Wundmanagement auf Basis des Nationalen Expertenstandards "Pflege von Menschen mit chronischen Wunden". Soll-/Ist-Analyse

Empirische Untersuchung einer gefäßchirurgischen Pflegeeinheit

Diploma Thesis , 2009 , 86 Pages , Grade: 1,7

Health - Miscellaneous

Die Kranken- und Gesundheitspflege befindet sich in einem Prozess, der zunehmend geprägt ist durch Abgrenzung ihrer Zuständigkeiten gegenüber der Medizin, Bemühungen um Transparenz und Betonung eigenständiger Kompetenzen des Arbeitsbereiches, Auslagerung pflegeferner Arbeiten sowie berufspolitische Emanzipationsbemühungen. Um nicht länger als Adnexbereich der Medizin definiert und wahrgenommen zu werden, orientiert sich der Pflegesektor neu und bewegt sich hierbei in Richtung der Ökonomie, somit verstärkt an betriebswirtschaftlichen Inhalten und Aufgaben. Erfahrungen aus dem Krankenhausalltag sprechen dafür, dass Widerstände gegen dienstliche Anweisungen und Kommunikationsprobleme innerhalb der Belegschaft reduziert werden können, wenn es dem Pflegemanagement gelingt, seine nominelle Verantwortung für pflegefachliche Inhalte zur Versorgung und Betreuung der Patienten tatsächlich wahrzunehmen.
Ein großer Teil pflegerischer Aufgaben besteht in der Vor- und Nachbereitung ärztlicher Maßnahmen sowie Assistenz bei medizinischen Leistungen. Pflegerische und medizinische Tätigkeiten sind im Sinne des Patientenwohls untrennbar verknüpft und erfordern eine möglichst reibungslose Zusammenarbeit. Vollzöge Pflege sich in weitgehender Abgrenzung zur Medizin unter Vernachlässigung der vorbenannten Aufgaben, käme es zu erheblichem Qualitätsverlust zu Lasten der Patienten. Die somit unerlässliche Kooperation der pflegerischen und medizinischen Berufsgruppen im Krankenhaus ist jedoch erschwert durch einen Mangel an Klarheit in der Aufgabenbeschreibung, Verantwortung und Weisungsbefugnis. Hinderlich ist zudem die relative Unterbewertung psychosozialer Leistungen im Vergleich zu technischem Aufwand. Dabei besteht kein überzeugender Grund, z.B. die empathische Begleitung eines Patienten geringer einzuschätzen als eine fachlich korrekte medizinische Untersuchung. Für das Pflegemanagement stellt sich somit die Aufgabe, in Kooperation mit dem medizinischen Dienst klare Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten zu verhandeln sowie den psychosozialen Aspekten pflegerischer Tätigkeit als Qualitätskriterium zu mehr Anerkennung zu verhelfen. Pflegerische Expertenstandards können hierfür ein geeignetes Instrument sein.

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemanalyse
1.2 Ziel der Arbeit
1.3 Aufbau der Arbeit

2 Der Nationale Expertenstandard
2.1 Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Qualitätsmanagement
2.2 Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung
2.3 Standards, Leitlinien, Richtlinien – Begriffliche Klärungen und Abgrenzungen
2.4 Implementierung von Expertenstandards
2.4.1 Standardeinführung nach dem Phasenmodell
2.4.1.1 Fortbildungen zum Expertenstandard
2.4.1.2 Anpassung des Expertenstandards an die Modellpflegeeinheit
2.4.1.3 Einführung und Anwendung des Expertenstandards
2.4.1.4 Datenerhebung mit standardisiertem Auditinstrument
2.5 Innovative Potentiale von nationalen Expertenstandards

3 Der Expertenstandard “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“
3.1 Entwicklung des Expertenstandards
3.2 Zielsetzung des Expertenstandards
3.3 Kriterien des Expertenstandards

4 Auditinstrument
4.1 Instrumente zur Ergebnismessung
4.2 Vorgehensweise bei der Auditierung

5 Erhebung der Ist-Situation zur Wundversorgung auf der Modellstation
5.1 Vorstellung der Referenzeinrichtung
5.2 Qualitätsentwicklung/-management im Referenzkrankenhaus
5.3 Allgemeine Strukturdaten
5.3.1 Vorstellung der Modellstation
5.3.2 Vorstellung der Patientenzielgruppe
5.3.3 Personelle Ressourcen
5.3.4 Arbeitsablauforganisation
5.3.4.1 Das Pflegesystem
5.3.4.2 Berufsübergreifende Arbeitsablauforganisation
5.4 Räumliche Voraussetzungen

6 Durchführung des Audits
6.1 Methodisches Vorgehen
6.1.1 Qualitative und quantitative Methoden
6.1.2 Ablauf der Durchführung
6.2 Datenerhebung und Auswertung
6.2.1 Befragung der Patienten
6.2.1.1 Datenerhebung Dokumentation
6.2.1.2 Auswertung Dokumentation
6.2.1.3 Datenerhebung Personal
6.2.1.4 Auswertung Personal
6.2.1.5 Datenerhebung Patient/ Angehöriger
6.2.1.6 Auswertung Patient/Angehöriger
6.2.2 Ergebniszusammenfassung der Patientenbefragung
6.2.3 Befragung der Pflegekräfte

7 Synopse

8 Kritische Diskussion der Ergebnisse

9 Empfehlungen für die Praxis

10 Fazit und Ausblick

11 Anhang

12 Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Umsetzungsgrad der Standardkriterien, Dokumentation

Abbildung 2: Umsetzungsgrad der Standardkriterien, Personal

Abbildung 3: Umsetzungsgrad der Standardkriterien, Patient/ Angehöriger

Abbildung 4: Auswertung Befragungsbogen Pflegefachkräfte(Teil A)

