Die vorliegende Studie wurde in der Schmerzambulanz der Universität Magdeburg durchgeführt. Dabei wurde von bisher zwei durch die Krankenkassen akzeptierten medizinischen Indikationen für Cannabis ausgegangen. Diese sind spastische Schmerzen bei Multipler Sklerose sowie Kachexie bei Tumor. Kritisch wird beleuchtet, dass in der klinischen Realität 50 Indikationen behandelt werden. Außerdem wird hinterfragt, dass Cannabis auch dann verabreicht wird, wenn Ärzte in der Therapie nicht weiter wissen.
Die Arbeit fußt auf Anfragen bei Krankenkassen, der Ärzte- sowie Apothekerkammer des Landes Sachsen-Anhalt sowie einer Literaturrecherche im Internet zum Zeitpunkt Februar 2021. Zur Frage der Suchtentwicklung unter Cannabis wurden Daten der Schmerzambulanz ab 2018 zur Cannabis- und Opioidverordnung einander gegenübergestellt. Ergänzt wird die Studie durch ein Interview mit den Ärzten der Schmerzambulanz der Universität Magdeburg.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitung
1.1 Allgemeines
1.2 Cannabis in Deutschland
1.3 Fragestellung
2. Material und Methoden
2.1 Datenerhebung
2.1.1 Die Datengewinnung zu Cannabis erfolgte auf 3 Arten:
2.1.2 Bezugsgröße
2.2 Ethik
2.3 Ein- und Ausschlusskriterien Cannabisartikel
3. Ergebnisse
4. Diskussion
4.1 Ergebnisse
4.2 Methodenkritik
4.3 Ergebniskritik
4.3.1 Gebrauch auf Seiten der Ärzte
4.3.2 Gebrauch auf Seiten der Patienten
4.3.3 Sucht
4.4 Zukunftsaussicht
5. Zusammenfassung und Beantwortung der Fragen
6. Literatur
7. Anhang
7.1 Btm-Rezeptaufbau
7.2 Zubereitung Dronabinol
7.3 Tab.1: Verordnungen von (starken) Opioiden
7.4 Tab.2: Cannabisblüten: THC-/CBD-Gehalte der Cannabisblüten des niederländischen Herstellers Bedrocan
7.5 Tab.3: Übersicht Vergleich Opioide zu Cannabis [Grotenhermen und Häußermann 2019]
7.6 Tab. 4: Rang der verordneten starken Opioide in der Schmerzambulanz der Uni Magdeburg
7.7 Interview mit den beiden Ärzten der Schmerzambulanz der Uni Magdeburg, (C = Interviewer, Uni = Schmerzambulanzärzte)
7.8 Tab 5.: Cannabis und Opioide Verordnungen laut GKV
Abkürzungsverzeichnis
THCTetrahydrocannabinol
CBD Cannabidiol
BtmBetäubungsmittel
MdK (SA)Medizinischer Dienst der Krankenkassen (Sachsen-Anhalt)
MSMultiple Sklerose
TK Techniker Krankenkasse
PNPPolyneuropathie
1. Einleitung
1.1 Allgemeines
Cannabis ist der lateinische Name der weiblichen Hanfpflanze. Die davon gebräuchlichsten Formen sind Cannabis sativa, C. indica und C. ruderalis.
Bekannteste Produkte sind Sisal, Marihuana (Blüten der weiblichen Pflanze) und Haschisch (Harz).
Die beiden Haupt-Wirkstoffe des medizinisch verwendeten Cannabis sind: Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD).
THC ist schmerzlindernd, appetitanregend, antiemetisch und (Muskel)krampflösend. Aus medizinischer Sicht ist die psychoaktive Komponente eine Nebenwirkung. Dem CBD wird eine entspannende, antikonvulsive, neuroprotektive und angstlösende Wirkung zugeschrieben.
Zur Geschichte des Cannabis sei auf weiterführende Literatur hingewiesen [Backes].
