Ziel der Arbeit ist es, anhand eines ausführlichen Literaturüberblicks die Nutzung der Prozesskostenrechnung im Krankenhauscontrolling zu diskutieren. Dabei werden zunächst deren Grundzüge dargestellt. In diesem Zusammenhang erfolgt auch die Herausarbeitung der Rahmenbedingungen des deutschen Krankenhauswesens und die sich daraus ergebenden Besonderheiten für die Anwendung der Prozesskostenrechnung.
Für jeden Menschen hat das Zitat spätestens dann Gültigkeit, wenn er selbst oder nahestehende Personen Krankheiten erleiden, die eine umfangreiche medizinische Versorgung erfordern. Demnach ist es naheliegend, dass die Gesundheitsausgaben in Deutschland sehr hoch sind und einen erheblichen Anteil am Bruttoinlandsprodukt ausmachen. Laut Statistischem Bundesamt beliefen sich diese im Jahr 2016 auf 356,5 Milliarden Euro und stellten somit 11,3 % des Bruttoinlandsproduktes dar.
Daher wurde jeder neunte Euro für Gesundheit ausgegeben. Etwa 29% der Gesundheitsausgaben entfielen hierbei auf die Vergütung von Krankenhausleistungen, da die Gesamtkosten der Krankenhäuser insgesamt 101,7 Milliarden Euro umfassten.2 Im Wesentlichen bestanden diese aus Personalkosten in Höhe von 61,1 Milliarden Euro, Sachkosten in Höhe von 37,9 Milliarden Euro, Aufwendungen für den Ausbildungsfonds in Höhe von 1,4 Milliarden Euro sowie sonstigen Aufwendungen in Höhe von 1,3 Milliarden Euro.
Die Personalkosten, deren Anteil bei 60% an den Gesamtkosten lag, können in Bezug auf den einzelnen Behandlungsfall als Gemeinkosten angesehen werden. Grund hierfür ist die Tatsache, dass im Krankenhausbereich ein Arzt bzw. eine Pflegekraft für mehrere Patienten gemeinsam Leistungen erbringt und in der Regel kein Akkordlohn, sondern ein Zeitlohn gezahlt wird.
Seit der Einführung des G-DRG-Systems im Jahr 2003 spielt insbesondere die verursachungsgerechte Verrechnung der Gemeinkosten in Krankenhäusern eine sehr wichtige Rolle. Die Ursache hierfür ist, dass durch dieses System die Vergütung für die Patientenbehandlung vorgegeben wird und somit eine Steuerung des wirtschaftlichen Erfolgs über die Kosten erfolgen muss.
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Symbolverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Problemstellung und Ziel der Arbeit
1.2 Aufbau der Arbeit
2 Grundzüge der Prozesskostenrechnung
2.1 Historische Entwicklung
2.2 Aufbau und Vorgehensweise
2.3 Aufgaben und Ziele
2.4 Anwendungsbereiche
3 Rahmenbedingungen des deutschen Krankenhauswesens
3.1 Charakteristika der Krankenhausunternehmung
3.2 Historische Entwicklung der Gesetzeslage zur Krankenhausfinanzierung
3.3 G-DRG-System – Fallpauschalen in der stationären Versorgung
4 Literaturüberblick zum Einsatz der Prozesskostenrechnung im Krankenhauscontrolling
4.1 Darstellung der Ansätze zur Integration der Prozesskostenrechnung
4.2 Prozesskostenrechnung als Ausgangspunkt des Prozessmanagements
4.3 Kritische Würdigung der Prozesskostenrechnung
4.3.1 Chancen und Nutzen
4.3.2 Grenzen und Defizite
4.4 Time-Driven Activity-Based-Costing als Weiterentwicklung der Prozesskostenrechnung
5 Zusammenfassung
Gesetzesverzeichnis
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Historische Entwicklung der Kostenstruktur in der betrieblichen Wertschöpfung
Abbildung 2: Zweistufiger Prozess der Verrechnung im Activity-Based-Costing
Abbildung 3: Einordnung der Prozesskostenrechnung in die Kernelemente der traditionellen Kostenrechnung
Abbildung 4: Prozesshierarchie
Abbildung 5: Schema zur Vergütung im Rahmen des G-DRG-Systems
Abbildung 6: Umlageprinzipien
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Symbolverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1 Einleitung
1.1 Problemstellung und Ziel der Arbeit
„Gesundheit ist gewiss nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts.“
(Arthur Schopenhauer, 1788 - 1860)
Dieses Zitat stammt vom deutschen Philosophen Arthur Schopenhauer und verdeutlicht, dass Gesundheit das höchste Gut darstellt. Für jeden Menschen hat das Zitat spätestens dann Gültigkeit, wenn er selbst oder nahestehende Personen Krankheiten erleiden, die eine umfangreiche medizinische Versorgung erfordern. Demnach ist es naheliegend, dass die Gesundheitsausgaben in Deutschland sehr hoch sind und einen erheblichen Anteil am Bruttoinlandsprodukt ausmachen. Laut Statistischem Bundesamt beliefen sich diese im Jahr 2016 auf 356,5 Milliarden Euro und stellten somit 11,3 % des Bruttoinlandsproduktes dar.1 Daher wurde jeder neunte Euro für Gesundheit ausgegeben. Etwa 29% der Gesundheitsausgaben entfielen hierbei auf die Vergütung von Krankenhausleistungen, da die Gesamtkosten der Krankenhäuser insgesamt 101,7 Milliarden Euro umfassten.2 Im Wesentlichen bestanden diese aus Personalkosten in Höhe von 61,1 Milliarden Euro, Sachkosten in Höhe von 37,9 Milliarden Euro, Aufwendungen für den Ausbildungsfonds in Höhe von 1,4 Milliarden Euro sowie sonstigen Aufwendungen in Höhe von 1,3 Milliarden Euro.3 Die Personalkosten, deren Anteil bei 60% an den Gesamtkosten lag, können in Bezug auf den einzelnen Behandlungsfall als Gemeinkosten angesehen werden. Grund hierfür ist die Tatsache, dass im Krankenhausbereich ein Arzt bzw. eine Pflegekraft für mehrere Patienten gemeinsam Leistungen erbringt und in der Regel kein Akkordlohn, sondern ein Zeitlohn gezahlt wird.4 Seit der Einführung des G-DRG-Systems im Jahr 2003 spielt insbesondere die verursachungsgerechte Verrechnung der Gemeinkosten in Krankenhäusern eine sehr wichtige Rolle.5 Die Ursache hierfür ist, dass durch dieses System die Vergütung für die Patientenbehandlung vorgegeben wird und somit eine Steuerung des wirtschaftlichen Erfolgs über die Kosten erfolgen muss.6 Dementsprechend bedarf es einem Kostenrechnungssystem, das die beschriebene Anforderung erfüllt und die Fallkosten möglichst genau ermittelt bzw. transparent darstellt.7
Mit der Thematik der verursachungsgerechten Gemeinkostenverrechnung setzen sich auch Industrieunternehmen seit Jahrzenten auseinander. Verantwortlich dafür ist der Wandel in den Kostenstrukturen und die damit verbundene mangelnde Steuerungsrelevanz der traditionellen Zuschlagskalkulation. Bei dieser werden die Gemeinkosten mit Zuschlägen in Prozent der Einzelkosten nach dem „Gießkannenprinzip“ kalkuliert.8 Aufgrund des fortlaufenden Anstiegs der Gemeinkosten an den Gesamtkosten, der durch zunehmende Tätigkeiten in den indirekten Leistungsbereichen (Forschung, Entwicklung, Konstruktion, Beschaffung, Logistik, Produktionsplanung, Qualitätssicherung, Vertrieb und Verwaltung) begründet ist, sind in vielen Industrieunternehmen Zuschlagssätze von mehreren hundert Prozent erforderlich geworden.9 Eine verursachungsgerechte Kalkulation der Gemeinkosten liegt bei diesem Kostenrechnungssystem nicht vor, da eine Verursachungsbeziehung zur Höhe der Einzelkosten fehlt.10 Zudem verläuft die Verursachungsbeziehung nicht proportional, weil in den Zuschlägen überwiegend Fixkosten verrechnet werden.11 Des Weiteren können Fehlkalkulationen bei den Einzelkosten zu Unstimmigkeiten bei der Gemeinkostenkalkulation führen, wobei diese umso gravierender sind, je höher der Anteil der Gemeinkosten an den Gesamtkosten ist.12 Dadurch sind erhebliche Verzerrungen bei den Zuschlagssätzen möglich, die wiederum strategische Fehlentscheidungen induzieren.13 Die Prozesskostenrechnung stellt ein Instrument dar, welches die beschriebenen Defizite der traditionellen Zuschlagskalkulation nicht aufweist und die Gemeinkosten verursachungsgerecht verrechnet.14 Der Kerngedanke hierbei ist, den Kostenträgern entsprechend ihrer tatsächlichen Inanspruchnahme von betrieblichen Prozessen die Gemeinkosten über quantitative Bezugsgrößen zuzurechnen.15 Diese sind als Maßausdrücke für Prozessmengen zu verstehen.16 Somit werden Folgen von Einzelleistungen bewertet, welche zusammen einen definierten Prozess verkörpern.17 In anderen Worten ausgedrückt bedeutet dies, dass die Gemeinkostenverrechnung über klar abgegrenzte Prozesse und deren mengenmäßige Wiederholung erfolgt.18 Angewandt werden kann die Prozesskostenrechnung sowohl in Industrieunternehmen als auch in allen Arten von Dienstleistungsunternehmen.19 Dementsprechend ist ein Einsatz in Krankenhäusern möglich, wobei sich hierzu in der Literatur verschiedene Ansätze herausgebildet haben. Einige Beiträge sehen diesen jedoch als kritisch an, wodurch eine Weiterentwicklung der Prozesskostenrechnung zum Time-Driven Activity-Based-Costing angestoßen wurde.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es nun, anhand eines ausführlichen Literaturüberblicks die Nutzung der Prozesskostenrechnung im Krankenhauscontrolling zu diskutieren. Dabei werden zunächst deren Grundzüge dargestellt. In diesem Zusammenhang erfolgt auch die Herausarbeitung der Rahmenbedingungen des deutschen Krankenhauswesens und die sich daraus ergebenden Besonderheiten für die Anwendung der Prozesskostenrechnung.
