Die Arbeit hat zum Ziel, herauszufinden, welche Faktoren zu einer entwicklungsfördernden Beziehungsgestaltung in der musiktherapeutischen Begleitung von Menschen mit fortgeschrittener Demenz beitragen.
Demenz zählt mit gegenwärtig 1,6 Millionen erkrankten Menschen in Deutschland zu den häufigsten Erkrankungen im hohen Lebensalter. Jedes Jahr kommen 300.000 Neuerkrankungen hinzu, wobei aufgrund der steigenden Lebenserwartungen weniger Sterbefälle unter den Erkrankten auftreten. Der Anstieg von Demenzerkrankungen hat zur Folge, dass fortschreitende Demenzformen wie die Alzheimer-Demenz immer häufiger werden und mehr Menschen in schweren Stadien gepflegt werden müssen. Die Betreuung und Pflege von Personen mit fortgeschrittener Demenz bedürfen spezifischer Kenntnisse, da Denkvermögen, Gedächtnis und die verbale Ausdrucksfähigkeit bei den Erkrankten zunehmend nachlassen. Das nonverbale Medium der Musik kann bei Menschen mit verbalen Beeinträchtigungen zur Kontaktaufnahme eingesetzt werden und eine innerpsychische Öffnung bewirken. Das Erleben durch die Musik gestaltet sich außerhalb von Defiziten und Einschränkungen im Hier und Jetzt.
Für die Untersuchung der Forschungsfragen wurde eine systematische Literaturrecherche gewählt, in der nach vorhandenen Studien und Forschungsergebnissen gesucht wurde.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Demenz
2.1. Epidemiologie
2.2. Definition von Demenz
2.3. Verlauf
2.4. Formen der Demenz im fortgeschrittenen Stadium
2.4.1. Alzheimer-Demenz
2.4.2. Vaskuläre-Demenz
2.5. Wahrnehmung und Bewusstsein
2.6. Person-Sein
3. Beziehungsaufbau
3.1. Die therapeutische Beziehung
3.2. Kommunikation und Interaktion
3.2.1. Verlauf des Sprachverlustes
3.2.2. Nonverbale Kommunikation
3.2.2.1. Mimik
3.2.2.2. Blickkontakt
3.2.2.3. Körperhaltung und Raumverhalten
3.2.2.4. Gesten
3.2.2.5. Körperkontakt
3.2.2.6. Stimme
3.4. Atmosphäre
3.5. Dezentrierung
4. Musiktherapie bei Menschen mit Demenz
4.1. Wirkweisen von Musik
4.2. Rezeptive Musiktherapie
4.3. Improvisation
6. Fragestellungen
7. Methodik und Auswahl der Studien
7.1. Vorgehen bei der Literatursuche
7.2. Ein- und Ausschlusskriterien
7.3. Beurteilung der Qualität der Studien
7.3. Zusammenfassung der Studien
8. Ergebnisse
8.1. Entwicklungsfördernde Faktoren in der Beziehung
8.2. Paraverbal und nonverbal geprägte Interaktionen
8.3. Wirkung der Musiktherapie
8.4. Einfluss der Atmosphäre auf Menschen mit Demenz
8.5. Einsatz und Einfluss von musiktherapeutischen Methoden in den Studien
9. Diskussion
10. Schlussfolgerung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Abstract
Die vorliegende Masterarbeit hat zum Ziel herauszufinden, welche Faktoren zu einer entwicklungsfördernden Beziehungsgestaltung in der musiktherapeutischen Begleitung von Menschen mit fortgeschrittener Demenz beitragen. Für die Untersuchung der Forschungsfragen wurde eine systematische Literaturrecherche gewählt, in der nach vorhandenen Studien und Forschungsergebnissen gesucht wurde. Aus den Ergebnissen geht hervor, dass Musiktherapie bei Menschen mit verbalen Einschränkungen zur Kontaktaufnahme eingesetzt werden kann und einen Beitrag zu der Verbesserung von demenzbedingten psychischen- und verhaltensbezogenen Symptomen leistet. Hinsichtlich der entwicklungsfördernden Aspekte in der Beziehung mit Menschen mit fortgeschrittener Demenz zeigte sich, dass eine empathische, akzeptierende und wertschätzende Haltung des Therapeuten oder anderer Bezugspersonen zum Wohlbefinden der Betroffenen beitragen. Dabei sollten das Kommunikationsverhalten und die musiktherapeutischen Methoden des Therapeuten individuell auf die Person abgestimmt sein.
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Beurteilungskriterien der Studien
Tabelle 2: Fortsetzung Beurteilungskriterien der Studien
Tabelle 3: Übersicht der Studien
Tabelle 4: Fortsetzung Übersicht der Studien
Tabelle 5: Ergebnisse der Bewertungsskala für Verhaltenspathologie bei Alzheimer
Abkürzungsverzeichnis
ICD Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme
DSM Diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer Störungen
WHO Weltgesundheitsorganisation
TA Therapeutische Atmosphären
TN Teilnehmer
RT Relational Time Methode
VM Validierungsmethode
N-HA Pflegeheim A
N-HB Pflegeheim B
DOB Direkte Beobachtung des Verhaltens
BPSD Behaviorale und psychologische Symptome der Demenz
MSSE Multisensorische Stimulation
RST Resonant-Silence-Technik
1. Einleitung
Demenz zählt mit gegenwärtig 1,6 Millionen erkrankten Menschen in Deutschland zu den häufigsten Erkrankungen im hohen Lebensalter (vgl. Escher & Jessen, 2019). Jedes Jahr kommen 300.000 Neuerkrankungen hinzu, wobei aufgrund der steigenden Lebenserwartungen weniger Sterbefälle unter den Erkrankten auftreten (vgl. ebd.). Der stetige Anstieg von Demenzerkrankungen sorgt nach Schätzungen des Statistischen Bundesamtes dafür, dass sich die Zahl der Erkrankungen bis zum Jahr 2060 verdoppelt (vgl. ebd.). Der demografische Wandel stellt die Gesellschaft wie auch das Pflegepersonal vor eine große Herausforderung, da keine ausreichenden politischen Maßnahmen ergriffen werden, um der sinkenden Geburtenrate entgegenzuwirken. Zusätzlich sorgt der Mangel an Pflegepersonal für Notstand in der Versorgung von Menschen mit Demenz.
