Einsparungspotentiale in der Urogynäkologie durch Verkürzung der Liegezeiten und ambulante Pflege nach Mesh- und Suburethralband-Operationen

Master's Thesis , 2012 , 396 Pages , Grade: 1,0

Health - Public Health

Hintergrund: Ausgehend von der derzeitigen Diskussion um die Spitalsreformen und die Notwendigkeit, dass im Gesundheitssystem gespart werden muss, werden in dieser Arbeit zwei Operationsmethoden aus der Urogynäkologie unter dem Gesichtspunkt von Kosteneinsparungen durch die Verkürzung der stationären Liegezeiten betrachtet. Bei der einen Operationsmethode handelt es sich um die Suburethralband Operation und bei der anderen um die Deszensus-Operation unter Einsatz eines Meshes. Da derzeitig in dem Bereich der Urogynäkologie noch keine detaillierten Berechnungen zu Kosteneinsparungen vorliegen, ist die Indikation der Arbeit, hier einen ersten Ansatz zu solchen Berechnungen und Kosteneinsparungen zu geben. Dabei werden in dieser Arbeit unter der Voraussetzung einer Verschiebung der Suburethralband Operationen aus dem stationären Bereich in den tageschirurgischen Bereich die dabei entstehenden Kosteneinsparungen detailliert berechnet und aufgezeigt. Ebenso werden die Kosteneinsparungen berechnet, wenn es bei einer Deszensus-Operation unter Einsatz eines Meshes zu einer Verkürzung der Liegezeit auf einen Tag mit dann anschließender ambulanter Betreuung kommt.

Methoden: Es wurden statistische Daten der Statistik Austria und Zahlenmaterial aus der wissenschaftlichen Literatur verwandt und ausgewertet. Aufbauend auf diesem Zahlenmaterial wurden Berechnungen und Vergleiche durchgeführt, die eine Kosteneinsparung durch die Verkürzung der stationären Liegezeiten der genannten Operationen berechnet.

Ergebnisse: Es konnte anhand der Vergleiche und Berechnungen, dargestellt in 98 Tabellen, nachgewiesen werden, dass erhebliche Kosteneinsparungen durch eine Verkürzung der stationären Liegezeiten bei diesen untersuchten Operationen zu erzielen sind. Allerdings müssen gleichzeitig im Gesundheitssystem strukturelle Veränderungen stattfinden, damit es zu diesen Einsparungspotentialen kommen kann. Vorschläge zu diesen strukturellen Veränderungen werden in dieser Arbeit unterbreitet.

Konklusion: Es kommt zu hohen Einsparungen von Kosten, wenn es bei den beiden untersuchten Operationen aus der Urogynäkologie entweder zu einer Verschiebung aus dem stationären Bereich in den tageschirurgischen Sektor kommt beziehungsweise wenn eine starke Verkürzung der Liegezeiten erfolgt.

Inhaltsverzeichnis

Abstract

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Übersicht über das derzeitige österreichische Gesundheitssystem
2.1 Aufbau und Erstattung und Kostenabrechnung im österreichischen Gesundheitssystem

3. Deszensus
3.1 Definition des Deszensus
3.2 Anatomie und Funktion des Beckenbodens
3.3 Formen des Deszensus

4. Behandlungsmöglichkeiten
4.1 Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten
4.2 Die operativen Behandlungsmöglichkeiten

5. Studienübersicht zu dem Einsatz von Meshes zur Behandlung von Deszensus

6. Die verschiedenen Meshes für eine operative Behandlung von Deszensus
6.1 Aufbau, Material, Anbieter und durchschnittliche Kosten der am häufigsten eingesetzten verschiedenen Meshes.

7. Gesellschaftliche durch Deszensus verursachte Kosten in Österreich

8. Die derzeitigen Kosten und die Erstattungsbeträge an Krankenhäuser für eine durchgeführte Deszensus-Operation unter Einsatz eines Meshes mit anschließendem stationärem Aufenthalt.

9. Berechnung der Kosten und eines Erstattungsbetrages an ein Krankenhaus unter der Annahme, dass die Deszensus-Operation unter Einsatz eines Meshes mit einem eintägigen Krankenhausaufenthalt und anschließender ambulanter Nachbetreuung eingesetzt würden.

10. Berechnung der Kostenersparnis für das Gesundheitssystem und die Volkswirtschaft unter der Annahme, dass die Deszensus-Operationen unter Einsatz eines Meshes mit einem eintägigen Krankenhausaufenthalt und anschließender ambulanter Nachbetreuung eingesetzt würden.

11. Harninkontinenz
11.1 Definition der Belastungsinkontinenz
11.2 Die Anatomie und Funktion
11.3 Formen der Harninkontinenz
11.4 Behandlungsmöglichkeiten der Belastungsinkontinenz
11.4.1 konservative Behandlungsmöglichkeiten
11.4.2 Operative Behandlungsmöglichkeiten
11.4.3 Studienübersicht zu dem Einsatz von Inkontinenzbändern zur Behandlung der Belastungsinkontinenz
11.5 Die verschiedenen Inkontinenzbänder für die Behandlung der Belastungsinkontinenz
11.5.1 Aufbau, Material, Anbieter und durchschnittliche Kosten der am häufigsten eingesetzten verschiedenen Inkontinenzbänder

12. Gesellschaftliche durch Harninkontinenz verursachte Kosten in Österreich

13. Einsparungspotentiale für das Gesundheitssystem durch Verschiebung der Suburethralband Operationen aus dem stationären in den tagesklinischen Bereich.

14. Gesamtes Einsparungspotential für das Gesundheitssystem und die Volkswirtschaft durch tageschirurgische Suburethralband Operationen und Deszensus-Operationen unter Einsatz eines Meshes mit einem eintägigen Krankenhausaufenthalt und anschließender ambulanter Nachbetreuung.

15. Strukturelle Veränderungen, die geschaffen werden müssten, damit es zu diesem Einsparpotential im Gesundheitssystem kommen würde.

16. Ergebnisse und Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anhang

Abstract

Hintergrund: Ausgehend von der derzeitigen Diskussion um die Spitalsreformen und die Notwendigkeit, dass im Gesundheitssystem gespart werden muss, werden in dieser Arbeit zwei Operationsmethoden aus der Urogynäkologie unter dem Gesichtspunkt von Kosteneinsparungen durch die Verkürzung der stationären Liegezeiten betrachtet. Bei der einen Operationsmethode handelt es sich um die Suburethralband Operation und bei der anderen um die Deszensus-Operation unter Einsatz eines Meshes. Da derzeitig in dem Bereich der Urogynäkologie noch keine detaillierten Berechnungen zu Kosteneinsparungen vorliegen, ist die Indikation der Arbeit, hier einen ersten Ansatz zu solchen Berechnungen und Kosteneinsparungen zu geben. Dabei werden in dieser Arbeit unter der Voraussetzung einer Verschiebung der Suburethralband Operationen aus dem stationären Bereich in den tageschirurgischen Bereich die dabei entstehenden Kosteneinsparungen detailliert berechnet und aufgezeigt. Ebenso werden die Kosteneinsparungen berechnet, wenn es bei einer Deszensus-Operation unter Einsatz eines Meshes zu einer Verkürzung der Liegezeit auf einen Tag mit dann anschließender ambulanter Betreuung kommt. Methoden: Es wurden statistische Daten der Statistik Austria und Zahlenmaterial aus der wissenschaftlichen Literatur verwandt und ausgewertet. Aufbauend auf diesem Zahlenmaterial wurden Berechnungen und Vergleiche durchgeführt, die eine Kosteneinsparung durch die Verkürzung der stationären Liegezeiten der genannten Operationen berechnet.

Ergebnisse: Es konnte anhand der Vergleiche und Berechnungen, dargestellt in 98 Tabellen, nachgewiesen werden, dass erhebliche Kosteneinsparungen durch eine Verkürzung der stationären Liegezeiten bei diesen untersuchten Operationen zu erzielen sind. Allerdings müssen gleichzeitig im Gesundheitssystem strukturelle Veränderungen stattfinden, damit es zu diesen Einsparungspotentialen kommen kann. Vorschläge zu diesen strukturellen Veränderungen werden in dieser Arbeit unterbreitet.

