Diagnose und Therapie von Schulterinstabilitäten im Handballsport

Epreuve d'examen , 2023 , 86 Pages , Note: 2,6

Sport - Médecine du sport, Thérapie, Nutrition

Die in den letzten Jahrzehnten zunehmende Physis und Dynamik des Handballspiels führt auch zu einer stärkeren Belastung des gesamten Bewegungsapparates. Hierbei ist das Schultergelenk nach dem Kniegelenk und dem Sprunggelenk das am häufigste betroffene Areal des Körpers im Hochleistungshandball.

Da ein Großteil dieser Verletzungen durch (Sub)Luxationen im glenohumeralen Gelenk entstehen, befasst sich diese Arbeit mit der Diagnose und der anschließenden Therapie von Schulterinstabilitäten speziell im Handballsport. Hierbei sollen verschiedene Diagnoseinstrumente und Testverfahren erläutert werden, um die Stabilität der Schulter und den Erfolg möglicher Therapiekonzepte zielgerichtet beurteilen zu können. Dabei ist es wichtig, zunächst die anatomischen Eigenschaften des glenohumeralen Gelenks zu diskutieren, um später auf die Klassifizierung und Behandlungsmöglichkeiten von Instabilitäten an sich einzugehen.

Bei der Recherche wurde deutlich, dass sich die meisten Studien auf andere Sportarten wie Tennis oder Baseball beziehen. Entsprechend wird im Rahmen dieser Arbeit ein Transfer auf den Handballsport versucht, um die bestehenden Behandlungskonzepte sportartspezifisch einzuordnen. Bei der Recherche wurde bereits deutlich, dass Überkopfsportler (speziell Handballer) bei gleicher Pathologie und gleichem Therapiekonzept jedoch unterschiedliche Rezidivraten aufweisen.

Diese Arbeit versucht nun die Gründe hierfür weiter zu erforschen und ggf. Behandlungsalternativen aufzuzeigen, um auch bei einer „Hochrisikosportart für Schulterluxationen“ wie Handball die bestmögliche Therapie zu gewährleisten.

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Problemrelevante Grundlagen
2.1 Das Schultergelenk
2.1.1 Anatomischer Aufbau des Schultergelenks
2.1.2 Instabilitäten im Schultergelenk
2.2 Handballspezifische Bewegungsmuster
2.3 Welche Rolle spielt die Schulter im Handballsport?

3 Forschungsfragen
3.1 Welche Belastung entsteht beim Handballsport in der Schulter?
3.2 Welche Verletzungsmuster im Bezug aus Instabilitäten treten beim Handball auf?
3.3 Welche Behandlungsmethoden stehen zur Verfügung?

4 Methodische Vorgehensweise
4.1 Suchbegriffe/Datenbanken
4.2 Einschluss- & Ausschlusskriterien
4.3 Dokumentation der Recherche

5 Ergebnisse
5.1 Überblick über die ausgewählten Studien
5.2 Analyse der ausgewählten Studien

6 Diskussion
6.1 Wie helfen die Studienergebnisse, unsere Forschungsfragen zu beantworten?
6.2 Wie können Instabilitäten im Handballsport diagnostiziert und therapiert werden?

7 Zusammenfassung
7.1 Zentrale Aussagen
7.2 Ausblick auf mögliche Fortsetzungen der Arbeit

8 Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bewegungsmöglichkeiten im Schultergelenk und ausführende Muskeln (Tillmann, 2016, S. 413)

Abbildung 2: Passive Stabilisatoren des Schultergelenks mit Funktion (Jungermann, 2017)

Abbildung 3: Drehung der Scapula im Schulterblatt-Thorax-Gelenk und in den Schultergürtelgelenken (Tillmann, 2016, S. 408)

Abbildung 4: Schulterinstabilität und Therapie - Klassifikation nach Gerber (Glombik, 2004)

Abbildung 5: Überblick zu Pathologien. (Habermeyer, Magosch & Lichtenberg, 2004)

Abbildung 6: Zusammenhang zwischen einem Knochendefekt der Schulterpfanne und dem sicheren Bewegungsumfang (Wiedemann et al., 2009, S. 20)

Abbildung 7: Nach anterior luxierte Schulter im Röntgen (Kipping, 2016, S. 39)

Abbildung 8: Athroscopic Shoulder Stabilisation (Windsor Upper Limb)

Abbildung 9: Prinzip der Latarjet-OP (Agneskirchner & Lafosse, 2014)

Abbildung 10: Abmessungen Hallenhandballfeld (International Handball Federation, 2022, S. 5)

Abbildung 11: Spielballgrößen IHF Standard (International Handball Federation, 2022, S. 11)

Abbildung 12: Verwarnung (gelb), Disqualifikation (rot) und Disqualifikation mit Bericht (blau) (International Handball Federation, 2022, S. 51)

Abbildung 13: Handball Positionen (Thomas Eichenberger, 2020)

Abbildung 14: Schlagwurf mit Stemmschritt (Thomas Eichenberger, 2020)

Abbildung 15: Sprungwurf (Thomas Eichenberger, 2020)

Abbildung 16: Parallelstoßen (Thomas Eichenberger, 2020)

Abbildung 17: Griff in den Wurfarm.jpg (zdz, 02.02.2017/2017)

Abbildung 18: Überzieher (DHB-Team ist im Halbfinale!, 2008)