Der Anstieg von Demenzerkrankungen hat zur Folge, dass fortschreitende Demenzformen wie die Alzheimer-Demenz immer häufiger werden und mehr Menschen in schweren Stadien gepflegt werden müssen. Die Betreuung und Pflege von Personen mit fortgeschrittener Demenz bedürfen spezifischer Kenntnisse, da Denkvermögen, Gedächtnis und die verbale Ausdrucksfähigkeit bei den Erkrankten zunehmend nachlassen. Hinzu kommen körperliche Beschwerden, welche die Betroffenen daran hindern das Bett zu verlassen. Der kleine Bewegungsradius, der Entzug von Sinnesreizen und der Abbau sämtlicher kognitiver Fähigkeiten erschweren den Kontakt mit anderen Personen und ihrer Umwelt. Es kommt sukzessiv zu der Auflösung der Identität und dem Rückzug in eine eigene Welt, zu der andere Personen keinen unmittelbaren Zugang mehr haben. Das nonverbale Medium der Musik kann bei Menschen mit verbalen Beeinträchtigungen zur Kontaktaufnahme eingesetzt werden und eine innerpsychische Öffnung bewirken. Das Erleben durch die Musik gestaltet sich außerhalb von Defiziten und Einschränkungen im Hier und Jetzt.
Die vorliegende Masterarbeit untersucht mithilfe einer systematischen Literaturrecherche, welche Faktoren in einer musiktherapeutischen Begleitung zu einer entwicklungsfördernden Beziehungsgestaltung bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz beitragen.
Die Motivation dafür entstand während meines Praktikums in einem Senioren- und Pflegeheim, welches sich auf die Belange von dementen, komatösen und apallischen Personen spezialisiert hat. In der Einrichtung habe ich eine musiktherapeutische Begleitung für einzelne bettlägerige Personen im fortgeschrittenen Stadium der Demenz angeboten. In wöchentlichen Abständen besuchte ich die Senioren in ihrem Zimmer und spielte ihnen Volkslieder und improvisierte Lieder auf meiner Leier vor. Die Leier ist ein harfenähnliches Saiteninstrument, welches sich durch ihre harmonisierende und beruhigende Wirkung als therapeutisches Instrument besonders für ängstliche und sensible Menschen eignet. Zunächst fiel es mir schwer, die nonverbalen Signale der Bewohner in der musiktherapeutischen Begleitung zu verstehen und Kontakt zu ihnen aufzubauen. Mit der Zeit lernte ich die Senioren und ihre Ausdrucksweisen besser kennen und mir kamen die Fragen auf, wie die therapeutische Beziehung verbessert werden kann und welchen Einfluss die Musik auf die psychische Gesundheit in der musiktherapeutischen Begleitung bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz hat. Diesen Fragen soll in der vorliegenden Arbeit nachgegangen werden.
Zunächst wird im theoretischen Teil der Arbeit das Krankheitsbild der Demenz und die Formen der Alzheimer-Demenz und Vaskulären-Demenz im fortgeschrittenen Stadium vorgestellt. Neben der Definition des Krankheitsbildes werden die Stadien und Formen der Demenz nach dem Klassifikationssystem ICD-10 erläutert. Das nächste Kapitel beschäftigt sich mit der Frage, wie sich die Wahrnehmung und das Bewusstsein infolge der Demenz verändert hat und was es bedeutet, eine Person zu sein.
Im Zentrum des dritten Kapitels steht der Beziehungsaufbau zu Menschen mit fortgeschrittener Demenz. Die Auseinandersetzung mit dem Begriff der therapeutischen Beziehung, der (nonverbalen) Kommunikation und Interaktion und der Atmosphäre im therapeutischen Kontext bilden die Bestandteile des Beziehungsaufbaus. Dabei wird darauf eingegangen, was eine therapeutische Beziehung ausmacht, was unter dem Begriff der Heilung verstanden werden kann und welcher therapeutische Ansatz sich im Kontakt mit Menschen mit fortgeschrittener Demenz besonders anbietet. Anschließend werden die einzelnen Bestandteile der Mimik, Körperhaltung, Gesten, dem Blickverhalten, der Stimme und atmosphärischen Qualitäten dargestellt.
Darauf aufbauend erfolgt die Betrachtung der Wirkweise der Musiktherapie und des Einsatzes von musiktherapeutischen Methoden wie der Improvisation und der Rezeption von Musik.
Der empirische Teil beginnt mit der Vorstellung der Fragestellungen und der Herangehensweise der Suche nach Forschungsmaterial. Hierfür werden Ein- und Ausschlusskriterien definiert und es wird eine Beurteilung der Qualität der Studien vorgenommen. Im weiteren Verlauf werden die Studien vorgestellt und ausgewertet. Es folgt eine kritische Auseinandersetzung der Ergebnisse und der Ausblick in Bezug auf das untersuchte Forschungsfeld.
Trotz des zunehmenden Forschungsinteresses im Bereich der Musiktherapie in Bezug auf Menschen mit Demenz lässt sich feststellen, dass der Fokus der Studien auf der Zielgruppe von Menschen mit leichter bis mittelschwerer Demenz liegt und sich die Ergebnisse der Studien möglicherweise nicht auf Personen im schweren Stadium der Demenz übertragen lassen. Hinzu kommt die Schwierigkeit, dass sich eine Vielzahl an Menschen mit fortgeschrittener Demenz nicht mehr verbal äußern können und Beurteilungen über deren Befinden auf subjektiven Beobachtungen basieren. Die steigende Zahl an Demenzerkrankungen im späten Stadium geht mit einem vermehrten Bedarf an therapeutischen Angeboten und aussagekräftigen Studien einher. Mein Anliegen ist es mit der vorliegenden Arbeit, einen Beitrag zur Forschung im Gebiet der musiktherapeutischen Begleitung bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz zu leisten.
