El mayor conocimiento de la enfermedad de Parkinson desde el punto de vista neurofisiológico ha tenido importantes repercusiones en las estrategias y medios a utilizar por los diferentes terapeutas. Uno de los más importantes ha sido el efecto que la presencia de señales externas tiene sobre ciertos déficits motores en los pacientes con Parkinson. Ya en 1967, Martin documentó que la utilización de señales visuales en forma de tiras dispuestas por el suelo permitía a los enfermos de Parkinson mejorar su patrón de marcha evitando los famosos episodios de bloqueo. Hoy en día esta estrategia es utilizada frecuentemente por los terapeutas para la mejora de la marcha parkinsoniana. En ocasiones son los propios pacientes los que recurren en su actividades cotidianas a ese apoyo sensorial para evitar bloqueos al andar.
Desde una aproximación experimental en el presente libro abordamos el impacto que el uso de las señales sonoras puede tener en la rehabilitación motora en pacientes con la enfermedad de Parkinson.
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO
II. CONTEXTUALIZACIÓN
1. EL CONTROL MOTOR Y LOS GANGLIOS BASALES
1.1. INTRODUCCIÓN
1.2. ANATOMÍA Y ORGANIZACIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES
1.3. MODELO DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES
1.4. PAPEL DE LOS GANGLIOS BASALES EN EL MOVIMIENTO
2. LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP)
2.1. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
2.2. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
2.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
2.3.1. Manifestaciones cardinales
2.3.1.1. Temblor
2.3.1.2. Rigidez
2.3.1.3. Acinesia
2.3.1.4. Inestabilidad postural y desordenes de la marcha
2.3.2. Alteraciones del movimiento
2.3.2.1. Movimientos rítmicos repetitivos
2.3.2.2. Movimientos simultáneos
2.3.2.3. Movimientos secuenciales
2.4. VISIÓN SINTÉTICA DE LA TERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
2.4.1. Terapia farmacológica
2.4.2. Tratamiento quirúrgico
2.4.3. Rehabilitación
III. PRIMER ESTUDIO : "EVALUACIÓN MOTORA DE LOS EFECTOS DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BASADO EN LA IMPOSICIÓN DE RITMOS SONOROS EN PACIENTES CON EP"
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
1.1. Pacientes con la enfermedad de Parkinson
1.1.1. Procedencia
1.1.2. Criterios de selección
1.1.3. Resultados de la evaluación psicológica y neurológica
1.2. Sujetos control
1.2.1. Procedencia
1.2.2. Criterios de selección
2. MATERIAL E INSTALACIONES
2.1. Sistema Das-dam
2.2. Evaluación motora del miembro superior
2.3. Evaluación de la marcha
3. PROCEDIMIENTO
3.1. Fases del estudio experimental
3.2. Evaluación motora del miembro superior
3.2.1. Objetivos de la evaluación motora del miembro superior
3.2.2. Pruebas y protocolos
3.2.3. Variables del estudio
3.2.4. Justificación y discusión sobre las pruebas aplicadas
3.3. Evaluación de la marcha
3.3.1. Objetivos de la evaluación de la marcha
3.3.2. Pruebas y protocolos
3.3.3. Variables del estudio
3.3.4. Justificación y discusión sobre las pruebas aplicadas
3.4. Descripción del programa de intervención
3.4.1. Introducción y objetivos del programa de intervención
3.4.2. Criterios en la elaboración de las tareas
3.4.3. Diseño de las sesiones
3.4.4. Temporización y distribución de las tareas
4. ANÁLISIS DE LOS DATOS
4.1. Registro y tratamiento de los datos
4.2. Análisis estadístico
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1. Antes del programa de intervención
5.1.1. Resultados de la evaluación motora del miembro superior
5.1.1.1. Resultados de las pruebas de golpeo a la velocidad preferida
y velocidad máxima
5.1.1.2. Resultados de las pruebas de reproducción
5.1.1.3. Resultados de las pruebas de sincronización
5.1.1.4. Resultados de las pruebas reproducción vs. sincronización
5.1.2. Discusión de la evaluación motora del miembro superior
5.1.2.1. Discusión sobre las pruebas de golpeo a la velocidad preferida
y velocidad máxima
5.1.2.2. Discusión sobre las pruebas de reproducción
5.1.2.3. Discusión sobre las pruebas de sincronización
5.1.2.4. Discusión sobre las pruebas de reproducción vs. sincronización
5.1.3. Resultados de la evaluación de la marcha
5.1.3.1. Resultados de las pruebas de marcha a velocidad preferida,
marcha con tarea manual y marcha a velocidad máxima
5.1.3.2. Resultados de las pruebas de reproducción
5.1.3.3. Resultados de las pruebas de sincronización
5.1.3.4. Resultados de las pruebas de reproducción vs. sincronización
5.1.4. Discusión de la evaluación de la marcha
5.1.4.1. Discusión sobre las pruebas de marcha a velocidad preferida,
marcha con tarea manual y marcha a velocidad máxima
5.1.4.2. Discusión sobre las pruebas de reproducción
5.1.4.3. Discusión sobre las pruebas de sincronización
5.1.4.4. Discusión sobre las pruebas de reproducción vs. sincronización
5.2. Antes vs. después del programa de intervención
5.2.1. Resultados de la evaluación motora miembro superior antes vs. después
5.2.2. Resultados de la evaluación de la marcha antes vs. después
5.2.3. Discusión evaluación motora antes vs. después
IV. SEGUNDO ESTUDIO: "EVALUACIÓN MEDIANTE TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) DE LOS EFECTOS DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BASADO EN LA IMPOSICIÓN DE RITMOS SONOROS EN PACIENTES CON EP"
1. INTRODUCCIÓN
1.1. INTRODUCCIÓN A LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
1.2. ESTUDIOS CON TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
2. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
2.1. PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
2.1.1. Procedencia
2.1.2. Criterios de selección
2.1.3. Resultados de la evaluación psicológica y neurológica
2.2. SUJETOS CONTROL
2.2.1. Procedencia
2.2.2. Criterios de selección
3. MATERIAL E INSTALACIONES
3.1. TOMÓGRAFO POR EMISIÓN DE POSITRONES
3.2. MATERIAL PARA LA EVALUACIÓN MOTORA
4. PROCEDIMIENTO
4.1. FASES DEL ESTUDIO EXPERIMENTAL
4.2. PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DEL PET
4.3. PRUEBAS Y PROTOCOLOS DE LA EVALUACIÓN MOTORA
5. ANÁLISIS DE LOS DATOS
5.1. ANÁLISIS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
5.2. ANÁLISIS DE LAS EVALUACIÓN MOTORA
6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
6.1. RESULTADOS DE LOS PETS
6.2. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN MOTORA ANTES VS. DESPUÉS
6.3. DISCUSIÓN
6.3.1. Discusión sobre los resultados previos a la realización del programa de intervención
6.3.2. Discusión sobre los resultados antes vs. después de la realización del programa de intervención
V. CONCLUSIONES
VII. BIBLIOGRAFÍA
ABREVIATURAS
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CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO
La enfermedad de Parkinson es uno de los trastornos neurodegenerativos más frecuentes en la población mundial, y desde que en 1817 el doctor británico James Parkinson la describiera por primera vez denominándola “parálisis agitante”, no han cesado las investigaciones para lograr un mayor conocimiento sobre su origen, evolución y posibles tratamientos.
A pesar de los grandes hallazgos sobre la enfermedad siguen abiertas numerosas preguntas y cuestiones constituyendo todavía hoy un reto para los científicos. Los mayores avances han tenido lugar en la vertiente terapéutica, tanto farmacológica como quirúrgica. En la primera, la aparición de la levodopa constituyó un punto de inflexión en el tratamiento, llegando incluso a pensarse en la erradicación de esta enfermedad. Sin embargo este ambiente de euforia se vio empañado por los inevitables efectos secundarias producto del tratamiento prolongado con levodopa, efectos que podían ser tan invalidantes como la propia sintomatología de la enfermedad. En el campo de la cirugía, las intervenciones estereotáxicas primero y posteriormente la estimulación profunda se constituyeron como única vía en el tratamiento quirúrgico, en espera del asentamiento definitivo de los transplantes celulares como una posible alternativa a la intervención quirúrgica.
Paralelamente al tratamiento farmacológico se emplearon también una serie de terapias de apoyo con el fin de minimizar los síntomas del Parkinson ó en último caso, los efectos secundarios de la medicación. De este modo terapias tradicionales como la fisioterapia y la logoterapia que tan buen resultado habían demostrado en el manejo de otras enfermedades fueron incorporadas en el tratamiento de los enfermos de Parkinson. Hoy por hoy, el papel de estos profesionales dentro del tratamiento multidisciplinar de la enfermedad de Parkinson (EP) está fuera de toda duda.
Por otra parte, el mayor conocimiento de la enfermedad de Parkinson desde el punto de vista neurofisiológico ha tenido importantes repercusiones en las estrategias y medios a utilizar por los diferentes terapeutas. Uno de los más importantes ha sido el efecto que la presencia de señales externas tiene sobre ciertos déficits motores en los pacientes con Parkinson. Ya en 1967, Martin documentó que la utilización de señales visuales en forma de tiras dispuestas por el suelo permitía a los enfermos de Parkinson mejorar su patrón de marcha evitando los famosos episodios de bloqueo. Hoy en día esta estrategia es utilizada frecuentemente por los terapeutas para la mejora de la marcha parkinsoniana. En ocasiones son los propios pacientes los que recurren en su actividades cotidianas a ese apoyo sensorial para evitar bloqueos al andar.
Más recientemente ha aparecido en la literatura la utilización de señales sonoras rítmicas como una alternativa más para la mejorar la actividad motriz del enfermo de Parkinson. Si bien los estudios no son muy abundantes, los resultados de los mismos parecen confirmar la utilidad de estas señales en un programa de intervención paliativa aunque no sin ciertas contradicciones. No obstante pensamos que esta “nueva” línea carece, por el momento de madurez, al referirnos a su eventual puesta en práctica dentro de un programa de rehabilitación. Existen numerosas lagunas sobre los parámetros y procedimientos que permitirían una utilización cotidiana de esta estimulación sonora rítmica. Ello hace necesario un mayor número de estudios experimentales que permitan conocer sus efectos y posibilidades dentro de un programa de rehabilitación.
El presente trabajo pretende comprobar el efecto “in situ” que la estimulación sonora rítmica tiene sobre ciertos movimientos de carácter repetitivo, como son el golpeo con el dedo índice y la marcha, en pacientes con Parkinson y en sujetos sanos. Se desarrolla también un programa de intervención basado en la imposición de ritmos sonoros el cual es aplicado al grupo de enfermos para conocer sus efectos sobre esta población. La utilización de pruebas de análisis del movimiento junto con pruebas de imagen cerebral utilizando la tomografía por emisión de positrones nos permitirán conocer el alcance de este programa.
Todo ello se resume en los siguientes objetivos concretos:
- CONOCER EL EFECTO DE UNA ESTIMULACIÓN SONORA RÍTMICA SOBRE MOVIMIENTOS RÍTMICOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y SOBRE LA MARCHA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y UN GRUPO CONTROL.
- EVALUAR MEDIANTE PRUEBAS MOTORAS EL EFECTO DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BASADO EN LA IMPOSICIÓN DE RÍTMOS SONOROS EN PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
- EVALUAR MEDIANTE TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EL EFECTO DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BASADO EN LA IMPOSICIÓN DE RÍTMOS SONOROS EN PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
CAPÍTULO II CONTEXTUALIZACIÓN
PRIMERA PARTE
1. EL CONTROL MOTOR Y LOS GANGLIOS BASALES
1.1. INTRODUCCIÓN.
Todo movimiento, sea consciente o inconsciente, se basa en un conjunto de contracciones musculares coordinadas por el encéfalo y la médula espinal. El conocimiento y análisis de cómo el encéfalo conduce la sinfonía motora es fundamental para comprender tanto el comportamiento normal como la etiología de distintos trastornos neurológicos. Desde los movimientos reflejos elementales, originados en el circuito medular, hasta los actos motores más complejos, gobernados por sistemas encefálicos para su ejecución satisfactoria, son producidos en última instancia por neuronas motoras localizadas en la médula espinal que inervan directamente las fibras musculares cuya contracción modifica la posición de los elementos esqueléticos. Además de su modulación por los circuitos reflejos locales, estas neuronas motoras "inferiores" están controladas y coordinadas por el encéfalo, fundamentalmente por las neuronas motoras "superiores" localizadas en la corteza motora y el tronco encefálico. Los sistemas de los ganglios basales y el cerebelo proporcionan a la corteza motora y al tronco del encéfalo la información sensorial, perceptiva y cognitiva que permite los movimientos complejos apropiados para una determinada situación.
Aún cuando contamos con esquemas generales, de indudable beneficio didáctico, como el anterior, nuestro conocimiento de los mecanismos de control motor dista mucho de ser definitivo. Día a día se obtienen nuevos datos sobre el papel que desempeñan las diferentes estructuras involucradas en el movimiento por lo que constantemente surgen nuevos interrogantes de cómo se orquestan los diferentes tipos de movimiento. Un buen ejemplo que es interesante indicar debido a su relación con el presente trabajo, se refiere a cómo se generan los movimientos rítmicos. Marder (2001) en un reciente artículo realiza una clara y sintética visión de esta cuestión y subraya los dos modelos más referenciados para explicarla: unos de ellos sugiere que los receptores sensoriales podrían continuamente monitorizar la posición de todos los miembros y articulaciones, además de guiar el siguiente movimiento; el otro modelo, sugiere la existencia de un circuito oscilatorio en el tronco encefálico o en la médula espinal de los vertebrados que aportan el "timing" para la activación secuencial de los músculos necesaria para producir el deseado movimiento repetitivo. El primer mecanismo ha sido denominado "encadenamiento reflejo" y el último "generador de patrón central". Este segundo modelo es el más asumido y hasta hoy se define los generadores de patrón central como circuitos que pueden producir patrones motores rítmicos en ausencia tanto de entradas sensoriales como de vías de control descendentes. Dicho de otro modo, un generador de patrón central está presente cuando la existencia de un ritmo no depende de un "timing" específico proveniente de la periferia o de centro superiores en el animal, aunque estas entradas pueden alterar el patrón motor producido por el generador de patrón central.
Una de las palabras claves de nuestro estudio ha aparecido en el párrafo anterior, el "timing". El "timing" representa según Stelmach y Worringham (1988) uno de los principales aspectos del movimiento; constituiría lo que podríamos denominar la temporización del movimiento o también "ritmo muscular". Las diferentes teorías sobre el "timing" incluyen un "cronómetro interno", y la atención y la memoria como diferentes aspectos relacionados (Gibbon et al., 1984; Matell y Meck, 2000). Este "cronómetro interno" representa el tiempo subjetivo a través de la acumulación de pulsos, posiblemente generados mediante osciladores (Rao et al., 2001).
A menudo los trastornos del movimiento constituyen un signo característico del daño de una región particular del encéfalo, en el caso que nos compete algunos de estos trastornos son característicos de la enfermedad descrita por primera vez por James Parkinson en 1817, que denominó "parálisis agitante" y que se conoce actualmente en honor a su descubridor como la enfermedad de Parkinson. Una de las estructuras protagonistas de esta enfermedad la constituyen los ganglios basales sobre los cuales versará los próximos capítulos de este trabajo.
1.2. ANATOMÍA Y ORGANIZACIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES.
En los primates y desde un punto de vista anatómico los GB están constituidos principalmente por:
a) Dos estructuras subcorticales; estas son:
- El estriado, que comprende al núcleo caudado y al putamen, constituyendo el neoestriado, junto con el estriado ventral o también conocido como estriado límbico que comprende el núcleo accumbens.
- El globo pálido, en el que se distingue una parte externa o lateral y una parte interna o medial.
b) Un componente diencefálico, el núcleo subtalámico de Luys.
c) Un componente mesencefálico, la sustancia negra (ó locus niger). Esta última, la sustancia negra comprende una porción compacta (pars compacta) de células dopaminérgicas pigmentadas (neuromelanina), y una porción reticulata (pars reticulata) de células gabaérgicas no pigmentadas.
Los ganglios basales reciben de forma masiva conexiones desde la corteza cerebral y del tálamo, no tiene conexiones directas con la médula espinal y proyectan principalmente a la corteza cerebral a través del tálamo.
Las aferencias a los ganglios de la base tienen lugar principalmente al estriado aunque también el núcleo subtalámico de Luys recibe proyecciones desde la corteza motora y premotora. Las eferencias de los ganglios de la base a la corteza vía tálamo tienen lugar a través del globo pálido interno y de la sustancia negra reticulata. Cada una de las entradas y salidas así como los neurotransmisores utilizados se detallan a continuación para cada uno de los núcleos.
a) EL ESTRIADO.
