Meine Diplomarbeit mit dem Thema "Realisierung klinischer Pfade" gliedert sich grob in zwei Abschnitte.
Das Thema „Klinische Pfade“ ist derzeit für Fachleute sowohl aus der Medizin als auch dem IT-Bereich höchst aktuell. Grund dafür sind die stark veränderten Rahmenbedingungen für das Management medizinischer Einrichtungen in Deutschland [THS04].
Als Folge zahlreicher Reformen und Gesetzesänderungen offenbart sich in zunehmendem Maße die Notwendigkeit des Abrückens von zentralisierten Steuerungsprinzipien hin zu einer
mehr marktorientierten Leistungserbringung innerhalb des Krankenhaussektors. Die Reaktion vieler Kliniken auf diese nachhaltige Entwicklung besteht primär aus dem Versuch, die Effektivität und Effizienz ihrer medizinischen Versorgung zu erhöhen; drastische Kürzungen der
Verweildauer zählen ebenso zum Maßnahmenkatalog wie die Einführung umfassender Qualitätsprogramme [THS04].
Was in den meisten Fällen jedoch noch fehlt ist eine konsequente Markt- und Kundenorientierung. Neben Integration und Strukturierung der bisherigen Aktivitäten zur Behandlungsoptimierung soll diese Lücke durch den Einsatz klinischer Pfade geschlossen werden [THS04].
Im Folgenden wird der Zusammenhang zwischen den Erfordernissen, die aus dem Wandel des deutschen Gesundheitswesens resultieren und den Möglichkeiten, die sich durch die Realisierung von Behandlungspfaden eröffnen, dargestellt.
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1 Motivation für die Realisierung klinischer Pfade
Das Thema „Klinische Pfade“ ist derzeit für Fachleute sowohl aus der Medizin als auch dem IT-Bereich höchst aktuell. Grund dafür sind die stark veränderten Rahmenbedingungen für das Management medizinischer Einrichtungen in Deutschland [THS04]. Als Folge zahlreicher Reformen und Gesetzesänderungen offenbart sich in zunehmendem Maße die Notwendigkeit des Abrückens von zentralisierten Steuerungsprinzipien hin zu einer mehr marktorientierten Leistungserbringung innerhalb des Krankenhaussektors. Die Reaktion vieler Kliniken auf diese nachhaltige Entwicklung besteht primär aus dem Versuch, die Effektivität und Effizienz ihrer medizinischen Versorgung zu erhöhen; drastische Kürzungen der Verweildauer zählen ebenso zum Maßnahmenkatalog wie die Einführung umfassender Qualitätsprogramme [THS04].
Was in den meisten Fällen jedoch noch fehlt ist eine konsequente Markt- und Kundenorientierung. Neben Integration und Strukturierung der bisherigen Aktivitäten zur Behandlungsoptimierung soll diese Lücke durch den Einsatz klinischer Pfade geschlossen werden [THS04]. Im Folgenden wird der Zusammenhang zwischen den Erfordernissen, die aus dem Wandel des deutschen Gesundheitswesens resultieren und den Möglichkeiten, die sich durch die Realisierung von Behandlungspfaden eröffnen, dargestellt.
1.1 Das Deutsche Gesundheitswesen im Wandel
Der Gesetzgeber hat mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 [BfG99] weit reichende Änderungen im Krankenhausbereich eingeleitet. Neben der Einführung eines leistungsorientierten Vergütungssystems nach Fallpauschalen, kurz DRG (Diagnoses Related Groups), Anfang 2004 dominiert vor allem die Forderung nach mehr Ergebnisqualität die öffentliche Diskussion. Das Gesundheitswesen sieht sich daher sowohl mit einem steigenden Kostendruck als auch mit einem zunehmenden Qualitätsdruck konfrontiert [Roed03]. Bei begrenztem Budget und hohen Patientenzahlen sollen die Kranken qualitativ hochwertig behandelt und die durchschnittliche Verweildauer drastisch reduziert werden [Bürg04]. Wegen der durch öffentlichen Sparzwang befürchteten Qualitätsschwankungen in der medizinischen Versorgung hat sich zusätzlich die Überzeugung durchgesetzt, dass sich ärztliches Handeln nicht länger einer wissenschaftlichen Überprüfung entziehen darf. Vor diesem Hin-tergrund hat die Bundesärztekammer nach amerikanischem Vorbild mit der Entwicklung und Verbreitung medizinischer Leitlinien begonnen; diese repräsentieren ein fundiertes Erfahrungswissen, an dem sich der Arzt bei der Behandlung seiner Patienten orientieren kann [Hild02].
