Der bodengebundene Rettungsdienst in Deutschland, aber auch weltweit unterliegt seit einigen Jahren einem Wandel von der reinen Transportaufgabe hin zur medizinischen Versorgung und Behandlung von Notfallpatienten am Einsatzort. Galt es früher den Patienten so schnell wie möglich in eine geeignete Zielklinik zu transportieren, rückt heute die medizinische Versorgung immer mehr in den Mittelpunkt und nimmt einen entscheidenden Anteil im Einsatzgeschehen ein. Mit der Einführung des Notfallsanitäters / der Notfallsanitäterin zu Beginn des Jahres 2014 haben die Entscheidungsträger konsequenterweise auf diesen Aufgabenwandel in der präklinischen Notfallversorgung reagiert. Bisher erhalten die Rettungsdienstorganisationen lediglich eine Vergütung für den Transport, jedoch nicht für die medizinische Versorgung, Behandlung und Betreuung von Notfallpatienten.
Aus gesundheitspolitischer Betrachtung werden hierdurch falsche Anreize für die Rettungsdienstorganisationen gesetzt. Eine denkbare und potenzielle Abhilfe könnte die Einführung der sogenannten Rettungsdienst Diagnosis Related Group, kurz R-DRG sein. Die bereits in der stationären Versorgung etablierten German DRG bilden die ideale Grundlage für die R-DRG. So wird auch bei den R-DRG der individuelle ökonomische Aufwand am Patienten berücksichtigt. Ein großer Vorteil dieser Finanzierungsform ist, dass sie die Grundkosten und somit die Wirtschaftlichkeit des Rettungsdienstes sicherstellt. Zusätzlich werden durch Belohnungs- bzw. Bestrafungssysteme neue Anreize für alle Beteiligten geschaffen. So erhalten Rettungsdienstorganisationen eine Bonuszahlung, wenn sie bzw. als Ausbildungsbetrieb agieren oder die gesetzlich definierte Hilfsfrist einhalten.
Trotz der starken landesrechtlichen Prägung des Rettungsdienstes könnte mit Hilfe der R-DRG eine bundesweite Finanzierung sichergestellt werden. Branchenspezifische Benchmarks, eine hohe Versorgungsqualität in der notfallmedizinischen Versorgung sowie neue Anreize zur effektiven Standortbestimmung von Rettungswachen gehören somit in die Zukunft des deutschen Rettungswesens.
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitung
1.1 Zielsetzung
1.2 Aufbau der Arbeit
2. Geschichte des Rettungsdienstes
2.1 Rettungsdienst heute
2.2 Finanzierungsstruktur im Rettungsdienst
2.2.1 Externe Finanzierung
2.2.2 Tariffinanzierung
2.2.3 Interne Finanzierung
2.2.4 Finanzierungsbeiträge Dritter
2.3 Kostenstruktur im Rettungsdienst
2.4 Kritische Betrachtung der Rettungsdienst- und Finanzstruktur
3. Pay for Performance
3.1 Begriffsdefinition
3.1.1 Kopfpauschale
3.1.2 Fallpauschale
3.1.3 Einzelleistungsvergütung
3.1.4 Erfolgsorientierte Vergütung
4. Konzeption der Rettungsdienst Diagnosis Related Group
4.1 Rettungsdienst Diagnosis Related Group
4.2 Patientenklassifikation
4.2.1 Glasgow Coma Scale
4.2.2 Vitalparameter
4.2.2.1 Atemfrequenz
4.2.2.2 Sauerstoffsättigung
4.2.2.3 Herzfrequenz
4.2.2.4 Blutdruck
4.2.2.5 EKG-Befund
4.2.2.6 Schmerzen
4.2.2.7 Körperkerntemperatur
4.2.2.8 Blutzucker
4.2.2.9 Körpergewicht
4.2.3 Interpretation der Patientenklassifikation
4.3 Haupt- und Nebendiagnosen nach ICD-10
4.4 Leistungserfassung mit OPS-Maßnahmenkatalog Rettungsdienst
4.5 Datenschutz und Hilfsfrist
4.5.1 Patientendatenschutz
4.5.2 Hilfsfrist
5. Kostenermittlung der Rettungsdienst DRG
5.1 Rettungsleitstellen
5.1.1 Rettungsfahrzeuge
5.1.2 Rettungsdienstpersonal
5.2 Buchführungssysteme
5.2.1 Inventur und Inventar
5.2.2 Bilanz
5.3 Doppelte Buchführung und Kosten- und Leistungsrechnung
5.3.1 Aufbau der Kosten- und Leistungsrechnung
5.3.2 Kostenartenrechnung
5.3.3 Kostenartenrechnung im Rettungsdienst
5.3.3.1 Personalkosten
5.3.3.2 Kosten für Dienstleistungen Dritter
5.3.3.3 Materialkosten
5.3.3.4 Kapitalkosten
5.4 Kostenverteilung im Rettungsdienst
5.5 Abrechnungsverfahren mit den Rettungsdienst-DRG
6. Diskussion der Chancen und Risiken
7. Fazit
Literaturverzeichnis
Quellenverzeichnis
Anhang
Mindestqualifikation des Rettungsdienstpersonals nach Bundesländern
Hilfsfrist des Rettungsdienstes nach Bundesländern
OPS-Maßnahmenkatalog Rettungsdienst
Einsatzprotokoll
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Vier Finanzierungsbereiche im Rettungsdienst
Abbildung 2: Ausgaben für Transporte nach Einrichtungen
Abbildung 3: Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen
Abbildung 4: Zusammensetzung der Rettungsdienst DRG
Abbildung 5: Beurteilung des Patientenzustands
Abbildung 6: Hauptdiagnose nach ICD-10
Abbildung 7: OPS-Maßnahmenkatalog Rettungsdienst
Abbildung 8: Rettungsdienst Diagnosis Related Group
Abbildung 9: Erfassung der Patienten- und Kostenträgerdaten sowie Einsatzzeiten
Abbildung 10: Zeitabschnitte und Zeitpunkte eines Rettungseinsatzes
Abbildung 11: Erfassung der Grunddaten Auftragsnummer und Datum
Abbildung 12: Erfassung der Grundkosten nach Rettungsmitteln
Abbildung 13: Modell der Rettungskette
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Glasgow Coma Scale
Tabelle 2: Beurteilung der Atemfrequenz
Tabelle 3: Beurteilung der Sauerstoffsättigung
Tabelle 4: Beurteilung der Herzfrequenz
Tabelle 5: Beurteilung des Blutdrucks
Tabelle 6: Beurteilung des EKG-Befunds
Tabelle 7: Beurteilung der Schmerzen
Tabelle 8: Einteilung der Körperkerntemperatur
Tabelle 9: Einteilung des Blutzuckers
Tabelle 10: Beispiele für die Hauptdiagnosegruppen
Tabelle 11: Personalkostenaufschlüsselung im Rettungsdienst
Tabelle 12: Abschreibungstabelle am Beispiel des Rettungsdienstes
Tabelle 13: Ermittlung der jährlichen Abschreibungsbeträge
Tabelle 14: Betriebsabrechnungsbogen am Beispiel des Rettungsdienstes
Tabelle 15: Verteilung der Gemeinkosten
Tabelle 16: Kostenerfassung nach OPS-Maßnahmen Rettungsdienst
Tabelle 17: R-DRG Aufschlüsselung nach Rettungsmittel
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1. Einleitung
Der Rettungsdienst in Deutschland, aber auch weltweit hat in den vergangenen Jahrzehnten einen Wandel von der reinen Transportaufgabe hin zur medizinischen Versorgung am Notfallort erlebt.[1] Einhergehend mit steigenden Anforderungen an das Rettungsdienstpersonal selbst müssen Struktur-, Prozess-, aber auch die Ergebnisqualität der Behandlung im Rettungsdienst angepasst und vor allem transparenter ausgestaltet werden.[2]
Die Notwendigkeit einer Anpassung rechtlicher und struktureller Rahmenbedingungen wird durch den demographischen Wandel weiter verstärkt. Nach Angaben des Statistischen Bundesamts wird bis zum Jahr 2060 die Altersgruppe der über 65-Jährigen von derzeit 21 Prozent auf 34 Prozent der Gesamtbevölkerung zunehmen. Aus diesem und weiteren Gründen wie beispielsweise wegen vermehrter Singlehaushalte wird der Rettungsdienst in Deutschland zukünftig mit einer Steigerung der Einsatzzahlen rechnen müssen.[3]
Die Politik hat diese Notwendigkeit bereits erkannt und reagiert mit der Einführung des Notfallsanitäters / der Notfallsanitäterin auf diesen Aufgabenwandel. Mehr Kompetenz in Hinsicht auf die Notfallbehandlung, eine Verlängerung der Ausbildungsdauer von aktuell zwei auf drei Jahre und eine Ausbildungsvergütung sollen hier nur beispielhaft genannt werden. Gegenwärtig diskutiert der Bundestag über eine mögliche Aufnahme des Rettungsdienst als eigenständigen Bereich im SGB V zusätzlich.[4]
Neben diesen Aspekten spielt die Finanzierung des Rettungsdienstes sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene eine wesentliche Rolle. So erhält der Rettungsdienst in Deutschland von den Kostenträgern derzeit eine Pauschale für den Transport des (Notfall-)Patienten, jedoch nicht für die Behandlung.[5]
Die Einführung der sogenannten Rettungsdienst-DRG könnte hier Abhilfe und zugleich neue Anreize für den Rettungsdienst selbst und den Kostenträger schaffen.