Wichtig ist, dass Cannabis im frühen 20. Jahrhundert zunächst für illegal erklärt und den Opioiden gleichgestellt wurde. Anders als bei den Opioiden wurde bei Cannabis erst 1964 die oben gezeigte chemische Struktur entschlüsselt. Dies wird als Ursache dafür gesehen, dass die natürlichen Cannabinoide vor etwa 100 Jahren in der Medizin zunächst an Bedeutung verloren [Grotenhermen und Häußermann].
1.2 Cannabis in Deutschland
Mit der Entschlüsselung der Struktur von Cannabis als Grundlage für die Fertigung von Medikamenten stieg wieder dessen Bedeutung. Für den medizinischen Gebrauch war in Deutschland in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts die Verschreibung von Opioiden auf sogenannten BtM-Rezepten (Abb. s. Anhang 1) möglich. So auch für Cannabis in Form der Medikamente Marinol® (aus USA) und Dronabinol® (Europa, s. Anhang 2). Als Indikation gelten Tumorkachexie sowie spastische Schmerzen bei Multipler Sklerose (MS). Es folgte die Verwendung als Mittel gegen Übelkeit durch Chemotherapie bei Krebspatienten (Sativex®). Derzeit liegen nicht nur diese Cannabisbasierten Medikamente vor, sondern auch Cannabisblüten sowie Cannabisextrakte. Letztere gelten beide nicht als Medikamente, weil sie keine, wie bei neuen Wirkstoffen üblich, (s. Corona-Impfstoff) teuren und langwierigen Zulassungsverfahren durchlaufen haben. Dass und ob sie wirken, liegt an den Selbstberichten der Patienten. Doch die Wirksamkeit ist nicht identisch mit einer möglichen Indikation. So teilt die Techniker Krankenkasse [TK, Teil 1] ein in:
- „Eine denkbare Indikation für Medizinal-Cannabis sind chronische Schmerzen, Spastizität bei Multipler Sklerose (MS) und Paraplegie, Epilepsie, Übelkeit und Erbrechen nach Chemotherapie sowie Appetitsteigerung bei HIV/AIDS.“
- „Eine mögliche Indikation für Medizinal-Cannabis sind Angststörungen, Schlafstörungen, Tourette-Syndrom und ADHS.“
- „Keine Wirksamkeit von Cannabis besteht bei den Indikationen Depressionen, schizophrene Psychosen, Demenz, Glaukom und Darmerkrankungen.“
Grotenhermen und Häußermann sprechen von 50 möglichen Indikationen [Grotenhermen und Häußermann]. Es ist unklar, welche Zubereitung bei Blüten und Extrakten welche positive Wirkung hat. Das seit 2017 bestehende neue Gesetz erlaubt Ärzten für alle diese Indikationen Cannabis zu verordnen. Einzige Bedingungen: Es muss eine schwere Erkrankung vorliegen, für die keine andere anerkannte Leistung zur Verfügung steht, oder bisherige Therapien nicht erfolgreich waren, mit einer begründeten Aussicht auf Linderung. Dabei reicht zur Verordnung allein die Begründung des therapierenden Arztes.
1.3 Fragestellung
Damit stellen sich mehrere Fragen:
1. Für welche Indikationen wird therapiert, innerhalb und außerhalb der von Krankenkassen akzeptierten Indikationen (im Weiteren kurz: „Leitlinie“)?
2. Wie oft wird in Deutschland Cannabis beantragt, genehmigt, abgelehnt?
3. Wie oft wird in der Apotheke Cannabis gekauft?
4. Wie sinnvoll ist eine Cannabistherapie?
5. Besteht die Gefahr der großflächigen Ärzte-induzierten Cannabisabhängigkeit?
2. Material und Methoden
2.1 Datenerhebung
2.1.1 Die Datengewinnung zu Cannabis erfolgte auf 3 Arten:
- Daten der Kassen, der Ärztekammer, des MdK zu den bisherigen genehmigten Anwendungen (Tumorkachexie, Spastik bei MS)
- Daten der Apothekerkammer zu selbst gekauften Cannabispräparaten.
- Interview mit den Ärzten der Schmerzambulanz der Uni Magdeburg (Anhang) zur Ermittlung von Einzelfällen sowie zum Vergleich mit Opioiden
2.1.2 Bezugsgröße
Um eine Relation zu den Daten für Cannabis herzustellen, wurden als Bezugsgröße die Daten für Opioide (insbesondere der Schmerzambulanz der Uni Magdeburg) gewählt.