Abbildung 5: Auswertung Befragungsbogen Pflegefachkräfte (Teil B)

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden

Tabelle 2: Erkrankungsstatistik im Datenerhebungszeitraum

Tabelle 3: Anzahl der Pflegekräfte auf der Modellstation

Tabelle 4: Allgemeine Datendarstellung der Patientenbefragung

Tabelle 5: Synopse der Soll-Ist-Analyse zur Wundversorgung

Tabelle 6: Befragungsbogen Patienten

Tabelle 7: Befragungsbogen Pflegekräfte - Teil A

Tabelle 8: Befragungsbogen Pflegekräfte - Teil B

Tabelle 9: Ergebnisprotokoll 1 (Patientenbefragung)

Tabelle 10: Ergebnisprotokoll 2 (Befragung der Pflegekräfte)

1 Einleitung

Die Gestaltung pflegerischer Qualität ist eingebunden in einen gesellschaftlichen Kontext, der durch Mittelverknappung im deutschen Gesundheitswesen, Abrechnungsmodalitäten (Fallpauschalen) und gesetzliche Anforderungen an das Qualitätsmanagement der lei-stungserbringenden Organisationen gekennzeichnet ist. Ebenso nehmen demographi-sche wie epidemiologische Veränderungen Einfluss.

Die Pflege ist als wesentlicher Funktionsbereich in den komplexen Betrieb “Krankenhaus“ integriert und steht in Wechselwirkung mit Ökonomie und Medizin. Es gilt, diese Interde-pendenzen als elementare Einflussgrößen bei der Entwicklung pflegerischer Qualität zu berücksichtigen.

1.1 Problemanalyse

Die Kranken- und Gesundheitspflege befindet sich in einem Prozess, der zunehmend geprägt ist durch

- Abgrenzung ihrer Zuständigkeiten gegenüber der Medizin,
- Bemühungen um Transparenz und Betonung eigenständiger Kompetenzen des Arbeitsbereiches,
- Auslagerung pflegeferner Arbeiten sowie
- berufspolitische Emanzipationsbemühungen. ¹

Bei der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) – des 2003 eingeführten Fall-pauschalensystems zur Vergütung von Krankenhausbehandlungen – wurde von medizini-schen statt von pflegerischen Diagnosegruppen ausgegangen. Dieser Sachverhalt unters-treicht den unterschiedlichen Status der beiden Berufsgruppen “Pflege“ und “Medizin“. ² Um nicht länger als Adnexbereich der Medizin definiert und wahrgenommen zu werden, orientiert sich der Pflegesektor neu und bewegt sich hierbei in Richtung der Ökonomie, somit verstärkt an betriebswirtschaftlichen Inhalten und Aufgaben. Schon derzeit machen

Administration, Personalwirtschaft und Arbeitszeitgestaltung den eigentlichen Tätigkeits-schwerpunkt von Pflegedienstleitungen im Krankenhaus aus, also durchweg pflegeferne Aktivitäten. Das kommt einer Abwertung von Inhalten der Pflege gleich, da diese fast aus-schließlich auf der Basisebene, jedoch kaum mehr auf höheren Stufen der Krankenhaus-hierarchie ausgeübt wird. Ebenso drückt sich darin eine mangelnde Interessenvertretung pflegefachlicher Belange durch die Leitungsverantwortlichen aus. ³ Erfahrungen aus dem Krankenhausalltag sprechen dafür, dass Widerstände gegen dienstliche Anweisungen und Kommunikationsprobleme innerhalb der Belegschaft reduziert werden können, wenn es dem Pflegemanagement gelingt, seine nominelle Verantwortung für pflegefachliche Inhalte zur Versorgung und Betreuung der Patienten tatsächlich wahrzunehmen. Die Ver-ständigung über pflegefachliche Themen, Standards und Qualitätsanforderungen stellt eine elementare Brücke zwischen den Pflegefachkräften und ihren Leitungen sowie an den Schnittstellen der verschiedenen Berufsgruppen dar. ⁴

Ein großer Teil pflegerischer Aufgaben besteht in der Vor- und Nachbereitung ärztlicher Maßnahmen sowie Assistenz bei medizinischen Leistungen. Pflegerische und medizini-sche Tätigkeiten sind im Sinne des Patientenwohls untrennbar verknüpft und erfordern eine möglichst reibungslose Zusammenarbeit. Vollzöge Pflege sich in weitgehender Ab-grenzung zur Medizin unter Vernachlässigung der vorbenannten Aufgaben, käme es zu erheblichem Qualitätsverlust zu Lasten der Patienten. Die somit unerlässliche Kooperati-on der pflegerischen und medizinischen Berufsgruppen im Krankenhaus ist jedoch er-schwert durch einen Mangel an Klarheit in der Aufgabenbeschreibung, Verantwortung und Weisungsbefugnis. ⁵ Hinderlich ist zudem die relative Unterbewertung psychosozialer Leis-tungen im Vergleich zu technischem Aufwand. Dabei besteht kein überzeugender Grund, z. B. die empathische Begleitung eines Patienten geringer einzuschätzen als eine fachlich korrekte medizinische Untersuchung. Für das Pflegemanagement stellt sich somit die Aufgabe, in Kooperation mit dem medizinischen Dienst klare Zuständigkeiten und Ver-antwortlichkeiten zu verhandeln sowie den psychosozialen Aspekten pflegerischer Tätig-keit als Qualitätskriterium zu mehr Anerkennung zu verhelfen.

