, mit einhergehender dorsaler Ver- schiebung des Körperlots als Folge. Gegenteilig sind Personen mit einer „kollabierten“ Haltung. Das heißt die ventrale Körperseite ist nach kaudal und medial gezogen. Verur- sacht wird dies durch eine kontrakte und in der Fixierung gehaltene Bauch- und Hüftbeu- ger- Muskulatur. Die BWS ist verstärkt kyphosiert, die LWS hingegen entlordosiert. Die OFL zieht entsprechend Brustkorb und Schädel nach ventral und kaudal. Die ORL ist stark überbeansprucht und verspannt. Die Dysbalance der ORL und OFL wirkt stark auf den Schädel und das Kiefergelenk durch die Lotabweichung der Körperposition und durch anliegenden Zug der überbeanspruchten Muskulatur an ihren Ansätzen. Im Kapitel 2.2.7 wird im Detail auf dessen Auswirkung auf die bilaminäre Zone eingegangen.
2.2.4 Die Laterallinie (LL)
Ausgehend vom medio-lateralen Mittelpunkt des Fußes aufsteigend bis zum Processus mastoideus des Kopfes umfassen den Körper von beiden Seiten die Laterallinien. Die Hal- tungsfunktion der LL besteht darin die Balance zwischen anteriorer und posteriorer Seite und der bilateralen rechten und linken Seiten des Körpers zu regulieren. Außerdem ver- mittelt die LL bei Spannungen zwischen anderen oberflächlichen Meridianen. Beine und Rumpf werden von ihr so koordiniert, dass Strukturen mit hohen zu bewältigenden Spit- zenkräften (Bsp.: Bandscheiben) nicht kollabieren. Die Laterallinie hat ebenso eine Bewe- gungsfunktion und ist an der Lateralflexion des Rumpfes, an der Abduktion der Hüfte und Eversion des Fußes beteiligt. Darüber hinaus fungiert sie als „Bremse“ für Rotations- und Lateralbewegung des Rumpfes. Die Laterallinie verläuft von kaudal nach kranial wie folgt:
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Abb. 9. Die Laterallinie (Eigene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Basis der 1. und 5. Metatarsale (1) Mm. Peronei, laterales Unterschenkel Kompartiment (2) Caput fibulae (3) Lig. collaterale fibulare (4) Condyli late- ralis tibiae (5) Tractus iliotibialis, Mm. abduktor (6) M. tensor fasciae latae (7) M. gluteus maximus (8) Crista iliaca, Spina iliaca anterior inferior, Spina ili- aca posterior superior (9,10) M. obliquus externus abdominis (11) Rippen (12) Mm. Intercostales ex- terni et interni (13) erste und zweite Rippe (14) M. splenius capitis/ M. sternocleidomastoideus (15) Processus mastoideus (16).
Alle anderen myofasziale Meridiane haben einen rechten und einen linken Verlauf und wirken auf die Körperstatik in der Frontalebene ein. Die LL hat je- doch eine wesentlich höhere Hebelwirkung, da sie jeweils weiter lateral verläuft. Sie ist gewöhnlich für Dysbalancen zwischen der rechten und linken Körperhälfte ausschlaggebend und sollte möglichst frühzeitig im globalen Therapieverlauf analysiert und behandelt werden. Oft wird eine dysbalancierte Laterallinie mit je nach dem Pronation und Supination des Sprungge- lenkes kompensiert. Die Dorsalflexion der Knöchel wird limitiert, die Kniestellung tendiert entsprechend zu Genu valgum oder varum, die Adduktoren der Hüfte werden gehemmt mit einhergehender chronischer Kontraktion der Abduktoren. Auf die Wirbelsäule auswirkend entstehen Skoliosen und Kompression der Wirbelkörper/Bandscheiben. Der Brustkorb verschiebt sich oberhalb des Beckens und die räumliche Tiefe zwischen Sternum und Sakrum verringert sich. Bei einer zu großen Beteiligung der LL kommt es oft zur Schulterrestriktion (Myers, 2010). Der Schädel ist durch die Muskeln M. splenius capitis und M. sternocleidomastoideus (bezüglich der Laterallinie) verbunden. Bei einem Ungleichgewicht kommt es kompensatorisch zur Verschiebung der HWS in der Frontalebene und Abkippung des Kopfes zu der Seite der Muskulatur mit höherem Tonus.
