Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen und der erhöhte Kostendruck machen vor stationären Akuteinrichtungen keinen Halt. Veränderungsprozesse im Krankenhaus- und Gesundheitswesen wurden geprägt von einer Vielzahl unterschiedlicher Einflussfaktoren, welche für die Zukunft der Pflege entscheidend sind. Unterschiedliche Entwicklungen, wie steigende Kosten, stetig sinkende Einnahmen, demografische Entwicklungen und ein kos-tenintensiver Fortschritt in Pflege, Medizin und Therapie stellen kommende Herausforderungen für die Krankenhäuser dar. Entgelt- und Finanzierungssysteme wie das Fallpauschalensystem und die German Diagnosis Related Groups (G – DRG`s) wurden den veränderten Gegebenheiten angepasst und auf vorhandenen Gesundheitseinrichtungen übertragen. Angesichts der im Umbruch befindlichen wirtschaftlichen Lage im Gesundheitswesen war die Einführung von G – DRG`s unumgänglich. Die Krankenhäuser werden durch Krankenhausrückkehrer immense Defizite erwirtschaften, da ein erneuter Aufenthalt durch die vorangegangene G - DRG – Fallpauschale aus dem ersten Aufenthalt vergütet wurde.
Es ist notwendig die Verweildauer zu optimieren. Hierbei ist ein übergreifendes Qualitätsmanagement mit Risiko- und übergreifendem Prozessmanagement zu implementieren, welches neben der Verweildauer auch die Patientenzufriedenheit verbessert.
Die Bedeutung einer Verweildaueroptimierung für das Krankenhaus und deren Ausführung durch die Pflege, erhält vor diesem Hintergrund einen hohen Stellenwert. Kann die Verweildaueroptimierung eine Chance für die Pflege sein? Kann Sie durch grundlegende Veränderungsmaßnahmen in der Pflege die Verweildauer spezifisch mit beeinflussen?
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einführung
1.1 Problemdarstellung
1.2 Vorgehensweise und Zielsetzung der Arbeit
2. Gesundheitspolitische Relevanz des Themas
2.1 Aktuelle Situation in der Krankenhauslandschaft
2.2 German – Diagnosis Related Groups (G – DRG`s)
2.2.1 Grundzüge des neuen Vergütungssystems
2.2.2 Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Krankenhäuser
2.2.3 Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Pflege
2.3 Bisheriges Fallpauschalensystem
2.3.1 Grundzüge des bisherigen Vergütungssystems
2.3.2 Auswirkungen des bisherigen Vergütungssystems auf die Krankenhäuser
2.4 Gesetzliche Grundlagen
2.5 Stand der Entwicklungen in der Praxis
2.5.1 Stand international
2.5.2 Stand national
2.6 Rahmenbedingungen und Organisation im Krankenhaus
2.6.1 Anforderung an die Krankenhauslandschaft
2.6.2 Anforderung an die Pflege
2.7 Zwischenfazit
3. Gesundheitsökonomische Relevanz des Themas
3.1 zum Begriff „Verweildauer“
3.2 Ziele einer Verweildaueroptimierung
3.2.1 Verbesserung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses
3.2.2 Verbesserung der Leistungsfähigkeit der Pflege
3.2.3 Steigerung der Patientenzufriedenheit und Pflegeversorgung
3.3 Methoden und Indikatoren zum Verweildauermanagement
3.3.1 Balanced Score Card
3.3.2 Controlling
3.3.3 klassischer Betriebsvergleich/ Benchmark
3.4 Zwischenfazit
4. Maßnahmen der Pflege zur Umsetzung eines effektiven Verweildauermanagements
4.1 Qualitätsmanagement
4.1.1 Risikomanagement
4.1.1.1 Nosokomiale Infektion
4.1.1.2 Dekubitusrisikomanagement
4.1.1.3 Sturzrisikomanagement
4.1.2 Pflegevisite als Pflegecontrolling
4.1.3 Dokumentation
4.2 Case Management
4.3 Primary Nursing
4.4 Clinical Pathways
4.5 Entlassungsmanagement/ Pflegeüberleitung
4.4 Zwischenfazit
5. Problematiken operationalen Verweildauermanagements in der Pflege
5.1 Auswirkungen der Veränderungen in der Pflege zum Verweildauermanagement
5.2 Auswirkungen auf die Patienten
5.3 Konsequenzen einer Verweildaueroptimierung durch die Pflege
6. Zusammenfassung
6.1 Ausblick
7. Literaturverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1. Einführung
Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen und der erhöhte Kostendruck machen vor stationären Akuteinrichtungen keinen Halt. Veränderungsprozesse im Krankenhaus- und Gesundheitswesen wurden geprägt von einer Vielzahl unterschiedlicher Einflussfaktoren, welche für die Zukunft der Pflege entscheidend sind (vgl. Elsbernd, 2003, S. 106). Unterschiedliche Entwicklungen, wie steigende Kosten, stetig sinkende Einnahmen, demografische Entwicklungen und ein kostenintensiver Fortschritt in Pflege, Medizin und Therapie stellen kommende Herausforderungen für die Krankenhäuser dar (vgl. Hollik, 2004, S. 668). Entgelt- und Finanzierungssysteme wie das Fallpauschalensystem und die German Diagnosis Related Groups (G – DRG`s) wurden den veränderten Gegebenheiten angepasst und auf vorhandenen Gesundheitseinrichtungen übertragen. Angesichts der im Umbruch befindlichen wirtschaftlichen Lage im Gesundheitswesen war die Einführung von G – DRG`s unumgänglich. Eine Reduzierung von Krankenhäuser und –betten hat verschiedene Gründe. Neben zu großer Bettendichte bzw. einer vorhandenen Überkapazität war in der Hauptsache die zu lange Verweildauer der Patienten. Im Jahr 2000 lag Deutschland bei der akutstationären Versorgung mit 9,6 Tagen im Durchschnitt deutlich vor zwölf anderen EU – Staaten, in denen der Durchschnitt bei 6 Tagen lag. Die Patienten in Deutschland verweilten bis zu 3,6 Tage zu lange im Krankenhaus (vgl. Möllenhoff D. 2005, S. 196). Die überlangen Verweildauern waren für Leistungsträger nicht tragbar und für den Patienten die Verweildauerzeiten nicht nachvollziehbar. Rationalisierungsmaßnahmen in den Krankenhäusern gingen in den letzten Jahren zulasten der Pflege. Das Gesundheitswesen sowie das Pflegesystem stehen durch die aktuellen Entwicklungen unter verstärktem Reformdruck. Aufgrund des neuen Entgeltsystems G – DRG eröffnen sich für die Pflege neue Gestaltungsmöglichkeiten (vgl. Eckmair, 2008, S. 1).