En el estriado se distinguen, en función del tamaño del soma y de la presencia o no de espinas dendríticas, tres tipo de neuronas (Gerfen y Young, 1988), neuronas espinosas medianas, las más abundantes puesto que representan un 75% de la población neural estriatal en primates y un 95% en roedores (Kemp y Powell, 1971; Wilson y Groves, 1980), grandes neuronas espinosas que representan el 1-2% (Phelps et al., 1985) y un tercer grupo de neuronas denominadas células medianas espinosas (DiFiglia y Aronin, 1982).
Las primeras de estas neuronas, neuronas espinosas medianas, utilizan ácido g-aminobutírico (GABA) como neurotransmisor (Penny et al., 1986; Ribak et al., 1979) además de otros neurotransmisores peptídicos, y poseen diferentes tipos de receptores dopaminérgicos. De este modo encontramos dos subgrupos de neuronas espinosas medianas, aquellas que contienen sustancia P y receptores dopaminérgicos D1 y las que contienen encefalina y receptores D2. Las grandes neuronas espinosas utilizan como neurotransmisor la acetilcolina (Phelps et al., 1985) mientras que las células medianas espinosas utilizan somatostanina (DiFiglia y Aronin, 1982).
Las aferencias estriatales
Al estriado llegan aferencias provenientes de la corteza (proyección corticoestriada), del tálamo (proyección tálamoestriatal) y de la sustancia negra pars compacta (proyección nigroestriatal).
- Proyección corticoestriada: Proviene de toda la corteza cerebral (motora, sensorial, asociación) a excepción de la corteza primaria visual y auditiva (Kemp y Powel, 1970). Constituye la aferencia más importante a los ganglios basales, utiliza el glutamato como neurotransmisor y sus proyecciones al estriado presentan una organización somatotópica, (Kunzle, 1975) implicando además de una organización paralela una convergencia y divergencia (Selemon y Goldman-Rakic, 1985; Flaherty y Graybiel, 1991) debido a las características morfológicas (ramificación dendrítica y colateralización axonal) de las neuronas estriatales, lo que sugiere que el estriado integra distintas áreas funcionales corticales (Graybiel et al., 1994).
- Al putamen llegan aferencias de la mayoría de los territorios sensoriomotores de la corteza cerebral, incluyendo áreas somatosensorial primarias y secundarias, así como de todas las áreas corticales motoras. Parte de esta proyección parece estar constituida por colaterales de la vía corticoespinal.
- El caudado recibe aferencias de las áreas corticales de asociación, corteza prefrontal y se le relaciona con los movimientos oculares y con el control cognoscitivo.
- La parte ventral del estriado se relaciona con funciones límbicas (el denominado núcleo accumbens), que es la extensión más rostral y ventral del núcleo caudado.
- Proyección tálamoestriatal: Originada en los núcleos intralaminares del tálamo que proyectan principalmente al caudado utilizando como neurotransmisor el glutamato (Lapper y Bolam, 1992; Sadikot et al., 1992).
- Proyección nigroestriatal: es una proyección dopaminérgica y se origina en las pars compacta de la substancia negra (Carpenter, 1981). Las entradas dopaminérgicas a las neuronas espinosas medianas presentan gran interés ya que en función del tipo de receptor dopaminérgico que posean el efecto de la proyección será diferente. Existen 5 tipos de receptores dopaminérgicos, D1,D2,D3,D4,D5; el D1 y el D5 actúan estimulando la actividad de la adenilato ciclasa y tiene un efecto postsináptico excitador. El resto de los receptores tienen un papel inhibidor, disminuyendo la actividad de la enzima (Surmeier et al., 1993).
Las eferencias estriatales
Las eferencias principales del estriado se proyectan fundamentalmente al Globo pálido y a la sustancia negra pars reticulata (Gerfen y Young, 1988; Albin et al., 1989).
- Proyección estriado-pálido: El estriado proyecta tanto al globo pálido interno como al externo, pero estas proyecciones difieren en el neurotransmisor utilizado, de tal modo que las neuronas espinosas medianas que contiene GABA junto con sustancia P y receptores D1 envían sus axones al globo pálido interno con efecto inhibidor, mientras que aquellas que poseen encefalina y D2 lo hacen al globo pálido externo con el mismo efecto (Gerfen y Young, 1988; Albin et al., 1989).
- Proyección estriatonigral: Las neuronas espinosas medianas que poseen GABA, encefalina y D2 proyectan hacia la sustancia negra pars reticulada (Gerfen y Young, 1988; Albin et al., 1989).
b) EL GLOBO PÁLIDO (GP).
El globo pálido está dividido por un tracto fibroso llamado lamina medular interna que delimita una porción interna o medial y otra externa o lateral.
El globo pálido interno o medial (GPi) es uno de los núcleos que envía proyecciones gabaérgicas e inhibidoras (Penney y Young, 1981) hacia el tálamo y más concretamente al tálamo ventrolateral (núcleo ventral lateral y núcleo ventral anterior) y al núcleo centromediano (DeVito y Anderson, 1982). Estos núcleos talámicos conectan con la corteza motora, premotora, área motora suplementaria (AMS) y prefrontal (Middleton y Strick, 1994; Hoover y Strick 1993). Las proyecciones colaterales de los axones que salen del GPi al tálamo terminan próximas a los núcleos pedúnculopontinos (Rye et al., 1987). El GPi recibe entradas glutamatérgicas excitadoras del núcleo subtalámico de Luys (Parent et al., 1989; Parent y Hazrati 1993), e inhibidoras mediante proyecciones, tanto gabaérgicas, como mediante sustancia P y dinorfina (Parent y Hazrati, 1993).
Por su parte el globo pálido externo (GPe) envía proyecciones gabaérgicas e inhibidoras hacia el núcleo subtalámico de Luys (Rouzaire-Dubois et al., 1980) a la vez que recibe proyecciones estriatales pero a diferencia del GPi estas proyecciones contienen GABA y encefalina pero no sustancia P (Gerfen y Young, 1988; Albin et al., 1989). También el GPe puede provocar inhibición gabaérgica directamente sobre el GPi y SNr (Rouzaire-Dubois et al., 1980).
c) EL NÚCLEO SUBTALÁMICO DE LUYS (NST).
El núcleo subtalámico de Luys junto con el estriado, son los únicos núcleos que reciben proyecciones glutamatérgicas directamente del corteza cerebral, en este caso de la corteza motora primaria, premotora, AMS y corteza frontal visual (Rouzaire-Dubois y Scarnati, 1987; Fujimoto y Kita, 1993). Otras entradas al nucleo subtalámico provienen del globo pálido externo y son inhibidoras -Gabaérgicas- (Kita et al., 1983). Las salidas del NST son glutamatérgicas y excitadoras (Rinvik Y Ottersen, 1993; Brotchie y Crossman, 1991) y proyectan hacia la sustancia negra pars reticulata y hacia el globo pálido interno y externo (Parent et al., 1989).
d) LA SUSTANCIA NEGRA (SN).
La sustancia negra presenta dos zonas diferenciadas, una zona compacta o pars compacta (SNc) y otra reticular o pars reticulata (SNr) (Carpenter, 1981). Las células que constituyen la pars compacta son dopaminérgicas y contienen neuromelanina, un pigmento oscuro derivado de la oxidación y polimerización de la dopamina. Esta neuromelanina se acumula en grandes lisosomas granulares de los somas de las neuronas dopaminérgicas y le confiere a la SNc esa coloración oscura. Se pueden encontrar células dopaminérgicas también en el area ventral-tegmental, una extensión media de la pars compacta. La SNc envía proyecciones dopaminérgicas al estriado, tanto al caudado como al putamen (Hedreen y DeLong, 1991) y el efecto de estas proyecciones podrá ser tanto inhibidor o excitador en función de los receptores dopaminérgicos utilizados (Surmeier et al., 1993). La SNc recibe aferencias inhibidoras gabaérgicas desde el estriado.
Por su parte la SNr es la otra estructura que junto con el GPi, envía proyecciones gabaérgicas inhibidoras hacia el tálamo, parte medial del tálamo ventrolateral y parte magnocelular del tálamo ventral anterior (Carpenter et al., 1976) así como al colículo superior y a la parte paralaminar del tálamo dorsomediano (Carpenter et al., 1976; Rinvik et al., 1976; Hikosaka y Wurtz, 1983d), las cuales proyectan a la corteza prefrontal y premotora. Las aferencias a la SNr son glutamatérgicas y excitadoras y provienen del núcleo subtalámico, pero también recibe entradas estriatales que utilizan GABA, Substancia P y dinorfina que son inhibidoras.
1.3. MODELO DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES.
El modelo actual de la organización de los ganglios basales fue propuesto en la década de los 80 tras observaciones realizadas en animales a los que se les provocaba una serie de enfermedades neurodegenerativas (Fig. 1) (Penney y Young, 1983; Albin et al., 1989; Alexander et al., 1986; Delong, 1990).
La entrada cortical a los ganglios basales tiene lugar en el estriado mediante proyecciones glutamatérgicas. Los dos núcleos de salida de los ganglios basales son el GPi y la SNr, que inhiben tónicamente los núcleos talámicos a los que proyectan. La regulación de esta inhibición está modulada por dos vías paralelas que parten del estriado, una vía directa y otra vía indirecta. La vía directa consiste en proyecciones del estriado hacia el GPi y SNr, las cuales son gabaérgicas y poseen sustancia P, con lo cual el efecto sobre estas dos estructuras es inhibir su actividad, produciendo una deshibición talámica. La vía indirecta parte también del estriado pero en este caso utiliza como neurotransmisores GABA y encefalina, dirigiendo sus proyecciones al GPe, inhibiendo este núcleo y provocando una estimulación del NST quien a su vez manda proyecciones glutamatérgicas al GPi y a la SNr excitando estos dos núcleos de salida y dando como resultado final una inhibición talámica. Estas dos vías tienen por tanto un efecto contrario sobre los núcleos talámicos que reciben la proyecciones del GPi y SNr, de tal modo que la vía directa provocaría una estimulación talámica, facilitando el movimiento y la vía indirecta una inhibición talámica, por lo que inhibiría el movimiento.
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Fig. 1. El actual modelo de los ganglios basales. El diagrama ilustra la organización funcional de los ganglios basales. Las líneas azules y rojas indican proyecciones inhibidoras y excitadoras, respectivamente. Abreviaciones: DYN, dinorfina; ENK, encefalina; GPe, globo pálido externo; GPi, globo pálido interno; SNc, sustancia negra pars compacta; SNr, sustancia negra pars reticulada; SP, sustancia P; NST, núcleo subtalámico de Luys (Parent et al., 2000).
El papel que juega la dopamina en base a este modelo es doble y diferente en función de la vía a la que nos refiramos, de este modo las proyecciones nigroestriatales estimulan las neuronas medianas que poseen Sustancia P y receptores dopaminérgicos D1 e inhiben aquellas que poseen encefalina y receptores dopaminérgicos D2. Por ello, la dopamina facilita la vía directa y opera de forma opuesta sobre la vía indirecta.
No obstante, y según Obeso et al. (2000), aunque el modelo actual de organización de los ganglios basales sirve como un buen punto de partida, hay numerosos hallazgos clínicos y experimentales que no pueden ser explicados, entre los que se encuentra:
a) La creciente evidencia de que los receptores D1 y D2 están localizados en la mayoría de las neuronas estriatales y que la dopamina actúa principalmente modulando la interacción entre el glutamato y los receptores dopaminérgicos bastante más que excitar o inhibir directamente las neuronas estriatales, contradice la idea de que la dopamina tenga un efecto dicotómico en las neuronas comprimiendo las vías directa e indirecta estriato-palidal (Koetter, 1994).
b) La no inclusión en el modelo de la inervación dopaminérgica de las regiones extratiatales incluyendo el GPe, GPi, SNr y NST y no considera el hecho del volumen de transmisión, basado en la evidencia de que la mayoría de los receptores dopaminérgicos estriatales están localizados extra-synapticamente.
c) No tiene en cuenta tampoco el papel de las interneuronas estriatales colinérgicas, la existencia de interneuronas estriatales dopaminérgicas, las diferencias anatómicas y funcionales entre las neuronas originadas en el estriosoma o la matriz del estriado, y la importancia de otras regiones como el núcleo pedúnculopontino y el complejo parafascicular en el tálamo, los cuales parecen estar íntimamente conectados con los GB y las funciones motoras. La vasta colateralización axonal que interconecta circuitos de los GB es otro ejemplo de la complejidad del sistema de los GB que no está presente en el actual modelo (figura 2).
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Fig. 2. Visión moderna del circuito motor de los ganglios basales. El diagrama ilustra la organización funcional de los ganglios basales. Como se puede comprobar la complejidad de este modelo es mayor que el presentado en la figura 1. Abreviaciones: CM/Pf, complejo parafascicular-centromediano; GPe, globo pálido externo; GPi, globo pálido interno; SMA, área motora suplementaria; SNc, sustancia negra pars compacta; SNr, sustancia negra pars reticulada; STN, núcleo subtalámico de Luys; VL, ventral lateral (Obeso et al., 2000).
1.4. PAPEL DE LOS GANGLIOS BASALES EN EL MOVIMIENTO.
Si bien la organización anatómica de los ganglios de la base puede proporcionarnos alguna pista sobre sus funciones, inferenciar estas a partir de su distribución anatómica no deja de ser altamente especulativo (Wichmann y DeLong, 1997). Una manera directa de estudiar el funcionamiento de un área del sistema nervioso central es registrar en animales la actividad eléctrica extracelular de las neuronas con electrodos. DeLong et al (DeLong, 1971, 1972; DeLong y Georgopoulos, 1981; DeLong et al., 1984,1985), han sido pioneros en el registro de la actividad en los ganglios basales (Marsden y Obeso, 1994). De esta forma se ha demostrado que las neuronas de los diferentes núcleos modifican su patrón de descarga basal con el movimiento. Existe una organización somatotópica en todos los núcleos de los GB a excepción de la SNc (DeLong et al., 1983) y su descarga está asociada con movimientos del lado contralateral del cuerpo. De este modo, las neuronas estriatales se relacionan con el movimiento de los músculos faciales, de las piernas y del brazo (Crutcher y DeLong, 1984), las del núcleo subtalámico se relacionan con el movimiento de los ojos o de los miembros (Wichmann et al., 1994; DeLong et al., 1985) y en el GP y la SNr se encuentra representado respectivamente la pierna y el brazo en el GP y la cara y los ojos en el SNr (DeLong et al., 1985; Georgopoulos et al., 1983; Hikosaka et al., 1983a,b,c,d; DeLong et al., 1983).
En un principio, y basándose en observaciones clínicas, se propuso que los ganglios basales inician el movimiento, atribuyendo la pobreza y lentitud de los actos motores en la enfermedad de Parkinson a esa incapacidad de iniciar correctamente el movimiento, pero actualmente este modelo no está ampliamente aceptado. Una de las razones para oponerse a él se basa en la observación de que las células de los GB tienden a descargar bastante tarde con respecto al inicio del movimiento, (Mink y Thach, 1991a; Von Krosigk et al., 1992). Otra de las razones que se esgrimen para no asumir que los ganglios basales inician el movimiento es el hecho de que las lesiones en los núcleos de salida no deterioran la iniciación del movimiento (Mink y Thach, 1991c). Las lesiones restringidas únicamente al GPi se manifiestan como una lentitud del movimiento de los miembros contralaterales. Sin embargo, el tiempo de reacción es normal por lo que el mecanismo que afecta a la iniciación del movimiento está intacto. En algunos estudios, la lentitud del movimiento era acompañada por una cocontracción muscular agonista-antagonista produciendo rigidez (Robertson et al., 1989).
- El papel que se ha atribuido a los GB en el control del movimiento se puede resumir como sigue:
A. Los GB actúan impidiendo la aparición de movimientos no deseados a la vez que permite que ocurra el movimiento voluntario.