2.2.5 Die Spirallinie (SPL)
Die SPL kann wie eine Doppelhelix betrachtet werden. Sie windet sich um den Körper und verbindet beide Schädelseiten über dem oberen Rücken mit der gegenüberliegenden Schulter. Sie verläuft weiterhin um die Rippen herum nach ventral, kreuzt sich auf Höhe des Bauchnabels und kehrt auf Hüfthöhe wieder zur Ausgangsseite zurück. Anschließend führt sie von der Hüfte ausgehend nach kaudal entlang der anterolateralen Seite des Oberschenkels und des Schienbeins zum Längsgewölbe des Fußes. Sie verläuft unter dem Fuß entlang hindurch, steigt nach kranial auf der posterolateralen Seite des Beines bis zum Sitzbein auf, fließt in die myofaszialen Stränge der Mm. erector spinae, um schließlich am Hinterkopf zu enden (Myers, 2010, S. 163). Die Spirallinie arbeitet stabili- sierend auf allen Funktionsebenen und beteiligt sich gleichzeitig an den anderen myofas- zialen Leitbahnen (ORL, OFL, LL), sowie an der tiefen rückwertigen Armlinie (siehe nächs- tes Kapitel 2.2.6). Durch den hohen Einfluss auf andere Meridiane können durch eine Dys- funktion der SPL eine Dysbalance anderer Leitbahnen hervorgerufen werden. Sie fungiert als Verbindungsstück der Fußgewölbe und des Beckens und garantiert eine exakte Spur- führung der Beine im Gang. Die Bewegungsfunktion ist laut Myers (2010, S. 163 ff.) je- doch übergeordnet. Sie soll Spiralbewegung und Rotationsbewegung im Körper erzeugen und weiterleiten. Außerdem müssen die Beine und der Rumpf in isometrischen und ex- zentrischen Phasen stabilisiert und ein Kollabieren aufgrund von Eindrehungen verhindert werden. Die Spirallinie verläuft von kranial nach kaudal (und ab Fußgewölbe umgekehrt) wie folgt: Linea nuchae/ Proc. mastoideus/ Atlas/ Proc. transversus des Axis (1) M. splenius capitis und M. splenius cervicis (2) Proc. spinosus der unteren CV und oberen TV (3) Mm. rhomboideus major et minor (4) Scapulae margo medialis (5) M. serratus anterior (6) lateraler Bereich der Rippen (7) M. ob- liquus externus abdominis (8) Aponeurose des Abdomens (9) M. obliquus internus abdominis (10) Crista iliaca/ Spina iliaca anterior superior (11) M. tensor fascia latae, tractus iliotibialis (12) lateraler Bereich der Tibia-Kondylen (13) M. tibialis anterior (14) Basis des 1. Metatarsale (15) M. peroneus longus (16) Caput fibulae (17) M. biceps femoris (18) Tuber ischiadicum (19) Lig. sacrotuberale (20) Os sacrum (21) Fascia sacrolumbale, M.erector spinae (22) Crista occipitalis interna et externa (23).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 10. Die Spirallinie (Myers, 2010, S. 162)
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Abb. 11. M. rhombo-serratus - Schlinge (Eigene Darstellung: Visible Body, Muscle Premium)
Bei Dysfunktion der SPL können Rotation, Late- ralverschiebung und Verdrehung von Segmenten im Körper entstehen. Abhängig von den Bewe- gungs- und Haltungsmustern können Kräfte aus dem Bein, auf der ipsilateralen Seite über das Be- cken hinweg, weiter kranial aufsteigen oder am „Umkehrpunkt“ (Sakrum) auf die andere Seite wechseln und wieder absteigen (Myers, 2010). Häufige Kompensationsmuster der SPL sind Pro- nation und Supination in den Sprunggelenken, Ro- tation im Kniegelenk, Rotation des Beckens ge- genüber den unteren Extremitäten, Rotation der Rippen gegenüber dem Becken, Anhebung oder Verschiebung nach anterior einer Schulter und die Neigung, Verschiebung und Rotation des Kopfes gegenüber des Schultergürtels (Myers, 2010). Besonders zum Vorschein kommt die Bedeutung der „M. rhombo-serratus - Schlinge“ (siehe Abb. 11). Häufig ist eine Dysbalance von medial nach lateral durch eine exzentrische Fixierung in der Überdehnung gehaltener Mm. rhomboidea und gleichzeitiger konzentrischer, in der Verkürzung gehal- tener M. serratus anterior auffällig. Die Folge ist eine Dyskinesie und Lateralverschiebung der Skapula und Kyphose der BWS (Myers, 2010).
Das Kiefergelenk ist auch über die SPL indirekt über den Schädel hinweg verbunden. Die Linea nuchae, Proc. mastoideus, Atlas, Proc. transversus des Axis bilden die Ansatzstel- len für M. splenius capitis und M. splenius cervicis. Ähnlich wie bei der LL, der OFL und ORL wirken Dysbalancen auf die Stellung des Schädels und somit auf das Kiefergelenk.