2. Demenz
2.1. Epidemiologie
Laut Supprian et al. (2017) liegt die geschätzte Zahl der Demenzerkrankten bei ca. 25 Millionen Menschen weltweit, wovon mehr als zweidrittel der Erkrankten in den Entwicklungsländern leben. Personen aus den westlichen Industrieländern mit einem Alter von über 65 Jahren weisen eine Gesamtprävalenz zwischen 5 und 8 % auf (vgl. ebd.). Studien zeigen für Personen im Alter von 65-69 Jahren eine geringe Prävalenz zwischen 1 und 1,6 %. In der Altersgruppe der 85-89-jährigen Personen lässt sich ein exponentieller Anstieg von 12,8-20,8 % verzeichnen, wobei sich der Wert bei den Personen mit einem Alter von über 90 Jahre auf 30-40 % stabilisiert (vgl. ebd.).
2.2. Definition von Demenz
Das Wort Demenz hat seinen Ursprung in dem lateinischen Wort Dementia, welches übersetzt weg vom Geist oder ohne Geist bedeutet (vgl. Matolycz, 2011). Ein wesentliches Kennzeichen der Demenz ist der Verlust der geistigen Fähigkeiten. Dazu zählen zunehmende Beeinträchtigungen in den Gedächtnisleistungen, im Denkvermögen und in der Sprachfähigkeit (vgl. Werner, 2014).
In der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) definiert die Weltgesundheitsorganisation WHO (2018) Demenz folgendermaßen:
„Demenz (F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimerkrankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen.“
Voraussetzung für die Diagnose der Demenz ist eine begleitende Symptomatik über mindestens 6 Monate.
Das Klassifikationssystem DSM-IV der amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft nennt als Hauptmerkmal der Demenz „die Entwicklung multipler kognitiver Defizite, wobei eine Gedächtnisstörung und mindestens eine der folgenden kognitiven Einbußen vorhanden sein müssen: Aphasie, Apraxie, [Agnosie] oder eine Beeinträchtigung der Exekutivfunktion. Die kognitiven Defizite müssen eine Verschlechterung gegenüber einem vormals höheren Leistungsniveau darstellen“ (Saß, 2003, S. 171). Auch die Beeinträchtigungen in sozialen oder beruflichen Kontexten werden im Manual des DSM-IV berücksichtigt.
In beiden Klassifikationssystemen werden zusätzliche Symptome wie Verhaltensstörungen im DSM-IV und die Abgrenzung von Wahn und halluzinatorischen Symptomen in die Diagnose der Demenz einbezogen (vgl. Franke, 2000). Im Vergleich zu der Begriffsdefinition der Weltgesundheitsorganisation, in der der Fokus auf die chronischen oder fortschreitenden hirnorganischen Beeinträchtigungen gelegt wird, führt das Klassifikationssystem DSM-IV keinerlei Angaben über das Zeitkriterium der bestehenden Demenz-Symptome und die Ausprägung der Demenz auf.
2.3. Verlauf
Zur Beurteilung des Schweregrades wird die Demenz nach ICD-10 in Stadien aufgeteilt, welche zur Beschreibung des klinischen Verlaufs herangezogen werden. Dabei lässt sich die Entwicklung der Demenz in drei Schweregrade unterteilen (vgl. Fellgiebel & Hautzinger, 2017):
In dem ersten Stadium der leichten Demenz kommt es zeitweise zu Vergesslichkeit und Beeinträchtigung in der zeitlichen und örtlichen Orientierung. Den Betroffenen fällt es schwer, den aktuellen Monat und die Jahreszeit zu benennen und sie verirren sich an bekannten Orten, da sie diese nicht wiedererkennen. Außerdem kommt es zu Affektveränderungen und Antriebsstörungen. Diese zeigen sich in Form von fehlender Motivation, Reizbarkeit und Distanzlosigkeit.
Das zweite Stadium der mittelschweren Demenz ist durch die Verschlechterung der Symptome mit einer starken Einschränkung im Alltag verbunden. Die kognitiven Fähigkeiten wie Sprache, Gedächtnis und die zeitliche und örtliche Orientierungsfähigkeit bauen zunehmend ab. Inhalte aus dem Arbeitsgedächtnis können, im Gegensatz zu Erinnerungen aus dem Langzeitgedächtnis, kaum noch abgerufen werden. Auch in diesem Stadium treten Veränderungen im Affekt und Antrieb auf, die sich in motorischer Unruhe, in der Wiederholung gleicher Fragen und der Schwierigkeit zeigen, Inhalte und Absichten von Gesprächen zu verstehen.
Das dritte Stadium der schweren Demenz ist geprägt von starken kognitiven, affektiven und körperlichen Beeinträchtigungen. Die verbale Artikulation und das biografische Gedächtnis sind deutlich eingeschränkt. Einfache Handlungen können kaum noch ausgeführt werden und Bekannte sowie Angehörige werden nicht mehr erkannt. Meist führen die Antriebsstörungen in Kombination mit körperlichen Erkrankungen zur Bettlägerigkeit. Körperliche Beschwerden wie Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus, Inkontinenz und Schluckbeschwerden kommen hinzu. Auch der Affekt ist stark beeinträchtigt, sodass bei Menschen mit schwerer Demenz die Stimmung rapide umschlagen kann.
Die aufgeführten Stadien nach ICD-10 veranschaulichen eine prägnante Beschreibung des Verlaufes der Demenz, welcher für die Diagnostik von Demenz richtungsweisend sein kann. Neben dem Klassifikationssystem des ICD-10 existieren eine Reihe anderer Phasenmodelle, welche von einer dreistufigen bis zu einer siebenstufigen Einteilung der Demenz reichen. Hier ist auch das mäeutische Pflegemodell von Cora van der Kooij zu nennen, welches die Gefühlszustände und das Ich-Erleben von Menschen mit Demenz in vier Phasen verdeutlicht (vgl. Messer, 2009).