Konklusion: Es kommt zu hohen Einsparungen von Kosten, wenn es bei den beiden untersuchten Operationen aus der Urogynäkologie entweder zu einer Verschiebung aus dem stationären Bereich in den tageschirurgischen Sektor kommt beziehungsweise wenn eine starke Verkürzung der Liegezeiten erfolgt.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Die Frage nach möglichen Einsparungspotentialen im Gesundheitssystem und damit auch für die Volkswirtschaft wird derzeitig von der Politik und der Bevölkerung Österreichs kontrovers diskutiert. Dass Einsparungen notwendig sind, haben inzwischen alle Menschen verstanden, da die Verschuldung Österreichs derzeitig noch immer ständig anwächst.¹ Wie, wo und wann aber eingespart werden soll, darüber sind sich Politik und Bevölkerung nicht einig. So möchten die Landespolitiker in Oberösterreich, der Steiermark wie auch Wien durch die im Jahre 2011 vollzogenen Spitalsreformen in ihren Ländern die Kosten für die Zuzahlungen des jeweiligen Landes zu den Krankenhauskosten stark verringern.² Dies möchten sie durch eine Reduktion der Bettenkapazitäten und der Zentrierung medizinischer Fachbereiche wie auch durch Personaleinsparungen in den Krankenhäusern erreichen. Ob es aber zu diesen gewünschten Einsparungen kommen wird, dass stellen derzeitig nicht nur die ärztlichen Vertreter in Frage. Denn sollte der extramurale Bereich nicht verstärkt und die Zusammenarbeit zwischen dem extramuralen Bereich und den Krankenhäusern gefördert werden, wie auch die Arbeitszeiten der ärztlichen Vertreter in den Krankenhäusern verbessert werden, so werden diese Gründe neben weiteren Ursachen diese Reformen scheitern lassen.³ So werden die Kosten des Gesundheitssystems weiterhin steigen, da sich zum einen die Altersverteilung der Bevölkerung in den nächsten Jahren verstärkt zu Menschen im höheren Alter und damit auch zu multimorbiden Patienten verändern wird⁴ und zum Anderen bis jetzt der Staat zu geringe Mittel in die Krankheitsprävention wie Vorsorge, Gesundheitsförderung, Maßnahmen zur primären Verhaltensprävention wie auch gesundheitliche Information und Aufklärung investiert.⁵ Auch kommt es jetzt in den genannten Bundesländern verstärkt zum Widerstand gegen die Spitalsreformen, da die betroffenen Krankenhäuser und die Bevölkerung die Befürchtung haben, dass es durch die Spitalsreformen zu einer Verschlechterung der Versorgung kommen könnte.^{6 7 8} Um aber mögliche Einsparungspotentiale im Gesundheitssystem zu lukrieren, müssen alle Beteiligten (die Patienten, Ärzte, Pflegepersonen, Bevölkerung, Politik, Wirtschaft, Krankenversicherungen, Pensionsversicherungen und letztlich alle Teile der Gesellschaft) bei einem solchen Eingriff in vorhandene Strukturen profitieren. Diese Intention liegt auch der hier vorgelegten Arbeit zugrunde. So ist die wissenschaftliche Fragestellung, wie groß die Einsparpotentiale im österreichischen Gesundheitssystem und der Volkswirtschaft seien, wenn Operationen beim Einsatz eines textilen Gewebes zur Stabilisierung des weiblichen Beckenbodens (Mesh-Operationen) bei der Deszensuschirurgie im Krankenhaus nicht mehr mit einem sich anschließenden viertägigen Aufenthalt, sondern mit nur einem eintägigen Krankenhausaufenthalt und anschließender ambulanter Nachbetreuung eingesetzt würden unter der gleichzeitigen Berücksichtigung des Einsatzes von Inkontinenzbändern zur Behandlung und Behebung der weiblichen Belastungsinkontinenz durch einen tageschirurgischen Eingriff und was für Rahmenbedingungen geschaffen werden müssten, damit es zu diesen Einsparpotentialen kommen könnte? Es soll also untersucht werden, ob es zu Kosteneinsparungen im Bereich der Urogynäkologie durch eine Verkürzung der Liegezeiten bei den Senkungs- und Inkontinenzoperationen (Mesh- und Suburethralband) kommen würde. Die Deszensuschirurgie, wie auch Eingriffe zur Behandlung und Behebung der weiblichen Belastungsinkontinenz erfolgen derzeitig grundsätzlich als stationäre Leistung. Dabei kommt es bei der Deszensuschirurgie zu einem 6-14tägigen Krankenhausaufenthalt⁹ und bei Eingriffen zur Behandlung und Behebung der weiblichen Belastungsinkontinenz zu einem 1-4 tägigen Krankenhausaufenthalt.¹⁰ Da die Erstattung der Leistungen, die im Rahmen dieser Operationen erbracht werden, für die Krankenhäuser ausschließlich über das LKF- Punktesystem erfolgt, gibt es bis jetzt nicht die Möglichkeit, diese Operationen kostengünstiger durchzuführen. So möchte diese Arbeit aufzeigen, dass, würde man die Mesh-Operation in der Deszensuschirurgie im Krankenhaus nur mit einem eintägigen Krankenhausaufenthalt und anschließender ambulanter Nachbetreuung durchführen und die Eingriffe zwecks Einsatz eines Suburethralbandes zur Behandlung und Behebung der weiblichen Belastungsinkontinenz als tageschirurgische Leistung mit entsprechender Leistungsvergütung durchführen, es im Vergleich mit der bisherigen Praxis der stationären Behandlung und Kostenerstattung, zu einer Kostenersparnis kommen würde. Diese Kostenersparnis soll im Rahmen dieser Arbeit anhand eigener Kostenberechnungen aufgezeigt werden. Dabei sollen die jeweiligen derzeitigen stationären Kosten mit den Kosten verglichen werden, die bei einer Mesh-Operation in der Deszensuschirurgie mit einem eintägigen Krankenhausaufenthalt und anschließender ambulanter Nachbetreuung und bei dem Einsatz eines Suburethralbandes im Rahmen eines tageschirurgischen Eingriffs anfallen würden. Des Weiteren soll im Rahmen dieser Arbeit diskutiert werden, ob die betriebswirtschaftlichen Kosteneinsparungen nicht auch zu einer Kosteneinsparung für die gesamte Volkswirtschaft führen würden und welche Rahmenbedingungen dafür geschaffen werden müssten, damit es zu diesen Kosteneinsparungen kommen könnte. Da die Fallzahlen in der Urogynäkologie in Österreich nicht sehr hoch sind, wird in dieser Arbeit, unter der Voraussetzung, dass eine Kostenersparnis bei einer verkürzten stationären Behandlung errechnet werden kann, am Ende der Arbeit auch ein kurzer Ausblick auf eine Kostenersparnis bei höheren Fallzahlen in anderen Fachgebieten geleistet werden.

2 Übersicht über das derzeitige österreichische Gesundheitssystem

2.1 Aufbau und Erstattung und Kostenabrechnung im österreichischen Gesundheitssystem.

Das österreichische Gesundheitssystem teilt sich in zwei Bereiche auf. Der extramurale Bereich, der alle Gesundheitsdienstleistungen die an einem/einer Patient/Patientin, die nicht durch ein Krankenhaus, erbracht werden, umfasst, soll aus den Krankenversicherungsbeiträgen und den Selbstbehalten finanziert werden. Allerdings mussten zum Teil auch schon Steuermittel für die Finanzierung mit herangezogen werden. Der intramurale Bereich, der alle stationär in einem Krankenhaus erbrachten Leistungen erfasst, wird aus verschiedenen Quellen finanziert. Diese hier genau aufzulisten würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Es sollen an dieser Stelle die Abbildungen 3¹¹, 4¹² und 5¹³ einem einen kleinen Einblick geben, wie schwer durchschaubar die Finanzierungsströme, die den intramuralen Bereich finanzieren, sind. Damit die Abrechnungen der Leistungen, die die Krankenhäuser erbringen, nicht mehr nur nach einem Tagessatz sich vollzogen, wurde das System der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung eingeführt. Dies setzt sich aus einem bundesweit einheitlichen LKF-Kernbereich und einem länderweise gestaltbaren LKF-Steuerungsbereich zusammen.¹⁴ Bei dem bundesweit einheitlichen LKF-Kernbereich wird die „Bepunktung des stationären Krankenhausaufenthaltes auf Basis der LDF (Leistungsorientierten Diagnosen- Fallgruppen) inkl. aller speziellen Bepunktungsregelungen“¹⁵ durchgeführt. Die Landesgesundheitsfonds können bei der Zuteilung der leistungsorientiert anfallenden Mittel an die Träger der Krankenanstalten im Rahmen des länderweise gestaltbaren LKF-Steuerungsbereichs auf besondere Versorgungsfunktionen einzelner Krankenanstalten Rücksicht nehmen.¹⁶ Die LDF-Pauschalen bestehen aus einer Leistungs- und Tageskomponente. Die Leistungskomponente enthält dabei die direkt den Patienten als medizinische Einzelleistung zugeordneten Kosten (z. B. Personalkosten für das OP-Team und Kosten für medizinische Verbrauchsgüter bei einer Operation)¹⁷. Die nicht direkt einzelnen Leistungen zu zuordneten Kosten werden über eine belagsdauerabhängige Tageskomponente abgerechnet.¹⁸ Für die LDF-Pauschalen wurden jeweils Belagsdaueruntergrenzen und Belagsdauerobergrenzen ermittelt und definiert. Diese Belagsdauergrenzen gelten sowohl für die MEL (medizinischen Einzelleistungen), wie auch für die HDG (Hauptdiagnosengruppen). Dabei wurden für die MEL-Gruppen die Belagsdaueruntergrenzen auf 30% des Belagsdauermittelwerts gesenkt, damit die Möglichkeiten einer Belagsdauerverkürzung stärker genutzt und gefördert werden.¹⁹ Derzeitig gilt aber, dass, ist die Belagsdauer eines Patienten/In „kürzer als die Belagsdaueruntergrenze ihrer LDF, so wird eine reduzierte LDF-Pauschale entsprechend der tatsächlichen Belagsdauer errechnet.“²⁰ Ebenso wird ein degressiver Punktezuschlag je zusätzlichem Tag berechnet, je länger die Belagsdauer der Patienten über der Belagsdauerobergrenze der LDF-Pauschale liegt. Dies führt dazu, dass entsprechend des LDF definierten Belagsdauerintervalls die Patienten derzeitig genauso lange im Krankenhaus liegen müssen, damit das Krankenhaus die optimale LDF-Pauschale für die Behandlung des/der Patienten angerechnet bekommt. Die Vergütung nach LKF Punkten²¹, die sich aus den LDF- Pauschalen und einer Tageskomponente errechnen, fördert demnach Liegezeiten von Patienten im Krankenhaus, die nicht notwendig wären, wenn es dabei nicht zu einer Reduzierung der LDF-Pauschale bei kürzerer Belagsdauer kommen würde. Obwohl immer wieder eine Verkürzung der Liegezeiten von der Politik gefordert wird, kommt dieses in dem derzeitigen Erstattungssystem bis jetzt nicht und nur zum Teil zum Tragen. Da aber außerdem der Wert der LKF-Punkte in Österreich von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich ist, die Rechnungsabschlüsse der Krankenhausgesellschaften weiterhin nicht publiziert werden und somit die Zuschüsse der einzelnen Länder zu dem Gesundheitssystem nicht oder kaum vergleichbar sind, gibt es letztlich keinen genauen Überblick über die effektiv entstehenden Kosten. Was man aber derzeitig feststellen und vergleichen kann, ist, dass die Krankenkassen, wie auch die Krankenhausgesellschaften der Länder immer mehr durch die steigenden Kosten tief rote Zahlen schreiben. Dies kann auch damit zusammenhängen, dass die Krankenhaushäufigkeit in Österreich²² im Vergleich mit den anderen europäischen Staaten weitaus höher liegt²³, als dies beim europäischen Durchschnitt der Fall ist. Das österreichische Gesundheitssystem stellt sich somit als sehr spitalslastig dar. Patienten, die oder tagesklinisch behandelt werden könnten und wo eine stationäre Aufnahme nicht notwendig wäre, werden häufig stationär behandelt, was natürlich dazu führt, dass hohe Kosten im Verhältnis zu einer en oder tagesklinischen Behandlung verursacht werden. Viele dieser stationären Behandlungen könnten oder tagesklinisch durchgeführt werden, wenn zum einen die Voraussetzungen dafür vorhanden wären und zum anderen entsprechende Strukturen im niedergelassenen Bereich geschaffen würden. Dies ist auch mit einer der Gründe, warum bei den Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsproduktes im internationalen Vergleich nur noch die USA, Frankreich und die Schweiz vor Österreich liegen. Ein weiterer Grund für das explosionsartige Anwachsen der Kosten im Gesundheitssystem liegt in der Trennung in einen intramuralen und extramuralen Bereich und die verschiedenen Finanzierungwege dieser beiden Bereiche (zwei Finanzierungstöpfe). Durch diese Trennung kommt es an der Schnittstelle der beiden Bereiche zu Ineffizienzen und „kostspieligen Doppelgleisigkeiten und Interessensgetriebenen Wettstreit um die Verteilung der Finanzmittel bzw. um die „Weiterleitung“ von Patienten.“²⁴ Ebenso führen die Deckelung der Mittel des Bundes und das die Beitragseinnahmen der Krankenversicherungen an die Löhne und Gehälter gekoppelt sind zu Finanzierungslücken. Da die Löhne und Gehälter nicht parallel zu der Wirtschaftsentwicklung und somit zum BIP Österreichs, sondern weitaus niedriger steigen, gleichzeitig es aber zu einer Kostensteigerung im Durchschnitt von 9,4 % im Gesundheitssystem kommt, entstehen auf der Seite der Krankenversicherungen durch die zu niedrigen Beitragseinnahmen bei gleichzeitig hohen Kosten Finanzdefizite. Es muss also in jedem Fall etwas geschehen. Und wenn man sich die derzeitigen durchschnittlichen Erstattungen von en Leistungen, die von den Krankenhäusern erbracht wurden, ansieht, so kann man erkennen, dass mit diesen Summen die Krankenhäuser natürlich nicht kostendeckend arbeiten können, da diese Summen viel zu niedrig angelegt sind.²⁵ Deshalb sollte auch in jedem Fall eine Finanzierungsreform der beiden Bereiche (intramural wie auch extramural) erfolgen und gleichzeitig strukturelle Voraussetzungen für die Abrechnung von tageschirurgischen Operationen im Bereich der Urogynäkologie geschaffen werden.