1.1 Zielsetzung
Ziel dieser Masterthesis ist es, eine neue Finanzierungsstruktur für das deutsche Rettungswesen zu konzipieren und anschließend mögliche Vor- und Nachteile dieser sogenannten Rettungsdienst DRG darzustellen. Aufgrund der Tatsache, dass eine mögliche Implementierung von DRG im Rettungsdienst in Fachkreisen noch nicht thematisiert worden ist, werden in den Kapitel 4 und 5 teilweise die eigenen Gedankengänge niedergeschrieben. Die Berechnung der sogenannten Rettungsdienst DRG fokussiert in der Arbeit zunächst den bodengebundenen Rettungsdienst.
Im Rahmen dieser Masterarbeit werden folgende Forschungsfragen erörtert:
1. Wie könnte die Konzeption der Rettungsdienst DRG aussehen?
2. Welche Chancen und Risiken entstehen durch eine Implementierung der Rettungsdienst DRG?
Interessengruppen stellen neben den Kostenträgern und den Hilfsorganisationen auch die Politik und nicht zuletzt die Gesellschaft selbst dar. Allesamt haben größte Interessen an einer qualitativ hochwertigen medizinischen Notfallversorgung und der Sicherstellung des deutschen Rettungswesens.
Im Rahmen meines Studiums der Gesundheitsökonomie beschäftige ich mich intensiv mit dem deutschen Rettungswesen. Aufgrund meiner zuvor erfolgreich absolvierten Ausbildung zum Rettungsassistenten erhielt ich bereits detaillierte Einblicke in die notfallmedizinische Versorgung. Nach einem freiwilligen Praktikum im Sommer 2012 beim Deutschen Roten Kreuz Kreisverband Rems-Murr e.V. erkannte ich die Defizite der Finanzierungsstruktur. In diesem Zusammenhang entwickelte ich die Rettungsdienst Diagnosis Related Group, deren Ziel es ist, den Rettungsdienst in Deutschland demographieorientiert zu positionieren sowie neue Anreize für die Kostenträger, die Rettungsdienstorganisationen, die Politik und die Gesellschaft selbst zu schaffen.
1.2 Aufbau der Arbeit
In Kapitel 2 wird zunächst die Geschichte des Rettungsdienstes beschrieben. Anschließend erfolgt eine detaillierte Betrachtung des heutigen Rettungswesens. Hier liegt der Fokus hauptsächlich auf den im Rettungsdienst anzutreffenden Finanzierungsformen. Abgeschlossen wird das Kapitel mit einer Analyse sowie kritischen Betrachtung der Rettungsdienst- und Finanzstruktur.
Es folgt ein theoretischer Teil über den Aspekt Pay for Performance. Neben einer Begriffsdefinition werden zudem die Kopfpauschale, Fallpauschale, Einzelleistungsvergütung sowie eine erfolgsorientierte Vergütung mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen näher erläutert.
Kapitel 4 stellt letztlich das Hauptkapitel in dieser Masterarbeit dar. Hier wird die Konzeption der Rettungsdienst DRG vorgestellt. Zu Beginn wird die Patientenklassifikation mit Hilfe der Glasgow Coma Scale sowie der dazugehörigen Vitalparameter näher betrachtet. Anschließend werden dann die Haupt- und Nebendiagnosen nach der ICD-10-Kodierung vorgestellt. Unter Punkt 4.4 werden danach unter den rechtlichen Rahmenbedingungen der Patientendatenschutz sowie die Hilfsfrist aufgezeigt.
Kapitel 5 stellt die Analyse bzw. die Ermittlung der Grundkosten im Rettungsdienst dar. Aufgrund der hohen Komplexität wurden bei der Ermittlung der Grundkosten lediglich die größten Kostenblöcke wie beispielsweise die Personalkosten oder Abschreibungen berücksichtigt.
Beendet wird dieses Kapitel mit einer Abrechnung am Beispiel der Reanimation nach dem neuen R-DRG-Verfahren.
Zum Schluss dieser Arbeit erfolgt eine Diskussion über mögliche Chancen und Risiken durch eine Implementierung der R-DRG. Hier werden zusätzlich rechtliche Rahmenbedingungen sowie neue Gesetzesentwürfe wie beispielsweise die derzeit diskutierte Integrierung des Rettungsdienst als eigenständigen Leistungsbereich im SGB V dargestellt und kritisch reflektiert. Beendet wird diese Abhandlung mit einem Fazit.
