Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abstract

1 Einleitung

2 Methodische Vorgehensweisen

3 Grundlagen Qualitätsmanagement
3.1 Definition Qualität
3.2 Qualitätsmanagement
3.3 Qualitätsmanagementmodelle

4 Qualitätsmanagement im Krankenhaus
4.1 Historische Entwicklung von Qualitätsmanagement im Krankenhaus
4.2 Qualitätssicherung und gesetzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

5 Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren
5.1 Qualitätsmanagementsysteme
5.1.1 DIN EN ISO 9000 ff.
5.1.1.1 Historie
5.1.1.2 Aufbau des Modells
5.1.1.3 Methodik
5.1.1.4 Zertifizierung
5.1.2 EFQM-Modell
5.1.2.1 Historie
5.1.2.2 Aufbau des Modells
5.1.2.3 Methodik
5.1.2.4 Zertifizierung
5.2 Bewertungsverfahren
5.2.1 KTQ® und pro Cum Cert
5.2.1.1 Historie
5.2.1.2 Aufbau des Modells
5.2.1.3 Methodik
5.2.1.4 Zertifizierung
5.2.2 JCIA-Modell
5.2.2.1 Historie
5.2.2.2 Aufbau des Modells
5.2.2.3 Methodik
5.2.2.4 Zertifizierung

6 Zwischenresümee

7 Vergleichsparameter der praktischen Nutzung der Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren
7.1 Inhaltlicher Überblick der Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren
7.1.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
7.1.2 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP)
7.1.3 Qualitätsmanagement als Führungsinstrument
7.1.4 Prozessmanagement als Teil des Qualitätsmanagements
7.1.5 Zertifizierung/Auszeichnung
7.1.6 Qualitätsberichterstattung gemäß §137 SGB V
7.1.7 Kompatibilität der unterschiedlichen Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren
7.1.8 Evaluationsansätze im Qualitätsmanagement
7.2 Aufwand beim Aufbau, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagementmodellen und Bewertungsverfahren
7.2.1 Kosten und benötigte Ressourcen für die Einführung von Qualitätsmanagementmodellen und/oder Bewertungsverfahren
7.2.2 Zeitbedarf
7.3 Aufwand versus Nutzen

8 Orientierungs- und Entscheidungshilfen für die Auswahl eines geeigneten Modells

9 Endresümee

10 Literaturverzeichnis

11 Bibliographie

Anhang

Anhangverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Die drei Qualitätsdimensionen nach Avedis Donabedian

Abbildung 2 Die fünf Teilqualitäten der Garvinschen Partialanalyse von Qualität

Abbildung 3 Qualitätsmanagement - Definition gemäß DIN EN ISO 9000:2000-12

Abbildung 4 Ansatzpunkte und mögliche Folgen eines Qualitätsmanagements und Qualitätssicherungsverfahrens im Krankenhaus

Abbildung 5 Zusammenwirken von Wirtschaftlichkeit und Qualität

Abbildung 6 Qualitätsmanagementsystem-Elemente nach DIN EN ISO 9001

Abbildung 7 Prozessmodell des Qualitätsmanagements aus der ISO 9001

Abbildung 8 EFQM-Modell 2004

Abbildung 9 Bewertungssystematik RADAR

Abbildung 10 RADAR-Logik

Abbildung 11 Kategorien des KTQ®-Fragekatalogs/Bewertungsschema

Abbildung 12 Beispielhafte Struktur des KTQ®-Fragenkataloges

Abbildung 13 Das KTQ-Verfahren im Überblick

Abbildung 14 Qualitätsmanagement-Modelle und Bewertungsverfahren im Überblick

Abbildung 15 Pyramide der wichtigsten Qualitätsmanagement- und Bewertungsverfahren für das Krankenhaus

Abbildung 16 Einteilung der Gesamtkosten der Zertifizierung in Kostenbereiche

Abbildung 17 Startkosten bis zur ersten Zertifizierung

Abbildung 18 Laufende Kosten nach Zertifizierung

Abbildung 19 Beispielhaft ausformulierter P-D-C-A-Circle

Abbildung 20 Grundkonzepte des EFQM-Modells

Abbildung 21 RADAR-Bewertungsschema

Abbildung 22 EFQM-Modell 2000

Abbildung 23 Pathfinder-Card

Abstract

Die Gesundheitsreform, das Gesundheitsmodernisierungsgesetz und neue organisatorische Behandlungsformen stellen Krankenhäuser vor immer neue und schwierigere Herausforderungen. Erfolgreich bewältigen lassen sich diese durch die Einführung bzw. den Ausbau eines Qualitätsmanagementsystems.

Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen ist im Anfangsstadium einer Modeerscheinung entwachsen. Gesetze und Verordnungen ebnen heute den Weg in ein systematisches Qualitätsmanagement. So hat sich Qualitätsmanagement in vielen Krankenhäusern vom verheißungsvollen Zauberwort zum alltäglichen Pflichtprogramm gewandelt. Die zur Verfügung stehenden Methoden des Qualitätsmanagement sind in den vergangenen Jahren wesentlich verfeinert und erweitert worden. Hier entwickelt sich aber für die Krankenhäuser die große Kunst, einrichtungsadäquat aus dem Angebot an Systemen und Methoden auszuwählen. Aus diesem Grunde ist es für Krankenhäuser besonders wichtig, sich mit anerkannten Modellen von Qualitätsmanagementsystemen auseinander zu setzen, um selbst ein wirksames individuelles Managementsystem zu entwickeln und einzuführen.

Diese Diplomarbeit widmet sich vor diesem Hintergrund dem Schwerpunktthema „Qualitätsmanagementmodelle und Bewertungsverfahren im Krankenhaus“.

Literaturbasiertes Untersuchungsziel sind die in Deutschland am häufigsten verwendeten Modelle von Qualitätsmanagementsystemen, DIN EN ISO 9000 ff. und EFQM-Modell, sowie die Bewertungsverfahren KTQ®/pro Cum Cert® und JCIA-Modell. Differenzierend fokussiert sich diese Arbeit auf den praxisorientierten Vergleich von den benannten Systemen/Verfahren. Hierzu werden theoretische Ansatzpunkte zu den Themen Qualität, Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung, den Qualitätsmanagementsystemen und Bewertungsverfahren ausgearbeitet. Weiter werden hieraus Indikatoren erstellt, die zur Bildung eines Analyserasters dienlich sind. Dieses liefert einen vergleichenden Überblick zu den Systemen/Verfahren, aus der eine Bewertung vorgenommen werden kann.

Als leitende Fragestellungen zur Erarbeitung der Thematik dienen hierbei drei prägnante Kernfragen:

1. Was sind die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement?
2. Wie funktionieren die verschiedenen Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren?
3. Welches dieser Verfahren ist am besten geeigneten als Einstieg, Basis oder Aufbau eines individuellen umfassenden Qualitätsmanagementsystems im Krankenhaus?

Der Grundgedanke zu dieser Auseinandersetzung mit dieser Thematik ist, eine theoretische und praxisbezogene Orientierung zu den unterschiedlichen Anforderungen, Ansätzen und Modellen der benannten Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren zu finden.

1 Einleitung

Krankenhäuser sind komplexe Institutionen, die für den Einzelnen und für die Gesellschaft unverzichtbare Dienstleistungen anbieten. Sie werden mit zunehmenden wirtschaftlichen Restriktionen und gleichzeitig mit steigenden Anforderungen konfrontiert. Mit dem zunehmend knappen Gut der Gesundheitsversorgung soll möglichst effektiv und effizient umgegangen werden. Vorgänge und Abläufe sollen für den Patienten^[1] und für die Kostenträger (Krankenkassen) vorhersehbar und nachvollziehbar sein. Zentrales Vertrauensgut bei Krankenhäusern sind ihre Dienstleistungen. Seitens der Patienten besteht ein konkreter Anspruch auf Daseinsfürsorge und Krankenhäuser müssen dieser Führsorge nachkommen. Die Notwendigkeit der Rationalisierung führt allerdings bei den Krankenhäusern zu dem Wunsch, Zugang und Dienstleistung möglichst kontrollierbar zu gestalten. Die Einführung eines Abrechnungssystems auf der Basis der Fallpauschalen erzeugt zudem eine Tendenz zur auftragsorientierten Medizin im Krankenhaus. Diese Entwicklung unterstützt die Eigenverantwortlichkeit der Patienten. Auch dafür sind transparente Abläufe und Leistungen notwendig.

Diese komplexen Umfeldanforderungen, zu denen auch die unterschiedlichen Interessensgruppen (Patient, Angehörige, überweisende Ärzte, Mitarbeiter, Politik, Gesellschaft, Krankenhausleitung, Kostenträger) sowie der stärker werdende Wettbewerb gehören, geben für Krankenhäusern den Ausschlag zur Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems.

Die gesetzliche Verpflichtung zur Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und damit die Qualitätssicherung ist im Sozialgesetzbuch V verankert. Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Verpflichtung beauftragte der Gesetzgeber die Partner der Selbstverwaltung (Spitzenverbände der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Krankenpflegeberufe), auf der Bundesebene eine „Vereinbarung über die Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmangement gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V“ abzuschließen, was im Oktober 2002 geschah. Darin wird die Zielsetzung des internen Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern definiert und das Qualitätsmanagement eindeutig zur Führungsaufgabe erklärt.

Somit ist die Aneignung von Methodenkompetenz im Qualitätsmanagement im Hinblick auf die geänderten Anforderungen dringend geboten. Die Einführung von DRG´s, der Einstieg in die neuen Versorgungsformen und die anderen, schnell aufeinander folgenden Regeländerungen durch Gesundheitsreformen und Gesundheitsmodernisierungsgesetze erfordern eine intensive Auseinandersetzung mit der internen Organisation der Krankenhäuser, insbesondere in Bezug auf Qualität.