1.1 Problemdarstellung
Die durchschnittliche Verweildauer in deutschen Krankenhäusern ist laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes im Zeitraum von 1992 bis 2003 um insgesamt ca. 30 Prozent gesunken. Die mittlere Verweildauer von Patienten sank laut Statistik der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) aus dem Jahr 2004 im o. g. Zeitraum von 14,6 Tagen auf 8,9 Tagen. Die jährlichen Fallzahlen stiegen parallel dazu von 14,6 Mio. auf 17,3 Mio. um etwa 14 Prozent. Der Anteil der Patienten über 75 Jahren stieg um 25 Prozent (vgl. Smerdka – Arhelger I. 2008 S. 1081). Die Leistungsdichte im Krankenhaus hat für sämtliche Gesundheitsberufe erkennbar zugenommen.
Seit Einführung der Gesundheitsstruktur- und Gesundheitsänderungsgesetze sowie dem Beginn des G – DRG – Zeitalters mit seinen einschneidenden Veränderungen in den Krankenhausstrukturen, wurden bisher diverse Möglichkeiten diskutiert, wie das Gesundheitssystem effizienter gestaltet werden könnte. Darunter verstehen die Verantwortlichen aus Politik, Krankenversicherung, Bürgern, Unternehmen und Betreibern bzw. Trägern von Kliniken eine stetige Qualitätsverbesserung in der Patientenversorgung und eine Kostenreduzierung.
Die Einführung des Fallpauschalensystems (G - DRG) seit 2004 lässt erwarten, dass die Verweildauer im stationären Bereich, je nach Diagnosestellung, noch kürzer sein wird als bisher. Ist die medizinische Akutbehandlung des Patienten beendet und dieser ohne Berücksichtigung eines bestehenden Selbstpflegedefizits entlassen worden, wird die Zahl der Krankenhausrückkehrer insbesondere bei chronisch Erkrankten steigen (Drehtüreffekt). Die Krankenhäuser werden durch Krankenhausrückkehrer immense Defizite erwirtschaften, da ein erneuter Aufenthalt durch die vorangegangene G - DRG – Fallpauschale aus dem ersten Aufenthalt vergütet wurde.
Es ist notwendig die Verweildauer zu optimieren. Hierbei ist ein übergreifendes Qualitätsmanagement mit Risiko- und übergreifendem Prozessmanagement zu implementieren, welches neben der Verweildauer auch die Patientenzufriedenheit verbessert.
Die Bedeutung einer Verweildaueroptimierung für das Krankenhaus und deren Ausführung durch die Pflege, erhält vor diesem Hintergrund einen hohen Stellenwert. Kann die Verweildaueroptimierung eine Chance für die Pflege sein? Kann Sie durch grundlegende Veränderungsmaßnahmen in der Pflege die Verweildauer spezifisch mit beeinflussen? Die demografischen Veränderungen deuten darauf hin, dass zukünftig vermehrt multimorbid erkrankte Patienten geben werden, die in der stationären Akutversorgung durch die Medizin und Pflegeprofession versorgt werden müssen.
Das Gesundheitssystem befindet sich gegenwärtig in einer Gratwanderung zwischen traditioneller ausgiebiger Patientenversorgung und der aktuellen Gesundheitsökonomie sowie dem Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Der gesundheitspolitische Wertewandel beeinflusst auch das Werteverständnis der Pflegenden.
1.2 Vorgehensweise und Zielsetzung der Arbeit
Zur Bearbeitung dieses Themas wurden Fachbücher und Aufsätze aus gängigen Fachzeitschriften des Gesundheitswesens und der Pflege recherchiert und ausgewertet. Die eingehende Fachliteratur konnte über die Universitätsbibliothek Düsseldorf sowie durch Eigenerwerb bezogen werden. Einen Teil an relevanten Informationen konnte über Datenbanken des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) recherchiert werden.