2. Geschichte des Rettungsdienstes
Die Forderung nach einer notfallmedizinischen Versorgung ist wahrscheinlich so alt wie die Menschheit selbst. Schriften aus dem antiken Griechenland und aus der römischen Zeit belegen, dass es bereits damals eine Art notfallmedizinische Versorgung gegeben haben muss.[6] Schon damals waren die Verletzten auf die Bereitschaft ihrer Mitmenschen angewiesen, wie sie auch noch heute in Form der Erste-Hilfe-Maßnahmen durch Laien bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes ihre Gültigkeit hat. Die Ursprünge des heutigen organisierten Rettungsdienst lassen sich auf die zahlreichen Kriege der vergangenen Jahrhunderte zurückführen. Zwar wurde der Versorgung verwundeter und verletzter Personen nicht immer die höchste Priorität von den Feldherren zugesprochen, dennoch fand eine erste medizinische Versorgung auf dem Schlachtfeld oder in sogenannten Lazaretten statt.[7]
Erst ab dem 18. Jahrhundert fand die Versorgung verletzter und verwundeter Personen zu Friedenzeiten Einzug in Mitteleuropa und man erkannte die Notwendigkeit einer qualifizierten Erste-Hilfe-Leistung durch Laien. In Wien wurden zu Beginn des 19. Jahrhundert bereits sogenannte Rettungskästen aufgestellt, welche Geräte enthielten, die zur damaligen Zeit für die Reanimation notwendig waren und durch Laien bedient worden sind. Dennoch waren eine medizinische Versorgung und der anschließende Transport zum Arzt oder in ein geeignetes Krankenhaus der verletzten bzw. verwundeten Personen eher dem Zufall überlassen.[8]
Knapp hundert Jahre später, also Ende des 19. Jahrhunderts, fand ein erstmals organisierter Transport durch sogenannte Krankenträger Einzug und bildete den Grundgedanken für den heutigen Rettungsdienst. Teilweise wurde in Großstädten der Transport als öffentliche Aufgabe wahrgenommen und in anderen Städten wurde die Aufgabe auf freiwillige Feuerwehren übertragen. Noch heute findet diese Einteilung Anwendung.[9]
Erst im Jahr 1938 forderte der Heidelberger Chirurg Martin Kirschner: „Nicht der Verletzte muss so schnell wie möglich zum Arzt kommen, sondern der Arzt zum Verletzten, da die Lebensgefahr in unmittelbarer Nähe des Ereignisses am größten ist“.[10] Durch die hohe Zahl der Verkehrstoten in den 1950er Jahren fand erstmals ein organisierter Rettungsdienst Einzug in Deutschland. Zu dieser Zeit wurde erstmalig ein ärztlicher Unfallwagen in Betrieb genommen. Nach kurzer Zeit stellte er sich jedoch als Fehlkonstruktion heraus und das neue, vielversprechende Kölner System fand Einzug. Zum ersten Mal rückte unter ärztlicher Leitung von Friedhoff und Hofmann am 3. Juni 1957 ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) aus. Sieben Jahre später war das heutige Rendezvous-System geboren.[11] Unter einem Rendezvous-System wird im Rettungsdienst verstanden, wenn die Anfahrt des NEF und des Rettungswagen (RTW) zur Einsatzstelle getrennt erfolgen.[12]
2.1 Rettungsdienst heute
Der Rettungsdienst gilt nach heutiger Rechtsauffassung als öffentliche Aufgabe der Daseinsvor- und -fürsorge sowie der Gefahrenabwehr und fällt grundsätzlich in die Regelkompetenz der Länder,[13] gemäß Artikel 30, 70 und 83 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland.[14] Mit weit über 30 000 Vollzeitkräften und bundesweit 14.169.253 Einsätzen im Jahr 2009[15] hat der Rettungsdienst gegenwärtig nicht mehr viel mit den Transportträgern aus dem 18. und 19. Jahrhundert zu tun. Vielmehr steht heute eine bedarfsgerechte, disponierte, qualifizierte und flächendeckende Versorgung im Mittelpunkt. Im Folgenden soll das Baden-Württembergische Rettungsdienstgesetz als Grundlage herangezogen werden. Demnach hat der Rettungsdienst die Aufgabe, eine „bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung und des Krankentransportes“[16] sicherzustellen. Die Notfallrettung ist hierbei für die Versorgung und den Transport von Notfallpatienten, der Krankentransport für den Transport nicht akut verletzter oder erkrankter Personen zuständig.[17]
Die Aufgabe des qualifizierten Krankentransports ist es, Patienten zu transportieren, welche durch ihre Erkrankung, Verletzung oder die Kombination von beiden keine öffentlichen Verkehrsmittel oder Pkw benutzen können bzw. dürfen und zugleich einer fachgerechten medizinischen und sozialen Betreuung bedürfen. Zusätzlich kann dieses Rettungsmittel zur Erstversorgung in der Notfallrettung eingesetzt werden, um die Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienst bzw. Notarztes (NA) zu überbrücken.[18]
Hingegen ist die Notfallrettung für die Versorgung und den Transport von Notfallpatienten zuständig.[19] Ihre Aufgabe umfasst die Durchführung lebensrettender Maßnahmen bei Notfallpatienten am Einsatzort, die Wiederherstellung der Transportfähigkeit und schließlich den Transport in eine geeignete Zielklinik.
Mit einer Beteiligung von rund 18 Prozent des gesamten Einsatzaufkommens im deutschen Rettungswesen nimmt das Notarzteinsatzfahrzeug, kurz NEF genannt, einen wichtigen Bestandteil im deutschen Rettungswesen ein. Seine primäre Aufgabe liegt darin, den Notarzt an die Einsatzstelle zu transportieren und somit notärztliche Maßnahmen am Einsatzort durchzuführen.[20]
Allesamt verfolgen dabei die gleichen Interessen, „den Notfallpatienten mit entsprechend ausgebildetem Personal und der erforderlichen Ausrüstung so rasch wie möglich aufzusuchen, weitere Schäden von ihm abzuwenden, seine Vitalfunktionen wiederherzustellen, aufrechtzuerhalten und zu stabilisieren sowie ihn so rasch als nötig und so schonend wie möglich in ein geeignetes Krankenhaus zu transportieren“.[21]
2.2 Finanzierungsstruktur im Rettungsdienst
Grundsätzlich wird die Finanzierung des Rettungsdienst in den entsprechenden Rettungsdienstgesetzen der Länder und den ergänzenden Ausführungsbestimmungen geregelt. Der Rettungsdienst verfügt über ein sogenanntes polygenes Finanzierungssystem. Das bedeutet, dass die Finanzierungslasten auf mehr als zwei Finanzierungsträger verteilt werden. Insgesamt können vier Finanzierungsbereiche im Rettungsdienst unterschieden werden.[22]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Vier Finanzierungsbereiche im Rettungsdienst
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Schmiedel; Behrendt; Betzler (1999)[23]
2.2.1 Externe Finanzierung
Grundsätzlich wird in den landesrechtlichen Regelungen zur Finanzierung des Rettungsdienst zwischen Investitions- und Betriebskosten unterschieden. In Bezug auf die Kostenübernahme bzw. Zuschüsse aus öffentlicher Hand werden teilweise konkrete Investitionstatbestände in den Gesetzen klar genannt. So heißt es in § 26 Abs. 1 Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg: „Wer den Rettungsdienst durchführt, erhält vom Land öffentliche Fördermittel in Höhe von 90 vom Hundert der förderungsfähigen Kosten, 10 vom Hundert der förderungsfähigen Kosten sind als Eigenbeteiligung zu erbringen.“[24] Unter Investitionstatbestände fallen beispielsweise die Fahrzeugbeschaffung oder die Errichtung baulicher Anlagen wie z.B. Rettungswachen. Hierbei können die Finanzierungsbeiträge durch den Bund, die Länder oder die Kommunen erbracht werden. Da jedoch der Rettungsdienst grundsätzlich in die Regelkompetenz der Länder fällt, beschränkt sich das finanzielle Engagement des Bundes lediglich auf den Ausgleich der Kosten durch Beschäftigte. Zudem beteiligt sich der Bund durch die teilweise Übernahme der Betriebskosten sowie die Bereitstellung und Wartung von bundeseigenen Rettungshubschraubern und die Zurverfügungstellung der dazu ausgebildeten Piloten. Dennoch übernehmen wohl die Länder den größten Teil der Finanzierung von Investitions- und Betriebskosten im Rettungsdienst. Bundesweit können die Übernahme bzw. Beteiligungen der Länder erheblich voneinander abweichen. Aktuell ziehen sich die Länder immer weiter von der Mitfinanzierung des Rettungsdienst zurück. Neben dem Bund und den Ländern können die Landkreise und die kreisfreien Städten als Aufgabenträger zur Mitfinanzierung des Rettungsdienst herangezogen werden, beispielsweise beim Bau einer Integrierten Leitstelle. Die Höhe der Beteiligung der Länder beeinflusst den Anteil der Finanzierung an den Gesamtkosten.[25]