1.2 Ziel der Arbeit

Die gefäßchirurgische Pflegeeinheit, mit der sich diese Diplomarbeit befasst, soll hinsich-tlich der Ergebniskriterien des Nationalen Expertenstandards “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ untersucht werden. Die ausgewählte Modellstation genießt auf re-gionaler Ebene einen guten Ruf und möchte dem auch zukünftig gerecht werden. Im Lau-fe der vergangenen zwei Jahre wurden pflegepersonelle Ressourcen in Form von Fort-und Weiterbildungen zum Thema “Wundmanagement“ unterstützt. Der Einrichtung stehen seither speziell ausgebildete “Wundmanager“ zur Verfügung, die punktuell bereits erfolg-reich zum Einsatz kamen. Als unbefriedigend wird seitens der Pflege jedoch die Situation wahrgenommen, dass es an einer institutionellen Einbindung dieses verfügbaren Poten­tials in die klinischen Regelabläufe noch mangelt. Es wurde bislang kein verbindlicher Rahmen zur flächendeckenden Einführung eines professionellen Wundmanagements erarbeitet. Die Überlegung seitens der Pflegedienstleitung, deshalb den erwähnten Exper-tenstandard einzuführen, wurde annähernd zeitgleich mit der anstehenden Themenwahl für diese Diplomarbeit angestellt, so dass deren Fokus rasch gewählt war. Allerdings war die Station noch nicht so weit, eine modellhafte Implementierung durchzuführen. Das Thema bleibt deshalb nach Abschluss der Soll-Ist-Analyse und Datenerhebung, auf wel-che die vorliegende Arbeit sich konzentriert, auf der Agenda. Das Hauptziel besteht darin, anhand eines geeigneten Evaluationsinstruments gegenwärtige Pflegepraxis in der ge-wählten Referenzeinrichtung zu überprüfen und der untersuchten Pflegeeinheit substan-tielle Rückmeldungen darüber zu vermitteln, in welchem Umfange diese den Anforderun-gen des Expertenstandards genügt. Ein Nebenziel dieser Arbeit besteht darin, für die Im-plementierung des Expertenstandards hilfreiche Anregungen zu vermitteln.

1.3 Aufbau der Arbeit

Einleitend werden die theoretischen Grundlagen des Nationalen Expertenstandards erläu-tert. Es wird untersucht, welchen Nutzen solche Expertenstandards für die Zukunft des Gesundheitswesens im Allgemeinen und der Pflege im Besonderen haben und wer für die Entwicklung der Standards verantwortlich ist. Einschlägige Begriffe werden in diesem Zu-sammenhang definiert und voneinander abgegrenzt. Diesen theoretischen Erörterungen liegt eine ausführliche Literaturrecherche zugrunde. Die Quellen hierzu wurden aus der umfangreichen Fachliteratur rund um das Thema der Qualitätsentwicklung und -sicherung in der Pflege entnommen. Des Weiteren wurden viele aktuelle Berichte aus Internet und Zeitschriften zu Expertenstandards, speziell dem der “Pflege von Menschen mit chroni-schen Wunden“, gesichtet, während sich die Auswahl an aktuellen Fachbüchern zu die-sem Standard noch als sehr gering erwies. Die Beschreibung des neuesten Experten-standards bildet die Grundlage der sich anschließenden Soll-Ist-Analyse in der ausge-wählten Modellpflegeeinheit. Die Ergebnisse der Analyse werden als synoptische Gege-nüberstellung der Ergebniskriterien des Standards zum Wundmanagement mit der aktuel-len Ist-Situation der Referenzstation zusammengefasst. Die Herausarbeitung von Stärken und Schwächen soll auf Erfolgspotentiale und Handlungsbedarfe aufmerksam machen, um die Bemühungen der Einrichtung um eine Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden nach evidenzbasierten, standardisierten Maßstäben zu unterstützen. Vorher werden Ergebnisse einer Befragung von Patienten und Pflegekräften dargestellt, die mit-tels eines bereits verfügbaren Auditinstruments zum Expertenstandard “Pflege von Men-schen mit chronischen Wunden“ durchgeführt wurde. Mit dieser Befragung sollte die Ist-Analyse empirisch erweitert und ein etwaiger Handlungsbedarf aus Sicht Betroffener fo-kussiert werden. Die Auswertung der vorliegenden Ergebnisse soll den Einstieg zur Im-plementierung des Standards in der Modellpflegeeinheit ermöglichen. Dazu werden ab-schließend methodische Empfehlungen entwickelt.

2 Der Nationale Expertenstandard

Die Entwicklung des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) wurde im europäischen Ausland angestoßen. Das europäische Netzwerk Euro-Quan wurde 1992 auf Initiative des Oxforder Institute of Nursing des Royal College of Nursing (RCN) mit dem Ziel gegründet, den internationalen Austausch über Konzepte, Methoden und Instrumente der Qualitätsentwicklung zu fördern. ⁶ Kurz darauf begann die Fachhochschule Osnabrück mit dem Aufbau eines nationalen Netzwerkes für Qualitäts-entwicklung in der Pflege. Das DNQP ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Pflege-experten ⁷, dessen inhaltliche Steuerung durch einen Lenkungsausschuss erfolgt. Auf na-tionaler Ebene kooperiert das DNQP mit dem Deutschen Pflegerat (DPR) ⁸. Eine der zent-ralen Aufgaben des DNQP ist die Einrichtung und Begleitung von Arbeitsgruppen zur Entwicklung von Expertenstandards sowie die Durchführung von Konsensuskonferenzen auf nationaler Ebene. ⁹

