Die hohen Prävalenzen von gestörtem Sozialverhalten zeigen, dass dieses Phänomen nicht mehr aus unserer Gesellschaft wegzudenken ist. Erwachsene fallen dabei genauso wie Kinder und Jugendliche durch ihr sozial unangepasstes Verhalten auf.
Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit bezieht sich auf das Thema „Störungen des Sozialverhaltens und ihre Behandelbarkeit“.
Im Einzelnen werden die verschiedenen Arten antisozialen Verhaltens definitorisch, diagnostisch, ätiologisch und epidemiologisch skizziert, sowie allgemeine Richtlinien für behandelnde Praktiker und einzelne physische, pharmakopsychologische, therapeutische und gesellschaftliche Interventionsmethoden vorgestellt.
Es werden schlussendlich die gefundenen metaanalytischen Befunde resümiert und kritisch beleuchtet, sowie Implikationen, die sich aus der vorliegenden Arbeit für die zukünftige Forschung ergeben, zusammenfassend dargestellt.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Störungen des Sozialverhaltens
2.1 Definition und Abgrenzung
2.1.1 Antisoziales Verhalten in der Kindheit und Adoleszenz
2.1.2 Die antisoziale Persönlichkeitsstörung
2.2 Diagnose
2.2.1 ICD-10
2.2.2 DSM-IV-TR
2.2.3 Erfassungsmethoden antisozialen Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen
2.2.4 Hare’s Psychopathy Checklist
2.3 Ätiologie
2.4 Epidemiologie
3. Interventionsmethoden
3.1 Allgemeine Richtlinien und Differenzierungen
3.1.1 Korrektive, strafrechtliche vs. klinische, therapeutische Maßnahmen
3.1.2 Individuelle vs. Gruppentherapie
3.1.3 Ambulante vs. stationäre Behandlung
3.2 Vorgestellte Behandlungsmethoden
3.2.1 Physische Interventionen
3.2.2 Psychopharmakotherapie
3.2.3 Behaviorale und kognitive Verhaltenstherapien
3.2.4 Systemische Therapien
3.2.5 Klientzentrierte Beziehungstherapie
3.2.6 Psychoanalyse
3.2.7 Elterntraining
3.2.8 Gesellschaftliche Interventionen
4. Die Metaanalyse als Forschungsmethode
4.1 Die Bedeutung von Überblicksartikeln
4.2 Traditionelle Überblicksverfahren
4.3 Die Entwicklung der Metaanalyse
4.4 Methodisches Vorgehen bei der Metaanalyse
4.5 Vorteile und Probleme der Metaanalyse als Forschungs-methode
4.5.1 Vorteile
4.5.2 Probleme und Kritikpunkte
5. Ausgewählte Befunde aus vorliegenden Reviews zu Störungen des Sozialverhaltens.
6. Ableitung der Fragestellung
7. Methodisches Vorgehen
7.1 Literaturrecherche
7.2 Zusammenfassung der Primärdaten
7.3 Vorstellung der einzelnen Primärstudien
7.4 Auswertung
8. Ergebnisse
8.1 Prä/Post Behandlungseffekte
8.2 Behandlungseffekte im Vergleich mit einer Kontrollgruppe
8.3 Langzeitbehandlungseffekte
9. Diskussion
10. Implikationen für die Forschung
11. Literatur
12. Anhang
Anhang A: Daten der Primäranalysen
Anhang B: Ergebnisse der Metaanalysen
1. Einleitung
It’s an experiment that really seems to work
It’s quite amazing all the elements that lurk
Below the surface dedicated to destroy
Can be subdued it’s quite essential to employ
This new device to keep the social structure pure
Of criminality and so help to secure
A glowing future in which villainy will seem
A tale for kids or else the memory of a dream…
(Burgess, 1987)
Dieses Zitat aus der Bühnenadaptation von Antony Burgess „A Clockwork Orange“ beschreibt das intensive Verlangen der Gesellschaft nach einer ebenso effektiven wie einfachen, endgültigen Lösung für den Umgang mit notorisch unverbesserlichen Straftätern. Alex, der jugendliche, antisoziale Hauptprotagonist wird einer ethisch fragwürdigen Gehirnwäsche unterzogen. „Rekonditioniert“ und mit gebrochenem Willen kann er so wieder ohne Bedenken in die Gesellschaft entlassen werden. Burgess zynischer Schockroman „Uhrwerk Orange“ (genauso wie Stanley Kubricks Verfilmung und die Theateradaptation vom Autor selbst) prangert mit unverblümter Härte die Ratlosigkeit der gesellschaftlichen Obrigkeit im Angesicht einer immer skrupelloseren Subkultur von delinquenten Jugendlichen an, deren einzige Chance auf Resozialisierung in einer totalen „Reprogrammierung“ zu bestehen scheint.
Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit bezieht sich auf das Thema „Störungen des Sozialverhaltens und ihre Behandelbarkeit“. Verschiedene antisoziale Störungsbilder werden vorgestellt und die Effektivität der allgemein angewandten Behandlungsmethoden wird einer empirischen Prüfung unterzogen.
Im Rahmen gesellschaftlicher Anpassungsprozesse und zwischenmenschlicher Interaktion fügen wir uns jeden Tag sozialen Normen und Gesetzen. Unter „sozialem“ Verhalten verstehen wir die, an definierte Normen und Regeln angepasste Interaktion des Individuums in einem gesellschaftlichen System. Das soziale Handeln ist „auf andere gerichtet und führt zu wechselseitigen Verhaltenserwartungen sowie zu Normierungen“ (Faktum Lexikoninstitut, 2000).
Entwicklungspsychologisch gesehen, ist sozial angepasstes Verhalten dabei das Endprodukt eines Lernprozesses, der seine Anfänge bereits in der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres hat. Das sechs Monate alte Kind eignet sich durch Interaktionserfahrungen mit anderen Personen „soziales Wissen“ (Silbereisen & Ahnert, 2002, S. 95) an. Im weiteren Entwicklungsverlauf schwächt sich das egozentrische Selbstbild der frühen Kindheit langsam ab. Die Konsequenzen der eigenen Handlungen in zwischenmenschlichen Interaktionen werden bewusst. Das soziale Erlernen von Perspektivenübernahmefähigkeit und Empathie sind wichtige Voraussetzungen für altruistisches, prosoziales und angepasstes Verhalten (ebenda).
Dem angepassten, prosozialen Verhalten steht das „antisoziale“ oder „dissoziale“ Verhalten gegenüber.
Gemäß Darwinistischer und Lamarckscher Evolutionsbiologie kann selbstsüchtiges und aggressives Verhalten in der Tierwelt durchaus seine Funktionalität haben (Calderon, 2002). Das “Survival-of-the-fittest“-Gesetz spricht demjenigen Individuum höhere Überlebenschancen zu, welches am besten an die Anforderungen seiner Umwelt angepasst ist: „[…] it follows that any being, if it vary however slightly in any manner profitable to itself, under the complex and sometimes varying conditions of life, will have a better chance of surviving“ (Darwin, 1859, S. 5).
Im frühsteinzeitlichen, menschlichen Überlebenskampf setzten sich nur die Stärksten und Rücksichtslosesten durch. Die Theorie vom „egoistischen“ Gen erlaubte altruistisches Verhalten nur in Bezug auf Familienangehörige (Verwandtenselektion), die zumindest einen Teil des Erbgutes teilten (Dawkins, 1996). Erst wenn das eigene Überleben und das Wohlergehen der nahen Verwandten gesichert waren, konnte sich überhaupt erst ein Empfinden von sozialer Rücksichtnahme entwickeln.
Die natürliche Selektion führt zum Überleben derjenigen Organismen, die am besten an die jeweiligen Umweltbedingungen angepasst sind. Setzt das soziale Umfeld, als für den Menschen sehr wichtiger Teil der ihn umgebenden Umweltbedingungen, nun ein prosoziales Miteinander voraus so sieht sich der antisoziale Einzelgänger unterlegen.