2.2.2 Tariffinanzierung
Ziel der Tariffinanzierung im Rettungsdienst ist es, zum einen die Empfänger der erbrachten Leistung vom Rettungsdienst und zum anderen die Kostenträger mit einzubeziehen. Grundsätzlich können hierbei zwei Tariffinanzierungen unterschieden werden: zum einen die Finanzierung durch Benutzungsgebühren und zum anderen die Finanzierung durch Benutzungsentgelte. Dabei werden die Benutzungsgebühren aufgrund gesetzlicher Ermächtigungen und/oder eine Gebührensatzung oder -ordnung erhoben. In Bezug auf die Höhe der Gebührenfinanzierung muss nach folgenden drei Prinzipien unterschieden werden: dem Kostendeckungs-, dem Verursacher- und dem Äquivalenzprinzip. Beim sogenannten Kostendeckungsprinzip dürfen die Gebühreneinnahmen die tatsächlichen Kosten der Einrichtung nicht überschreiten, wogegen beim Verursacherprinzip kostendeckende Benutzungsgebühren zu erheben sind. Ziel ist es, dass die tatsächlichen Kosten zum einen tatsächlich gedeckt werden und zum anderen nicht aus Steuermitteln gegenfinanziert werden müssen. Beim Äquivalenzprinzip hingegen soll die Gebühr nach Art und Umfang der Inanspruchnahme der Leistung gemessen werden.[26] Nach § 133 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch müssen Krankenkassen, die vom Rettungsdienstträger festgelegten Entgelte zur Grundlage ihrer Erstattung nehmen. Diese Erstattung kann auch in Form von Festbeträgen erfolgen. Die Verhandlungen hierfür finden zwischen den Trägern des Rettungsdienst und den Kostenträgern statt.[27]
2.2.3 Interne Finanzierung
Ein wesentliches Merkmal der internen Finanzierung ist die Eigenbeteiligung der Leistungserbringer durch den Rettungsdienst bzw. die Hilfsorganisationen selbst. Wie bereits in Punkt 2.2.1 beschrieben, sind die Rettungsdienstorganisationen gemäß § 26 Abs. 1 Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg dazu verpflichtet einen Eigenanteil von 10 Prozent der förderungsfähigen Kosten selbst zu tragen.[28] Diese werden in der Regel durch Mitgliedsbeiträge, Spenden oder sonstige Einnahmen finanziert. Neben diesem Aspekt tragen die Hilfsorganisationen durch ihre ehrenamtlichen Helferinnen und Helfer sowie durch Spendengelder erheblich zur Senkung der tariffähigen Kosten zusätzlich bei.
2.2.4 Finanzierungsbeiträge Dritter
Von Finanzierungsbeiträgen Dritter wird dann gesprochen, wenn die Beteiligung zum einen unabhängig durch den Rettungsdienst erfolgt und zum anderen lediglich der Förderung des Rettungsdienst dient, z.B. durch gemeinnützige Stiftungen. Zwar ist in den landesrechtlichen Regelungen eine Drittfinanzierung nicht vorhergesehen. Die Drittfinanzierung führt jedoch zur Entlastung der externen Finanzierung bzw. trägt zur Tariffinanzierung innerhalb der Länder bei.[29]
2.3 Kostenstruktur im Rettungsdienst
Nach Angaben des Statistischen Bundesamts lagen die Gesundheitsausgaben im Jahr 2011 bei rund 294 Mrd. Euro. Zum Vergleich: Im Vorjahr betrugen die Gesundheitsausgaben rund 289 Mrd. Euro. Das entspricht einer Steigerungsquote von 1,9 Prozent oder 5 Mrd. Euro.[30]
Den wohl größten Block stellt neben den ärztlichen Leistungen mit rund 81 Mrd. Euro ebenso der Warenblock mit rund 80 Mrd. Euro bei den Gesundheitsausgaben dar. Mit einer Gesamtbeteiligung von 5,2 Mrd. Euro oder 1,8 Prozent bildet der Bereich Transporte das Schlusslicht. Zu den Transporten zählen insbesondere die im Rahmen einer Erstversorgung oder Beförderung von (Notfall-)Patienten entstehenden Aufwendungen für den Rettungs- und Notfallwagen sowie für die Flugrettung. Ebenso gehören die Aufwendungen für die Beförderung von Patienten durch Krankentransportwagen (KTW), Taxen und Mietwagen dazu.[31]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Ausgaben für Transporte nach Einrichtungen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Statistisches Bundesamt (2011)[32]
Abbildung 2 zeigt die Gesamtausgaben für Transporte nach Einrichtungen im Jahr 2011. Mit rund 3,3 Mrd. Euro entfielen rund zwei Drittel der Gesamtausgaben für Transporte auf den Rettungsdienst. Auf Platz zwei und drei liegen zunächst mit rund 1,2 Mrd. Euro und 716 Mio. Euro sonstige Einrichtungen und private Haushalte sowie Krankenhäuser. Unter den Bereich sonstige Einrichtungen werden unter anderem Krankenfahrten gewerblicher Anbieter gezählt, also beispielsweise Taxiunternehmen, wogegen in den Bereich des Krankenhauses sogenannte organisierte Fahrten zwischen Einrichtungen desselben Krankenhausträgers fallen.[33]
Nach Angaben der Gesundheitsausgabenstatistik beinhaltet der Rettungsdienst die Leistung des Krankentransports und der Notfallrettung. Dabei kann der Rettungsdienst sowohl öffentlich als auch privat organisiert sein.[34] Die Hauptaufgabe des Rettungsdienst besteht in der Durchführung lebensrettender Maßnahmen bei lebensbedrohlichen Verletzungen und Erkrankungen am Notfallort, der (Wieder-)Herstellung der Transportfähigkeit und der fachgerechten und sozialen Betreuung mit besonders ausgestatteten Rettungsmitteln zur Beförderung in eine geeignete Zielklinik für die weitere medizinische Behandlung und Betreuung. Letztlich kann gesagt werden, dass der Rettungsdienst mit einem Anteil von 1,8 Prozent aller anfallenden Transportkosten nur einen marginalen Teil bei den Gesamtausgaben einnimmt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3: Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen
Quelle: Hessisches Ministerium für Arbeit, Familie und Gesundheit (2009)[35]
Betrachtet man jedoch nicht nur die absolute Ausgabenhöhe, sondern die Veränderungsrate zwischen den Jahren 1995 bis 2007, so fällt auf, dass die Gesamtzahl der Transporte im Vergleich zu den Gesamtgesundheitsausgaben überproportional gestiegen ist. Während die Gesamtgesundheitsausgaben zwischen den Jahren 2004 bis 2007 um 8 Prozent gestiegen sind, haben die Ausgaben für die Transportleistung mit rund 14 Prozent überproportional zugenommen.[36] Wie bereits erwähnt, nimmt der Rettungsdienst nur einen geringen Teil bei den Gesamtausgaben ein, nichtsdestotrotz ist er zugleich der Bereich mit den höchsten Ausgabenzuwächsen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben für den Bereich Rettungsdienst keine bzw. nur eine sehr geringe Kostensteuerungsoption, welches das Verhältnis zwischen den Sozialleistungsträgern und den Rettungsdienstträgern bzw. Leistungserbringern erschwert.