Diese Masterarbeit setzt sich mit der Einführung der G – DRG` s und den daraus resultierenden Konsequenzen für das Gesundheitswesen und den Pflegesektor auseinander. Dabei wird die Rolle der Pflege in den Fokus genommen um deren Handeln bei der Bewältigung von potentiellen Herausforderungen wie die Verweildaueroptimierung zu betonen.
Der zweite Abschnitt beschäftigt sich mit dem Begriff und der Entwicklung von G – DRG`s. Hierbei wird auf die Einführung und den Auswirkungen der G – DRG`s in den Krankenhäusern, insbesondere auf die Verweildauer und die Pflege eingegangen. Die gesundheitspolitische Relevanz des Themas Verweildaueroptimierung durch die Pflege wird eingehend erläutert sowie der aktuelle Stand der Entwicklungen international und national dargestellt. Es werden Rahmenbedingungen und gesetzliche Vorgaben erläutert.
Im dritten Abschnitt werden Ziele und gesundheitsökonomische Relevanz einer Verweildaueroptimierung eingehend beschrieben. Dazu werden Methoden und Indikatoren näher beleuchtet.
Im vierten Abschnitt werden zum Titelthema „ Verweildaueroptimierung – Eine Chance der Pflege? “ grundlegende Veränderungen bzw. Maßnahmen der Pflege beschrieben. Dabei werden Qualitäts-, Risiko-, uns Prozessmanagement näher betrachtet. Das Case Management und die Bereiche Entlassungsmanagement, Pflegeüberleitung, Clinical Pathways und Primary Nursing werden zudem eingehender erläutert.
Im fünften Abschnitt werden die Auswirkungen und Konsequenzen näher diskutiert und betrachtet.
Abschließend erfolgen eine Zusammenfassung des Themas und ein prospektiver Ausblick.
2. Gesundheitspolitische Relevanz des Themas
Das Gesundheitssystem befindet sich seit mehreren Jahren in einem tief greifenden strukturellen Wandel, der einige Jahre anhalten wird. Dieser strukturelle Wandel im Gesundheitswesen wird durch die Einführung der G – DRG`s beschleunigt. Die politisch gewollte Ablösung des alten Selbstkostendeckungsprinzips durch eine gezielte Implementierung des ganzheitlich leistungsorientierten Fallpauschalensystems soll hierdurch erreicht werden. Die bisher vorhandenen Organisationsstrukturen müssen als Konsequenz an die kommenden Anforderungen der Behandlungsprozesse angepasst werden. Der Umstieg auf ein diagnoseorientiertes Patientenklassifikationssystem wie G-DRG verlangt von den Krankenhäusern eine fortwährende Wandlungsfähigkeit in der Art ihrer Leistungserbringung und in der Flexibilität ihrer Organisationsstruktur. Die knappen öffentlichen Haushaltskassen machen eine andauernde Subventionierung der Krankenhäuser durch die Kommunen und Bundesländer unmöglich. Als Konsequenz erhöht sich aufgrund der begrenzten Krankenkassenbudgets der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser. Dank eines stetigen technologischen und medizinischen Fortschritts sowie einer zunehmenden Effizienz in der Leistungserbringung und -entwicklung von Synergieeffekten wird die durchschnittliche Verweildauer der Patienten in den Krankenhäusern weiter absinken. Entscheidende Erfolgsfaktoren sind neben veränderten Rahmenbedingungen wie baulichen, personellen oder sachlichen Umgestaltungen auch die prozessorientierten Organisationsstrukturen, eine eingehende Patientenorientierung, die Beteiligung der Nutzer, Flexibilität, die Schnelligkeit sowie eine Transparenz in der Kosten- und Erlösstruktur (vgl. Breinlinger – O´Reilly, Strauch, 2003, S. 4).
Im Krankenhausumfeld hat der Gesetzgeber in der Vergangenheit durch den Übergang vom Kostenerstattungsprinzip zu prospektiv fallorientierten Entgelten die Krankenhäuser zur wirtschaftlichen Erstellung bzw. Bereitstellung ihrer Leistungen angehalten. Die zwischenzeitlich eingeführte G – DRG, die Verstärkung einer integrierten Versorgung, die Möglichkeit für Krankenhäuser sich verstärkt im ambulanten Sektor zu etablieren und die Verpflichtung zum internen Qualitätsmanagement werden einige Rationalisierungseffekte bewirken (vgl. Stemmer, R, 2008, S. 25).
Eine Tendenz zur G – DRG`s erhöhen die Dringlichkeit für eine obligatorische und transparente Qualitätssicherung in allen Versorgungsbereichen des Krankenhauswesens. Aufgrund dessen sollte eine steuerungspolitische Schwerpunktverlagerung auf die inhaltliche Steuerung nach gesundheitlichen Zielkriterien, nachweisbare verbesserte Prozessqualität, Kontinuität der Behandlungsketten sowie eine verstärkte Partizipation und Kooperation angestrebt werden (vgl. Kühn, 2003, S. 4). Die stetig ansteigenden Anforderungen an die medizinischen und pflegerischen Krankenhausleistungen heißen: Hohe Qualität bei gleichzeitiger Effizienzsteigerung.