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Durch wachsendes Qualitätsbewusstsein bei Patient und Öffentlichkeit treten die Krankenhäuser verstärkt in gegenseitige Konkurrenz. Aus diesem Grund werden die am Patienten orientierte Profilierung und die Differenzierung des eigenen Leistungsangebots zu wichtigen Er-folgsfaktoren für medizinische Einrichtungen. Der Patient, der sich seiner Rolle als Kunde einer Klinik in zunehmendem Maße bewusst wird, erfährt durch die steigende Zahl gesundheitsbezogener Informationsquellen eine Markttransparenz, die eine gezielte Auswahl von Gesundheitsanbietern ermöglicht [THS04].
Neben strategischen und operativen Herausforderungen für das Krankenhaus-Management hat diese Entwicklung zudem die dramatische Wandlung der Bedeutung medizinischer Dokumentation zur Folge. „Sie ist zu einem wichtigen, wertschöpfenden Leistungsprozess und damit zu einem Wettbewerbsfaktor geworden“ [KL02].
Auf dem 107. deutschen Ärztetag in Bremen drängten Ärztinnen und Ärzte jedoch auf eine massive Reduzierung der Dokumentationsarbeit, mit der Begründung, dass ihnen nicht mehr ausreichend Zeit für die Patientenversorgung bliebe. Dr. Ursula Auerswald, Vizepräsidentin der Bundesärztekammer Bremen, kritisierte die überbordende Dokumentationsfülle sowie die Komplexität von Abrechnungsbestimmungen, Kodierrichtlinien und Vergütungsverordnungen. Gleichzeitig forderte sie die Schaffung von technischen Lösungen, die den Dokumenta-tionsaufwand verringern [baek04].
1.2 Klinische Pfade als Perspektive für das Krankenhaus-Management
Auf der Suche nach solchen technischen und konzeptionellen Lösungen, die die Komplexität medizinischer Prozesse abbilden und das Personal entlasten sollen, stößt man immer häufiger auf den Begriff „klinischer Pfad“. Daher gilt es nun zu prüfen, ob klinische Pfade wirklich ein geeignetes Werkzeug darstellen, um den Spagat des Gesundheitswesens zwischen Kosten, Zeit und Qualität zu bewältigen.
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, muss sowohl die interne Ablauforganisation als auch die Kommunikationsstruktur zwischen Abteilungen und medizinischen Einrichtungen verbessert werden. Das lässt sich nur durch eine Standardisierung einzelner Behandlungen erreichen [Bürg04]. Genau dieses Ziel wird mit der Realisierung klinischer Pfade verfolgt. Der Behandlungsablauf für einen Patienten soll hinsichtlich des Ressourcen- und Zeitverbrauchs bei gleichzeitiger Sicherung der medizinischen Qualität optimiert werden.
1.2.1 Begriffsabgrenzung und Definition
Eine klare Abgrenzung des Begriffs „klinischer Pfad“ fällt nicht leicht, da besonders in der deutschen Literatur über Behandlungspfade verschiedene Bezeichnungen inhaltlich gleich
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Klinische Protokolle wiederum geben noch detaillierter als Leitlinien Auskunft über die Art und Weise, wie die Behandlung bestimmter Patientengruppen standardisiert zu organisieren ist [Open04].