Seit den frühen Anfängen menschlicher Gesellschaftssysteme wurde das Zusammenleben von Regeln und Gesetzen bestimmt. Eine Gesellschaft von egoistischen Einzelgängern, die nur an der Befriedigung eigener Bedürfnisse interessiert sind, ist längerfristig nicht funktionsfähig. Zwischenmenschliche, prosoziale Interaktion stellt den Grundstein für eine erfolgreiche (Weiter)Entwicklung einer zivilisierten Gesellschaft dar.
Nach dem französischen Soziologen Durkheim (1961, nach Lamnek, 1988) stellt die Kriminalität einen „sozial-integrativen“ (S. 96) Bestandteil einer Gesellschaft dar, da sie die, innerhalb der Gesellschaft geltenden Normen vor Augen führen und bekräftigen kann. Kriminelles, abweichendes Verhalten kann demnach also (in einem bestimmten Ausmaß) auch durchaus funktional für die Gesellschaft sein.
Nach Portmann (1995) wird der Mensch als „Mängelwesen“ betrachtet. Ihm fehlen, im Vergleich zu den meisten Tieren, die „instinktmäßige Koordination seiner angeborenen Handlungsprogramme mit den Anforderungen seiner jeweiligen Umwelt“ (S.89). Erst die Eingliederung des einzelnen Individuums in das übergeordnete soziale System ermöglicht die gesellschaftliche Kompensation der mangelhaften Instinktausstattung des Menschen.
Das Einhalten von sozialen Regeln und Gesetzen durch den Einzelnen ist also unabdingbar für das Funktionieren des gesellschaftlichen Systems im Allgemeinen, sowie für das erfolgreiche Partizipieren des Individuums an der Gesellschaft im Besonderen (Parsons, 1968, nach Lamnek 1988). So stellt sich die Frage: Wie kommt es zu sozial unangepasstem Verhalten bzw. wie lässt sich dieses heute erklären?
Seit Jahrhunderten versuchen Anthropologen, Soziologen, Sozialwissenschaftler, Kriminologen, Ärzte und Psychologen dem Ursprung antisozialen Verhaltens nachzugehen.
Die frühen Vererbungstheorien gingen von einem „konstitutionellen psychischen Defekt“ aus (Baving, 2006, S. 2), der die „sozial gestörte“ Person von Geburt an determiniere.
Nach Konrad Lorenz, als Vertreter der These angeborener Aggression, muss „die zerstörerische Aggression, das heißt Gewalt“ als „Fehlfunktion“ eines natürlichen Aggressionsinstinktes angesehen werden (Dahlke, 2003, S.21). Der Verhaltensbiologe und Evolutionsforscher Lorenz deutete die zunehmende Jugend-Delinquenz als Zeichen eines genetischen Verfalls: „Wenn die fortschreitende Infantilisierung und wachsende Jugend-Kriminalität des Zivilisationsmenschen tatsächlich, wie ich befürchte, auf genetischen Verfallserscheinungen beruht, so sind wir in schwerster Gefahr“ (Lorenz, 2005, S. 64).
Im 19. Jahrhundert fanden heftige Diskussionen zwischen den Vertretern der italienischen und der französischen, kriminologischen Schule statt.
Die italienische Schule baute auf den Lehren Lombrosos (1876, 1878; 1889, nach Schwind, 2005) vom „geborenen Verbrecher“ (Homo delinquens) auf, der an äußeren, körperlichen Merkmalen (Stigmata) erkennbar sei und etwa ein Drittel aller Straftäter darstelle. Lombroso postulierte, dass es für den biologisch determinierten Straftäter keine Besserungsmöglichkeit und, neben lebenslanger Gefangenschaft, keine Verfahrensalternative gäbe als die Todesstrafe. Lombroso (1902, nach Strasser, 2005) unterscheidet dabei zwischen „atavistischer“ und „evolutiver“ Kriminalität. Das „atavistische“ Verbrechen ist gekennzeichnet vom „Einbruch animalischer Triebhaftigkeit in das zivilisierte Leben“, während Kriminalität dann als „evolutiv“ bezeichnet wird, wenn „ihre Motivierung der Kompliziertheit und Fragilität zivilisierter Verkehrsformen angepaßt ist“ (Strasser, 2005, S. 43).
Im Gegensatz dazu führte die französische Schule, zu deren Vertretern u. a. Montesquieu und Rousseau zählen, antisoziales, kriminelles Verhalten nicht auf einen biologischen Ursprung, sondern auf soziale Einflüsse zurück (Schwind, 2005). Der Mensch stellt nach Rousseau „un être naturellement bon“ dar (Rousseau, 1755, nach Marceau, 1971, S. 30) und wird erst von der Gesellschaft korrumpiert. Die Lehre vom „geborenen Verbrecher“ stelle demzufolge einen Mythos dar. Der antisoziale Straftäter wird stattdessen als Produkt seiner Umwelt angesehen.
Diese frühen, eindimensionalen Theorien zur Genese antisozialen und delinquenten Verhaltens wurden, im Verlauf des letzten Jahrhunderts, weitgehend durch multivariate, ätiologische Modelle ersetzt. Es herrscht heute in der Forschungsliteratur allgemeiner Konsens darüber, dass antisoziales Verhalten in den meisten Fällen auf eine Kombination aus Umwelt- und Erbfaktoren zurückgeht (siehe Kapitel 2.3).
Die hohen Prävalenzen von gestörtem Sozialverhalten zeigen, dass dieses Phänomen nicht mehr aus unserer Gesellschaft wegzudenken ist. Erwachsene fallen dabei genauso wie Kinder und Jugendliche durch ihr sozial unangepasstes Verhalten auf. Die Straftaten von Kindern und Jugendlichen scheinen jährlich zu steigen (siehe Kapitel 2.4). Auch scheint das Ausmaß der Verbrechen in immer extremere Dimensionen aufzusteigen, wie die rezenten Amokläufe von Gymnasialschüler in Deutschland und Norwegen auf ein Neues deutlich gemacht haben.
Die gesellschaftlichen Implikationen sind beträchtlich. Die Störungen des Sozialverhaltens zählen mit zu den kostspieligsten psychischen Störungen. Die enormen finanziellen Kosten beziehen sich sowohl auf die materiellen Konsequenzen (Schäden, die durch Vandalismus, Brandstiftung etc. entstehen), als auch auf die Ausgaben, die durch psychologische und psychiatrische Behandlung, Arbeit in sozialen Programmen oder Inhaftierungsmaßnahmen der antisozialen Jugendlichen und Erwachsenen anfallen (Kazdin, 1987).
Strafrechtlich gesehen ist die klinische Diagnose antisozialen Verhaltens (sowohl von Erwachsenen als auch von Jugendlichen) mit ethischen Problemen verbunden. Die Frage der Unzurechnungsfähigkeit der psychisch gestörten, antisozialen Straftäter führt immer wieder zu Streitgesprächen der Experten darüber, wie mit den Angeklagten zu verfahren ist. Kann eine psychisch gestörte Person für ihre Taten strafrechtlich haftbar gemacht werden oder sollte sie nicht eher psychiatrisch versorgt werden? Doch wie sollte eine Behandlung konkret aussehen?
Die Forschungsberichte zur Behandlung von gestörtem Sozialverhalten, vor allem was die Therapierbarkeit der antisozialen Persönlichkeitsstörung (im Folgenden ASPS abgekürzt – im Englischen wird die Abkürzung ASPD: „antisocial personality disorder“ benutzt) angeht, zeichnen ein eher pessimistisches Bild. Die große Mehrheit der vorliegenden Studien zur Behandlung von ASPS stellen Fallbeispiele oder unkontrollierte Quasiexperimente dar und liefern ein sehr unschlüssiges Bild der empirischen Befundlage ab. Die Störungen des Sozialverhaltens gelten in der Forschungsliteratur im Allgemeinen als sehr schwer behandelbar. D'Silva, Duggan und McCarthy (2004) fassen in einem Review-Artikel mehrere Studien zusammen, welche tendenziell darauf hindeuten, dass eine Behandlung bei Psychopathen sogar zu einer Verschlechterung des Störungsbildes führen kann. Kaylor (1999) zieht den frustrierenden Schluss: „Probably the only consensus on treating ASPD is that it is difficult to treat“ (S.253).