3. Deszensus

3.1 Definition des Deszensus

Den Deszensus kann man als ein Senkungsleiden im Bereich des Beckenbodens definieren, das durch Defekte der Ligamente und/oder der Muskulatur des Beckenbodens entstanden ist.²⁶ Das Pschyrembel Wörterbuch der Therapie in Gynäkologie und Geburtshilfe definiert den Descensus uteri et vaginae als ein „Tiefertreten der weiblichen Genitalorgane und ihrer Umgebung (vgl. Zystozele, Rektozele) in Richtung Scheideneingang infolge von Bindegewebe- und Muskelschwäche,“²⁷ wobei, „wird die Vulvagrenze überschritten, ein Deszensus III oder Prolapsus uteri et/sine vaginae besteht“.²⁸ Diese Arbeit stützt sich letztlich auf die Definition des Deszensus in der Leitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften).²⁹ Die definiert den Deszensus genitalis als „das Tiefertreten der Scheide und des Uterus“.³⁰ Ein Tiefertreten der Scheide und des Uterus bis zum Hymenalsaum „wird im deutschsprachigen Raum allgemein als Deszensus, ein Tiefertreten über den Hymenalsaum hinaus als Prolaps definiert.“³¹ Die englischsprachige Literatur bezeichnet dagegen jeglichen Deszensus als „prolapse“.³²

Zusammenfassend kann hier festgestellt werden, dass es sich beim Deszensus um ein Senkungsleiden im Bereich des Beckenbodens handelt, bei dem es durch Defekte der Ligamente und/oder der Beckenbodenmuskulatur zu einer Absenkung der Scheide und des Uterus kommt, wobei diese Senkung, reicht sie nur bis zum Hymenalsaum, diese im deutschsprachigen Raum allgemein als Deszensus und reicht sie über diesen hinaus, als Prolaps definiert wird.

Die Ursachen für einen Deszensus sind vielfältig. So entstehen die meisten Beckenbodendefekte in 50% aller Fälle durch ein Geburtstraumata. Des Weiteren führen „Bindegewebeschwäche“ der Patientin und/oder eine chronische intraabdominelle Druckerhöhung im Unterbauchbereich (z. B. durch chronische Bronchitis und Asthma, starkes Übergewicht, chronische Obstipation, schwere berufliche Tätigkeiten (Heben und Tragen), aber auch chirurgische Eingriffe besonders im kleinen Becken zu Beckenbodendefekten.

3.2 Anatomie und Funktion des Beckenbodens

Den Beckenboden muss man sich nicht, so wie man zuerst vermuten könnte, als eine Muskelplatte mit Faszien, sondern als ein dreidimensionales System bestehend aus Muskeln, Faszien, knöchernem Aufbau und nervöser Versorgung vorstellen.³³ Man kann auch hier den Vergleich des weiblichen Beckenbodens mit der Kuppel einer Kathedrale vornehmen. Wie bei der Kuppel einer Kathedrale, bei der sich jeder einzelne Stein und jedes tragende Element an der richtigen Stelle befinden müssen, kann die Form und Stabilität der Kuppel nur erhalten werden, wenn kein Anteil entfernt oder zerstört wird. Entfernt man einen Stein oder ein tragendes Element, so wird die Kuppel unweigerlich in sich zusammenstürzen.³⁴ Ähnlich muss man sich auch die anatomischen Strukturen des weiblichen Beckenbodens in ihrer Funktion und ihrem anatomischen Aufbau vorstellen. Nur Strukturen, die nicht beeinträchtigt oder geschwächt sind, können eine anatomisch und physiologisch korrekte Funktion des Beckenbodens gewährleisten. Kommt es in diesem System zu anatomischen Defekten, so führen diese zu Inkontinenz, einem Deszensus oder einem Prolaps. Als deszensuschirurgisch relevante anatomische Strukturen sind dabei die in Abbildung 10³⁵ aufgeführten Faszien, Muskeln und knöchernen Anteile des Beckens zu betrachten. Allerdings besteht das Beckenbodensystem aus weit mehr Muskulatur und Faszien, als dies die Abbildung 10³⁶ zum Ausdruck bringt. Einen genaueren Überblick verschaffen die Abbildungen 11 und 12³⁷, anhand deren man schon erkennen kann, welches komplexe Gebilde der Beckenboden darstellt. Dabei bezeichnet man das Gewebe, das sich zwischen den Beckenorganen und dem knöchernen Becken ausspannt als endopelvine Faszie.³⁸ „Diese Faszie besteht zum einen aus bindegewebig-glattmuskulären Strukturen, wobei der Anteil der glatten Muskulatur beträchtlich ist. Es finden sich aber auch maschenartig angeordnete Kollagen- und Elastinfasern mit Fibroblasten, Blut- und Lymphgefäßen, sowie Fett- und Nervengewebe.“³⁹ Dabei kann man, um hier nochmals einen Vergleich anzuführen, den Beckenboden sich in seiner Funktion wie ein Trampolin vorstellen. So wie das Trampolin von Federn vorn, in der Mitte und hinten gehalten wird, gestützt und elastisch aufgehängt ist, wird der Beckenboden durch die verschiedenen Muskeln und Faszien auch in seiner Funktion stabil und gleichzeitig aber auch flexibel gehalten. Eine genauere Betrachtung der einzelnen Muskeln und Faszien sowie deren genauer anatomischer Funktion würde hier zu weit führen und den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Trotzdem soll hier noch kurz auf die verschiedenen anatomischen Defekte bei den unterschiedlichen Formen des Deszensus und der Belastungsinkontinenz eingegangen werden, um zu verdeutlichen, welche Strukturen bei den verschiedenen Defekten des Beckenbodensystems betroffen sind.

3.3 Formen des Deszensus

Ein Deszensus tritt immer wieder von unterschiedlichsten Symptomen begleitet auf und bedarf einer genauen diagnostischen Abklärung, damit die gestellte Diagnose im weiteren Verlauf die richtige Behandlung bedingt. So werden folgende Formen des Deszensus unterschieden:

1) Die Urethrozele

Bei der Urethrozele liegt ein- oder beidseitiger Abriss der pubourethralen Ligamente und/oder eine Überdehnung der suburethralen Faszie bzw. Vaginalwand vor.⁴⁰ Dieser Defekt wird nach DeLancey als ein Defekt im Level 3 definiert.⁴¹ Der vorliegende Defekt bei einer Urethrozele führt dazu, dass der Harnröhre das feste Widerlager fehlt, sie somit hypermobil wird und die Folge eine Belastungsinkontinenz ist.