2.1 Die Bedeutung von Expertenstandards im Rahmen von Quali-tätsmanagement

In Anlehnung an Elsbernd sind Expertenstandards Instrumente der nationalen Qualitäts-entwicklung. ¹⁰ Die Grundlagen für die Entwicklung von nationalen Standards wurden in den Gesundheitsministerkonferenzen (GMK) ¹¹ von 1997 in Cottbus und 1999 in Trier ge-legt. Aus beiden Konferenzen gingen Entschließungspapiere hervor, in denen u. a. Ziel-

vereinbarungen für eine systematische Weiterentwicklung der Qualität und eine einheitli-che Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen festgelegt wurden. Damit sollte dem Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ¹² Rechnung getragen werden, bis zum Jahr 2000 Strukturen und Verfahren zur Gewährleistung einer dynamischen Qualitätsverbesserung in der Gesundheitsversorgung vorzuhalten. Zunehmend setzte sich die Erkenntnis durch, dass die vorhandenen Bedingungen und Strukturen im Gesundheitswesen sich eher qua-litätshemmend auswirken, weil sie sich viel stärker an den Kosten als an der Qualität der Leistungen orientieren. Es wurden Zielvereinbarungen getroffen, die trotz dieser vorherr-schenden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen für umsetzbar gehalten wurden. Eine wichtige Station für die Entwicklung von Expertenstandards war der Beschluss der GMK von 1999, dass bis zum 1. Januar 2005 zu zehn prioritären Krankheiten konsensfä-hige ärztliche Leitlinien und pflegerische Standards zu entwickeln und von den Spitzenor-ganisationen anzuerkennen seien. Diese Leitlinien und Standards sollten ein Qualitätsni-veau sichern, das sich am internationalen Stand orientiert. ¹³ Auf europäischer Ebene galt die Entwicklung von Expertenstandards schon länger als ein effektives Instrument zur Qualitätsentwicklung. In Deutschland markierte ein im Jahr 2000 vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gefördertes Pilotprojekt den Beginn systematischer Bemühungen, angestoßen durch die Beschlüsse der GMK von 1999 und federführend initiiert durch das DNQP. ¹⁴ Dessen Gründung stand zunächst im Zeichen einer Verbreitung der Methode der dezentralen stationsgebundenen Qualitätsentwicklung ¹⁵ zur Entwicklung von betriebli-chen Standards durch aktives Networking (Netzwerkarbeit). Hieraus entwickelten sich die späteren Expertenstandards. ¹⁶ Der erste nationale Expertenstandard galt der Dekubitusp-rophylaxe in der Pflege. Bis heute (2009) folgten fünf weitere: Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Kontinenzförderung und chronisches Wundma-nagement.

Krankenpflegepersonal bemüht sich neben der Patientenbehandlung in erster Linie, den ärztlichen Anforderungen zu entsprechen, weil es auf diese Weise Anerkennung, Berufs-

zufriedenheit und Prestige bezieht. Dieser Sachverhalt fördert jedoch kein eigenständiges Berufsprofil, sondern bewirkt lediglich “Mehrarbeit“, da die Tätigkeiten dem Arzt zugeord-net bleiben. Ärztliche Tätigkeiten haben in der Praxis oft Priorität und stehen außer Kon-kurrenz zu pflegerischen Maßnahmen. ¹⁷ Kellnhauser spricht in diesem Zusammenhang gar von „...jahrzehntelanger unreflektierter Unterordnung der deutschen Krankenpflege unter die Medizin.“¹⁸ Kellnhauser stellte 1994 fest, dass es kaum Tätigkeitsbeschreibun-gen gab, welche die Hauptaufgaben der Pflege definieren und ihren Arbeitsbereich gege-nüber anderen Berufsgruppen abgrenzen. ¹⁹ Auch deswegen wurden Nationale Experten-standards zu ausgewählten Themen entwickelt, die eine außergewöhnliche Relevanz hinsichtlich der pflegerischen Leistungsqualität haben. ²⁰ Die Nationalen Expertenstan-dards können ein Mittel sein, der pflegerischen Berufsgruppe zu einem Identitätsgewinn und den geforderten Abgrenzungen zu verhelfen. Die Festlegung pflegerischer Inhalte und pflegespezifischer Aufgaben kann zu erhöhter beruflicher Autonomie führen. Das DNQP schließt aus den vom ICN ²¹ beschriebenen Funktionen von Standards unter ande-rem, dass die Gestaltung der Versorgung im Gesundheitswesen durch diejenigen erfolgen sollte, welche die Auswahl der Themen für Standards von Gesundheitsleistungen vor-nehmen und deren Inhalte definieren. Daher bietet sich für die Pflegeberufe mit der Ent-wicklung von Expertenstandards eine Chance, zum einen Klarheit über den genuinen Beitrag der Pflege zur Gesundheitsversorgung zu gewinnen und zum anderen die thera-peutische Bedeutsamkeit von Pflege im Behandlungsprozess darzustellen. ²² Durch das Instrument der Expertenstandards legen die Pflegekräfte ihr pflegerisches Leistungsni-veau verbindlich und nach außen hin transparent fest. ²³ Dies impliziert, dass dies auch nur durch die Pflege selbst vorgenommen werden kann, denn ihr obliegt als emanzipierter und autonomer Berufsgruppe die Festlegung des eigenen Niveaus im Verhältnis zu den ihr zugeteilten Ressourcen.

2.2 Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung

Nach Dangel und Korporal werden zwei Ansätze pflegerischer Qualitätssicherung diffe-renziert. Die traditionelle Qualitätssicherung mit dem Fokus auf Überprüfung und Siche-rung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen endet, sobald das Problem gelöst ist. Das Qualitätsentwicklungskonzept geht von einer kontinuierlichen Situationsverbesserung aus und erfährt somit eine inhaltliche, räumliche und zeitliche Ausdehnung. ²⁴ Das Pflege-lexikon definiert lediglich den Begriff der Qualitätssicherung. Es heißt, Qualitätssicherung sei durch den Versuch gekennzeichnet, in der Pflege mit niedrigen Kosten in angemesse-ner Zeit gute Ergebnisse zu erzielen. Dazu sei die Bereitschaft der Mitarbeiter an entspre-chenden Maßnahmen, die Dokumentation sowie die Reflexion der erbrachten Leistungen und Erfolge notwendig. ²⁵ Die Anfänge der Qualitätssicherung lassen sich im Krankenhaus auf das Berufsverständnis der Mediziner zurückführen. Sie streben seit jeher eine hohe medizinische Behandlungsqualität durch Visiten, Zweitgutachten und Konferenzen ²⁶ an und stellen die Fehleridentifikation und -prävention in den Mittelpunkt. Qualitätsentwick-lung fokussiert dagegen stärker auf die Schnittstellen zwischen internen und externen Kunden einer Institution. Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung aller Aktivitäten in die-sem System. Qualität wird als planbar angesehen, dabei wird mit der Formulierung des Qualitätsniveaus durch Standards begonnen. ²⁷