1.2 Aufbau der Arbeit
Die Arbeit ist wie folgt gegliedert: Kapitel 2 beinhaltet die Grundzüge der Prozesskostenrechnung, wobei zunächst in Abschnitt 2.1 deren historische Entwicklung dargestellt wird. Anschließend erfolgt in Abschnitt 2.2 die Erläuterung des Aufbaus und der Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung. Abschnitt 2.3 skizziert Ziele sowie Aufgaben der Prozesskostenrechnung und der darauffolgende Abschnitt grenzt deren Anwendungsbereiche ab. Kapitel 3 widmet sich den Rahmenbedingungen des deutschen Krankenhauswesens, wobei Abschnitt 3.1 die Charakteristika einer Krankenhausunternehmung enthält. Gegenstand vom zweiten Abschnitt ist die historische Entwicklung der Gesetzeslage zur Krankenhausfinanzierung, bevor anschließend in Abschnitt 3.3 die Grundzüge des aktuellen G-DRG-Systems vorgestellt werden. Ein ausführlicher Literaturüberblick zum Einsatz der Prozesskostenrechnung im Krankenhauscontrolling folgt in Kapitel 4. Zunächst werden in Abschnitt 4.1 die verschiedenen Ansätze zur Integration der Prozesskostenrechnung zusammengefasst. Die Prozesskostenrechnung stellt in der bestehenden Literatur den Ausgangspunkt des Prozessmanagements im Krankenhaus dar, worauf im darauffolgenden Abschnitt detaillierter eingegangen wird. Im Anschluss daran beinhaltet Abschnitt 4.3 eine kritische Würdigung der Prozesskostenrechnung, die sowohl Chancen und Nutzen als auch Grenzen und Defizite thematisiert. Darauf aufbauend ist das Time-Driven Activity-Based-Costing, welches in der bestehenden Literatur als Weiterentwicklung der Prozesskostenrechnung gilt, Gegenstand von Abschnitt 4.4. Abschließend erfolgt in Kapitel 5 eine Zusammenfassung.
2 Grundzüge der Prozesskostenrechnung
2.1 Historische Entwicklung
In den letzten Jahrzehnten hat sich in der Wertschöpfung und damit in den Kostenstrukturen, wie bereits in der Einleitung erwähnt, ein Wandel vollzogen. Auf diese Entwicklung wiesen erstmals Miller & Vollmann (1985) in ihrem Beitrag „The Hidden Factory“ hin,20 welche in Abbildung 1 zu sehen ist:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Historische Entwicklung der Kostenstruktur in der betrieblichen Wertschöpfung Entnommen aus Miller & Vollmann, 1985, S. 143.
Demnach hat sich der Anteil der Fertigungseinzelkosten an der Wertschöpfung in amerikanischen Industrieunternehmen im Zeitraum von 1850 bis 1980 von ca. 55% auf ca. 25% reduziert, während der Anteil der Fertigungsgemeinkosten von ca. 45% auf ca. 75% gestiegen ist.21 Beim überwiegenden Teil dieser Gemeinkosten handelt es sich um Kosten, die sich mit der Beschäftigung nicht ändern, d.h. beschäftigungsfix sind.22 Die Hauptursache für diese Entwicklung liegt im Einsatz von neuen Technologien in der Fertigung und dem daraus anwachsenden Automatisierungsgrad.23 Aufgrund dessen sprechen sich Miller & Vollmann (1985) gegen eine Fokussierung auf die direkte Produktion aus und betonen gleichzeitig mit aller Deutlichkeit die große Bedeutung der Fertigungsgemeinkosten.24 Durch die hohen Fertigungsgemeinkosten kann in diesem Zusammenhang auch von einer „verborgenen Fabrik“ gesprochen werden, die dem eigentlichen Fertigungsbereich im Hinblick auf die Produktionsplanung, Produktionssteuerung, Softwareentwicklung, Qualitätssicherung sowie Instandhaltung unterstützend beisteht.25 Außerdem stellen die Autoren fest, dass die Fertigungslohnkosten bzw. der Output von Leistungseinheiten keine treibende Kraft hinter den Gemeinkosten sind.26 Dementsprechend eignen sich volumenorientierte Bezugsgrößen wie z.B. Fertigungslohnkosten, Materialverbrauch und Maschinenstunden nicht für die Verrechnung dieser Kosten.27 Als Hauptursache für die Höhe der Gemeinkosten betrachten Miller & Vollmann (1985) dagegen die Anzahl von Transaktionen im Sinne von Tätigkeiten und Tätigkeitsfolgen, zu denen jene Kosten einen proportionalen Verlauf aufweisen.28 Die kritische Analyse der Autoren stellt den Ausgangspunkt zur Überprüfung der „Standard costing“-Systeme dar, die damals in den USA üblich waren und zu einer „Quersubventionierung“ zwischen den Produkten führten.29 Folglich haben Cooper & Kaplan (1988) ein Kostenrechnungssystem mit dem Ziel entwickelt, die volumenorientierte Verrechnung der Gemeinkosten des Fertigungsbereiches auf die Kostenträger zu modifizieren.30 Manager sollten dadurch genauere Informationen über die Produktion, produktionsunterstützende Aktivitäten sowie Produktkosten erhalten.31 Bei dem sogenannten Activity-Based-Costing werden die Gemeinkosten innerhalb eines zweistufigen Prozesses den Kostenträgern über die von ihnen in Anspruch genommenen Aktivitäten zugerechnet.32 Dieser Prozess wird in folgender Abbildung dargestellt:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Zweistufiger Prozess der Verrechnung im Activity-Based-Costing Entnommen aus Reckenfelderbäumer, 1998, S. 38.