Die Krankenhäuser stehen zukünftig stärker in einem Wettbewerbsverhältnis zu anderen Leistungsanbietern, wobei die Realisierung der Patienten- und der Mitarbeiterzufriedenheit zentrale Kriterien sein werden. Die stationären Akuteinrichtungen werden sich diesen Anforderungen stellen müssen und ihre Unternehmensstrategien den veränderten Rahmenbedingungen anpassen. Für Organisationsverbesserungen reicht eine Reaktion auf störende, sich verändernde Einflüsse nicht aus. Vielmehr sind die Krankenhäuser gefordert, ihre Kompetenzen mit den zukünftigen Markterfordernissen in Übereinstimmung zu bringen (vgl. Stemmer, R, 2008, S. 25).
2.1 Aktuelle Situation in der Krankenhauslandschaft
Die Gesundheitsausgaben in Deutschland steigen weiter an. Durch den medizinischen Fortschritt und demographischen Wandel ist der potentielle Kostenanstieg nicht mehr aufzuhalten. Mit dem ehemals vorhandenen Fallpauschalensystem wurde in den Krankenhäusern die Verweildauer nicht in dem Maße gekürzt wie gewünscht. Mit Einführung der G - DRG` s ist der Anreiz zur Verkürzung der Verweildauer viel stärker gegeben (vgl. Peters – Alt, 2008, S. 20). Durch die Verweildauerverkürzungen wurden immense Kostensenkungen erwartet. Dies führte zu einer starken Arbeitsverdichtung in der Pflege sowie zu eingehenden Veränderungen der Aufgabenstrukturen. Die gegenwärtigen Entwicklungen im Krankenhauswesen sind in starkem Maße durch die Einführung von G – DRG` s geprägt. Ziel ist es, das dem Krankenhaus gezahlte Geld der Leistung folgt und nicht wie bisher der Verweildauer. Dadurch werden Bemühungen verstärkt, die vorhandenen Bettenkapazitäten deutlich zu reduzieren. Bisher haben sich bei leicht rückläufigen Patientenzahlen die Verweildauern auf durchschnittlich 8,7 Tage im Jahr 2004 laut Statistisches Bundesamt 2005 verkürzt (vgl. statist. Bundesamt, 2005, S. 9.) Die Patienten werden in immer kürzerer Zeit behandelt und entlassen . Es zieht daher krankenhausintern die Analyse sowie nachfolgend die Neu- und Umorganisation von Arbeitsabläufen im Sinne von Prozessoptimierung nach sich. Auf die Verweildauerverkürzung reagieren Krankenhäuser mit Fallzahlsteigerungen. Neben einem Anstieg der Behandlungsfälle im Pflegebereich ergeben sich gleichzeitig, durch zügige Entlassungen, Verlagerungen in den ambulanten Bereich. Somit ist von einer zunehmenden „Ambulantisierung“ der gesundheitlichen Versorgung auszugehen, der bis dato eine funktionstüchtige, effiziente und qualitätssichernde Infrastruktur fehlt. Viele ehemals stationär durchgeführte operative Behandlungen werden vermehrt in den ambulanten Sektor übertragen (vgl. Ribbert – Elias, et al. S. 138).
2.2 German – Diagnosis Related Groups (G – DRG` s)
Während Krankenhäuser bis 2003 ein leistungsbezogenes Budget zu erfüllen hatten, dass zu großen Teilen aus der Erreichung von Fallzahlen und Berechnungstagen bestand, wurde im Gegensatz dazu das Krankheitsartenspektrum vollständig transparent dargestellt. Aufgrund des Anstoßes zur Verweildaueroptimierung und zur Rationalisierungsdiskussion wird das neue Finanzierungssystem eingehender vorgestellt (vgl. Mühlbauer, 2003, S.199 – 201).
2.2.1 Grundzüge des neuen Vergütungssystems
Das G – DRG System (German Diagnosis Related Groups) stellt ein Patientenklassifikationssystem dar. Aufgrund von eindeutig festzustellenden Krankheits- und Patientenmerkmalen wird ein Patient in eine Liste mit Krankheitsarten und Krankheitsschweregraden kategorisiert. Jede Krankheitsartengruppe wird mit Hilfe eines Relativgewichtes qualitativ bewertet. Die quantitative Bewertung in Form von Geld erfolgt durch die „base – rate“, die einen Geldbetrag für die jeweilige Krankheitsartengruppe mit dem Relativgewicht 1 politisch festgelegt hat. Es kann über das Relativgewicht jeder weiteren Krankheit per Multiplikation mit der „base – rate“ der Preis für die Behandlung jedes Patienten ermittelt werden. Die gewonnenen Beträge stellen ein administriertes Festpreissystem dar, wobei die Behandlung von Patienten zu diesen Preisen unabhängig von der exakten Verweildauer erbracht werden soll. Der Anreiz besteht in der Reduzierung der Krankenhausvergütung durch Festpreise bei Verkürzung der Verweildauer auf ein medizinisch vertretbares Maß.