2.3 Standards, Leitlinien, Richtlinien – Begriffliche Klärungen und Abgrenzungen

Eine Sichtung einschlägiger Fachliteratur enthüllt, dass mit dem Begriff “Standard“ sehr uneinheitlich umgegangen wird. Manche Autoren sprechen gar von einem “heillosen Durcheinander“ und entsprechender Verwirrung in der Praxis, was Terminologie und Um- setzungsstrategien anbelangt. ²⁸ Verwandte Konzepte wie Leit- oder Richtlinien werden zum Teil mit Standards gleichgesetzt. So wird zum Beispiel der Nationale Expertenstan-dard “Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in einem prominenten Werk unter anderem als “breit akzeptierte Leitlinie“ bezeichnet. ²⁹ Trede weist in ihrer Literaturanalyse über Ziele und Merkmale von Pflegestandards ebenfalls darauf hin, dass innerhalb der Analyse gro-ße Uneinheitlichkeit in der Verwendung der Terminologie von Standards und verwendeten Begriffen festzustellen ist. ³⁰ Es sollen deshalb zunächst einmal Begriffe definiert werden, um innerhalb der sich anschließenden Implementierungsdiskussion Missverständnisse zu vermeiden.

In den 1980er Jahren wurden in bundesdeutschen Kliniken zahlreiche Standards entwi-ckelt. Dabei hatten die meisten Einrichtungen primär standardisierte Handlungsabläufe bzw. Handlungsrichtlinien im Sinn. ³¹ Standards, nach pflegefachlichem Verständnis, sind aber laut Kitson und Giebing weitgefasste beschreibende Aussagen über Handlungsrouti-nen, welche die fachlichen und ethischen Übereinstimmungen einer ganzen Gruppe ref-lektieren. Innerhalb dieser Begriffsbestimmung sind die Kriterien von Standards spezifi-sche Elemente von Verhalten, Durchführung oder klinischem Status, durch deren prakti-sche Umsetzung ein bestimmtes Niveau erreicht werden kann. Diese Definition wurde unter anderem von Organisationen wie der ANA ³² oder der CBO ³³ sowie weiteren renom-mierten Vereinigungen innerhalb der Pflege übernommen. ³⁴ Standardisierte Pflegepläne wurden bis vor kurzem überwiegend für einzelne Einrichtungen und mit regional begrenz-ter Gültigkeit entwickelt. Nach Veröffentlichung solcher Standards wurde häufig bemän-gelt, dass oft nicht hinreichend erkennbar sei, in welchem Maße sie auf persönlichen Mei-nungen oder Erfahrungen der Autoren beruhen, zumal selten theoretische Hintergründe und Wissensquellen benannt wurden. ³⁵ Als Resümee wesentlicher Bestandteile der in den USA und Europa verbreiteten “Standard-Definitionen“ lässt sich festhalten: Pflegestan-dards sind ein professionell abgestimmtes Leistungsniveau, das den Bedürfnissen der damit angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien zur Erfolgskontrolle die-ser Pflege mit einschließt. ³⁶

Leitlinien haben mit Standards gemeinsam, dass der Begriff mit zahlreichen Deutungen unterlegt ist und Konkretisierungen notwendig sind. ³⁷ Leitlinien werden als systematisch entwickelte Aussagen definiert, die dem Arzt oder Patienten bei der Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung von bestimmten Krankheitssituationen helfen sollen. Leitlinien geben in definierten Situationen somit einen Handlungsspielraum vor und unter-scheiden sich dadurch von Richtlinien, welche vor allem Prozesse festschreiben sollen, von denen nicht abgewichen werden darf. Bei Leitlinien hingegen darf und muss im Be-darfsfall abgewichen werden können. ³⁸

Das Verhältnis von Richtlinien und Standards ist in der Literatur durch eine oftmals syno-nyme Verwendung gekennzeichnet. Ein Grund dafür lässt sich darin ausmachen, dass die Beschreibung von Handlungsabläufen oft als Darstellung standardisierter Tätigkeiten be-zeichnet wird. Der Unterschied zwischen Richtlinien und Standards liegt in deren Reich-weite und Intention. Dabei geht die Reichweite des Standards über die der Richtlinie hi-naus. Bei Standards geht es im Wesentlichen um reflektierendes Handeln, während Rich-tlinien eher routiniertes Handeln erfordern. ³⁹ Somit sind Richtlinien Handlungsketten oder Arbeitsablaufbeschreibungen, die sehr kleinschrittig vorgenommen werden. Die notwen-digen Fähigkeiten der Mitarbeiter erweisen sich in der bestimmungsgemäßen Ausführung einer vorgesehenen Tätigkeitsabfolge. Richtlinien sind also Basisinstrumente für die Pra­xis, während Standards und ihre Kriterien für die Evaluation des Qualitätsniveaus einer Handlung notwendig sind. ⁴⁰

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Begriffe - Standard, Leitlinie und Richtli-nie - insgesamt unterschiedlich belegt sind, doch in bestimmter Weise eng zueinander in Verbindung stehen. Dies scheint der Grund für die Differenzierungsschwierigkeiten in der Praxis zu sein.