Kostenstellenunabhängig erfolgt auf der ersten Stufe die Zusammenfassung von Tätigkeiten zu Aktivitäten.33 Für jede Aktivität wird anschließend auf der zweiten Stufe ein Cost Driver identifiziert, bei denen es sich im Rahmen des Activity-Based-Costing sowohl um volumenunabhängige als auch um volumenorientierte Bezugsgrößen handeln kann.34 Im Anschluss daran werden die durch eine Aktivität und dementsprechend einem Cost Driver verursachten Gemeinkosten in einem Kostenpool gesammelt.35 Mehrere Kostenpoole bilden gemeinsam wiederum ein Activity Center, das ein Segment des Produktionsprozesses darstellt, worüber das Management Informationen benötigt.36 Je Kostenpool wird ein Kostenverrechnungssatz als Quotient aus Kosten des Kostenpools und Cost Driver mit der Intention ermittelt, dass durch einen Koeffizienten eine Verbindung zwischen Prozess und Kostenträger herzustellen ist.37 Auf Basis der ermittelten Kostenverrechnungssätze erfolgt letztlich die Zurechnung der Gemeinkosten auf die Kostenträger.38
Während sich das Activity-Based-Costing aufgrund von Defiziten des amerikanischen Rechnungswesens im Fertigungsbereich entwickelte, bestand bezüglich dessen in Deutschland kein Handlungsbedarf.39 Die hier in Industrieunternehmen verbreitete flexible Grenzplankostenrechnung auf Basis einer differenzierten Kostenstellenrechnung löste die Verrechnung der Fertigungsgemeinkosten seit Jahren zufriedenstellend.40 Allerdings hat die Intensivierung des Wettbewerbs auf den internationalen Beschaffungs- und Absatzmärkten zu einer steigenden Variantenvielfalt und Produktkomplexität geführt, die in Verbindung mit der zunehmenden Automatisierung eine starke Verlagerung der Kosten in die indirekten Leistungsbereiche zur Folge hatte.41 Wie bereits in der Einleitung erwähnt, erwiesen sich dementsprechend die Aussagen der traditionellen Zuschlagskalkulation als wenig hilfreich, sodass die Unternehmenspraxis nach Lösungsansätzen suchte.42 1975 beauftragte Siemens eine Arbeitsgruppe, die sich mit dem Aufbau einer prozessorientierten Kostenrechnung auseinandersetzte und deren Ergebnisse 1978 im Werk Regensburg als Pilotprojekt umgesetzt wurden.43 Zunächst erfolgte bei diesem Ansatz die Strukturierung des gesamten Betriebsablaufs in eine Prozesskette.44 Anschließend wurden den Meilensteinen dieser Kette monetär bewertete Ressourcenverbräuche zugeordnet, die aufaddiert die Gesamtkosten des Prozesses widerspiegelten.45 Bestehende Strukturen der Aufbau- und Ablauforganisation verhinderten allerdings eine Implementierung der prozessorientierten Kostenrechnung in anderen Industrieunternehmen.46 Neben Siemens entwickelte auch die Firma Schlafhorst Anfang der 80er Jahre in internen Arbeitsgruppen ein prozessorientiertes Gemeinkostenmanagement sowie eine prozessorientierte Kalkulation, die in Grundzügen dem Activity-Based-Costing entsprachen.47 Hervorzuheben ist, dass diese Ansätze im Vergleich zu den Beiträgen in den USA zeitgleich bzw. sogar früher entstanden sind.48 Dennoch liegt der wissenschaftliche Ursprung der Prozesskostenrechnung in den USA begründet.49 Der Grund dafür ist, dass sich Horváth & Mayer (1989) an der Idee des Activity-Based-Costing orientierten und die auf die spezielle deutsche Problemstellung zugeschnittene Prozesskostenrechnung konzipierten, welche insbesondere von der Unternehmenspraxis positiv beurteilt wurde.50 Grundsätzlich bestehen zwischen dem Activity-Based-Costing und der Prozesskostenrechnung Gemeinsamkeiten, wobei diese zwei Varianten einer Grundidee repräsentieren.51 Eine Gleichsetzung würde jedoch die unterschiedlichen Schwerpunkte der beiden Systeme vernachlässigen, welche aufgrund der verschiedenen Ausgangssituationen der Kostenrechnung in Deutschland und in den USA entstanden sind.52 Ein wichtiger Unterschied liegt darin, dass das Activity-Based-Costing einzelne Aktivitäten in den Vordergrund stellt, während die Prozesskostenrechnung den Prozessgedanken betont, auf welchen in den folgenden Abschnitten ausführlich eingegangen wird.53
2.2 Aufbau und Vorgehensweise
Die Prozesskostenrechnung ist als Vollkostenrechnungssystem konzipiert und stellt grundsätzlich kein völlig neues Kostenrechnungssystem dar, sondern schließt an dem aus der traditionellen Kostenrechnung bekannten Prinzip der Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung an.54 Die Einordnung der Prozesskostenrechnung in die Kernelemente der traditionellen Kostenrechnung wird in Abbildung 3 veranschaulicht:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3: Einordnung der Prozesskostenrechnung in die Kernelemente der traditionellen Kostenrechnung Entnommen aus Greiling & Thomas, 2002, S.28.
Analog zur traditionellen Kostenrechnung werden die Einzelkosten den Kostenträgern direkt zugerechnet, während die Verrechnung der Gemeinkosten über die Kostenstellen erfolgt.55 Für die Bestimmung der Kosten einer einmaligen Durchführung eines Prozesses werden danach die Gemeinkosten allerdings auf Prozesse und nicht auf Kostenträger weiterverrechnet.56 Innerhalb der anschließenden Kostenträgerrechnung erfolgt die Ermittlung der Prozesskoeffizienten, die eine verursachungsgerechte Verrechnung der Prozesskosten auf die Kostenträger sicherstellen.57 Eine prozessorientierte Aufteilung der Gemeinkosten löst somit die in der traditionellen Kostenrechnung angewandte kostenstellenorientierte Aufteilung ab.58
Grundsätzlich vollzieht sich die Prozesskostenrechnung in fünf Stufen,59 welche im weiteren Verlauf näher erläutert werden. Die erste Stufe umfasst dabei eine Prozessanalyse sowie den Aufbau einer entsprechenden Prozesshierarchie,60 die in folgender Abbildung beispielhaft zu sehen ist:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 4: Prozesshierarchie Entnommen aus Greiling & Thomas, 2002, S.31.
Zu Beginn der Prozessanalyse erfolgt die Erarbeitung von Hypothesen über Hauptprozesse und deren korrespondierenden Cost Drivern,61 sodass eine Vorstellung über eine mögliche Hauptprozessstruktur gegeben ist und eine sinnvolle Teilprozesserhebung stattfinden kann.62 Dies stellt die Basis für die sich anschließende Tätigkeitsanalyse dar, in welcher die in den Kostenstellen der indirekten Leistungsbereiche ablaufenden Tätigkeiten geprüft und strukturiert werden.63 Verschiedene Hilfsmittel und Erhebungsformen wie z.B. Interviews mit den Kostenstellenleitern, Fragebögen, stichprobenweise Zeitaufnahmen oder Aufzeichnungen der Mitarbeiter bezüglich ihrer Zeitaufwendung können hier zum Einsatz kommen.64 Sofern eine Gemeinkostenwertanalyse oder ein Zero Base Budgeting durchgeführt wurde, ist es auch möglich, die Ergebnisse dieser Untersuchungen heranzuziehen.65 Grundsätzlich ist eine Tätigkeit als abgrenzbare und kleinste erfassbare Einheit innerhalb eines Arbeitsablaufes in einem Unternehmen definiert.66 Durch die Zusammenfassung von sachlich zusammengehörigen Tätigkeiten werden Teilprozesse generiert, bei denen es sich um Tätigkeitsgebiete innerhalb einer Kostenstelle handelt.67 Diese Teilprozesse können zweidimensional zugeordnet werden, nämlich einerseits der durchführenden Kostenstelle und andererseits einem oder mehreren kostenstellenübergreifenden Hauptprozessen.68 In der Regel sind verschiedene Teilprozesse je Kostenstelle vorhanden, wobei es in der Praxis üblich ist, nur einen Teilprozess zu definieren.69 Dadurch resultiert aber eine ungenaue Beschreibung des Leistungsinhalts der Kostenstelle, sodass davon abzuraten ist.70 Nach der Identifizierung der Teilprozesse einer Kostenstelle muss überprüft werden, ob diese in ihrem Anfallen vom Leistungsvolumen der jeweiligen Kostenstelle eine Abhängigkeit aufweisen oder nicht.71 Dabei erfolgt eine Klassifizierung in leistungsmengeninduzierte und leistungsmengenneutrale Teilprozesse.72 Bei leistungsmengeninduzierten Teilprozessen, die überwiegend repetitive Tätigkeiten repräsentieren, verhält sich das erbrachte Leistungsvolumen mengenvariabel bzw. –proportional, sodass eine Abhängigkeit vorliegt.73 Daher lassen sich geeignete Maßgrößen angeben, welche die leistungsmengeninduzierten Teilprozesse mengenmäßig quantifizieren und deren Kosteneinflussfaktoren widerspiegeln.74 Die leistungsmengenneutralen Teilprozesse, die eine Art „Grundlast“ der Kostenstelle darstellen, beinhalten dagegen überwiegend planende, dispositive sowie organisatorische Tätigkeiten und fallen unabhängig vom Leistungsvolumen der Kostenstelle an.75 Folglich lassen sich hier keine Maßgrößen finden.76 Im Anschluss an die Klassifizierung der Teilprozesse erfolgt die Verdichtung der Teilprozesse in den Kostenstellen zu kostenstellenübergreifenden Hauptprozessen.77 In diesem Rahmen können mehrere Teilprozesse einer Kostenstelle in einen Hauptprozess, mehrere Teilprozesse verschiedener Kostenstellen in einen Hauptprozess oder ein Teilprozess in mehrere Hauptprozesse eingehen.78 Denkbar ist auch, dass ein Teilprozess zugleich einen Hauptprozess darstellt (unechter Hauptprozess).79 Die Aggregation von Teilprozessen zu einem Hauptprozess kann allerdings nur dann erfolgen, wenn die Teilprozesse übereinstimmende bzw. zueinander proportionale Maßgrößen aufweisen und somit demselben Kosteneinflussfaktor unterliegen.80 Demnach beziehen sich Hauptprozesse immer nur auf Teilabschnitte der Wertschöpfungskette.81 Da sich keine Maßgrößen für leistungsmengenneutrale Teilprozesse ermitteln lassen,82 folgt außerdem, dass nur leistungsmengeninduzierte Teilprozesse zu Hauptprozessen verdichtet werden können.