„Case – mix“, auch Schlüsselgröße genannt zeigt die Summe aller Schweregrade der Patienten, so dass das tatsächlich behandelte Leistungsvolumen genau ausgedrückt werden kann. Es können erstmals die produzierte und exakt ex post analysierbare Produktionsmenge und –qualität, ausgedrückt in der Klassifizierung von G - DRG – Kategorien und –Relativgewichten, abgebildet werden. Durch die Teilung des Casemix mit der gesamten Fallzahl wird der Casemix – Index ermittelt. Dieser gibt den durchschnittlichen Schweregrad aller Patienten an. Diese Schlüsselgrößen lassen einen Betriebs- und Zeitvergleich aller Krankenhäuser und Fachabteilungen untereinander zu. Bei Mehr- oder Minderleistungen sind Ausgleichsmechanismen zu bestimmen die auch im vorherigen Finanzierungssystem angewandt wurden (vgl. Mühlbauer, 2003, S. 200 – 201).
Die G - DRG` s sind ein pauschales Vergütungssystem mit einer festen Pauschale für den jeweiligen Krankenhausaufenthalt eines Patienten. Der Fall bzw. der Krankenhausaufenthalt wird in Abhängigkeit seiner Fallschwere und den erbrachten Leistungen mit einem G - DRG gegenüber der jeweiligen Krankenkasse abgerechnet. Maßgeblich ist dabei die Eingruppierung der Hauptdiagnose. Dazu können bei Vorliegen mehrerer Nebendiagnosen diese zusätzlich erfasst werden. Die Verschlüsselung erfolgt anhand von ICD – 10 Codes in der jeweils aktuell gültigen Fassung. Die sog. Prozeduren wie diagnostische Maßnahmen, Operationen und sonstige therapeutische Interventionen werden über den OPS 301 Code in der aktuell gültigen Fassung codiert (vgl. Carels, Pirk, 2005, S. 55ff).
2.2.2 Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Krankenhäuser
Durch die neu eingeführte Vergütungsstruktur G – DRG steht die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser im Vordergrund. Die Krankenhausbehandlung von Patienten muss sich nach den Vorgaben der neuen Vergütungsstruktur und den sozialen Bedürfnisse des Patienten ausrichten. Folge ist, dass die Krankenhäuser nicht mehr disziplinär, sondern ökonomisch gesamtprozessorientiert sowie interdisziplinär handeln müssen. Durch die zeitlich begrenzten Versorgungsleistungen ist die Therapiefreiheit von Klinikärzten und anderen Leistungserbringern im Krankenhausumfeld festgeschrieben (vol. Pitschas R. 2003, S. 82).
Eine Orientierung an den Diagnosen setzt den Krankenhäusern den Anreiz, die festgelegte Diagnose mit möglichst geringem Ressourceneinsatz zu behandeln. Denn die Dienstleitungen sollen zweckmäßiger und sparsamer erbracht sowie überzogene Mitteleinsätze vermieden werden. Es wird aus der daraus resultierende Verweildauerreduzierung eine Kosteneinsparung und Reduzierung des Pflegeaufwandes erwartet.
Eine Verweildauerreduzierung lässt sich auf den medizinischen Fortschritt, eine frühere und schnellere Verlegung in andere Pflegeeinrichtungen (insbesondere Patienten mit sehr hohem finanziellem Risikopotenzial) sowie auch die Auswahl von Patienten mit geringeren Schweregraden zurückzuführen. Von den Krankenhäusern wird ein kostengünstiges und beschleunigtes Behandlungsverfahren angestrebt. Als Konsequenz werden die Krankenhäuser Leistungsausweitung und/ oder Spezialisierung in ihren Kliniken betreiben (vgl. Lauterbach, Lüngen 2000, S. 38 ff.). Es wird eine vermehrte Verlagerung der Patientenversorgung zu externen Leistungsanbietern geben. Die prae- und poststationäre sowie ambulante Behandlung gewinnt zur Gewährleistung von Versorgungsqualität zunehmend an Bedeutung. Die Patienten werden viel früher als bisher entlassen. Dazu sollte eine stärkere Verbreitung von Case Management in den Versorgungsstrukturen gegeben sein. Dies zieht ein zunehmender Wettbewerb unter den Krankenhäusern nach sich. Es setzt einen Kreislauf zur Erhöhung der Leistungsqualität und Produktivität in Gang (vgl. Rüschmann, 2004, S. 125). Durch die G – DRG` s besteht eine Vergleichbarkeit von Krankenhäusern und Transparenz von erbrachten Leistungen (vgl. Mansky et al. 2004, S. 125). Die Krankenhäuser müssen sich durch unverwechselbare Leistungen und stärkere Kundenorientierung auszeichnen. Dies setzt sehr engagierte und gut qualifizierte Mitarbeiter voraus. Der Staat zieht sich weitestgehend aus der Krankenhausplanung zurück, so dass die Krankenhäuser vermehrt wirtschaftliche Eigenverantwortung tragen müssen. Die Anzahl der Krankenhäuser wird sich um ca. die Hälfte reduzieren. Folge ist, dass die aktuelle Bettenzahl reduziert wird (vgl. Reinspach, 2001, S. 4).
Folgende Vorteile sind durch die Einführung von G – DRG` s gegeben: Die Verweildauer der Patienten wird sich um mehrere Tage reduzieren und die Krankenhausmortalität sinken. Die Anzahl der Wiederaufnahmen geht zurück sowie die pflegerische, ambulante und rehabilitative Versorgungsangebote werden zunehmen.