Abbildung 19: Passive Beweglichkeit (VBG, 2022)

Abbildung 20: Aktive Beweglichkeitstests (VBG, 2022)

Abbildung 21: Isometrischer Widerstand (VBG, 2022)

Abbildung 22: Spezifische Schnellfunktionstests (VBG, 2022) (Leuzinger & Jost, 2014, S. 25)

Abbildung 23: Phasen und Meilensteine im Rehabilitationsprozess (VBG, 2022, S. 18)

Abbildung 24: Return-to-Activity-Algorithmus obere Extremität nach Keller & Kunz 2017 (VBG, 2022, S. 22)

Abbildung 25: Level I (Schütt, 2022)

Abbildung 26: Level II (Schütt, 2022)

Abbildung 27: Level III (Schütt, 2022)

Abbildung 28: Level IV (Schütt, 2022)

Abbildung 29: Multifaktorielle Testbatterie zum Return-to-Play-Meilenstein nach akuter Schulterverletzung (VBG, 2022, S. 25)

Aus urheberrechtlichen Gründen wurden einige Abbildungen aus dieser Arbeit entfernt

1 Einleitung

Die in den letzten Jahrzehnten zunehmende Physis und Dynamik des Handballspiels führt auch zu einer stärkeren Belastung des gesamten Bewegungsapparates. Hierbei ist das Schultergelenk (9 %) nach dem Kniegelenk (12,8 %) und dem Sprunggelenk (14,7 %) das am häufigste betroffene Areal des Körpers im Hochleistungshandball. (VBG, 2020, S. 99–100)

Da ein Großteil dieser Verletzungen durch (Sub)Luxationen im glenohumeralen Gelenk entstehen, befasst sich diese Arbeit mit der Diagnose und der anschließenden Therapie von Schulterinstabilitäten speziell im Handballsport. Hierbei sollen verschiedene Diagnoseinstrumente und Testverfahren erläutert werden, um die Stabilität der Schulter und den Erfolg möglicher Therapiekonzepte zielgerichtet beurteilen zu können. Dabei ist es wichtig, zunächst die anatomischen Eigenschaften des glenohumeralen Gelenks zu diskutieren, um später auf die Klassifizierung und Behandlungsmöglichkeiten von Instabilitäten an sich einzugehen. Bei der Recherche wurde deutlich, dass sich die meisten Studien auf andere Sportarten wie Tennis oder Baseball beziehen. Entsprechend wird im Rahmen dieser Arbeit ein Transfer auf den Handballsport versucht, um die bestehenden Behandlungskonzepte sportartspezifisch einzuordnen. Bei der Recherche wurde bereits deutlich, dass Überkopfsportler (speziell Handballer) bei gleicher Pathologie und gleichem Therapiekonzept jedoch unterschiedliche Rezidivraten aufweisen. Diese Arbeit versucht nun die Gründe hierfür weiter zu erforschen und ggf. Behandlungsalternativen aufzuzeigen, um auch bei einer „Hochrisikosportart für Schulterluxationen“ wie Handball die bestmögliche Therapie zu gewährleisten. (Al-Abbasi, Martetschläger & Tauber, 2022, S. 8)

Als langjähriger Handballspieler mit traumatisch bedingter chronischer Schulterinstabilität, habe ich ein ganz persönliches Interesse an dieser Arbeit. Entsprechend umfangreich war die Studienrecherche, um mögliche Therapiealternativen zu bewerten und den eigenen Behandlungsprozess zu reflektieren. Erfreulich war, dass ich die in dieser Arbeit recherchierten Studienergebnisse teilweise aus eigener Erfahrung bestätigen konnte, da ich selbst schon mit einigen der hier diskutierten Verfahren behandelt wurde.

2 Problemrelevante Grundlagen

Im folgenden Abschnitt soll genauer auf den allgemeinen Aufbau des Schultergelenks sowie entsprechende Instabilitätsmuster eingegangen werden. Im Anschluss wird das Handballspiel an sich und dessen physiologische Anforderungen an den Körper thematisiert. Da es im Handballsport, wie wir später sehen werden, häufig zu Instabilitäten kommt, werden diese am Ende des Kapitels in Bezug zur Sportart gesetzt, sodass anschließend präzise Forschungsfragen formuliert werden können.

2.1 Das Schultergelenk

2.1.1 Anatomischer Aufbau des Schultergelenks

Die Schulter besteht im Allgemeinen aus zwei Gelenken. Hierzu gehören das AC-Gelenk („Akromioklavikulargelenk“), welches hauptsächlich für die vertikale Beweglichkeit verantwortlich ist und das obere Ende des Schulterblatts (Acromion) mit dem Schlüsselbein (Clavicula) miteinander verbindet, sowie das Glenohumeralgelenk. Zweiteres ist ein Kugelgelenk und verbindet den Oberarmkopf (Humerus) mit der Gelenkpfanne (Glenoid). Anders als beispielsweise das Hüftgelenk, welches ebenfalls ein Kugelgelenk ist, fällt hierbei jedoch das Missverhältnis zwischen dem großen Humeruskopf und der vergleichsweise kleinen Gelenkpfanne auf. Während die Gelenkfläche des Humeruskopfes mit ca. 24 cm² etwa um das 4-fache größer ist als die Gelenkfläche der Schulterpfanne (ca. 6 cm²), wird diese zusätzlich von der sogenannten Gelenklippe (Labrum) umfasst, um dem Humeruskopf mehr Halt zu geben. Zusätzlich sind die Gelenkpfanne sowie der Humeruskopf von einem weißlich glänzendem Knorpel überzogen und werden von einer Kapsel aus Bindegewebe umhüllt. (Kipping, 2016, S. 10–11)