Esta hipótesis propuesta por Mink y Thatch (1991b), se justifica del siguiente modo: las salidas de los GB son inhibidoras y las células responsables descargan a altas frecuencias actuando como un “freno” de los generadores de patrón motor de la corteza motora o tronco encefálico. Cuando un movimiento es iniciado por un generador de patrón motor, las neuronas del GPi que proyectan a ese generador disminuyen su actividad con lo cual liberan el “freno” y permiten que dicho movimiento tenga lugar, mientras que otras neuronas del GPi incrementan su actividad sobre otros generadores de patrón motor activando el “freno” y evitando que interfieran con el movimiento voluntario. En estudios anteriores de Hikosaka y Wurtz (1983a,b,c) y Chevalier y Deniau (1990) sobre movimientos oculares ya se hacía referencia a que los GB trabajaban deshibiendo áreas del sistema motor y permitiendo que el movimiento pudiera ocurrir. La principal área cortical de salida de las vías oculomotoras son las áreas frontales oculares y las zonas oculares suplementarias de la corteza dorsolateral prefrontal y regiones de la corteza parietal posterior. Estas regiones envían axones al núcleo caudado y desde ahí a la SNr y GPi. Además de las salidas vía tálamo a la corteza, hay unas salidas importantes desde la sustancia negra reticulada al colículo superior. Esta es un área estrechamente involucrada en el control de los núcleos oculomotores. Estos autores, Hikosaka y Wurtz, comprobaron una descarga continua de las neuronas del SNr y GPi en animales en reposo. Esta salida es inhibitoria y se sugiere que proporciona una acción de freno tónico a las células del tálamo motor. Un incremento de la descarga en el estriado (introduciendo glutamato en el estriado de una rata), provoca una disminución de las descarga tónica del la SNr y produce un incremento de la descarga en las dos estructuras a las que proyecta la SNr, el tálamo ventromedial y el colículo superior (Hikosaka y Wurtz, 1983a,b,c).
B. Los ganglios basales pueden facilitar o dificultar la realización del movimiento mediante las vía directa e indirecta (Albin et al., 1989; DeLong, 1990; Alexander y Crutcher, 1990b).
Esta hipótesis se basa en el equilibrio entre ambas vías, la directa o excitadora y la indirecta o inhibidora, de modo que un incremento en la vía directa podría provocar un incremento anormal del movimiento (“corea”) y un incremento de la vía indirecta provocaría una disminución del movimiento (Parkinson). Alexander y Crutcher (1990b), sugirieron que los GB pueden estar relacionados con diferentes aspectos del movimiento y que las diferentes operaciones neuronales pueden realizarse al mismo tiempo dentro de los GB, sugiriendo una organización de la información en paralelo. En los estudios realizados por estos autores comprobaron que las neuronas de los GB pueden descargar durante un acto motor o previamente al inicio de éste y que su descarga está relacionada con la dirección, el desplazamiento de un blanco o con la actividad muscular necesaria para producir el movimiento.
C. Los GB son los responsables de la ejecución automática de los movimientos secuenciales aprendidos (Marsden, 1987; Brotchie et al., 1991a,b).
Para estos autores los GB están involucrados en la ejecución del movimiento y juegan un papel en la realización de la gran parte de los movimientos automáticos y secuenciales, en el cambio desde una subunidad de la secuencia a la siguiente. Esta idea surge de las observaciones clínicas de pacientes con la enfermedad de Parkinson los cuales realizan mucho peor los movimientos secuenciales que cada uno de los submovimientos de la secuencia por separado. Un ejemplo lo constituye la micrografía, en donde los pacientes con EP comienzan a escribir frases con un tamaño de las letras próximo al normal para paulatinamente ir disminuyéndolo hasta hacerse ilegible. Benecke et al. (1986) comparó en un experimento el rendimiento de la flexión del codo y la presión de la mano individual y secuencialmente en pacientes con EP; éstos realizaban cada movimiento más lentamente que los sujetos normales. Sin embargo, cuando cada movimiento formaba parte de una secuencia, la lentitud era aún mayor que cuando lo realizaban separadamente.
Brotchie et al. (1991a,b) investigaron en monos la realización de movimientos secuenciales comprobando que la descarga palidal era mayor en aquellos intentos en los cuales el movimiento era previsible, y era realizado por el mono con menor error. Los autores sugirieron que la actividad de los GB se incrementaba durante movimientos realizados con una menor intervención consciente. Además, su primera idea era que si un movimiento se convertía en más y más automático, el control del mismo pasaba desde la consciencia, presumiblemente a nivel cortical a las estructuras de los GB. Otro hallazgo que estos autores destacaron era que en la secuencia de dos movimientos, algunas células tenían una pequeña descarga justo antes del principio del segundo movimiento. Esta descarga estaba relacionada tanto con el "timing" del movimiento como, en algunos casos, con la dirección. Si el mono no predecía el tiempo o dirección del segundo movimiento, esta descarga no aparecía. En términos de los autores, ello constituye una señal interna que indica una transición entre subunidades de una secuencia.
SEGUNDA PARTE
2. LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
2.1. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
La enfermedad de Parkinson constituye una de las causas más frecuentes de incapacidad neurológica en la vida adulta. Entre el 1.5-2.5 por 1000 de la población europea (Benito-León et al., 1998) desarrolla la enfermedad de Parkinson; esta cifra aumenta hasta el 1% al considerar los mayores de 65 años, y en los mayores de 80 años se alcanza el 1 por 50 (Jahanshahi y Marsden, 1998). La edad de inicio de la enfermedad supone una curva en forma de campana con media en los 55 años para ambos sexos y con un rango de edad desde los 20 a los 80 años. La aparición de la enfermedad de Parkinson entre los 20 y 40 años se conoce como Parkinson de inicio precoz. La enfermedad de Parkinson afecta a todas las razas y se observa en todas las regiones del mundo sin predilección para uno de los dos sexos, si bien parece que es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 3:2 (Rowland, 2000).
El hallazgo patológico cardinal que aparece en la enfermedad de Parkinson es característico y consiste en la degeneración de las neuronas que contienen neuromelanina en la pars compacta de la sustancia negra y en menor medida en el locus ceruleus y otros núcleos, degeneración que se relaciona siempre con la presencia de inclusiones eosinófilas citoplasmáticas conocidas como los cuerpos de Lewy (Tretiakoff, 1919 en Muñoz, 1999). Cuando los primeros síntomas aparecen, la sustancia negra ya ha perdido aproximadamente el 60% de las neuronas dopaminérgicas y la dopamina contenida en el estriado es un 80% menor de la normal.
Los síntomas de la enfermedad de Parkinson se clasifican generalmente en síntomas cardinales o mayores y síntomas menores (tabla 1). No todos los enfermos desarrollan todos los síntomas y existen grandes diferencias en cuestiones como cuál es el primer síntoma en aparecer, el orden y el tiempo en que aparecen nuevos síntomas y la severidad de los mismos. Ello hace que la evolución de la enfermedad sea muy diferente de un enfermo a otro, pudiendo ser lentamente progresiva con una discapacidad ligera o por el contrario tener una progresión más rápida y agresiva con incapacidades severas (Jahanshahi y Marsden, 1988).
Tabla 1. Síntomas de la enfermedad de Parkinson (Jahanshahi y Marsden 1988).
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El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es una decisión clínica por parte del neurólogo, en base a la observación de los síntomas que presenta el paciente, un estudio de su historial médico e incluso su respuesta a la levodopa. Hasta el momento no existe ninguna prueba aislada que, por sí sola, pueda llevarnos a un diagnóstico de EP, aunque suele ser habitual efectuar una serie de pruebas para conseguir un diagnóstico diferencial, fundamentalmente para excluir otras posibles enfermedades que puedan desarrollar síntomas parkinsonianos. Para Obeso et al. (1999) la mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando los síntomas y signos motores están localizados en una parte concreta del cuerpo y la intensidad de los mismos es relativamente leve, existiendo en estos casos un error diagnóstico de aproximadamente un 10% relacionado con otras enfermedades neurodegenerativas. En la tabla 2 se indican diferentes causas de síndromes Parkinsonianos.
Tabla 2. Causas de Síndrome Parkinsoniano (Muñoz 1999).
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La evolución de la enfermedad de Parkinson se conoce desde que Hoehn y Yahr con anterioridad a 1967 establecieran 5 fases en la evolución de la misma. Sin embargo y con el uso generalizado de la levodopa a partir de los años 70 y debido a sus efectos secundarios a largo plazo se hace necesario establecer una evolución de la enfermedad de Parkinson que englobe la expresión sintomática inducida por el tratamiento (Obeso et al., 1999), la cual puede dividirse en tres fases (mayor información en Obeso et al., 1999):
- Estadio inicial: que corresponde a los 3-5 años después del diagnóstico e introducción del tratamiento con levodopa. Concurre con síntomas y signos motores leves, frecuentemente muy asimétricos y afectando principalmente a una extremidad.
- Estadio intermedio: entre los 5-10 años. Aunque los síntomas y signos son todavía asimétricos ya son bilaterales, un 50-70% de los pacientes han desarrollado complicaciones motoras y alrededor de un 25% complicaciones psiquiátricas.
- Estadio tardío o avanzado: a partir de los 10-12 años. Combinación de complicaciones motoras y psiquiátricas, signos que responden en menor medida al tratamiento con levodopa y otros fármacos con acción agonista dopaminérgica. Una proporción considerable de pacientes, al menos un 30% presentan además signos de deterioro cognitivo.
En el presente capítulo se quiere dar una visión somera y muy general de aspectos referentes a la etiología y a los diferentes tratamientos de la enfermedad, así como de los principales síntomas (temblor, rigidez, acinesia, inestabilidad postural y desordenes de la marcha), profundizando más en determinadas alteraciones del movimiento en las que concurren estos síntomas y que van a ser objeto de evaluación en este trabajo.
2.2. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
La etiología específica de la enfermedad de Parkinson es por ahora desconocida (Olanow et al., 1999), si bien se barajan diferentes factores como posibles causas de la enfermedad y que se agrupan principalmente en factores genéticos y factores ambientales (Schapira, 1999).
En relación a los factores genéticos, diferentes estudios realizados sobre familias parecen indicar que una sola mutación en el gen de la proteína a-sinucleína en humanos puede ser suficiente para provocar cambios que se manifestaran clínicamente en la enfermedad de Parkinson (Schapira, 1999). Además, estudios recientes con gemelos utilizando la técnica de tomografía por emisión de positrones (PET) parecen indicar una concordancia de la enfermedad de Parkinson en portadores de idéntico material genético (Schapira, 1999).
Por otra parte, el grupo de Schapira fue el primero en registrar una disminución de la actividad del complejo I de la respiración mitocondrial en la substancia negra de los enfermos de Parkinson (Schapira, 1989, 1990), y barajaron la posibilidad de que mutaciones de uno o más genes mitocondriales responsables de la codificación del complejo I pueden determinar esa alteración, si bien la causa de la disminuida actividad del complejo I sigue siendo un misterio (Olanow, 1999).
En cuanto a los factores ambientales, los estudios epidemiológicos indican que un número de factores pueden incrementar el riesgo de desarrollar la enfermedad (Tanner y Langston 1990), entre los que se incluye el agua de pozo, pesticidas, productos industriales, herbicidas así como un número de toxinas exógenas como el monóxido de carbono o el disulfuro carbónico; sin embargo no se ha encontrado ninguna toxina específica en el cerebro de los enfermos de Parkinson, y en los casos en que la enfermedad mostraba una asociación con toxinas no se hallaban presentes los cuerpos de Lewy, típicos de la enfermedad de Parkinson (Olanow, 1999).
La evidencia más importante del papel de factores ambientales sobre la EP fue la “historia del MPTP”. En 1982 un número de jóvenes drogadictos habían desarrollado parkinsonismo después del inyectarse supuestamente “heroína sintética”. En los análisis de las muestras de esa droga se identificó el MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-terahidropiridina) como probable toxina responsable de su parkinsonismo (Langston, 1983). El MPTP induce toxicidad tras su conversión en el organismo en el ión MPP+, reacción catalizada por la monoxidasa tipo B (MAO-B) (Singer et al., 1987). El MPP+ es captado por las células dopaminérgicas y causa un defecto mitocondrial del complejo I similar al hallado en la enfermedad de Parkinson (Nicklas et al., 1985).
Es improbable que la mayoría de los casos de EP puedan ser explicados por un único factor (Olanow, 1999), lo que ha derivado en la idea de que la EP puede resultar de la interacción entre múltiples mutaciones genéticas y/o la combinación de genes mutantes y toxinas ambientales, con lo que existirían factores genéticos predisponientes y una suma de factores ambientales como desencadenantes de la muerte neuronal (Schapira, 1999).
2.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
2.3.1. MANIFESTACIONES CARDINALES.
2.3.1.1. Temblor.
El temblor es un movimiento rítmico, involuntario y oscilatorio de una parte del cuerpo (Findley y Koller, 1995). El temblor en reposo, típico de la enfermedad de Parkinson, se caracteriza principalmente por que ocurre de manera involuntaria, se mantiene de forma continua en contra de la gravedad, su amplitud se incrementa durante el estrés mental y disminuye durante el movimiento voluntario (Deuschl et al., 1998).
En aproximadamente el 50% de los pacientes de EP, el temblor es la primera manifestación de la enfermedad y puede ser detectado mediante una simple evaluación del paciente, si bien un 15% de los pacientes con EP nunca desarrollan este síntoma (Jahanshahi y Marsden, 1998). El temblor generalmente suele ser unilateral y localizarse en los miembros distales, generalmente en los brazos pero raramente en las extremidades inferiores. Constituye un movimiento rítmico caracterizado en ocasiones por una continua y alternativa oposición del dedo índice y pulgar por lo que se le llamó temblor amasa píldoras, en semejanza al movimiento que se realizaba para amasar píldoras en tiempos en los que se preparaba manualmente la medicación. En ocasiones, el paciente asegura percibir el temblor internamente y solo con una sutil manifestación externa.
Con la intención de diferenciar el temblor en los enfermos de Parkinson con otros tipos de temblor (tabla 3), hay que considerar unas propiedades tales como el ritmo, amplitud y la relación con la postura o con el movimiento voluntario (Hartmann y Oertel, 1999).
Tabla 3. Clasificación de los temblores (Zarranz, 1998).
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La frecuencia media del temblor en enfermos de Parkinson es de 4-6Hz (Elble, 2000) y su amplitud es frecuentemente, aunque no siempre, mayor que en otras formas de temblor, como el temblor esencial o el temblor cerebeloso (Deuschl et al., 1996). El temblor usualmente es unilateral, es decir, comienza en el brazo afectado, a continuación afecta a la pierna ipsilateral y finalmente a los miembros contralaterales. Del mismo modo puede afectar desde pocos grupos musculares hasta zonas mucho más amplias; en algunos casos a un solo dedo de la mano y mantenerse durante años antes de la aparición de otros síntomas pero en otros casos puede afectar a ambas manos y piernas, así como los músculos del tórax, mandíbula y los labios (Paulson y Stern, 1997). El temblor en reposo disminuye cuando el miembro afectado realiza alguna tarea motora pero aumenta cuando la tarea la realiza el miembro contralateral. El temblor de los brazos suele incrementarse durante una marcha relajada mientras que en los miembros inferiores, el temblor está presente cuando el paciente está sentado, pero desaparece cuando el paciente mantiene un peso. Durante el día, el temblor ocurre intermitentemente y varía en su intensidad, sin embargo, desaparece durante el sueño o cuando la persona está muy relajada o sedada. Empeora, no obstante, cuando el individuo está ansioso o bajo tensión (al igual que los restantes signos motores del paciente con EP) o tiene que concentrarse intensamente. Algunas personas son capaces de controlar el temblor durante un cierto tiempo, mediante un esfuerzo de voluntad (Jahanshahi y Marsden, 1998).
Un 30-60% de los pacientes con EP pueden mostrar otros tipos de temblores, como el temblor esencial (postural o cinético) o temblor fisiológico (principalmente postural). Un moderado grado de temblor de acción es consistente con la enfermedad de Parkinson, particularmente en estados de la enfermedad más avanzados, sin embargo, un temblor de acción pronunciado puede sugerir otro diagnóstico.
La base fisiopatológica del temblor parkinsoniano es desconocida, y aunque ha sido ampliamente atribuida a un resultado de una descarga oscilatoria talámica, recientemente se ha relacionado con un anormal descarga de los GB (Vitek et al., 1994) en base a observaciones en las cuales una interrupción del flujo palidal, un trastorno de las salidas palidales o una lesión en el GPi podía aliviar el temblor en pacientes con parkinson (Svennilson et al., 1960; Spiegel y Wycis, 1954), o que las lesiones en el NST en monos tratados con MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-terahidropiridina) reducía el temblor de manera significativa (Bergman et al., 1990). En pacientes con EP sometidos a una talamotomía estereotáxica se han identificado unas neuronas que descargan a la frecuencia del temblor en las áreas talámicas que reciben entradas de los GB (Pare et al., 1990) y que son activadas durante el movimiento pasivo o activo de la parte del cuerpo afectada lo que podría explicar de algún modo porqué se interrumpe el temblor de los EP durante el movimiento voluntario (Rodríguez et al., 1998; Guridi et al., 1999). Actualmente el temblor se asocia con descargas neuronales rítmicamente sincrónicas en varios núcleos de los GB (GPi, GPe y NST) y del tálamo (Bergman et al., 1998). Un incremento tónico de las salidas de los GB hacia el tálamo, podría provocar en estos núcleos talámicos una actividad oscilatoria (Busaki et al., 1990). Estas oscilaciones podrían eventualmente, provocar actividad rítmica en las células tálamocorticales, lo cual induciría oscilaciones en las neuronas de proyección corticoespinal (Delwaide y Gonce, 1993).