Die vorliegende Arbeit beabsichtigt einen Überblick über die gängigen Behandlungsmethoden bei bestimmten Störungen des Sozialverhaltens zu liefern. Die aktuelle Forschungslandschaft soll porträtiert werden und eine Metaanalyse soll übergreifende Befunde zu Behandlungseffekten bei gestörtem Sozialverhalten liefern.
Im Einzelnen werden zunächst die verschiedenen Arten antisozialen Verhaltens definitorisch, diagnostisch, ätiologisch und epidemiologisch skizziert. Anschließend werden allgemeine Richtlinien für behandelnde Praktiker, gefolgt von einzelnen, physischen, pharmakopsychologischen, therapeutischen und gesellschaftlichen Interventionsmethoden vorgestellt. Es wird dann kurz auf die Bedeutung und Methodik von Überblicksartikeln und Metaanalysen eingegangen. Es folgt anschließend eine kurze Vorstellung ausgewählter Befunde aus anderen Überblicksartikeln zu dem hier interessierenden Forschungsthema. Im Anschluss daran wird die spezifische Fragestellung der hier vorliegenden Metaanalyse erläutert, gefolgt von einer Beschreibung des methodischen Vorgehens und der anschließenden Erörterung der gefundenen Ergebnisse. In einem Diskussionsteil werden schließlich die Befunde resümiert und kritisch beleuchtet. Abschließend werden die Implikationen, die sich aus der vorliegenden Arbeit für die zukünftige Forschung ergeben, zusammengefasst.
2. Störungen des Sozialverhaltens
2.1 Definition und Abgrenzung
Die Bezeichnung der Störung des Sozialverhaltens als psychische Krankheit geht ursprünglich auf Pinel (1801, nach Frosch, 1983) zurück und wurde von Prichard (1835, nach The Quality Assurance Project, 1991) weiter entwickelt, der das Syndrom „moral insanity“ als ein Versagen der Impulskontrolle und eine emotionale Instabilität in Abwesenheit von Wahn und Halluzinationen definierte.
Die Laiendefinition von antisozialem Verhalten bezieht sich auf gezeigtes, sozial deviantes Verhalten. Eine Person erweist sich als „antisozial“, „dissozial“ oder – alltagssprachlich - „asozial“[1], wenn sie soziale Regeln, Gesetze und Normen verletzt. Als Bedingung für diese Definition muss allerdings keine psychische Störung vorliegen. Baving (2006) beschreibt sozial gestörtes Problemverhalten wie folgt: „Dissoziales Verhalten verletzt die sozialen Regeln und Prinzipien der Gesellschaft, das Verhalten wird jedoch nicht notwendigerweise in einem gesetzlichen Zusammenhang beurteilt“ (S. 6).
Es gibt verschiedene Definitionsansätze um antisoziales Problemverhalten zu beschreiben. Der Eigenschaftsansatz situiert Ausprägungen von antisozialem Verhalten auf einem Kontinuum, das von eher trivialen Verhaltensweisen wie Ungehorsam zu schwerwiegenderen Handlungen wie körperlichem Angriff reicht (Patterson, 1982, nach Patterson, Dishion & Chamberlain, 1993).
Eine andere Möglichkeit der Definition antisozialen Verhaltens liegt darin, Schwellenwerte als Kriterien für das Vorliegen antisozialen Verhaltens festzulegen. Nach diesem kategorischen Ansatz wird eine Person erst dann als klinisch antisozial diagnostiziert, wenn sie höhere Scores erreicht, als diese festgelegten Werte (Patterson et al., 1993).
In der Literatur findet sich folgende Unterteilung in Subtypen von aggressivem und antisozialem Verhalten, zu der sich die wissenschaftlichen Meinungen allerdings teilen (z.B. Schmeck, 2004).
Das „instrumentell-dissoziale Verhalten“ ist durch das Streben nach materiellem Gewinn und Macht gekennzeichnet. In der Regel verspürt die sozial gestörte Person dabei keinen Leidensdruck und es ist auch keine Veränderungsbereitschaft zu erkennen. Diese Art des antisozialen Verhaltens wird allerdings in vielen gesellschaftlichen Randgruppen toleriert und im Sinne eines natürlichen Konkurrenzkampfes gedeutet.
Das „impulsiv-feindselige“ Verhalten ist charakterisiert durch eine ineffektive Handlungskontrolle, eine geringe Frustrationstoleranz und kognitive Verzerrungen seitens der Person. Die aggressiven, antisozialen Handlungen der Person sind meistens reaktiv, spontan und nicht reflektiert. Die Konsequenzen für die Person sind dabei, im Gegensatz zum instrumentellen antisozialen Verhalten, meistens negativ (kein finanzieller Gewinn oder Machtzuwachs).
Das „ängstlich-aggressive Verhalten“ trifft vor allem auf solche Personen zu, die im Alltag introvertiert, schüchtern und depressiv erscheinen, in Extremsituationen allerdings aggressive Ausbrüche an den Tag legen, welche das Gewalttätigkeitsausmaß der anderen beiden Subgruppen oft noch übersteigen können. Diese ängstliche Variante von aggressivem Verhalten wird allerdings nicht zu den „Störungen des Sozialverhaltens“ gezählt.
Im Alltag findet sich wohl am häufigsten eine Mischung der ersten beiden Subtypen.
Moffitt (1993) unterscheidet zudem zwischen stabilem, „lebenslang überdauernden“ („life-course-persistent“) und temporärem, „adoleszenzbegrenzten“ („adolescence-limited“), antisozialen Verhalten (S.674).
Die „lebenslang antisozialen Personen“ zeigen im Verlauf ihrer Entwicklung, vom frühen Kindes- bis ins späte Erwachsenenalter immer wieder antisoziale Verhaltensweisen. Sie stellen nach dem Autor fünf bis zehn Prozent der verhaltensauffälligen Personen dar und zeichnen sich für die meisten und extremsten kriminellen Handlungen verantwortlich.
Die „adoleszenzbegrenzt antisozialen Personen“ zeigen sich nur in einer bestimmten Phase ihres Lebens verhaltensauffällig. Sie stellen mit 95 % die große Mehrheit der verhaltensauffälligen Personen dar. Diese Gruppe ist insgesamt gekennzeichnet durch weniger und minder kriminelle Handlungen pro Person. Bis zum Alter von 15 Jahren sind die „adoleszenzbegrenzt antisozialen“ Jugendlichen allerdings mit den „lebenslang Antisozialen“ vergleichbar, was die Variabilität und die Häufigkeit gezeigter Gesetzbrüche anbelangt.
Es kann zudem zwischen „offenen“ und „verdeckten“ antisozialen Verhaltensweisen unterschieden werden. Offenes, antisoziales Verhalten hat dabei oft einen konfrontativen Charakter und summiert Verhaltensweisen, wie Kämpfen und Streiten, während z.B. Lügen und Brandstiftung zu den verdeckten, antisozialen Handlungen gezählt werden (Kazdin, 1987).
Der Begriff der „Delinquenz“ bezieht sich nach Baving (2006) auf die „Verletzung oder Missachtung von strafrechtlichen Normen, unabhängig davon, ob der Handelnde dafür strafrechtlich belangt werden kann“ (S. 6). Der Delinquenzbegriff wird oft benutzt um das unangepasste Verhalten von Kindern oder Jugendlichen zu bezeichnen: „Delinquency is sometimes used to refer to those child and adolescent behaviours such as lying and defiance that meet with adult disapproval“ (Wells, 2001, S.129).
Der Begriff der „Kriminalität“ ist im Gegensatz dazu jenen Gesetzesbrüchen vorbehalten, die auch wirklich strafrechtlich sanktioniert werden (Baving, 2006). Unter diese Kategorie fallen nur jene Jugendlichen die ein gesetzlich vorgeschriebenes Mindestalter erreicht haben und als zurechnungsfähig gelten.
„Abweichendes Verhalten“ stellt nach Lamnek (1988) eine „Teilklasse des Verhaltens“ dar und „deckt sich nur zum Teil mit kriminellem oder delinquentem Verhalten, das als Verstoß gegen kodifizierte Normen definiert ist“ (S.284).