Innerhalb der Gelenkkapsel wird zudem die sogenannte Gelenkschmiere (Synovialflüssigkeit) gebildet, welche für ein ordentliches Gleiten der Gelenkpartner untereinander verantwortlich ist. Als Puffer dienen eine Reihe von Schleimbeuteln (Bursae), welche als Gleitschicht zwischen den einzelnen Gewebegruppen zu verstehen sind. Nennenswert ist hier sicherlich der Schleimbeutel unter dem Acromion (bursa subacromialis), da dieser aufgrund der hohen Belastung häufig von Entzündungen betroffen ist. (Ostermaier, 2021)

Im aktiven Teil wird die Schulterpfanne von der sogenannten Rotatorenmanschette erweitert, welche im Wesentlichen aus den folgenden 4 Muskeln gebildet wird:

- M. infraspinatus
- M. supraspinatus
- M. teres minor
- M. subscapularis

Während der M. infraspinatus und M. teres minor für die Außenrotation und Adduktion verantwortlich sind, ist der M. subscapularis für die Innenrotation sowie der M. supraspinatus für die Abduktion zuständig. Jedoch werden sind diese Muskeln nicht alleine für die entsprechende Bewegung verantwortlich, sondern werden durch weitere Muskelgruppen in ihrer Führung unterstützt. Die hierbei zu erreichende Bewegungsumfänge betragen ca. 90°/0°/40° in Anteversion und Retroversion, ca. 90°/0°/20° - 40° in Abduktion und Adduktion (bei antevertiertem Arm) und ca. 95°/0°/40° - 60° in Innenrotation (IRO) und Außenrotation (AR0) bei gebeugten Ellenbogengelenk. Diese Werte gelten jedoch jeweils ohne die Beteiligung des Schultergürtels. (Tillmann, 2016, S. 413)

Welche Muskeln im Detail zur Beweglichkeit des Schultergelenks beitragen, ist in der folgenden Übersicht zu erkennen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Bewegungsmöglichkeiten im Schultergelenk und ausführende Muskeln (Tillmann, 2016, S. 413)

Die Stabilisierung des Schultergelenkes erfolgt im Wesentlichen dynamisch durch die Gelenkkapsel mit ihren bandförmigen Verstärkungen (Lig. gleno-humeralia) und die Sehnen der sie bewegenden Muskulatur. (Muschol & Pieper, 2007, S. 14)

Allerdings spielen auch die passiven Stabilisatoren eine entscheidende Rolle.

Hierunter verstehen wir knöcherne Gelenkpartner, die Kapsel, Bänder sowie die Gelenklippe im Glenohumeralgelenk. Die wichtigsten Bänder hierbei sind die anterioren und posterioren Anteile des inferioren glenohumeralen Bandes (aIGHL und pIGHL), welche für die Begrenzung des axillären Kapselrezessus zuständig sind. Vor allem in Abduktion stabilisieren diese Bänder die Kapsel bzw. den Humeruskopf (durch eine Art Hängemattenfunktion). Bei zusätzlicher Außenrotation wird dieser Bandkomplex zusätzlich gespannt, was dazu führt, dass in Überkopfsportarten (wie bspw. Handball) häufig eine Anpassung der Bandstrukturen (Verkürzung des pIGHL, aIGHL elongiert) zu beobachten ist. (Pastor, Smith, Struck & Wellmann, 2014, S. 209)

Die folgende Grafik soll hierbei die Hauptfunktionen der einzelnen Bandstrukturen erläutern:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Passive Stabilisatoren des Schultergelenks mit Funktion (Jungermann, 2017)

Zudem spielt bei der Beweglichkeit das AC-Gelenk mit Scapula und Clavicula eine zusätzliche Rolle, da dieses die Bewegung des Schultergelenks erweitern kann. Hierbei sind vor allem folgende Muskeln involviert:

- Bewegung nach kranial: M. trapezius (pars descendens), M. levator scapulae, M. rhomboidei, M. serratus anterior (pars superior) und M. sternocleidomastoideus
- Bewegung nach kaudal: M. trapezius (pars ascendens), M. serratus anterior (pars inferior), M. pectoralis minor, M. subclavius
- Bewegung nach dorsal: M. trapezius (pars transversa), M. Rhomboidei
- Bewegung nach ventral: M. serratus anterior (pars superior & pars intermedia), M. pectoralis minor

(Tillmann, 2016, S. 408)

Durch die Drehung der Scapula kann der Arm über das ursprüngliche Maß hinaus eleviert werden:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Drehung der Scapula im Schulterblatt-Thorax-Gelenk und in den Schultergürtelgelenken (Tillmann, 2016, S. 408)

2.1.2 Instabilitäten im Schultergelenk

Instabilitäten im Schultergelenk sind in der Gesellschaft keine Seltenheit. Entsprechend haben knapp 1,7 % der Bevölkerung mit Schulterluxationen zu kämpfen. Bei einer Schulterluxation rutscht der Humeruskopf aus dem Glenoid heraus, was in 95 % der Fälle nach vorne/unten (anteroinferior) der Fall ist. (Kipping, 2016, S. 37)