Auf der zweiten Stufe werden die Cost Driver für die Hauptprozesse festgelegt, die als Bezugsgrößen die Basis für die Gemeinkostenverrechnung auf die Kostenträger bilden.83 Dabei verhalten sie sich proportional zur Höhe der Gemeinkosten.84 Eine derartige Proportionalität ist in Bezug auf die Ausbringungsmenge nicht gegeben, sodass die Cost Driver volumenunabhängige Bezugsgrößen repräsentieren.85 Vergleichbar mit Bezugsgrößen traditioneller Kostenrechnungssysteme erfüllen die Cost Driver eine Doppelfunktion.86 Einerseits sind sie als Messgrößen für den Leistungsoutput in der Lage, die Anzahl von Hauptprozessdurchführungen zu ermitteln.87 Auf der anderen Seite agieren sie auch als Messgrößen für die Ressourceninanspruchnahme bzw. der daraus resultierenden Kostenverursachung in den indirekten Leistungsbereichen.88 Aufgrund dieser Doppelfunktion zieht eine in Cost Drivern gemessene Verdopplung der Hauptprozessdurchführungen eine Verdopplung der Ressourceninanspruchnahme bzw. der Hauptprozesskosten nach sich.89 Laut Praxis werden 80% des Gemeinkostenvolumens durch sieben bis zehn Cost Driver bestimmt, sodass bei der Auswahl der Cost Driver große Sorgfalt notwendig ist.90 Die gezielte Auswahl dieser Bezugsgrößen verhindert dementsprechend Kalkulationsungenauigkeiten und bildet die Voraussetzung für eine verursachungsgerechte Verrechnung der Gemeinkosten, die für die Prozesskostenrechnung grundlegend ist.91
Mit der Kenntnis der kostenstellenbezogenen Maßgrößen sowie der Cost Driver erfolgt auf der dritten Stufe die Festlegung der Planprozessmengen,92 wobei in Haupt- und Teilprozessmengen unterschieden wird.93 Dabei ist zunächst für alle leistungsmengeninduzierten Teilprozesse die Ausprägung der jeweiligen Maßgrößen zu bestimmen.94 Da diese mengenmäßig erfassbar sind, repräsentieren sie einen Maßstab für das Leistungsvolumen und die Kapazität der Kostenstellen.95 Konkret ermittelt werden die jeweiligen Teilprozessmengen auf Basis einer Engpassplanung.96 Dies bedeutet, dass hier nicht von Maximal-, Normal- oder Optimalkapazitäten ausgegangen wird, sondern Gutenbergs „Ausgleichsgesetz der Planung“ Gültigkeit besitzt und die Teilprozessmengen dementsprechend in Abhängigkeit von der Kapazität der Engpassbereiche festgelegt werden.97 Anschließend sind die Teilprozessmengen gemäß den in der Prozesshierarchie definierten Zuordnungen zu Hauptprozessmengen zu aggregieren.98
Für die Planung der Prozesskosten, die auf der vierten Stufe der Prozesskostenrechnung durchgeführt wird, kommen insgesamt drei verschiedene Verfahren in Frage.99 Basierend auf den Planprozessmengen werden bei einer analytischen Planung alle Kostenarten durch technisch-kostenwirtschaftliche Analysen originär geplant.100 Sofern der Personalkostenanteil dominiert, genügt es, nur die Personalkosten auf die beschriebene Art und Weise zu ermitteln und die übrigen Kosten proportional zu diesen auf die Prozesse zu verteilen.101 All das geschieht auf der Ebene der Teilprozesse, sodass sich die Hauptprozesskosten wiederum aus Addition der jeweils verdichteten Teilprozesse ergeben.102 Trotz des hohen Aufwands wird die analytische Planung grundsätzlich empfohlen.103 Ein alternatives Verfahren stellt die retrograde Ermittlung der Prozesskosten aus den Vorjahres- oder Budgetwerten dar.104 Je nachdem, welches Verfahren zur Bestimmung der Vorjahres- oder Budgetwerte eingesetzt wurde, ist es denkbar, dass diese Werte teilweise durch unwirtschaftliche Abläufe zustande kamen.105 Dementsprechend besteht bei diesem Verfahren die Gefahr, dass Unwirtschaftlichkeiten fortgeführt werden.106 Beim dritten möglichen Verfahren bestimmen sich die Prozesskosten auf Basis von analytisch geplanten Kostenstellenkosten.107 Dieses Verfahren ist in der Praxis üblich und eignet sich zur Planungsrechnung und Kalkulation, nicht aber zur Kostenvorgabe bzw. -kontrolle.108 Über die Mitarbeiterkapazität lassen sich hier die Kostenstellenkosten auf die Teilprozesse verrechnen, wobei für bestimmte Kostenarten wie z.B. Lagerraumkosten andere Verteilungsschlüssel zulässig sind.109 Die Verrechnung der übrigen Gemeinkosten der Kostenstelle (Raum-, Strom-, Büromaterialkosten usw.) auf die Teilprozesse erfolgt proportional zu den Personalkosten.110 Aufgrund der Tatsache, dass der größte Kostenanteil des Gemeinkostenbereichs vom Arbeitszeitaufwand der Mitarbeiter abhängig ist, stellt die Aufteilung der Mitarbeiterkapazität auf die Teilprozesse bei diesem Verfahren einen wesentlichen Bestandteil dar.111 Dabei besteht die Wahl zwischen einem Top-down Ansatz und Bottom-up Ansatz.112 Beim Top-down Ansatz wird zunächst die gesamte Mitarbeiterkapazität auf die Teilprozesse verteilt und anschließend werden die Kapazitäten, die für eine einmalige Prozessdurchführung notwendig sind, bestimmt.113 Dazu findet eine Division statt, in der die dem Teilprozess zugeordnete Kapazität den Dividenden und die Maßgröße des Teilprozesses den Divisor repräsentiert.114 Im Gegensatz dazu schätzen beim Bottom-up Ansatz mehrere Mitarbeiter die Zeitdauer in Minutenwerten, die zur einmaligen Durchführung eines bestimmten Bearbeitungsvorgangs benötigt wird.115 Die Anzahl der Vorgänge (Maßgrößenmenge) multipliziert mit den Minutenwerten der Teilprozesse muss die Gesamtjahresarbeitsminuten aller Mitarbeiter der betrachteten Kostenstelle ergeben, sofern eine vollständige Abbildung der Kostenstelle durch die Teilprozesse vorliegt.116 Falls sich die tatsächlichen Gesamtjahresarbeitsminuten davon unterscheiden, ist anzunehmen, dass entweder Teilprozesse fehlen, eine Unterauslastung der Kapazität besteht oder Mitarbeiter Fehleinschätzungen getroffen haben.117
Die Festlegung der Planprozessmengen sowie die geplanten Prozesskosten bilden die Grundlage zur Ermittlung der Prozesskostensätze, die auf der letzten Stufe der Prozesskostenrechnung erfolgt.118 Ein Prozesskostensatz gibt die durchschnittlichen Kosten einer einmaligen Prozessdurchführung an und wird im Allgemeinen wie folgt berechnet:119
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Ein Prozesskostensatz bestimmt sich somit grundsätzlich durch den Quotienten aus Prozesskosten und Prozessmenge.120 Es bedarf allerdings einer wesentlich detaillierten Ermittlung der Prozesskostensätze, um aussagekräftige Informationen zu generieren.121 Daher werden zunächst die Teilprozesskostensätze gebildet, wobei wiederum die Differenzierung zwischen leistungsmengeninduzierten und leistungsmengenneutralen Teilprozessen zu beachten ist.122 Für die leistungsmengeninduzierten Teilprozesse ergibt sich der Prozesskostensatz auf folgende Weise:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Division der leistungsmengeninduzierten Teilprozesskosten durch die zugehörige Prozessmenge führt demnach zu diesem Prozesskostensatz.123 Da sich nur leistungsmengeninduzierte Teilprozesse zu Hauptprozessen verdichten lassen, besteht für die Verrechnung der leistungsmengenneutralen Teilprozesskosten die Möglichkeit, einen Umlagesatz zu bestimmen:124