Por otra parte se ha barajado la hipótesis de que la pérdida de dopamina en el NST/GPi, más que en el estriado, pueda jugar un papel en la generación del temblor (Wichmann et al., 1994) contribuyendo a la pérdida de las propiedades de marcapasos de los propios ganglios basales (Goetz y Diederich, 1996; Bergman et al., 1994).
No obstante, para Obeso et al. (2000) el modelo actual de los ganglios basales no puede aclarar ni la fisiopatología del temblor ni cuestiones como por ejemplo por qué el temblor ocurre en algunos pacientes y en otros no.
2.3.1.2. Rigidez.
La rigidez de la enfermedad de Parkinson consiste en un incremento de la resistencia a un movimiento pasivo de un segmento de un miembro (como por ejemplo la flexión del codo). Esta rigidez o resistencia está presente durante todo el rango del movimiento (ya sea flexión o extensión), y se mantiene constante independientemente de la velocidad o de la fuerza con la que se realiza el movimiento, diferenciándola de la rigidez espástica en la cual la resistencia es dependiente de la velocidad y ángulo de movimiento. La rigidez frecuentemente es unilateral, pudiendo afectar a un solo brazo o pierna o a las cuatro extremidades, aparece muy precozmente en los músculos axiales del tronco y cuello y es apreciable en ocasiones por la disminución del péndulo de un brazo respecto a otro cuando se rota los hombros del paciente de un lado a otro. Al igual que el temblor, la severidad de la rigidez varía a lo largo del día, influenciada por el estado anímico, el estrés y la medicación. Con la progresión de la enfermedad esta rigidez puede volverse tan severa que se perciba por el paciente incluso estando en reposo y puede desembocar en grandes dolores de los músculos afectados. Sin embargo, aunque la rigidez puede afectar a la velocidad de un movimiento voluntario, algunos pacientes con una rigidez severa tienen relativamente poco afectadas sus funciones motoras por lo que se desconoce el grado con el que la rigidez contribuye a los déficits motores (Paulson y Stern, 1997; Hartmann y Oertel, 1999).
La rigidez parkinsoniana presenta unas peculiaridades determinadas; un ejemplo de estas lo constituye el “signo de Froment” (Delwaide et al., 1986). Aparece cuando se flexiona o extiende pasivamente una articulación como por ejemplo la muñeca en un paciente con EP y se le pide a éste que realice algún movimiento con la otra mano como coger un objeto, lo que provoca un incremento de la resistencia al movimiento. Cuando la rigidez coexiste con algún tipo de temblor, ésta puede apreciarse como intermitente, dando lugar al “signo de Negro” por lo que en ocasiones se denomina “rigidez de rueda dentada” ya que al realizar un movimiento pasivo sobre una articulación se percibe unas sacudidas dando la impresión de que se mueve la palanca de una rueda dentada (Jahanshahi y Marsden, 1998).
La base fisiopatológica de la rigidez es todavía desconocida, los trabajos de Delwaide y Gonce (1993) y Rothwell (1994) sugieren que la rigidez puede deberse a una anormal activación de reflejo de estiramiento. Muchas de las salidas de lo ganglios basales proyectan vía tálamo al área motora suplementaria (AMS), y se ha comprobado que la estimulación eléctrica de esta área provoca la supresión de los potenciales evocados por el estiramiento muscular en la corteza motora de los monos. De este modo sería posible que un defecto en la función de los GB produjera rigidez a través de su acción sobre la AMS y su relación con el reflejo de larga latencia. No obstante y según Rothwell estas teorías no están suficientemente probadas por lo que otros trabajos sugieren otra explicación en base a anormalidades en la función de las interneuronas espinales por la alteración de las entradas provenientes de las vía supraespinal sobre la cual los ganglios basales podrían tener alguna influencia y que provocaría un incremento de la actividad de la motoneurona alfa (Marsden et al., 1982). De este modo la sección de las astas posteriores o la aplicación de anestesia local en el espacio epidural subaracnoideo disminuye la rigidez (Delwaide y Gonce, 1993).
2.3.1.3. Acinesia.
La acinesia se define en el sentido estricto del término, como la ausencia del movimiento espontáneo. De todas formas se utiliza frecuentemente (Paulson y Stern, 1997), para referirse a varios tipos de déficits del movimiento (como los mostrados en la tabla 4) en la enfermedad de Parkinson y que se manifiestan como una dificultad en iniciar y ejecutar un plan motor.
Tabla 4. Signos de acinesia en la enfermedad de Parkinson (Paulson y Stern, 1997).
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La acinesia es uno de los síntomas más frecuentes y al igual que otros síntomas su severidad aumenta con la evolución de la enfermedad. Primeramente acontece la hipocinesia o disminución de la amplitud del movimiento, progresa hacia la bradicinesia o lentitud del movimiento y finalmente en la acinesia o ausencia de movimiento. Todos los músculos pueden verse afectados aunque primeramente son los músculos distales los primeros en padecer este desorden (Elble, 2000).
La acinesia es difícil de abordar aunque el estudio de los tiempos de reacción ofrece información de los proceso involucrados en la preparación del movimiento. Los déficits en el tiempo de reacción son relativamente pequeños en los pacientes con EP si los comparamos con los cambios que acontecen en la velocidad del movimiento. Esto es consistente con los datos mostrados en registros eléctricos en los que se observa que los cambios de las descargas en los GB tienen lugar relativamente tarde en las tareas de reacción simple, implicando que juegan un papel limitado en la iniciación del movimiento. De este modo, en los EP los tiempos de reacción que implican varias respuestas están mucho menos afectados que los tiempos de reacción simple. En otras palabras, cuando el paciente conoce qué movimiento debe de realizar a continuación no es capaz de usar esa información de manera tan efectiva como los sujetos normales para acelerar su reacción, mientras que cuando tiene diferentes alternativas en función del estímulo su respuesta es normal (Rothwell, 1994).
Otras evidencias sugieren que la preparación del movimiento puede estar afectada en la enfermedad de Parkinson e involucran a la actividad anormal de las áreas corticales que pertenecen al circuito motor y que están presumiblemente relacionadas con la planificación motora. Estas evidencias provienen de estudios de “Bereitschaftspotencial”, un potencial negativo lento que precede a los movimientos autoguiados y que se piensa refleja la actividad neural en la AMS (Deecke 1985). La porción inicial del “Bereitschaftspotencial” es menor en pacientes con EP que en sujetos sanos (Dick et al., 1989), sugiriendo un déficit en la normal función del AMS en las primeras fases de preparación de movimientos autoiniciados. Estudios con PET (siglas en ingles de Tomografía por Emisión de Positrones) o SPECT (Tomografía por Emisión de un Fotón Único) en pacientes con EP han revelado que la pérdida de dopamina en el estriado provoca una disminución del flujo en la AMS, corteza motora y corteza prefrontal dorsolateral durante la ejecución de movimientos auto-generados (Playford et al., 1992; Rascol et al., 1992, 1994) y que esta infra-activación puede invertirse con la administración de apomorfina (Jenkins et al., 1992; Rascol et al., 1992).
La creencia de que un incremento tónico de la inhibición de neuronas talamocorticales por una excesiva salida desde el GPi/SNr puede resultar en acinesia es simplista, ya que las lesiones en los núcleos talámicos que reciben las entradas de los GB no desembocan en acinesia (Narabayashi et al., 1987; Narabayashi 1989). Sin embargo una anormal actividad de salida de los GB hacia el núcleo pedúnculopontino puede jugar un papel en el desarrollo de la acinesia (Watts y Koller, 1997).
En cuanto a la bradicinesia, buena parte de nuestro conocimiento proviene de los datos experimentales obtenidos en la década de los 70 por Flowers (1975, 1976). Este autor observó que los pacientes con EP eran capaces de realizar movimientos rápidos de pequeña amplitud al igual que los sujetos control pero cuando se trataba de movimientos más amplios la realización era más lenta. Observó también que los sujetos normales eran capaces de incrementar su velocidad incrementando la amplitud pero los enfermos tendían a ejecutar movimientos de diferente amplitud a velocidades similares. Durante la ejecución de los movimientos rápidos, los pacientes dependían más de la ayuda sensorial visual que los sujetos sanos.
Hoy por hoy se sabe que los pacientes con EP presentan bradicinesia cuando realizan movimientos balísticos (Hallett y Khoshbin, 1980), cuando realizan movimientos que requieren elevados grados de precisión (Sheridan et al., 1987) o cuando siguen un objetivo en movimiento (Hufschimdt y Lucking, 1995).
Se ha propuesto como posible causa de la bradicinesia una disminución en la magnitud de la producción de fuerza tanto en los movimientos rápidos (Glenndinning y Enoka, 1994) como en las contracciones isométricas (Stelmach et al., 1989). La electromiografía registrada en pacientes con EP cuando realizan movimientos rápidos que involucran a una sola articulación es similar a los sujetos sanos en cuanto a la secuencia de activación agonista –antagonista así como una normal inhibición del antagonista, pero sin embargo y a diferencia de los sujetos sanos, el movimiento en el paciente con EP estaba acompañado con múltiples ciclos de descargas electromiográficas sugiriendo que la presencia de estas eran para compensar una activación inicial insuficiente para realizar el movimiento (Berardelli et al., 1996).
2.3.1.4. Inestabilidad postural y desordenes de la marcha.
La inestabilidad postural junto con los desordenes de la marcha es uno de los síntomas más característicos de la enfermedad de parkinson pero generalmente el ultimo de los cuatro signos cardinales en aparecer (Hoehn and Yahr, 1967). No existe un único factor que pueda explicar la inestabilidad postural y la alteración de la marcha del paciente con EP, sino más bien una combinación de diferentes síntomas que confluyen en el enfermo de Parkinson como por ejemplo la acinesia, rigidez, pérdida de reflejos posturales y presencia de discinesias. Cambios posturales sutiles pueden registrarse después de 5 años de duración de la enfermedad. Estos desordenes han sido descritos por Martín en 1967 en su clásico libro sobre los ganglios de la base y la postura. Estos cambios consisten en una ligera flexión de las rodillas, codos, tronco y cuello que dotan al paciente de una posición encorvada cuando este se encuentra de pie. Se observa también una flexión de las articulaciones de la muñeca y metacarpofalángica junto con una aducción de los brazos. El pie puede estar en flexión plantar con los dedos flexionados pero con el hallux hiperextendido. Cuando el paciente está sentado tiende a inclinarse hacia un lado siéndole imposible corregir su postura sin ayuda. Por otra parte el paciente pierde la capacidad de realizar rápidos ajustes posturales, hecho que queda evidenciado cuando se le da un pequeño empujón en los hombros al paciente en posición bípeda, observando una serie de 2 ó 3 pequeños pasos hasta que recupera el equilibrio.
La marcha en pacientes con EP se caracteriza por una menor amplitud del paso, una velocidad reducida, y un ritmo de cadencia mayor que sujetos sanos para cualquier velocidad dada. Otras características de la marcha parkinsoniana incluyen una mayor duración de la fase de doble apoyo, una asimetría entre las duraciones de la zancada junto con una inestabilidad postural, un reducido balanceo de brazos y un arrastre de los pies (Knutsson, 1972; Murray et al.,1978; Bowes et al., 1990; Blin et al., 1990a,b; Ueno et al., 1993).
Nutt et al. (1993) propuso considerar los trastornos de la marcha en los términos de la jerarquía de mínimos, medianos y máximos niveles sensomotores de Hughlings Jackson. Los autores consideraron la marcha parkinsoniana de los primeros estadíos de la enfermedad como trastorno medio, si bien asumían que estadíos posteriores genera dificultades en el equilibrio y en el arranque de la marcha que son característicos de la disfunción máxima (tabla 5).
En las primeras fases de la enfermedad la terapia farmacológica es particularmente eficaz, pero con el avance de la enfermedad y la duración de la terapia con levodopa estos desordenes de la marcha pueden agravarse desembocando en episodios de bloqueo o congelación -"freezing"-, o también en episodios de vacilación o marcha acelerada -"festination"- (Giladi et al 1992) influyendo en un mayor riesgo de caídas (Aita, 1982; Paulson et al. 1986; Koller et al., 1989). Estas, son un problema común en pacientes con la enfermedad de Parkinson en estadios avanzados. Koller et al., (1989) examinando 100 pacientes con EP comprobaron que un 38% de ellos registraban caídas y un 13% de ellos con una frecuencia superior a una caída semanal. Estas caídas correlacionaban con otros déficits de la enfermedad como la inestabilidad postural, la bradicinesia, y rigidez pero no con el temblor. Las caídas generalmente implican lesiones debido a que los reflejos posturales de anticipación están ausentes en algunos pacientes con EP (Traub et al., 1980), aunque raramente estas caídas son de carácter grave (Gray y Hildebrand, 2000).
Tabla 5. Clasificación de los síndromes de la marcha (Nutt et al., 1993).
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En un estudio de Giladi et al. (1992), se comprobó en una muestra de 990 EP que 318 (32%) tenían bloqueos motores y que la mayoría de éstos estaban vinculados a la marcha (tabla 6). Los autores proponen la utilización del término bloqueos motores (MBs) para caracterizar todo episodio repentino de corta duración (segundos) en el cual se interrumpe el movimiento así como toda inhibición en la ejecución del movimiento o interrupción de un patrón de movimiento a otro. No obstante bloqueos de duración elevada y superiores al minuto también pueden tener lugar (Jahanshahi y Marden 1998).
Tabla 6. Tipos de bloqueos motores en la marcha (Giladi et al., 1992).
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Wechsler en 1927 describió el inicio dubitativo de la marcha en pacientes con EP como una dificultad para comenzar la marcha acompañada de unos pequeños pasos antes de realizar un ritmo de marcha normal. En términos de análisis cinemático, la iniciación de la marcha se refiere a la fase entre la posición inmóvil y el comienzo de la locomoción (Brenière y Cuong Do, 1991). Esta fase está subdividida en un periodo de preparación del movimiento (el tiempo entre la señal y el comienzo del movimiento) y un periodo de ejecución del movimiento (el tiempo entre el comienzo del movimiento y el final del primer paso). En la iniciación de la marcha el tiempo de preparación del movimiento es mayor en los pacientes con EP mientras que el tiempo de ejecución es similar a los sujetos sanos (Rosin et al., 1997). Esto ocurre tanto cuando la marcha se inicia hacia delante como si es hacia atrás (Gantchev et al., 2000). También se ha comprobado la disminución en la producción de fuerza de los ajustes posturales anticipatorios asociados al deterioro de la iniciación del paso en pacientes con EP (Burleigh-Jacobs et al., 1997).
El giro dubitativo implica una dificultad en el giro realizándose éste de forma escalonada, siendo incapaz el paciente de cruzar las piernas. El giro parkinsoniano se suele realizar en bloque, con la cabeza en línea con el cuerpo, sin hacerlo primero con la cabeza y posteriormente con el tronco y las piernas (Jahanshahi y Marsden, 1998; Mesure et al., 1999).
Los bloqueos también pueden tener lugar ante la presencia de un obstáculo y en situaciones cotidianas como al intentar atravesar una puerta, cruzar por un paso de cebra, o andar por un pasillo, aunque también pueden ocurrir cuando el paciente intenta aproximarse a un objetivo, como por ejemplo al intentar coger una silla. Otros tipos de bloqueos espontáneos también se han descrito en la literatura (Giladi et al., 1992a,b). Estos bloqueos motores de la marcha no parecen correlacionarse con la edad de los pacientes aunque si con la duración de la enfermedad (Lamberti et al., 1997) y la presencia de inestabilidad postural y discinesias (Giladi, 2001; Giladi et al., 2001a,b). La cinesia paradójica se presenta en algunos pacientes con EP en oposición al bloqueo y consiste en breves y repentinos periodos de relativo menor esfuerzo en su movilidad y que no deben ser confundidos con los fenómenos de “on-off” provocados por la medicación (Paulson y Stern, 1997).