2.2.6 Die Armlinien
Die Armlinien fassen vier verschiedene myofasziale Meridiane zusammen. Im Grunde ha- ben wir acht Armlinien, da wir über zwei obere Extremitäten verfügen (Myers, 2010). Da sich unsere Schultern und Arme im Vergleich zu unseren Beinen auf Mobilität ausgerichtet haben, weisen sie mehr kreuzende Verbindungen der faszialen Strukturen auf. Die vielfäl- tigen Freiheitsgrade der Bewegungen verlangen nach starker Kontrolle und Stabilisierung der variablen myofaszialen Linien und nach deren gut funktionierenden Verbindungen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 12. Die Armlinien (Myers, 2010, S. 184)
Laut Myers (2010, S. 186) verlaufen sie ausgehend vom Rumpf über die vier Quadranten des Armes zu den vier Seiten der Hände (Daumen, dem kleinen Finger, der Palmarfläche und der Dorsalfläche der Hände). Es handelt sich um eine tiefe und eine oberflächliche Armlinie jeweils auf der Vorder- und Rückseite eines jeden Armes. Die vier myofaszialen Meridiane verlaufen wie folgt:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 13. Die Armlinien (Myers, 2010, S. 186) Fascia thoracolumbalis/ Crista iliaca (1), (2)
A Tiefe frontale Armlinie: 3., 4. Und 5. Rip- pe (1) M. pectoralis minor, Fascia clavipec- toralis (2) Proc. coracoideus (3) M. bizeps brachii (4) Tuberositas radii (5) anteriore Kante des Periosts des Radius (6) Proc. styloideus radii, Lig. collaterale radiale, Os scaphoideum, Os trapezoideum (7) Mus- keln des Daumenballens und kollaterales Ligament des Radius (8) Os scaphoideum, Os trapezoideum (9) Außenseite des Dau- mens.
B Oberflächliche frontale Armlinie: media- les Drittel der Klavikula/ Cartilago costalis/ und (3) M. pectoralis major, M. latissimus dorsi (4) Mittellinie des Humerus (5) Septum intermusculare brachii mediale (6) Epicon- dylus medialis humeri (7) Mm. flexor (8) Karpaltunnel (9) Palmaroberfläche der Finger (10) C Tiefe rückwertige Armlinie: Proc. spinosus der unteren Hals- und oberen Brustwirbel, PTs von C1 - C4 (1) M. rhomboideus minor, M. levator scapulae (2) margo medialis der Scapula (3) M. teres minor, M infraspinatus, M. supraspinatus und M. subscapularis (Muskeln der Rotatorenmanschette) (4) Caput humerus (5) M. triceps brachii (6) Ole- cranon (7) Periost der Ulna (8) Proc. styloideus ulnaris (9) Lig. collaterale ulnare (10) Os triquetrum, Os hamatum (11) Muskeln des Kleinfingerballens (12) laterale Seite des klei- nen Fingers (13)
D Oberflächliche rückwärtige Armlinie: Okziputkante, Lig. nuchae, Proc. spinosus von Th 1,2,3 (1), (2) und (3) M. trapezius (4) spina scapulae (5) M. deltoideus (6) tuberculum deltoideum (7) Septum intermusculare laterale (8) Epicondylus medialis humeri (9) ExtensorGruppe (10) dorsale Oberflächen der Finger (11).
Myers (2010, S. 187ff.) schreibt den Armlinien maßgeblich eine Bewegungsfunktion zu. Sie gehören nicht direkt zur „eigentlich strukturgebenden Säule“ des Körpers. Da die obe- ren Extremitäten jedoch ein Eigengewicht haben und vielseitig einsetzbar sind, sind sie für die Körperhaltung dennoch von Bedeutung. Bei Rückschlagsportarten mit unilateralen Bewegungsmustern kommt dies besonders zum tragen. Die Position der Skapula tritt hier- bei besonders in den Vordergrund. Sie wird als „Rangierscheibe“ mit X-förmiger Vergur- tung beschrieben (Myers, 2010). Der erste Schenkel des X stellt der M. rhombo-serratus Komplex dar. Der Komplex M. trapezius pars ascendens und M. pectoralis minor bilden den zweiten Schenkel des X. Je nachdem, welche Muskulatur mehr Zug auf das Schulter- blatt ausübt, verlagert sich die Position der Skapula. Somit können sich Fehlhaltung des Schulterblattes durch einseitige Belastung im Alltag sehr stark auf die Körperstatik auswir- ken. Im vorherigen Kapitel 2.2.5 Die Spirallinie (SPL) wurde beschrieben, dass die SPL entlang des M. rhombo-serratus Komplex verläuft. In diesem Kapitel sprechen wir darüber, dass alle vier Armlinien über die Skapula verlaufen4 und in reziproker Funktion zueinander stehen. Das heißt, dass sie als eine Zuglinie gesehen werden kann, aber auch als konkur- rierende Muskeln. Sie halten das Schulterblatt in Position. Es wird deutlich, dass myofas- ziale Meridiane nicht immer in gleicher Richtung verlaufen, sondern auch innerhalb der Li- nie gegeneinander arbeiten.