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Der Umlagesatz berechnet sich, indem der Quotient aus leistungsmengenneutralen und leistungsmengeninduzierten Teilprozesskosten einer Kostenstelle mit dem zuvor ermittelten leistungsmengeninduzierten Teilprozesskostensatz multipliziert wird.125 Dementsprechend erfolgt eine proportionale Umlage der leistungsmengenneutralen auf die leistungsmengeninduzierten Teilprozesskosten innerhalb einer Kostenstelle.126 Diese Umlage soll sicherstellen, dass auch die Veränderbarkeit der leistungsmengenneutralen Verwaltungs- und Leitungstätigkeiten beachtet wird.127 Im Anschluss wird ein Gesamtprozesskostensatz ermittelt, der die Kosten einer einmaligen Durchführung des Teilprozesses wiedergibt, sofern die leistungsmengeninduzierten Teilprozesskosten und die umgelegten leistungsmengenneutralen Teilprozesskosten Berücksichtigung finden:128
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Der Gesamtprozesskostensatz ergibt sich somit aus der Summe von leistungsmengeninduziertem Teilprozesskostensatz und Umlagesatz.129 Eine Alternative zur beschriebenen Umlage stellt die Zusammenfassung der leistungsmengenneutralen Teilprozesskosten in eine kostenstellenübergreifende Sammelposition dar, die anschließend im Rahmen der Kalkulation mittels prozentualer Zuschläge auf die Gesamtsumme der produktspezifischen Einzel- und Prozesskosten verteilt werden.130 Dieses Vorgehen weist den Vorteil auf, dass alle prozessorientierten Kosteninformationen, welche das Unternehmen erhoben hat, in der Kostenträgerstückrechnung unverfälscht vorhanden sind und Verzerrungen vermieden werden.131 Allerdings folgt dadurch gleichzeitig eine unabänderliche Festschreibung erheblicher Gemeinkostenblöcke, sodass die proportionale Umlage vorzuziehen ist.132 Nach Ermittlung der Teilprozesskostensätze sind diese gemäß den in der Prozesshierarchie definierten Zuordnungen zu Hauptprozesskostensätzen zu addieren.133 Die Hauptprozesskostensätze lassen sich alternativ auch durch den Quotienten aus Hauptprozesskosten und Hauptprozessmengen bestimmen.134
2.3 Aufgaben und Ziele
Die beiden vorherigen Abschnitte haben verdeutlicht, dass die Prozesskostenrechnung Gemeinkosten analysiert und ein Verfahren zur Planung, Steuerung sowie Verrechnung von Prozessen in Organisationen darstellt.135 Die Prozesskostenrechnung legt die Teilprozesse der indirekten Leistungsbereiche fest und ordnet mittels Cost Drivern den durch die Teilprozesse in Anspruch genommenen Ressourcen die Gemeinkosten zu.136 Folglich liegt hier im Vergleich zu der traditionellen Zuschlagskalkulation eine verursachungsgerechte Verteilung der Gemeinkosten auf die Kostenträger vor,137 die bereits in der Einleitung thematisiert wurde. In dem Zusammenhang versucht die Prozesskostenrechnung auch die Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen Produkten, Prozessen und Ressourceninanspruchnahme aufzuzeigen, der sie durch den Einsatz von Cost Drivern gerechtet werden möchte.138 Durch diese werden mittel- und langfristige Größen identifiziert, die Einfluss auf die Ressourceninanspruchnahme und die daraus resultierende Kostenverursachung nehmen.139 Des Weiteren schafft die Dokumentation der Art und Häufigkeit der Prozesse Kostentransparenz in den indirekten Leistungsbereichen.140 Die detaillierte Abbildung der Kosten sowie die damit verbundenen Kosteninformationen, welche von der Prozesskostenrechnung generiert werden, können dementsprechend die Basis für mittel- und langfristige Planungsentscheidungen bilden.141 Dadurch lassen sich auch Rationalisierungspotentiale erkennen und der Ressourceneinsatz optimieren,142 sodass bedeutende Kosteneinsparungen möglich sind.143 Aus der Prozesskostenrechnung resultiert somit eine rationellere Nutzung der Leistungsfaktoren und eine verbesserte Wirtschaftlichkeitskontrolle.144
Neben der effektiven Planung und Kontrolle der Kosten kann die Prozesskostenrechnung durch die Betrachtung von kostenstellenübergreifenden Hauptprozessen dabei helfen, das kostenstelleninterne Denken abzulösen und Schnittstellenprobleme zwischen Abteilungen oder Bereichen einer Organisation zu erkennen.145 Dadurch lassen sich wiederum die einzelnen Prozesse umgestalten und optimieren, sodass eine Harmonisierung der Schnittstellen erreicht werden kann.146
Grundsätzlich gilt es festzuhalten, dass die Prozesskostenrechnung eine Gemeinkostenreduktion anstrebt und relevante Informationen zur Verfügung stellen möchte, um strategische Fehlentscheidungen zu verhindern.147
2.4 Anwendungsbereiche
Nach der ausführlichen Erläuterung der Aufgaben und Ziele behandelt dieser Abschnitt die Anwendungsbereiche der Prozesskostenrechnung, wobei insbesondere auch auf die Voraussetzungen für deren Einsatz eingegangen wird. Wie bereits mehrfach erwähnt, stellt die Verrechnung der Gemeinkosten der indirekten Leistungsbereiche das klassische Einsatzgebiet der Prozesskostenrechnung dar.148 Allerdings beschränkt sich diese Verrechnung in Industrieunternehmen auf die fertigungsnahen indirekten Leistungsbereiche, weil nur hier ein kausaler Zusammenhang zwischen den zu verrechnenden Gemeinkosten und den Kostenträgern gegeben ist, sodass entsprechende Cost Driver bestimmt werden können.149 In dem Zusammenhang empfehlen die Vertreter der Prozesskostenrechnung auch eine Fokussierung auf die betrieblichen Kostenschwerpunkte, d.h. die Prozesskostenrechnung soll sich auf die fertigungsnahen indirekten Leistungsbereiche mit besonders hohem Kostenvolumen konzentrieren.150 Des Weiteren sollen nur jene Gemeinkosten Berücksichtigung finden, die für repetitive bzw. homogene Prozesse anfallen, deren Tätigkeiten durch einen geringen Entscheidungsspielraum charakterisiert sind und eine hohe Standardisierbarkeit aufweisen.151 Die fehlende Quantifizierbarkeit der planenden, dispositiven sowie organisatorischen Tätigkeiten bzw. Prozesse, die diese Eigenschaften nicht besitzen, stellt den Grund für die beschriebene Einschränkung dar.152 Außerdem wird empfohlen, die Prozesskostenrechnung in Industrieunternehmen nur dann anzuwenden, sofern eine Inhomogenität bezüglich der Aufträge bzw. Produkte oder eine unterschiedliche Inanspruchnahme der Ressourcen im Gemeinkostenbereich gegeben ist.153 Ersteres ist dann der Fall, wenn das Industrieunternehmen sowohl Klein- und Großaufträge bearbeitet bzw. Standardprodukte und exotische Produktvarianten herstellt.154 Letzteres liegt vor, sofern sich die Fertigungstiefen der verschiedenen Produkte unterscheiden, die Anzahl an Materialarten, die in die verschiedenen Produkte eingeht, variiert oder unterschiedlich aufwendige Vertriebswege in Anspruch genommen werden.155
Neben der beschriebenen Anwendung in Industrieunternehmen macht ein Einsatz der Prozesskostenrechnung auch in Dienstleistungsunternehmen Sinn,156 die in der Regel durch einen hohen Anteil an Personalkosten und damit fixen Gemeinkosten charakterisiert sind.157 Darüber hinaus resultiert aus den wesentlichen Merkmalen eines Dienstleistungsunternehmens (Integration eines externen Faktors bei der Leistungserstellung, Synchronität von Leistungserstellung und –inanspruchnahme, Individualität, Immaterialität der Leistung, begrenzte objektive Messbarkeit der Leistung) ein hoher Anteil der Bereitstellungskosten an den Gemeinkosten.158 Aufgrund der mangelnden Lager- und Speicherfähigkeit der Dienstleistungen findet außerdem eine Orientierung der vorgehaltenen Kapazität an der Spitzenauslastung statt.159 Trotz des hohen Gemeinkostenanteils und dem Prozesscharakter der Dienstleistungen ist eine Anwendung der Prozesskostenrechnung allerdings nur für weitgehend standardisierte Dienstleistungen zu empfehlen.160 Dies gewährleistet einerseits die Prozessstabilität und stellt andererseits den repetitiven Charakter der Tätigkeiten sowie den damit verbundenen geringen Entscheidungsspielraum sicher, welcher für die Prozesskostenrechnung essentiell ist.161