Nach Montada (2002) liegt eine Straftat dann vor, wenn eine Tat, oder die Unterlassung einer Tat, einem rechtlich definierten Strafbestand entspricht, Strafmündigkeit des Täters vorliegt, der Täter praktisch anders hätte handeln können und ein dementsprechendes, anderes Handeln ihm zumutbar gewesen wäre.
Anhand anerkannter Diagnosekriterien können die Störungen des Sozialverhaltens wissenschaftlich eingegrenzt und definiert werden. Gestörtes Sozialverhalten kann sich dabei in, zum Teil, sehr unterschiedlichen klinischen Diagnosen manifestieren (siehe hierzu Kapitel 2.2). Die Diagnose „Störung des Sozialverhaltens“ nach dem DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) der „American Psychiatric Association“ kann z.B. in der Kindheit und Jugend vergeben werden, während bei einer Diagnose der ASPS im Erwachsenenalter ein Mindestalter von 18 Jahren bei der betreffenden Person gegeben sein muss.
Im Folgenden soll eine Differenzierung zwischen den Störungen des Sozialverhaltens in Kindheit und Adoleszenz einerseits und im Erwachsenenalter (vor allem repräsentiert durch die ASPS) andererseits erfolgen, welche auch die bestehende Aufteilung von empirischen Studien zu diesen zwei Bereichen in der Fachliteratur widerspiegelt.
2.1.1 Antisoziales Verhalten in der Kindheit und Adoleszenz
Im DSM-IV-TR wird die „Störung des Sozialverhaltens“ unter den Störungen, „die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz diagnostiziert werden“ (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003, S. 65) aufgelistet.
Antisoziales Verhalten ist die häufigste Ursache, wieso Kinder und Jugendliche in psychiatrische Anstalten eingewiesen werden und macht in den Vereinigten Staaten sogar mehr als die Hälfte dieser Einweisungen aus (Chamberlain & Smith, 2003).
Zusammen mit dem antisozialen und aggressiven Verhalten, treten bei den Jugendlichen oft auch Defizite der Problemlösekompetenzen auf. „Young offenders tend towards concrete rather than abstract thinking, showing great rigidity in the way they deal with problem situations” (Wells, 2001, S. 132).
Auch sind solche Jugendliche eher dazu geneigt, Verhalten von anderen Personen als feindselig aufzufassen und sind weniger fähig zu Perspektivenübernahme und Generierung von adäquaten Lösungen bei Problemsituationen (Kazdin, 1987).
Petermann (2005a) beschreibt eine beeinträchtigte Interpretation sozialer Situationen bei aggressiv-dissozialen Kindern: „Typisch für die soziale Wahrnehmung dieser Kinder ist, dass sie über weniger alternative Lösungen für interpersonelle Probleme verfügen, sich stärker auf Ziele konzentrieren als auf Mittel und Wege, diese zu erreichen und unsensibel für Konfliktsituationen sind“ (S.1063).
Kinder und Jugendliche, die ausgeprägtes antisoziales Verhalten zeigen, weisen oftmals geringere akademische Leistungen auf, was sich z. B. in schlechteren Schulnoten oder Defiziten in spezifischen, intellektuellen Fähigkeiten wie Lesen ausdrücken kann (z. B. Sturge, 1982, nach Kazdin, 1987).
Auch liegen Befunde zu einer gestörten Entwicklung der moralischen Vernunft bei antisozialen Jugendlichen vor. Das moralische „Reasoning“-Vermögen antisozialer Jugendlicher kann mit dem von jungen Kindern verglichen werden. Die Person argumentiert egozentrisch, auf Kosten von anderen und ohne Verständnis für soziale Regeln oder eine Konzeption von Gut und Böse (Rest, 1979, nach Wells, 2001).
Antisoziale Jugendliche mit gleichzeitiger, komorbider Substanzmissbrauchsstörung stellen eine sehr herausfordernde Patientengruppe dar. Rogers, Jackson, Sewell und Johansen (2004) konnten zeigen, dass Substanzmissbrauch bei antisozialen Jugendlichen einen höheren prädiktiven Wert für das Versagen einer Behandlung hatte, als psychopathische Charakterzüge.
Palmer (1995) beschreibt in einem Fallbericht den Ablauf der Gestaltungstherapie bei dissozialen Jugendlichen. Abbildung 1 zeigt die Zeichnung eines ihrer Patienten, der diese wie folgt kommentiert: „Wir haben uns gekloppt und strecken uns die Hände entgegen zur Versöhnung. Der andere soll den ersten Schritt tun, denn ich weiß nicht, was ich getan habe und warum wir uns gestritten haben.“ (S.61).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Bsp. aus der Gestaltungstherapie mit dissozialen Jugendlichen (aus Palmer, 1995, S.61)
Diese Beschreibung unterstreicht recht deutlich die fehlende Bereitschaft und/oder Unfähigkeit der antisozialen Jugendlichen, Verantwortung für ihr Verhalten zu übernehmen und Reue zu empfinden.
Diese egoistischen Verhaltensweisen liefern sicherlich auch eine Erklärung für die unausgereiften, zwischenmenschlichen Beziehungen antisozialer Jugendlicher. Diese Personen suchen einerseits selbst weniger Kontakt zu Peers auf und werden im Gegenzug auch seltener von ihren Mitmenschen akzeptiert (z. B. Behar & Stewart, 1982, nach Kazdin, 1987).
2.1.2 Die antisoziale Persönlichkeitsstörung
Die antisoziale Persönlichkeitsstörung (ASPS) ist eine komplexe Störung, die sich in der Regel als sehr schwer zu diagnostizieren und zu behandeln herausstellt. Es gibt keine eindeutige, allgemein akzeptierte Definition für ASPS (Dolan & Coid, 1993).
Das Störungsbild der ASPS entwickelte sich aus dem Modell der sozialen Devianz von Robins (1966, nach Reid & Gacono, 2000) und dem Konzept der „Soziopathie“.
Oft wird im Rahmen von sozial gestörtem Verhalten auch von „Psychopathie“ gesprochen. Das Konzept der Psychopathie (z.B. Hare, 1991 nach Reid & Gacono, 2000) definiert dabei ein Störungsbild, das sich vor allem auf Charakterzüge und weniger auf bestimmte Verhaltensweisen bezieht, während sich die diagnostischen Kriterien für ASPS hauptsächlich auf das gezeigte antisoziale Verhalten stützen. Die beiden Störungsbilder Psychopathie und ASPS decken sich also nicht vollständig. Die so genannten „Psychopathen“ können allerdings als eine Subgruppe angesehen werden, die nicht alle Kriterien der ASPS erfüllt (Pretzer, 2001).
Ein Überblick über die derzeitige Literatur zur ASPS erweist sich als enttäuschend und es erscheint zunehmend erstaunlich, wie wenig wir eigentlich über diese Störung wissen. Es liegen nur wenige kontrollierte, empirische Studien zur Behandlung der ASPS vor und die Befunde erweisen sich als sehr widersprüchlich. Ein Grund für diese Tatsache sind sicherlich die unzureichenden diagnostischen Kategorien. Die Diagnose einer ASPS ist mit vielerlei Schwierigkeiten verbunden. So fehlen beispielsweise die geeigneten Instrumente zur zuverlässigen Bestimmung der einzelnen Kriterien (Dolan & Coid, 1993). Die Person mit ASPS agiert zudem oft manipulativ und ist sehr talentiert darin, Schuld oder Bedauern vorzutäuschen, wodurch es nicht zu einer Diagnose dieser Störung kommt.
Das DSM-IV nennt sieben Kriterien, von denen, zur Diagnose einer ASPS, drei erfüllt sein müssen. „Fehlende Reue“ ist dabei allerdings das einzige Kriterium das eine Einstellung und kein spezifisches Verhalten darstellt. Auch wenn der Fokus der DSM-Kriterien also auf den gezeigten, sozial gestörten Verhaltensweisen liegt, was die Reliabilität der Diagnosen erhöht, so ist doch zu bemängeln, dass die wesentlichen Persönlichkeitszüge des traditionellen Psychopathie-Konzepts im DSM-IV nicht erfasst werden. Das ICD-10 misst im Gegensatz dazu bei der ASPS Diagnose den Persönlichkeitszügen mehr Bedeutung bei (siehe auch Kapitel 2.2).
