Ziel dieser Arbeit ist es deshalb zu prüfen, ob sich Ansichten und Meinungen bzgl. Stillen und der Ernährung von Säuglingen mit Muttermilch wissenschaftlich weiterhin halten und Stillen tatsächlich den Goldstandard darstellt, oder ob gerade auch durch neuere Studien der Effekt des Stillens und dessen Folgen auf die Entwicklung des Kindes relativiert betrachtet werden muss und weitere Faktoren maßgeblich sind. Außerdem müssen in diesem Zusammenhang auch mögliche Herausforderungen der Stillpraxis betrachtet werden, denn die zum Stillen angrenzenden Themengebiete wie die Ernährung der Mutter während des Stillens, Maßnahmen und Empfehlungen der Stillförderung oder auch physiologische sowie hormonelle Effekte für Mutter und Kind kommen zum Tragen, wenn man sich mit den Folgen und Herausforderungen der Stillpraxis auseinandersetzt.
Schließlich muss vergleichend hierzu ebenfalls die alternative Säuglingsernährung durch Muttermilchersatz herangezogen werden, um das Für und Wider des Stillens zu beschreiben. Daher werden auch an diese Praxis angrenzende Themenfelder wie medizinische Gründe für Muttermilchersatz bzw. das Zufüttern in dieser Arbeit behandelt. Bei allen berücksichtigten Studien wird ein besonderer Schwerpunkt hierbei auf Publikationen aus dem deutschsprachigen Raum sowie Publikationen in englischer und vereinzelt in spanischer Sprache gelegt.
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitung
1.1. Darstellung des Themas
1.2. Ziel und Eingrenzung der Arbeit
1.3. Aufbau der Arbeit
1.4. Beschreibung der Literaturrecherche und -auswahl
2. Hauptteil und Diskussion
2.1. Stillen
2.1.1. Geschichtlicher Exkurs zum Stillen
2.1.2. Physiologie des Stillens
2.1.3. Allgemeine Hintergrundinformationen zum Stillen
2.1.4. Vorteile, Kontraindikationen sowie Herausforderungen des Stillens
2.1.5. Internationale sowie nationale Stillempfehlungen und Initiativen
2.1.6. Stillverhalten global
2.1.7. Stillverhalten in Deutschland und Einflussfaktoren
2.1.8. Sozioökonomischer Status und Einflussfaktoren auf das Stillen
2.1.9. Kontroversen
2.2 Muttermilch im Vergleich zum Muttermilchersatz
2.2.1. Kurzgeschichtlicher Überblick zum Muttermilchersatz
2.2.2. Herausforderungen im Versuch der Nachahmung von Muttermilch
2.2.4. Der Einfluss mütterlicher Ernährung auf die Muttermilch
2.2.5. Muttermilch vs Muttermilchersatz
2.3. Lang- und Kurzzeitfolgen der Ernährung durch Muttermilch
2.3.1. Folgen für die Mutter
2.3.1.1. Gebärmutterrückbildung und Oxytocinspiegel
2.3.1.2. Mütterlicher Stoffwechsel
2.3.1.3. Postpartale Depressionen
2.3.1.4. Krebsrisiko
2.3.1.5. Herz-Kreislauf-Erkrankungen
2.3.1.6. Diabetes mellitus Typ 2
2.3.1.7. Osteoporose
2.3.1.8. Adipositasrisiko
2.3.1.9. Natürlicher Verhütungsschutz
2.3.2. Folgen für den Säugling
2.3.2.1. Übergewicht und Adipositas
2.3.2.2. Asthma und Atemwegserkrankungen und Atopie
2.3.2.3. Kognitive Entwicklung
2.3.2.4. Otitis media (Mittelohrentzündung)
2.3.2.5. Diabetes
2.3.2.6. Vitaminmangel (Vitamin-D-Mangel und Eisenmangel)
2.3.2.7. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bluthochdruck
2.3.2.8. Zahnfehlstellungen und Sprachentwicklung
2.3.2.9. Plötzlicher Kindstod, Säuglingssterblichkeit und Infektiöse Morbidität
2.3.2.10. Magen-Darm, Zöliakie und Durchfall
2.3.2.11. Krebs im Kindesalter
2.3.2.12. Frühgeburten
2.3.3. Folgen für die Gesellschaft
3. Fazit
3.1. Schlussfolgerung
3.2. Ausblick
3.3. Zusammenfassung
4. Literaturverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Terminologie der Säuglingsernährung (Kersting et al. 2020)
Tab. 2: % der in den ersten sechs Monaten ausschließlich gestillten Säuglingen, Länderauswahl (WHO 2019b)
Tab. 3: Umsetzung von Empfehlungen zur Stillförderung in deutschen Geburtskliniken (% der Kliniken) (Kersting & Dulon 2002)
Tab. 4: Stillquoten im 1. Lebensjahr [%] (Kersting & Dulon 2002)
Tab. 5: Ernährungsformen im Verlauf des 1. Lebensjahres (Häufigkeiten in Prozent aller Säuglinge) (Kersting et al. 2020)
Tab. 6: Stillprävalenzen nach soziodemografischen und weiteren Merkmalen - KiGGS Welle 1, Geburtenjahrgänge 2002-2012 (BZfE 2019)
Tab. 7: Einflussfaktoren auf die Stilldauer bis 4 Monate (Kohlhuber et al. 2007)
Tab. 8: Geschichte der kommerziell erhältlichen Säuglingsnahrung in den Vereinigten Staaten (Institute of Medicine 2004)
Tab. 9: Vereinfachte Darstellung basierend auf Abb. 13
Tab. 10: Empfohlene Nährstoffzufuhr in der Stillzeit nach Aue (2011) und D-A-CH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr (Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. 2017)
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Kreislauf der Laktatbildung und -abbau. (Bley et al. 2020)
Abb. 2: Nutritives und nonnutritives Saugen (Karall et al. 2020)
Abb. 3: Innocenti Declaration 1990 - „10 Schritte zum erfolgreichen Stillen“ (Abou-Dakn 2016)
Abb. 4: In den ersten sechs Monaten ausschließlich gestillte Säuglinge, Ländervergleich (WHO 2019b)
Abb. 5: Umsetzung der Empfehlungen für die Stillförderung im Krankenhaus in den teilnehmenden Kliniken im Vergleich von SuSe I und SuSe II (% aller teilnehmenden Kliniken) (Kersting et al. 2020)
Abb. 6: Anteile verschiedener Ernährungskategorien zu den einzelnen Erhebungszeitpunkten im Vergleich der Studien SuSe Iund SuSe II (Angaben in Prozent aller Säuglinge) (Kersting et al. 2020)
Abb. 7: Stillquote (jegliches Stillen): Anteil der Kinder, die jemals gestillt wurden (RKI 2020)
Abb. 8: Stilldauer (jegliches Stillen): Anzahl der Monate, die Kinder im Durchschnitt gestillt wurden (RKI 2020)
Abb. 9: Erreichen der WHO-Stillempfehlung: Anteil der Kinder, die sechs Monate ausschließlich gestillt wurden (RKI 2020)
Abb. 10: Abstillgründe nach Dauer des jeglichen Stillens (Brettschneider et al. 2018)
Abb. 11: Stillen in den ersten 24 Lebenswochen - Studie „Stillverhalten in Bayern“ (Kohlhuber 2007)
Abb. 12: Organisation des Stillens am Arbeitsplatz (n=419) (Kohlhuber o.J.)