Die Verbindung zwischen Kiefergelenk und Schultergürtel bezüglich der myofaszialen Me- ridiane der Armlinien ist einerseits über die oberflächliche rückwertige Armlinie gegeben. Hier wirkt maßgeblich der M. trapezius auf die Ansatzstellen der Okziputkante und Proc. spinosus von Th 1, 2 und 3 und über das Lig. nuchae, stabilisiert den Schädel nach poste- rior und zieht die HWS in die Reklination. Andererseits wirkt die tiefe rückwärtige Armlinie durch Zug der Muskeln M. levator scapulae und M. rhomboideus minor. Auch diese Linie wirkt auf die HWS reklinierend und nach posterior stabilisierend. Entscheidend ist jedoch für die Therapie, dass die Skapula als Ursprung vieler Muskeln und „Rangierscheibe“ je nach Position auf den Zug am Schädel wirkt. Die tiefe frontale Armlinie zieht bei überhöh- tem Tonus die Skapula nach anterior/inferior durch anliegenden Zug des M. pectoralis mi- nor auf den Proc. coracoideus. Die oberflächliche frontale Armlinie zieht die Skapula über die Ansatzstelle am Humerus (Crista tuberculi majoris) durch den M. pectoralis major nach anterior in die Protraktion. Die tiefe rückwärtige Armlinie fungiert als Gegenspieler der bei- den vorderen Armlinien und setzt an den Proc. spinosus der unteren Hals- und oberen Brustwirbel an und zieht die Skapula in die Retraktion nach posterior, jedoch auch in die Elevation nach superior (M. levator scapulae und M. rhomboideus minor et major). Ein Teil der oberflächlichen rückwärtigen Armlinie zieht über den absteigenden Teil pars descendens des M. trapezius die Skapula in der Depression und Retraktion.
2.2.7 Die tiefe Frontallinie (TFL)
Die tiefe Frontallinie bildet laut Myers (2010, S. 221) den „myofaszialen Kern“ des Körpers und besteht aus sehr vielen Verbindungsstücken. Sie werden in diesem Kapitel nur grob zusammengefasst werden. Die Verbindung mit der HWS und der Kieferregion wird hingegen genauer betrachtet.
Von kaudal ausgehend beginnt sie in der Tiefe der Unterseite des Fußes (Ossa tarsi und plantare Seite der Zehen) und arbeitet sich nahe der Unterschenkelknochen auf superiorer und posteriorer Seite (M. tibialis posterior, M. flexor hallucis longus und M. flexor digitorum longus) in kraniale Richtung über die Fascia poplitea und capsula articularis zur medialen Seite des Epicondylus femoris. Am medialen Ansatz des Epicondylus femoris teilt sich die TFL. Der Hauptteil des Meridians verläuft entlang des Hüftgelenkes, des Beckens und der LWS (Epicondylus medialis femoris, Linea aspera des Femur, Septum intermusculare an- terius, M. adduktor brevis, M. adduktor longus, Trochanter minor, M. psoas, M. iliacus, M. pectineus, Trigonum femorale, Wirbelkörper und PTs der Lendenwirbel). Manche „Neben- gleise“ der TFL verlaufen auf der dorsalen Seite des Femurs in Richtung Becken, durch- ziehen jedoch den Beckenboden, um sich im Bereich der LWS mit der Hauptzuglinie der TFL wieder zu vereinen (Epicondylus medialis femoris, Septum cruris posterius, Mm. adductor magnus et minimus, Ramus ossis ischii, Faszien des Beckenbodens, levator ani, Fascia obturatoria interna, Os coccygis, Fascia anterior sacralis nd Lig. longitudinale ante- rius, Wirbelkörper). Auf Höhe der Übergangsstelle zwischen M. psoas und Diaphragma entstehen erneut mehrere Alternativzuglinien durch den Brustkorb nach kranial und enden an der Unterseite des Neuro- und Viszerokraniums und somit entweder direkt oder indirekt am Kiefergelenk.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 14. Die tiefe Frontallinie (Myers, 2010, S. 220)
Oberer posteriorer Abschnitt: Wirbelkörper der LWS (11), Lig. longitudinale anterius, Mm. longus colli et capitis, Basis des Okziput (17). Oberer mittlerer Abschnitt: Wirbelkörper der LWS (11), posteriorer Anteil des Diaphragmas, Crusa diaphragmatica, Zentralsehne des Zwerchfells (Centrum tendineum) (18), Peri- kardium, Mediastinum, Pleura parietalis, Lig. longitudinale anterius (Fascia prevertebralis), Mm. scalenii, Faszie des M. scalenus medius (20), Basis des Okziput, Procc. Transversus der HWS (17).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 15. Tiefe Frontallinie (Myers, 2010, S. 222)
Oberer anteriorer Abschnitt: Wirbelkörper der LWS (11), posteriorer Anteil des Dia- phragmas, Crura diaphragmatica, Centrum tendineum (18), anteriores Diaphragma (21), Proc. xiphoideus (22), Fascia endothoracica, M. transversus thoracis (23), posteriorer Anteil des Manubriums (24) Mm. infrahyoidei, Lamina praetrachialis (25), Os hyoideum (26), Mm. suprahyoidei (27), Mandibula (28). Der tiefen Frontallinie wird hauptsächlich eine Haltungsfunktion zugeschrieben, die den Körper maßgeblich stützt. Sie hebt das innere Fußgewölbe an, stabilisiert jedes Segment der unteren Extremitäten, unterstützt die Lendenwirbelsäule von anterior, stabilisiert den Brustkorb während der Atmung und balanciert die Halswirbelsäule und dem darauf positi- onierten Schädel aus. Bei Mangel an Unterstützung, Gleichgewicht und Tonus in der TFL kommt es oft zur allgemeinen Verkürzung/Kontraktur anderer Meridiane im Körper. Es be- günstigt die fehlende Stabilität des Beckens und der Wirbelsäule und liefert die Grundlage für negative kompensatorische Anpassungsprozesse in allen anderen bereits beschriebe- nen myofaszialen Leitbahnen (Myers, 2010). Es gibt sehr wenige Bewegungen die von der TFL ausschließlich gesteuert werden (nur Hüftadduktion und Atembewegung des Diaphragmas). Jedoch ist sie bei jeder Bewegung mit beteiligt, indem sie die zentrale Körperstruktur mit ihren tonischen Muskelfasern stabilisiert.