2.2 Ethik
Die Helsinki-Deklaration wurde eingehalten.
2.3 Ein- und Ausschlusskriterien Cannabisartikel
Einschlusskriterien
Daten zu Cannabisarzneimitteln: Konsum, Indikationen
Daten zu Cannabisgebrauch außerhalb der bezahlten Indikationen
Daten zu Selbstmedikation von Cannabis
Ausschlusskriterien
Daten zum Gebrauch als Rauschmittel
3. Ergebnisse
In Deutschland litten 2016 3,25 Mio Menschen unter chronischen Schmerzen [Barmer GEK]. 2018 wurden über 16 Mio Opioide (schwache und starke) in Deutschland zu Lasten der Krankenkassen verordnet [Druck Bundestag, s. Anhang 3]. Demgegenüber wurden 16.000 Anträge zur Cannabistherapie [TK] 2019 bundesweit gestellt. Davon wurden 40% abgelehnt. Laut MdK Sachsen-Anhalt (mündliche Information) wurden von einer großen Krankenkasse 2019 von 900 Anträgen 67%genehmigt, 33% abgelehnt (s. Interview, Anhang 7).
In der Uni Magdeburg bestehen dem gegenüber als Indikationen zur Opioidbehandlung Schmerzen, aber keine psychischen Diagnosen. Indikation für Cannabis in der Uni sind: Kachexie bei Tumor und spastische Schmerzen bei MS. In der Uni wurden wg. Tumorschmerzen verordnet: 2018 n= 17 starke und n= 28 schwache Opioide; 2019 n= 15 starke und n= 23 schwache Opioide. Dem gegenüber wurden n= 5 Cannabis-Anträge (in den Jahren 2018 bis 2020) gestellt. Die Zahl Cannabistherapie wg. chronischer Schmerzen und Kachexie (Uni MD) betrug im selben Zeitraum n=6.
Der THC-Gehalt von Cannabisblüten ist inkonstant (s. Anhang 4; [Grotenhermen und Göttsche]). Zur Zahl der Cannabisblüten-Verordnung bestehen laut Bundesopiumstelle keine Daten.
Laut MdK-SA (mündliche Information) werden eher Blüten abgelehnt als Medikamente (s. Interview, Anhang 7). Hauptargument der Ablehnung (lt. MdK-SA): keine Ausschöpfung anderer Möglichkeiten.
Es gibt keine offiziellen Zahlen zu: a) frei verkäuflichem Cannabis (THC-frei) aus den Apotheken; aber es gibt begründete Annahmen der Schmerzambulanz (s. Interview, Anhang 7) b) Verordnung außerhalb „Leitlinie“ (Cannabis als Lückenbüßer bei fehlendem therapeutischem Konzept), c) BtM Cannabis als Selbstzahler (in der Uni in den letzten Jahren ein Patient), d) falsch ausgefüllten Dokumenten des Cannabis-Antrags. Was der Arzt schreibt gilt (MdK bestätigte die Vermutung der Schmerzambulanz, dass dies nicht so selten ist).
Zur Gegenüberstellung von Opioiden zu Cannabis (s. Anhang 5, Tab.3, Teil I)
4. Diskussion
4.1 Ergebnisse
In der vorliegenden Untersuchung konnten folgende Ergebnisse herausgearbeitet werden.
Cannabis wird seltener verordnet als Opioide.
Die Korrektheit der Cannabis-Anträge ist nicht überprüfbar. Es bestehen
Ansätze, Cannabis für „alles“ einzusetzen.
Cannabisgebrauch in der Medizin (durch Ärzte) ist nicht identisch mit dem medizinischen Gebrauch von Cannabis (durch Laien, etwa zur Entspannung bei Multipler Sklerose). Letzterer unterliegt oft keiner Kontrolle (vor allem der CBD-Gebrauch – wie auch der nicht-medizinische Gebrauch).