1. Das bedrohte Ich (Die Person befindet sich im Hier und Jetzt; Das Selbstbild ist bedroht)
2. Das verirrte Ich (Die Person wechselt zwischen dem Hier und Jetzt und der inneren Welt; zeitliche und örtliche Desorientierung)
3. Das verborgene Ich (Die Person befindet sich in zeitloser innerer Welt; eingeschränkter Ausdruck)
4. Das versunkene Ich (Die Person befindet sich in innerer Welt; starker Rückzug)
Das Modell hilft das Erleben der Betroffenen zu verstehen und gibt Umgangsempfehlungen für jedes Stadium. Van der Kooij geht davon aus, dass das „Ich“ im Verlauf der Demenz weiterhin erhalten bleibt und aus dem versunkenen Zustand wieder hervorgeholt werden kann (vgl. Ganß, 2009). In Hinblick auf die Modelle sollte beachtet werden, dass die Phasen als Orientierungshilfe dienen und es zu Überschneidungen zwischen den Stadien kommen kann. Denn das Krankheitsbild der Demenz unterscheidet sich je nach Person und Diagnose in der Symptomatik, der Ausprägung und im zeitlichen Verlauf der Erkrankung.
2.4. Formen der Demenz im fortgeschrittenen Stadium
Die folgende Übersicht der Demenzformen nach dem Klassifikationssystem ICD-10 (WHO, 2018) verdeutlicht die Komplexität des Krankheitsbildes der Demenz. Demnach ist der Begriff Demenz ein Oberbegriff für die unterschiedlichen Formen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Anzumerken ist, dass Demenz auf Körper, Geist und Seele wirkt und nicht ausschließlich als körperliche Erkrankung betrachtet werden kann. Häufig reagieren Betroffene auf das Erkennen der Symptome mit Trauer und depressiver oder gereizter Stimmung aufgrund von Angstgefühlen. Dabei kann es sich um Zukunftsangst, die Angst vor dem Verlust der Autonomie, die Angst Angehörige zu belasten oder sich selbst zu verlieren, handeln. Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit liegt auf der musiktherapeutischen Begleitung von Menschen mit fortgeschrittener Demenz im dritten Stadium. Dieses Stadium der Demenz bildet die Grundlage für das weitere Vorgehen. Zunächst werden nachfolgend die häufigsten Demenzformen der Alzheimer-Demenz und Vaskulären-Demenz dargestellt.
2.4.1. Alzheimer-Demenz
Die Demenzerkrankung vom Alzheimer-Typ wurde im Jahr 1907 zum ersten Mal von dem deutschen Psychiater und Neuropathologen Alois Alzheimer beschrieben (vgl. Förstl, 2011). Er entdeckte, dass sich der Geisteszustand seiner Klienten verschlechtert hatte und stellte in den mikroskopischen Untersuchungen ein Absterben von Gehirnzellen und Eiweißablagerungen innerhalb und außerhalb der Nervenzellen fest. Die Eiweißablagerungen außerhalb der Nervenzellen werden Plaque oder Beta-Amyloid genannt (vgl. ebd.). Die Ablagerungen innerhalb der Nervenzellen entstehen durch Tau-Proteine, welche sich in Folge der Alzheimererkrankung chemisch verändern und zu dem Verfall der Zellen führen (vgl. ebd.). Weitere Ursachen sind die Bildung von fibrillärer Nervenbündel (Tangles aus Tau-Protein) und ein gestörtes Gleichgewicht der Botenstoffe Acetylcholin und Glutamat (vgl. ebd.). Das Zellsterben verläuft schleichend und beeinträchtigt nacheinander die einzelnen Gehirnregionen. Oft beginnt der Abbauprozess viele Jahre, bevor sich die ersten Symptome zeigen. Der Hippocampus und die Großhirnrinde sind von der Neurodegeneration am stärksten betroffen (vgl. Langner, 2020). Diese Bereiche des Gehirns sind für Gedächtnis, Sprache, Denken und Orientierung zuständig (vgl. ebd.).
Risikofaktoren der Alzheimer-Demenz sind zunehmendes Alter, eine Häufung von Demenzerkrankungen in der Familie, Down-Syndrom, Parkinson und andere Erkrankungen des Nervensystems und das Vorhandensein erblicher Ausstattung mit Apoliporpteinen (vgl. Krämer & Förstl, 2008).
Im Durchschnitt befinden sich Menschen mit Alzheimer-Demenz sechs Jahre nach der Diagnosestellung in einem schweren Stadium, welches Beeinträchtigungen in allen kognitiven Funktionen aufweist (vgl. Förstl, 2011). Die Sprachproduktion und das Sprachverständnis (Aphasien) sind reduziert, sodass Betroffene nur noch einzelne Wörter oder Laute von sich geben und Bedürfnisse nicht mehr mitgeteilt werden können. Gelegentlich können auch aggressive Reaktionen vorkommen, welche meist als Reaktion auf ein äußeres Ereignis oder einen Trigger auftreten. Dieses Verhalten lässt sich darauf zurückführen, dass Betroffene mit Situationen oder ihrer Umgebung überfordert sind. So kann es vorkommen, dass Handlungen nicht verstanden werden, sie sich nicht mehr in ihrer Umgebung zurechtfinden und es zu Missverständnissen kommt. Solche Unruhezustände und Agitiertheit sind ein wesentlicher Bestandteil der Demenz. Agitiertes Verhalten ist mit einer erhöhten Anspannung und gesteigerter Psychomotorik verbunden, bei der es oftmals auch zu stereotypischen Bewegungen kommt.
Die Betroffenen verlieren ihr Langzeitgedächtnis und das Wissen über die Funktionalität von Gegenständen und Handlungen. Aufgrund der Bewegungsunfähigkeit versteifen die Gelenke. Des Weiteren verlieren einige Menschen mit Alzheimer-Demenz an Körpergewicht, da sie keinen Appetit verspüren oder das Essen nicht mehr als Essen erkennen. Die Betroffenen werden bettlägerig und sind auf die Hilfe Anderer angewiesen. Der kleine Bewegungsradius, der Entzug von Sinnesreizen und der Abbau sämtlicher kognitiver Fähigkeiten erschweren den Kontakt mit anderen Personen und ihrer Umwelt. Körperliche Erkrankungen wie Inkontinenz, Schluckstörungen, Schlafstörungen kommen hinzu. Das fortgeschrittene Stadium der Demenz ist häufig mit einer geschwächten Immunabwehr verbunden. Diese kann Krankheiten wie z. B. Lungenentzündungen begünstigen und zum Tod führen.