Die tiefe Frontallinie nimmt für die Stellung des Körpers in der Sagittalebene in Hinblick auf die CMD eine besondere Rolle ein. Zu beachten ist, dass die vorangegangenen bespro- chenen Meridiane als Gegenspieler bzw. Agonisten sehr stark auf die Körperstatik einwir- ken und ein wechselseitiges Konstrukt darstellen. Danner et al. (2009) zeigte, wie sich der Unterkiefer zur Maxilla bei Vorneigung bzw. Rückneigung des Kopfes in der Sagittalebene verhält. Laut ihm ist für die Entwicklung einer CMD besonders der Zusammenhang zwi- schen Kopfhaltung und der Kieferposition relevant, da die beschriebenen Haltungsverän- derungen sich auf die Kieferposition auswirken. Bei dem bereits beschriebenen „militäri- schen“ Haltungsstil verlagert sich der Kopf nach posterior. Die Translation des Kopfes in diese Richtung und die Neigung des Kinnes nach kaudal zum Brustbein (Inklination der HWS) verursacht eine Protrusion der Mandibula mit anschließendem Zug auf die bilaminä- re Zone. Die entstandene hohe biomechanische Kraft auf den Diskus-Kondylus-Komplex lässt u.a. die CMD-typischen Symptome hervorrufen.
Bei einer vorwärts gerichteten Transla- tionsbewegung des Schädels und gleichzeitiger Neigung des Kopfes nach hinten (Reklination) wird die HWS in einer Hyperextension gehalten und die suprahyoidale Muskulatur verlän- gert. Die kurzen Nackenmuskeln (M. recuts capitis posterior minor et major, M. obliquus capitis superior et inferior) sind oftmals sehr kontrakt. Die Mandibula und Zunge wird in die Ret- raktion gezogen und verursachen ei- nen Unterkiefer-Rückbiss. Es folgt eine Bewegungseinschränkung des Caput mandibulae nach ventral/kaudal mit anschließender Dysfunktion der Diskus-Kondylus- Bewegung. Der Diskus wird automatisch vorverlagert. Der Caput mandibulae wird nach dorsal gepresst und sorgt für eine Kompressionsbelastung der bilaminären Zone mit ein- hergehender mechanischer Irritation. Folgen sind eine veränderte Kinematik des Kiefergelenkes. Reflektorisch folgt eine Tonuserhöhung der Elevatoren (M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus medialis) zum Schutz der ligamentären Strukturen (Danner et al., 2009). Oft ist dieses Phänomen im Rahmen der sternosymphysiale Belastungshaltung5 zu sehen. Nähere pathophysiologische Vorgänge wurden im Kapitel 0
Pathophysiologie beschrieben.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 16. Verlagerung des Kopfes und Auswirkung auf dieStellung der Mandibula zur Maxilla (Danner et al., 2009)
2.2.8 Myofibroblasten
Fasziale Strukturen galten bislang als passive Strukturen. Neue Studien stellten fest, dass eine Klasse von Zellen unter bestimmten Umständen „klinisch signifikante kontraktile Kräf- te“ erzeugen kann (Myers 2010, S. 67.; Prodinger-Glöckl, 2013, S. 171). Myers bezeichnet diese als Myofibroblasten (MFBs). Diese können „nicht durch die übliche neurale Synapse zur Kontraktion angeregt werden“ und werden folglich nicht willkürlich angesteuert und lie- gen sogar „außerhalb der unbewussten Kontrolle“ (Myers, 2010, S. 66). Bestimmte Kom- ponenten können MFBs jedoch aktiveren und kontrahieren lassen: Dazu gehören 1. Me- chanische Spannung (Verweis auf die chronischen Fehlhaltungen), 2. Zytokine und ande- re Botenstoffe, wie Stickoxid, Histamin, Mepyramine und Oxytocin 3. Niedriger PH-Wert (Beispielsweise durch zugeführte Nahrungsmittel, intensives Training, gestörte Atemmus- ter) und 4. Psychoemotionale Faktoren. Noradrenalin, Acetylcholin und Angiotensin oder Koffein haben keinen Effekt auf die MFBs. Myofasziale Strukturen sind ein System für langanhaltende Kontraktion, sie unterstützen die Muskelfunktion durch die Isolierung der Muskeln untereinander und schützen den Muskel und das Gelenk vor Überbelastung. Sie unterscheiden sich von Muskelfasern dahingehend, dass sie für ihre Kontraktion eine deutlich längere Reaktionszeit von 20 min - 30 min aufweisen und diese über eine Stunde halten können (Myers 2010, S. 67). Die vier oben genannten Komponenten stehen in Wechselbeziehung zueinander, was im Biopsychosozialen Modell von Bertalanffy, Weiss und Engel (1976) sehr gut beschrieben wird.