Die konditionale Wenn-Dann Logik einer Leitlinie ist von algorithmischer Struktur. Sie beginnt stets mit einer klar formulierten Fragestellung und führt über eine Reihe von Entscheidungen zu einer Lösung in endlich vielen Schritten. Der klinische Algorithmus ist als Methode definiert, die mit logischen Bedingungen ein klinisches Problem in endlicher Zeit löst. Auf diese Weise wird es Medizinern erleichtert, den logischen Ablauf einer medizinischen Entscheidungsfindung festzulegen. Trotz des hohen Formalisierungsgrades handelt es sich bei klinischen Algorithmen nicht um Algorithmen im Sinne der Mathematik, da stets Ausnahmen auftreten können, die eine Abweichung notwendig machen [Leit04]. Sie können eine formale Grundlage für die Entwicklung eines klinischen Pfades darstellen. Wie Leitlinien und klinische Algorithmen entsprechen Behandlungspfade niemals starren Vorgaben, die streng einzuhalten sind und Ärzte in ihrer Entscheidungsfreiheit einengen. Vielmehr beschreiben sie einen „Handlungskorridor“ [RHLJ03], dem nicht „blind“ zu folgen ist, sondern der jederzeit Abweichungsmöglichkeiten eröffnet, sobald die Situation es erfordert. Im Unterschied zu Leitlinien, Protokollen und klinischen Algorithmen konzentrieren sie sich stark auf organisatorische Aspekte und die Steuerung der Abläufe in der medizinischen Einrichtung, in der sie zum Einsatz kommen [Kirch04].
1.2.2 Erfolgspotential
Das Potential klinischer Pfade ist als Prozessoptimierungswerkzeug bei weitem nicht ausgeschöpft. Stattdessen stellen sie ein im Wettbewerb wichtiges Managementinstrument für die Kliniken dar [Rufl03].
• Ein strafferer Behandlungsablauf entlastet nicht nur das Krankenhauspersonal, sondern sorgt durch kürzere Wartezeiten auch für mehr Patientenzufriedenheit [Bürg04].
• Darüber hinaus bietet der Einsatz klinischer Pfade dem Krankenhaus die Möglichkeit, dem Patienten schon am Aufnahmetag ein verlässliches Entlassungsdatum mitzuteilen und ihn vorab zu informieren, was mit ihm an welchem Tag seines stationären Aufenthalts geschehen wird. Auch die Mitarbeiter haben für jeden Behandlungstag festgelegte Aufgaben und wissen, wann vom Standard abgewichen werden muss, etwa beim Eintreten unvorhergesehener Ereignisse oder Komplikationen [Bürg04].
• Indem medizinische Prozesse einer genauen Überprüfung unterzogen werden, lassen sich Schwachstellen im Versorgungsablauf, wie z.B. redundante Vorgänge, leichter
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2 Klinische Pfade - Voraussetzungen und Anforderungen
Zunächst gilt es, Voraussetzungen für die Realisierung klinischer Pfade zu erörtern und sich genau mit den Anforderungen auseinanderzusetzen, die aus medizinischer und technischer Sicht an sie gestellt werden. Erst auf dieser Grundlage lassen sich Methoden spezifizieren, die die Modellierung und Ausführung von Behandlungspfaden ermöglichen.
Die Anforderungsanalyse, die sich teils auf eine intensive Beschäftigung mit themenorientierter Literatur und teils auf eigene Erfahrungen aus der Mitarbeit an Projekten des Lehrstuhls für Datenbanksysteme („Grundlagen prozessorientierter Informationssysteme im Krankenhaus und im Versorgungsnetz“ [inf6], „SFB 539 - Intelligente Vernetzung und Adaption von IT-Systemen zur Qualitätssteigerung der Behandlung von Glaukompatienten“ [inf6]) stützt, hat ergeben, dass bei der Betrachtung klinischer Pfade zwischen betriebswirtschaftlichen, evidenzbasierten und organisatorischen Aspekten zu unterscheiden ist.
• Themenhintergrund des betriebswirtschaftlichen Aspekts bildet das definitionsgemäß festgelegte Streben nach einer ressourcengerechten ärztlichen Versorgung. Zu diesem Bereich zählen Faktoren, welche die Voraussetzung für die wirtschaftliche Rentabilität von Behandlungspfaden bilden. Weiterhin sind Anforderungen zu nennen, die als Konsequenz aus der Einführung des Fallpauschalensystems zu ziehen sind sowie alle Aspekte zur Kostensenkung und -kalkulation.