Während die Prozesskostenrechnung in Industrieunternehmen lediglich das bestehende Kostenrechnungssystem ergänzt, kann diese in Dienstleistungsunternehmen als eigenständiges System eingeführt werden.162 Grund dafür ist die große formale Ähnlichkeit der Prozessstrukturen in Dienstleistungsunternehmen zu denjenigen in den indirekten Leistungsbereichen der Industrieunternehmen.163 Dementsprechend besteht hier die Möglichkeit einer prozessorientierten Betrachtung aller Leistungen.164
3 Rahmenbedingungen des deutschen Krankenhauswesens
3.1 Charakteristika der Krankenhausunternehmung
Ein Krankenhaus ist eine „Einrichtung, in der durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“.165 Die Leistungserstellung im Krankenhaus weist zahlreiche Besonderheiten auf. Grundsätzlich werden Krankenhausleistungen vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht und beinhalten ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft sowie Verpflegung.166 Außerdem können Leistungen in Lehre und Forschung hinzukommen.167 Die Veränderung des Gesundheitszustandes seiner Patienten stellt das Produkt bzw. die Primärleistung eines Krankenhauses dar.168 Diese Statusveränderung wird allerdings erst durch den Einsatz von Sekundärleistungen (Diagnostik, Therapie, Pflege und Hotelversorgung) möglich, die wiederum aus der Kombination von Produktionsfaktoren zustande kommen.169 Folglich vollzieht sich der Leistungserstellungsprozess in einem Krankenhaus in zwei Stufen.170 Die körperliche Anwesenheit des Patienten ist sowohl bei der Primärleistung als auch bei den Sekundärleistungen notwendig, sodass der Patient eine Doppelfunktion als Nachfrager und Co-Produzent übernimmt.171 Da der Patient somit als externer Faktor in den Leistungserstellungsprozess integriert wird und im Zentrum der Leistungserbringung steht, erfüllt ein Krankenhaus das erste wesentliche Merkmal eines Dienstleistungsunternehmens.172 Nur bei wenigen medizinischen (z.B. Laboranalyse), verwaltungstechnischen und versorgungstechnischen Ausnahmen trifft dies nicht zu.173 Aus der Integration des Patienten folgt zwangsläufig auch, dass die Leistungserstellung und –inanspruchnahme im medizinischen bzw. pflegerischen Bereich synchron ablaufen (Uno-actu-Prinzip).174 Dementsprechend ist ein weiteres charakteristisches Merkmal eines Dienstleistungsunternehmens gegeben. Durch den Versuch eines Krankenhauses, die Leistung weitestgehend an die individuellen Patientenansprüche anzupassen und überwiegend auf standardisierte Abläufe im Hinblick auf eine effiziente Leistungserbringung zurückzugreifen, liegt das Merkmal der Individualität vor.175 In diesem Zusammenhang kann von einer patientenbezogenen Einzelfertigung gesprochen werden, wobei theoretisch sich das Produktionsprogramm als so umfangreich wie die Anzahl der Patienten darstellt.176 Demnach wird die Klassifizierung der Patienten als zweckmäßig erachtet.177 Die Immaterialität als viertes wesentliches Merkmal eines Dienstleistungsunternehmens ist sowohl für die Primärleistung als auch die Sekundärleistungen eines Krankenhauses vorhanden, weil diese keine physische Präsenz und somit eine mangelnde Lager- und Transportfähigkeit aufweisen.178 Da sich die Nutzenstiftung der Primärleistung eines Krankenhauses z.B. in Form einer Schmerzminderung nicht eindeutig in Geldeinheiten ausdrücken lässt und Schwierigkeiten bezüglich der Leistungsmessung bei den Sekundärleistungen infolge der Abhängigkeit von der Mitwirkung des Patienten sowie vom Stadium seiner Erkrankung bestehen, liegt auch das letzte Merkmal der begrenzten objektiven Messbarkeit der Leistung vor.179 Aufgrund der Tatsache, dass die fünf wesentlichen Merkmale additiv erfüllt sind, stellt ein Krankenhaus ein Dienstleistungsunternehmen dar,180 dessen Dienstleistungen als hochkomplex und bilateral personenbezogen einzustufen sind.181 Weiterhin gilt es zu beachten, dass bei Dienstleistungen eines Krankenhauses im Vergleich zu klassischen Dienstleistungsunternehmen die menschliche Arbeitskraft als Produktionsfaktor nur beschränkt ausgetauscht werden kann, weil nicht nur körperliche Arbeiten, sondern auch geistige Fähigkeiten eine zentrale Rolle einnehmen, die unmittelbar „vor Ort“ Einsatz finden.182 Daraus ergibt sich wiederum das hohe Maß an Autonomie eines Arztes, der beim Ausüben seiner Verantwortung frei von Einschränkungen seines Handlungsspielraums ist.183 Grundsätzlich führen seine Berufsethik sowie seine langjährige Professionalisierung jedoch zu einer Orientierung an impliziten Normen.184 Der Aspekt der Autonomie impliziert für das Kostenmanagement, dass bei jeder Prüfung der Kosteneffizienz mit einem Einwand der Ärzte zu rechnen ist.185
Ein Krankenhaus kann jedoch nicht nur als Dienstleistungsunternehmen, sondern gleichzeitig als Non-Profit-Unternehmen des stationären Gesundheitssektors angesehen werden.186 Neben dem Sachziel der Krankenhausversorgung und dem Formalziel der Bedarfsdeckung unter Berücksichtigung der Sicherung der Eigenwirtschaftlichkeit bzw. funktionalen Kapitalerhaltung versucht es auch metaökonomische Ziele zu erreichen.187 Hierbei steht die Verwirklichung von karitativen, diakonischen, humanitären oder weltanschaulichen Wertevorstellungen im Vordergrund.188 An diesen sollen sich möglichst alle ökonomischen Handlungen ausrichten.189 Durch verpflichtende Leistungsziele z.B. in Form des Versorgungsauftrags und finanzierungsbezogene Restriktionen ist allerdings weder eine eindeutige Zuordnung zu klassischen Dienstleistungsunternehmen noch zu Non-Profit- Unternehmen möglich, sodass sich ein Krankenhaus in einem Spannungsfeld bewegt.190
Des Weiteren gilt es zu berücksichtigen, dass ein Krankenhaus durch eine bereichsbezogene bzw. berufsständische Leitungsorganisation und eine vertikale Organisationsstruktur geprägt ist.191 Ein hoher Dezentralisationsgrad hinsichtlich der Fachabteilungen sowie ein hoher Zentralisationsgrad in Bezug auf die Sekundär- und Tertiärleistungsbereiche sind weitere charakteristische Merkmale.192 Daraus resultiert insbesondere im Hinblick auf die Unternehmenslenkung ein beträchtlicher Integrations- und Koordinationsaufwand.193
Eine weitere Besonderheit liegt in der eingeschränkten Planbarkeit der Leistungen aufgrund der unvorhersehbaren Nachfrage.194 Die Nachfrage nach Krankenhausleistungen hängt von medizinischen (Entwicklung der Bevölkerungsanzahl und –struktur, Morbiditäts– und Mortalitätsraten), juristischen, versicherungswirtschaftlichen sowie anderen Faktoren ab und ist systembestimmt.195 Dementsprechend besteht die Notwendigkeit einer flexiblen Leistungserstellung.196 Dieser Flexibilität bzw. Anpassungsfähigkeit bedarf es auch in einem anderen Zusammenhang: Als Bestandteil eines staatlich regulierten Gesundheitssystems sieht sich ein Krankenhaus ständig wandelnden gesetzlichen Rahmenbedingungen ausgesetzt.197 Auf diese und deren historische Entwicklung wird im folgenden Abschnitt näher eingegangen.