4.2 Methodenkritik
Wegen der unterschiedlichen Verwendung von Cannabis wurde die vorliegende Untersuchung als Versorgungsforschung betrieben. Das bedeutet, im Gegensatz zur Grundlagenforschung wird untersucht, wie bedeutsam die Fragestellung in der Realität des Alltags ist.
Da Cannabis auch in der Schmerztherapie verwendet wird, bot sich als Rahmen einer Betrachtung (um die Zahlen von Cannabis in Relation zu setzen) die Schmerztherapie in Deutschland und dabei die vergleichende Gabe von Opioiden an.
Einem Schüler ist der Zugang zu Patientendaten nicht möglich. Es wurde daher zugegriffen auf die Daten der Krankenkassen im Internet, Umfragen in der Bekanntschaft (Apotheke, Ärzte), entsprechend erhältliche Bücher und Veröffentlichungen unter pubmed, sowie zugängliche Veröffentlichungen der Schmerzambulanz der Uni Magdeburg. Weitere Ergebnisse wurden durch ein persönliches Interview mit den beiden Ärzten der Schmerzambulanz der Uni Magdeburg erzielt.
4.3 Ergebniskritik
Am Beispiel der Schmerzambulanz der Uni Magdeburg lässt sich zeigen: Die medizinische Cannabistherapie ist nicht so scharf umrissen wie die Einnahme von Aspirin®.
4.3.1 Gebrauch auf Seiten der Ärzte
Gebrauch in der Medizin meint hier die Verwendung durch Ärzte – streng nach „Leitlinie“. Schon diese Gruppe ist nicht homogen:
a) Streng nach „Leitlinie“:
Wie in der Einleitung beschrieben, verwenden viele Ärzte Cannabis wegen der Indikationen, bei denen in allgemeiner Übereinstimmung innerhalb der Ärzteschaft eine gute Wirksamkeit von Cannabis besteht: Kachexie, Spastik bei MS und Übelkeit.
b) Weitere Indikationen darüber hinaus:
Darüber hinaus gibt es aber noch mindestens 40 andere Indikationen, bei denen Ärzte den Einsatz von Cannabis versuchen. Daher werden bisher 40% der Anträge abgelehnt (laut MdK Sachsen-Anhalt, mündliche Information): die begründende Diagnose ist zu banal oder es bestehen bereits andere Therapien.
c) Lückenbüßer
Cannabis wird verwendet für Indikationen, die vor allem gemeinsam haben, dass bisher nicht die entscheidende Therapie gefunden wurde (Schmerz nach Schlaganfall, Fibromyalgiesyndrom). Oder aber sie sind dem behandelnden Arzt entweder nicht bekannt (s. Interview, Anhang 7) oder nicht geläufig. (Psychopharmaka bei Polyneuropathie). Bei neuropathischen Schmerzen besteht bei vielen Ärzten die Neigung nur mit Opioiden zu behandeln (s. Interview, Anhang 7). Doch lassen sich Neuropathien viel besser mit Psychopharmaka behandeln. So ergab das Interview mit den Ärzten der Schmerzambulanz, dass Ärzte in und um Magdeburg statt Psychopharmaka nur Opioide oder Medikamente wie Ibuprofen geben, damit nicht weiterkommen und nun Cannabis dem Patienten empfehlen. Der MdK bestätigte diesen Eindruck der Schmerzambulanz (s. Interview, Anhang 7).
Aus dem Interview mit den Ärzten der Schmerzambulanz ist auch bekannt, dass Patienten mit neuropathischen Schmerzen (Querschnittslähmung) zusätzlich zu den Medikamenten der Ambulanz selbst Cannabispräparate in der Apotheke kaufen, um z.B. besser einschlafen zu können. Diese Patienten gehören zum oben (s. Punkt 4.1, Bl. 5) so definierten „medizinischen Gebrauch von Cannabis“ (=Laien benutzen C. ohne ärztliche Erlaubnis, aber wegen medizinischen Problemen.)