Die ASPS ist oftmals von anderen Störungen begleitet. Zu den häufigsten komorbiden Erkrankungen bei ASPS gehören Substanzmissbrauch, Depressivität, Ängstlichkeit, sexuelle Devianz, somatoforme Störungen (vor allem bei Frauen), und andere Persönlichkeitsstörungen (Black, Baumgard & Bell, 1995).
Die mit ASPS diagnostizierte Person zeigt in der Regel keine spezifischen, psychiatrischen Symptome, unterscheidet sich dennoch deutlich von ihren Mitmenschen durch ihre angeborene Unfähigkeit normal angepasst zu handeln und angebrachte Selbstkontrolle an den Tag zu legen (Mulder, 1996).
Nach Kaylor (1999) haben Personen mit ASPS keinen Respekt vor sozialen Regeln und dem Gemeinschaftsgut: „the idea of common good is an inconvenient abstraction“ (S.248).
McCord und McCord (1956, nach The Quality Assurance Project, 1991), beschreiben die unter ASPS leidende Person als „antisocial, aggressive, highly impulsive person who feels little or no guilt and who is unable to form lasting bonds of affection with other human beings“ (S.541).
Kaylor (1999) charakterisiert die mit ASPS diagnostizierte Person wie folgt: „someone who habitually ignores social rules; is manipulative, exploitative, and dishonest; lacks remorse for actions; and may be involved with criminal activity” (S. 248).
Dem entgegen steht die Behauptung von Pretzer (2001), nach dem Psychopathen und Soziopathen durchaus zu Schuldgefühlen fähig sind und unter ihrer Störung leiden können. Sie klagen dabei über „Anspannung, die Unfähigkeit Langeweile auszuhalten, Depressionen sowie über Probleme in ihren Beziehungen zu Familie, Freunden und Sexualpartnern“ (S. 269).
Die Person mit ASPS empfindet zwar körperlichen Schmerz, jedoch ist dieses Empfinden meist nur von kurzer Dauer und wird schnell wieder vergessen. Im Angesicht einer Gefahr mag die Person mit ASPS zwar durchaus Furcht empfinden, dennoch wird die Gefahrensituation hauptsächlich als Stimulation interpretiert und nicht ausschließlich als negativ empfunden (Reid & Gacono, 2000).
Zusätzlich führt das allgemein verminderte Erregungsniveau bei Soziopathen zu „ungehemmter Suche nach unkonventionellem Nervenkitzel“ (Faktum Lexikoninstitut, 2000, S. 457).
Personen mit ASPS versuchen mit ihrem Verhalten dysphorische innere Zustände wie Schuld oder Angst zu vermeiden. Sie legen primitive Abwehrmechanismen wie Projektion an den Tag um ihre Probleme zu externalisieren. Es sind im Gegenzug also oft die Personen, die in einer bestimmten Beziehung zu den Patienten stehen, welche genau diese Affekte erleben, die letztere unterdrücken. Man spricht diesbezüglich von dem Phänomen der projektiven Identifikation (Frosch, 1983).
Aus psychodynamischer Sicht ist ASPS mit der narzisstischen Persönlichkeitsstörung zu vergleichen. Beide Störungen sind mit einem pathologisch grandiosen Selbstkonzept verbunden (Kaylor, 1999).
Die Frage, ob ASPS prioritär als psychiatrisches oder als ethisches Problem behandelt werden soll, ist Ursprung vieler Streitgespräche in der Literatur. Kann eine Person, die aufgrund ihrer Störung kein gesellschaftlich akzeptables Konzept von Moral entwickeln kann, für ihr amoralisches Handeln haftbar gemacht werden? Nach Eramo (1997, nach Kaylor, 1999) ist die Person mit ASPS, von einem juristischen Standpunkt aus gesehen, psychisch gesund, weiß was sie tut, weiß, dass es falsch ist, und entscheidet sich dennoch dazu es zu tun.
Angesichts des aktuellen Forschungsstandes müssen die meisten Therapieformen zur Behandlung der ASPS als ineffektiv angesehen werden. Pretzer (2001) wirft die Frage auf, ob es denn ethisch vertretbar sei bei Anfrage seitens der Patienten, eine Therapie anzubieten, von der bekannt sei, dass sie höchstwahrscheinlich unwirksam bleiben wird und ob, auf der anderen Seite, das Verweigern einer solchen Therapie, „in der Erwartung, dass die Person verhaftet wird und einem der wenigen stationären Behandlungsprogramme zugeteilt wird, die als wirksam gelten“ (S. 268), ethisch zu vertreten sei.
2.2 Diagnose
Es werden im Folgenden die verschiedenen Diagnosen zu sozial gestörtem Verhalten und/oder Persönlichkeit dargestellt, die anhand der allgemein gebräuchlichen Diagnosemanuale ICD-10 (Kapitel V) und DSM-IV-TR vorgenommen werden.
Im Anschluss daran wird kurz und exemplarisch auf einige diagnostische Erfassungsverfahren zu aggressiv-dissozialen Störungen verwiesen. Des Weiteren wird die „Hare Psychopathy Checklist“ vorgestellt, deren Diagnosekriterien auf dem Konzept der Psychopathie aufbauen.
2.2.1 ICD-10
In der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen“ [Kapitel V (F) der ICD-10] können mehrere Störungen differenziert werden die das Sozialverhalten betreffen. Im Kapitel F4 der „neurotischen Störungen“ können so z.B. die „Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens“ (F43.24) oder die „Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten“ (43.25) genannt werden.
2.2.1.1 Störung des Sozialverhaltens
Im Kapitel F91 – einem Unterkapitel von F9: „Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend“ – werden die „Störungen des Sozialverhaltens“ zusammenfassend dargestellt. Diese Störungen sind „durch ein sich wiederholendes und andauerndes Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens charakterisiert“ (Dilling, Mombour & Schmidt, 2005, S.297).
Die gezeigte Störung sollte dabei deutlich schwerwiegender sein als „gewöhnlicher kindischer Unfug“ (ebenda). Einzelne delinquente Handlungen reichen für die Diagnose einer „Störung des Sozialverhaltens“ nicht aus. Die Abgrenzung der Störung zu emotionalen Störungen ist ausreichend belegt, die Differenzierung in Bezug auf Hyperaktivität ist allerdings weniger deutlich, da hier Überschneidungen vorliegen.
Verhaltensweisen, die Kriterien für die Diagnose darstellen, sind z.B.
- „ein extremes Maß an Streiten oder Tyrannisieren“,
- „Grausamkeit gegenüber Menschen oder gegenüber Tieren“,
- „erhebliche Destruktivität gegen Eigentum“,
- „Feuerlegen“,
- „Stehlen“,
- „Häufiges Lügen“,
- „Schulschwänzen und Weglaufen von zu Hause“,
- „Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche“,
- „Ungehorsam“ (Dilling et al., 2005, S. 298)
Das Vorliegen jeder dieser Verhaltensweisen stellt – bei starker Ausprägung – und bei einem Auftreten über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten hinweg, die Grundlage für die Diagnose einer „Störung des Sozialverhaltens“ dar.
Im Folgenden werden einige der Unterkategorien der F91 Störungen resümiert, die die Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllen müssen:
Die „auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens“ (F91.0) beschreibt jene Störung des Sozialverhaltens, bei der „das abnormale Verhalten völlig oder fast völlig auf den häuslichen Rahmen oder auf Interaktionen mit Mitgliedern der Kernfamilie oder der unmittelbaren Lebensgemeinschaft beschränkt ist“ (Dilling et al., 2005, S. 299).
Die „Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen“ (F91.1) ist charakterisiert durch das gemeinsame Auftreten von antisozialem Verhalten und einer Beeinträchtigung der Beziehungen des Kindes zu anderen. Das Fehlen einer Einbindung in eine soziale Peer-Gruppe ist dabei Hauptunterscheidungsmerkmal zu den so genannten „sozialisierten“ Störungen des Sozialverhaltens.