Nur 5 % der Luxationen verlaufen nach hinten (posterior) oder unten (inferior). Das Schultergelenk ist damit das am häufigsten ausgekugelte Gelenk im menschlichen Körper. (Al-Abbasi et al., 2022)

Eine Instabilität entsteht, wenn dynamische oder statische Stabilisatoren aus dem natürlichen Gleichgewicht geraten. Hierbei müssen traumatische Luxationen (bspw. nach vorne oder hinten) von Mikroinstabilitäten durch Überlastung unterschieden werden. Traumatische Luxationen treten häufiger bei jungen Patienten auf und können zu dauerhaften Beeinträchtigungen sowie sogar zum Ende der Sportlerkarriere führen. (Al-Abbasi et al., 2022, S. 8)

Jedoch sind bei weitem noch nicht alle Aspekte der instabilen Schulter bekannt. (Flury & Heuberer, 2015, S. 253)

Instabilitätskriterien

Luxationen sollten grundlegend nach den folgenden Kriterien klassifiziert werden:

1. Grad der Instabilität
2. Richtung der Verrenkung
3. traumatische oder atraumatische Ursache der Instabilität
4. Anzahl der Verrenkungen
5. akute oder chronische Instabilität
6. Alter zum Zeitpunkt der ersten Verrenkung
7. erfolgte chirurgische Stabilisierung

Ein Beispiel für eine einfache Klassifizierung wäre hierbei TUBS (traumatisch, unidirektional, Bankart-Läsion, operativ). (Al-Abbasi et al., 2022, S. 9)

Je nach Literatur werden noch weitere Parameter erfasst, wie beispielsweise eine ggf. knöcherne Läsion des Labrums oder eine mögliche Hill-Sachs-Läsion (Impressionsbruch des Humeruskopfes). Das Zweitere entsteht häufig durch das Zurückschnellen des Humeruskopfes nach einer (Sub)Luxation der Schulter.

Eine weitere Klassifikation mit entsprechendem Therapievorschlag findet sich bei Glombik bzw. Gerber:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Schulterinstabilität und Therapie - Klassifikation nach Gerber (Glombik, 2004)

Jedoch sollte eine Therapie immer erst nach einer umfassenden Anamnese festgelegt werden, welche neben klinischen Zeichen auch die Beanspruchung der Schulter im Alltag betrachtet. So hat ein Leistungssportler mit 25 Jahren andere Ansprüche an eine stabile Schulter, als ein Rentner mit Anfang 70. Hierauf soll später detaillierter eingegangen werden.

Welche Instabilitäten gibt es?

Ein typischer Verletzungsmechanismus der vorderen Schulterluxation ist eine traumatische, passive Belastung der Schulter in Abduktions-Außenrotationsstellung. Hierbei kommt es zur Anspannung der ventroinferioren Kapsel, welche in einer Art Hängemattenfunktion den Humeruskopf auffängt. Dadurch können klassischerweise an 3 Stellen Verletzungen auftreten:

- Im Verlauf der glenohumeralen Bänder und der Kapsel

- am vorderen unteren Pfannenrand

- am Humeruskopf

Bei der häufig auftretenden Bankart-Läsion reißen Kapsel und Labrum zusammen vom vorderen unteren Pfannenrand ab. (Wiedemann, Jäger & Nebelung, 2009, S. 16) (Al-Abbasi et al., 2022, S. 8)

Weitere Pathologien, die auftreten können, sind:

- ALPSA-Läsion (anterior ligamentous posterior sleeve avulsion)
- Perthes-Läsion
- HAGL-Läsion (Humerus-Avulsion der glenohumeralen Bänder)
- GLAD-Läsion (glenoid-labrale artikuläre Disruptionen)
- SLAP-Läsion (superior labrum anterior-posterior) und Verletzungen der Rotatorenmanschette.

(Al-Abbasi et al., 2022, S. 8)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Überblick zu Pathologien. (Habermeyer, Magosch & Lichtenberg, 2004)

Wir unterscheiden hier wie bereits angedeutet unter anderem zwischen einem knöchernen Ausriss (hier gelten je nach Literatur verschiedene Richtwerte, ab wann man von einer knöchernen Läsion spricht) und keinem knöchernen Defekt. Bei einem knöchernen Ausriss ist zusätzlich die Gelenkpfanne (Glenoid) mehr oder weniger stark beschädigt, sodass der sichere Bewegungsumfang des Schultergelenks abnimmt. Dies veranschaulicht folgende Grafik:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Zusammenhang zwischen einem Knochendefekt der Schulterpfanne und dem sicheren Bewegungsumfang (Wiedemann et al., 2009, S. 20)

Wie werden Instabilitäten diagnostiziert?