2.4 Implementierung von Expertenstandards

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) erfolgt die wirtschaftliche Sicherung von Krankenhäusern, die in den Krankenhauspflegeplan aufgenommen sind, über die duale Finanzierung ⁴¹. Nach § 17b KHG hat die Vergütung von Krankenhausleistungen durch ein pauschalisiertes Entgeltsystem zu erfolgen, die Diagnosis Related Groups (DRGs). Auf dieser Grundlage sollen sowohl bessere Vergleichsmöglichkeiten von Kran-kenhausleistungen als auch eine leistungsgerechte Vergütung ⁴² geschaffen werden. Gleichzeitig werden aber neben positiven Erwartungen wie Preiswettbewerb auch mögli-che Qualitätsrisiken befürchtet, weshalb der Bedarf an validen Instrumenten zur ergebnis-orientierten Qualitätsbewertung und entsprechend anerkannten Indikatoren hoch ist. ⁴³ Die Expertenstandards stellen ein solches Instrument dar, da der Fokus auf der Ergebnis-orientierung liegt und Kriterien zur Zielerreichung definiert sind.

Lubatsch führt an, dass im Zusammenhang mit der wirtschaftlichen Situation diesbezügli-che Anforderungen an die Berufsgruppe der Pflegenden in einem Balanceakt zwischen Qualitätsentwicklung und Kostenreduzierung stehen. ⁴⁴ Auch gesamtgesellschaftlich ist bekannt, dass Qualität ihren Preis hat, nicht nur für den Verbraucher eines Produktes, sondern auch für den Hersteller des Produktes bzw. den Erbringer von Dienstleistungen. Kosten entstehen selbstverständlich auch für die pflegerische Qualitätsentwicklung, bei-spielweise durch die Implementierung von Expertenstandards, allerdings in noch nicht belegtem Umfang. Eine Literaturstudie bezüglich einer Aufarbeitung von Kosten-Nutzenrelationen bei Implementierungen von Nationalen Expertenstandards in die be- triebliche Praxis blieb ohne konkretes quantitatives Ergebnis. ⁴⁵ Weigert legt nur allgemein schließend dar, dass sich die wirtschaftlichen Auswirkungen mangelnder Qualität in ge-steigerten gesetzlichen bzw. vertraglichen Haftungsansprüchen, in der Verminderung der Auslastung sowie im Verlust von zukünftigen Aufträgen niederschlagen können. Die Summe dieser Ausgaben könne hierbei um ein Vielfaches höher liegen als die Investition in qualitätsgebundene Leistungen. ⁴⁶ Vieles von dem, was Pflege in der täglichen Praxis leistet, ist somit noch nicht transparent und in vielen Bereichen nicht messbar. Jedoch leistet Pflege nach allgemeiner Auffassung einen signifikanten Beitrag zur Ergebnisquali-tät. Nicht zuletzt die Tatsache, dass die Pflegenden rund um die Uhr kontinuierlichen Kon-takt zum “Kunden“ halten und mit ihm interagieren, spricht für die Notwendigkeit, die Pfle-ge qualitativ hochwertig zu gestalten, um ein möglichst gutes Behandlungsergebnis – nicht zuletzt aus Sicht der Betroffenen – zu erzielen.

Nach Pfeifer haben qualitätsbezogene Kosten den Charakter von Mehrkosten, denen kein unmittelbarer Wertzuwachs am Produkt gegenübersteht. ⁴⁷ In diesem Zusammenhang lässt sich natürlich darüber streiten, ob aufwendige Verfahren implementiert werden soll-ten, deren Ergebnisse sich nur schwer messen lassen. Die Pflege kann aber einen wichti-gen Beitrag dazu leisten, dass eine DRG wirtschaftlich für das Krankenhaus bleibt, auch wenn pflegerische Leistungen nicht in vollem Umfang berücksichtigt sind. Erreicht werden kann dies beispielsweise dadurch, dass in die Implementierung von Expertenstandards investiert wird und pflegerische Qualität auf ein wissenschaftlich fundiertes Niveau ange-hoben wird. Dadurch werden unnötige, obsolete und diskontinuierliche Maßnahmen, die kostenintensiv und kundenirritierend sind, vermieden. Das Motiv für die Investition in Qua-litätsentwicklung mag zweckrationalistisch im Ökonomischen begründet sein, muss aber auch im Rahmen von ethischen Implikationen betrachtet werden. Die Qualitätsdiskussion ist auch und nicht zuletzt eine zu führende Auseinandersetzung darüber, „welche Vorstel-lung eine Gesellschaft und [...] die zuständigen Berufe davon haben, wie man mit Men-schen umgehen sollte, was man ihnen zumuten darf und was man ihnen schuldet“, wie Heiner dies für den Bereich der Sozialen Arbeit formulierte. ⁴⁸ Dies drückt sich sehr deut-lich in den ethischen Grundsätzen des Pflegeberufes aus, wie sie vom International Council of Nurses (ICN) beschrieben werden: „Pflegende haben vier grundlegende Auf- gaben: Gesundheit zu fördern, Krankheit zu verhüten, Gesundheit wiederherzustellen, Leiden zu lindern. [...]. Untrennbar von Pflege ist die Achtung der Menschenwürde, ein-schließlich des Rechts auf Leben, auf Würde und respektvolle Behandlung.“⁴⁹ Direkt damit verbunden und im Grundgesetz verankert ist das Recht auf Unversehrtheit des Lebens und des Körpers ⁵⁰, was Maßstab für die erforderliche Sorgfalt gegenüber dem Patienten sein muss. ⁵¹ Bezüglich der Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung in der Pflege sind gesetzliche Normen maßgebend, die Auswirkungen auf die Entwicklung und Implementie-rung von Nationalen Expertenstandards haben. Expertenstandards beinhalten das derzeit aktuelle, wissenschaftlich fundierte Wissen der Pflegeprofession und sind somit, eingebet-tet in ein Qualitätsmanagementsystem, ein fundiertes Instrument, um den Anforderungen zur gesetzlichen Qualitätssicherung in geeigneter Weise nachzukommen. Nach Schie-mann und Moers wird durch Expertenstandards gesundheitspolitisch deutlich, dass sich Pflegewissenschaft und -praxis der Verpflichtung zur angemessenen Versorgung der Be-völkerung stellen. Dabei werden durch die Einführung von Expertenstandards auch die Methoden zur internen Qualitätsentwicklung und somit das Qualitätsmanagement insge-samt gefördert. ⁵²