• Der evidenzbasierte Aspekt erstreckt sich auf die Bereiche „Evidenzbasierte Medizin“, klinische Leitlinien, medizinische Dokumentation sowie Wissens- und Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Er bezieht sich damit auf die Zielgröße „Behandlungsqualität“, die per definitonem durch die Anwendung klinischer Pfade beibehalten und verbessert werden soll.
• Zu den Kernkonzepten der Behandlungspfade zählen die Zuordnung von Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten zu einzelnen ärztlichen Maßnahmen sowie die Berücksichtigung struktureller Gegebenheiten im Klinikbereich. Der organisatorische Aspekt soll diesen Anforderungen entsprechen und befasst sich daher sowohl mit der Abbildung und Optimierung klinikinterner Strukturen und Prozesse nach aspekt-orientierten Gesichtspunkten als auch mit den Erfordernissen einer institutionsübergreifenden Vernetzung.
Alle drei Aspekte und die ihnen untergeordneten Kategorien werden in Abbildung 2 veranschaulicht.
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2.1 Betriebswirtschaftlicher Aspekt
Unbestritten erfordert die Einführung klinischer Pfade nicht nur ein Umdenken in vielen Bereichen und das Zusammenwirken von bisher klar getrennten medizinischen Einrichtungen, sondern bedeutet sowohl einen zeitlichen als auch finanziellen Aufwand und basiert auf der effizienten Teamarbeit unterschiedlicher Fachkräfte. Aus diesem Grund muss vor der Investition in ein solches Projekt, das die Erarbeitung, die Anpassung und ein fortlaufendes Controlling des Pfades umfasst [UKG02], die wirtschaftliche Relevanz genau geprüft werden.
2.1.1 Wirtschaftliche Relevanz
Ein wichtiger Aspekt ist die Häufigkeit einer Diagnose, die die Erbringung einer medizinischen Leistung nahe legt, deren Behandlung in Zukunft mit Hilfe eines klinischen Pfades abgewickelt werden soll. Die Investitionen in die Pfadentwicklung sind nur dann sinnvoll, wenn eine Diagnose entsprechend oft ausgesprochen wird [RS02]. Es ist leicht einzusehen, dass sich eine seltene Krankheit kaum standardisiert behandeln lässt [UKG02]. Hohe Kosten in stark frequentierten Bereichen lassen zudem Einsparungspotential vermuten. Neben der Diagnosehäufigkeit, die die Quantität einer medizinischen Dienstleistung widerspiegelt, spielt gerade auch die Behandlungsqualität eine nicht zu unterschätzende Rolle für die Wirtschaftlichkeit eines klinischen Pfades. Grundlegend für ihre Realisierung ist daher der Einsatz qualitativ hochwertiger Behandlungsmethoden, die auf medizinischen Leitlinien basieren und deren Erfolg durch praktische Erfahrung belegt ist [UKG02]. Nur mit medizinischen Leistungen, die im Wettbewerb unter den Kliniken Bestand haben, kann ein angemessenes Umsatzniveau erzielt werden.
Zusätzlich ist bei der Pfadentwicklung hinsichtlich der klinischen Parameter und des Ressour-cenaufwands auf eine möglichst homogene Patientengruppe zu achten, der in Zukunft die standardisierte Versorgung zugute kommen soll [RHLJ03].
Wesentliche Erfolgsfaktoren für den Einsatz klinischer Behandlungspfade sind demnach vor allem
• die Auswahl häufig auftretender Fälle mit hohen Kosten,
• Homogenität unter den betroffenen Patienten
• und die Möglichkeit zur Qualitätsverbesserung und Kostensenkung. Diese Aspekte sollten bei der Pfadentwicklung im Vordergrund stehen, damit aus der investierten Arbeit letztlich auch ein Nutzen für Patienten, Behandlungsteam und Krankenhäuser entsteht. In Tabelle 1 sind diese und weitere Punkte, die für eine erfolgreiche Pfadentwicklung entscheidend sein könnten, übersichtlich aufgelistet.