Bei einer Schulterluxation kommt es unabhängig von der Art immer zu Veränderungen der Struktur und Form der Gelenkpartner sowie der umgebenden Kapsel und Muskelansätze. Obwohl nach der ersten Luxation das Heilungspotential noch am größten ist, heilt hierbei nur ein Teil der Verletzungen wieder aus. Da die verletzten Strukturen eine erneute Luxation (ggf. sogar unter normalen Bedingungen) begünstigen können, ist eine Beschäftigung mit der Pathomorphologhie der Schulter vor jeder Therapieentscheidung wichtig. (Wiedemann et al., 2009, S. 16)

Da wir auch zwischen funktionellen und traumatischen Instabilitäten unterscheiden, ist es anamnestisch zunächst wichtig, zwischen traumatischer Genese und Überlastungsproblematik zu differenzieren. (Klonz & Weinkauf, 2022, S. 12)

Während bei Überlastungssymptomen häufig konservative Behandlungsmethoden von Erfolg gekrönt sind, kann bei einer traumatisch bedingten Instabilität ein operatives Vorgehen sinnvoll sein. Im Falle eines operativen Vorgehens wird neben klinischen Stabilitätstests (bspw. Apprehension-Test) häufig ein (invasives) ArthroMRT empfohlen, um die Ausprägung der Läsion festzustellen. Leider lässt sich auch hier bildmorphologisch nicht immer eine sichere Einschätzung treffen, weshalb diese Art der Untersuchung nicht immer direkt, sondern manchmal auch erst bei persistierenden Beschwerden eingesetzt wird. (Klonz & Weinkauf, 2022, S. 13)

Bei einer akuten Luxation sollte jedoch direkt reagiert werden. Hierbei werden in der Regel zunächst Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefertigt, um die Richtung der Luxation festzustellen und ggf. knöcherne Läsionen zu identifizieren. Anschließend wird für eine genauere Diagnose der Schwere der Läsion ein ArthroMRT durchgeführt, da das ArthroMRT dem konventionellen MRT deutlich überlegen ist. Entsprechend sollte dieses, wenn möglich, bei der Bildgebung bevorzugt eingesetzt werden. Bei knöchernen Defekten kann das CT die präoperative Planung bei der Beurteilung der Defektgröße sowie einer eventuellen Hill-Sachs-Läsion verbessern. (Al-Abbasi et al., 2022, S. 9)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Nach anterior luxierte Schulter im Röntgen (Kipping, 2016, S. 39)

Im Falle einer funktionellen Instabilität reicht es häufig aus, diese mittels gezieltem Krafttraining zu therapieren. Hierbei ist die Rolle der Rotatorenmanschette von großer Bedeutung. Diese ist bei jungen Sportlern meistens intakt, kann jedoch durch Traumata oder Ermüdungserscheinungen ihre zentrierende Funktion verlieren. Auch muskuläre Dysbalancen, die durch einseitiges Training entstehen, können hier zu Problemen führen, da die Rotatorenmanschette aus physiologischer Sicht ein Kräftegleichgewicht in der Frontal- sowie Horizontalebene aufweisen sollte. Hauptsächlich beteiligt sind hierbei der M. subscapularis und der M. infraspinatus. M. teres minor sowie M. supraspinatus spielen hierbei eine eher untergeordnete Rolle. (Pastor et al., 2014, S. 209)

Zudem ist auch die Scapula führende Muskulatur von zentraler Bedeutung, da hier im Falle muskulärer Defizite eine Scapuladyskinesie auftreten kann, welche gehäuft zur Schulterinstabilität führt. (Pastor et al., 2014, S. 209)

Wie werden Instabilitäten therapiert (konservativ)

Bei einer traumatischen Instabilität (bspw. Luxation) ohne operative Versorgung sehen die meisten konservativen Behandlungsprotokolle in den ersten 1 - 3 Wochen eine Ruhigstellung in Innen- oder leichter Außenrotation vor. Je nach Art der Luxation (anterior/posterior) wird hierbei der Winkel des Arms angepasst, sodass der verletzte Bereich optimal entlastet wird. (Al-Abbasi et al., 2022, S. 10)

Anschließend erfolgt, ähnlich wie bei einer funktionalen Instabilität, ein Auftrainieren der muskulären Defizite. Hierbei wird die Rehabilitation in 4 Phasen unterteilt:

1. Schmerzlinderung

Hierbei geht es unter anderem um die Ödemresorbtion und Atrophieprophylaxe. Trotz des Ziels eine schmerzlindernde Wirkung zu erzielen und die Regenerierungsprozesse anzuregen, sollte wenn möglich durch leichte Übungen der Muskelatrophie entgegengewirkt werden, um eine Zunahme der Instabilität zu verhindern.

2. Krafttraining

In dieser Phase geht es darum, den Muskelquerschnitt mit gezieltem Krafttraining zu vergrößern, sowie das Kraftausdauer- und Koordinationslevel zu steigern.

3. Funktionelles Krafttraining

In Phase 3 soll die intra- und intermuskuläre Koordination verbessert werden, mit dem Ziel, die funktionellen Bewegungsmuster wieder zu erlernen. Hierbei steht auch der Wiederaufbau reaktiver Kraftqualitäten im Fokus. Zwischen Phase 3 und Phase 4 findet zudem häufig ein fließender Übergang statt.

4. Sportartspezifisches Training

In der letzten Phase wird mit dem gezielten sportartspezifischen Training begonnen, damit Bewegungsmuster sowie konditionelle und koordinative Fähigkeiten wieder das ursprünglichen Niveau (oder darüber hinaus) erreichen. Beim Ausüben einer körperlich anspruchsvollen Tätigkeit sollten auch deren Anforderungen im Rehabilitationsprozess beachtet werden.