2.4.1 Standardeinführung nach dem Phasenmodell

Eine wissenschaftlich begleitete Implementierung des Expertenstandards war neben der Konsensuskonferenz Gegenstand einer Projektförderung durch das Bundesministerium für Gesundheit. Das DNQP entwickelte in diesem Rahmen ein Konzept und führte im An-schluss eine modellhafte Implementierung in 16 freiwillig teilnehmenden Einrichtungen durch. Die wesentlichen Ziele lauteten:

- die Akzeptanz und Praxistauglichkeit von Expertenstandards zu überprüfen,
- die Voraussetzungen für eine Verstetigung in der Pflegepraxis darzulegen,
- die Verbreitung der Standards zu unterstützen und
- die Entwicklung und Erprobung eines Auditinstruments.

Die teilnehmenden Einrichtungen mussten bereits Erfahrungen mit der Methode der stati-onsgebundenen Qualitätsentwicklung oder ähnlichen Methoden gesammelt haben sowie über die personellen und materiellen Ressourcen verfügen. ⁵³ Im Sinne einer Machbar-keitsstudie konnte der Beweis erbracht werden, dass die Einführung des Expertenstan-dards inklusive des Audits in der bundesdeutschen Pflege grundsätzlich möglich ist. ⁵⁴ Das Konzept des DNQP zur Implementierung von Expertenstandards stellt ein Phasenmodell dar, das im Folgenden allgemein beschrieben wird, ohne einen speziellen Bezug auf ein bestimmtes Projektziel zu verfolgen. ⁵⁵

2.4.1.1 Fortbildungen zum Expertenstandard

Zu Beginn des Projekts zur Einführung eines Expertenstandards müssen vom Manage­ment die strukturellen Voraussetzungen geschaffen werden. Kickoff-Veranstaltungen ⁵⁶ sollen die beteiligten Berufsgruppen in das Thema einführen und den Handlungsbedarf spezifizieren. Bereits in der Fortbildungsphase sollten interessierte und geeignete Mitglie-der des Pflegeteams der Modelleinheit eine drei- bis sechsköpfige Arbeitsgruppe bilden, deren Auftrag vorrangig in der Vor- und Nachbereitung einzelner Schritte der Standardein-führung sowie der Verbreitung der Arbeitsgruppen-Ergebnisse innerhalb des gesamten Pflegeteams besteht. Für die Moderation der Arbeitsgruppen sollten die jeweiligen Pro-jektbeauftragten zur Verfügung stehen. ⁵⁷ Schiemann und Moers führen aus, dass Fortbil-dungen das Hauptinstrument für die Kompetenzerhaltung und -erweiterung von Mitarbei-tern darstellen. ⁵⁸

[...]

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¹ Vgl. Stratmeyer, 2002, S. 7.

² Ebd., S. 116.

³ Lubatsch, 2004, S.19.

⁴ Ebd. S. 24.

⁵ Stratmeyer, 2002, S. 122.

⁶ Vgl. Francois-Kettner, 2003, S.214

⁷ In dieser Arbeit wird zur besseren Lesbarkeit ausschließlich der männliche Terminus genannt. Es wird darauf hingewie-sen, dass immer beide Geschlechter gemeint sind.

⁸ „Der Deutsche Pflegerat (DPR) als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen ist Partner der Spitzenorganisa-tionen der Selbstverwaltung und vertritt die Belange des Pflege- und Hebammenwesens in Deutschland. Der DPR hat das Ziel, die Positionen der Pflegeorganisationen zu koordinieren und deren politische Durchsetzung zu steuern. Der Sitz des DPR ist in Berlin. Der DPR wird von einem Präsidium vertreten, das aus einer Präsidentin/einem Präsidenten, zwei Stellvertretern und zwei weiteren Präsidiumsmitgliedern besteht. Das Präsidium koordiniert die Aufgaben und führt die laufenden Geschäfte.“ (DPR 2006, S.1 ff.)

⁹ Vgl. DNQP, 2002, S.6; vgl. Gerste, 2002, S.118.

¹⁰ Vgl. Elsbernd, 2005, S.4.

¹¹ Die GMK ist ein Gremium zum fachlichen und politischen Meinungsaustausch zwischen den Ministern bzw. Senatoren für Gesundheit der Bundesländer. Der Vorsitz der GMK geht jährlich auf ein anderes Bundesland über (vgl. GMK, 2002, S. 2).

¹² Engl.: W orld H ealth O rganisation, Die Weltgesundheitsorganisation ist die Koordinationsbehörde der Vereinten Nationen für das internationale öffentliche Gesundheitswesen. Sie wurde am 7. April 1948 gegründet und zählt 192 Mitgliedsstaa-ten (vgl. WHO, 2006, S.2).

¹³ Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss 2006, S.1; Institut für Pflegerecht und Gesundheitswesen 2006, S.1.

¹⁴ Vgl. Schiemann/Moers, 2002 a, S.205.