Otro fenómeno asociado a la inestabilidad postural lo constituye el andar acelerado -"festinating gait"- consistente una serie de pasos cortos realizados cada vez más rápidos, en las cuales el paciente se va hacia delante, hasta que se cae o es detenido por un obstáculo (Jahanshahi y Marsden., 1998). La presencia de estos fenómenos de andar acelerado suele estar asociado nuevamente a una mayor duración de la enfermedad así como a la presencia de bloqueos en la marcha (Giladi, 2001; Giladi et al., 2001a,b).
Se sabe que la velocidad de la marcha es producto de una cadencia por una longitud del paso. Como ya mencionamos anteriormente, los pacientes con EP presentan una hipocinesia caracterizada por una menor amplitud del paso lo que provoca una velocidad reducida, de tal modo que cuando el paciente de EP intenta andar a la misma velocidad que una persona sana lo logra incrementando su cadencia[1] (Knutsson, 1972). Del mismo modo en diversos estudios realizados por Morris et al. (1994a, 1994b, 1996a, 1996b, 1998) se afirma que la longitud de zancada es el problema fundamental de la marcha hipocinética y que el relativo incremento de la cadencia, indicado anteriormente por Knutsson, es un mecanismo que busca compensar la reducida amplitud del paso.
En un primer estudio (Morris et al., 1994b) comparó un grupo de pacientes con EP frente a un grupo control, examinando la capacidad de regular su cadencia y longitud del paso en 3 evaluaciones diferentes: en la 1ª evaluación se registraron los parámetros espaciales y temporales para una marcha lenta, normal y rápida. En la 2ª evaluación se comparó la marcha parkinsoniana con el patrón de marcha de los sujetos control para dos velocidades: rápida y lenta. En la 3ª y última evaluación se examinó la habilidad de los enfermos de Parkinson para regular un parámetro (por ejemplo la longitud de zancada) cuando los otros dos parámetros (velocidad y cadencia) eran modificados. Los pacientes con EP exhibieron una marcada hipocinesia en cada uno de los experimentos y aunque su capacidad de variar la velocidad de la marcha era similar a la de los sujetos control la longitud del paso resultó ser más corta y la cadencia mayor en los EP que en los controles. En un estudio posterior (Morris et al., 1996) se confirmó que los enfermos de Parkinson tienen la habilidad de generar una pauta normal del paso mediante la utilización de señales visuales y/o atencionales. Posteriormente (Morris, M. et al 1998) se estudió la relación cadencia-longitud de la zancada entre pacientes con EP con sujetos control. El análisis de regresión lineal reveló que la pendiente de la relación cadencia-longitud era similar en ambos grupos, pero los pacientes con EP presentaban un punto de intercepción menor. Resumiendo, los EP son capaces de incrementar en similar cuantía la longitud de zancada para cualquier aumento dado de la cadencia, pero su longitud de zancada parte de valores inferiores, confirmando anteriores estudios (Stern et al., 1983; Blin et al., 1990b) que sugieren que en el enfermo de Parkinson existe una normal relación entre la velocidad, frecuencia y longitud del paso.
Para un sujeto sano, los requisitos fundamentales para desarrollar un patrón de marcha normal se pueden resumir en :
a) La generación de un patrón de paso rítmico básico (Nutt et al., 1993).
b) Fuerza suficiente en la musculatura del miembro inferior además de un adecuado "timing", con el fin de convertir la energía potencial del cuerpo en energía cinética y provocar de este modo el movimiento del cuerpo (Patla, 1991; Nutt et al., 1993).
c) Habilidad para mantener el equilibrio y permitir balancear el cuerpo (Nashner, 1980, 1982).
d) Habilidad para adaptar la marcha a situaciones externas diferentes (Morris et al., 1995).
Knuttson (1972) opinaba que la marcha hipocinética en la enfermedad de Parkinson es una adaptación del enfermo para hacer más fácil su equilibrio y disminuir las alteraciones rápidas de la actividad muscular durante la marcha, con lo cual los déficits de la marcha podrían estar subordinados a los problemas de equilibrio. Esto explicaría también porque los pacientes de EP muestran mayores tiempos en doble apoyo, presumiblemente para facilitar el equilibrio. Sin embargo no existen evidencias experimentales de que la marcha hipocinética sea simplemente una compensación de la disminución del equilibrio y el control postural (Morris et al., 1995).
Para Morris et al. (1998) la amplitud disminuida de la marcha observada en los pacientes con EP podría ser explicado en base al papel que los ganglios basales parecen tener en el control del movimiento, los cuales proporcionarían señales internas para encadenar los submovimientos dentro del plan motor. Sin embargo una alteración de estas señales internas provocaría una longitud de zancada siempre decreciente a lo largo de la marcha, lo cual aún no se ha comprobado; por otra parte los pacientes con EP conservan la habilidad de regular la cadencia, lo que se opone nuevamente al déficit de las señales internas producidas por los GB como posible causa de la disminuida longitud de zancada. Denny-Brown (en Nutt et al., 1993) observó que las lesiones electrolíticas bilaterales en el globo pálido del mono no perturban el ritmo de la marcha aunque si la postura y las respuestas posturales.
Morris et al. (1998) se decantan más por una posible contribución defectuosa de los GB al ajuste motor cortical que se traduciría en una preparación deficitaria del movimiento, y en este caso en concreto, en una disminución preestablecida de la longitud de la zancada. Esta contribución al ajuste motor cortical explicaría porqué los movimientos individuales en la enfermedad de Parkinson son lentos y de reducida amplitud. Por tanto, se formula la hipótesis de que la reducida longitud de la zancada en la enfermedad de Parkinson puede deberse al inadecuado ajuste motor durante la marcha.
No obstante, parece ser que la hipocinesia de la marcha no es el único desorden de este movimiento en los pacientes con EP. Ebersbach et al. (1999) indica que los desordenes específicos de equilibrio dinámico o del patrón de marcha rítmica no han sido todavía identificados. Para Hausdorff et al. (2001) la inestabilidad de la marcha es una característica que ha sido mínimamente estudiada en comparación con otros parámetros como la velocidad, amplitud... y según estos autores puede ser un magnífico predictor del deterioro funcional de la misma. Hausdorff et al. (1998) comprobó que pacientes con EP mostraban una variabilidad del paso (utilizaba entre otros índices el coeficiente de variación del tiempo entre apoyos) dos o tres veces superior a los sujetos control y constató que esta variabilidad correlacionaba con la severidad de la enfermedad. Estos autores postulan la hipótesis de que la habilidad de mantener un ritmo de marcha, con bajas variaciones del “timing” entre pasos, puede estar disminuido en pacientes con EP. Ebersbach et al. (1999) confirma esto mismo al indicar un irregular “timing” de los pasos en un grupo de pacientes con EP sugiriendo una distorsión de la generación rítmica en la actividad locomotora.
2.3.2. ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO.
2.3.2.1. Movimientos rítmicos repetitivos.
La determinación de la regularidad de los movimientos alternativos rápidos y sucesivos ha sido una medida estándar para evaluar clínicamente un aspecto de las funciones motrices (Shimoyama et al., 1990). La alteración de dicha regularidad se ha creído que era un signo exclusivo de las disfunciones cerebrales desde que Wertham (en Shimoyama et al., 1990), introdujo el término “arritmokinesis”. La “arritmokinesis” fue observada también en enfermos de Parkinson (Nakamura et al., 1976, 1978; Nagasaki et al., 1978) y puede definirse como la imposibilidad de mantener un ritmo determinado en la realización de un movimiento repetitivo.
La “arritmokinesis” en los pacientes con EP puede manifestarse como un fenómeno de aceleración -“hastening phenomenon”- (Nakamura et al., 1978 y Nagasaki et al., 1978) que se traduce en una frecuencia más rápida de movimiento cuando se intenta seguir una frecuencia de referencia y que se caracteriza por una ruptura de la frecuencia de golpeo de 2 a 3 Hz que provoca una elevación repentina de la frecuencia de golpeo a 5 – 6 Hz. En un estudio de Nakamura et al. (1978) con una muestra de 146 pacientes con la enfermedad de Parkinson a los que sometieron a la realización de una tarea consistente en sincronizar mediante el golpeo con el dedo diferentes frecuencias rítmicas sonoras, se indicó que algunos pacientes eran incapaces de mantener una respuesta sincronizada a frecuencias superiores a 2.5 Hz golpeando a frecuencias de 5 - 6 Hz.
Otros fenómenos que repercuten en la imposibilidad de mantener un movimiento repetitivo rítmico por parte de un paciente con EP puede ser el enlentecimiento -“faltering phenomenon”- o el bloqueo -“freezing phenomenon”- (Freeman et al., 1993). Estos autores comprobaron que durante el golpeo del dedo, los pacientes con EP golpeaban rápidamente durante señales auditivas de 1 - 3 Hz., aunque se retrasaban durante las señales sonoras de 4 - 5 Hz. Estos déficits eran más evidentes cuando se les pedía a los pacientes que reprodujeran un ritmo de memoria. Freeman et al. (1993) considera el golpeo acelerado o lento como fenómeno anormal cuando, en dos o más frecuencias de referencia, la frecuencia del golpeo están fueran del rango de valores obtenidos por los sujetos sanos. Konzack et al. (1997) definió en su estudio la respuesta acelerada como una serie de movimientos en las que la frecuencia de la mediana producida excedía en 2 desviaciones típicas la media del grupo control.
Konczak et al. (1997) en una muestra de 12 pacientes con EP observó que más de la mitad mostraban una adecuada cadencia de respuesta promedio cuando emparejaban los movimientos cíclicos con una señal sonora. Es más, si sólo se tenía en cuenta aquellos ciclos de movimientos antes de errar u omitir un ciclo controlador, su precisión al sincronizar los movimientos con un estímulo externo no era diferente de la del grupo control. De todos modos, un grupo bastante grande de pacientes con EP generaban respuestas motrices aceleradas por lo que eran incapaces de emparejar estrechamente sus movimientos con un ritmo externo. Para este autor, los pacientes con EP no muestran una sincronización temporal deteriorada desde el mismo comienzo de un ensayo, si bien tienden a presentar bloqueos al tratar de mantener la sincronización durante un periodo más largo. En el mismo estudio se comprobó que los pacientes de Parkinson presentaban en los movimientos del dedo una amplitud disminuida en relación a los sujetos sanos.
En otros movimientos rítmicos repetitivos, como la flexión-extensión de la muñeca, los pacientes con EP también muestran una menor precisión en su “timing”, a frecuencias superiores a 2 Hz (Pastor et al., 1992b).
En los trabajos de Logigan et al. (1991) y Konczak et al. (1997) se implica a la actividad concurrente del temblor como posible causa de los fenómenos de aceleración, al interferir con los movimientos voluntarios. Logigan et al. (1991) investigó la influencia del temblor sobre la realización de contracciones isométricas alternativas del dedo índice, e indicó que las máximas frecuencias de contracción realizadas de una manera voluntaria o registradas como un fenómeno de aceleración eran similares a la frecuencia máxima del temblor pero nunca superiores a ésta, lo que hacía pensar en un relación del temblor con estos fenómenos. La influencia del temblor podría ser debida a una asociación con un generador de patrón central que produciría los movimientos rítmicos. No obstante, para Freeman et al. (1993) las anormalidades en el golpeo del dedo no presentan una relación directa con la puntuación clínica del temblor en los pacientes de su estudio. Esto coincide con los hallazgos de Narabayashi y Nakamura (1985), que indicaban que el deterioro de los movimientos rítmicos repetitivos en los pacientes con EP persistía a pesar de alivio de sus síntomas (temblor, rigidez y acinesia) por la medicación o intervención quirúrgica. Tampoco la bradicinesia parece tener relación con la presencia de fenómenos de aceleración, en el estudio de Konczak et al. (1997) los pacientes no exhibían bradicinesia en la tarea del golpeo del dedo, por lo que no parece que este síntoma repercuta en el deterioro de este tipo de movimientos. Freeman et al. (1993) desecha también la bradiscinesia como posible causa del déficit del golpeo del dedo por la falta de asociación sistemática entre los episodios de aceleración y la puntuación clínica de bradicinesia. Nakamura et al. (1978) documentó que los fenómenos de aceleración en los pacientes con EP tenían una estrecha relación con episodios de bloqueo. Esta relación entre la aceleración y el bloqueo también había sido observada frecuentemente en forma de ciclos de bloqueo-liberación-aceleración-bloqueo en tareas como el habla o la marcha, en este último caso por ejemplo los episodios de bloqueo estaban inmediatamente precedidos por pasos acelerados y cortos (Ward, 1991).
El fenómeno de “aceleración” ó “hastening phenomenon” también se ha observado en ancianos, apoyando la hipótesis que la enfermedad de Parkinson es un modelo de envejecimiento prematuro y sugiriendo que el fenómeno de aceleración en el golpeo del dedo en el envejecimiento representa una disfunción motora sujeta a cambios neuroquímicos y neuroanatómicos en el sistema nigro-estriado del cerebro durante el envejecimiento (Nagasaki et al., 1988, 1996; Hashizume et al., 1994).
En cuanto al enlentecimiento en los movimientos repetitivos podría pensarse en la bradicinesia como la principal causa de este fenómeno. Los pacientes con EP no son capaces de producir movimientos tan rápidos como los sanos, por lo que cuando se les insta a golpear con el dedo a frecuencias elevadas es lógico pensar que no serán capaces de golpear a esas frecuencias (Freeman. et al., 1993), no obstante y en base a las observaciones realizadas por estos autores el hecho de que un número de pacientes con elevada bradicinesia fueran capaces de golpear con el dedo por encima de 5 Hz obliga a cuestionarse el papel de la bradicinesia sobre este tipo de movimientos. Según Konczak et al. (1997) la hipometría tampoco podría explicar los fenómenos que suceden en este tipo de movimientos rítmicos simples ya que en éstos aunque los EP presentan amplitudes reducidas, la velocidad no se deterioraba como consecuencia de esta disminución de la amplitud. Para Nagasaki et al. (1996) el golpeo retardado podría indicar simplemente una tendencia general de la velocidad de movimiento con la edad.
Agostino et al. (1998) en un primer momento menciona como causa de el deterioro de los movimientos repetitivos la fatiga, tal y como proponía Georgiou et al. (1994) para los movimientos secuenciales. Sin embargo, el hecho de que los enfermos de Parkinson presenten los mayores deterioros en la prueba del golpeo del dedo índice en comparación con el abrir y cerrar la mano o la pronación-supinación del antebrazo, hace al autor desechar esa hipótesis ya que el golpeo del dedo presentaría la menor masa inercial a mover y en función de este razonamiento debería ser el menos deteriorado.
Wing y Kristofferson (1973b) proponen que el "timing" de los movimientos repetitivos estarían vinculados a dos procesos u elementos relativamente independientes: uno de ellos haría relación a una especie de “marcapasos” interno o elemento oscilador mientras que el otro se referiría a un elemento efector o ejecutor. Algunos autores son partidarios de un deterioro del elemento ejecutor como posible explicación de déficit de los movimientos repetitivos rítmicos, para Agostino et al. (1998) el movimiento aislado de un dedo implica una tarea diferencial que depende de la activación de las células corticoespinales que se proyectan hacia los músculos de la mano. Esta activación es mayor en movimientos individuales de los dedos que cuando lo hacen formando parte de un movimiento más grueso de la mano. El autor plantea la hipótesis de una excitabilidad reducida por parte de estas células corticoespinales en la enfermedad de EP frente a un posible déficit del “marcapasos” interno. Según el modelo de funcionamiento de los ganglios basales propuesto por DeLong (1990) esta falta de excitabilidad dependería de una menor y perturbada transmisión tálamocortical excitadora dispuesta somatotópicamente que afecta al área motora suplementaria y a las áreas premotoras primarias y secundarias. Si los movimientos individuales del dedo necesitan una excitación de los ganglios basales más intensa, esto explicaría el que el golpeo del dedo está más deteriorado que los otros dos movimientos. Siguiendo en esta línea, Lemon y Porter (1993) sugirieron que la aportación de la corteza motora no primaria (30% de la corteza premotora- área 6 y 40% de la corteza somatosensorial) al haz corticoespinal puede jugar un papel en el control postural y en la estabilización de la articulación necesaria para una ejecución normal de los movimientos del dedo, siendo el golpeo del dedo un indicador del deterioro de las proyecciones corticoespinales de estas áreas motoras.
Otros autores, como Freeman et al. (1993) son de la opinión de que el deterioro de los movimientos rítmicos repetitivos en los pacientes con EP está sujeto a un déficit del “marcapasos” interno, que no del elemento efector, debido a una mayor dependencia de señales externas, por parte de estos pacientes, para la generación de movimientos rítmicos. Nakamura et al. (1976, 1978) también son partidarios de un distorsión en la formación interna del ritmo.