2) Die Zystozele

Bei der Zystozele liegt ein Defekt im Level 2 nach DeLancey vor. Sie wird in eine zentrale Zystozele (Pulsationszystozele) und eine laterale Zystozele (Traktionszystozele) unterschieden. Bei der zentralen Zystozele kommt es zu einer Überdehnung der subvesikalen Vaginalwand, wobei die laterale Aufhängung am Arcus tendineus fascia pelvis erhalten ist. Beim Pressen der Frau zeigt sich die Pulsationszystozele als eine Art sogenannten „Glatzenkopf“,⁴² bei dem es zum Verstreichen der queren Rugae vaginales kommt, wobei die longitudinalen Sulci vaginales erhalten bleiben. Bei der Traktionszystozele liegt ein Ausreißen oder auch Abreißen der vaginalen Verankerung im Bereich des Arcus tendineus fascia pelvis im Level 2 nach DeLancey vor. In diesem Fall bleiben die queren Rugae vaginales erhalten und die longitudinalen Sulci vaginalis verstreichen. Der Deszensus stellt sich als „runzlige Ausstülpung im Scheideneingang“ dar.⁴³ Die Symptome, die sich bei einer vorliegenden Zystozele zeigen, sind Fremdkörpergefühl im Scheidenbereich, eine Drangsymptomatik und / oder Blasenentleerungs- störungen.

3) Deszensus uteri

Beim Deszensus uteri liegt ein Defekt des zentralen Bandapparates im Level 1 nach DeLancey vor. Dabei tritt die Portio oder Scheide tiefer. Erfolgt dieses Tiefertreten nur bis zum Introitus, so spricht man von einem Deszensus. Kommt es zu einem Vorfall über den Introitus hinaus, so spricht man von einem Prolaps.⁴⁴ Bei einem Deszensus uteri sind die kardinalen Ligamente und die uterosakralen Ligamente pathophysiologisch verändert (sie geben nach) und dadurch bedingt kommt es dann zu einem Absinken des Uterus. Sind dann noch die Scheidenwände, zum Beispiel durch eine vorliegende Bindegewebeschwäche, zusätzlich erschlafft, so „kann der Uterus sich weiter nach unten senken und mitsamt den Scheidenwänden nach außen vorfallen.“⁴⁵ Durch den dabei entstehenden Zug und Druck öffnen sich gleichzeitig im hinteren Bereich der Douglasraum und im vorderen Bereich das Spatium vesicouterinum. Dies bedingt dann wiederum die Entstehung einer Traktionsentero-, -zysto- oder -rektozele.⁴⁶

4) Scheidenprolaps (Invagination oder Intussuszeption)

Bei einem Scheidenprolaps ist eine der Scheidenwände erschlafft und gibt in Folge dessen nach. Dabei kann sie sich dann wie die Darmwand einstülpen, wobei es zu einer Einstülpung des kranialen Scheidenanteils in den distalen kommt. Man spricht dann von einer Invagination oder auch Intussuszeption. Es kommt dann, wie schon erwähnt, gleichzeitig zu einer Öffnung des Douglasraumes im hinteren Bereich und im vorderen Bereich des Spatium vesicouterinum.⁴⁷

5) Enterozele

Bei einer Enterozele handelt es sich um eine Vorwölbung der hinteren oberen Scheidenwand, die in Folge eines Schadens an dem uterosakralen Ligament entstanden ist. Durch die Vorwölbung der hinteren oberen Scheidenwand erweitert sich der Douglasraum und füllt sich dann beim Pressen der Frau mit Rektum, Sigma und Dünndarm und wird im weiteren Verlauf dann nach unten gedrückt.⁴⁸

Die Symptome, die die Frauen bei einem Deszensus uteri und einer Enterozele schildern, sind ziehende Rückenschmerzen, ein Ziehen im Unterbauch, intravaginal spürbarer Fremdkörper, Blasenentleerungsstörungen, Pollakisurie (häufige Harnentleerung von kleinen Mengen Harn, was auf eine Entleerungsstörung der Blase hinweist), Dyspareunie (schmerzhafter Geschlechtsverkehr).

6) Rektozele

Bei einer Rektozele kommt es zu einer Überdehnung der rektovaginalen Faszie. Dabei kommt es, bedingt durch die Schädigung der rektovaginalen Faszie, die zwischen Vaginalhinter- und Rektumvorderwand angelegt ist, durch deren Auseinanderweichen zu einem Vorwölben der Rektumwand in die Vagina.⁴⁹

Als Symptome schildern die betroffenen Frauen Defäkationsprobleme und ein Fremdkörpergefühl.

4. Behandlungsmöglichkeiten des Deszensus

4.1 Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten

1) Physiotherapeutische Übungen zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur.

Ein richtig durchgeführtes Beckenbodenmuskulaturtraining führt vor allen Dingen zu einer Kräftigung des Musculus pubococcygeus aus der Levatormuskelgruppe und erreicht somit einen verbesserten urethralen Verschlussdruck, der dann auch in Belastungssituationen von der Patientin gehalten und sogar erhöht werden kann. Allerdings sollte eine konsequent täglich durchgeführte Physiotherapie nach spätestens 3 Monaten Erfolge zeigen. Hat sich an dem Zustand der Patientin nichts verändert, besteht also weiterhin eine Inkontinenz oder klagt die Patientin weiterhin über die unter Punkt 2.3 geschilderten Symptome, so sollte diese Patientin einer operativen Versorgung zugeführt werden.

2) Verhaltensänderung der Betroffenen und damit Beseitigung der Risikofaktoren, wie zum Beispiel Nikotin, Übergewicht, schweres Heben, wie auch schwere Arbeiten.

3) Medikamentengabe. Die Östrogenisierung bei Frauen mit postmenopausaler urogenitaler Atrophie des Scheidengewebes.⁵⁰ Die angeführte Literatur zeigt auch, dass sich, unter der lokalen Gabe von Östrogenpräparaten, die Drangbeschwerden subjektiv bessern und gleichzeitig die rezidivierenden Harnwegsinfekte abnehmen.

Die Gabe von anticholinergen Substanzen führt zu einer Abnahme der Drangsymptomatik und gleichzeitig zu einer Verringerung des unwillkürlichen Harnabgangs, der durch die nicht beeinflussbaren Kontraktionen des Blasenmuskels verursacht wird.⁵¹

4) Einschulung der betroffenen Frauen in den Einsatz von Pessaren. Allerdings sollten keine Dauerpessare verwendet werden. Des Weiteren ist letztlich der Einsatz von Pessaren keine endgültige Lösung für die vorliegenden Deszensus bedingten Probleme. Deshalb sollten sie auch nur bei sehr alten Frauen, inoperablen Patientinnen, bei dem ausdrücklichen Wunsch der Patientin nach einer nicht operativen Therapie und zur Überbrückung bis zur operativen Versorgung eingesetzt werden.

5) Die Elektrostimulation erfolgt meistens über Vaginalsonden, seltener über Rektalsonden oder eine Klebeelektrode. Die intravaginale Elektrostimulation wurde vor allen Dingen für den Einsatz bei einer Beckenbodenschwäche entwickelt. Unter dem Einsatz der Elektrotherapie kommt es zu einer Vergrößerung der funktionellen Blasenkapazität und gleichzeitig zu einer Erniedrigung des Detrusordruckes.⁵²

4.2 Die operativen Behandlungsmöglichkeiten

Die verschiedenen wichtigsten operativen Behandlungsmöglichkeiten können hier nur in Form einer Aufzählung erfolgen. Eine genaue Schilderung des Vorgehens bei den einzelnen Operationstechniken würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Bei der Aufzählung der Operationstechniken werden aber kurz die Vor- und die Nachteile der jeweiligen Technik betrachtet werden.

Es gibt unterschiedliche Operationsverfahren zur Behandlung der:

- Inkontinenz
- Zystozele
- Deszensus uteri
- Enterozele
- Rektozele

a) Urethrozele und Belastungsinkontinenz

1) Kolporrhaphia anterior - Die Erfolgsraten liegen zwischen 50-78% (Behebung und Beseitigung der Urethrozele und der Belastungsinkontinenz). Es gibt aber auch Schilderungen über eine deutliche Verschlechterung des präoperativen Zustandes, Narbenbildung, Devaskularisation und der Ausbildung einer starren und hypotonen Urethra.⁵³
2) Abdominale Kolposuspension (nach Burch, Masters) - Die Erfolgsraten liegen bei 78% (Behebung und Beseitigung der Urethrozele und der Belastungsinkontinenz). Die Nachteile sind De novo Dranginkontinenz 7%, Restharn 13%, Deszensus des vorderen Kompartiments 22% und davon benötigen 3% einen weiteren operativen Eingriff.⁵⁴
3) Spannungsfreie retropubische Suburethralbänder - Die Erfolgsraten liegen bei 85% (Behebung und Beseitigung der Urethrozele und der Belastungsinkontinenz). Die Nachteile sind De novo Dranginkontinenz 5- 10%, Restharn durch die zu straffe Lage des Bandes 20%, Blasenverletzungen in 4-6%, Blutungen mit der Ausbildung eines

Hämatoms 2-4%.⁵⁵

b) Zystozele

1) Kolporrhaphie bei zentraler Pulsationszystozele

Vorteile: Als Operationsmethode bei der zentralen Pulsationszystozele gut geeignet. Standard-Operationsverfahren bei zentralen Zystozelen. Erfolgsrate 78%.⁵⁶ Nachteile: Das geschädigte Gewebe wird zur Korrektur herangezogen. Diese Operationstechnik ist nicht für den Einsatz bei Traktionszystozelen geeignet.