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1. Einleitung
1.1. Darstellung des Themas
Für viele Eltern stellt sich spätestens zur Geburt ihres Kindes die Frage, wie sie ihr Kind am besten ernähren. Zum Zeitpunkt der Geburt möchten noch fast 90 Prozent der Mütter ihr Kind stillen, allerdings stillen nach vier Monaten weniger als die Hälfte ihr Kind noch ausschließlich (BEML 2021). Aus diesem Grund hat die Bundesregierung im Juni 2021 ihre Nationale Strategie zur Stillförderung erneut bekräftigt, da es wissenschaftlicher Konsens sei, “dass Muttermilch die optimale Ernährung für Säuglinge ist und Stillen die Gesundheit von Mutter und Kind fördert” (ebd.). Zudem werden mit dem Stillen für die Gesundheit der Mutter und des Kindes sowie der Säuglingsentwicklung viele positive Effekte verbunden (Abou-Dakn 2016). So birgt das Nichtstillen deutliche gesundheitliche Risiken für Mutter und Kind: Während Babys häufiger an Mittelohrentzündungen und Magen-Darm-Infekten leiden und ein erhöhtes Risiko für plötzlichen Kindstod oder Adipositas auftritt, haben nichtstillende Mütter häufiger Brust- oder Eierstockkrebs sowie Diabetes Typ 2 (BZfE 2018). Die WHO weist darüber hinaus neben den gesundheitlichen kurz- und langzeitlichen Vorteilen für Stillende und ihre Kinder auch ausdrücklich auf wirtschaftliche und Umweltvorteile des Stillens für die Gesellschaft hin und schätzt den wirtschaftlichen Verlust des Nichtstillens auf jährlich 302 Milliarden US$ (WHO 2017).
Andererseits gibt es auch immer wieder Studien, die sich mit den Kurz- und Langzeitfolgen des Stillens kritisch auseinandersetzen, um den positiven Einfluss des Stillens zu überprüfen und dann doch zu anderen Ergebnissen kommen. Beispielsweise hat 2014 eine in Amerika durchgeführte Studie die Langzeiteffekte des Stillens überprüft und sich dabei auf Geschwister konzentriert. Die Studie von Colen und Ramey (2014) greift den in den US-Staaten gängigen Slogan breast is best [1] im Titel ihrer Arbeit “Is breast truly best? Estimating the effects of breastfeeding on long-term child health and wellbeing in the United States using sibling comparisons”2 auf und kommt zu dem Ergebnis, dass ein Großteil der vorteilhaften Langzeiteffekte, die dem Stillen an sich zugeschrieben werden, in erster Linie auf einen Selektionsdruck in Bezug auf Säuglingsernährungspraktiken entlang wichtiger demographischer Merkmale wie Rasse und sozioökonomischer Status zurückzuführen sein könnten (Colen & Ramey 2014).
1.2. Ziel und Eingrenzung der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es deshalb zu prüfen, ob sich Ansichten und Meinungen bzgl. Stillen und der Ernährung von Säuglingen mit Muttermilch, wie “Breastfeeding is the cornerstone of child survival, nutrition and development and maternal health”3 der WHO (2017), wissenschaftlich weiterhin halten und Stillen tatsächlich den Goldstandard darstellt, oder ob gerade auch durch neuere Studien der Effekt des Stillens und dessen Folgen auf die Entwicklung des Kindes relativiert betrachtet werden muss und weitere Faktoren maßgeblich sind. Außerdem müssen in diesem Zusammenhang auch mögliche Herausforderungen der Stillpraxis betrachtet werden, denn die zum Stillen angrenzenden Themengebiete wie die Ernährung der Mutter während des Stillens, Maßnahmen und Empfehlungen der Stillförderung oder auch physiologische sowie hormonelle Effekte für Mutter und Kind kommen zum Tragen, wenn man sich mit den Folgen und Herausforderungen der Stillpraxis auseinandersetzt. Schließlich muss vergleichend hierzu ebenfalls die alternative Säuglingsernährung durch Muttermilchersatz herangezogen werden, um das Für und Wider des Stillens zu beschreiben. Daher werden auch an diese Praxis angrenzende Themenfelder wie medizinische Gründe für Muttermilchersatz bzw. das Zufüttern in dieser Arbeit behandelt. Bei allen berücksichtigten Studien wird ein besonderer Schwerpunkt hierbei auf Publikationen aus dem deutschsprachigen Raum sowie Publikationen in englischer und vereinzelt in spanischer Sprache gelegt.
Da die Ergebnisse von Studien maßgeblich durch den Gesundheitsstatus von Mutter und Kind beeinflusst werden, sollen in dieser Arbeit hauptsächlich solche Ergebnisse betrachtet werden, die sich auf gesunde, termingeborene Kinder mit gesunden Müttern beziehen. Allerdings geben Erkenntnisse aus anderen Studien zu bestimmten (Einzel-)Fällen weiter Aufschluss und werden ab und an vergleichend hinzugezogen. Beispielsweise können die Ernährung von Frühgeborenen oder das Stillen durch Mütter mit bestimmten Beeinträchtigungen oder Süchten, selbst Lebenssituation und Umweltfaktoren in entwickelten bzw. Entwicklungsländern, o.ä. die Stillpraxis stark beeinflussen, dadurch aber auch weitere Erkenntnisse als Sonderfälle zum normalen Stillen liefern.