Die „Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen“ (F91.2) beschreibt jene Störungen des Sozialverhaltens, die Kinder mit antisozialem oder aggressiven Verhalten betreffen, die wirksam in eine Peer-Gruppe eingebunden sind. Oft gehören dieser Bezugsgruppe Kinder und Jugendliche an, die ebenfalls delinquente oder antisoziale Verhaltensweisen zeigen; dies stellt jedoch kein notwendiges Kriterium dar.
Die „Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigen Verhalten“ (F91.3) tritt typischerweise bei Kindern unter zehn Jahren auf. Diese Störung ist charakterisiert durch ein „deutlich aufsässiges, ungehorsames und trotziges Verhalten bei Fehlen schwerer dissozialer oder aggressiver Handlungen, die das Gesetz oder die Rechte anderer verletzen“ (Dilling et al., 2005, S. 302).
2.2.1.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung
Die „antisoziale“, oder auch „dissoziale Persönlichkeitsstörung“ (F60.2) ist im ICD-10 (Kapitel V) unter den „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“ (F6) im Unterkapitel „spezifische Persönlichkeitsstörungen“ (F60) aufgelistet.
Die dissoziale Persönlichkeitsstörung „fällt durch eine große Diskrepanz zwischen dem Verhalten und den geltenden sozialen Normen auf“ (Dilling et al., 2005, S. 229).
Es müssen dabei mindestens drei von sechs Kriterien zur Stellung einer Diagnose erfüllt sein:
- „Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer“,
- „Deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen“,
- „Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen, aber keine Schwierigkeiten Beziehungen einzugehen“,
- „Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten“,
- „Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein oder zum Lernen aus Erfahrung besonders aus Bestrafung“,
- „Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das eigene Verhalten anzubieten, durch welches die Person in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist“ (Dilling et al., 2005, S. 229).
Anhaltende Reizbarkeit kann nach ICD-10 ein zusätzliches Merkmal der Störung sein.
Eine Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit und Jugend kann die Diagnose stützen, stellt aber kein notwendiges Kriterium dar. Im Gegensatz zu den Kriterien des DSM-IV-TR setzt das ICD-10 für die ASPS-Diagnose kein Mindestalter und keine kriminellen Handlungen voraus.
2.2.2 DSM-IV-TR
In der vierten, überarbeiteten Auflage des diagnostischen und statistischen Manuals für psychische Störungen (DSM-IV-TR), der „American Psychiatric Association“ finden sich ebenfalls mehrere verschiedene Störungen des Sozialverhaltens, die sich zum Teil mit denen des ICD-10 decken.
2.2.2.1 Störung des Sozialverhaltens
Die „Störung des Sozialverhaltens“ wird im DSM-IV unter „Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz diagnostiziert werden“ aufgeführt.
Es liegt dabei ein „repetitives und anhaltendes Verhaltensmuster vor, durch das die grundlegenden Rechte anderer und wichtige altersentsprechende Normen und Regeln verletzt werden“ (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003, S. 65).
Das antisoziale Verhalten muss sich zur Genügung dieser Diagnose durch wenigstens drei von 15 Symptomen aus den folgenden vier Unterkategorien während der letzten zwölf Monate bemerkbar gemacht haben:
- „Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und Tieren“ (z.B.: „bedroht oder schüchtert andere häufig ein“),
- „Zerstörung von Eigentum“ (z.B.: „beging vorsätzlich Brandstiftung mit der Absicht, schweren Schaden zu verursachen“),
- „Betrug oder Diebstahl“ (z.B.: „brach in fremde Wohnungen, Gebäude oder Autos ein“,
- „schwere Regelverstöße“ (z.B.: bleibt schon vor dem Alter von 13 Jahren trotz elterlicher Verbote häufig über Nacht weg“) (Saß et al, 2003, S.65-66).
Die Verhaltensstörung muss zudem „in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen“ (Saß et al, 2003, S.65) verursachen, und bei Personen die 18 Jahre oder älter sind, dürfen nicht die Kriterien einer ASPS erfüllt sein. Es kann zudem unterschieden werden zwischen den Typen „Störung des Sozialverhaltens mit Beginn in der Kindheit“ (312.81), „mit Beginn in der Adoleszenz „(312.82) oder „mit unspezifischem Beginn“ (312.89).
Sozial gestörtes Verhalten mit Beginn in der Kindheit kommt dabei vor allem bei Jungen vor, während die gleiche Störung mit Beginn in der Adoleszenz gleichmäßig auf die Geschlechter verteilt ist. Je früher die Störung auftritt, desto schlechter gelten die Prognosen auf Heilung und desto wahrscheinlicher erscheint die Entwicklung einer ASPS im Erwachsenenalter (Schmeck, 2004).
2.2.2.2 Störung mit oppositionellem Trotzverhalten
Für die Diagnose der „Störung mit oppositionellem Trotzverhalten“ (313.81) muss, über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten hinweg, ein „anhaltendes Muster von negativistischem, feindseligem und trotzigem Verhalten“ (Saß et al., 2003, S. 67) gegeben sein, wobei mindestens vier der acht folgenden Kriterien erfüllt werden müssen:
- „Wird schnell ärgerlich“,
- „Streitet sich häufig mit Erwachsenen“,
- „Widersetzt sich häufig aktiv den Anweisungen oder Regeln von Erwachsenen oder weigert sich, diese zu befolgen“,
- „Verärgert andere häufig absichtlich“,
- „Schiebt häufig die Schuld für eigene Fehler oder eigenes Fehlverhalten auf andere“,
- „Ist häufig empfindlich oder lässt sich von anderen leicht verärgern“,
- „Ist häufig wütend und beleidigt“,
- „Ist häufig boshaft und nachtragend“ (Saß et al., 2003, S. 67).
Dieses Störungsbild muss zudem „in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen“ (Saß et al., 2003, S. 67) verursachen. Die Verhaltensweisen treten nicht nur im Verlauf einer anderen Störung (psychotische oder affektive Störung) auf. Bei Personen, die älter als 18 sind, darf zudem keine ASPS-Diagnose vorliegen.
2.2.2.3 Antisoziale Persönlichkeitsstörung
Die „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“ (301.7) wird im DSM-IV-TR unter den „Cluster B-Persönlichkeitsstörungen“ aufgelistet. Es besteht dabei „ein tiefgreifendes Muster von Mißachtung und Verletzung der Rechte anderer, das seit dem Alter von 15 Jahren auftritt“ (Saß et al., 2003, S. 258). Zur Erfüllung der ASPS-Diagnose müssen mindestens drei von sieben Kriterien erfüllt sein. Zu diesen Kriterien zählen z.B.: das „Versagen, sich in bezug auf gesetzmäßiges Verhalten gesellschaftlichen Normen anzupassen, was sich in wiederholtem Begehen von Handlungen äußert, die einen Grund für eine Festnahme darstellen“ (Saß et al., 2003, S. 259).
Die Person muss zudem mindestens 18 Jahre alt sein, eine Störung des Sozialverhaltens war bereits vor dem 15. Lebensjahr erkennbar, und das antisoziale Verhalten tritt nicht nur im Verlauf einer Schizophrenie oder einer manischen Episode auf.
2.2.2.4 Antisoziales Verhalten im Erwachsenenalter / in der Kindheit oder Adoleszenz
Die beiden Diagnosen „Antisoziales Verhalten im Erwachsenenalter“ (V71.01) und „Antisoziales Verhalten in der Kindheit oder Adoleszenz“ (V72.8) bezeichnen antisoziales Verhalten im Erwachsenen-, Kindes- oder Jugendalter, das nicht durch eine psychische Störung bedingt ist.
2.2.3 Erfassungsmethoden antisozialen Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen
Im Folgenden werden kurz einige Erfassungsmethoden antisozialen Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen dargestellt. Im Speziellen wird auf allgemeine und spezifische Fragebögen, sowie auf strukturierte und semi-strukturierte Interviews eingegangen.