2.4.2. Vaskuläre-Demenz
Vaskuläre-Demenz ist der Oberbegriff für Demenzerkrankungen, die auf eine Schädigung der Blutgefäße im Gehirn zurückzuführen sind (vgl. Schneider, 2012). Die Schäden werden von undurchlässigen Gefäßen verursacht, welche Durchblutungsstörungen auslösen können (vgl. ebd.). Ursächlich für die Verengung der Blutgefäße sind Plaques, in denen sich Fett (Cholesterin) ansammelt (vgl. ebd.). Nähr- und Sauerstoffe können nicht mehr zu dem Gehirngewebe transportiert werden, woraufhin Gehirnzellen absterben (vgl. ebd.). Faktoren, die eine vaskuläre Demenz begünstigen, sind: Diabetes mellitus, Rauchen, Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel, Fettstoffwechselstörungen, Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheiten und chronischer Alkoholmissbrauch (vgl. ebd.).
Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz, die sich schleichend mit langsam zunehmenden Symptomen entwickelt, beginnt die Vaskuläre-Demenz plötzlich mit unregelmäßigen Symptomschüben und tritt meist in Zusammenhang mit einem Schlaganfall auf. Die Stärke, der Ort der Schädigung und die Zahl der Hirnschläge bestimmen den Verlauf der Demenz.
Zu den Unterformen der Vaskulären-Demenz gehören die Multiinfarkt-Demenz, die Subkortikale vaskuläre Demenz und die Gemischte (kortikale und subkortikale) vaskuläre Demenz (vgl. Schöpf, 2003). Die Multiinfarkt-Demenz ist die häufigste Form der Vaskulären-Demenz und wird durch Blutgerinnsel im Gehirn z. B. in Folge von Arteriosklerose ausgelöst (vgl. ebd.). Die Symptome der Vaskulären-Demenz lassen sich besonders im fortgeschrittenen Stadium kaum von der Alzheimer-Demenz unterscheiden (vgl. Stoffers, 2016). Typische Symptome einer Vaskulären-Demenz sind Gedächtnisstörungen, Orientierungsschwierigkeiten, Sprachstörungen, Bewegungsstörungen, Sehstörungen, Blasenstörungen und Veränderungen im Affekt der Betroffenen (vgl. ebd.). Auch Taubheitsgefühle, Störungen der Reflexe und Lähmungserscheinungen können auftreten, welche bei der Alzheimer-Demenz selten vorkommen (vgl. ebd.). Die Alzheimer-Demenz zeichnet sich durch die Degeneration von Nervenzellen aus und ist nicht behandelbar, wohingegen die Vaskuläre-Demenz im Verlauf durch die Behandlung der Risikofaktoren positiv beeinflusst werden kann (vgl. ebd.). Ein weiterer Unterschied liegt darin, dass Menschen mit Vaskulärer-Demenz Ungeduld zeigen, wenn diese nicht verstanden werden (vgl. Falk, Muthesius, Sonntag & Warme, 2019). Diese Reaktion zeigt, dass die kognitiven Fähigkeiten noch vorhanden sind (vgl. ebd.). „Alzheimer-Demente versuchen solche Verstehenslücken eher geschickt zu überspielen. Oder sie vergessen im nächsten Moment, dass sie nicht verstanden wurden“ (ebd., S. 105).
Da unter den verschiedenen Formen der Demenz und anderen körperlichen oder psychischen Erkrankungen ähnliche Symptome und Komorbiditäten auftreten können, ist eine Differenzialdiagnostik besonders wichtig. So kann eine Alzheimer-Demenz auch zusammen mit einer Vaskulären-Demenz auftreten. Auch bei psychischen Erkrankungen wie bei einer Depression muss differenziert werden, welche der Erkrankungen vorliegt. Denn die affektiven Symptome der Demenz weisen Ähnlichkeiten mit einer Depression auf. Solche gleichartigen Symptome sind z. B. fehlender Antrieb, sozialer Rückzug und Gedächtnisschwäche. In der Differenzialdiagnostik sollte die aktuelle Situation und die Umwelt von Menschen mit Demenz berücksichtigt werden. Besonders im fortgeschrittenen Stadium der Demenz, in der sich die Betroffenen kaum noch verbal äußern können, apathisch sind und es zu starken Gefühlsschwankungen kommt, lässt sich der psychische Gesundheitszustand schwer feststellen.
2.5. Wahrnehmung und Bewusstsein
Unsere Sinnesorgane ermöglichen es uns, unsere Umwelt, andere Personen und uns selbst wahrzunehmen. Unsere Augen, Ohren, Nase, Mund, Haut, Muskeln empfangen Informationen über unsere Umwelt, welche an das Gehirn weitergeleitet und dort verarbeitet werden. Dort werden die Informationen selektiert und geordnet und als Wahrnehmung in Form von Gefühlsreaktionen, Körperreaktionen und Gedanken ausgegeben. Je älter eine Person ist, desto stärker zeigt sich der Abbau der Sinnesorgane. Augenerkrankungen nehmen zu, Geruchs- und Geschmackssinn, Tastsinn und Hörsinn lassen nach. Die Beeinträchtigung der Wahrnehmung führt dazu, dass der Mensch sich selbst und seine Umwelt nicht mehr erkennt und sich in Folge dessen zunehmend isoliert.
Bei Menschen im fortgeschrittenen Stadium der Demenz kommt es zu einem Rückzug in eine eigene Welt, die von den Betroffenen oft als Traumwelt erlebt wird. „Atmosphärische Qualitäten in traumartigem Erleben sind dadurch gekennzeichnet, dass sich Grenzen auflösen und Erscheinungsformen sich verwandeln. Inneres (Gedanken, Gefühle, Erinnerungen) wird als außen und Vergangenes als gegenwärtig erlebt“ (Sonntag, 2016, S. 136). Die Person mit Demenz erlebt sich in einer vertrauten, früheren Zeit und drückt das emotionale Erleben zunehmend über den Körper aus. Menschen mit Demenz nehmen sich wesentlich jünger wahr, als sie sind, da sie sich in ihrer Erinnerung in einer anderen Lebenszeit befinden (vgl. Ganß, 2009). Auch wenn sie in einer eigenen Welt leben und die vergangene Zeit als aktuelle Wirklichkeit erleben, nehmen sie sich als die Person wahr, die sie sind.