2) Kolporrhaphie mit Netzeinlage

Die Indikation ist ein Rezidiv einer zentralen Pulsationszystozele bei Vorliegen einer Bindegewebsschwäche der Frau. Vorteile: Ein erneutes Rezidiv wird eher seltener auftreten, als dies bei einer vorderen Plastik mit erneuter Kolporrhaphie ohne Netzeinsatz der Fall sein wird. Nachteil: In 10% der Fälle kommt es zu Erosionen von Teilen des Netzes in die Vagina.⁵⁷

3) Abdominaler Repair nach Richardson:

Indikation: Bei der Traktionszystozele, da hier ein Ausreißen oder auch Abreißen der vaginalen Verankerung im Bereich des Arcus tendineus fascia pelvis vorliegt und diese vaginale Verankerung durch Nähte wieder hergestellt werden sollen. Vorteile: Gute anatomische Korrektur mit guten Heilungschancen 70%. Nachteile: Sehr aufwendige und schwierige Präparation. Bei 30 % tritt ein erneuter Deszensus auf. Komplikationen aufgrund der abdominalen Operation wie z. B. die postoperativen Bauchwandhernien.⁵⁸

4) Paravaginaler Repair nach Richardson:

Operation wird vaginal und nicht abdominal durchgeführt. Sonstiges Vorgehen wie beim abdominalen Repair nach Richardson. Vorteile: Keine abdominale Operation. Nachteile: Es ist sehr schwierig, eine anatomisch korrekte Korrektur durchzuführen und dadurch bedingt kommt es nur zu mäßigen Heilungschancen.⁵⁹

c) Deszensus uteri / vaginae

1) Deszensus uteri mit vaginaler Hysterektomie

Vorteile: Gute Erfolge bei einem Deszensus des Levels 1-2. Gegebenenfalls kann man zusätzlich eine McCall-Naht durchführen. Kein abdominaler Schnitt und somit auch keine Traumatisierung der Bauchdecken. Es kann eine vordere und hintere Plastik in gleicher Sitzung durchgeführt werden. Es kommt nur zu einer geringen Schädigung des Peritoneums. Die Patientinnen haben geringere Wundschmerzen und sind nicht so lange hospitalisiert. Nachteile: ein ausgeprägter Deszensus ist mit einer Hysterektomie allein nicht therapierbar. Komplikationen, wie zum Beispiel Scheidenstumpfinfiltrate, infizierte Serome oder Hämatome, Fieber, der Uterus muss klein und beweglich sein, der Bauchraum kann nicht gleichzeitig untersucht werden, Kohabitationsbeschwerden durch eine Verkürzung der Scheide⁶⁰

2) Deszensus uteri mit abdominaler Hysterektomie

Vorteile: Pathologische Prozesse können durch eine gute Übersicht im kleinen Becken sofort entdeckt werden und deshalb ist dieses Vorgehen auch bei malignen Prozessen indiziert. Nachteile: Laparotomie mit den damit verbundenen Komplikationen.⁶¹

3) Deszensus vaginae - Sakrospinale Fixation nach Amreich und Richter

Vorteile: Gute Langzeitergebnisse. Nachteile: Es kann zu einer Scheidendeviation und Fixation der Scheide kommen. Auf der Gegenseite kann es bei einseitiger OP-Technik zur Enterozelenbildung kommen. Vor allem bei einem engen Introitus ist die Durchführung der OP schwierig. Operationsbedingte Komplikationen (Gefahr der Verletzung des Nervus Pudendus und großer venöser Gefäße) können auftreten.⁶² 4) Deszensus vaginae - Abdominale Sakrale Fixation - Sakrokolpopexie mit und ohne Netzeinlage Die Indikation ist die Senkung des Scheidenstumpfes. Vorteile: Gute Langzeitergebnisse und die Vagina verbleibt in ihrer physiologischen Lage. Nachteile: Probleme mit dem alloplastischen Material. Sehr schwierig und zeitaufwändig. Blutungen aus dem präsakralem Plexus.⁶³ 5) Kuldoplastik nach McCall Vorteile: Prophylaxe eines vaginalen Deszensus durch die Fixation der Scheide an den Ligamentae sacrouterina. Nachteile: mögliche Verletzung von Darmschlingen. Inzision der Scheidenhaut zu nahe an dem äußeren Muttermund⁶⁴

d) Enterozelen

1) Es gibt diverse Operationen zur Obliteration des Douglasraumes. So kann dies zum Beispiel mittels der Techniken nach Moschcowitz oder Halban erfolgen.

Nachteile: Mühsame und schwierige Operationen. Gefahr der Ureter Striktur. Problematisch kann die Nachgiebigkeit des Peritoneums sein. Erfolgt im Bereich der hinteren Kommissur ein zu hoher Aufbau der Wand, so kann es zu Kohabitationsbeschwerden kommen. Wenn der erweiterte Levatorspalt nicht genügend durch die versenkten Nähte gerafft wird, so kommt es zu einem erhöhten Rezidivrisiko.⁶⁵

e) Rektozele

1) Posteriore Kolporrhaphie

Vorteile: Es handelt sich um eine kostengünstige und sehr einfache Operationstechnik, die zudem wenige Komplikationen verursacht, mit der man eine kleine Rektozele beheben kann. Nachteile: Hohe Anzahl von Rezidiven. Nicht physiologische Verlagerung des Musculus Pubococcygeus. Atrophie des Muskels. Bei zu starker Raffung kommt es zu Störungen der Defäkation und bedingt durch die zu enge Vagina, zu Kohabitationsbeschwerden.⁶⁶

2) Posteriore Kolporrhaphie mit Netzeinlage

Die Indikation sollte genau gestellt werden. Derzeitig wird empfohlen, diesen Eingriff nur bei einer Rezidiv Rektozele und bei diagnostizierter Bindegewebsschwäche der Frau durchzuführen.

Vorteile: Das erneute Auftreten eines Rezidives wird eher selten sein. Nachteile: Teile des Netzes können in die Vagina erodieren. Durch Schrumpfung des Netzes kann es zum Einengen des Darmes kommen und den damit dann verbundenen Defäkationsproblemen.⁶⁷ 3) Infracoccygeale Kolpopexie nach Petros (Posteriores IVS)

Indikation: Die pathologischen Veränderungen, wie die Enterozele, der Deszensus des Vaginalendes und der Deszensus des Uterus, müssen jeweils isoliert für sich auftreten. Vorteile (relativ): kleiner und wenig belastender Eingriff, bei dem auch eine Fixation des zentralen Kompartiments bei einer vorliegenden kurzen Vagina vorgenommen werden kann. Nachteile: Das eingebrachte Band kann in die Vagina erodieren und / oder es kommt zu weiteren und erneuten Rezidiven in anderen Kompartimenten.⁶⁸ Ebenso kann es zu Organverletzungen kommen.

4) Kuldoplastik nach McCall

Vorteile: Prophylaxe eines vaginalen Deszensus durch die Fixation der Scheide an den Ligamentae sacrouterina. Nachteile: Verletzung von Darmschlingen. Inzision der Scheidenhaut zu nahe an dem äußeren Muttermund⁶⁹

5) Kolpoperineoplastik

Bei der Kolpoperineoplastik oder auch Kolpoperineorrhaphie wird durch eine Naht eine Verengung des Beckenbodens am hinteren Scheidenumfang vorgenommen. Dies soll einer erneuten Gebärmuttersenkung vorbeugen. Vorteile: Schnelle Operation. Nachteile: Nur ein kurzfristiges gutes Ergebnis. Rezidive sind vorprogrammiert.

5. Studienübersicht zu dem Einsatz von Meshes zur Behandlung von Deszensus Es gibt nicht viele randomisierte klinische Studien zum Einsatz von Meshes zur Behandlung von Deszensus. Hier sollen kurz die wichtigsten aufgezählt werden:

a) Autoren: Daniel Altman, M.D., Ph.D., Tapio Väyrynen, M.D., Marie Ellström Engh, M.D., Ph.D., Susanne Axelsen, M.D., Ph.D., and Christian Falconer, M.D., Ph.D. for the Nordic Transvaginal Mesh Group

Titel: Anterior Colporrhaphy versus Transvaginal Mesh for Pelvic-Organ Prolapse Erschienen in: N Engl J Med 2011; 364:1826-1836 May 12, 2011 Studiendesign: Multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie mit 389 Frauen. Studie mit zwei Armen. In dem Arm A wurde bei 189 Frauen der Deszensus mittels einer klassischen Kolporrhaphie im vorderen Kompartiment versorgt. In dem Arm B wurde der Deszensus im vorderen Kompartiment bei 200 Frauen mittels eines transvaginal fixierten Beckenbodennetzes aus Polypropylen operiert. Erfolgsrate Arm A: 35%. Erfolgsrate Arm B: 61%.

b) Autoren: Fidela, Marie; Paraiso, R.; Barber, Matthew D.; Muir, Tristi W.; Walters, Mark D.