Aufgrund der starken landesrechtlichen Regelungen zur Finanzierung des Rettungsdienst ergeben sich große Konfliktpotenziale. So können die Anteile aller Beteiligten in Bezug auf die Investitions- und Betriebskosten stark differieren. Kostenträgern mit hohen Rettungsdienstkosten können einen Wettbewerbsnachteil gegenüber Rettungsdienstbereichen mit Mischfinanzierungen erleiden.[37]
2.4 Kritische Betrachtung der Rettungsdienst- und Finanzstruktur
Aufgrund der starken föderalen Strukturen in der Bundesrepublik Deutschland liegen zum einen die Verantwortung und zum anderen die Durchführung des Rettungsdienst bei den jeweiligen Bundesländern. Dies hat zu 16 teilweise sehr unterschiedlichen Rettungsdienstgesetzen und den dazu verbundenen Erlassen, Ausführungsbestimmungen und Rechtsverordnungen geführt. Aufgrund dessen wird ein bundesweiter Vergleich bezüglich der Effizienz, Effektivität und Qualität des Rettungsdienst und der Versorgung erschwert bzw. ist überhaupt nicht möglich.[38]
Obwohl die präklinische Behandlung und Betreuung entscheidend für die anschließende stationäre Versorgung ist, fällt der Rettungsdienst nicht unter Krankenbehandlung gemäß § 27 Abs. 1 SGB V. Vielmehr wird dieser Bereich der Gefahrenabwehr und somit der Gesetzgebungskompetenzen der einzelnen Bundesländer zugeschrieben.[39] Eine indirekte Zuordnung der Qualität im Rettungsdienst erfolgt in den §§ 60 Abs. 3 Nr. 3, 133 und 135a SGB V. Die Anforderungen an die zu erbringende medizinische Leistung werden in den §§ 2, 12 und 70 SGB V geregelt. Diese gelten in gleicher Weise für den Rettungsdienst, obwohl er bis dato lediglich unter der Beförderungsleistung existiert. Zwar werden die Aufgaben des Rettungsdienst, also einer medizinischen und fachgerechten Versorgung von Notfallpatienten, gesetzlich zugeschrieben, dennoch erhält der Rettungsdienst lediglich eine Vergütung für den Transport, jedoch nicht für die Behandlung. So heißt es in § 60 Abs. 3 Nr. 3 SGB V „bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel (…) nicht benutzt werden kann.“[40] In § 133 SGB V heißt es dazu: „Soweit die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte nicht durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt werden, schließen die Krankenkassen oder ihre Landesverbände Verträge über die Vergütung“.[41] Aufgrund dessen ergibt sich meines Erachtens nur eine Lösung. Der Rettungsdienst muss als eigenständiger Leistungsbereich im SGB V aufgenommen und somit ein Bestandteil der medizinischen Behandlung und Versorgung werden.
Da der Rettungsdienst in Deutschland der Daseinsfür- und -vorsorge sowie der Gefahrenabwehr zugeordnet wird, finden die Gesetzesregelungen auf Landesebene statt. Diese Tatsache macht einen bundesweiten Vergleich des Rettungsdienst kaum bzw. nur schwer möglich. Dennoch muss die Leistung der Versorgung nach den Landesgesetzen folgende Aspekte in der Notfallversorgung und im Krankentransport sicherstellen. Neben einer flächendeckenden, zeitnahen und dauerhaften Versorgung muss sie zudem eine fach- und bedarfsgerechte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleisten. Vorschriften zur Qualität und Qualitätssicherung sind in den Rettungsdienstgesetzen der Länder nur selten vorzufinden bzw. überhaupt nicht auffindbar.[42] Lediglich im Bereich der Finanzierung finden sich einige Regelungen in den Gesetzestexten wieder. So unterliegt der Rettungsdienst beispielsweise einer wirtschaftlichen und sparsamen Betriebsführung. Die erhaltenen Leistungsentgelte dürfen die Höhe der reinen Kostendeckung von den betriebswirtschaftlichen Gesamtkosten nicht überschreiten. Vereinzelt lässt sich das Thema Qualität im Rettungsdienst jedoch auch in den Rettungsdienstgesetzen finden.[43] So darf beispielsweise der baden-württembergische Rettungsdienst die anfallenden Daten für Zwecke der Qualitätssicherung und Effizienzkontrolle verwenden.[44] Eine ähnliche Regelung findet sich auch in Bayern wieder.
Der Rettungsdienst erhält derzeitig eine Pauschale. Teilweise weichen diese Pauschalen zwischen einzelnen Landkreisen enorm voneinander ab. Durch diese Art der Vergütung werden falsche Anreize in Hinsicht auf die Versorgungsqualität gesetzt. Denn der ökonomische Mehraufwand, welcher durch die Maßnahmen in Form von medizinischer Leistung erfolgt, findet keine Berücksichtigung. So erhält der Rettungsdienst für einen Patienten mit Kopfplatzwunde die gleiche Pauschale wie für einen reanimationspflichtigen Patienten, vorausgesetzt es findet ein Transport statt. Findet die Versorgung jedoch ohne einen Transport des Patienten in eine geeignete Zielklinik statt, so erhält der Rettungsdienst gemäß § 60 Abs. 2 Nr. 2 SGB V keine Vergütung, trotz möglicherweise medizinischer Behandlung und/oder Betreuung.[45] Galt es früher noch den Patienten so schnell wie möglich in eine geeignete Zielklinik zu transportieren (Load and Go), wird heutzutage der Versorgung und Stabilisierung des Patientenzustands eine hohe Bedeutung zugemessen (Play and Stay).[46] Aufgrund dieser Tatsache sollte heutzutage die Versorgung der Patienten durch den Rettungsdienst transparenter ausgestaltet werden. Derzeit fehlen jedoch die passenden Methoden bzw. Konzepte hierfür. Hinzu kommt, dass die Pauschale zurzeit nicht kostendeckend ist. Defizite müssen die Hilfsorganisationen durch z.B. Spenden gegenfinanzieren.[47]
Neben den Kostenaspekten spielen ebenso Struktur- und Prozessabläufe eine wichtige Rolle zur Kostensenkung und Transparenz. Beispielsweise rechnet jeder Kreisverband in BW separat mit den Kostenträgern ab, führt zudem separat Verhandlungen über die jeweilige Höhe der zu bezahlenden Entgelte mit den Kostenträgern und handelt autonom im Bereich Einkauf und Logistik. Auch in diesen Bereichen ist erhebliches Einsparpotenzial vorhanden. Lange Zahlungsziele seitens der Kostenträger von bis zu 90 Tagen stellen die Kreisverbände zusätzlich vor große Herausforderungen. Denn diese müssen durch Drittfinanzierungen in Form von beispielsweise Spenden vorfinanziert werden. Welche Anreize mit einer leistungsorientierten Vergütung geschaffen werden können und welche Chancen und Risiken damit einhergehen, soll im folgenden Kapitel erörtert werden.[48]
3. Pay for Performance
„Wer zusätzlich Qualität haben will, muss sie bezahlen.“[49] Dies waren die Worte von Georg Baum, Leiter der Unterabteilung Gesundheitsversorgung im Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Nach dem Institut für Patientensicherheit gab es im Jahr 2010 über 11 000 Antragstellungen zur Überprüfung von Behandlungsfehlern.[50] Hätten diese Behandlungsfehler durch eine leistungsorientierte Vergütung vermieden werden können? Diese Frage kann nicht beantwortet werden. Aber es soll aufgezeigt werden, welche Möglichkeiten, Chancen und Risiken eine leistungsorientierte Vergütung unter anderem im Rettungsdienst mit sich bringen würde.