¹⁵ Stationsgebundene Qualitätsentwicklung in der Pflege wird erreicht durch die kontinuierliche Anwendung eines sieben-schrittigen Qualitätszyklusses erreicht: 1. Festlegung und Feststellung von pflegerischen Werten in der Pflegeeinheit 2. Themenwahl 3. Festlegung von Standards und Kriterien 4. Erhebung von Daten zur Pflegepraxis 5. Beurteilung der Pfle-gequalität 6. Planung von Änderungen 7. Umsetzung in korrektives Handeln, in: Schiemann, Moers, 2004, S.16.

¹⁶ Vgl. Elsbernd, 2005, S.444.

¹⁷ Vgl. Taubert, 1994, S.30f.

¹⁸ Kellnhauser, 1994, 21

¹⁹ Vgl. Kellnhauser, 1994, S.32.

²⁰ DNQP, 2005, S.6.

²¹ ICN: I nternational C ouncil of N urses

²² Vgl. Schiemann/Schemann, 2004, S.25.

²³ Vgl. DNQP, 2005, S.6.

²⁴ Vgl. Dangel/Korporal, 2002, S.40.

²⁵ Vgl. Georg/Frowein, 2001.

²⁶ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 1994, in: Gorschlüter, 2001

²⁷ Vgl. Görress, 1999, S.63.

²⁸ Vgl. Bölicke/Steinhagen-Thiessen, 2002, S. 182.

²⁹ Vgl. Leffmann et al., 2003, S.16.

³⁰ Vgl. Trede, 1997, S.262.

³¹ Vgl. Bartholomeyzcik, 2005, S.21.

³² Die A merican N urses A ssociation ist der Berufsverband von momentan 2,7 Millionen professionellen Pflegekräften der USA (ANA, 2006, S.1).

³³ Als nationales Institut für Qualitätsentwicklung in den Niederlanden/Utrecht setzt sich das CBO unter anderem für die Weiterentwicklung der Qualität der Patientenversorgung ein (CBO, 2006, S.1).

³⁴ Vgl. Giebing et al., 1999, S.19.

³⁵ Vgl. Bönicke/Steinhagen-Thiessen, 2002, S.182.

³⁶ Vgl. DNQP, 2000, aus: Definitionspapier zu Pflegestandards/Leitlinien: Definition und Funktion

³⁷ Vgl. Schriftenreihe des BMG, 1998, S.6.

³⁸ Vgl. Lange, 2005, S.557.

³⁹ Vgl. Roes, 2000 a, S.26.

⁴⁰ Vgl. ANA 1991, in: Roes 2000 a, S.26.

⁴¹ Die Bundesländer sind für die Finanzierung der Investitionskosten, die Krankenkassen für die Betriebskosten zuständig (vgl. §§4, 8 KHG).

⁴² Leistungsgerechte Vergütung durch diagnose-orientierte Fallpauschalen verbessert Qualität, Transparenz und Wirt-schaftlichkeit in der stationären Versorgung.. Mit dem Fallpauschalensystem erfolgt die Zuordnung der Mittel entspre-chend der Leistungen; die Ressourcenallokation wird verbessert. Krankenhäuser, die aufwendige Leistungen erbringen, werden entsprechend vergütet. Durch die direkte Verknüpfung der Vergütung mit der konkreten Leistung werden auf-wendige Fälle auch höher vergütet. (www.gesundheitspolitik.net/06_recht/gesetze/krankenhaus/fpg/FPG_Information.pdf, Zugriff: 03.02.2009, 14.14 Uhr).

⁴³ Vgl. Wirtschaftliches Institut der AOK Wido 2005, 1(a)/ 1(b).

⁴⁴ Vgl. Lubatsch, 2004, S.18.

⁴⁵ Vgl. Weigert, 2004, S.54.

⁴⁶ Ebd. S.64.

⁴⁷ Vgl. Pfeifer, 2001, S.188.

⁴⁸ Heiner, 1996, S. 28.

⁴⁹ ICN 2000 in Klie/Stascheit 2003, S.865.

⁵⁰ Vgl. Grundgesetz Artikel 2, Satz 1.

⁵¹ Vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen 2007, S.63.

⁵² Vgl. Schiemann/Moers, 2004 c, S.78.

⁵³ Vgl. Schiemann/Moers, 2002 b, S.71/73.

⁵⁴ Schiemann/Moers, 2002 a, S.212.

⁵⁵ Wie bereits eingangs erwähnt, soll das Ziel dieser Diplomarbeit nicht die Implementierung des behandelten Experten-

^{standard sein, sond} ern lediglich die Theorie auf dem Weg dahin darlegen. Daher ist das Phasenmodell noch nicht vollzo-gen und kann mit keinem Praxisbezug begleitet bzw. verifiziert werden.

⁵⁶ Der Begriff „Kickoff“ bezeichnet das erste Treffen zu einer Initialisierung einer Personal- oder Organisationsentwick-lungsmaßnahme, bei dem die wesentlichen Ziele präsentiert sowie die Inhalte, Abläufe und Termine bekannt gegeben werden. (Vgl. Projekt-Magazin, 2006, S.1).

⁵⁷ http://www.dnqp.de/ Zugriff: 30.12.2008, 13.45 Uhr.

⁵⁸ Vgl. Schiemann/ Moers, 2002 c.

• College: University of Applied Sciences Osnabrück
• Grade: 1,7
• Author: Anika Gerull (Author)
• Publication Year: 2009
• Pages: 86
• Catalog Number: V126655
• ISBN (eBook): 9783640324453
• ISBN (Book): 9783640326549
• Language: German
• Tags: Soll-/Ist-Analyse, Wundmanagements, Basis, Nationalen, Expertenstandards, Pflege, Menschen, Wunden, Emprische, Untersuchung, Pflegeeinheit