3.2 Historische Entwicklung der Gesetzeslage zur Krankenhausfinanzierung
Seit 1972 besteht in Deutschland das Prinzip der dualistischen Krankenhausfinanzierung, welches im Zuge des Krankenhausfinanzierungsgesetzes eingeführt wurde.198 „Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.“199 Realisiert werden soll dies durch die dualistische Krankenhausfinanzierung, welche einerseits eine Betriebskostenfinanzierung durch die Krankenkassen und andererseits eine Investitionskostenfinanzierung der öffentlichen Hand vorsieht.200 Die Betriebskostenfinanzierung umfasst die Abrechnung der durch die voll- und teilstationäre Behandlung der Patienten zustande kommenden Betriebskosten über die Krankenkassen in Form von einheitlichen Pflegesätzen.201 Unter dem Begriff „Pflegesatz“ werden dabei alle Entgeltformen subsumiert, mit denen die Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen vorzunehmen ist.202 Die Finanzierung der notwendigen Investitionskosten z.B. für die Errichtung eines Krankenhauses, die Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter und die Wiederbeschaffung der Anlagegüter erfolgt durch öffentliche bzw. staatliche Fördermittel,203 da den einzelnen Bundesländern die Aufgabe der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen obliegt (Sicherstellungsauftrag).204 Voraussetzung für diese Förderung ist die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes.205 Neben dem beschriebenen Prinzip galt auch das Selbstkostendeckungsprinzip, wonach die vollständige Deckung der Selbstkosten eines Krankenhauses durch die von den Krankenkassen zu zahlenden Pflegesätze und durch die Investitionskostenfinanzierung der öffentlichen Hand vorhanden sein musste.206 Demnach wurden sowohl Gewinne als auch Verluste der Krankenhäuser ausgeglichen, wodurch fehlende Anreize zu Rationalisierungsbemühungen und wirtschaftlichem Handeln resultierten.207
Aufgrund der fehlenden Anreizwirkung erfolgte mit dem Gesundheitsstrukturgesetz, welches 1993 erlassen worden ist, die Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips, sodass Krankenhäuser nun Gewinne erzielen und Verluste erleiden konnten.208 Mit dem Ziel, die Beitragsstabilität in den Krankenkassen zu gewährleisten, sah dieses Gesetz außerdem die jährliche Budgetierung der Leistungsausgaben sowie Verwaltungskosten der Krankenkassen vor.209 1995 wurden im Rahmen der Bundespflegesatzverordnung neue Entgeltformen verabschiedet, wodurch sich die Pflegesätze nicht mehr nach dem Selbstkostendeckungsprinzip richteten.210 Stattdessen sollten die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Pflegesätze, die je Behandlungstag zu zahlen waren, in Abteilungs- und Basispflegesätze differenziert werden.211 Während die Abteilungspflegesätze zur Vergütung der medizinischen Krankenhausleistungen dienten, wurden die Basispflegesätze zur Verrechnung des nicht-medizinischen Anteils der Krankenhausleistungen herangezogen.212 Die Ermittlung dieser tagesbezogenen Pflegesätze erfolgte allerdings unabhängig vom tatsächlichen Behandlungsaufwand für die Patienten, d.h. bei identischer Verweildauer zahlte ein Patient mit leichter Erkrankung bzw. dessen Krankenkasse dasselbe wie ein Patient mit schwerer Erkrankung, der in der gleichen Fachabteilung eines Krankenhauses behandelt wurde.213 Eine nicht leistungsorientierte Vergütung resultierte daraus.214 Des Weiteren beinhaltete die Bundespflegesatzverordnung von 1995 die Einführung von 73 chirurgischen Fallpauschalen und 147 Sonderentgelten, womit ca. 25% bis 30% der Krankenhausleistungen vergütet werden konnten.215 Das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben und das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz stellten weitere Strukturgesetze dar, die in den Folgejahren erlassen worden sind und sich auf leistungsgerechtere Budgets, Fallpauschalen sowie Sonderentgelte fokussierten.216
Mit dem Anfang 2000 verabschiedeten GKV-Gesundheitsreformgesetz wurde basierend auf dem international bereits angewandten Patienten-Klassifikationssystems der Diagnosis Related Groups (DRG) die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die voll- und teilstationären Krankenhausleistungen beschlossen (§ 17b Abs. 1 KHG).217 In diesem Zusammenhang haben sich die Selbstverwaltungspartner (Spitzenverbände der Krankenkassen, Verband der privaten Krankenversicherung, deutsche Krankenhausgesellschaft) im Juni 2000 entsprechend den Anforderungen des § 17b Abs. 3 KHG auf den DRG-Vertrag geeinigt, welcher die Gründung eines DRG-Instituts, ein einheitliches sowie verbindliches Kalkulationsschema und die modifizierte Übernahme des australischen AR-DRG-Systems, das insgesamt 661 diagnosebezogene Fallgruppen umfasst, zum Inhalt hatte.218 Im Dezember 2000 folgte noch eine Regelung über Zu- und Abschläge, die Zuschläge im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der Krankenhäuser sowie für die Aufnahme von Begleitpersonen vorsah und Abschläge für nicht teilnehmende Krankenhäuser an der Notfallversorgung festlegte.219 Diese Regelung beinhaltete außerdem die Öffnungsklausel, d.h. sofern sich Krankenhausleistungen nicht ausschließlich über DRGs abbilden lassen, sind ergänzende Regelungen zulässig.220 Umgesetzt wurde der Auftrag des GKV-Gesundheitsreformgesetzes durch das Fallpauschalengesetz, womit ab 2003 noch auf freiwilliger Grundlage (Optionsjahr) und ab 2004 verpflichtend das sogenannte G-DRG-System galt,221 welches im nächsten Abschnitt ausführlich beschrieben wird. Dieses Entgeltsystem, das 2004 aus 824 DRG-Fallpauschalen und 26 Zusatzentgelten bestand, löste somit das in der Bundespflegesatzverordnung von 1995 verankerte und maßgeblich durch die Verweildauer der Patienten bestimmte Mischsystem aus Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten ab.222
3.3 G-DRG-System – Fallpauschalen in der stationären Versorgung
Das G-DRG-System stellt grundsätzlich ein „lernendes“ Entgeltsystem dar,223 wonach die Selbstverwaltungspartner jährlich eine Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung) treffen.224 Darin sind in der Regel Abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen, sonstige Vorschriften, die Geltungsdauer und als Anlage ein für den vereinbarten Zeitraum gültiger Katalog über DRG-Fallpauschalen sowie ergänzende Zusatzentgelte enthalten.225 Aufgrund des „lernenden“ Aspekts des G-DRG-Systems hat sich die Zahl der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte stetig erhöht, sodass der Katalog für 2018 insgesamt 1292 DRG-Fallpauschalen und 204 ergänzende Zusatzentgelte ausweist.226 Die ergänzenden Zusatzentgelte sind notwendig, weil nicht die gesamte Behandlung eines Krankheitsbildes und alle aufwandsrelevanten Leistungen, die mit einer Behandlung zusammenhängen, über DRG-Fallpauschalen abgebildet bzw. vergütet werden können.227
Im Mittelpunkt des G-DRG-Systems steht der Patient als ganzheitlicher Behandlungsfall unter Berücksichtigung seiner individuellen Erkrankungen und aller medizinischen Leistungen, die in diesem Zusammenhang erbracht werden.228 Die nachfolgende Abbildung zeigt schematisch, wie die Vergütung im Rahmen des G-DRG-Systems zustande kommt.
[...]
1 Vgl. Statistisches Bundesamt, 2018.
2 Vgl. Statistisches Bundesamt, 2017.
3 Vgl. Statistisches Bundesamt, 2017.
4 Vgl. Fleßa, 2007, S. 184.
5 Vgl. Böcker et al., 2001, S. 57 f.
6 Vgl. Böcker et al., 2001, S. 57 f.
7 Vgl. Burgard, 2014, S.2.
8 Vgl. Graumann & Schmidt-Graumann, 2016, S. 571.
9 Vgl. Schmidt-Rettig & Böhning, 1999, S. 121 f.
10 Vgl. Graumann & Schmidt-Graumann, 2016, S. 571.
11 Vgl. Graumann & Schmidt-Graumann, 2016, S. 571.
12 Vgl. Graumann & Schmidt-Graumann, 2016, S. 571.
13 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 215 f.
14 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
15 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 22.