2.3 Forschungsstand und Literaturübersicht
In Hinblick auf das Thema dieser Arbeit sollen im Folgenden ausgewählte Studien vorgestellt werden. Diese wurden nach Relevanz und inhaltlicher Nähe zu dieser Arbeit ausgesucht. Dieses Kapitel beruft sich nicht auf Vollständigkeit aller aktuellen Studien zu diesem Thema, sondern soll einen Über- und Einblick in den aktuellen Forschungsstand geben. Besonderes Augenmerk wird auf die klinischen und konditionellen Parameter Muskelfunktion, Mobilität, Gleichgewicht und das Gangbild sowie den psychischen Parameter Stress in Bezug auf CMD und unilaterale Sportarten gelegt. Hauptsächlich wurden hierbei Studien aus der Datenbank pubMed verwendet.
2.3.1 Muskelfunktion
Es ist naheliegend, die Auswirkungen einer Craniomandibulären Dysfunktion mit Auswir- kung auf die Muskelkraft zunächst in der umgebenden Muskulatur, der Kaumuskulatur, zu suchen.
So zeigt eine Studie von Liu, Yamagata, Kasahara und Ito (1999), dass die Bisskraft von CMD-Patienten schwächer ist, als die von Menschen ohne Craniomandibuläre Dysfunkti- on. Untersucht wurden dazu 24 Probanden (15 Männer und neun Frauen) mit und 20 Teil- nehmer (zwölf Männer und acht Frauen) ohne CMD. Die untersuchten Personen waren al- le Studenten im Alter zwischen 22 und 38 Jahren. Zwei Zahnärzte untersuchten und be- legten die CMD. In der Studie wurden weiterhin signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Hinblick auf den Ruhetonus sichtbar. Der Ruhetonus im M. temporalis und im M. masseter zeigte in der CMD-Gruppe höhere Werte an, als in der Kontrollgruppe. In der Studie von Pereira, Gaviao, Bonjardim, Castelo, und van der Bilt (2007) konnte festgestellt werden, dass Menschen mit einer CMD weniger Bisskraft aufbringen können als Gesunde. Dafür wurden 20 Probanden mit CMD und 20 ohne CMD untersucht. Alle Probanden waren zwischen 12 und 18 Jahren alt. Die Unterteilung in die Gruppen erfolgte über den Craniomandibulären Index. Die Bisskraft wurde über einen Druckmessgeber er- mittelt. Ebenso entdeckten Sonnesen, Bakke und Solow (2001) einen Zusammenhang zwischen Schmerzempfindlichkeit des M. masseter und der Beißkraft. Man ging davon aus, dass ein gesteigertes Schmerzempfinden einen höheren Grad der CMD darstellte und berief sich auf den Helkimo Anamnestic and Dysfunktion Indices. Man stellte fest, dass mit Zunahme der Schmerzempfindlichkeit des M. masseter die Bisskraft abnahm. Getestet wurden in dieser Studie 96 Kinder (7-13 Jahre) mit einem Druckmessgeber.
Eine geringere Kraftausdauer der Kaumuskulatur konnten Häggman-Henrikson, Österlund und Eriksson (2004) bei CMD-Patienten im Vergleich zu Gesunden ausmachen. Man un- tersuchte 50 gesunde und 50 CMD-Probanden. Die Einteilung erfolgte über die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Ermittelt wurde die Kraftausdauer durch einseitiges Kaugummikauen über fünf Minuten. Signifikant war die Abbruchanzahl der CMD-Probanden im Vergleich zu den Gesunden. Abbruchgründe der CMD-Probanden waren zu 50% Ermüdung der Kaumuskulatur und zu circa 38% eine Mi- schung aus Ermüdung und Schmerz. Diese Abbruchgründe sind, wie funktionelle Störun- gen im Kiefersystem, Symptome einer CMD. 26 Probanden mit diesen Störungen und an- deren CMD-Symptomen, die aus einer Ober- oder Unterkieferteilresektion mit protheti- scher Rehabilitation hervorgerufen wurden, sind von Linsen, Schmidt-Beer und Koeck (2005) auf ihre Bisskraft untersucht worden. Gemessen wurde die Kraft über eine Bissga- bel, welche mit Dehnungsmessstreifen versehen war. Es konnten signifikant reduzierte Bisskräfte in Vergleich zu gesunden Probanden festgestellt werden. Wenn man sich nun von der Kaumuskulatur abwendet, landet der Blick unweigerlich etwas distaler, bei der Muskulatur des Halses. Diese tritt, wie in Kapitel 2.2 ausführlich beschrieben, mit der Kaumuskulatur in Interaktion.