Titel: Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation

Erschienen in: American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) Volume 195, Issue: 6, Pages 1762-1771

Studiendesign: Randomisiert, klinisch mit 106 Frauen. Studie mit drei Armen. In dem Arm A wurde bei 37 Frauen die Rektozele mit einer posterioren Kolporrhaphie versorgt. In dem Arm B wurde bei 37 Frauen die Rektozele unter Einsatz eines Vicryl-Netzes versorgt. In dem Arm C wurde bei 32 Frauen die Rektozele mit Fascia lata versorgt. Ergebnisse: Die Arme A und B wiesen vergleichbare Ergebnisse auf, nur der Arm C hatte schlechtere Erfolgsraten aufzuweisen.

c) Autoren: Maher, C.; Baessler, K.; Glazener, CM.; Adams, EJ.; Hagen, S.:

Titel: Surgical management of pelvic organ prolapse in woman

Erschienen in: Cochrane Database Syst. Rev. 2007 July 18; (3): CD004014

Es wurde das Cochrane Register nach klinischen Studien zu dem Thema Inkontinenz und Deszensus am 03.05.2006 durchsucht. Es wurden 22 randomisierte, kontrollierte klinische Studien gefunden, in denen insgesamt 2368 Frauen eingeschlossen sind.

d) Autor: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Titel: Descensus genitalis der Frau - Diagnostik und Therapie, Leitlinien, Empfehlungen und Stellungnahmen Stand 2009 AWMF 015/006 (S1 + IDA) „Eine Metaanalyse von zwei RCT im Cochrane-Review 2007 zeigte, dass die zusätzliche Vicryl-Netz-Auflage über der anterioren Scheidenplastik die Zystozelen-Rezidivrate senken kann. Allerdings waren in allen Armen in beiden Studien die Rezidivraten sehr hoch. Zu bemerken ist außerdem, dass keine apikale Fixation erfolgte, obwohl bei Sand et al. die Mehrzahl der Frauen gleichzeitig eine hintere Plastik erhielt.“⁷⁰

e) Autor: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Titel: Descensus genitalis der Frau - Diagnostik und Therapie, Leitlinien, Empfehlungen und Stellungnahmen Stand 2009 AWMF 015/006 (S1 + IDA) Es wurde eine Metaanalyse im Cochrane-Review durchgeführt. Dabei kam man zu folgenden Ergebnissen:

1) Feststellung zu den operativen Therapien des mittleren Kompartiments: Die abdominale Sakrokolpopexie ist zwar mit einer längeren Operationszeit, längerer Hospitalisation der Patientin und mit höheren Operationskosten verbunden, aber gleichzeitig ist diese Operationstechnik die über den längsten Zeitraum und am besten untersuchte Operationsmethode. Die laparoskopische Sakrokolpopexie ist von den Ergebnissen vergleichbar, wenn der Operateur über die entsprechend notwendige Erfahrung verfügt.⁷¹ Der Einsatz von avitalen Transplantaten aus allogener Fascia lata und anderen resorbierbaren biologischen Materialien, sollte aufgrund hoher Rezivraten vermieden werden. Des Weiteren sollten Netze aus oder mit Silikon in der Deszensus- und Belastungsinkontinenzchirurgie wegen der hohen Komplikationsraten nicht eingesetzt werden.⁷² Liegt eine vaginale Suspension des Scheidenstumpfes vor, so kann man mittels der sakrospinalen Fixation diesen Defekt gut beheben. Es kann allerdings zu einem späteren Zeitpunkt zu Rezidiven im vorderen Kompartiment kommen.⁷³ 2) „Die hintere Scheidenplastik mit Eigengewebe als mediane Faszienraffung ohne Netzeinlage hat eine Erfolgsrate von 86%.“⁷⁴ Bei einer Erstoperation ist diese Methodik in jedem Fall einer sofortigen Netzeinlage oder der Anwendung von Xenograften vorzuziehen. Zu der Anwendung von Xenograften bei der hinteren Scheidenplastik gibt es nur sehr wenige randomisierte Studien, die bis jetzt keinen Vorteil gegenüber der Versorgung mit Eigengewebe darstellen konnten.⁷⁵

Bis zur Veröffentlichung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 zu dem Thema Descensus genitalis der Frau - Diagnostik und Therapie, Leitlinien, Empfehlungen und Stellungnahmen, gab es keine randomisierten Studien zum Einsatz von nicht- resorbierbarem Mesh bei der hinteren Scheidenplastik. Deshalb stellte die Gesellschaft auch fest, „dass es keinen Anlass gäbe, nicht-absorbierbare Netze routinemäßig bei primären vaginalen Deszensusoperationen am hinteren Kompartiment zu verwenden.“⁷⁶ Die Gesellschaft wies an dieser Stelle gleichzeitig auch darauf hin, dass der Einsatz eines synthetischen Materials bei der hinteren Scheidenplastik zwar zu einer 10% höheren Erfolgsrate führt, aber gleichzeitig auch weitaus mehr Komplikationen, wie Dyspareunie, Mesherosionen und Meshschrumpfung mit damit verbundenen Schmerzen für die jeweilige Patientin zu beobachten sind.

3) Mesh Komplikationen

Da es bei den mit Mesh operierten Frauen zu folgenden Komplikationen kam, wie Erosionsraten von bis zu 26%, die teilweise notwendig gewordene Exzision des Netzes in bis zu 50%, die „symptomatische Retraktion oder Schrumpfung der synthetischen Netze“⁷⁷ in 19%, das Auftreten einer Dyspareunie in 17-63%, De Novo Drangsymptomatik in bis zu 16% sowie sexuelle Dysfunktionen in 26%,⁷⁸ schrieb die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe im Rahmen der vorliegenden Veröffentlichung zusammengefasst folgendes:

a) Die Patientinnen müssen in jedem Fall über operative Alternativen zur Chirurgie mit Meshes informiert und über die Risiken und Komplikationen bei der Chirurgie mit Meshes ausführlich und exakt aufgeklärt werden.
b) Patientinnen mit Beckenbodenfunktionsstörungen sollten zuerst einer konservativen und erst dann einer operativen Therapie zugeführt werden.
c) Bevor es zu dem Einsatz eines Meshes kommt, sollten grundsätzlich immer erst die klassischen Operationsmethoden in Erwägung gezogen werden.⁷⁹
f) Autor: Watermann, D.; Niesel, A.; Fünfgeld, Ch.; Kraus, A.; Lenz, F.; Augenstein, H.

Titel: PARETO-Studie, Partiell resorbierbare Netze zur Therapie von Zystozelen. Eine prospektiv randomisierte, multizentrische Studie.

Studiendesign: Es wurden zwei Arme gebildet. In dem Zeitraum von 02/2007 und 07/2008 wurde 100 Patientinnen in dem Arm A eine monofiles Standard Netz und in dem Arm B 97 Patientinnen ein teilresorbierbares Netz implantiert. Laufzeit 2007-2011. Ergebnisse nach 3 Monaten: 8 Erosionen beim Standardnetz (Arm A) und 3 beim teilresorbierbaren Netz (Arm B). Die Ergebnisse der Nachbeobachtungszeit von 12 und 36 Monaten sind bis heute nicht veröffentlicht und können daher hier nicht dargestellt werden.

6. Die verschiedenen Meshes für eine operative Behandlung von Deszensus

6.1 Aufbau, Material, Anbieter und durchschnittliche Kosten der am häufigsten eingesetzten verschiedenen Meshes.

Es gibt verschiedene Hersteller von Meshes für eine operative Behandlung von Deszensus. Bei den Herstellern, die in Österreich vertreten sind, handelt es sich um, Johnson & Johnson (Gynecare) mit dem Prolift und Prolift +M System, American Medical Systems (AMS) mit Apogee, Perigee und Elevate, Serag-Wiessner KG mit SERATOM und SERATOM PA, Agency for Medical Innovations (A. M. I.) mit dem Pelvic Floor Repair System, BARD mit Avaulta Plus und Avaulta Solo und Urotech GmbH (Promedon) mit dem NAZCA POP Repairsystem.⁸⁰

Weiteren Hersteller, die im österreichischen Markt nicht oder kaum vertreten sind, wie z. B. PFM Medical mit titanisierten Beckenbodennetzen, Coloplast mit NovaSilk, COOK Medical mit dem Symphasis System und Sofradim mit Parietene sollen in dieser Arbeit nicht berücksichtigt werden.

In der Urogynäkologie wurden anfangs bei der Chirurgie mit Meshes Herniennetze verwendet. Diese schnitten sich die Operateure selbst zu, um sie dann mit chirurgischem Nahtmaterial im Becken anstelle der defekten Strukturen zu fixieren. Man erhoffte sich durch dieses Vorgehen den Deszensus oder Prolaps beheben zu können. Allerdings zeigte es sich schnell, dass die Herniennetze von ihrem Aufbau her teilweise zu viel Material aufwiesen, und die Poren dieser Netze nicht ausreichend groß genug waren, um das Einwachsen von Fibroblasten, Makrophagen und Blutgefäßen zu ermöglichen. Dies waren mit Gründe, für die anfangs auftretenden Infektionen im Bereich der implantierten Meshes und die damit verbundenen Komplikationen. Mit diesen Erfahrungen entwickelten mehrere Hersteller entsprechend den Vorgaben der Operateure spezielle Beckenbodennetze für den Einsatz in der Urogynäkologie. Die fortschreitende Entwicklung der Deszensuschirurgie führte dann im weiteren Verlauf dazu, dass die heutigen Operateure folgende Anforderungen an Meshes für die operative Behandlung des Deszensus stellen:

a) Porengröße > 75 µm (makroporös) - Klassifikation nach Amid⁸¹
b) Monofil und aus Polypropylen oder teilresorbierbare Kombinierungen aus Bio- und Kuststoffmaterial⁸²
c) Keine Schrumpfung
d) Beständig und auf Dauer gut verträglich, stabil und doch elastisch
e) Nicht kanzerogenes Material
f) Einfache Handhabung
g) Geringe Erosionsrate
h) Keine Infektionsrate

Inzwischen wird davon ausgegangen, dass größere Poren eines Meshes dazu führen, dass das Implantat besser in das Gewebe einwächst und dass dies zu einer geringeren Erosionsrate führt.⁸³ Des Weiteren wird eine Porengröße von mindestens

30 µm als notwendig erachtet, damit Makrophagen in das Gewebe einwandern können und gleichzeitig auch Gewebe einwachsen kann.⁸⁴ Es zeigte sich des Weiteren in verschiedenen Patientenstudien aus der Urogynäkologie, dass die Häufigkeit unterschiedlicher Infektions- und Erosionsraten der unterschiedlichen Meshes auch mit der Porengröße derselben zusammenhängen müssen.⁸⁵ Wie aus der Tabelle 1 weiterhin zu erkennen ist, stellen alle Hersteller ihre Meshes für die Chirurgie des Deszensus aus Polypropylen und ein Teil der Anbieter seit neuestem zusätzlich auch aus teilresorbierbarem Material her. So sind das Prolift +M von Johnson & Johnson (Gynecare) und das SERATOM PA von der Serag-Wiessner KG so aufgebaut, dass die Meshes durch Teilresorption insgesamt an Gewicht und Stärke verlieren, während das Avaulta Plus von der Firma BARD mit einem resorbierbaren Anteil in dem mittleren Bereich des Meshes versehen ist. Die durchschnittlichen Kosten eines Meshes bewegen sich bei den nicht resorbierbaren Polypropylen-Meshes in Österreich in der Größenordnung von 600 € bis 900 €. Dies hängt zum einen von dem jeweiligen Anbieter ab und zum anderen von dem Verbrauch, also der Anzahl der gekauften Meshes, der einzelnen Abteilung oder des jeweiligen Krankenhausträgers und dessen Fähigkeiten bei den Preisverhandlungen.