Die Ernährung von Mutter und Kind beginnt darüber hinaus nicht erst bei der Geburt des Kindes, sondern die Ernährung der Mutter vor sowie die Ernährung von Mutter und Kind während der Schwangerschaft stehen in direktem Zusammenhang mit späteren, gesundheitlichen Folgen für Mutter und Kind.4 Allerdings soll in dieser Arbeit hauptsächlich der Effekt des Stillens versus der Ernährung durch Muttermilchersatz betrachtet werden, weshalb Erkenntnisse in diesen Themenfeldern nur ansatzweise behandelt werden.
Weiter gibt diese Arbeit daher beispielsweise auch nur einen kurzen geschichtlichen Überblick zum Stillen sowie zur Physiologie des Stillens, um den kontextuellen Rahmen zu spinnen, jedoch stellen diese Exkurse keine ausführlichen Abhandlungen dieser beiden Themenbereiche dar. Da der Fokus besonders auf dem Vergleich zwischen Muttermilch und Muttermilchersatz liegen soll, werden auch Empfehlungen und Praktiken zur Beikost und zum Abstillen sowie dem Zeitpunkt des Abstillens nur grob an den relevanten Stellen dieser Arbeit umrissen, aber nicht erschöpfend bearbeitet, genauso wie die Mutter-Kind-Bindung, die durch das Stillen positiv beeinflusst wird.
1.3. Aufbau der Arbeit
Diese Arbeit lässt sich in ihrem Hauptteil in drei Hauptbereiche gliedern: A. Stillen (2.1.), B. Muttermilch im Vergleich zum Muttermilchersatz (2.2.) und C. Lang- und Kurzzeitfolgen der Ernährung durch Muttermilch (2.3.). Diese Teile bauen aufeinander auf und sollen ein umfassendes Bild geben, um das Ziel dieser Arbeit, wie unter 1.2. beschrieben wurde, zu besprechen.
Punkt 2.1. Stillen legt hierzu die Basis und beleuchtet das Stillen zunächst in einem geschichtlichen Exkurs zum Stillen (2.1.1.) und erklärt die Physiologie des Stillens (2.1.2.). Hiernach folgt dann ein Abschnitt, die Gliederungspunkte 2.1.3. - 2.1.8. betreffend, der von allgemeinen Informationen (2.1.3.) um das Stillen herum und seinen Vorteile, Kontraindikationen sowie Herausforderungen (2.1.4.) über nationale wie internationale Stillempfehlungen und -initiativen (2.1.5.) sowie globalen und nationalen Stilltrends (2.1.6. & 2.1.7.) das Stillen betrachtet und darstellt. Besondere Einflussfaktoren auf das Stillen werden bereits unter dem Punkt 2.1.7. angesprochen, dann aber unter 2.1.8 noch einmal vertieft behandelt und ein besonderer Schwerpunkt auf den sozioökonomischen Status der Mutter gesetzt, um in eine kurze, kontroverse Diskussion zum Stillen unter Punkt 2.1.9. überzuleiten.
Nachdem der Komplex um das Stillen herum abgehandelt ist, soll im nächsten Hauptbereich (2.2.) der Muttermilchersatz im Vergleich zur Muttermilch betrachtet werden. Auch hier führt ein kurzgeschichtlicher Überblick zum Muttermilchersatz (2.2.1.) in diese Thematik ein, um dann über die Herausforderungen im Versuch der Nachahmung von Muttermilch (2.2.2.) auszuführen. So, wie Muttermilchersatz durch bestimmte Faktoren beeinflusst wird, wird auch die Muttermilch durch die mütterliche Ernährung beeinflusst, was unter Punkt 2.2.3. dargestellt wird. Abschließend werden Muttermilch und Muttermilchersatz verglichen (2.2.4.) und die Ergebnisse dieses Hauptbereichs zusammengefasst.
Im letzten dieser drei Hauptbereiche werden die Lang- und Kurzzeitfolgen der Ernährung durch Muttermilch bzw. durch Muttermilchersatz dargestellt (2.3.). Dieser Hauptbereich ist in drei Segmente unterteilt: A. Folgen für die Mutter (2.3.1.), B. Folgen für den Säugling (2.3.2.) und C. Folgen für die Gesellschaft (2.3.3.). In den ersten beiden Segmenten werden vor allem die direkten gesundheitlichen Aspekte, die durch das Stillen beeinflusst werde, beleuchtet und ausgeführt, während im dritten Segment vor allem die indirekten Auswirkungen der gesundheitlichen Aspekte für die Gesellschaft beschrieben werden, die zum Tragen kommen, wenn man nicht bzw. nicht ausreichend oft und lange stillt.
1.4. Beschreibung der Literaturrecherche und -auswahl
Für diese Arbeit werden nur Studien in deutscher sowie englischer und spanischer Sprache berücksichtigt. Eine zeitliche Eingrenzung der Studien auf einen bestimmten Zeitraum wurde nicht vorgenommen, sondern Studien aufgrund ihrer thematischen Relevanz (s. 1.2.) oder Aktualität selektiert.
Zur Recherche der Literatur für diese Arbeit wurden zunächst die webbasierte Datenbank von PubMed durchsucht, um zur Thematik einen Überblick zu erhalten und weitere Keywords zu identifizieren. Die in der ersten allgemeinen Suche benutzten Keywords waren: “breastfeeding”, “breast-feeding”, “human milk”, “formula”.
Hier wurden dann zunächst nur Reviews betrachtet, um einerseits eine theoretische Grundlage aufzubauen und andererseits weitere Originalarbeiten passend zur Thematik zu finden, auf die sich innerhalb der Reviews bezogen wird. Die gefundenen Reviews wurden nach Veröffentlichung von neu nach alt sortiert und anhand des Titels ausgewählt, ob sie für das Thema der Arbeit ggf. relevant sein könnten. Dieser Durchsicht folgend ergaben sich weitere Keywords, die im Suchfeld mithilfe des booleschen Suchoperatoren and in sinnvollen Kombinationen eingegeben wurden: “long-term”, “short-term”, “effects”, “benefits”, “exclusive”, “health”, “health”, “mother”, “baby friendly hospital initiative”, “baby”, “newborn”, “nutrition”, “infant”, “initiative”, “guideline”. Daneben wurden auch viele Krankheiten in Zusammenhang mit Stillen gesucht, einige dieser Keywords sind: “Diabetes”, “Cancer”, “Depression”, “Obesity”, etc.