(Alt, 2000, S. 219)

Anschließend sollten im Trainingsalltag regelmäßig präventionstechnische Bausteine eingebaut werden, um auch in Zukunft von einer gesunden Schulter zu profitieren. Hierbei sollte abgesehen von der schulterstabilisierenden Muskulatur das Zusammenspiel kinematischer Ketten beachtet werden. In Bezug auf Prävention von Schulterverletzungen heißt das, dass der Blick über das Glenohumeralgelenk hinaus auf die Halswirbelsäule (HWS), den Nacken sowie die gesamte obere Extremität gerichtet werden muss (Handgelenk, Ellenbogen). Manchmal sogar bis hinunter zum Iliosakralgelenk (ISG), da dieses häufig die Hypermobilität des Glenohumeralgelenks kompensieren muss. (Muschol & Pieper, 2007, S. 14)

Auch die Scapula führende Muskulatur muss wie bereits angedeutet in den Fokus der Prävention gerückt werden, da auch sie indirekten Einfluss auf die Stabilität des Schultergelenks hat, da sie die Position der Schultergelenkpfanne im Raum bestimmt. Hierbei ist eine Balance zwischen glenohumeraler und scapulo-thorakaler Bewegung erforderlich, um eine normale Funktion zu erreichen. (Muschol & Pieper, 2007, S. 14) (Pastor et al., 2014, S. 209)

Im Allgemeinen kann also sowohl die Therapie als auch die Rehabilitation von Schulterinstabilitäten je nach Ausprägung sehr komplex sein. Ein Therapiekonzept sollte deshalb immer individuell auf die Beschwerden zugeschnitten sein, welche je nach Grad der Instabilität oder Art der klinischen Erstversorgung variieren können.

Wie werden Instabilitäten therapiert (operativ)

Bei einer operativen Erstversorgung muss zusätzlich zur oben genannten Rehabilitationsphase zunächst über die Art des operativen Eingriffs entschieden werden. Je nach Ausprägung der Läsion und den oben genannten Kriterien stehen hierfür diverse Therapieoptionen bereit. In den letzten Jahren hat zudem ein Wandel stattgefunden, von einer isolierten Fixation einer Labrumläsion hin zu einer differenzierten Behandlung von Schäden an Knorpel, Kapsel, knöchernem Glenoid und Humerus. (Flury & Heuberer, 2015, S. 253)

Eine OP Indikation besteht aktuell bei:

- knöchernen, vorderen Bankart Defekt
- dislozierte Fraktur des Tuberculum majus
- oder bei gleichzeitiger Läsion der Rotatorenmanschette.

Zudem ist bei einer hohen sportlichen Beanspruchung (bspw. bei Überkopfsportarten) sowie bei jungen Sportlern eine operative Stabilisierung zu diskutieren, um Gelenkschäden (bspw. am Knorpel) zu vermeiden. Eine absolute Indikation zur Operation besteht bei verschränkten und geschlossenen, nicht reponierbaren Luxationen mit Weichteilinterposition sowie bei begleitenden Gefäß- oder Nervenläsionen. (Al-Abbasi et al., 2022, S. 10)

Laut Al-Abbasi et al. sollte zudem bei Luxationen von Jugendlichen eine mögliche operative Versorgung besonders in Betracht gezogen werden, da hier bei konservativer Behandlung in der Literatur sehr hohe Reluxationsraten zu finden sind:

- Unter 10 Jahren: 100 %
- 10 - 20 Jahre: 94 %
- 20 - 30 Jahre: 79 %

Andere Literatur unterscheidet die Reluxationsrate von jugendlichen Sportlern (82 %) mit der von nicht sportlichen Jugendlichen (30 %). (Al-Abbasi et al., 2022, S. 10)

Wir sehen also, dass hier vermutlich auch die sportliche Aktivität von Jugendlichen in die Daten mit hineinspielt, was die Notwendigkeit einer ausführlichen Anamnese weiter bekräftigt. Wie diese beispielsweise bei einer Schulterverletzung im Handballsport aussehen könnte, werden wir später diskutieren.

Bankart-Repair

Für eine operative Versorgung stehen arthroskopische, sowie offene Verfahren zur Verfügung. Der aktuelle Goldstandard hierfür ist der arthroskopische Bankart-Repair.

Bei diesem Verfahren, wird der ausgerissene Kapsel-Labrum-Komplex mit entsprechenden Nahtankern an dem Glenoidrand refixiert, sodass eine ausreichende Stabilität wieder gewährleistet ist. Dabei kommen in der Regel mindestens 3 Anker zum Einsatz, da dies gute klinische Ergebnisse in den Studien gezeigt hat. Welche Art von Implantaten hierfür genutzt werden, variiert je nach Operateur. Zusätzlich kann im Falle einer Hill-Sachs-Delle eine Remplissage oder OP nach MC Laughlin zum Einsatz kommen. Hierbei kann der erneuten Luxation durch ein „Einhaken“ des Humeruskopfes entgegengewirkt werden, da durch die Fixation der Infraspinatus- oder Subscapularissehne der Defekt am Humeruskopf verschlossen wird. (Al-Abbasi et al., 2022, S. 10–11)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Athroscopic Shoulder Stabilisation (Windsor Upper Limb)