16 Vgl. Zapp, 2009, S. 135.
17 Vgl. Birkner & Kothe-Zimmermann, 2000, S. 185.
18 Vgl. Zapp, 2009, S. 135.
19 Vgl. Horváth & Mayer, 1993, S. 16.
20 Vgl. Miller & Vollmann, 1985, S. 143.
21 Vgl. Miller & Vollmann, 1985, S. 142 f.
22 Vgl. Horváth & Renner, 1990, S. 100.
23 Vgl. Miller & Vollmann, 1985, S. 142 f.
24 Vgl. Miller & Vollmann, 1985, S. 142.
25 Vgl. Franz, 1992, S. 606.
26 Vgl. Miller & Vollmann, 1985, S. 143.
27 Vgl. Miller & Vollmann, 1985, S. 143.
28 Vgl. Miller & Vollmann, 1985, S. 144 ff.
29 Vgl. Johnson & Kaplan, 1987, S. 2.
30 Vgl. Cooper & Kaplan, 1988, S. 103.
31 Vgl. Cooper & Kaplan, 1988, S. 103.
32 Vgl. Cooper & Kaplan, 1988, S. 98 f.
33 Vgl. Cooper, 1990, S. 345.
34 Vgl. Cooper, 1990, S. 346.
35 Vgl. Cooper, 1990, S. 346.
36 Vgl. Cooper, 1990, S. 346.
37 Vgl. Franz, 1992, S. 606.
38 Vgl. Franz, 1992, S. 606.
39 Vgl. Horváth, 2011, S. 483.
40 Vgl. Horváth, 2011, S. 483.
41 Vgl. Schweitzer et al., 2015, 366 f.
42 Vgl. Horváth, 2011, S. 483.
43 Vgl. Ziegler, 1992, S. 304.
44 Vgl. Ziegler, 1992, S. 305 f.
45 Vgl. Ziegler, 1992, S. 306 f.
46 Vgl. Ziegler, 1992, S. 315 f.
47 Vgl. Wäscher, 1987, S. 297 ff.
48 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 20.
49 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 20.
50 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216 ff.
51 Vgl. Gaiser, 1998, S. 67.
52 Vgl. Gaiser, 1998, S. 70.
53 Vgl. Horváth, 2011, S. 483.
54 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
55 Vgl. Greiling & Thomas, 2002, S. 29.
56 Vgl. Schweitzer et al., 2015, 371.
57 Vgl. Schweitzer et al., 2015, 375.
58 Vgl. Greiling & Thomas, 2002, S. 29.
59 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216 f.
60 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 54.
61 Vgl. Kieninger, 1991, S. 1095.
62 Vgl. Mayer, 1998, S. 12.
63 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
64 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 55.
65 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 55.
66 Vgl. Remer, 1997, S. 70.
67 Vgl. Mayer, 1991, S. 80.
68 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
69 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
70 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
71 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
72 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
73 Vgl. Mayer, 1998, S. 13.
74 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
75 Vgl. Mayer, 1998, S. 13.
76 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
77 Vgl. Mayer, 1990, S. 307
78 Vgl. Mayer, 1990, S. 310 f.
79 Vgl. Mayer, 1990, S. 311.
80 Vgl. Horváth & Mayer, 1993, S. 16.
81 Vgl. Horváth & Mayer, 1993, S. 16.
82 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
83 Vgl. Coenenberg & Fischer, 1991, S. 26.
84 Vgl. Glaser, 1996, S. 28.
85 Vgl. Glaser, 1996, S. 28.
86 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 65.
87 Vgl. Horváth & Mayer, 1993, S. 18.
88 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 65.
89 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 65.
90 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 65.
91 Vgl. Coenenberg & Fischer, 1991, S. 28.
92 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217
93 Vgl. Reichling & Köberle, 1992, S. 497.
94 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
95 Vgl. Coenenberg & Fischer, 1991, S. 28.
96 Vgl. Reichling & Köberle, 1992, S. 497.
97 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
98 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 74.
99 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
100 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
101 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
102 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 74.
103 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
104 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 73.
105 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 73.
106 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 73.
107 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
108 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
109 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
110 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
111 Vgl. Mayer, 1998, S. 13.
112 Vgl. Mayer, 1996, S. 55.
113 Vgl. Mayer, 1996, S. 55.
114 Vgl. Mayer, 1996, S. 55.
115 Vgl. Mayer, 1996, S. 55.
116 Vgl. Mayer, 1996, S. 55.
117 Vgl. Mayer, 1998, S. 13.
118 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
119 Vgl. Mayer, 1998, S. 16.
120 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
121 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 75.
122 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 75.
123 Vgl. Horváth & Renner, 1990, S. 103.
124 Vgl. Horváth & Renner, 1990, S. 103.
125 Vgl. Horváth & Renner, 1990, S. 103.
126 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 217.
127 Vgl. Kieninger, 1991, S. 1096.
128 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 78.
129 Vgl. Fröhling, 1992, S.106.
130 Vgl. Coenenberg & Fischer, 1991, S. 30 f.
131 Vgl. Coenenberg & Fischer, 1991, S. 30.
132 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 78.
133 Vgl. Pfohl & Stölzle, 1991, S.1291.
134 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 79.
135 Vgl. Mayer, 1998, S. 5.
136 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 54 ff.
137 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 29.
138 Vgl. Mayer, 1998, S. 5.
139 Vgl. Mayer, 1998, S. 5.
140 Vgl. Horváth et al., 1993, S. 612.
141 Vgl. Schweitzer, 1997, S. 89.
142 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 31.
143 Vgl. Horváth et al., 1993, S. 612.
144 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 30.
145 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 31.
146 Vgl. Schmeisser & Tröger, 2006, S. 78.
147 Vgl. Horváth & Mayer, 1989, S. 216.
148 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 60.
149 Vgl. Braun, 1994, S. 84 f.
150 Vgl. Coenenberg & Fischer, 1991, S. 26.
151 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 50.
152 Vgl. Reckenfelderbäumer, 1998, S. 50.
153 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 77 f.
154 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 77 f.
155 Vgl. Horváth & Mayer, 1995, S. 77 f.
156 Vgl. Koch, 2004, S. 12.
157 Vgl. Coenenberg et al., 2002, S. 499.
158 Vgl. Coenenberg et al., 2002, S. 494 ff.
159 Vgl. Coenenberg et al., 2002, S. 498.
160 Vgl. Coenenberg et al., 2002, S. 520.
161 Vgl. Coenenberg et al., 2002, S. 520.
162 Vgl. Serfling & Jeiter, 1995, S. 322.
163 Vgl. Serfling & Jeiter, 1995, S. 321 f.
164 Vgl. Serfling & Jeiter, 1995, S. 322.
165 § 2 S. 1 Nr. 1 KHG
166 Vgl. § 39 Abs. 1 SGB V.
167 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 20.
168 Vgl. Schlüchtermann, 2013, S. 11.
169 Vgl. Greiling, 2005, S. 42.
170 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 23.
171 Vgl. Greiling, 2005, S. 44.
172 Vgl. Greiling, 2005, S. 43 f.
173 Vgl. Greiling, 2005, S. 44.
174 Vgl. Greiling, 2005, S. 45 f.
175 Vgl. Martius, 1989, S. 37.
176 Vgl. Martius, 1989, S. 37 f.
177 Vgl. Martius, 1989, S. 38.
178 Vgl. Ziegenbein, 2001, S. 95.
179 Vgl. Greiling, 2005, S. 42 f.
180 Vgl. Greiling, 2005, S. 46.
181 Vgl. Sibbel, 2004, S. 100 f.
182 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 23 f.
183 Vgl. Frese, 2004, S. 751 f.
184 Vgl. Frese, 2004, S. 752.
185 Vgl. Frese, 2004, S. 752.
186 Vgl. Wendel, 2001, S. 39 ff.
187 Vgl. Wendel, 2001, S. 83 ff.
188 Vgl. Wendel, 2001, S. 86.
189 Vgl. Wendel, 2001, S. 88 f.
190 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 20.
191 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 24.
192 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 24.
193 Vgl. Schmidt-Rettig, 2003, S. 318.
194 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 23.
195 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 23.
196 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 23.
197 Vgl. Sieben, 1986, S. 156.
198 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 26.
199 § 1 Abs. 1 KHG
200 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 26.
201 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 26.
202 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 6.
203 Vgl. § 2 S. 1 Nr. 2 KHG
204 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 26.
205 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 26.
206 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 18.
207 Vgl. Baukmann, 2001, S.2.
208 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 27 f.
209 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 30.
210 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 82.
211 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 28.
212 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 28.
213 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 2018.
214 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 2018.
215 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 84.
216 Vgl. Tuschen & Trefz, 2004, S. 36 ff.
217 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 27.
218 Vgl. Polei, 2003, S. 107 f.
219 Vgl. Polei, 2003, S. 108 f.
220 Vgl. Polei, 2003, S. 108.
221 Vgl. Greiling & Jücker, 2003, S. 21 f.
222 Vgl. Henke, 2003, S. 13.
223 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 2018.
224 Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, 2018, S. 2.
225 Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, 2018, S. 2 ff.
226 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, 2018.
227 Vgl. Steiner et al., 2009, S. 4.
228 Vgl. Zapp & Oswald, 2009, S. 27.
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