Des Weiteren wurden bei relevanten Studien die Links von PubMed zur Suche verwandter Arbeiten mit den Funktionen “Cited by”, “Similar articles”, “Articles frequently viewed together” und “references for this PMC Article” genutzt.
Auf diese Art und Weise ergab die Suche ein große Anzahl an Reviews und Originalarbeiten hauptsächlich in englischer Sprache. Besondere Beachtung fanden vor allem peer-reviewed Beiträge, die die Qualität der gefundenen Arbeiten kritisch überprüfen. Relevante Reviews werden außerdem nach dem Bewertungsmuster von Oxman et al. (1994) beurteilt und andere Originalarbeiten nach dem Bewertungsraster von Letts et al. (2007).
Neben der Suche auf PubMed wurden auch noch andere Suchen durchgeführt. In den webbasierten Suchmaschinen google und google scholar wurde mit den oben genannten Keywords auf englischer sowie deutscher Sprache das Internet durchsucht. Zusätzlich wurden einige dieser Suchen durch unterschiedliche Gesundheitsinstitutionen und -netzwerke wie “WHO”, “UNICEF”, “D-A-CH”, “IBFAN”, “ASL” erweitert, um vor allem auch nationale und internationale Empfehlungen und Studien in deutscher Sprache zu finden.
Die Literaturverzeichnisse der unterschiedlichen Studien gaben ebenfalls weitere Anhaltspunkte für weiterführende, relevante Literatur. Auf Studien, die häufiger innerhalb bestimmter Themengebiete zitiert werden, wurde ein besonderer Fokus auf deren Forschungsergebnisse sowie die Relevanz dieser Studien innerhalb dieser Arbeit gelegt.
Als abschließende Quelle der Literaturrecherche wurden auch die online Angebote sowie E-Ressourcen der Justus Liebig Universitätsbibliothek Gießen herangezogen und deren online verfügbaren Inhalte zur Literaturrecherche wie oben beschrieben genutzt.
2. Hauptteil und Diskussion
2.1. Stillen
“Breastfeeding has many health benefits for both the mother and infant. Breast milk contains all the nutrients an infant needs in the first six months of life. 5 ” (WHO 2019a)
2.1.1. Geschichtlicher Exkurs zum Stillen
Schon in den klassischen Sagen der Antike wird Stillen thematisiert, wie z.B. in der griechischen Sage, in der der Säugling Herkules so kraftvoll an der Brust saugte, dass Milchspritzer am Himmel die Milchstraße erzeugten oder in der Gründungssage Roms mit Romulus und Remus, die von einer Wölfin gesäugt wurden (Whybra-Trümpler et al. 2018). Ab dem späten Mittelalter im 14. Jahrhundert bis hinein ins 18. Jahrhundert gab es unterschiedliche Säuglingsernährungspraktiken in Europa. Im späten Mittelalter wurden Neugeborene beispielsweise mit Tiermilch oder sogar direkt mit Milch- oder Wasser-Brot-Brei ernährt und bis ins 19. Jahrhundert hinein wurde Milch hauptsächlich von Ziegen oder Eseln als Ersatz für Muttermilch verwendet (ebd.). Gründe hierfür waren zum einen das Übertragung von Krankheiten über die Muttermilch, wie z.B. Syphilis, aber auch die verbreitete Annahmen, dass Stillen schädlich sei oder die Assoziation des Stillens mit niederen Gesellschaftsgruppen (ebd., Manz et al. 1997). Erst Mitte des 18 Jahrhunderts gab es wieder ein Hinwenden zum Selbststillen der eigenen Kinder bzw. durch Ammen, deren Profession nun an Ansehen gewann, und im Rahmen der Aufklärung kamen sogar Aufforderungsschriften zum Stillen an der Brust in Umlauf (Whybra-Trümpler et al. 2018, Manz et al. 1997). Mit dem Entstehen der Milchindustrie Anfang des 20. Jahrhunderts verlor die Profession der Ammen dann wieder an Bedeutung und die Säuglingsernährung mit Milch über die Flasche nahm zu, während Stillen in der Öffentlichkeit erneut mit einer sozial schwachen Stellung in Verbindung gebracht wurde (Whybra-Trümpler et al. 2018). Erst im zweiten Drittel des 20. Jahrhunderts wurden die positiven Effekte des Stillens von einem breiteren Publikum wahrgenommen, denn gestillte Babys hatten z.B. im deutschsprachigen Raum eine 7-fach geringere Sterblichkeit als nicht-gestillte (Manz et al. 1997). Während die Stillrate in Deutschland und Europa nach dem 2. Weltkrieg zunächst zunahm, kam es um 1960 zu einem Tiefpunkt des Stillens durch die Verbreitung von Muttermilchersatzpulver meist auf Basis von Kuhmilch (ebd.). Besonders die Forschungs- und Aufklärungsarbeit von nationalen und internationalen Institutionen, wie etwa der WHO, sowie Bemühungen zur Gesundheitsförderung haben dazu geführt, dass die Stillpraxis heute wieder an Bedeutung und Akzeptanz gewonnen hat (Whybra-Trümpler et al. 2018). ”Seit Mitte der 1980er-Jahre kommt es jedoch europaweit zu einer deutlichen Renaissance des Stillens. In aktuellen Umfragen geben die meisten werdenden Mütter an, ihre Kinder stillen zu wollen” (Abou-Dakn 2016). Gerade zu Beginn der 1990er Jahre gab es einige dieser Bestrebungen, wie die Innocenti Declaration auf der 45. Weltgesundheitsversammlung „zum Schutz, zur Förderung und Unterstützung des Stillens“ oder die Einführung der Nationalen Stillkommission (NSK) 1994 in Deutschland (Kersting et al. 2020). Die kürzlich (Juli 2021) in Deutschland veröffentlichte Nationale Strategie zur Stillförderung hat sich zum Ziel gesetzt, Deutschland stillfreundlicher zu machen, und zeigt damit, dass (inter)nationale Ziele und Empfehlungen des Stillens seit seiner Renaissance ab 1980 immer noch nicht erreicht sind und man durch Strategien und Initiativen immer weiter daran arbeit (BMEL 2021).