Becker-Glauch (2000) unterteilt die zeitlichen Dimensionen in Wahrnehmungsbilder und Erinnerungsbilder. „Wahrnehmungen […] sind Bilder des Heute, während Erinnerungen Bilder des Vergangenen sind“ (ebd., S. 173). Demzufolge geht die Wahrnehmung, welche durch Erinnerungsbilder angereichert wurde, in eine Erinnerung über. Die Wahrnehmung wird zur Vergangenheit und verschmilzt miteinander. Die Erinnerung lässt Teile der Wahrnehmung verblassen und verändert den vergangenen Augenblick, der durch Vorerfahrungen, Gefühle und Wünsche geprägt ist.
In der subjektiven Realitätsauffassung der Betroffenen kann nicht mehr zwischen Realität und Einbildung unterschieden werden. Diese verschwommene Wahrnehmung der Wirklichkeiten beschreibt Sonntag (2016) mit dem Begriff „Schemen“. Die Zeit der Gegenwart und der Vergangenheit können nicht mehr voneinander getrennt werden. Die Angehörigen der Dementen nehmen die Abspaltung der vormals geteilten Wirklichkeit und die Abnahme kognitiver Fähigkeiten als Verwirrtheit wahr.
„Da man nicht davon ausgehen kann, dass der verwirrte Mensch selbst auch die Ansicht seiner Umwelt teilt, eben verwirrt zu sein, ist es notwendig, diese interpretative procedures aller Beteiligten zu erforschen und eine soziologische Definition des Begriffes Verwirrtheit zu erarbeiten. Der verwirrte Mensch selbst sieht sich wohlkaum als verwirrter Mensch in einer logischen Umwelt, sondern als – allenfalls verzweifelnder – Mensch in einer absolut unvertrauten und keineswegs sinnvollen Umwelt. Und so wird ihm die Welt der Normalen teilweise vielleicht ebenso fraglich erscheinen, wie jenen die seine“ (Wilhelm 1998, S. 122).
Besonders das schwere Stadium der Demenz, in der oftmals keine verbale Kommunikation mehr möglich ist, stellt Angehörige vor die Herausforderung die aktuelle Situation anzunehmen und in Kontakt mit den Erkrankten zu bleiben. In persönlichen Gesprächen kann das Betreuungspersonal Hilfestellungen geben, um ein besseres Verständnis für den aktuellen Zustand zu entwickeln und Zugang zu den Betroffenen zu finden. Hier können Informationen über die Erkrankung und über das Kommunikationsverhalten von Menschen, die an fortgeschrittener Demenz leiden, vermittelt werden.
Entgegengesetzt zu dem Abbau sämtlicher Fähigkeiten, stellt sich bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz eine verstärkte Intuition und Sensibilität für die Gefühle anderer ein (vgl. Kojer & Schmidl, 2016). Das frühere Wissen hat sich in intuitives Fühlen verwandelt und die Fähigkeit, Gefühle anderer in Form von nonverbalen Signalen zu lesen (theory of mind), ist erhalten geblieben. Die starken Gefühle der Angehörigen können die Betroffenen überfordern, da sie selbst unter ihren Ängsten und dem Kontrollverlust ihres Körpers leiden. Die sensible und annehmende Zuwendung vonseiten der Angehörigen für Gefühlsäußerungen und körperliche Beschwerden gewinnt besonders im schweren Stadium der Demenz an Bedeutung.
„Menschen mit fortgeschrittener Demenz befinden sich ihrem eigenen Erleben nach oft genug in einer Art von Isolationshaft, selbst dann, wenn sie sich mit anderen zusammen in einem Raum aufhalten. Sie sind dazu verurteilt, in einem für sie ausweglosen kommunikativen Nirgendwo zu leben, das sie aus eigener Kraft nicht mehr verlassen können. Verstummt leiden sie an Angst, Verlassenheit und Ratlosigkeit und können nichts anderes tun, um dem Schmerz zu entfliehen, als sich in ihre eigene Welt zurückzuziehen“ (Kojer & Schmidl, 2016, S.141).
Aus der Sicht von Außenstehenden wirkt der Rückzug, welcher durch Passivität und Tagesschläfrigkeit geprägt ist, als wäre die demente Person nicht bei vollem Bewusstsein.
Nach Herkenrath (2005) steht das Bewusstsein in direkten Zusammenhang mit der Großhirnrinde und wird in der Medizin im Zusammenhang mit pathologischen Bewusstseinsstörungen genannt. Der deutsche Begriff des Bewusstseins wurde von Christian Wolf im Jahre 1719 aufgeführt und beschreibt im deutschen Sprachgebrauch den Zustand geistiger Klarheit (vgl. Sattar, 2011).
In der Philosophie wird von einem phänomenalen Bewusstsein gesprochen, welches Reize aufnimmt und diese erlebt (vgl. ebd.). Gemeint sind sowohl Reize aus der Außenwelt wie Sinneswahrnehmungen, als auch innere Reize wie körperliche und psychische Bedürfnisse, Erinnerungen und Körperwahrnehmungen, die dem phänomenalen Bewusstsein als Quelle zur Verfügung stehen (vgl. ebd.).