No obstante Pastor et al. (1992b) tras un estudio donde se abordó el modelo de Wing y Kristofferson en la realización repetitiva rítmica de un movimiento de flexión-extensión de la muñeca concluyeron que a pesar de ser un modelo atractivo, su validez y utilidad para el estudio de movimientos repetitivos rítmicos no puede ser aceptado como suficiente y requiere mayores investigaciones.
2.3.2.2. Movimientos simultáneos.
Schwab et al. (1954) ha sido uno de los primeros en observar las dificultades de los pacientes de Parkinson para llevar a cabo tareas simultaneas, realizando diferentes estudios mediante la aplicación de tareas manuales para hacer evidente dicho deterioro, tales como dibujar líneas perpendiculares con una mano a la vez que con la otra se presionaba un dispositivo. Si bien se mostró que la dificultad en los movimientos simultáneos era un signo de esta enfermedad su interpretación era, si no dificultosa, si confusa, puesto que se podían atribuir razones atencionales por parte de los pacientes, los cuales se centraban más en la tarea que ellos consideraban más compleja y por deducción más importante, para explicar esta dificultad en la ejecución. Finalmente, el déficit podía haber sido un fenómeno puramente motor puesto que otros pacientes presentaban las mismas dificultades en la realización de movimientos simultáneos.
En posteriores investigaciones llevadas a cabo por Benecke et al. (1986), se ha descrito esté déficit motor con más detalle diseñando tareas más simples que las de Schwab et al. (1954) como la flexión isotónica del codo combinado con una presión isométrica entre el índice y el pulgar o bien una flexión isotónica del índice y el pulgar. Estos movimientos se realizaban separadamente y simultáneamente para posibilitar las comparaciones. Sus resultados y conclusiones fueron las siguientes:
a) Los pacientes de Parkinson realizaban las tres tareas de manera aislada más lentamente que en los sujetos normales. Sin embargo, lo más llamativo era un incremento del déficit cuando la flexión del codo y la presión entre los dedos se realizaba simultáneamente, y con la misma mano. En los sujetos normales, la velocidad individual de los movimientos de flexión de codo, flexión de dedos o presión de dedos eran los mismos independientemente de si realizaban la tarea separada o simultáneamente.
b) Si los pacientes usaban ambas manos (flexión del codo con la derecha y presión de dedos con la izquierda) en lugar de una, o bien la flexión del codo y la flexión de dedos con una mano simultáneamente, solo se observa un ligero incremento del tiempo de movimiento.
c) En los sujetos normales, cuando simultáneamente realizaban una flexión del codo y una presión con los dedos, no se producían variaciones. Ello nos conduce a suponer que ambos patrones de movimiento se pueden superponer uniéndose en un único patrón. Los enfermos de Parkinson tendrían dañada esta capacidad de superposición de dos patrones de movimientos.
d) Finalmente, el tiempo de movimiento de la flexión del codo (no así de la presión de los dedos) en los movimientos simultáneos y aislados muestra que el grado de acinesia estaba más estrechamente relacionada con la lentitud adicional en el movimiento simultáneo que con la lentitud mostrada cuando los movimientos se realizaban aisladamente.
En función de estos resultados, el autor indica que la distorsión en la superposición de dos programas motores puede determinar el grado de acinesia en pacientes con EP.
Estudios realizados con posterioridad (Shimizu et al., 1987; Horsthink et al., 1990; Lazarus y Stelmach, 1992) confirmaron que las dificultades mostradas por los EP en la ejecución de movimientos simultáneos incluían lentitud en la duración del movimiento y largas pausas entre movimientos en comparación con los sujetos control. Los pacientes preferían realizar un movimiento, parar, realizar el otro, evitando simultanear movimientos continuos.
Otros estudios han evaluado la ejecución de tareas bimanuales simultaneas e idénticas en pacientes con EP (Cohen, 1970; Stelmach y Worringham, 1988; Brown et al., 1993; Johnson, 1998). La coordinación bimanual requiere secuencias internas que controlen la integración de la realización de las dos manos. Cuando las dos manos actúan realizando un mismo movimiento, involucrando por tanto a sistemas musculares homólogos y de manera simétrica, (esto es, el punto de comienzo es el mismo para ambos miembros, movimientos simétricos ó “en fase”), un mismo programa elemental puede ser utilizado para su control (Stelmach y Worringham, 1988). Una tarea simétrica es relativamente sencilla de ejecutar si el “timing” de las dos manos es idéntico. Un ejemplo de este tipo de tarea la observaríamos cuando ambas manos realizan un movimiento circular, la mano derecha se mueve en el sentido de las agujas del reloj y la mano izquierda en el sentido contrario. Alternativamente, las manos pueden realizar la misma tarea, con el mismo “timing”, pero en diferentes puntos del movimiento circular, lo que introduce una mayor complejidad (movimientos asimétricos ó “antifase”). En esta acción, los músculos se activan secuencialmente y no simultáneamente, haciendo más complejo este movimiento (Johnson, 1998).
No obstante, algunos resultados son contradictorios. Tres estudios (Stelmach y Worringham, 1988; Brown et al.,1993), no encontraron déficits en la coordinación bimanual de los EP en comparación con los sujetos control, cuando usaban la misma tarea para cada mano, realizándola de forma simultánea. Stelmach y Worringham (1988) observaron que todos los sujetos necesitaban más tiempo de preparación para los movimientos asimétricos, y que estos movimientos asimétricos eran realizados más lentamente que los simétricos. Cuando los objetivos estaban situados a diferentes distancias para cada mano (condición asimétrica), ambos grupos modificaban las acciones de cada mano de modo que se movían hacia los objetivos al mismo tiempo; esto es, los movimientos tendían a organizarse en una sola unidad, moviéndose simétricamente. De hecho, los movimientos “antifase” tienden a transformarse en movimientos “enfase”, especialmente a altas velocidades (Kelso, 1984; Byblow et al., 1994, 1995; Lee et al., 1996). Johnson et al. (1998) comprobó que la presencia de una señal sonora permitía a los pacientes con EP realizar tareas bimanuales simétricas de manera más precisa y estable que en ausencia de ellas, aunque esta estabilidad era significativamente menor a la mostrada por sujetos sanos. Sin embargo cuando debían realizar tareas bimanuales asimétricas la presencia de la señal sonora incrementa la tendencia en los pacientes con EP a realizar el movimiento de manera simétrica. La inconsistencia de los hallazgos en la enfermedad de Parkinson pueden estar condicionadas por la naturaleza específica de la tareas coordinativas a realizar (Johnson et al., 1998).
Johnson et al. (1998) explican el porqué de este fenómeno en base a las conexiones existentes entre los GB y la AMS y la participación de esta última en este tipo de movimientos. Diferentes estudios muestran que las lesiones en la AMS, tanto en monos como en humanos, tienden a distorsionar la realización de tareas bimanuales (Wiesendanger, 1993) haciendo por ejemplo que los movimientos bimanuales asimétricos se efectúen de manera simétrica (Brinkman, 1981; Chan y Ross, 1988). Otros estudios indican que pacientes con lesiones unilaterales en la AMS presentan deficiencias en la realización de movimientos alternativos de las dos manos (Freund y Hummelsheim, 1985; Dick et al, 1986). Estudios electrofisiológicos (Kristeva y Deecke, 1980) han encontrado una mayor activación de la AMS para las tareas bilaterales en comparación con las unilaterales, y que la activación de la AMS es mayor para las tareas bimanuales en las cuales el movimiento de cada mano es realizado de manera asimétrica que cuando se realiza de manera simétrica (Uhl et al., 1993).
2.3.2.3. Movimientos secuenciales.
Los pacientes de Parkinson comparados con los sujetos sanos muestran una evidente lentitud al realizar un movimiento sencillo. Esta lentitud se agrava en el momento de encadenar un movimiento con otro (movimiento secuencial), y en parte es debida al incremento de la duración de cada uno de los componentes del acto motor, especialmente el segundo, junto con un incremento de la pausa entre ambos (Benecke et al., 1987). Por tanto, la ejecución se vuelve más lenta cuando se realiza una actividad secuencial frente a movimientos simples, y se ha sugerido, mediante observaciones clínicas, que el grado de deterioro de estos movimientos más complejos depende en gran parte del número de actos motores incluidos en la secuencia (Marsden, 1989).
Los trabajos que estudian los movimientos rápidos y secuenciales muestran que los pacientes con la enfermedad de Parkinson son lentos en la ejecución del movimiento y lentos en enlazar un movimientos con el siguiente (Agostino et al., 1992; Berardelli et al.,1986). También se ha observado que el tiempo de movimiento se prolonga a medida que se completa la secuencia motora, fenómeno atribuido principalmente a la naturaleza secuencial de la tarea (Agostino et al., 1994).
Se ha estudiado las respuestas motoras de los pacientes con EP y sujetos sanos ante diferentes tipos de movimientos secuenciales. Algunas de las tareas estudiadas consistían en la realización repetitiva de movimientos secuenciales a la máxima velocidad que implicaban un mismo movimiento en sentidos opuestos, empleando para ello un patrón muscular similar de forma alternada (Agostino et al., 1994) como por ejemplo, trazar una línea en la misma dirección pero en sentidos opuestos. También se han estudiado otras tareas secuenciales no repetitivas, como por ejemplo dibujar un pentágono (Agostino et al., 1992), y que significan un cambió continuo de la dirección del movimiento junto con su correspondiente cambio en el patrón de activación muscular. En todos estos trabajos tenía lugar lo que se denominó “efecto secuencia” (Agostino et al., 1992, 1994; Georgiou et al., 1994), consistente en que a medida que se completa la secuencia motora el tiempo de movimiento para cada paso se vuelve más lento. Agostino et al. (1994), comparando tareas secuenciales repetitivas (trazar cada lado de un pentágono regular 5 veces no consecutivamente) y no repetitivas (trazaban el pentágono regular de manera consecutiva 5 veces) realizadas a la máxima velocidad, indicó que los pacientes con EP mostraban un empeoramiento a lo largo de la ejecución similar en ambas tareas, por lo que el enlentecimiento al final de las tareas secuenciales parecía verse influenciada por el carácter repetitivo del movimiento. Estudios en pacientes con EP o con lesiones en la AMS sugieren que la distorsión de las tareas secuenciales puede ser debida a una deficitaria activación de esta área (Dick et al., 1986). Posteriormente una serie de estudios utilizando el PET en la realización de tareas motoras secuenciales tanto repetitivas como no repetitivas (Playford et al., 1992; Jenkins et al., 1992) han confirmado esa hipótesis.
También se han comparado la realización de movimientos secuenciales en EP y sanos realizados a la máxima velocidad cuya secuencia era conocida previamente o por el contrario desconocida (Currá et al., 1997). Los pacientes con EP en ambas situaciones mostraron unas velocidades inferiores a los sujetos sanos. Ambos grupos eran más rápidos ejecutando la secuencia conocida que la desconocida, pero esta disminución en el porcentaje de tiempo total de movimiento era menor en los pacientes con EP, sugiriendo que éstos tiene más dificultad en la ejecución de movimientos secuenciales determinados internamente que no externamente. Estudios realizados con PET parecen indicar que la AMS se activa preferentemente durante movimientos de los brazos guiados internamente mientras que el cortex lateral premotor lo hace en los guiados visualmente (Mushiake et al., 1991).
2.4. VISIÓN SINTÉTICA DE LA TERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
2.4.1. TERAPIA FARMACOLÓGICA.
El primer intento empírico de tratamiento farmacológico en pacientes con la enfermedad de Parkinson se realizó en 1860 por Ordenstein y Charcot en París mediante el uso de extractos de Hyoscyamus niger, Atropa belladonna, y Datura stramonium que contenían componentes anticolinérgicos (Watts y Koller, 1997). Los anticolinérgicos actúan bloqueando la acción del neurotransmisor acetilcolina en el cerebro y debido a su interacción con neuronas dopaminérgicas ejercen una acción beneficiosa sobre los síntomas del Parkinson aunque produce efectos secundarios como visión borrosa, estreñimiento, sequedad de la boca, retención urinaria además de depresión, pérdida de memoria y alucinaciones en personas de más edad (Jahanshahi y Marsden, 1998).
El descubrimiento de la deficiencia dopaminérgica en el estriado de pacientes con Parkinson en estudios postmorten por Ehringer y Hornykiewicz en Viena en 1960 y la observación de la reducida excreción de dopamina en la orina de enfermos de Parkison realizada por Barbeau y colaboradores marcó lo que sería el comienzo de la nueva era en el tratamiento de la enfermedad (Watts y Koller, 1997). El uso directo de la dopamina como tratamiento en la enfermedad de Parkinson no es posible debido a que esta sustancia no atraviesa la barrera hematoencefálica. Por ello se utiliza la L-dopa que sí la atraviesa y una vez en el cerebro se convierte, gracias a la acción de la enzima dopa-descarboxilasa, en dopamina (Jahanshahi y Marsden, 1998).
En 1961, dos grupos en Viena y Montreal registraron resultados positivos utilizando la L-dopa como tratamiento en la EP. Posteriores estudios demostraron la gran eficacia de altas dosis orales de L-dopa, y de su coadministración con inhibidores periféricos de la dopa-decarboxilasa. Pero con el tratamiento a largo plazo con L-dopa esta mejora espectacular vino acompañada de unas fluctuaciones motoras, fenómeno “on-off” y un gran número de movimientos involuntarios desconocidos hasta el momento y que se denominaron discinesias (Yahr et al., 1969; Barbeau, 1971). La duración del proceso degenerativo y el tiempo bajo levodopaterapia son las dos variables que mejor predicen la incidencia de fluctuaciones y discinesias (Grandas et al., 1992).
La medicación dopaminérgica ha probado ser mucho más efectiva que la anticolinérgica, que produce sólo un 25% de la eficacia de la primera. Esta potenciación de la transmisión dopaminérgica se puede conseguir por diferentes sistemas (Jahanshahi y Marsden, 1998):
- Incremento de la síntesis de dopamina en el cerebro mediante la administración de levodopa en combinación con un inhibidor periférico de la descarboxilasa para impedir que la conversión de levodopa en dopamina se haga antes de atravesar la barrera hematoencefálica.
- Estimulación de los receptores dopaminérgicos mediante agonistas sintéticos de los receptores dopaminérgicos.
- Inhibición de las destrucción de la dopamina, actuando sobre las monoaminoxidasas y sobre la COMT (catecol-O-metiltransferasa).
- Bloqueo de la recaptación de dopamina en las terminales sinápticas mediante la utilización de algunos medicamentos tricíclicos.
En la tabla 7 se indica los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y su acción específica.
Tabla 7. Tipos de medicamentos utilizados en la enfermedad de Parkinson
(Modificado de Rowland, 2000).
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Hasta hoy, la L-dopa permanece como el tratamiento farmacológico más eficaz si bien se han hecho avances importantes encaminados a aumentar el arsenal farmacológico disponible. Ello incluye la introducción de agonistas dopaminérgicos de actuación directa, inhibidores de la MAO-B y el uso experimental de inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa. De hecho el nuevo concepto de “neuroprotección” surge para investigar aquellos fármacos que permitan retrasar o enlentecer la progresiva muerte de las celulas nigrales. Hasta el momento, ninguno de los agentes evaluados han probado tener ese efecto neuroprotector (Poewe y Granata, 1997).
2.4.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
La historia del desarrollo de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de los desordenes del movimiento está repleta de diferentes intentos de lesionar blancos anatómicos con el objetivo de paliar los déficits observados. Las primeras aproximaciones no estaban basadas, generalmente, en principios científicos robustos sino que tenían un carácter empírico producto de lógicas simplistas que con frecuencia aparecían como una desesperada búsqueda de blancos efectivos (Vitek, 1997). Por aquel entonces los núcleos objetivo de estas intervenciones fueron principalmente el asa lenticular o fascículo lenticular, el globo pálido, el caudado o el putamen, los cuales eran extirpados o seccionados (Meyers, 1942). Las primeras intervenciones estereotáxicas en humanos se desarrollaron por la década de los 40, previamente a la aparición de la levodopa, y consistían en la localización de un electrodo en una zona del cerebro determinada, que provoca una pequeña lesión en la misma. Estas intervenciones estereotáxicas se realizaron en diferentes países y fueron llevadas a cabo por varios investigadores entre los que destaca Spiegel y Wycis, Narabayashi, Guyot, Reichert, Leksell, y Hassler entre otros (Koller, et al., 1999). Estos últimos, Hassler y Reichert (1954) localizaron una zona en el tálamo ventrolateral, denominada núcleo ventral intermedio, zona elegida preferentemente para la disminución del temblor.