2.1.2. Physiologie des Stillens
“Stillen ist die natürliche und beste Form der Säuglingsernährung.” (Kersting et al. 2020)
Die Muttermilch einer Mutter bei ausgewogener Ernährung, mit der ein Säugling gestillt wird, ist an die Bedürfnisse des Säuglings angepasst und enthält ab der 3. Woche alle Mikro- und Makronährstoffe, die für das Wachstum und die Entwicklung des Säuglings notwendigen sind (ebd.). Den Vorgang der Sekretion von Muttermilch in den weiblichen Brustdrüsen nennt man Laktation. Die Entwicklung dieser Brustdrüsen, die Mammogenese, setzt in der Regel unter Einfluss der Hormone Östrogen und Progesteron während der Pubertät ein und ist spätestens zwei Jahre nach Beginn der Menstruation abgeschlossen (Abou-Dakn 2016). Auch in der Schwangerschaft führen diese beiden Hormone zusammen mit den Hormonen Insulin, Prolaktin, Relaxin sowie Thyroxin zu einem Wachstumsschub der Brust, der auch die Brustdrüsendifferenzierung und Sekretionsfähigkeit steuert (ebd.). Außerdem werden im Prozess der Galaktogenese die Alveolen sowie die Milchgangzellen für die Abgabe von Muttermilch bereit gemacht. Die physiologischen Vorbereitungen zur Sekretion sind bereits in der zweiten Schwangerschaftshälfte abgeschlossen und ab diesem Zeitpunkt ist Kolostrum vorhanden, sodass selbst bei einer möglichen Frühgeburt das Neugeborene ernährt werden könnte (ebd.).
Angeregt wird die Laktation besonders durch den Spiegel des Hormons Prolaktin. Allerdings werden die Prolaktinrezeptoren durch die erhöhten Östrogen- und Progesteronspiegel sowie dem im Mutterkuchen gebildeten Lactogen (HPL) gehemmt. Erst nach der Geburt fallen die Spiegel dieser Hormone rasch ab und der Prolaktinspiegel steigt um das 20-fache an. Zusammen mit dem Hormon Oxytocin regt Prolaktin die Milchsekretion nach der Geburt an, sodass spätestens drei Tage nach der Geburt der physiologische Prozess der Laktation sowie des Stillens funktioniert (ebd.).
“Stillen funktioniert nach dem Angebot-Nachfrage-Prinzip. Durch die Stimulation der Mamille wird zunächst Oxytocin, dann Prolaktin freigesetzt. Je mehr und je öfter das Baby trinkt, desto mehr Milch wird gebildet” (Deutsch et al. 2001). Oxytocin setzt die durch die Brustdrüsen gebildete Muttermilch in den Alveolen, die sich über die Milchgänge im Milchsinus gesammelt hat, frei (ebd.). Während Oxytocin also bei der Milchentleerung unterstützt, wird durch Prolaktin während und zwischen den Stillzeiten immer Muttermilch produziert, sodass sich sogar während des Stillens die Zusammensetzung der Milch ändern kann (ebd.).
Dieser Kreislauf (s. Abb. 1) der Milchbildung (Galaktopoese) und des Milchflußreflex (Galaktokinese) durch Prolaktin und Oxytocin wird durch Hautkontakt von Mutter und Kind sowie dem Schreien oder Saugen des Babys an der Brust angeregt, das bereits Reflexe zum Suchen und Saugen an der Brustwarze sowie dem Schlucken angeboren hat (ebd.). Darüber Hinaus hat das Stillen auch einen positiven Effekt auf die Rückbildung der Gebärmutter. Die Oxytocinausschüttung regt Kontraktionen im
Uterus an, was wiederum deren Rückbildung sowie Blutstillung fördert (Abou-Dakn 2016).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Kreislauf der Laktatbildung und -abbau. (Bley et al. 2020)
Die von der Mutter gebildete Milch variiert je nach verstrichener Zeit der Geburt sowie jeder Mahlzeit. Das Kolostrum (energiearm, leicht verdaulich mit Globulinen zur Immunisierung) wird beispielsweise in den ersten 3-4 Tagen nach der Geburt in der Brust gebildet (Abou-Dakn 2016). In den folgenden ca. 14 Tagen wird Übergangsmilch sekretiert, während der Eiweißgehalt mehr und mehr abnimmt und dafür die Kohlenhydrat- und Fettkonzentration zunimmt, bis dann danach die sog. reife Frauenmilch gebildet wird (ebd.). Die Mahlzeiten, die ein Kind erhält, unterscheiden sich wie bei einem “3-Gänge-Menü”, bei dem mit einer wässrigen, fettarmen und durstlöschenden Vordermilch gestartet wird, und auf die dann nach 2-3 min die fett- und energiehaltigere Hauptmilch folgt, um dann beim Anlegen an die zweite Brust mit einer gemischten Milch aus Vorder- und Hauptmilch zu schließen (ebd.).
“Eine Stillmahlzeit besteht im Regelfall aus wechselnden Episoden von nutritivem und nonnutritivem Saugen, die durch den Säugling selbst gesteuert werden. Beide Komponenten sind physiologisch sowie für eine gute Entwicklung des Kindes und eine stabile Stillbeziehung erforderlich”, was in der folgenden Abbildung gezeigt wird (Karall et al. 2020).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 2: Nutritives und nonnutritives Saugen (Karall et al. 2020)
2.1.3. Allgemeine Hintergrundinformationen zum Stillen
Stillen ist aber nicht gleich Stillen. Wenn man die Stillpraxis erforscht, ist es für die Datenerhebung und Auswertung sinnvoll, das Stillen in ein Spektrum aufzuteilen und beispielsweise auch Stillwunsch bzw. -bereitschaft der Mutter, Stilldauer und -intensität sowie Häufigkeit der Mahlzeiten order Art der Gabe zu betrachten. Während ca. 97% der weiblichen Bevölkerung stillfähig ist, stillen nicht alle Mütter und auch nicht gleich lange oder auf dieselbe Art und Weise (Abou-Dakn 2016). Die Nationale Stillkommission hat daher bereits 1999 eine Empfehlung für eine Einheitliche Terminologie zur Säuglingsernährung abgegeben, die sich an Vorgaben der WHO (1991, 2003) orientiert und haben diese 2007 noch einmal aktualisiert (BfR 2007a). Auch in der aktuellen Studie zur Erhebung von Daten zum Stillen und zur Säuglingsernährung in Deutschland - SuSe II werden diese Empfehlungen in der Datenerhebung genutzt (Kersting et al. 2020). Die folgende Grafik zeigt tabellarisch die verschiedenen Abstufungen des Stillens und der Ernährung des Säuglings:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 1: Terminologie der Säuglingsernährung (Kersting et al. 2020)
Aus dieser Empfehlung ergeben sich also für das Stillen fünf verschiedene Formen: Ausschließliches Stillen, überwiegendes Stillen, Vollstillen, Zwiemilch und Teilstillen. Im Teilstillen ist dann auch die Grenze hin zurMuttermilchersatznahrung erreicht,die in der Regel als Alternative zum Stillen benutzt wird. Darüber Hinaus kommen dann noch weitere Aspekte hinzu, die im Laufe der Säuglingsernährung und seinem fortschreitenden Wachstum relevant werden.