3.1 Begriffsdefinition
Wenn Vergütungsregeln für medizinische Leistungen festgelegt werden, ist damit immer auch ein gewisses Maß an strategischer Lenkung verbunden. Der Kerngedanke, durch eine leistungsorientierte Vergütung die Versorgungsqualität zu steigern, stellt hierbei keinen neuen Ansatz dar.[51] Eine leistungsorientierte Vergütung, auch Pay for Performance genannt, kann in zwei Formen unterschieden werden. Zum einen gibt es die prospektive Vergütung von medizinischen Leistungen und zum anderen die retrospektive Vergütung, bei der erst durch Nachweis bzw. Messung der erbrachten Leistung die Vergütung festgelegt wird.[52] Pay for Performance kann wie folgt definiert werden:
„Unter Pay-for-Performance versteht man eine spezielle strategische Form der Vergütung. Pay-for-Performance-Verfahren koppeln die Vergütung von Versorgern im Gesundheitswesen an das von diesen erbrachte, durch Kennzahlen dargestellte Leistungsniveau. Durch differenzierende finanzielle Anreize sollen Versorger motiviert werden, ihre Versorgungspraxis im Hinblick auf Qualität und Effizienz des Gesundheitssystems nachhaltig und umfassend zu optimieren und weiterzuentwickeln.“[53]
Pay for Performance hat derzeit im Gesundheitswesen Hochkonjunktur. Vor allem findet eine leistungsorientierte Vergütung im angelsächsischen Raum Anwendung. Hier liegt eine Vielzahl von sehr bekannten und kreativen Projekten vor. Die meisten Projekte finden ihre Anwendung nach wie vor im hausärztlichen Setting. Beispielhaft könnte hier das Quality and Outcomes Framework (QOF) in Großbritannien, das umfangreiche hausärztliche P4P-Projekt der Integrated Healthcare Association (IHA) in Kalifornien, aber auch das Practice Incentive Program (PIP) aus Australien genannt werden. Allesamt betrachten dabei überwiegend Prozess- und Strukturindikatoren, nur wenige fokussieren die Ergebnisindikatoren. Bislang werden meist auf Basis etablierter Vergütungen im Rahmen von Fall- und Kopfpauschalen finanzielle Anreize in Form von Zu- und Abschlägen bei der Erreichung bestimmter Performancescores verwendet.[54] Im Folgenden soll daher zunächst auf die einzelnen Vergütungsformen eingegangen werden.
3.1.1 Kopfpauschale
Die Kopfpauschale vergütet die erbrachte medizinische Leistung des Arztes pro Patient, zu der er vertraglich verpflichtet ist und aus der alle entstehenden finanziellen Kosten gedeckt werden müssen. Eine solche Vergütungsform findet bereits Anwendung im National Health Service (NHS) in Großbritannien.[55] Hierbei findet eine Risikoadjustierung in Bezug auf Alter, Geschlecht und Morbidität des Patienten statt und werden somit bei der Höhe der Kopfpauschale mit berücksichtigt. Durch diese Vergütungsform soll der Leistungserbringer motiviert werden, möglichst effizient vorzugehen und nur die Leistung zu erbringen, die er zum einen selbst erbringen kann und zum anderen für tatsächlich erforderlich hält. Hinzu kommt, dass eine hohe Kontinuität der Patientenbetreuung im Bereich der Verwaltung relativ einfach gestaltet ist. Jedoch besteht die Gefahr darin, dass die Kopfpauschale die notwendigen Kosten auf andere Leistungsbereiche verlagert, notwendige medizinische Leistungen für den Patienten abgelehnt werden und es zu einer Risikoselektion bei chronisch kranken Patienten führt. Zwar ist ein gesunder Patient für den Arzt profitabler, nichtsdestotrotz kann dieses Risiko minimiert werden.[56] So hat der Kostenträger die Möglichkeit, Qualitäts- und Servicekontrollen durchzuführen und diese zu veröffentlichen oder an das Vergütungssystem zu koppeln. Insofern erhalten Leistungserbringer, welche ihre Patienten schlecht oder ineffizient versorgen, Wettbewerbsnachteile gegenüber anderen Leistungserbringern. Letztlich kann gesagt werden, dass eine Vergütung in Form einer Kopfpauschale in Bezug auf die Kosten und Qualität der Versorgung eine gute Möglichkeit darstellt.[57]
3.1.2 Fallpauschale
Bei der Fallpauschale erhält der Arzt hingegen für jeden behandelten Patienten eine Grundpauschale. Aufgrund der Abgrenzungsproblematik in Hinsicht auf die Falldefinition finden Fallpauschalen im ambulanten Sektor nur bedingt Anwendung. Fallpauschalen treten somit primär bei der stationären Versorgung auf. Ebenso wie bei der Kopfpauschale findet eine Adjustierung in Bezug auf Alter, Prozedur und Krankheitsintensität Berücksichtigung. Das Morbiditätsrisiko hingegen wird in diesem Fall von den Kostenträgern, ein Mehr- oder Minderaufwand pro Patient vom Leistungserbringer getragen. Bei dieser Form der Vergütung liegen keine Anreize darin, die medizinische Leistung auszuweiten. Jedoch besteht die Gefahr, dass zusätzlich entstehende Behandlungsaufwendungen auf andere Bereiche abgewälzt werden.[58]
3.1.3 Einzelleistungsvergütung
Bei der Einzelleistungsvergütung erhält der Leistungserbringer für jede erbrachte Leistung eine feststehende Vergütung. Ein einkommensmaximierend orientierter Arzt wird versuchen, die Einzelleistungen zu erhöhen, indem er seine Fallzahlen steigert und unnötige Behandlungsleistungen ansetzt. Eine weitere Gefahr besteht darin, dass Ärzte dazu neigen Leistungen, bei denen die Preise höher sind als die Kosten, zu bevorzugen. Als positiver Aspekt kann hier die Steigerung der Produktivität der Ärzte bzw. Leistungserbringer genannt werden. Zusätzlich steht die Leistungsorientierung im Mittelpunkt.[59]
3.1.4 Erfolgsorientierte Vergütung
Eine erfolgsorientierte Vergütung für die Leistungserbringer bemisst sich nach dem Erfolg deren Tätigkeit. Bei dieser Vergütungsform kann davon ausgegangen werden, dass die Qualität der Versorgung optimiert wird, weil sich die Interessen zwischen Arzt und Patient decken. Zusätzlich erhält der Patient eine höhere Transparenz über die Leistungsqualität des Arztes.[60] Grundlage bilden sogenannte Erfolgsindikatoren, die zur Messung des Erfolgs der Behandlung geeignet sind. Sie stellen aber zugleich auch die größte Herausforderung dar. Zum einen müssen sie das gewünschte Gesundheitsergebnis präsentieren und zum anderen müssen sie durch die Leistungsanbieter kontrolliert werden können. Da jedoch das Behandlungsergebnis nicht nur von den Anstrengungen des Arztes, sondern auch von der Bereitschaft des Patienten abhängig ist, gestaltet sich dies äußerst schwierig. Genau in diesem Bereich findet ein Konflikt statt. Je enger die Erfolgsindikatoren vom Gesundheitsergebnis abhängig sind, desto weniger können diese von den Leistungsanbietern kontrolliert werden und andersherum. Häufig wird deshalb in der Praxis auf sogenannte Prozessindikatoren zurückgegriffen. Sie beschreiben dabei beispielsweise die Anzahl der durchgeführten Früherkennungsuntersuchungen oder den Prozentsatz von Diabetespatienten.[61]