Problematisch ist aus Sicht des Verfassers daher nicht eine zu hohe Zahl an Cannabisverschreibungen, sondern die ausufernde Zahl der Indikationen, die es schwermacht, nach Leitlinie für jede einzelne Indikation mit einem zuvor in einem entsprechenden Zulassungsverfahren zugelassenen Medikament zu behandeln. Durch die Verwendung von Cannabis als Lückenbüßer ist zu befürchten, dass die Anwendung von wirksameren Methoden nicht ausreichend bekannt wird, weil sich der einzelne Arzt nicht mehr ausreichend um Wissenserweiterung bemüht.
4.3.2 Gebrauch auf Seiten der Patienten
Cannabis ist nur die Pflanze. Nicht der Wirkstoff. Dadurch ergeben sich drei Arten von Cannabis in der Medizin:
- Cannabis als Medikament
Also die Darreichungsformen, die ein strenges Zulassungsverfahren - wie bei anderen Medikamenten üblich -auch durchlaufen haben. Dies sind Marinol®, Dronabinol® und Sativex®; in letzter Zeit kommen zunehmend Cannabisextrakte mit fester Konzentration auf den Markt. Es besteht eine Kontrolle über das Medikament durch das Recht (Btm) sowie den behandelnden Arzt.
- Cannabisblüten
Diese sind nicht dem Arzneimittelgesetz unterliegend, weil sie keine sind. Dennoch müssen sie mittels speziellem Rezept (dem Betäubungsmittelrezept) in einer Apotheke verordnet werden. Dies hat eher etwas mit der Überwachungsfunktion der Btm-Rezepte zu tun als mit dem Charakter des Stoffes. Problem: der Anteil an THC schwankt. Allein das Beispiel (s. Anhang 3) der Arbeitsgemeinschaft Cannabis zeigt, dass der THC-Gehalt je nach Zubereitung zwischen 1% und >20% schwanken kann. Es besteht eine Kontrolle durch das Recht, nicht durch den Arzt (Dosis?)
- THC-freies Cannabis
Ist auf grünem Rezept in Apotheken oder sogar im freien Handel erhältlich. Grundbedingung: Der THC-Gehalt liegt bei maximal 0,2%. Diese Zubereitung braucht kein Krankenkassen-Rezept, weil es von den Krankenkassen nicht bezahlt wird. Der Grund dafür: es gilt als Nahrungsergänzungsmittel (sofern technisch hergestellt). Gleichwohl wird es von Patienten geschätzt. So ergab das Interview mit der Schmerzambulanz Magdeburg, dass im letzten Jahr 3 Patienten mit Nervenschmerzen (MS, Querschnitt) THC-freies Cannabis sich selbst gekauft haben wegen der Angst-, aber auch Muskelkrampf-lösenden Wirkung, um abends besser einschlafen zu können. Sofern synthetisch hergestellt besteht keine Kontrolle und keine Kenntnis der Höhe der Verwendung.
4.3.3 Sucht
In der vorliegenden Studie ging es vor allem darum, das Thema „Cannabis“ durch einen Vergleich im medizinischen Bereich mit der Gabe von Opioiden auf eine sichere Grundlage zu stellen: Hier (Opioide) über 16 Mio. Packungen pro Jahr verordnet [Bundestag], dort (Cannabis) 16.000 Anträge pro Jahr [TK], davon 40% abgewiesen.
Durch das legalisierte Cannabis (und da vor allem die Blüten und THC-freien Produkte) sinkt die Schwelle Cannabis dauerhaft konsumieren zu wollen, vor allem, wenn nicht indikationsgerecht therapiert wird. Bei Opioiden besteht diese Gefahr schon seit langem. Die Amerikaner behandeln mit Opioiden auch Depressionen [Sullivan, a]. So nehmen Patienten mit Depressionen Opioide gegen Schlafstörungen und Stress (Sullivan, b), wofür es gar nicht geeignet ist und befördern damit die Suchtentwicklung bzw. die Therapeuten ziehen den Umkehrschluss, Depressionen würden den Missbrauch von Opioiden fördern [Scherrer]. Cannabis wird dagegen als eine mögliche Therapie bei Depressionen angesehen [Grotenhermen und Häußermann; vgl. auch TK oben].
[...]
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- Anónimo,, 2021, Cannabis in der medizinischen Verwendung. Nutzen und Schaden, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1297714
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