So zeigten Armijo-Olivo, Fuentes, da Costa, Major, Warren, Thie und Magee (2010), dass CMD eine Auswirkung auf die Kraft sowie die Ausdauer der zervikalen Flexoren hat. Un- tersucht wurden dabei insgesamt 149 Probanden, welche sich in 49 Gesunde (Kontroll- gruppe) sowie 54 Personen mit myogener und 46 mit gemischter CMD aufteilten. Die Auf- teilung der CMD-Gruppen wurde durch Zusatzsymptome vorgenommen. Als rein myogene CMD wurden Schmerzen im Kiefergelenk bewertet. Wenn zu diesen Schmerzen, bei Be- wegung und/oder während der durchgeführten Studie, noch Auffälligkeiten wie schmerz- haftes "Klicken", "Knirschen" oder Schmerz im Kiefergelenk aufgetreten sind, wurden die Probanden der gemischten CMD zugeteilt. Getestet wurden dabei die maximal willentliche statische Kontraktionskraft der Halsflexoren und das zeitliche Aufbringen dieser Kraft in den genannten Gruppen. Es konnte zwar festgestellt werden, dass beide CMD-Gruppen weniger Maximalkraft aufbringen konnten als die Kontrollgruppe, jedoch konnte kein signi- fikanter Unterschied festgestellt werden. Allerdings zeigte sich, dass die Haltezeit bei Pro- banden der gemischten CMD-Gruppe signifikant geringer war als bei den anderen zwei Gruppen.
Zwei Jahre später konnten Armijo-Olivo und Magee (2012) Ergebnisse präsentieren, die wiederum eine geringere isometrische Ausdauer der Halsflexoren - und diesmal auch der Halsextensoren - bei CMD-Patienten im Vergleich zu gesunden Probanden aufzeigten. In Hinblick auf Muskeln, die noch weiter vom Kiefergelenk entfernt sind, wurde eine Studie zur Armkraft in Zusammenhang mit CMD durchgeführt.
Wänman (2011) absolvierte mit 81 CMD-Probanden und 75 Kontroll-Probanden (ohne CMD) fünf Tests für Kraftausdauer. Diese Tests setzten sich aus zwei Arm- und drei Kie- fertests zusammen. Die zwei Armtests bestanden zum einen aus einem statisch, frontalen Halten des Armes in der waagrechten Streckung und zum anderen aus einer dynamischen frontalen Armelevation und Armdepression. Beide Tests erfolgten mit 2 kg Zusatzgewicht in der Hand. Die anderen drei Tests betrafen den Kiefer. Der erste Test beinhaltete ein wiederholendes Öffnen und Schließen des Mundes, mit einem Widerstand von 1,6 kg an der Mandibular während der Öffnungsphase. Der nächste Test bestand aus wiederholen- den Pro- und Retractionen des Unterkiefers mit einem Widerstand von 1,6 kg, während der Protraction. Der letzte Test war ein unilaterales Kauen von drei Kaugummis. Es wurde signifikant deutlich, dass die Kontrollgruppe die Bewegungen in den Tests länger vollfüh- ren konnte, als die CMD-Gruppe. Dies zeugt von einer geringen Kraftausdauer der Kie- fermuskeln und der Schultergelenksmuskeln.
Relevante Studien von Craniomandibulärer Dysfunktion im Zusammenhang mit Rücken-, Bauch- oder Beinkraft wurden nicht gefunden.
2.3.2 Mobilität
Es existieren einige Untersuchungen zwischen CMD und der Beweglichkeit des Körpers. Hier wurde vor allem im Bereich der Halswirbelsäule geforscht. Die Mehrzahl der Studien benutzte in den Untersuchungen einen künstlichen Aufbiss (Schiene). Eine französische Studie von Grondin, Hall, Laurentjoye und Ella (2015) benutzte jedoch keine Aufbisshilfen. Untersucht wurden in dieser Studie insgesamt 57 ausschließlich weibliche Probandinnen im Alter von 18 bis 60 Jahren. Diese Gesamtanzahl wurde in zwei Gruppen aufgeteilt. Zum einen in eine CMD-Gruppe mit 37 und eine Kontrollgruppe mit 20 Probandinnen. Die CMD-Gruppe spaltete sich nochmals in 26 Probandinnen mit CMD ohne Kopfschmerzen und 11 Probandinnen mit CMD und Kopfschmerzen auf. Zur Bestimmung der Cranio- mandibulären Dysfunktion wurde die RDC/TMD verwendet. Getestet wurden eine aktive Flex- und Extension der HWS und eine passive Rotation. Bewegungsstops oder Schmer- zen beendeten die Messung. Zur Datenaufnahme wurde ein Inklinometer verwendet. Die Ergebnisse zeigen einen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen in Bezug auf die Beweglichkeit auf. Beide CMD-Gruppen hatten sowohl in der Rotation als auch in Ex- und Flexion eine geringere Range of Motion (ROM) als die Kontrollgruppe. Interessan- terweise schnitten die Probandinnen mit CMD und Kopfschmerzen besser ab als die Pro- bandinnen mit CMD ohne Kopfschmerzen. Jedoch wurde in beiden Fällen eine geringere ROM als