Nachteile sind: Patienten könnten sich bei der Entlassung in einem instabilerem Zustand befinden. Sie benötigen häufiger eine Betreuung nach Entlassung und sie verbleiben häufiger im Pflegeheim (vgl. Lauterbach, Lüngen 2000, S. 38 ff.).
2.2.3 Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Pflege
Auswirkungen der Einführungen von G – DRG` s ergeben sich daraus, dass Tendenzen zur Leistungsspezialisierung und Anreize zur Verweildauerverkürzung gegeben sind. Aus bisherigen Allgemeinkrankenhäusern mit einem breitgefächerten Leistungsspektrum von Fachgebieten werden über einen längeren Zeitraum hinweg Fachkliniken mit ein bis zwei Fachabteilungen werden. Die Betten werden drastisch reduziert. Zudem verringert sich die Krankenhausverweildauer der Patienten sehr stark. Die Krankenhausvergütung auf Basis von G – DRG` s trägt die Tendenz zur Leistungsspezialisierung und Anreiz zur Verweildauerreduzierung. Es wären Änderungen an den Organisationsstrukturen der Kliniken und in Form von Kooperationen mit anderen Gesundheitssektoren verbunden.
Deshalb wird einer der Pflegeschwerpunkte die Pflegeüberleitung bzw. das Entlassungsmanagement bilden. Bereits bei der Erstaufnahme des Patienten sind die Möglichkeiten der Entlassung oder Verlegung mit dem Patienten und / oder den Angehörigen zu klären. Hierbei ist die intensive Zusammenarbeit mit der Patientenaufnahme, dem Sozialdienst, den Ärzten und diversen anderen Gesundheitsdienstleistern dringend erforderlich. Die Überleitung ist nicht die alleinige Aufgabe der Pflege (vgl. Eisenreich, 2003, S. 65 ff.).
Weitere Aufgabe der Pflege wird es sein, die Ärzte verstärkt und unmittelbar über den Behandlungsverlauf zu informieren und zusätzlich auf Begleiterkrankungen und Symptome hinzuweisen (vgl. Eckmair, 2008, S. 34). Die Pflege muss ihre Entscheidungen unter den wirtschaftlichen Gesichtspunkten treffen. Auf Abbildungen von pflegerischem Aufwand über Nebendiagnosen darf nicht verzichtet werden. Eine zu niedrige Kalkulation würde neben einer Erlösminderung die Versorgung der Patienten verschlechtern (vgl. Rehwinkel, 2000, S. 558). Die Auswirkungen der G – DRG` s auf die Pflege lassen sich in folgenden Schwerpunkten zusammenfassen: Interne Budgetierung, Auswirkungen auf die Führungskompetenz; Auswirkungen auf die vernetzte Versorgung. Die G – DRG – Finanzierung stellt die Fallbetrachtung in den Mittelpunkt und ignoriert die Abteilungsgrenzen sowie Berufsgruppen. Die Pflege wird zukünftig gefordert sein ihre Leistungen neu zu definieren und sich zu positionieren. Eine einheitliche Pflegesprache ist zwingend erforderlich, muss eingeführt sowie etabliert werden (vgl. Eckmair, 2008, S. 34). Die Patienten- und Prozesssteuerung basiert im Wesentlichen auf multidisziplinären Behandlungsleitlinien, zu denen die standardisierten Erstellung der Pflegeplanung gehören werden.
In der Personalführung muss zukünftig ein besonderes Augenmerk auf Pflegeleitbilder und kooperative Führungsformen gerichtet werden (vgl. Eisenreich, 2003, S. 65 ff). Die Führungskompetenz der Pflege auf den Stationen wird sich auf die fachliche Beratung von Patienten und Angehörigen, sowie die Sicherstellung und Kontrolle der lückenlosen und leistungsgerechten Dokumentation auswirken (vgl. Harms, Dieffenbach, 2001, S 419ff).
2.3 Bisheriges Fallpauschalensystem
Ursprünglich wurden die Krankenhäuser in Deutschland alleine von ihren Trägern, z. B. freie gemeinnützige Träger, finanziert. Mit Entstehung der Krankenkassen gegen Ende des 19. Jahrhunderts wurden Betriebs- und Investitionskosten der Krankenhäuser von den Krankenkassen zu zahlende Pflegesätze übernommen. Die Krankenkassen waren weder bereit, noch in der finanziellen Lage, die gesamten Kosten zu übernehmen, wodurch sich eine Zweiteilung der Finanzierung ergab (vgl. Tuschen/ Quaas, 1996, S. 5).