En agosto de 1997 se aprobó en Estados Unidos el uso de la estimulación cerebral profunda que consiste en la implantación de unos electrodos en una zona predeterminada del cerebro conectados a un estimulador eléctrico programable colocado quirúrgicamente bajo la piel.
Ambas técnicas, la cirugía estereotáxica y la estimulación cerebral profunda son actualmente las más utilizadas en espera a que una nueva estrategia en vía experimental se presente como una alternativa más al tratamiento quirúrgico del Parkinson, los transplantes celulares.
A continuación se resumen las diferentes alternativas en la aplicación de cirugía estereotáxica ó de estimulación cerebral:
a) Talamotomía.
La talamotomía se demostró desde un primer momento como de alta efectividad (en más del 90% de los pacientes) para el tratamiento del temblor y la rigidez (Jankovic et al., 1995), si bien esas mejoras eran medidas de manera cualitativa mediante escalas clínicas de la enfermedad de Parkinson, no suficientemente válidas (Koller et al., 1999).
La frecuencia de la mortalidad por talamotomía en pacientes con EP se estima alrededor de un 0.3%, aunque en la talamotomía bilateral son más frecuentes las complicaciones, cómo por ejemplo la disartria o las dificultades en el lenguaje, así como alteraciones mentales (Selby, 1987) por lo que no se recomendaba esta última, si bien los últimos avances han permitido disminuir estos porblemas (Koller, et al 1999). A pesar de todo, la talamotomía solo se recomienda actualmente para un pequeño número de casos, los cuales deben de manifestar un temblor unilateral muy severo e intratable (Jahanshahi y Marsden, 1998).
b) Estimulación talámica.
La estimulación talámica, y concretamente del núcleo ventral intermedio, se muestra eficaz para la reducción del temblor (Pollack et al., 1997). Tiene las ventajas de que no es una intervención ablativa, y por lo tanto reversible, además de adaptable, pudiendo modificar los parámetros de la estimulación para incrementar la eficacia o disminuir las reacciones adversas, aunque tiene como desventajas el alto coste del aparato, fallos del mismo y riesgo de infecciones debido al recambio de la batería.
c) Talamotomía vs. Estimulación talámica.
Aunque no hay datos concluyentes, un estudio realizado en Dinamarca sugiere que ambos procesos son igualmente eficaces si bien la estimulación talámica esta asociada a un menor riesgo de reacciones adversas (Koller, 1999). No obstante en la comparación de estudios retrospectivos con el fin de constatar la eficacia de las diferentes técnicas (talamotomía vs. palidotomía, talamotomía vs. estimulación talámica etc...) se pone de manifiesto la existencia de muchas fuentes de error, ya que variables como la localización de la lesión, la edad, la etiología, el nivel cognitivo ó la respuesta a la medicación, pueden jugar un papel central en el resultado de estas intervenciones (Vitek, 1997).
d) Palidotomía.
La historia de esta técnica comienza en 1952 cuando Cooper ligó accidentalmente la arteria coroidea en un paciente de parkinson, comprobando una mejora en sus síntomas debido a una lesión isquémica en el globo pálido interno (GPi). Fue en 1960 cuando se confirmó que las lesiones en la región posteroventral del GPi producían mejoras en los pacientes con Parkinson (Svennilson et al., 1960). En posteriores estudios se documentó una mejora de la bradicinesia, rigidez, temblor, ambulación, habla y discinesias inducidas por la medicación en 38 pacientes con EP sometidos a una palidotomía posteroventral (Laitinen et al., 1992).
La palidotomía bilateral se recomienda en contadas ocasiones, ya que a pesar de una modesta mejora en los síntomas parkinsonianos y una reducción importante de las discinesias inducidas por la levodopa (Galvez-Jimenez et al., 1996) sus complicaciones son significativas incluyendo dificultades del habla, disfagia y dificultades cognitivas (Roberts y Heilbrun, 1997).
Se admite que los pacientes con diagnóstico de Parkinson idiopático que responden a la levodopa y presentan discinesias inducidas son buenos candidatos para la palidotomía (Koller et al., 1999)
e) Palidotomía vs. estimulación palidal.
Existen escasos estudios concluyentes sobre la comparación entre estas dos técnicas (Kumar et al., 1997; Merello et al., 1999), pero parece que la estimulación palidal tiene como ventajas un menor número de complicaciones a largo plazo, un menor riesgo en operaciones bilaterales y una mejor capacidad para responder a futuras terapias, no obstante sus desventajas incluyen un alto coste del aparataje, la necesidad de una segunda intervención realizada bajo anestesia general, mayor riesgo de infecciones y de fallos del sistema (Koller et al., 1999).
f) Subthalamotomía.
Se han realizado recientemente lesiones unilaterales del NST en 4 pacientes con EP caracterizados por severos bloqueos en la marcha y acinesia axial (Obeso et al., 1997). Uno de estos 4 casos tuvo complicaciones, mientras que en los tres restantes se produjo una mejora en sus síntomas cardinales que continuó incluso tras la reducción de la dosis dopaminérgica 3 meses después de la operación. No obstante, las lesiones en el núcleo subtalámico, aunque efectivas contra el parkinson en modelos animales, son peligrosas en humanos debido a la posibilidad de provocar hemibalismo o hemicorea (Rowland, 2000)
g) Estimulación subtalámica.
Utilizando esta técnica, se ha documentado la disminución de la bradicinesia, el temblor y la rigidez en 31 pacientes evaluados en dos estudios (Kumar et al., 1998; Limousin et al., 1998), lo cual permite predecir un razonable futuro a este tipo de intervención frente al potencial riesgo de la lesión subtalámica.
h) Los transplantes neuronales.
Este procedimiento consiste en la implantación de neuronas dopaminérgicas (ó de células productoras de dopamina) en estructuras normalmente inervadas por el sistema dopaminérgico endógeno (Kolle et al., 1999). Para ello se han utilizado, a nivel experimental, diferentes tipos de células destacando entre todas ellas las células cromafines de la médula adrenal, las células mesencefálicas fetales humanas y las células mesencefálicas del cerdo, que han sido las más estudiadas y las únicas que se han implantado en pacientes con EP (Luquin, 1999).
Los primeros intentos de implantación se realizaron con células de la médula adrenal y en el putamen de pacientes de Parkinson sin conseguirse un beneficio clínico significativo (Backlund et al., 1985; Lindvall et al., 1987). Con posterioridad, Madrazo y colaboradores publicaron unos datos que mostraban una espectacular mejora de los síntomas en dos pacientes con EP después de transplantes con tejido medular adrenal en la cabeza del núcleo caudado usando un procedimiento microquirúrgico abierto (Madrazo et al., 1987). Sin embargo estos hallazgos no pudieron ser reproducidos en posteriores estudios (Goetz et al., 1989; Olanow et al., 1990; Allen et al., 1989; Jankovic et al., 1989).
La utilización de células cromafines de la médula adrenal en los transplantes en pacientes con EP prácticamente se ha abandonado debido a la alta morbilidad que conlleva, a pesar de las mejoras obtenidas en respuesta a este tipo de intervención, y se ha optado por la utilización de otras “células donantes” como las células mesencefálicas fetales, cuyas primeras intervenciones corrieron a cargo de Lindvall et al. (1989), que se muestran más eficaces que las adrenales en cuanto a la capacidad para mejorar los síntomas parkinsonianos, aunque debido a la controversia que dichos implantes suscita por la utilización de tejido fetal no pueden ser considerados como una alternativa al tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Luquin, 1999).
Otra fuente potencial de células dopaminérgicas son las células del cuerpo carotídeo, ya que implantaciones en roedores (Bing et al., 1988; Espejo et al., 1998) y monos (Luquin et al., 1999) reducen de manera significativa los déficits motores inducidos por MPTP. De todos modos, para que este tipo de implantes se consideren como vía alternativa habrá que comprobar, entre otras cosas, si la mejoría de los síntomas motores se mantienen a largo plazo (Luquin, 1999).
2.4.3. REHABILITACIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
La rehabilitación de los pacientes con la enfermedad de Parkinson comprende varias formas de terapia, denominadas a veces terapias adjuntas por que son adicionales a los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos (Jahanshahi y Marsden, 1998) y que pueden comprender, por ejemplo, todas aquellas formas de terapia física, terapia psicosocial, terapia del habla y otras (Pohl et al, 1999).
La discapacidad de los enfermos de parkinson, definiendo discapacidad como un déficit funcional, puede ser positivamente influenciada por la terapia física (Schenkman et al., 1997) proporcionando una mejora de las actividades sociales (Gauthier et al., 1987). Es por ello que existe un acuerdo para considerar la terapia física como una ayuda adjunta a la terapia farmacológica (Rogers, 1991; Schenkman, 1992; Manyam, 1994). La terapia física abarcaría objetivos como la mejora de los movimientos voluntarios, del equilibrio y la postura, así como de la calidad de vida y la autonomía o el incremento de las actividades sociales entre otros (Pohl et al., 1999).
Los tratamientos específicos empleados en las terapias físicas con pacientes con EP utilizan diferentes tipos de ejercicios (Schenkman, 1992) como ejercicios de relajación dirigidos al excesivo tono muscular (Feldenkrais, 1992); ejercicios de respiración (Rogers, 1996; Sabate et al., 1996) para disminuir la disfunción respiratoria e incrementar la actividad de la vida diaria (Schenkman, 1992); ejercicios de flexibilidad para aumentar el rango de movimiento articular (Palmer et al., 1986; Schenkman et al., 1992; Feldenkrais, 1992) y ejercicios consistentes en movimientos activos para la mejora en la realización de movimientos secuenciales, rítmicos, de la marcha y del control postural (Rogers, 1991; Yekutiel, 1993; Glendinning y Enoka, 1994).
Dentro de la estrategias para facilitar los déficits motores característicos de la enfermedad de Parkinson así como establecer pautas lógicas en la intervención terapéutica, se ha recurrido a la utilización los sistemas sensoriales como apoyo. Existen observaciones clínicas confirmando que la provisión de señales externas mejora la actividad de los pacientes con EP (Stern, 1986; Glickstein y Stein, 1991). Generalmente las señales utilizadas han sido de naturaleza visual (tiras de colores dispuestas perpendiculares a la dirección de la marcha y con una separación correspondiente a una zancada de un sujeto control), aunque también se han utilizado señales de tipo propioceptivo y auditivo (Martin, 1967; Georgiou et al, 1993). De este modo, la utilización de señales visuales para facilitar la locomoción en pacientes con EP fue descrita hace ya tres décadas por Martin en 1967. Posteriormente, numerosos estudio como el de Forssberg et al. (1984), pusieron de manifiesto los beneficios que la orientación visual podía suponer sobre la marcha en los enfermos de Parkinson. Caird (1991) se refirió también al uso del sistema auditivo como una alternativa no farmacológica en la rehabilitación motora de enfermos de Parkinson.
A continuación exponemos sintéticamente una serie de estudios realizados en los últimos 10 años con la finalidad de comprobar el efecto que la distinta información sensorial tiene sobre la realización de movimientos que se encuentran deteriorados en los enfermos de Parkinson. Se muestran también aquellos otros estudios que intentan comprobar la efectividad de determinadas terapias físicas caracterizadas por la realización de ejercicios con señales sensoriales sobre pacientes con EP.
A. Efectos de la información sensorial sobre el movimiento en pacientes con la enfermedad de Parkinson.
Agruparemos estos estudios en dos bloques, un primer bloque donde se incluyan aquellos que evaluaron el efecto de información sensorial sobre la realización de movimientos con el miembro superior, y un segundo bloque referente el efecto de esta información sensorial sobre la marcha o la postura.
Información sensorial y movimientos del miembro superior
Pastor et al. (1992b) evaluaron la realización repetida a diferentes frecuencias de movimiento de flexión-extensión de la muñeca en pacientes con EP en presencia y ausencia de señal sonora, no encontrando diferencias significativas ni en la frecuencia ni en la estabilidad temporal entre realizar el movimiento en presencia de una señal sonora externa a continuar el mismo en ausencia de la misma.
En el estudio de Freeman et al (1993) se comprobó que la estabilidad temporal de ciertos movimientos repetitivos (golpeo con el dedo índice) estaba deteriorado en los pacientes con EP, presentando una mayor variabilidad en su ejecución en comparación con sujetos sanos, pero esta variabilidad disminuía de manera significativa al intentar el EP sincronizar su ejecución con un ritmo externo.
Los experimentos de Georgiou et al. (1994) demostraron que una reducción de las señales visuales externas en la ejecución de movimientos secuenciales (presionar una serie de botones dispuestos en una tabla) en pacientes con EP, provocaba una mayor dificultad en su ejecución así como un enlentecimiento tanto en el tiempo de movimiento como en la iniciación de cada submovimiento que conformaban la secuencia.
Kritikos et al. (1995) evaluaron la presencia de señales auditivas y visuales en la realización de una tarea secuencial por parte de pacientes con EP. La tarea consistió en presionar una serie de botones dispuestos sobre una tabla de manera secuencial, en presencia y ausencia de las señales externas. Las conclusiones a las que llegaron los autores es que las señales externas y sobre todo la señal sonora mejoraban el movimiento secuencial facilitando el paso de un movimiento a otro de la secuencia.
Los trabajos de Konzack et al. (1997) se centraron en la influencia de la señales auditivas en la ejecución sincronizada de movimientos repetitivos del labio y el dedo, concluyendo que si bien las señales controladoras externas podían ayudar a la iniciación del movimiento no mejoraban su coordinación espacial o temporal al generar movimientos repetitivos.
Verschueren et al. (1997) encontró que cuando una señal externa visual es proporcionada a enfermos de Parkinson, estando realizando continuos movimientos bimanuales de flexión-extensión con una fase de 90º de diferencia entre brazos, eran capaces de ejecutar el movimiento tan bien como los sujetos control, pero cuando las señales eran retiradas se producía un empeoramiento en su ejecución.
En el estudio de Johnson et al. (1998) se comprobó que la presencia de una señal sonora permitía a los pacientes con EP realizar tareas bimanuales simétricas de manera más precisa y estable que en ausencia de ellas. Sin embargo cuando debían realizar tareas bimanuales asimétricas la presencia de la señal sonora incrementa la tendencia a realizar el movimiento de manera simétrica.
Praamstra et al. (1998) indicaron que los estímulos visuales ejercían una evidente y más fuerte relación con la iniciación del movimiento en EP que en sujetos sanos, para ello el autor registró potenciales evocados corticales cuando los enfermos realizaban movimientos iniciados por la presencia de un estímulo.
Por su parte, Majsak et al. (1998) concluyeron que los EP mostraban una marcada bradiscinesia cuando intentaban alcanzar y agarrar a su máxima velocidad una pequeña bola situada inmóvil en el centro de un rampa inclinada pero no así cuando la bola rodaba rápidamente de izquierda a derecha. En este último caso, el movimiento de la bola suponía el estímulo visual y los pacientes con EP mostraban una habilidad para aumentar su propia velocidad máxima, sin perjuicio de la precisión, comparable a la de los sujetos sanos.
Información sensorial y la marcha
Richards et al. (1992) compararon los efectos de señales visuales y auditivas sobre las pautas de la marcha en pacientes con EP con y sin levodopa. En este estudio los pacientes caminaban más rápido con ambas señales. Sin embargo, las señales auditivas conducían a incrementos en la longitud de zancada y en la cadencia, en contraste con las señales visuales (marcas en el suelo) que provocaban una mayor longitud de la zancada aunque una cadencia más lenta.
Los experimentos de Morris et al. (1994a) estudiaron el efecto de la presentación, tanto de señales visuales como sonoras, sobre la marcha del enfermo de Parkinson y concluyeron que las señales visuales permitían al paciente manifestar un patrón de marcha normal, velocidad, cadencia y amplitud pero que sin embargo la utilización de señales sonoras provocaba un correcto ajuste de la cadencia pero en detrimento de la amplitud, la cual se veía disminuida.
Por su parte, McIntosh et al. (1997) comprobaron el efecto de una estimulación auditiva rítmica (RAS) sobre la velocidad de la marcha, cadencia, longitud de la zancada y la simetría en 31 pacientes con la enfermedad de Parkinson idopática, en diferentes condiciones: a) a su propia velocidad (línea base); b) con la frecuencia del compás de la RAS emparejada con la cadencia de la línea base; c) con la RAS un 10% más rápida que la cadencia de la línea base; d) sin ritmo para comprobar el mantenimiento desde la RAS. Los resultados indicaron que la RAS más rápida generaba una mejora significativa en la velocidad media de la marcha, cadencia y longitud de la zancada.