2.2.3.1 Allgemeine Screening-Fragebögen
Im Hinblick auf die korrekte Diagnose verschiedener Subtypen antisozialer Störungen können sich allgemeine Screeningverfahren als bedeutsam erweisen, da sie die Feststellung der Ausprägung einer eventuell vorliegenden komorbiden Erkrankung (wie Hyperaktivität, emotionale Probleme etc.) ermöglichen.
Scott (2001) schlägt z.B. folgende allgemeine Screening-Fragebögen vor, die beide in Eltern-, Lehrer- und Kindversionen vorliegen:
- „Strengths and Difficulties Questionnaire“ (SDQ) ist ein kurzer und einfacher Fragebogen mit 25 Fragen (mit jeweils 5 Fragen zu Verhalten, Hyperaktivität, emotionalen Problemen, problematischen Beziehungen zu Gleichaltrigen und prosozialem Verhalten). Der SDQ wurde in 40 Sprachen übersetzt und wird vor allem wegen seiner leichten Durchführbarkeit gerne eingesetzt.
- Achenbachs „Child Behavior Check List” (CBCL) beinhaltet 118 Fragen in acht Skalen. Kritisiert werden kann vor allem die Validität der „Social Functioning“-Skala. Hier werden Punkte vergeben für die Anzahl der Hobbys (z.B. Sportclubs etc.) der Kinder. Die CBCL liegt auch in einer Lehrer-Version vor, dem „Teachers’ Report Form“ (TRF).
2.2.3.2 Spezifische Fragebögen für antisoziales Verhalten
Des Weiteren schlägt Scott (2001) drei Fragebögen zur spezifischen Erfassung antisozialen Verhaltens vor:
- Die „Eyberg Skalen“ erfassen vor allem oppositionelles Trotzverhalten. Sie bestehen aus 36 Fragen zu alltäglichen Problemsituationen. Die Auswertung erfolgt doppelt. In einer „Problemskala“ wird lediglich erfasst, ob das Problemverhalten vorliegt oder nicht. In einer zweiten Skala (von 1-7) wird schließlich das Ausmaß des vorliegenden Problems bestimmt. Die „Eyberg Skalen“ liegen in einer Eltern- und einer Lehrerversion vor.
- Die „Olweus Skala“ ist ein Selbsterfassungsfragebogen, der ab einem Lebensalter von zehn Jahren zur Erfassung antisozialen Verhaltens bei Jugendlichen eingesetzt wird. Die Skala hat 35 Fragen, die mit JA oder NEIN beantwortet werden, gefolgt von einer Reihe Fragen zur Frequenz antisozialen Verhaltens innerhalb der letzten fünf Monaten.
- Das „Child and Adolescent Disruptive Behaviour Inventory" (CADBI) ist ein relativ neuer Fragebogen mit 108 Fragen, die auf einer neunstufigen Skala zur Frequenz des gezeigten antisozialen Verhaltens ausgewertet werden. Der Fragebogen liegt in einer Eltern- und einer Lehrerversion vor.
Petermann (2005b) beschreibt zwei diagnostische Verfahren zur Bestimmung von aggressiv-dissozialen Verhaltensstörungen:
- Der „Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen“ (EAS), der auf Petermann und Petermann (2000) zurückgeht, erfasst das kindspezifische Reaktionsprofil beim Umgang mit Konfliktsituationen. Es werden hierbei die konkreten Bedingungen ermittelt, unter denen spezifische, antisoziale Verhaltensweisen auftreten.
- Der „Beobachtungsbogen für aggressives Verhalten“ (BAV) wurde von Petermann und Petermann (2005) entwickelt und erfasst vor allem die Bewältigungskapazitäten von aggressiv-dissozialen Kindern und Jugendlichen bei bestimmten Anforderungssituationen (z.B. Misserfolgen). Die Diagnostik erfolgt durch eine Interaktion aus teilnehmender Beobachtung und Videoanalyse, wobei die Dimensionen verbales/nonverbales, offenes/verdecktes und aktives/passives Verhalten erfasst werden.
2.2.3.3 Interviews
Bei psychologischen Interviewverfahren unterscheidet man vor allem zwischen strukturierten und semi-strukturierten Interviews. Strukturierte Interviews bestehen dabei aus vorher festgelegten Fragesets (Fisseni, 2004).
Zu den allgemeineren Interviews zählen dabei z.B. das strukturierte „Diagnostic Interview Schedule for Children“ (DISC) und das semi-strukturierte „Child and Adolescent Psychiatric Assessment“ (CAPA).
Zur spezifischen Erfassung antisozialen Verhaltens eignen sich z.B. das „Interview for Antisocial Behavor“, ein semi-strukturiertes Interview, das multiple, offene und verdeckte, antisoziale Verhaltensweisen erfasst (Kazdin & Esveldt-Dawson, 1986, nach Nazdin & Wassell, 2000) und das „Parent’s Account of Child Symptoms“ (PACS), das eine Durchführdauer von 45 Minuten hat und eine präzise Differenzierung zwischen Störungen des Sozialverhaltens und Hyperaktivität erlaubt (Scott, 2001).
2.2.4 Hare’s Psychopathy Checklist
Die „Psychopathy Checklist“ (PCL) von Hare ist eine eindimensionale Skala, die sowohl Items zu Persönlichkeitszügen als auch zu antisozialem Verhalten beinhaltet. Nach Hare erfassen diese verschiedenen Items ein einzelnes, gemeinsames Syndrom.
Die PCL umfasste anfangs 16 Charakteristiken (Hare, 1980, nach Dolan & Coid, 1993); in einer aufgearbeiteten Version (PCL-R) erhöhte sich die Zahl der erfassten Merkmale auf 20 (Hare, 1991, nach Dolan & Coid, 1993).
Erfasste Merkmale waren z.B. „Lack of remorse or guilt“, „Irresponsibility“, „Criminal versatility“ etc. Ein Ratingsystem von null bis zwei Punkten pro Merkmal erhöhte den maximalen Score auf 40 Punkte. Der Cut-Off-Wert, welcher die untersuchte Person als „Psychopathen“ herausstellte wurde bei 30 Punkten angesiedelt. Daten wurden sowohl durch Interviews als auch aus den Akten der jeweiligen Institutionen gewonnen. Die PCL und PCL-R weisen hohe Inter-Rater- und Retest-Reliabilitäten auf.
Eine Faktorenanalyse erwies, dass PCL und PCL-R zwei korrelierende Faktoren erfassen. Der erste Faktor beinhaltet Persönlichkeitszüge, die einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung nach DSM-III entsprechen, während der zweite Faktor Merkmale eines chronischen, instabilen Lebensstils beinhaltet, der nach DSM-III, einer antisozialen Persönlichkeitsstörung entspricht (Dolan & Coid, 1993).
Kritik wurde vor allem an Hares Behauptung geäußert, die PCL sei eine eindimensionale Skala. Dennoch wird die PCL-R gern wegen ihrer guten Interrater-Reliabilität und der schnellen Anwendbarkeit eingesetzt (vor allem bei kriminellen Populationen).
2.3 Ätiologie
Gemäß dem aktuellen Trend viele Persönlichkeitsstörungen auf biologische Ursprünge zurückzuführen, konzentriert sich auch ein großer Teil der Forschung zu den Störungen des Sozialverhaltens und der ASPS auf biologische Ursprungssuche.
Gestützt wird dieser Forschungszweig z.B. durch Adoptionsstudien, die der ASPS eine genetische Determinante zuschreiben. ASPS und andere Störungen des Sozialverhaltens liegen signifikant häufiger bei Kindern von antisozialen Männern vor, sogar wenn diese Kinder im frühen Alter zur Adoption frei gegeben worden sind („Harvard Mental Health Letter“, 1987, nach Kaylor, 1999).
Neurologische Erklärungsversuche führen ASPS auf zerebrale Funktionsstörungen, Hirnschäden nach Kopfverletzungen, Krankheiten, toxische Substanzen, zu niedrige Schwellen für limbische Stimulation oder gestörte Serotonin- oder Dopaminhaushalte zurück (Kaylor, 1999).