2.3.1 Grundzüge des bisherigen Vergütungssystems
Bis zur Einführung von G – DRG` s wurde die Finanzierung von Gesundheitsleistungen über eine Mischform aus Abteilungspflegesätzen, Sonderentgelten und Fallpauschalen getragen. Klinikindividuelle Besonderheiten wurden durch Zu- bzw. Abschläge berücksichtigt. Die Krankenhäuser erhielten als Ausgleich für Instandhaltungsmaßnahmen im Bereich Gebäude und Außenanlagen von den Krankenkassen bundesweit einen 1,1% Zuschlag zur Vergütung (vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 1995, S. II 15 – 24). Mit der Fallpauschale wurden die kompletten Krankenhausleistungen und die daraus ergeben Kosten über einen Fallkatalog vergütet. Dies ermöglichte die Vergleichbarkeit von Leistungen zwischen den einzelnen Krankenhäusern und bewirkte einen ersten Anreiz zu gezieltem Mittelansatz. Die Verweildauer hatte im Unterschied zu den Pflegesätzen keinen Einfluss auf die Vergütung, was eine Verweildauerreduzierung als wirtschaftlichen Erfolg darstellte. Wurde die für jede Fallpauschale festgelegte obere Verweildauer überschritten, konnten die Krankenhäuser zusätzlich den Basispflegesatz mit den Krankenkassen abrechnen. Die Sonderentgelte wurden für die Leistungen festgesetzt, welche medizinisch notwendig waren, aber nicht direkt mit dem eigentlichen Aufenthalt im Krankenhaus in Zusammenhang standen. Sie wurden für die Leistungen mit einem überdurchschnittlich hohen Kostenaufwand festgelegt (vgl. Simon, 1997, S. 5 ff.). Dies führte zu einer „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen. Aufgrund dessen wurde die Forderung an den Staat herangetragen einen Ausgleich zu schaffen, der den Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausleistungen und dem Wirtschaftlichkeitsaspekt der Leistungserbringung gerecht werden kann. Es bestand das Grundproblem, dass Anreize fehlten, das die Krankenhäuser ihre Ressourcen effizient genug einsetzen würden (vgl. Tuschen/ Quaas, 1996, S. 5).
2.3.2 Auswirkungen des bisherigen Vergütungssystems auf die Krankenhäuser
Aufgrund des Mischsystems aus Fallpauschalen, Pflegesätzen und Sonderentgelten war als erste Grundlage eine leistungsgerechte und transparente Vergütung von erbrachten Leitungen geschaffen worden. Ca. 20% der Krankenhauskosten wurden über die Fallpauschalen erstattet. Dies galt nur für den chirurgischen und operativen Bereich. Die erwirtschafteten Defizite konnten über die Pflegesätze weiterhin ausgeglichen werden, da das Vorhaben, die Pauschalen für das gesamte Leistungsgeschehen auszubauen unterblieb (vgl. Lauterbach/ Lüngen 2000, S. 34). Daher musste ein Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik, zur Schaffung von Kostenbewusstsein im Klinikumfeld erfolgen. Mit der Gesundheitsreform 2000 sollte das G – DRG – System in allen Kliniken als mögliche Antwort auf die gegebenen finanziellen und managementbezogenen Defizite gesehen werden. Das Geld sollte dort ankommen wo die Leistungen erbracht wurden. Daher wird es unumgänglich sein, die erbrachten Leistungen für die Krankenkassen vergleichbar zu machen (vgl. Eckmair, 2008, S. 16 – 18).
2.4 Gesetzliche Grundlagen
Nach Schwaiberger wurde im GKV Reformgesetz 2000, in Artikel 4 Nr. 2 die Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems für alle teilstationären und vollstationären Krankenhausleistungen vorgeschrieben (Kap. 1.3, §§ 3 ff. KHEntgG) Dieses Vergütungssystem ist für alle Krankenhäuser gültig, auf die die BPflV Anwendung findet. Leistungen psychiatrischer Einrichtungen (§1 Abs. 2 Psychiatrie - Personalverordnung) sind, soweit in der BPflV nichts anderes vorgesehen ist, ausgenommen. Dieses Entgeltsystem ist im Ansatz vergleichbar mit den Fallpauschalen, die mit der Änderung der BPflV vom 26.September1994 (BGBl I, 1994, S. 2750) als Teilvergütungssystem für alle allgemeinen Klinikleistungen eingeführt wurden. Im Gegensatz zu den ehemals geltenden Fallpauschalen, bei denen auf eine durchgeführte Behandlung im operativen Sektor und in der Geburtshilfe abgestellt wurde, bilden für das aktuell geltende Entgeltsystem die Diagnosen und unterschiedliche Schweregrade die Eingruppierungsgrundlage. Eine zusätzlich gravierende Änderung, die einen maßgeblichen Einfluss auf die Entgelthöhe hat, beinhaltet der §17b, Abs. 1 S. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz. Es ist darin festgelegt, dass das Vergütungssystem mit einem praktikablen Differenzierungsgrad Co-Morbiditäten und Komplexitäten abzubilden hat. Damit wird erreicht, dass eine hinreichende Berücksichtigung von unterschiedlichen Schweregraden (null bis vier Nebendiagnosen – Schweregradstufen) eines Behandlungsfalls innerhalb der gleichen Hauptdiagnose stattfindet. Der fünfstufige Gesamtschweregrad berechnet sich aus der Gewichtung der Nebendiagnose, die nach der Intensität des Ressourcenverbrauchs erfolgt (vgl. Genzel, in ArztR 2000, S. 328).