Bei den teilresorbierbaren Meshes bewegen sich die Preise pro Stück zwischen 850 € und 1000 €. Hier kommt es auf Seiten der Hersteller derzeitig zu keinen Preisnachlässen, da diese Meshes erst vor kurzem in den Markt eingeführt wurden.⁸⁶ In dem österreichischen Markt wurden 2009 zirka 450 Meshes zur operativen Behandlung des Deszensus eingesetzt.⁸⁷ Davon entfielen zirka 65% auf die Firma Johnson & Johnson (Gynecare) mit dem Prolift-System, 15% auf die Firma American Medical Systems (AMS) und 10% auf die Firma Serag-Wiessner KG mit dem SERATOM.⁸⁸ Zu den Operationen mit Einsatz eines Meshes bei einem Deszensus gibt es, auf Auskunft der Statistik Austria, bis jetzt keine statistischen Angaben und Auswertungen.

7. Gesellschaftliche durch Deszensus verursachte Kosten in Österreich

Es gibt bis heute für Österreich keine detaillierten Berechnungen, die die Kosten für die Gesellschaft, für jede Betroffene wie auch für die einzelnen Einrichtungen, wie zum Beispiel die Krankenversicherungen, die Pensionsversicherungen usw. in Bezug auf die durch Deszensus verursachten Kosten darstellt.

Eine teilweise Darstellung der durch Deszensus verursachten Kosten im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes soll in dieser Arbeit erfolgen.

Da es keine statistischen Erhebungen zu der Anzahl der Patientinnen, die von einem Deszensus betroffen sind, gibt, muss man eine Statistik über Harninkontinenz, die von der Statistik Austria⁸⁹ erstellt wurde, auswerten.⁹⁰ Aus dieser kann man erkennen, dass sich die Gesamtzahl der Harn inkontinenten Patienten bei zirka 491.000 Einwohnern in Österreich im Jahre 2006 bewegt.⁹¹ Insgesamt sollen laut dieser Statistik 5,9% der Gesamtbevölkerung an einer Harninkontinenz leiden. Man kann davon ausgehen, dass Frauen zwei bis viermal so häufig als Männer von Inkontinenzproblemen betroffen sind. Ein Grund für diese erhöhte Neigung und Anfälligkeit zur Inkontinenz liegt bei den Frauen in den hohen Belastungen des Binde- und Stützgewebes, wie auch der Muskulatur, durch Schwangerschaften und Geburten und in der besonderen Anatomie des weiblichen Beckens.⁹² Von den 491.000 Harn inkontinenten Personen aus der Statistik sind demnach also zwischen 327.405 bis 392.886 Frauen.⁹³ Von diesen Frauen leiden geschätzt zwischen 1,7% bis 2% gleichzeitig an einem Deszensus, der operativ versorgt werden muss. Ausgehend von diesen Annahmen, kommt man auf die Zahlen, die die Statistik Austria in ihrer Statistik aus dem Jahre 2009⁹⁴ unter den Diagnosen Vaginale Hysterektomie und Suspensionsplastik des Beckenbodens auflistet. Da eine vaginale Hysterektomie meistens mit einer operativen Versorgung eines Deszensus verbunden ist⁹⁵ und unter der Suspensionsplastik des Beckenbodens eine Deszensusoperation zu verstehen ist, kann man davon ausgehen, dass demnach mindestens 5639 Patientinnen an einem Deszensus operiert werden.⁹⁶ Berechnet man, ausgehend von diesen 5639 Patientinnen, die Gesamtkosten für den Krankenhausaufenthalt aller dieser Patientinnen und geht dabei von einem mindestens 6-14 tägigen Krankenhausaufenthalt⁹⁷ aus, so kommt man auf die Summen, die die Tabellen 13⁹⁸, 14⁹⁹ und 15¹⁰⁰ aufzeigen. Es kommt dabei für das Gesundheitssystem bei einem stationären Aufenthalt der Patientinnen zu Kosten in Höhe von durchschnittlich bis zu 300 Mio. €.¹⁰¹

Selbst wenn hier nur die Gesamtkosten bei einem stationären Aufenthalt der Patientinnen pro Belagstag berücksichtigt werden sollten, so entstehen pro Belagstag 2009 inklusive¹⁰² und exklusive¹⁰³ kalkulatorischer Anlagekapitalkosten und stationäre Endkosten pro Belagstag¹⁰⁴ Kosten, die sich zwischen 20 Mio. € bis zu 60 Mio. € bewegen.¹⁰⁵ Hier wurden nur die Kosten für einen einmaligen Krankenhausaufenthalt mit einer Liegezeit von 6-14 Tagen von 5639 Patientinnen berechnet. Was nicht berücksichtigt wurde, sind die weiteren Kosten, die durch Operationen von Rezidiven (Lermann et. al. berichten 2010 von 29% Rezidiven bei Patienten, die an einem Deszensus operiert werden und wurden)¹⁰⁶ oder durch Krankenhauskeime verursachte Infektionen entstehen (In Europa kommt es durchschnittlich in jeder Akutklinik zu 3,5 bis 11,6 nosokomialen Infektionen. Pro Jahr, so schreibt das ECDC - Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten, können 50.000 Todesfälle in Europa nosokomialen Infektionen zugeschrieben werden).¹⁰⁷ Auch werden nicht die Kosten berücksichtigt, die durch krankheitsbedingten Arbeitsausfall oder frühzeitige Pensionierung der betroffenen Frauen entstehen.¹⁰⁸

[...]

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¹ Siehe dazu: http://staatsschulden.at/

² Siehe dazu: Der Standard (2011) Großbaustelle Wiener Spitalsreform

und: Der Standard (2011) Steirische Spitalsreform: 566 Betten weniger bis 2020 und: OÖ Nachrichten Politik: Sparplan mit politischem Konfliktstoff Seite 2 und 3

³ Niedermoser, Peter (2011) Seite

⁴ siehe dazu: Abbildung 1 und 2 Seite 86 und Seite 87

⁵ Aiginger, Karl et al. (2010) Seite 106

⁶ Kleine Zeitung (2011): Spitalsreform - Neuer Widerstand vom 29.10.2011

⁷ Krankenhaus Braunau (2011): Aktuelles - Widerstand gegen die Spitalsreform wird immer stärker

⁸ Petition Online (2011): Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried - Gegen die Spitalsreform

⁹ Diese Angaben beruhen auf Auskünften von verschiedenen Primarii der Gynäkologie und Geburtshilfe in Österreich aus dem Jahre 2010 und 2011 gegenüber dem Autor dieser Arbeit, Andreas Peters und widerlegen die Behauptung, dass die Deszensuschirurgie im Krankenhaus mit einem anschließenden viertägigen Aufenthalt durchgeführt wird. Deshalb geht der Autor auch im weiteren Verlauf dieser Arbeit von den realistischen Zahlen von den 6-14 Tagen Krankenhausaufenthalt aus, die ihm verschiedene Primarii genannt haben.

¹⁰ diese Angaben beruhen auf Auskünften von verschiedenen Primarii der Gynäkologie und Geburtshilfe in Österreich aus dem Jahre 2010 und 2011 gegenüber dem Autor dieser Arbeit, Andreas Peters

¹¹ Finanzierungsströme im Gesundheitswesen Abbildung 3 Seite 88

¹² Entnommen aus: Statistik Austria, Gesundheitsstatistik 2009, Seite 82 Abbildung 4 Seite 89

¹³ Entnommen aus: Statistik Austria, Gesundheitsstatistik 2009, Seite 82 Abbildung 5 Seite 90

¹⁴ Bundesministerium für Gesundheit (2011): Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung

¹⁵ Zitat aus: Bundesministerium für Gesundheit (2011): Seite 5

¹⁶ Bundesministerium für Gesundheit (2011): Seite 6

¹⁷ Bundesministerium für Gesundheit (2011): Seite 9

¹⁸ Bundesministerium für Gesundheit (2011): Seite 9

¹⁹ Bundesministerium für Gesundheit (2011): Seite 9

²⁰ Zitat aus: Bundesministerium für Gesundheit (2011): Seite 9

²¹ Siehe Abbildung 6 Seite 7

²² Siehe dazu Abbildung 7 Seite 92M

²³ Durchschnittlich 27,9 Krankenhausaufnahmen je 100 Personen in Österreich im Vergleich mit dem EU Durchschnitt von 15 Krankenhausaufnahmen je 100 Personen, siehe dazu Abbildung 8 Seite 93