bei der Kontrollgruppe sichtbar, was auf einen Zusammenhang zwischen CMD und Beweglichkeitseinschränkungen in der HWS schießen lässt. Walcynska-Dragon, Ba- ron, Nitecka-Buchta und Tkacz (2014) konnten in einer Studie aufzeigen, dass eine Schie- nentherapie bei CMD-Patienten nicht nur die Schmerzsymptomatik, sondern auch die Be- weglichkeit der HWS verbessert. Somit lässt sich wieder ein Zusammenhang zwischen Craniomandibulärer Dysfunktion und der Beweglichkeit der Wirbelsäule herstellen. In der Studie wurden insgesamt 60 Probanden, darunter 30 männliche und 30 weibliche, im Alter von 18 bis 40 Jahren untersucht. Alle Probanden hatten nach RDC/TMD eine Cranio- mandibuläre Dysfunktion. Das Probandenkollektiv wurde randomisiert in zwei gleichgroße Gruppen eingeteilt. Die Messung der Beweglichkeit in der Halswirbelsäule erfolgte via MCS Gerät (Zebris). Es wurden Messungen der Flex- und Extension, Rotation zu beiden Seiten und eine Lateralflexion links als auch rechts vorgenommen. Die Probanden der In- terventionsgruppe erhielten daraufhin eine Schiene, die sie während des Schlafens trugen. Die Probanden der Kontrollgruppe erhielten keine Schiene. Die Dauer der Schienenthera- pie betrug drei Monate. Nach dieser Zeit konnte in der Kontrollgruppe keine signifikante Verbesserung der Halswirbelsäulenbeweglichkeit nachgewiesen werden. In der Interventi- onsgruppe verbesserte sich die ROM jedoch deutlich. Vor allem im Bereich der Halsflexion konnte ein hochsignifikanter Zuwachs an Beweglichkeit beobachtet werden. Weitere Stu- dien zu CMD in Kombination mit Aufbissschienen und deren Auswirkung auf die Wirbel- säule stellten ähnliche Ergebnisse fest. Hierbei sei noch die Untersuchung von Kopp, Friedrichs, Pfaff und Langbein (2003) zu nennen, welche die genannten Zusammenhänge über ein sonoSens-Messgerät anschaulich darstellt. Hülse und Losert-Bruggner (2002) un- tersuchten den Einfluss einer Craniomandibulären Dysfunktion auf die Beweglichkeit in der Peripherie. Dazu wurden 20 Probanden (Durchschnittsalter 40,85 Jahre, zwölf Frauen, acht Männer) mit typischen funktionellen Kopf- und Kiefergelenksstörungen untersucht. Man führte bei allen Patienten einen Priener Abduktionstest (PAT) im Hüftgelenk durch. Gemessen wurde der Winkel bei maximaler Abduktion zwischen Oberschenkel und Tisch- oberfläche. Danach bissen die Probanden, auf einer Seite, mit den 2.Prämolaren und dem 1. Molaren auf zwei Streifen Schreibmaschinenpapiers (Meersseman-Test). Die Bissseite, die Seite, auf der der Unterkiefer häufig zu tief lag, wurde durch Applied Kinesiology her- ausgefunden.
[...]
1 Die Muskelfunktion wird in dieser Arbeit definiert über die Kraftfähigkeit und den Tonus der Muskulatur. 2
2 Robert Schleip (2012) spricht von sieben verschiedenen Kollagenarten (Typ I, III, IV, V, VI, XII und XIV). Typ I,III und V sind faserbildende Kollagene, wobei Kollagenart Typ I und III in der quergestreiften Muskulatur von Menschen am häufigsten vorkommen.
3 Die rückwärtige oberflächliche Armlinie und die Laterallinie wirken stark auf eine Rotationsbewegung im Atlanto-Okzipital-Gelenk. Die ORL kann ebenso darauf einwirken, da es sich um zwei ORL handelt und diese unterschiedlich stark ausgeprägt sein können (Myers 2010, S. 108ff.).
4 Die oberflächliche frontale Armlinie hat keine direkte Ansatzstelle an der Skapula. Da sie über M. pectoralis major und M. latissimus dorsi zum Humerus zieht und dieser an der Skapula ansetzt, wirkt sie indirekt auf die Schulterblattposition (Myers, 2010, S. 187ff.).
5 Das sternosymphysiale Belastungssyndrom (SSB) oder auch oberes gekreuzte Syndrom (OGS) beschreibt die Körperhaltung mit einer verstärkten Extension der oberen HWS (Reklinationsposition mit funktioneller Verkürzung und Insuffizienz der kurzen Nackenmuskeln), verstärkten Kyphosierung der BWS und einer Thoraxsenkung. Dieses Haltungsmuster geht mit hoher biomechanischer Auswirkung auf die Kiefergelenke einher (Bartrow, 2011, S. 78ff.).
- Arbeit zitieren
- Maximilian Heuschkel (Autor:in), Maximilian Rothkopf (Autor:in), 2017, Differenzstudie zur Craniomandibulären Dysfunktion unter Berücksichtigung klinischer und konditioneller Parameter, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/377602
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