Weiter kann man auch die Stillzeit bzw. Ernährung in bestimmte Phasen der Kindesentwicklung einteilen. Kersting et al. (2020) beschreiben den Zeitraum dieser Phasen als das “Zeitfenster der ersten 1.000 Tage, also die Zeit von der Empfängnis bis zum Ende des zweiten Lebensjahres des Kindes” und als “eine sehr sensible Lebensphase. In dieser Zeit werden viele Weichen gestellt - beispielsweise im
Bereich Ernährung - die das Leben des Kindes langfristig beeinflussen.” Demnach ergeben sich für Kersting et al. (2020) auch in Anlehnung an die Australian National Breastfeeding Strategy 2010-2015 (Australian Health Ministers' Conference 2009) vier Phasen der Kindesernährung: 1. Pränatale Phase, 2. früh-postnatale Phase (0-4 Tage), 3. Phase bis 6. Monat,4. Phase ab 7. Monat bisEnde der Stillzeit. Besonders die 2. und 3. Phase sind in Bezug auf Stillempfehlungen als kritische Phasen einzustufen (BMEL 2021, BZfR 2018).
2.1.4. Vorteile, Kontraindikationen sowie Herausforderungen des Stillens
“Stillen ist die natürliche und optimale Ernährung des Neugeborenen. Dennoch musste in den letzten Jahren wissenschaftlich erneut bewiesen werden, dass das Stillen „Vorteile“ für Mutter und Kind mit sich bringt. Besser wäre es, nicht den Vorteil des Stillens, sondern den Nachteil des Nicht-Stillens herauszustellen, dennStillen ist die natürliche Ernährung unserer Kinder. Da dies aber leider noch nicht in unseren Lehrbüchern üblich ist, erfolgt auch hier diese unglücklicheDarstellung der „Vorteile“” (Abou-Dakn 2016).
Neben den in Kapitel 2.3. Lang- und Kurzzeitfolgen der Ernährung durch Muttermilch versus Muttermilchersatz beschriebenen gesundheitlichen, kognitiven und auch gesellschaftlichen Vorteilen des Stillens, gibtes einVielzahl weiterer positiver Effekte des Stillens.
Auch heute noch kann künstlicher Muttermilchersatz trotz großer Fortschritte nicht in gleichem Maße Muttermilch nachahmen, welche sich fortlaufend selbst an die sich ständig ändernden Ernährungsbedürfnisse des Säuglings durch artspezifische Zusammensetzung immer wieder anpasst (sogar während des Stillens) (ebd., BZfE 2018). Demnach ist Muttermilch immer noch die natürlichste Art und Weise Säuglinge zu ernähren. Besonders der Effekt der Vormilch in der früh-postnatalen Phase hat für das Neugeborene immunologische Wirkung und bietet in der Zeit des Stillens einen Schutz vor Infektionen (Stuart-Macadam 1995, Abou-Dakn 2016).
Darüber Hinaus ist Muttermilch bei ausgewogener Ernährung der Mutter fast uneingeschränkt verfügbar, ist für den Säugling richtig temperiert sowie dosiert und bringt positive hygienische, ökonomische und ökologische Aspekte mit sich (BZfE 2018, Abou-Dakn 2016).
Stillen wirkt, wie in Kapitel 2.1.2. Physiologie des Stillens beschrieben, unterstützend bei der Rückbildung der Gebärmutter Dank der Ausschüttung des Hormons Oxytocin.
Ein weiterer Vorteil findet sich auch darin, dass durch das Stillen eine hormonell bedingte emotionale Bindung zwischen Mutter und Kind gefördert wird (Koletzko et al. 2016, Horta et al. 2015, Zwiauer et al. 2007). Darüber Hinaus haben Krol und Grossmann (2018) in einem Artikel versucht, den Zusammenhang des Stillens mit der neurophysiologischen, kognitiven und sozialen Entwicklung des Säuglings und Kindes in Verbindung zu setzen und die empirisch verfügbaren Befunde verglichen. Bezogen auf psychologische und emotionale Verhaltensweisen zeigten die Befunde dieser Studien, dass Kinder, die über eine längere Zeit hinweg gestillt wurden, ein reduziertes Risiko für antisoziales Verhalten und eine atypische soziale Entwicklung, einschließlich Autismusspektrumstörung, hatten (ebd.). Des Weiteren hat Stillen auch auf die mütterliche Stimmung sowie den Gemütszustand und den Stresslevel positive Effekte und löst sogar in anderen positive emotionale Reaktionen aus (ebd.). Gleichzeitig verbessert der durch das Stillen positiv beeinflusste Gemütszustand auch die Mutter-Kind-Beziehung (ebd.). Nach Abou-Dakn (2016) hilft gerade auch der enge Hautkontakt zwischen Mutter und Kind den Entstehungs- und Wachstumsprozess einer liebevollen Mutter-Kind-Bindung. “Über die Muttermilchernährung hinausgehend, handelt es sich beim „Stillen“ aber auch um die „Stillung“ des Bedürfnisses nach Nähe und Zuwendung. Nicht stillenden Müttern fällt es oft schwerer, eine enge Bindung zu ihren Kindern herzustellen, und Fälle von Kindesmisshandlungen und kindlichen Unfällen kommen unter ihnen häufiger vor” (ebd.).