Mehrere Studien konnten eine ungewöhnliche Neurotransmitteraktivität (Dopamin und/oder Serotonin) bei Jugendlichen und Erwachsenen mit gestörtem Sozialverhalten feststellen. Gestörtes, antisoziales Verhalten wird mit geringer Dopamin-ß-Hydroxylase in Verbindung gebracht, während eine niedrige Serotoninfunktion mit Impulsivität und Aggression korreliert. Gewalttätiges, impulsives Verhalten kann ebenfalls auf niedrige CSF 5-HIAA Werte zurückgeführt werden (Mulder, 1996)
Auch wurde postuliert, dass Soziopathen eine vererbte oder erlernte Mangelaktivität der Amygdala (vor allem des lateralen Kerns) aufweisen (Birbaumer & Schmidt, 2003).
Moffit (1993) spricht einen möglichen Zusammenhang zwischen Unterbrechungen in der Ontogenese des Fötusgehirns (z.B. durch mütterlichen Drogenkonsum oder auch schlechte perinatale Ernährung) und der späteren Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens an.
Es liegen außerdem Befunde zu ungewöhnlichen EEG-Mustern (erhöhte Theta-Aktivität) bei Personen mit ASPS vor (Mulder, 1996).
Lange Zeit wurde die Rolle des so genannten „Aggressionsgens“ als zweites Y-Chromosom bei gewaltbereiten männlichen Straftätern diskutiert. XYY-Individuen weisen gewöhnlich bestimmte körperliche Auffälligkeiten auf. So sind sie „überdurchschnittlich groß, geistig etwas beschränkt, und Fälle von Epilepsie und epileptoformen Zuständen treten relativ häufig auf“ (Fromm, 2003, S. 214). Außerdem können sich diese Männer durch ein hohes Maß an Aggressivität auszeichnen. Der postulierte Zusammenhang zwischen der XYY-Mutation und Gewaltverbrechen konnte aber nicht eindeutig belegt werden (Dahlke, 2003).
Neben diesen biologischen „Nature“-Determinanten spielen aber ganz sicher auch „Nurture“-Faktoren eine wichtige Rolle in der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen des Sozialverhaltens.
Aichhorn (1925, nach Baving, 2006) machte z.B. emotionale Entbehrungen in der frühen Kindheit für die Entwicklung späteren dissozialen Verhaltens verantwortlich.
Der negative Einfluss einer devianten Peer-Gruppe auf antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen konnte wiederholt bewiesen werden (z.B. Linden & Hacker, 1973, nach Feldmann, 1992).
Aus der Perspektive des sozialen Lernens stellt körperliche Aggression zwischen Familienmitgliedern ein glaubhaftes Modell für das Erlernen von antisozialem, aggressiven Verhalten dar. Vor allem Kinder, die aus „Doppelgewalt“-Familien stammen (Eltern-Kind- und Eltern-Eltern-Gewalt) tendieren stark dazu, später selbst gewalttätig zu werden (Chapman & Scott, 2001).
Die Kindheit von Personen mit ASPS ist zudem oft von wenig Fürsorge und Sozialisationsbemühungen seitens der Eltern gekennzeichnet. Die antisozialen Personen kommen häufig aus zerrütteten Familienhäusern, in denen sie vernachlässigt wurden oder in denen physische und psychische Gewalt ein zentrales Erziehungsmittel waren. Diese Tatsache verleitet dazu, sozial gestörtes Verhalten auf Umwelteinflüsse zurückzuführen. Die antisoziale Person würde, dem zu Folge, lediglich als Produkt äußerer Einflüsse und eines sozial deprivierten Milieus betrachtet werden.
Kazdin und Wassell (2000a, 2000b) konnten den Einfluss von elterlicher Psychopathologie auf die Entwicklung von antisozialem Problemverhalten und auf die Entstehung von Barrieren zur Teilnahmebereitschaft an psychotherapeutischen Behandlungen aufdecken.
Hypnoanalytische Berichte und Fallstudien, wie z.B. Modlin (1991), wollen den Ursprung von antisozialem Verhalten und ASPS auf ein einzelnes, prägnantes Erlebnis der frühen Kindheit , meistens die Geburt - in dem Fall spricht man auch von „Birth Anoxia Syndrome“ (BAS) - zurückführen, das als äußerst bedrohlich erlebt worden ist. Das sozial deviante Verhalten manifestiert sich nach dieser Theorie zu einem späteren Zeitpunkt bei Ereignissen, die als ähnlich bedrohlich erlebt werden. Zur Bestätigung dieses Theorienkonstruktes liegen allerdings keine eindeutigen Befunde vor.
Patterson et al. (1993) beschreiben ein Kaskademodell des antisozialen Verhaltens (siehe Abbildung 2). Antisoziales Verhalten in der Kindheit löst demnach, im weiteren Entwicklungsverlauf, eine Kette von Konsequenzen aus, die sich schlussendlich zu einer Störung des Sozialverhaltens im Erwachsenenalter aufsummieren.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Kaskademodell (Patterson & Yoerger, 1993, nach Patterson et al, 1993, S. 68)
Cadoret et al. (1983, nach Asendorpf, 1996) untersuchten die Häufigkeit antisozialen Verhaltens bei 367 adoptierten Jugendlichen. Als genetisch ungünstiger Faktor wurde antisoziales Verhalten der leiblichen Mutter angesehen. Ungünstige Umwelteinflüsse waren antisoziales Verhalten fördernde Umweltbedingungen in der Adoptivfamilie. Die am weitaus deutlichsten Effekte auf die Entwicklung antisozialen Verhaltens der Jugendlichen hatte die gleichzeitige Präsenz von ungünstigen genetischen Einflüssen und Umweltfaktoren.
Aus psychodynamischer Sicht kann antisoziales Verhalten in der Kindheit aber auch dazu führen, dass sich die negativ auffallenden Kinder durch ihr Verhalten zum „Sündenbock“ der Familie entwickeln, wodurch sie weniger liebevolle Fürsorge seitens der Eltern erhalten (Moffitt, 1993). Dieser Mangel an elterlicher, emotionaler Fürsorge wird in der Kindheit internalisiert, so dass es der erwachsenen Person später schwer fällt, zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuhalten. Bindung an andere Personen wird nur durch kontrollierendes und oft destruktives Verhalten gesucht. „As a result, antisocial individuals do not perceive others as separate individuals and cannot develop a capacity for guilt or remorse” (Sperry, 1995, nach Kaylor, 1999, S. 249).
Diese Wechselbeziehungen zwischen Erb- und Umweltfaktoren liefern eine weitere, wichtige Erklärungsmöglichkeit zum Zusammenhang zwischen antisozialem Verhalten in der Kindheit und ASPS im Erwachsenenalter.
Kognitive Erklärungsversuche von psychischen Störungen bauen in der Regel auf verzerrten, kognitiven Schemata auf (siehe z.B. Beck 1976, nach Perrez & Baumann, 1990). Ein kognitives Modell der ASPS schlägt z.B. Pretzer (2001) vor (siehe Abbildung 3). Dieses Modell wurde zwar spezifisch für eine einzelne Fallstudie entwickelt, kann aber weitgehend generalisiert werden. Die Person mit ASPS betrachtet, nach diesem Modell, alle anderen Menschen als Egoisten und empfindet die Welt als ihr feindlich gesonnen. In Folge dessen erwartet die Person mit ASPS eine schlechte Behandlung seitens ihrer Mitmenschen, vermeidet es Schwäche zu zeigen und Beziehungen zu anderen einzugehen. Außerdem geht sie davon aus, dass das hartnäckige Verfolgen eines Ziels durch harte Arbeit als ineffektiv angesehen werden muss, wodurch ihr Hang zur Impulsivität erklärt werden kann.
[...]
[1] Der Begriff „asozial“ ist in der Alltagssprache mit einer starken (Ab-)Wertung verbunden und erweist sich daher im Rahmen eines wissenschaftlichen Diskurses zur Beschreibung von Sachverhalten als problematisch.
- Arbeit zitieren
- Sacha Bachim (Autor:in), 2008, Metaanalyse zu Behandlungseffekten bei Störungen des Sozialverhaltens, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/94166
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