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Tabelle 1 Grundlegende Aspekte für die Eignung klinischer Pfade aus unterschiedlichen Perspektiven [Albr04]
2.1.2 Kombination mit DRG
Unter den betriebswirtschaftlichen Aspekt fällt auch die Integration von diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) in die Ausführungsumgebung klinischer Pfade. Das neue Abrechnungssystem, die komplette Fallpauschalisierung über DRG, bedeutet eine grundlegende Umorientierung des Gesundheitswesens, die zu einer Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung, kürzeren Durchlaufzeiten und mehr Kostentransparenz führen soll [Müll01], mit erheblichen Auswirkungen auf die stationäre Patientenversorgung. Während bisher der Auslastungsgrad der Bettenbelegung für die Erlöse eines Krankenhauses entscheidend war [RHHL03], wurde nun die Diagnose in den Mittelpunkt der Betrachtung gerückt. Sie entscheidet über die Höhe der Vergütung, die die Klinik für ihre Leistung erhält. Auf diese Weise will der Gesetzgeber eine bundeseinheitliche Bezahlung medizinischer Leistungen in Kliniken erreichen [NN04]. Unter einer Finanzierung nach Fallpauschalen müssen
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Durch die Zuordnung zu Fallgruppen wird die mit dem DRG-Abrechnungssystem verbundene Kodierung von ICD (Internationale Klassifikation von Krankheiten) und OPS (Operationen und Prozedurschlüssel) erleichtert und die Vergütung für die Behandlung entlang eines klinischen Pfades einheitlich geregelt. Die Anwendung von Behandlungspfaden sollte die Routinedokumentation ersetzen und z.B. neue Mitarbeiter bei der Einarbeitung in die Abläufe der jeweiligen Klinik unterstützen [Chri93].
2.1.3 Ökonomische Bewertung
Nicht nur die Kodierung sondern auch die Kostenkalkulation kann durch den Einsatz klinischer Pfade bis zu einem gewissen Grade automatisch abgewickelt werden. Indem man die Kosten sowohl für den Gesamtpfad als auch für einzelne Prozesse ermittelt, besteht die Möglichkeit, den Behandlungspfad ökonomisch zu bewerten [RHHL03]. Auf diese Weise steht bereits vor der Aufnahme des Standardpatienten durch die Klinik fest, welche Kosten die medizinische Leistung verursachen wird. Des Weiteren kann der Pfad z.B. auch die Basis der Preisfindung sein, um Vereinbarungen mit ausländischen Patienten über die Gesamtbehandlungskosten unter Bezugnahme auf eine detaillierte Leistungsbeschreibung zu treffen [RHLJ03]. Ausschließlich für Patienten, deren fallgerechte Behandlung Abweichungen vom Pfad erforderlich macht, müssen zusätzlich anfallende Kosten kalkuliert werden, um die finanziellen Konsequenzen der abweichenden Versorgungsleistung entsprechend zu berücksichtigen [RHHL03]. Alle Behandlungsfälle, die über Standards darstellbar sind, dienen hingegen als Grundlage der Kostenträgerrechnung und führen somit nicht nur in medizinischer Hinsicht zu mehr Transparenz in der Patientenversorgung.
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…
Abbildung 5 Kostenverteilung innerhalb klinischer Pfade [UKG02]
Die Hauptverursacher finanziellen Aufwands lassen sich bei entsprechendem Detaillierungsgrad leicht identifizieren; doch unvernünftige Rationalisierungsmaßnahmen, die allein der Kostenreduktion Rechnung tragen sollen, können durch die im Pfad dokumentierten Veränderungen auf die Ergebnisqualität sichtbar gemacht werden. Auf der Grundlage von Behandlungspfaden sind z.B. auch die Auswirkungen von Budgetkürzungen, die oftmals eine Verminderung des Leistungsangebots zur Folge haben, besser zu diskutieren, als auf der Basis variantenreicher, undokumentierter medizinischer Praxis [RHHL03].
Ein behandlungsbegleitendes Pfadcontrolling, das für die Analyse von Ergebnissen eingesetzt wird, liefert also Informationen für eine bedarfsgerechte Planung von Personal- und Sachmittelressourcen. Dennoch muss der Patient mit seinen individuellen Bedürfnissen im Zentrum der Pfadentwicklung stehen, nicht die Kostensenkung [RHLJ03].