Dettwyler (1995) führt beim Stillen neben der positive Effekte auf die Mutter-Kind-Bindung auch die für die Mutter vorteilhaften identitätsbildende Effekte an, die eine stillende Mutter durch psychologische sowie kulturelle Einflussfaktoren erfährt, und sich dadurch dem Kollektiv stillender, starker Mütter zugehörig fühlt und auch in eine Art Tradition-Verbindung mit den Frauen in der eigenen Familie, wie der eigenen Mutter oder Großmutter, tritt.
Weiter stellt das Stillen einen natürlichen und relativ sicheren Verhütungsschutz dar, wenn Formen des ausschließlichen oder häufigen Stillens angewandt werden (Abou-Dakn 2016).
Darüber Hinaus kann ausschließliches Stillen auch beim Abnehmen helfen bzw. erlaubt es der Mutter in den ersten 4-6Monateneine erhöhte Kalorienaufnahme von bis zu 500 kcal/d zusätzlich, um den größeren Kalorienbedarf durch das Stillen zu decken (Abou-Dakn 2016). Mütter, diefür sechs Monate ausschließlichstillen, haben darüber Hinaus eine erhöhte Chance nach der Geburt wieder auf ihr Ausgangsgewicht zu kommen (Kramer & Kakuma 2012).
Aber Stillen bringt nicht nur Vorteile mit sich, sondern kann unter bestimmten Umständen auch Nachteile haben, hauptsächlich für die Mutter (Abou-Dakn 2016). So müssen Mütter in der Zeit des Stillens auf bestimmte Aspekte des eigenen Lebensstils verzichten, worunter der erschwerte Wiedereinstieg in die Berufstätigkeit fällt, Leistungssport (die salziger schmeckende Muttermilch kann auf den Säugling irritierend wirken), der Verlust eigener sozialer Kontakte wie auch der Verzicht auf Alkohol, Tabak, Kaffee, o.ä. (Pietschnig 2011). Durch den Milcheinschuss in den ersten 3-5 Tagen verlieren gestillte Neugeborene im Mittel mehr Gewicht als wenn sie mit der Flasche ernährt werden würden (Speer& Gahr 2005). Hinzu kommt noch, dass auch in der Muttermilch Verunreinigungen enthalten sein können, da die Mutter bzw. dann der Säugling das Endglied in der Nahrungskette darstellen (Abou-Dakn 2016).
Weiter gibt es, wenn auch eher selten, Kontraindikationen zum Stillen (Abou-Dakn 2016). Zu den wenigen absoluten Kontraindikationen des Stillens zählen 1. schwere mütterliche Erkrankungen, 2. Infektionserkrankungen mit hoher Viruslast (HIV, Hepatitis C, Zytomegalie, Listeriose), langzeitige Einnahme von milchgängigen, für das Kind gefährlichen Medikamenten sowie in der Stillzeit entdeckte Mammakarzinome (ebd., Wolff 2006).
Hinzu kommen noch eine Reihe weiterer Indikatoren des Säuglings, die eine Zusatzernährung bzw. eine Vollernährung durch Muttermilchersatz nötig machen. Hierunter fallen beispielsweise Frühgeburten bzw. ein Säuglingsgeburtsgewicht von weniger als 1,5 kg oder andere Säuglingserkrankungen nach der Geburt, wie z.B. Stoffwechselerkrankungen (WHO & UNICEF 2009, Babyfreundlich 2017a).
Weiter kommen noch gewisse Herausforderungen, die die Stillpraxis mit sich bringt und u.U. Zusatzernährung bzw. weitere Hilfsmittel nötig macht oder sogar das frühe Abstillen zur Folge haben kann. Besonders mütterlicherseits sind wunde oder infizierte Brustwarzen, Soor wie auch Milchstau mit ggf. folgender Mastitis häufige Stillprobleme, während beim Kind ebenfalls Mundsoor oder zu kurze Zungenbändchen das Stillen erschweren können (Pietschnig 2011). Des Weiteren kann es Herausforderungen beim Anlegen des Kindes durch Hohl- und Flachwarzen geben (ebd.). Hinzu kommen auch Schwierigkeiten in der Stilltechnik, besondere Stillsituationen durch Mehrlingsgeburten oder unzureichende Milchmengen häufig aufgrund von emotionalen Faktoren (Abou-Dakn 2016).
Aber nicht nur die Ernährung des Säuglings spielt eine Rolle, sondern die ausgewogene Ernährung der Mutter ist genauso wichtig und beeinflusst die Zusammensetzung der Muttermilch (ebd.). Wie schon vor oder während der Schwangerschaftmuss die werdende Mutter darauf achten, dass sieihren Körper mit allen empfohlenen Nährstoffen versorgt, die die Kindesentwicklung ab der Empfängnis positiv beeinflussen. “Qualitativ unterscheidet sich die wünschenswerte Nahrungszusammensetzung für die Frau in der Stillzeit wenig von der für die Frau in der Schwangerschaft. Hier wie dort besteht ein Mehrbedarf an Proteinen, Kalzium, Spurenelementen und Vitaminen.” (ebd.) Darüber Hinaus weisen Koletzko et al. (2007) auf eine begünstigende kognitive Entwicklung des Säuglings durch die Einnahme von 200 mg/d DHA hin.Die Mutter muss sich also kritisch mit der richtigen Ernährungsweise auseinandersetzen, was durch persönliche Lebensstile wie eine vegetarische oder vegane Ernährungsweise noch erschwert wird. Koletzko et al. (2016) liefern zum Stillen und zur Stillzeit für die stillende Mutter Handlungsempfehlungen, die bei einer ausgewogenen Ernährungsweise der für die Mutter behilflich sein können.
2.1.5. Internationale sowie nationale Stillempfehlungen und Initiativen
Die Stillrenaissance, die in den letzten Dekaden des 20. Jahrhundert begann, wurde besonders auch durch die Initiativen von WHO und UNICEF Anfang der 1990er Jahre verstärkt (Abou-Dakn 2016).