Sattar (2011) geht davon aus, dass das phänomenale Bewusstsein als Basis aller Bewusstseinsarten dient und die anderen Bewusstseinsarten wegfallen, wenn diese Grundlage nicht mehr vorhanden ist. Auf diese Art des Bewusstseins greifen wir zurück, wenn die Sprache nicht zur Verfügung steht. Im nächsten Schritt, wenn die Sprache sich ausgebildet hat, werden die Erlebnisse in der kognitiven Wahrnehmung reflektiert, interpretiert und verglichen. Das Monitoring-Bewusstsein wird auch Beobachtungsbewusstsein genannt und steht im Zusammenhang mit dem kognitiven Bewusstsein. Es beobachtet eigene Gedanken und nimmt innere Vorgänge (Introspektion) wahr (vgl. ebd.). Durch die Erfahrungen, die durch das Mentoring-Bewusstsein gesammelt werden, wird das Bewusstsein über die eigene Person gebildet. Selbstbewusstsein und Mentoring-Bewusstsein können nur im Zusammenhang mit dem kognitiven Bewusstsein existieren, da sie auf die Denkfähigkeit angewiesen sind (vgl. ebd.).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Bewusstseinsarten nach Sattar (2011)
Im Hinblick auf die fortgeschrittene Demenz fällt eine Aussage über den Bewusstseinszustand schwer, da sich die Betroffenen meist nicht mehr verbal äußern können. Vermutungen über das Bewusstsein und die Wahrnehmung werden meist anhand von Beobachtungen und Interviews getroffen. Angesichts der Tatsache, dass sämtliche kognitive Fähigkeiten abnehmen und Betroffene aufgrund ihrer veränderten Wahrnehmung in einer anderen Welt zu leben scheinen, kann von einer starken (kognitiven) Bewusstseinsveränderung im fortgeschrittenen Stadium der Demenz ausgegangen werden. Auch wenn das Bewusstsein getrübt ist und sich die Wahrnehmung verändert hat, nehmen Menschen mit fortgeschrittener Demenz ihre Umgebung wahr und reagieren in Form von nonverbalen Äußerungen auf Kontaktpersonen.
2.6. Person-Sein
Der Begriff Person-Sein wird in der Sozialpsychologie mit Integrität, Stabilität des Selbstwertgefühls, Selbstachtung und dem Ausfüllen sozialer Rollen in einer Gruppe in Verbindung gebracht (vgl. Kitwood, 2016). „Es ist ein Stand oder Status, der dem einzelnen Menschen im Kontext von Beziehung und sozialem Sein von anderen verliehen wird. Er impliziert Anerkennung, Respekt und Vertrauen“ (Kitwood, 2016, S. 31). In den Vordergrund der Definition rückt die Beurteilung über das Person-Sein durch andere Menschen.
Diese Ansicht kann eine Ausgrenzung und Entpersonalisierung von Menschen mit Demenz implizieren. Aus diesem Grund schafft Kitwood (2016) einen neuen Bezugsrahmen, in dem statt Person mit DEMENZ die PERSON mit Demenz betont wird und die Erkrankung in den Hintergrund rückt. „Demenziell Erkrankte sind einzigartige, sensible Persönlichkeiten mit Bedürfnissen, Fähigkeiten und Kompetenzen und sie bleiben bis zu ihrem Lebensende Personen mit verborgenen Wünschen, Gedanken und Träumen, mit der Sehnsucht nach menschlicher Nähe, nach körperlicher Berührung, Zärtlichkeit und Gespräch“ (Stoffers, 2016, S. 34; Wißmann, 2004; Wojnar, 2007).
Buber (2014) unterscheidet zwischen der Ich-Es und der Ich-Du Beziehung. In der Ich-Du Beziehung steht die Begegnung zwischen zwei Personen im Vordergrund. Diese Begegnung beinhaltet das Auf-den-anderen-Zugehen, das Sich-Öffnen und die Spontanität (vgl. Kitwood, 2016). Die Ich-Es Beziehung ist durch Kühle, Losgelöstheit und Instrumentalität geprägt und das Gegenüber wird als Objekt gesehen (vgl. ebd.). Die Definition nach Kitwood zeigt auf, dass die Beziehung Einfluss darauf hat, ob ich jemanden als Person sehe. Was bedeuten würde, dass ein Angehöriger, der eine vertrauensvolle und respektvolle Beziehung zu einer Person mit Demenz aufgebaut hat, eher eine Ich-Du Beziehung zu dem Betroffenen pflegt und diese auch eher als Person wahrnimmt. Die Persönlichkeit ist nicht verloren gegangen, auch wenn sich die Person aufgrund der Demenzerkrankung verändert hat.
Besonders im fortgeschrittenen Stadium der Demenz kommt es zu einer Auflösung des Selbst. Erinnerungen aus der Vergangenheit sind kaum noch vorhanden, das affektive Verhalten und die Kommunikation der betroffenen Person hat sich verändert, das Autonomiegefühl und alles, was die Person sich aufgebaut hat, ist verloren gegangen.
„Das Ich löst sich auf, nach innen und außen (örtlich), nach hinten und vorn (zeitlich). Atmosphärisches im Sinne von Vagem, Ungeformtem, Flüchtigem, An- und Abklingendem gewinnt an Bedeutung“ (Sonntag, 2016, S. 137).
Fuchs (2018) hat sich die Frage gestellt, ob das Selbstsein, unsere Identität, ausschließlich von unserem Gedächtnis und dem Wissen über uns selbst abhängt. Er ist zu dem Entschluss gekommen, dass das Selbstsein nicht an biografisches Erinnern und Wissen gebunden ist. „Es ist vielmehr eine intrinsische Qualität jeder Erfahrung, eine Eigenschaft des kontinuierlichen Bewusstseinsstroms selbst“ (Zahavi, 1999; 2006, Dainton, 2008; zitiert nach Fuchs, 2018, S.51). Dieses Selbsterleben bedarf keiner Worte und ist laut Fuchs (2018) auch im späten Stadium der Demenz als ein „leiblich gespürtes, nicht gewusstes“ Selbstvertrauen vorhanden. Diese tief verankerte Kraft bildet den Zugang zu den Ressourcen der Personen mit fortgeschrittener Demenz und könnte ein Türöffner dafür sein, das Bewusstsein für die eigene Person ein Stück weit wiederzuerlangen. Die Voraussetzung zur Entwicklung der Identität ist die Ausbildung einer für den Moment geltenden Identität und die Loslösung der alten Identität (vgl. Ganß, 2009). Der Schritt der Loslösung von der alten Identität und der Akzeptanz des gegenwärtigen Gesundheitszustandes ist ein langwieriger Prozess, der von den Betroffenen und Angehörigen gleichermaßen durchlaufen wird. Dazu ist die Einsicht nötig, dass eine akzeptierende Haltung zum Wohlbefinden und zur Stärkung der neuen Identität beiträgt und die Beziehung zu dem Betroffenen auf einer neuen Ebene stattfindet. Dieser Kennenlernprozess kann zu einer Annäherung der betroffenen Person beitragen. Zu den Bestandteilen des Prozesses gehört ein achtsamer und sensibler Umgang mit sich und der erkrankten Person. Eine vertrauensvolle Beziehung kann den Betroffenen dabei helfen sich schrittweise zu öffnen und ihre Persönlichkeit (wieder) sichtbar zu machen.