²⁴ Zitat aus: ÖGZ (2011): http://www.staedtebund.gv.at/oegz/oegz-beitraege/jahresarchiv/details/artikel/kann- die-gesundheitsreform-ihre-ziele-erreichen.html heruntergeladen am 11.01.2011

²⁵ Siehe Abbildung 9 Seite 94

²⁶ Fischer, Armin (2006): Seite

²⁷ Zitat aus Pschyrembel Wörterbuch (2001): Seite 50

²⁸ Zitat aus Pschyrembel Wörterbuch (2001): Seite 50

²⁹ AWMF online (2010): Leitlinien-Register 015/006 Entwicklungsstufe 1+ IDA vom 12.10.2010 Seite 2

³⁰ Zitat: AWMF online (2010): Leitlinien-Register 015/006 Entwicklungsstufe 1+ IDA vom 12.10.2010 Seite 2

³¹ Zitat: AWMF online (2010): Leitlinien-Register 015/006 Entwicklungsstufe 1+ IDA vom 12.10.2010 Seite 2

³² AWMF online (2010): Leitlinien-Register 015/006 Entwicklungsstufe 1+ IDA vom 12.10.2010 Seite 10

³³ Fischer, Armin et al. (2009): Seite 11 Abbildung 10 Seite 95

³⁴ Goeschen, Klaus (2011): Der weibliche Beckenboden. heruntergeladen am 17.12.2011

³⁵ Fischer, Armin et al. (2009): Seite

³⁶ Fischer, Armin et al. (2009): Seite 11 Abbildung 10 Seite 95

³⁷ Entnommen aus: Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen (2004): Seite 623 und 624 Seite 96 und 97

³⁸ Perucchini, Daniele (2011): Beckenbodenanatomie heruntergeladen am 17.12.2011

³⁹ Zitat nach: Perucchini, Daniele(2011): Beckenbodenanatomie heruntergeladen am 17.12.2011

⁴⁰ siehe dazu Abbildung 13 Seite 98

⁴¹ Nach DeLancey kann „das Parakolpium in drei Abschnitte (Level I-III) unterteilt werden. Im Level I wird die Zervix im Bereich der Spina ischiadica fixiert und wirkt damit Deszensus und Prolaps von Uterus und Vagina entgegen. Im Level II ist die Vagina an der seitlichen Beckenwand (Arcus tendineus) fixiert und verhindert Zysto- und Rectozelebildungen. Der distalst gelegene Level III fusioniert mit den die Vagina umgebenden Strukturen des Perineums.“ Zitat nach: Perucchini, Daniele(2011): Beckenbodenanatomie heruntergeladen am 17.12.2011

⁴² siehe dazu Abbildung 14 Seite 99

⁴³ siehe dazu Abbildung 15 Seite 100

⁴⁴ Goeschen, Klaus; Petros, Peter Papa (2009): Seite 13

⁴⁵ Zitat nach: Goeschen, Klaus; Petros, Peter Papa (2009): Seite 174

⁴⁶ Goeschen, Klaus; Petros, Peter Papa (2009): Seite 174

⁴⁷ siehe Abbildung 16 Seite 101

⁴⁸ Goeschen, Klaus; Petros, Peter Papa (2009): Seite 14

⁴⁹ Goeschen, Klaus; Petros, Peter Papa (2009): Seite 15

⁵⁰ Cardozo L. et al (1998): 92: 722-7

⁵¹ Enzelsberger, Hermann (2011): State of the Art: Inkontinenz der Frau heruntergeladen am 17.12.2011

⁵² Enzelsberger, Hermann (2011): State of the Art: Inkontinenz der Frau heruntergeladen am 17.12.2011

⁵³ Weber AM. et al. (2001): 185: 1299-1304; discussion 304-306 und AWMF online (2010): Leitlinien-Register 015/006 Entwicklungsstufe (S1+ IDA) vom 12.10.2010 Seite 17

⁵⁴ Umek, Wolfgang (2011): OP bei Belastungsinkontinenz heruntergeladen am 18.12.2011

⁵⁵ Hanzal, Engelbert et al. (2003): Journal für Urologie und Urogynäkologie 2003; 10 (2) (Ausgabe für Österreich), 22-29, Seite 27

⁵⁶ Tunn, Ralf et al. (2010): Seite 254

⁵⁷ Perinchery, Clara (2007): Seite 20

⁵⁸ Heidenreich, W.; Greve, J. (2009): Geburtsh. Frauenheilk. 2009; 69(3): 233-236

⁵⁹ Heidenreich, W.; Greve, J.(2009): Geburtsh. Frauenheilk. 2009; 69(3): 233-236

⁶⁰ Perinchery, Clara (2007): Seite 19

⁶¹ Perinchery, Clara (2007): Seite 19

⁶² Perinchery, Clara (2007): Seite 23

⁶³ Perinchery, Clara (2007): Seite 24

⁶⁴ Uhl, Bernhard (2004): Seite 190 und 20

⁶⁵ Uhl, Bernhard (2004): Seite 272

⁶⁶ Perinchery, Clara (2007): Seite 21

⁶⁷ Perinchery, Clara (2007): Seite 22

⁶⁸ Perinchery, Clara (2007): Seite

⁶⁹ Uhl, Bernhard (2004); Seite 190 und 22

⁷⁰ Zitat aus: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 6 und: Sand, PK. et al. (2001): Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1357-1362; discussion 62-64 und: Weber, AM. et al. (2001): Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1299-1304; discussion 304-306

⁷¹ Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 7

⁷² Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 7

⁷³ Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 7

⁷⁴ Zitat aus: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 6

⁷⁵ Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 6

⁷⁶ Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 25

⁷⁷ Zitat aus: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 7

⁷⁸ Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 7

⁷⁹ Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2009): Seite 7 und 26

⁸⁰ Siehe dazu: Tabelle 1 Seite 27

⁸¹ Amid, PK. (1997): 1:15-21

⁸² Fischer, Armin et al. (2009): Seite 11

⁸³ Amid, PK. (1997): 1:15-21

⁸⁴ Neel H.B. (1983): Arch Otolaryngol 1983; 109:427-433

⁸⁵ Siegel, A.L. et al (2005): 174:1308-1311

⁸⁶ alle Preisangaben beruhen aufgrund von Marktrecherchen des Autors Andreas Peters. Offizielle Preislisten sind dem Autor zu diesen Produkten nur von einzelnen Anbietern bekannt. Allerdings spiegeln diese Preislisten nicht den letztendlichen Marktpreis wieder.

⁸⁷ Diese Zahl beruht auf einer Schätzung des Autors nach Marktrecherchen in den urogynäkologischen Abteilungen der österreichischen Spitäler und auf Auskünften verschiedener Primarii, sowie der AUB (Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktiven Beckenbodenchirurgie) in Österreich 2010.

⁸⁸ Diese Zahl beruht auf einer Schätzung des Autors nach Marktrecherchen in den urogynäkologischen Abteilungen der österreichischen Krankenhäuser 2010.

⁸⁹ Chronische_krankheiten_und_gesundheitsprobleme_200607_032170 Statistik Austria erstellt am 18.07.2008

⁹⁰ Ein Deszensus wird in der Regel von Harninkontinenz begleitet

⁹¹ Siehe dazu die Tabelle 2 Seite 129

⁹² Reinke, Claudia (2009): Seite 24

⁹³ In diesen Zahlen sind auch die sehr jungen Patientinnen (15-30 Jahre) enthalten und des weiteres auch alle Patientinnen, die aufgrund von Demenz oder anderen Erkrankungen im Alter an einer Inkontinenz leiden. Da diese Zahlen bei der Statistik Austria nicht genau differenziert werden, wird hier von dem Autor eine Schätzung der Zahl der Patientinnen, die gleichzeitig von einem Deszensus betroffen sein werden, im Verhältnis zu der Gesamtzahl der Harn inkontinenten Patientinnen vorgenommen.

⁹⁴ Siehe dazu: Statistik Austria (2009): Anzahl_der_unterschiedlichen_medizinische_einzelleistungen_bei_spitalsentl_054003

⁹⁵ Wolfrum-Ristau, Pia (2009): Seite 4

⁹⁶ Siehe dazu: Tabelle 5 Seite 132

⁹⁷ Siehe dazu Abbildung 20 Seite 105

⁹⁸ Siehe dazu Tabelle 13 inkl. KALKULATORISCHER ANLAGEKAPITALKOSTEN Seite 141

⁹⁹ Siehe dazu Tabelle 14 exkl. KALKULATORISCHER ANLAGEKAPITALKOSTEN Seite 141

¹⁰⁰ Siehe dazu Tabelle 15 stat. Endkosten Seite 142

¹⁰¹ Genaue Summen sind den Tabellen zu entnehmen.

¹⁰² Siehe dazu Tabelle 16 Seite 143

¹⁰³ Siehe dazu Tabelle 17 Seite 144

¹⁰⁴ Siehe dazu Tabelle 18 Seite 145

¹⁰⁵ Auch hier sind die genauen Summen den Tabellen zu entnehmen.

¹⁰⁶ Lermann, Johannes H. et al. (2010): Seite 2

¹⁰⁷ European Centre for Disease Prevention and Control (2007)

¹⁰⁸ Es gibt dazu noch keine genauen Daten

• College: Donau-Universität Krems (Zentrum für Management und Qualität im Gesundheitswesen)
• Course: Management in Einrichtungen des Gesundheitswesens
• Grade: 1,0
• Author: Andreas Peters (Author)
• Publication Year: 2012
• Pages: 396
• Catalog Number: V190500
• ISBN (eBook): 9783656152569
• ISBN (Book): 9783656153559
• Language: German
• Tags: Einsparungspotentiale, Österreich, Kostenrechnungen, Einsparungen im Gesundheitswesen, Urogynäkologie, tageschirurgisch, intramural, Suburethralbänder, Meshoperationen, Deszensusoperationen, Inkontinenzoperationen