(Endlich) Aus Fehlern lernen. Der Wunsch nach einer neuen Sicherheitskultur in der Patientenversorgung

Bachelorarbeit , 2015 , 57 Seiten , Note: 1,5

Gesundheit - Public Health

„Gesundheitswesen ohne Sicherheitskultur“: „Unzumutbar hohe Fehlerrate / Versagen des Systems / Andere Industriezweige als Vorbild“. So schrieb die Frankfurter Allgemeine Zeitung am 05.01.2000 in Anlehnung an den amerikanischen Bericht „To Err Is Human/Building a Safer Health System“. „To err is human“ war einer der ersten veröffentlichten Berichte (1999 in den USA) über die vermeidbaren und unerwünschten Ereignisse, an denen der Analyse nach 44.000-98.000 Patienten jährlich in den USA versterben (vgl. Valentin 2004: 63). Aktuelle Zahlen für Deutschland lieferte der AOK-Bundesverband am 21.01.14 mit dem all-jährlichen Krankenhausreport 2014. Darin geht man von 19.000 Todesfällen durch Behandlungsfehler pro Jahr in der Bundesrepublik aus. Bei etwa fünf bis zehn Prozent aller Krankenhausbehandlungen findet ein unerwünschtes Ereignis statt (vgl. AOK-Bundesverband 2014: 1).
Der Leiter des Instituts für Gesundheitssystemforschung (Universität Witten/Herdecke) Prof. Max Geraedts erläutert in seinem Statement zum aktuellen Krankenhausreport, dass knapp die Hälfte der unerwünschten Ereignisse vermeidbar wären. „Für Krankenhäuser lohnt es sich also, zum Wohle des Patienten in die Patientensicherheit und Vermeidung von Fehlern zu investieren.“ (Geraedts 2014: 2) Weiter fordert er, dass Krankenhäuser noch stärker für das Thema Fehlerkultur sensibilisiert werden müssen (vgl. Geraedts 2014: 2).
Krankenhäuser stellen von Natur aus hochkomplexe und vulnerable Systeme dar. Die verschiedensten Fachdisziplinen mit ihren unterschiedlichen Berufsgruppen sind an der Patientenversorgung beteiligt und verfolgen ihre individuellen Ziele. Faktoren wie Kostendruck, Zeitnot, umfangreiches technisches Equipment das beherrscht werden muss, und vor allem Personalmangel erhöhen die Fehlerwahrscheinlichkeit (vgl. Kahla-Witzsch, Platzer 2007: 30 f.). Zusätzlich kommt es in der Medizin, ähnlich wie in anderen Hochrisikobereichen regelhaft zu sogenannten „ad-hoc-Situationen“ (vgl. Burghofer, Lachner 2012: 9), das heißt, ein Team muss schnell und effektiv miteinander kommunizieren und reagieren, um die Situation bestmöglich bewältigen zu können. All diese Umstände machen die sichere Patientenversorgung vielschichtig, kompliziert und vor allem anfällig für Fehler oder Zwischenfälle.
Ein weiterer wichtiger Bestandteil einer Sicherheitskultur ist der Umgang mit Fehlern bzw. Zwischenfällen. In der Medizin wird immer noch sehr oft mit der Frage „Wer war das?“ reagiert. [...]

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Fragestellung und methodisches Vorgehen
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Bislang genommene Meilensteine in der Patientensicherheit
1.4 Definitionen

2. Wie entsteht eine Sicherheitskultur
2.1 Entwicklungsmodell der Sicherheitskultur der Internationalen Atomenergiebehörde (IAEA)
2.2 Das Reifegradmodell der Sicherheitskultur

3. Sicherheitskulturmodell nach Reason

4. Fehlerquellen im Krankenhaus
4.1 Merkmale komplexer Systeme
4.1.1 Situationsmerkmale
4.1.2 Handlungsanforderungen
4.2 Auslösende Ereignisse
4.2.1 Arbeitsumfeld
4.2.2 Teamfaktoren
4.2.3 Arbeitsbezogenen Faktoren
4.2.4 Patientenbezogene Faktoren
4.3 Human Factors
4.3.1 Physiologische und biologische Faktoren
4.3.2 Begrenztes individuelles Wissen, Fertigkeiten und Fähigkeiten
4.3.3 Probleme der menschlichen Informationsverarbeitung und Motivationsregulation
4.4 Hierarchie und Führungsverhalten

5. Instrumente einer erfolgreichen Sicherheitskultur
5.1 Critical Incident Reporting System
5.2 Crew/Crisis Resource Management
5.3 Simulation und Teamtraining
5.4 Debriefing
5.5 Checklisten

6. Implementierung einer konstruktiven Fehlerkultur

7. Diskussion und Ausblick

Literaturverzeichnis

• Hochschule: Hamburger Fern-Hochschule
• Note: 1,5
• Autor: Katharina Auf dem Brinke (Autor:in)
• Erscheinungsjahr: 2015
• Seiten: 57
• Katalognummer: V300084
• ISBN (eBook): 9783656972556
• ISBN (Buch): 9783656972563
• Sprache: Deutsch
• Schlagworte: endlich, fehlern, wunsch, sicherheitskultur, patientenversorgung