4. Konzeption der Rettungsdienst Diagnosis Related Group
In vielen Bereichen außerhalb des Gesundheitswesens ist mittlerweile eine ergebnisorientierte Vergütung fest etabliert. Durch die Einführung der Diagnosis Related Group (DRG) im deutschen Krankenhaussektor im Jahr 2003 ist ein erster Schritt in Richtung einer durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütung im Gesundheitswesen erfolgt.[62]
Der Grundgedanke dieser DRG findet seinen Ursprung in den United States of America, wurde vor über dreißig Jahren an der Yale-Universität als Instrument der betrieblichen Leistungssteuerung sowie des Qualitätsmanagements entwickelt und dient heutzutage noch als Grundlage für alle heute bekannten DRG-Systeme.[63]
Nach einer umfangreichen Prüfung und einem Vergleich verschiedenster Patientenklassifikationssysteme entschlossen sich sowohl der Bundesverband der Krankenkassen als auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft das australische AR-DRG-System als Grundlage für das heutige G-DRG zu nehmen. Das AR-DRG-System wurde aus folgenden Gründen gewählt: Zum einen entspricht es dem aktuellsten Stand der medizinischen Technik und zum anderen kann es den ökonomischen Schweregrad der Verletzung/Krankheit des Patienten am besten abbilden.[64]
Die Übergangsphase zur Einführung der DRG im Krankenhaussektor wurde in zwei Schritten vollzogen. So erfolgte der Einstieg im Jahr 2003 für Krankenhäuser auf freiwilliger Basis. Erst ein Jahr später, also im Jahr 2004, wurden die Krankenhaus zur Einführung der DRG verpflichtet. Es folgte die sogenannte Angleichungsphase, welche eine schrittweise Angleichung an das zu kalkulierende DRG-Erlösvolumen ermöglichte.[65]
Mit Hilfe der statistischen Betrachtung von Datenbanken mit Patientendaten erfolgte eine erste Zuordnung der Hauptdiagnosen auf 23 sogenannte Major Diagnostic Categories (MDC). Sie orientieren sich hierbei an den Organsystemen. Innerhalb dieser MDC werden chirurgische sowie konservative Fälle unterschieden. Die kodierte Zuordnung der Fälle erfolgte hierbei nach der jeweiligen Behandlungsart. Konservativ behandelte Fälle werden nach Hauptdiagnosen und chirurgische Fälle nach Prozeduren (Operationen) unterschieden.[66]
Als zweiter Schritt wurden dann anschließend die entstandenen Behandlungskosten ermittelt und je Fall miteinander verglichen. Ergab der Vergleich der Behandlungskosten in einer Fallgruppe keine Schwankungen, so wurde auf eine weitere Differenzierung der DRG verzichtet. Traten allerdings gravierende Preisschwankungen auf, so wurden mit Hilfe von Alter, Geschlecht und/oder Nebendiagnosen weitere Unterkategorien gebildet. Ziel war es, Preisschwankungen innerhalb einzelner Fallgruppen so gering wie möglich zu halten, um eine tatsächliche und leistungsorientierte Vergütung zu gewährleisten.[67]
Es folgte anschließend eine kodierte Zuordnung des Relativgewichtes auf die einzelnen DRG. Das Relativgewicht gibt hierbei an, wie sich die Vergütungen der DRG zueinander verhalten. Der Durchschnitt aller Relativgewichte wurde hierbei auf 1,0 festgelegt. So erhält eine DRG mit einem Relativgewicht von 1,5 eine doppelt so hohe Vergütung wie beispielsweise eine DRG mit einem Relativgewicht von 0,75. Um den absoluten Vergütungsbetrag zu errechnen, wird nun das Relativgewicht mit den ermittelten Durchschnittskosten der Behandlung (Basisfallwert) multipliziert. Hinzu kommen der sogenannte Case Mix (CM) und der Case Mix Index (CMI). Der CM repräsentiert hierbei die Summe aller Relativgewichte, welche innerhalb einer Zeitperiode erbracht worden sind. Hingegen stellt der CMI den arithmetischen Mittelwert aller erbrachten Relativgewichte dar. Der CMI wird durch die zugrundeliegende Fallzahl dividiert. Der so ermittelte CMI bildet hierbei die durchschnittliche ökonomische Fallschwere ab. Er ermöglicht somit einen Vergleich zwischen verschiedenen Einrichtungen und hat damit einen direkten Einfluss auf die jeweilige Budgetbemessung für das jeweilige Krankenhaus. Das Budget eines Krankenhaus wird demnach durch den Basisfall, den CMI und die Fallzahl ermittelt.[68] Inwiefern die Kostenerfassung im Rettungsdienst erfolgen könnte, soll nun näher betrachtet werden.
4.1 Rettungsdienst Diagnosis Related Group
Nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes bewältigte der Rettungsdienst in Deutschland im Jahr 2009 rund 14,2 Mio. Einsätze. Etwa 5,5 Mio. Einsätze entfielen hierbei auf den Bereich des Krankentransports. Mit 4,1 Mio. Einsätzen stellen die internistischen Notfälle den größten Block in der Notfallrettung dar, gefolgt von sonstigen Notfällen mit 3,2 Mio. Im hinteren Drittel der Statistik befinden sich die Bereiche sonstige Unfälle mit 840.324, Verkehrsunfälle mit 426.861 und Arbeitsunfälle mit 58.780.[69]
Die Bewältigung des zuvor beschriebenen Einsatzaufkommens kann hauptsächlich auf drei Rettungsmittel verteilt werden. Mit rund 52 Prozent stellt der RTW die größte Beteiligung zur Bewältigung des Einsatzaufkommens im öffentlichen Rettungsdienst dar, gefolgt vom KTW mit etwa 30 Prozent und dem NEF mit ca. 18 Prozent. Aufgrund der steigenden Einsatzzahlen und der Leistungsverschiebung von der reinen Transportaufgabe des Rettungsdienst hin zur Behandlung des (Notfall-)Patienten am Einsatzort gewinnt die Evaluation der Versorgungsqualität eine immer größer werdende Bedeutung. Gegenwärtig kann eine ganzheitliche und bundesweite Evaluation über die Effektivität und Effizienz zur Versorgung des (Notfall-)Patienten aufgrund landesrechtlicher Besonderheiten jedoch nicht durchgeführt werden.[70]
Infolge der starken landesrechtlichen Prägung des Rettungsdienstgesetzes muss den jeweiligen Besonderheiten eine große Bedeutung zugeschrieben werden. Diese reichen von der Besatzung des Rettungsmittels und gehen bis zur gesetzlich vorgeschriebenen Hilfsfrist. In den Zeiten der elektronischen Datenerfassung kann dies jedoch problemlos berücksichtigt werden.
Um eine einheitliche Datenerfassung im Rettungsdienst zu ermöglichen, müssen zunächst Standards für eine einheitliche Dokumentation definiert werden. Mit Hilfe des modifizierten, elektronischen Einsatzprotokolls können die benötigten Daten erfasst und anschließend landesweit ausgewertet werden.