Bei einem knöchernen Defekt können zudem offene Verfahren sinnvoll sein. Es gibt neben den Möglichkeiten zur Kapselrekonstruktion (Augmentation) auch Verlagerungstechniken, welche körpereigene Strukturen nutzen, um den Glenoiddefekt auszugleichen. Hierbei wird vor allem eine Knochenspanplastik oder der Korakoidtransfer (OP nach Latarjet) durchgeführt. Diese erscheinen sinnvoll, da Studien hohe Reluxationsraten bei Patienten mit knöchernen Defekten am vorderen Glenoid (<21%) zeigen, wenn die Patienten mit arthroskopischem Bankart-Repair therapiert wurden. Deshalb empfehlen die meisten Autoren nun eine Refixation des Fragments (Kapselrekonstruktion) oder den Korakoidtransfer (OP nach Latarjet), da diese bei gegebener Pathologie deutlich bessere Ergebnisse erzielen. In einer vergleichenden Studie wurden 51 Latarjet Patienten mit 51 Bankart-Repair Patienten verglichen. Nach 5 Jahren wies die Bankart-Gruppe eine doppelt so hohe Reluxationsrate auf, im Vergleich zur Latarjet-Gruppe. Entsprechend kamen die Autoren zu dem Schluss, dass vor allem junge Patienten, welche Leistungssport betreiben wollen oder eine Glenoid-Erosion haben, schlechte Kandidaten für eine arthroskopische Stabilisierung sind. Mittlerweile wird jedoch auch der Korakoidtransfer nach Latarjet von einigen Chirurgen als Arthroskopie angeboten. Ob der arthroskopische Korakoidtransfer in der oben genannten Stellungnahme mit eingeschlossen ist, lässt sich nicht mit Sicherheit beantworten. Es gibt jedoch Daten, welche dem arthroskopischen Korakoidtransfer eine ähnliche Wirksamkeit wie dessen offenen Variante bescheinigen. Zudem gelten als kritische Defektgröße des vorderen Glenoids inzwischen rund 12,5 % des anterposterioren Pfannenranddurchmessers. Bei jungen Hochrisikosportlern, oder körperlich sehr aktiven Personen, die im Alltag auf eine funktionsfähige, stabile Schulter angewiesen sind, kann zudem die Grenze nach unten verschoben werden. (Al-Abbasi et al., 2022, S. 10)

Latarjet OP

Diese OP Variante wurde erstmals von Latarjet 1954 beschrieben und wird seit Jahrzehnten in Frankreich zur Behandlung von Schulterinstabilitäten eingesetzt. Seit einer Meilensteinentdeckung von Burkhart und De Beer (wird später genauer beschrieben) wird diese OP-Technik auch im deutsch-amerikanischen Raum wieder vermehrt eingesetzt. (Lichtenberg & Loew, 2022, S. 9)

Beim Korakoidtransfer nach Latarjet, gibt es neben dem Vorteil der knöchernen Augmentation des Glenoids (durch Knochentransfer und das Lig. Coracoacromiale) auch einen sogenannten „Sling-Effekt“, welche dem Humeruskopf in außenrotierter Abduktionsstellung (instabile Schulterposition) eine zusätzliche Weichteilbarriere nach vorne bietet. Diese Eigenschaft macht den Korakoidtransfer als Therapiekonzept vor allem für Überkopfsportler interessant, da sie häufig in entsprechender Armstellung mit Kontakt rechnen müssen.

Beim Korakoidtransfer wird der Rabenschnabelfortsatz (processus coracoideus) mitsamt der angrenzenden Sehnen (caput breve M. biceps brachii & M. coracoideus) und einem Teil des Lig. Coracoacromiale an den vorderen unteren Glenoidrand geschraubt. Zuvor wird er mittels entsprechendem Werkzeug präpariert, sodass er ohne Stufenbildung an den Glenoidrand anschließt und den knöchernen Defekt ausbessert. Hierbei wird er durch die Sehne des M. Subscapularis angeschraubt, welche zuvor gesplittet wurde. Dadurch führen die Sehnen des Bizeps (conjoint tendon) durch die Subscapularissehne hindurch, wodurch der oben erwähnte „Sling-Effekt“ entsteht. (Al-Abbasi et al., 2022, S. 11) (Lichtenberg & Loew, 2022, S. 10) (Agneskirchner & Lafosse, 2014)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Prinzip der Latarjet-OP (Agneskirchner & Lafosse, 2014)

Neben diesen klassischen Methoden gibt es auch noch diverse Abwandlungen, auf die hier jedoch nicht weiter eingegangen werden soll. Wir werden später sehen, weshalb eine Fokussierung auf diese Techniken häufig sinnvoll erscheint.

Die grundlegenden 4 Schritte der Rehabilitation werden bei diesen Methoden durch zusätzliche Einschränkungen ergänzt, um das OP-Ergebnis nicht zu gefährden. Hierbei wird je nach OP Technik zwischen verschiedenen Belastungsstufen und Bewegungsmustern unterschieden. Somit ist nach Schulteroperationen häufig zunächst der Bewegungsumfang sowie die zulässige Belastung für einige Wochen eingeschränkt und wird nach und nach langsam freigegeben. In welchen Intervallen dies geschieht, variiert je nach Verfahren und OP Komplexität. Entsprechend erfolgt eine Rückkehr zu Überkopf- oder Kontaktsportarten (wie bspw. Handball) nach einem Korakoidtransfer nach Latarjet in der Regel nach spätestens 6 Monaten, während solche Aktivitäten bei einem arthroskopischen Bankart-Repair ohne knöchernen Defekt meistens erst nach frühestens 6 Monaten wieder freigegeben werden. (Lichtenberg & Loew, 2022, S. 11) (Klonz & Weinkauf, 2022, S. 13)

Die genauen Nachbehandlungspläne variieren hierbei individuell je nach Patient und Verlauf der OP.