2.2 Evidenzbasierter Aspekt
Der Begriff “Klinischer Pfad” ist unteilbar mit dem der evidenzbasierten Medizin (EbM) ver-bunden. Da klinische Pfade dem Anspruch gerecht werden sollen, höchsterreichtes medizinisches Wissen abzubilden, ist für ihre Realisierung die Festlegung auf verbindliche, medizinisch-ökonomisch vernünftige Regeln und Grundsätze erforderlich, nach denen die ärztliche Versorgung durchgeführt wird. Diese Forderung ergibt sich sowohl aus wirtschaftlicher Sicht als auch aus dem Streben nach möglichst hoher Ergebnisqualität.
Bisher wurden solche Reglementierungen, die allesamt auf eine möglichst einheitliche Patien-tenbehandlung abzielen, von der deutschen Ärzteschaft allerdings oft als „Kochbuchmedizin“ [Hild02] abgetan. Die Wahl der Behandlungsmethode liegt stets im Ermessen des Arztes, was
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zum Teil große Schwankungen in der Vorgehensweise mit unmittelbaren Auswirkungen auf den Behandlungserfolg und die Kostenbelastung zur Folge hat. Zum Beispiel ist es Sache des behandelnden Arztes, wie häufig eine Magenspiegelung beim Patienten mit Magengeschwür während seines Kontrollaufenthalts vorgenommen wird. Die wiederholte Kontrolle resultiert häufig aus dem ärztlichen Sicherheitsbedürfnis und wird deshalb zwar in guter Absicht durchgeführt, ist für das Krankenhaus jedoch teuer und für den Patienten oftmals belastend [Bürg04].
Unter dem Druck knapper Finanzen [Hild02] und angesichts der kaum mehr zu überblickenden Fülle an medizinischen Informationen [SWFK01/02] findet nun ein Umdenken in Richtung evidenzbasierter Medizin statt.
2.2.1 Begriffsklärung „Evidenzbasierte Medizin“
Bei der Literaturrecherche stößt man auf folgende Definition: „Unter evidenzbasierter Medizin (EbM) versteht man die Technik, individuelle Patienten gemäß der besten zur Verfügung stehenden Evidenz zu versorgen. Diese Technik umfasst die Suche der relevanten Evidenz in der medizinischen Literatur für ein konkretes klinisches Problem, den Einsatz einfacher wissenschaftlich abgeleiteter Regeln zur kritischen Beurteilung der Validität und die Größe des beobachteten Effekts sowie die Anwendung dieser Evidenz auf den konkreten Patienten mit Hilfe der klinischen Erfahrung.“ [Leit04]
Es existieren zwei unterschiedliche Formen von Evidenz. Externe Evidenz leitet sich von wissenschaftlich kontrollierten Erfahrungswerten ab und stützt sich auf die Nutzung umfassender Datenbankbestände [Kram04]. Die Schwierigkeit besteht in der Messung der Relevanz medizinischer Studienergebnisse und Expertenmeinungen. Da eine ausschließlich auf externe wissenschaftliche Evidenz gründende ärztliche Entscheidungsfindung den komplexen Anforderungen einer individuellen Patientenversorgung nicht gerecht werden kann, ist die Integration der internen Evidenz grundlegend für die Übertragung evidenzbasierter Medizin auf das Modell klinischer Pfade [SWFK01/02]. Darunter versteht man Lehrinhalte, die während der medizinischen Ausbildung übermittelt werden, aber vor allem auch im praktischen Umgang mit Patienten erworbenes Wissen sowie durch klinische Erfahrung entstandene individuelle Expertisen [Kram04].
2.2.2 Evidenzbasierte Leitlinien als Grundlage für klinische Pfade
Während die Nichtbeachtung von Richtlinien wohl definierte Sanktionen nach sich ziehen kann, wird die Einhaltung medizinischer Leitlinien zwar empfohlen, aber nicht vorgeschrieben.
- Citation du texte
- Dipl.-Inf. Claudia Reuter (Auteur), 2004, Realisierung klinischer Pfade, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/186006
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