Jedoch die ersten organisierten Initiativen, die das Stillen wieder voran trieben, beginnen bereits in den frühen 1970er Jahren mit der Gründung von Stillhilfegruppen, wie etwa der internationalen La-Leche-Liga oder freien, nationalen Gruppen, da vielen werdenden Müttern das praktische Wissen zum Stillen fehlte (ebd.). Aus diesen Stillhilfegruppen entwickelte sich das 1979 gegründete Netzwerk International Baby Food Action Network (IBFAN), das mittlerweile aus mehr als 270 Gruppen in 168 Ländern besteht (IBFAN o.J.a). Mitglieder von IBFAN, zu denen beispielsweise in Deutschland die Arbeitsgemeinschaft Freier Stillgruppen e.V. (AFS) gehört, akzeptieren mit ihrer Mitgliedschaft die Seven Principles of IBFAN (ebd., AFS o.J.1). Diese sieben, mit der WHO abgestimmten Prinzipien gehören zu den ersten formalen Formen für Stillempfehlungen und lauten wie folgt (IBFAN o.J.b)6 :
1. Infants and young children everywhere to have the right to the highest attainable standard of health .
2. Families, and in particular women and children, to have the right to access adequate and nutritious food and sufficient and affordable water .
3. Women have the right to breastfeed and to make informed decisions about infant and young child feeding .
4. Women have the right to full support to breastfeed for two years or more and to exclusively breastfeed for the first six months .
5. All people have the right to access quality health care services and information free of commercial influence.
6. Health workers and consumers have the right to be protected from commercial influence which may distort their judgement and decisions.
7. People have the right to advocate for change which protects, promotes and supports basic health, in international solidarity.
Besonders Prinzip 4 spiegelt schon damals die heute gängigen Stillempfehlungen wieder (s. folgende Abschnitte im Text).
In Kooperation mit der WHO, ist die IBFAN darüber Hinaus maßgeblich daran beteiligt, dass 1981 während der 34. Weltgesundheitsversammlung ein Kodex zur Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten (kurz WHO-Kodex) verabschiedet wird mit dem in Artikel 1 beschriebenen Ziel: „Ziel dieses Kodex ist es, zu einer sicheren und angemessenen Ernährung für Säuglinge und Kleinkinder beizutragen, und zwar durch Schutz und Förderung des Stillens und durch Sicherstellung einer sachgemäßen Verwendung von Muttermilchersatzprodukten, wenn diese gebraucht werden. Dies soll auf der Grundlage entsprechender Aufklärung und durch eine angemessene Vermarktung und Verteilung erfolgen.“ (Babyfreundlich 2017b, AFS o.J.1).
Für WHO sowie UNICEF wird Stillförderung immer wichtiger und 1979 beschließen sie stillfreundliche Maßnahmen in Entbindungskliniken (Abou-Dakn 2016). Als nächster Meilenstein kann die Innocenti Declaration on the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding von 1990 sowie erneut 2005 gesehen werden, die, wie der Titel vermuten lassen, eine Erklärung zum Schutz, zur Förderung sowie zur Entwicklung von Stillstrategien darstellen (UNICEF 2007, WHO 2017). Aus der Innocenti Declaration 1990 kommend entwickelt sich die Initiative Baby-friendly Hospital (BFH) mit der Absicht die Stillförderung in Entbindungskliniken zu verbessern (ebd.). Teil dieser Strategie sind die 10 Schritte zum erfolgreichen Stillen, zu denen sich die Unterzeichnerstaaten verpflichteten, sowie die Einrichtung nationaler Komitees zur Stillförderung, für die beispielsweise 1994 in Deutschland die Nationale Stillkommission (NSK) gegründet wird als auch die Initiative Babyfreundlich - Eine Initiative der WHO und Unicef 7 (Abou-Dakn 2016). Die zehn Schritte geben klare Richtlinien und Empfehlungen zum erfolgreichen Stillen (s. Abb. 3).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 3: Innocenti Declaration 1990 - „10 Schritte zum erfolgreichen Stillen“ (Abou-Dakn 2016)
Auch die aktualisierte Version der Innocenti Declaration 2005 bekräftigt die Stillempfehlung des ausschließlichen Stillens in den ersten sechs Monaten und erst dann die Ernährung durch angemessene Beikost unter weiterführendem Stillen bis einschließlich des 2. Lebensjahres des Kindes und weiter zu beginnen (UNICEF 2007). Die Initiative hatte von 1990 bis 2005 dazu geführt, dass das ausschließliche Stillen (basierend auf 37 Ländern) im Mittel von 34% auf 41% anstieg, dass 34 nationale Stillkommitees gegründet wurden, dass fast 20.000 Entbindungskliniken aus über 150 Ländern an der Initiative Baby-friendly Hospital teilnahmen sowie dass der WHO-Kodex auf den Weg gebracht wurde (ebd.).
[...]
1 Zu Deutsch, sinngemäß: Die Brust zu geben ist das beste Mittel der Wahl. (Übersetzt von der Autorin dieser Arbeit.)
2 Zu Deutsch, sinngemäß: Ist die Brust zu geben wirklich das Beste? Einschätzung der Auswirkungen des Stillens auf die langfristige Gesundheit und das Wohlbefinden von Kindern in den Vereinigten Staaten anhand von Geschwistervergleichen. (Übersetzt von der Autorin dieser Arbeit.)
3 Zu Deutsch, sinngemäß: Stillen ist der Grundstein für das Überleben, die Ernährung und die Entwicklung von Kindern sowie für die Gesundheit von Müttern. (Übersetzt von der Autorin dieser Arbeit.)
4 Über den Einfluss auf gesundheitliche Folgen durch die Ernährung der Mutter vor und vor allem während der Schwangerschaft sowie den Einfluss auf die fetale Entwicklung können u.a. in der Bachelorarbeit Kritische Mikronährstoffe in der Schwangerschaft und ihr Einfluss auf die fetale Entwicklung aus dem Jahr 2019 von der Autorin dieser Masterarbeit nachgelesen werden.
5 Zu Deutsch, sinngemäß: Stillen hat viele gesundheitliche Vorteile für Mutter und Säugling. Muttermilch enthält alle Nährstoffe, die ein Säugling in den ersten sechs Lebensmonaten braucht. (Übersetzt von der Autorin dieser Arbeit.)
6 Hervorhebungen durch Autorin dieser Arbeit.
7 Vor 2011 hieß die Initiative mit ihrem Beginn 1992 “WHO/UNICEF-Initiative Stillfreundliches Krankenhaus”.
- Citar trabajo
- Tahnee Hadzik (Autor), 2022, Folgen und Herausforderungen der Ernährung von Säuglingen mit Muttermilch durch Stillen im Vergleich zur Ernährung durch Muttermilchersatz, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1175539
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