In einem ersten Schritt werden die jeweiligen Grundkosten der einzelnen Kreisverbände ermittelt. Zu ihnen zählen neben den Personalkosten und Fahrzeugkosten auch Abschreibungen und Dienstleistungen von Dritten, wie beispielsweise der Wäscherei. Dieser Bereich ist durch seine starke landesrechtliche Regelung im Bereich der Besatzung geprägt. Die benötigten Daten könnten hier durch eine Buchhaltungssoftware sowie das elektronische Einsatzprotokoll ermittelt werden. Ziel ist es, die tatsächlichen Grundkosten im Rettungsdienst zu erfassen. Letztlich bilden die hier ermittelten Grundkosten die Grundpauschale. Das bedeutet, unabhängig davon, ob eine Versorgung und/oder ein Transport des (Notfall-)Patienten stattfindet, erhält der Rettungsdienst vom jeweiligen Kostenträger seine Grundkosten erstattet. Zum einen könnte der Rettungsdienst in Zeiten knapper Ressourcen wirtschaftlich arbeiten und zum anderen müssen entstandene Kosten nicht über eine Drittfinanzierung wie z.B. Spenden gedeckt werden.
In einem zweiten Schritt werden nun mit Hilfe der ICD-10-Kodierung die jeweiligen Behandlungskosten ermittelt. Zu ihnen gehören fallspezifische Maßnahmen in Form von beispielsweise Medikamenten und/oder Material. Medikamente können problemlos nach dem Verursacherprinzip verteilt werden, wogegen bei den Sachmitteln eine verursachergerechte Verteilung als problematisch angesehen werden muss. So können beispielsweise die Schaufeltrage, das Elektrokardiogramm (EKG) oder die Vakuummatratze nicht auf eine Patientengruppe verrechnet werden, da sie bei allen Patienten zum Einsatz kommen könnten. Aus diesem Grund finden eine Unterscheidung der Sachmittel nach dem Verursacherprinzip und eine Verteilung auf die Gesamtheit statt.
Die Bewertung des ökonomischen Aufwands, also der zuführenden Maßnahmen an der jeweiligen Notfallstelle, erfolgt anhand der Patientenklassifikation. Hier geschehen eine ganzheitliche Betrachtung des Patientenzustands in Bezug auf die Bewusstseinslage und die Vitalparameter sowie die Haupt- und Nebendiagnose. Demnach können fünf Schweregrade für jede Erkrankung bzw. jedes Verletzungsmuster erreicht werden. Wie bereits bei der G-DRG wird der Schweregrad mit Hilfe von Buchstaben angegeben und repräsentiert letztlich den entstandenen ökonomischen Aufwand.
Ebenso wie im Krankenhaus werden zudem individuelle Kosten berücksichtigt. Sie sind dadurch klassifiziert, dass sie bei jedem Einsatz individuell anfallen und im Voraus nicht berechnet werden können. Neben der Sauerstoffversorgung bzw. -gabe zählt die Kilometerleistung der Rettungsfahrzeuge dazu.
[...]
[1] Vgl. Hellmich (2010), S. 7.
[2] Vgl. Bengel (2004), S. 205.
[3] Vgl. Bauer/ Büscher (2008), S. 25.
[4] Vgl. Gesetzesentwurf des Bundesrates (2013).
[5] Vgl. § 60 Abs. 2 Nr. 2 SGB V.
[6] Vgl. Kühn/Luxem/Runggaldier (2010), S. 442.
[7] Vgl. Hellmich (2010), S. 6.
[8] Vgl. Scholz et al. (2013), S. 30.
[9] Vgl. Hellmich (2010), S. 6.
[10] Kirschner (o.J.), zitiert nach Kühn/Luxem/Runggaldier (2010), S. 442.
[11] Vgl. Kühn/Luxem/Runggaldier (2010), S. 680.
[12] Vgl. Katzenmeier/Schrag-Slavu (2010), S. 19.
[13] Vgl. Schmiedel/Behrendt/Betzler (2004), S. 171.
[14] Vgl. Kühn/Luxem/Runggaldier (2007), S. 767.
[15] Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2013).
[16] § 1 Abs. 1 RDG BW.
[17] Vgl. § 1 Abs. 2 RDG BW.
[18] Vgl. Hellmich (2010), S. 9.
[19] Vgl. § 1 Abs. 1 RDG BW.
[20] Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2013).
[21] Hellmich (2010), S. 7.
[22] Vgl. Schmiedel/Behrendt/Betzler (2004), S. 179.
[23] Vgl. Schmiedel/Betzler (1999), S. 171.
[24] § 26 Abs. 1 RDG BW.
[25] Vgl. Schmiedel/Behrendt/Betzler (2004), S. 179.
[26] Vgl. Schmiedel/Betzler (1999), S. 171 ff.
[27] Vgl. § 133 Abs. 2 SGB V.
[28] Vgl. § 26 Abs. 2 RDG BW.
[29] Vgl. Schmiedel/Behrendt/Betzler (2004), S. 179.
[30] Vgl. Statistisches Bundesamt (2013).
[31] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011).
[32] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011).
[33] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011).
[34] Vgl. Stein/Itzel/Schwall (2005), S. 314.
[35] Vgl. Hessisches Ministerium für Arbeit, Familie und Gesundheit (2009), S. 14.
[36] Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2013).
[37] Vgl. Hessisches Ministerium für Arbeit, Familie und Gesundheit (2009), S. 14.
[38] Vgl. Schmiedel/Behrendt/Betzler (2004), S. 10.
[39] Vgl. Killinger (2009), S. 172.
[40] § 60 Abs. 3 Nr. 3 SGB V.
[41] § 133 SGB V.
[42] Vgl. Bengel (2004), S. 215.
[43] Vgl. § 135a Abs. 1 SGB V.
[44] Vgl. § 32 Abs. 2 Nr. 1 RDG BW.
[45] Vgl. § 60 Abs. 2 Nr. 2 SGB V.
[46] Vgl. Bertschat/Moller/Zander (1999), S. 5.
[47] Vgl. Hilgers (2008), S. 105.
[48] Vgl. Hellmich (2010), S. 20 f.
[49] Scheppach/Emmert/Schöffski (2011), S. 1.
[50] Vgl. Institut für Patientensicherheit (2012).
[51] Vgl. Litschen et al. (2006), S. 19.
[52] Vgl. Amelung (2007), S. 141 ff.
[53] Bundesministerium für Gesundheit (2012).
[54] Vgl. Thielscher (2012), S. 223.
[55] Vgl. Theurl (2001), S. 150.
[56] Vgl. Busse et al. (2011), S. 383.
[57] Vgl. Jähn/Nagel (2003), S. 179.
[58] Vgl. Güssow (2007), S. 30.
[59] Vgl. Schicker (2008), S. 221.
[60] Vgl. Böhmer (2006), S. 122.
[61] Vgl. Hajen/Paetow/Schumacher (2010), S. 159.
[62] Vgl. Rau/Roeder/Hensen (2009), S. 155.
[63] Vgl. Busse et al. (2011), S. 37.
[64] Vgl. Güssow (2007), S. 17.
[65] Vgl. Rau/Roeder/Hensen (2009), S. 11.
[66] Vgl. Güssow (2007), S. 19.
[67] Vgl. Gerdsen (2003), S. 25.
[68] Vgl. Boer (2013), S. 57 f.
[69] Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2013).
[70] Vgl. Schmiedel/Behrendt/Betzler (2004), S. 12.
- Arbeit zitieren
- Sebastian Herbinger (Autor:in), 2013, DRG als neue Währung im Rettungsdienst. Konzeption, Chancen, Risiken, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/270969
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