2.2 Handballspezifische Bewegungsmuster

„Adrenalin! Sobald ich eine zum Bersten gefüllte Handballhalle betrete, in der es brodelt, sich Erwartungsfreude mit Herzblut und der Bereitschaft, alles zu geben, mischt, in der eine gesunde Portion Grundaggressivität in der Luft liegt, weil jeder Spieler und jeder Zuschauer mit allen Fasern einem großen Spiel entgegenfiebert, dann spüre ich dieses Kribbeln. . Handball bietet für mich die perfekte Mischung aus Tempo, Dynamik, Athletik, Explosivität, Aggressivität, Spaß, Spannung und jeder Menge Emotionen .“ (Kretschmar & Weber, 2018)

Dieses Zitat stammt von Stefan Kretschmar, einer Legende des deutschen Handballsports. Viel passender hätte man es nicht formulieren können, denn die Atmosphäre in einer Handballhalle voller geladener Emotionen und Anfeuerungsrufe ist schon etwas Besonderes. Kein Wunder also, dass sich der Sport vor allem in Deutschland großer Beliebtheit erfreut, wenngleich er im schulischen Alltag eine eher untergeordnete Rolle spielt und auch gesellschaftlich nicht mit dem Volkssport Fußball mithalten kann. Welche Ziele dieser Sport verfolgt, welches Regelwerk zu beachten ist und welche grundlegenden Taktiken existieren, soll im Folgenden nun beschrieben werden:

Das Spielziel

Das Ziel des Handballsports ist es, vor Ablauf der Spielzeit mehr Punkte erzielt zu haben, als die gegnerische Mannschaft. Ein Punkt wird erzielt, indem man den Spielball mit vollständigem Umfang über die Torlinie des Gegners befördert. Hierfür gelten jedoch einige Grundregeln. Da das aktuelle Regelwerk der International Handball Federation (IHF) knapp 90 Seiten umfasst, werden hier einige Regeln exemplarisch herausgegriffen. Wir beschränken uns hierbei auf die wichtigsten Regeln, bezugnehmend auf das Thema der vorliegenden Arbeit.

Die Spielfläche

Die Spielfläche eines Handballfelds ist ein Rechteck von 40 m Länge und 20 m Breite und umfasst zwei Torräume sowie ein Spielfeld. Die beiden Linien der Längsseiten heißen Seitenlinien, die beiden Linien der Breitseiten heißen Torauslinien. Auf diesen stehen die beiden Tore, welche mittig ausgerichtet sind und eine Größe von 3 m in der Breite, sowie 2 m in der Höhe aufweisen. Die Tore bestehen jeweils aus zwei Torpfosten sowie einer Querlatte, welche fest mit den Pfosten verbunden ist. Zwischen den beiden Torpfosten wird die Torauslinie jedoch Torlinie genannt. Vor jedem Tor befindet sich jeweils ein Torraum, welcher sich über 6 Meter Entfernung zum am nahe gelegensten Punkt der Torlinie erstreckt. Zudem gibt es eine Freiwurflinie (9 m Linie), welche sich in weiteren 3 Metern Abstand zur Torraumlinie befindet, sowie eine 7 m Linie, von welcher aus der Strafwurf ausgeführt wird. In der Mitte des Spielfelds befindet sich die Mittellinie, welche die beiden Halbierungspunkte der Seitenlinien miteinander verbindet. (International Handball Federation, 2022, S. 4–6)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 10: Abmessungen Hallenhandballfeld (International Handball Federation, 2022, S. 5)

Die Spielzeit

Die Spielzeit beträgt für alle Mannschaften ab 16 Jahren 2 mal 30 Minuten. Dies ist somit für die A-Jugend sowie alle aktiven Mannschaften der Fall. Im Jugendbereich wird jedoch 2 mal 25 Minuten (12 – 16 Jahre bzw. B bis C-Jugend) oder 2 mal 20 Minuten (8 – 12 Jahre bzw. D bis E-Jugend) gespielt. Die beiden Spielzeiten werden von einer Halbzeitpause getrennt, welche je nach nationalem Verband unterschiedlich lang ist (10 – 15 Minuten). Zudem haben Trainer die Möglichkeit insgesamt 3 Team-Time-Out zu legen, um das Spiel für eine Minute zu unterbrechen und dem Team neue Anweisungen zu geben. Es sind jedoch nur maximal 2 Team-Time-Outs pro Halbzeit möglich, wobei auch hier je nach Verband abweichende Regelungen getroffen werden können. Der Schiedsrichter kann außerdem jederzeit das Spiel anhalten, um beispielsweise einen Abtransport eines verletzten Spielers zu ermöglichen. (International Handball Federation, 2022, S. 7–10)

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• Université: Technical University of Darmstadt (Institut für Sportwissenschaft)
• Cours: Sportmedizinische Grundlagen
• Note: 2,6
• Auteur: Julian Tröller (Auteur)
• Année de publication: 2023
• Pages: 86
• N° de catalogue: V1326469
• ISBN (PDF): 9783346891297
• ISBN (Livre): 9783346891303
• Langue: allemand
• mots-clé: Schulter, Handball, Instabilität, Luxation, Sport, Medizin