3. Beziehungsaufbau
3.1. Die therapeutische Beziehung
Der Begriff der Beziehung lässt sich in der Theorie schwer fassen, da eine Beziehung „nicht direkt beobachtbar, sondern nur aus dem Verhalten der beteiligten Akteure erschließbar“ ist (Sachse, 2016, S. 10). Das subjektive Empfinden, ob es sich um eine Beziehung handelt, erfolgt anhand von nonverbalem Handeln und Einschätzungen aus dem Verhalten des Gegenübers (vgl. ebd.). Im Kontext einer therapeutischen Beziehung wird die Beziehung vom Therapeuten immer wieder neu rekonstruiert, da sie einer stetigen Veränderung unterworfen ist (vgl. ebd.). Jede Interaktion kann die Qualität der Beziehung beeinflussen (vgl. ebd.). Otto, Euler & Mandl (2000, zitiert nach Sachse) führen folgende Arbeitsdefinition über die therapeutische Beziehung auf: „Die therapeutische Beziehung ist eine Beziehung zwischen Therapeut und Klient, die zu einem therapeutischen Zweck vom Therapeuten aktiv gestaltet wird und endet, wenn der Zweck erfüllt ist oder wenn deutlich wird, dass er nicht erreicht werden kann.“
Die therapeutische Beziehung unterscheidet sich von anderen Beziehungen in der Hinsicht, dass sie meist ein Ziel verfolgt und Erwartungen an den Klienten und den Therapeuten gestellt werden. Der zeitliche Rahmen der Therapie ist begrenzt und lässt sich je nach Bedarf erweitern oder verkürzen. Im Vordergrund steht der Klient mit seinen Bedürfnissen und den darauf ausgerichteten Therapiemethoden. Die Therapie kann für den Klienten gewinnbringend sein, aber auch der Therapeut kann neues Erfahrungswissen sammeln. Der größte Unterschied in einer therapeutischen Beziehung im Vergleich zu anderen Beziehungen zeigt sich in der Asymmetrie der Interaktionspartner. Der Klient legt dem Therapeuten sein inneres Erleben dar und erhält keine persönlichen Informationen von dem Therapeuten. Der Therapeut begleitet den Klienten auf der Reise zu sich selbst und unterstützt ihn darin, mit den gegebenen Herausforderungen umzugehen. „Wenn wir eines Weges gehen und einem Menschen begegnen, der uns entgegenkam und auch eines Weges ging, kennen wir nur unser Stück, nicht das seine, das seine nämlich erleben wir in der Begegnung“ (Buber, 2014, S. 78). Interaktion und gemeinsame Erlebnisse machen es möglich die andere Person kennenzulernen und ihr zu begegnen.
„Im Wort Begegnung kommt das intentionsfreie einander Entgegentreten von Ich und Du klarer zum Ausdruck als in der Be-Ziehung: hier muß immer der eine den anderen ziehen-ziehen ist absichtsvoll auf ein Ziel, einen Zweck hin ausgerichtet. Die volle Freiheit erreichen Ich und Du als Begegnende“ (Petzold, 1980, zitiert in Petersen, 1987, S. 134).
In der Begegnung ist der Klient der Experte für sein Leben mit seinen eigenen Sichtweisen, Empfindungen und Erfahrungen. Die Therapie dient als eine Hilfe zur Selbsthilfe, in der Heilung, Besserung oder Problemlösung angestrebt wird. Heilung wird im Sinne der Wiederherstellung einer Kongruenz des Organismus verstanden (vgl. Sack, 2019). Der lateinische Begriff restitutio ad itegrum greift den Heilungsbegriff auf und bezieht sich auf die Wiederherstellung der Ganzheit zu sich Selbst und der Welt, nachdem der Zustand von Verbundenheit und Ganzheit verloren gegangen ist (vgl. ebd.).
In Anbetracht dieser Darstellung von Therapie und Heilung ist es notwendig zu klären, inwieweit Menschen mit (fortgeschrittener) Demenz therapeutisch unterstützt werden können. Die Demenz ist eine fortschreitende Erkrankung, welche besonders dann, wenn es sich um eine degenerative Form wie bei der Alzheimer-Demenz handelt, nicht geheilt oder gelindert werden kann. Menschen mit fortgeschrittener Demenz zeigen starke Beeinträchtigungen im Arbeitsgedächtnis, im Abbau der Identität, in der Konzentrations- und Aufnahmefähigkeit und in der Autonomie. Außerdem können sie verstandene Inhalte nicht mehr in Handlungen umsetzen und im schweren Stadium kann das, was sie denken und fühlen, nicht mehr verbal ausgedrückt werden.
Ziel der Begleitung ist es, die Person mit Demenz in ihrem Person-Sein zu stärken, Schutzmaßnahmen zu erhalten sowie zu bestärken und Entwicklungsprozesse zu fördern (vgl. ebd.). Ganß (2009) spricht im Zusammenhang der therapeutischen Möglichkeiten für Menschen mit Demenz von einer Therapie als Begleiter in Entwicklungs-, Krankheits- und Gesundungsprozessen. Die therapeutische Begleitung kann der betroffenen Person helfen, Empfindungen und den mit der Situation verbundenen Schmerz auszudrücken, zu transformieren und zu verarbeiten (vgl. ebd.).
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