Die Selbstverwaltung wurde im GKV – Gesundheitsreformgesetz 2000 durch den Gesetzgeber beauftragt, die Einzelheiten zum pauschalierten Entgeltsystem zu vereinbaren (vgl. Genzel, in ArztR 2000, S. 324 – 333). Mit der Entscheidung der Selbstverwaltungspartner vom 27.06.2000 wurde als Grundlage des deutschen G – DRG – Systems die „Australian Refined Diagnosis Related Groups“ (AR-DRG) Version 4.1 ausgewählt. Ein Vertrag über die Nutzung des australischen DRG – Systems wurde im November 2000 zwischen Deutschland und Australien geschlossen. Mit der Anpassung sowie der Weiterentwicklung auf deutsche Verhältnisse wurden aus den AR – DRG` s die German Diagnosis Related Groups (G-DRG). Die budgetneutrale Umsetzung am 01.01.2003 nach § 17b Abs. 3 und 4 KHG (vgl. Schwaiberger 2005, S. 15 – 16).
2.5 Stand der Entwicklungen in der Praxis
Nachfolgend wird der aktuelle Stand der Entwicklung in der Praxis bzgl. des Themas international wie national näher erläutert.
2.5.1 Stand international
Aufgrund von unkontrollierten Zuwächsen bei den Medicare-Ausgaben entschlossen sich in den 80er Jahren die Gesetzgeber in den USA dazu, das bisherige Kostenerstattungssystem zugunsten einer fallbezogenen Krankenhausfinanzierung aufzugeben. Zur eingehenden Definition von verschiedenen Patientengruppen wurden die Diagnosis Related Groups (DRG` s) eingesetzt. Für die Medicare-Versicherten wurden feste Entgelte definiert, um für die Krankenhäuser ökonomische Anreize für mehr Wirtschaftlichkeit setzen zu können. Mittlerweile werden in den US-Kliniken nur noch schwerstkranke Patienten behandelt, die weniger komplexen Leistungen werden außerhalb des Klinikbereichs erbracht. Die Pflege wird mehr und mehr in Pflegeeinrichtungen und in die häusliche Krankenpflege verlagert. Eine Rekonvaleszenz findet außerhalb der Krankenhäuser statt, wobei die Patienten und ihre Familien verstärkt die Verantwortung für den Genesungsprozess tragen (vgl. Coffey/Louis, 2000, S. o. A.).
In Australien begann man Mitte der 80er Jahre zunächst mit der Erforschung und Entwicklung von DRG - Systemen zur Klassifikation von Krankenhausleistungen. Zunächst wurde ein amerikanisches DRG - System angewandt, das sich jedoch wegen der diversen Unterschiede in der klinischen Praxis zwischen den USA und Australien als doch unzureichend erwies. Es wurde fortan bis 1992 das erste australische DRG - System (Australian National DRG` s; AN- DRG` s) entwickelt und später immer wieder verfeinert. Abschließend wurde es auf das australische Gesundheitssystem und deren Bedürfnisse angepasst. Das AR-DRG- (Australian Refined DRG) Klassifikationssystem schließlich ist seit 1998 im Einsatz (Vgl. Duckett, 2000, S. o. A.)
Nachdem sich die europäischen Mitgliedsländer Frankreich, Belgien, Finnland, Schweden, Norwegen und Portugal schon seit den 80er Jahren mit unterschiedlichen DRG - Systemen beschäftigt hatten, setzen davon acht europäische Länder wie Finnland, Norwegen, Schweden, Lettland, Dänemark, Portugal, Spanien und Italien das System der DRG` s landesweit oder regional einheitlich zur Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen ein. Frankreich benutzt dazu sein DRG basiertes Fallgruppensystem zur Budgetbemessung. Belgien und Irland wenden das DRG – System dagegen zur abrechnungswirksamen Verweildauersteuerung an. Großbritannien benutzt sein DRG- angelehntes Patientenklassifikationssystem z. B. zur bedarfsassoziierten Leistungssteuerung und es wird nur in Ausnahmefällen zur Abrechnung angewandt. Österreich und Deutschland wenden derzeit eigenständig entwickelte Fallpauschalensysteme in der Krankenhausfinanzierung an. Die Niederlande verfolgen mit den noch nicht abschließend entwickelten Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) einen versorgungsbereichsübergreifenden Ansatz zur bedarfsorientierten Leistungssteuerung und –finanzierung im Gesundheitswesen. Seit dem sich bis zum Ende der 90er Jahre auch die osteuropäischen Staaten zur Erprobung von DRG- Systemen entschlossen hatten, haben sich als einzige Albanien, Luxemburg und Teile des früheren Jugoslawiens noch nicht für die Anwendungen von Patientenklassifikationssystemen erschlossen. Diverse Studien aus den betreffenden europäischen Ländern ergaben, dass die Einführung eines DRG- Systems zur Abrechnung von Klinikleistungen im Vergleich zum vorherigen Zeitraum insbesondere in der Einführungsphase zu signifikanten Krankenhausverweildauerverkürzungen, einem Anstieg des Casemix-Index (ökonomische Fallschwere), einer Steigerung der Fallzahlen /Fallkosten der Kliniken sowie zu einer Kostenerhöhung pro Behandlungstag führte (vgl. Rochell, Roeder, 2000, S. o. A. ).
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- Marion Blum (Autor), 2009, Verweildauermanagement – Eine Chance der Pflege?, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/149809
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