Enzensberger et al. (1997) evaluaron el efecto de varios estímulos rítmicos externos, incluyendo la estimulación de un metrónomo que proporcionaba una señal rítmica de 1.5 Hz, una estimulación táctil consistente en un golpeo rítmico sobre el hombro del paciente y una estimulación musical. Los resultados obtenidos indicaron que la estimulación del metrónomo reducía significantemente el número de pasos necesarios para recorrer varias veces una distancia de 10 metros así como el número de episodios de bloqueo. La estimulación musical resultó menos efectiva y la estimulación tactil produjo resultados negativos.
En el trabajo de Burleigh-Jacobs et al. (1997) se estudió como los ajustes posturales de anticipación contribuyen a la defectuosa iniciación de la marcha parkinsoniana a la vez que evaluaba la contribución de la administración de L-dopa y la presencia de estímulos externos (táctiles) a esos ajustes posturales. Una disminución de la producción de fuerza, una velocidad de movimiento menor y una lenta ejecución de los ajustes posturales anticipatorios eran característicos de los pacientes con EP cuando iniciaban el paso de manera auto-iniciada y se encontraban en “off”. Cuando esta marcha se iniciaba estando el paciente en “on” o en respuesta a estímulos táctiles, se producía una mejora en forma de un incremento en la producción de fuerza.
Por su parte, Lewis et al. (2000) evaluaron la marcha de un grupo de pacientes con EP cuando estos la realizaban sobre dos tipos se señales visuales, un tipo consistía en tiras dispuestas en el suelo perpendiculares a la dirección de la marcha y a una distancia correspondiente a la de un sujeto sano emparejado, y el otro tipo se señales eran dos líneas luminosas proyectadas por un aparato que trasportaba el propio paciente a idéntica distancia que las situadas en el suelo. Ambas señales mejoraron la velocidad y longitud de la marcha.
B. Terapias físicas con apoyo multisensorial.
A continuación se presentan una serie de terapias físicas caracterizadas por la utilización de información sensorial y sujetas a comprobaciones experimentales.
McIntosh et al. (1994) partiendo de la comprobación de la mejora motora en presencia de señales auditivas establecieron lo que ellos denominaron RAS. La RAS consiste en una música instrumental de diferentes estilos cuyo ritmo se expresa en compases por minuto integrándose un simulador de tono a través del cual se incrementa la señal (beat) que marca el ritmo, para facilitar la percepción del mismo. La música se elabora digitalmente sobre un sintetizador permitiendo de ese modo variar el ritmo de la música sin perder el control del tono. De este modo el paciente se ve condicionado durante la marcha a la frecuencia establecida mediante el sintetizador. En estudios posteriores (Thaut, M. et al, 1996) sometieron a pacientes con EP a un entrenamiento de la marcha de tres semanas de duración mediante la utilización de la RAS evaluándose antes y después de este entrenamiento los parámetros típicos de la marcha (velocidad, longitud de paso, cadencia) y el patrón de activación muscular mediante electromiografía. Dicha evaluación se realizaba en ausencia del RAS. Se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes que utilizaron la RAS y el grupo de pacientes que no utilizó la RAS durante el entrenamiento. Los primeros consiguieron mejoras mayores y significativas con respecto al segundo grupo. En el grupo RAS la activación registrada mediante el EMG cambió significativamente para el tibial anterior y vasto lateral.
Pacchetti et al. (1998), evaluaron un programa de musicoterapia sobre un grupo de 16 pacientes con EP. El programa tenía dos líneas de intervención, una activa y otra pasiva, y utilizaba entre otros, ejercicios de relajación y de percepción de la música, movimientos libres con cadencias rítmicas, ejercicios rítmicos utilizando el cuerpo como un instrumento o utilizando diferentes instrumentos, ejercicios de improvisación... El programa constaba de 13 sesiones realizadas en 2 semanales con una duración de 2 h cada sesión. Antes y después de las sesiones los pacientes fueron evaluados por un neurólogo, utilizando la UPRDS, la HM (medida de la felicidad) y la PDQL (cuestionario de la calidad de vida en la enfermedad de Parkinson). Después de la finalización del programa se observó una mejora significativa en las funciones motoras, sobretodo de la hipocinesia, y en las funciones emocionales y de la vida cotidiana con una mejora de la calidad de vida.
Posteriormente Marchese et al. (2000) comparó dos protocolos de terapia física en pacientes con EP. 20 pacientes con EP fueron aleatoriamente distribuidos en los dos programas de terapia física. Los programas incluían ejercicios para la estimulación del control postural, movilización activa o asistida de los miembros, ejercicios para las articulaciones y movimientos pendulares en diferentes posiciones (supino, cuadrupedia, bipedestación). Los dos protocolos eran idénticos y se diferenciaban únicamente en la utilización de señales sensoriales (auditivas, visuales y tactiles) en uno de los programas. Los programas duraron 6 semanas a razón de 3 sesiones semanales con una duración de 1 hora cada sesión. Los pacientes fueron evaluados antes y después de los programas y 6 semanas más tarde de la finalización de los mismos por un neurólogo mediante la UPRDS. Los resultados del estudio indicaron que ambos grupos mejoraron significativamente sus puntuaciones en la UPRDS (en la sección de evaluación motora y en la de actividades de la vida diaria). Sin embargo, en la última evaluación, las mejoras conseguidas por el grupo que no utilizó las señales sensoriales en su programa se desvanecieron, hecho que no aconteció en el grupo que utilizó las señales, los cuales seguían manteniendo una puntuación en la UPRDS significativamente menor con respecto a la primera evaluación (antes del programa).
Algunas teorías sugieren que los movimientos conducidos bajo estímulos externos pueden emplear diferentes rutinas corticales que aquellos movimientos realizados bajo operaciones internas (Goldberg, 1985; Passingham et al., 1989). De este modo estudios realizados con la PET parecen indicar que la AMS se activa preferentemente durante movimientos de los brazos internamente guiados mientras que la corteza premotora lateral lo hace en movimientos de los brazos guiados visualmente (Mushiake, 1991). Ante estímulos auditivos ambas áreas descargan fuertemente, aunque la respuesta de la AMS es mayor cuando se realiza de una manera interna (Deiber et al., 1991).
Los trabajos de Glickstein et al. (1980, 1985) han llamado la atención sobre las proyecciones de las áreas visuales de la corteza del mono al núcleo pontino, y a la corteza cerebelosa y de aquí a la corteza cerebral y en ocasiones a las áreas motoras corticales, y han propuesto (Glickstein y Stein 1991) que la vía motora visual a través del cerebelo podría explicar porque los pacientes con EP mejoran su movimiento en presencia de señales visuales ya que de este modo se podrían “saltar” los ganglios de la base. Para Marsden y Obeso (1994) esta suposición implicaría que los pacientes con EP están utilizando esta alternativa de la vía cerebelosa para todo movimiento y prescindiendo de los sistemas de los ganglios basales por lo cual una lesión en los núcleos talámicos que reciben las proyecciones de los GB podría tener poco o ningún efecto sobre la realización motora, sin embargo y siguiendo a los mismos autores, el resultado de la cirugía estereotáxica contradice enormemente esta suposición.
CAPÍTULO III PRIMER ESTUDIO "EVALUACIÓN MOTORA DE LOS EFECTOS DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BASADO EN LA IMPOSICIÓN DE RITMOS SONOROS EN PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE PARKINSON"
PRIMERA PARTE
1 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
1.1. PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
1.1.1. PROCEDENCIA.
Todos los pacientes de Parkinson participantes en el estudio (8 hombres y 7 mujeres; edad media 65.86 dt 5.22) pertenecen a la Asociación Parkinson Galicia, residen mayoritariamente en la provincia de A Coruña y fueron diagnosticados de Parkinson idiopático. Previamente al proceso de selección se realizaron diferentes reuniones y entrevistas personales en la mencionada asociación. En ellas se informó de aquellos aspectos más directamente relacionados con la participación y compromisos que los pacientes debían de asumir si deseaban participar en el estudio y se omitía cualquier información sobre las hipótesis u objetivos del mismo. El no realizar cambios (dentro de lo posible) en la medicación durante el tiempo que dura el estudio, cumplir las evaluaciones neurológicas y psicológicas así como las pruebas de evaluación motora y asistir a las 20 sesiones de las que consta el programa de intervención fueron los aspectos en los que más se incidió.
1.1.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN.
Los pacientes, previamente a ser admitidos en el estudio, debían ser evaluados por un doctor en psicología y un doctor en neurología especialistas en la enfermedad. La evaluación psicológica consistiría en aplicar el STMS (Short Test of Mental Status, Kokmen et al., 1987) mientras que la neurológica se basaría en la aplicación de la escala UPRDS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, Fahn y Elton, 1987), que engloba la escala de HOEHN y YAHR (1967) modificada, y la escala de actividades SCHWAB y ENGLAND (England y Schwab, 1954), a la vez que se registraría otras posibles afectaciones que el paciente pudiese padecer. Dichos informes eran entregados a los responsables del estudio para proceder a la selección de los mismos.
El STMS es un test cognitivo que intenta detectar demencia, desordenes de la memoria a corto plazo y déficits en la resolución de problemas. La puntuación total obtenida es 38 y una puntuación inferior a 20 indica la presencia de demencia.
La escala UPRDS, creada en la década de los 80, ha sufrido numerosas revisiones. Consta de 43 items cada uno con una escala de 0 a 4 en función de la severidad de los déficits. Se ha utilizando para este estudio la que incluye 6 secciones, la 1ª dedicada el estado mental, conducta y ánimo; la 2ª es una medida de las actividades realizadas en la vida diaria tanto en fase “on” como en “off”; la 3ª es la correspondiente a la exploración motora; la 4ª aborda las complicaciones del tratamiento, tanto discinesias como fluctuaciones motoras y la 5ª y 6ª son respectivamente la escala de HOEHN y YAHR modificada y la escala de actividades SCHWAB y ENGLAND.
La escala de HOEHN y YAHR que designa cinco estadios de la enfermedad en función de la gravedad se incluye en la versión utilizada una fase 1.5 que involucra participación unilateral y axia[.1] l [.2] y una fase 2.5 correspondiente a una ligera inestabilidad postural.
La escala de actividades SCHWAB y ENGLAND es la más utilizada para la medición de la dificultad de la realización de tareas de la vida cotidiana y consta de un sistema de 10 porcentajes de tal modo que un 100% indica un valor completamente normal y un 0% una total incapacidad.
En base a la literatura consultada se optó por establecer los siguientes criterios de selección que a continuación detallamos, de tal modo que quedarían excluidos aquellos pacientes que presentaran alguna de las siguientes características:
- Una puntuación en el MMSE inferior a 20.
- Máximo de 3 en la HOEHN y YAHR.
- Padecer alguna enfermedad neurológica además del Parkinson.
- Padecer algún déficit musculoesquelético, cardiovascular o visual añadido.
- Incapacidad de andar con autonomía propia.
Una vez efectuada la selección, los pacientes que aceptaron participar dieron su conformidad escrita. El estudio fue aprobado por el comité ético de la Universidad de A Coruña.
1.1.3. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y NEUROLÓGICA.
En la tabla 8 se muestra los resultados de las evaluaciones correspondientes a los pacientes que tras el proceso de selección participaron en el estudio.
Tabla 8. Características de los pacientes con EP. Se incluye los años desde el diagnóstico, medicación vinculada a la enfermedad, y las puntuaciones en cada una de las escalas de valoración de la enfermedad utilizadas en el estudio.
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Para una descripción más detallada de los pacientes se indica en la tabla 9 las puntuaciones obtenidas en las manifestaciones motoras de la enfermedad incluidas en la UPRDS.
Tabla 9. Valoración en los ítems motores pertenecientes a la UPRDS de más interés para el estudio. “I” izuierda, “D” derecha.
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1.2. SUJETOS CONTROL.
1.2.1. PROCEDENCIA.
El grupo control consistió en quince sujetos (11 hombre y cuatro mujeres) residentes en la provincia de A Coruña con una edad media de 63.14 años (dt 4.28). El contacto con los sujetos sanos se estableció mediante entrevistas personales y reuniones informativas en la asociación. La mayoría de estos sujetos tenían algún tipo de vinculación afectiva con pacientes de Parkinson si bien algunos de ellos eran completamente ajenos a la Asociación Parkinson Galicia. Este grupo control serviría de marco de referencia para la comparación con nuestro grupo de pacientes con EP.
1.2.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN.
Todos ellos eran sujetos sanos que no presentaban ningún deterioro neurológico, musculoesquelético o cardiovascular.
SEGUNDA PARTE
2 MATERIAL E INSTALACIONES
Para la evaluación motora de los pacientes se utilizó el sistema DAS-DAM (González, 2000), en cuyo desarrollo se colaboró estrechamente para cubrir las necesidades requeridas en el presente estudio. El resultado fue un sistema con múltiples aplicaciones permitiendo tanto la evaluación motora del miembro superior como de la marcha. A continuación se expone primeramente las características estándar del sistema para a continuación comentar las adaptaciones que del mismo se hicieron para las diferentes evaluaciones motoras llevadas a cabo junto con el resto del material requerida en cada evaluación. También se hace mención a las instalaciones en las que se realizaron estas evaluaciones.
2.1. SISTEMA DAS-DAM.
Los componentes del hardware, software y la precisión son los aspectos más destacables del sistema y que se exponen a continuación:
HARDWARE
El sistema DAS-DAM está compuesto por 4 módulos, tres de hardware y uno correspondiente al software, desarrollados para poder medir intervalos de tiempo entre distintos eventos a lo largo de una prueba definida por un usuario.
El módulo hardware principal, es una unidad física que se conecta el PC a través de un puerto serie RS-232C (figura 3). Por este canal serán recibidos tanto los datos, vía radio, provenientes de los sensores remotos ubicados en los individuos a estudiar, como los recibidos de las entradas ubicadas en la parte trasera del propio modulo.
El módulo principal consta de una batería de 12 V que nos proporcionará independencia eléctrica en las pruebas. Para el tratamiento de los pulsos generados por el sujeto al marchar, correr o saltar se han utilizado dos microprocesadores PIC16C73 y PIC16C74, uno funcionando como buffer de datos (tanto del módulo remoto como del físico) y otro que nos proporciona 4 entradas y 8 salidas digitales (figura 4).
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Fig. 3 y 4. Módulo de hardware principal (Visión externa e interna de la unidad).
Las entradas digitales, con características TTL, son filtradas con un optoacoplador para protegerlas del ruido eléctrico. El microprocesador revisa estas entradas cada milisegundo y en caso de detectar un cambio de valor en ese último intervalo, envía la información del puerto de entrada, el número de paquete de datos, el tiempo transcurrido desde el inicio de la prueba y un valor CRC para comprobar la perfecta recepción de los datos. Estos valores son enviados al buffer y posteriormente reenviados al PC. Es necesario este buffer para almacenar datos temporalmente en prevención de que se pudieran recibir entradas de forma más rápida de la que podemos procesar. Este módulo cuenta también con 8 salidas que pueden ser configuradas por el usuario y que se activarán de acuerdo a una determinada característica. Hay 4 salidas a relé y 4 a transistor.
Existen 3 pulsadores en el panel frontal del módulo para proporcionar las señales de inicio, fin y marcas de prueba. A su vez, tres LED (diodo emisor de luz) proporcionan información sobre la alimentación, la comunicación RS-232 y la conexión radio con el módulo remoto.
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El módulo receptor de radio (figura 5) está directamente conectado al módulo principal a través de un cable que nos permite separarlo para que no existan interferencias con nuestro ordenador.
Fig. 5. Modulo receptor de radio.
Este módulo receptor está calibrado a 433.92 Mhz (canal homologado y libre de licencia, especialmente diseñado para telemetría y control). En él se dispone de una antena que mejora la recepción de la señal. La señal recibida es directamente redireccionada al módulo principal.
El módulo remoto (figuras 6 y 7) es el elemento que lleva el individuo a analizar. Este módulo consta de una batería de 9 V, un microprocesador PIC16F873 y un emisor de radio a 433.92 Mhz. El microprocesador proporciona 4 entradas digitales y está programado para analizar estas entradas cada milisegundo; si cualquiera de estas entradas varía, se envía un paquete de datos al módulo receptor que lo transmitirá a su vez al buffer del módulo principal. La información que proporciona el módulo remoto es el número de paquete, estado del puerto, estado del paquete anterior, tiempo desde inicio de prueba, CRC para verificación de datos.
[...]
[1] En la literatura, este es el término habitual para referirse a la frecuencia del paso, por lo que utilizaremos indistintamente tanto el término cadencia como frecuencia.
- Quote paper
- Miguel Fernandez del Olmo (Author), 2014, Señales sonoras para la rehabilitación en Parkinson, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/268348
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