Qualitätsbezogene Eigenschaften eines Krankenhauses unterscheiden sich in drei Qualitätsebenen. Einmal die Ebene der ärztlichen, pflegerischen und organisatorischen Kernleistungen, dann die Ebenen des Qualitätssystems (Vorhandensein bestimmter Regeln zur Steuerung der Qualität der Kernleistungen) und die Ebenen des Qualitätsmanagements (Qualitätssystem, Qualitätssteuerung, Qualitätsförderung). Gesetzlich verpflichtete einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung haben insbesondere zum Ziel, die Ergebnisqualität zu verbessern (Ebene der ärztlichen Kernleistungen) als auch einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert (Ebene des Qualitätsmanagements). (Selbermann und Pietsch-Breitfeld, 2001)

In der Vereinbarung über die Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmangement wird die Wahlfreiheit für zugelassene Krankenhäuser hinsichtlich eines geeigneten Qualitätsmodells betont. Aus diesem Grunde ist es für Krankenhäuser besonders wichtig, sich mit anerkannten Modellen von Qualitätsmanagementsystemen auseinander zu setzen, um selbst ein wirksames individuelles Managementsystem zu entwickeln und einzuführen.

Auch in der heutigen Zeit mangelt es in einigen Krankenhäusern immer noch an Kenntnissen zur Umsetzung von Qualitätsmanagementkonzepten. Qualitätsmanagement ist in den letzten Jahren zu einem Schlüsselbegriff geworden und bedeutet — richtig umgesetzt — auch mehr Wirtschaftlichkeit. Das einzelne Krankenhaus wird durch Schlagwörter wie EFQM-Modell für Excellence, DIN EN ISO, KTQ®, JCIA, externe Qualitätssicherung, Zertifizierung, strukturierter Qualitätsbericht vor die Frage gestellt, durch welche Maßnahmen ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem am besten umgesetzt werden kann. Wie soll man sich in einer solchen Vielfalt von Begriffen noch zurecht finden? Welche Wege führen zu einem erfolgreichen Qualitätsmanagement? Woran erkennt man den Wert und Nutzen, die Qualität einer Sache oder einer Unternehmung? Wer bestimmt, was die Qualität eines Krankenhauses ausmacht? Lässt Qualität sich standardisieren und vergleichen, messen und managen? Der Gesetzgeber geht jedenfalls mit seinen Forderungen an die Krankenhäuser, nach überprüfbaren Maßnahmen zur Qualitätssicherung und die damit verbundene Einführung eines systematischen Qualitätsmanagements, davon aus.

Diese Flut an Fragen möchte sich diese Diplomarbeit in einer begrenzten Art und Weise widmen. Untersuchungsziel sind dabei die in Deutschland am häufigsten verwendeten Modelle von Qualitätsmanagementsystemen, DIN EN ISO 9000 ff. und EFQM, sowie die Bewertungsverfahren KTQ®/pro Cum Cert® und JCIA. Zur weiteren Differenzierung der Komplexität fokussiert sich diese Arbeit auf den praxisorientierten Vergleich von den benannten Qualitätsmanagementsystemen und Bewertungsverfahren. Als leitende Fragestellungen dienen dabei drei prägnante Kernfragen.

1. Was sind die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement?
2. Wie funktionieren die verschiedenen Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren?
3. Welches dieser Verfahren ist am besten geeignet als Einstieg, Basis oder Aufbau eines individuellen umfassenden Qualitätsmanagementsystems im Krankenhaus?

Der Grundgedanke dieser Auseinandersetzung zur Thematik ist eine theoretische und praxisbezogene Orientierung zu den unterschiedlichen Anforderungen, Ansätzen und Modellen der benannten Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren zu finden.

Im nachfolgenden Beitrag wird einerseits ein Überblick über Konzepte im Qualitätsmanagement gegeben, andererseits ein kritischer Blick auf Vergleichsparameter der praktischen Nutzung von Qualitätsmanagementsystemen und Bewertungsverfahren im Krankenhaus gerichtet. Die eröffnende Auseinandersetzung mit einigen Grundlagen des Qualitätsmanagements sowie die wesentlichen Veränderungen im Gesundheitswesen, etwa die Einführung von qualitätssichernden Maßnahmen und die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements in der stationären Krankenhausversorgung, dient als theoretischer Ausgangspunkt für die darauf folgende Aufarbeitung, Vertiefung und Bewertung der Grundkonzepte der in der deutschen Krankenhauspraxis am häufigsten angewendeten Qualitätsmanagementmodelle DIN EN ISO 9000 ff. und EFQM als auch der Bewertungsverfahren KTQ®/pCC und JCIA-Modell.

Der Aufbau und die Argumentationslinie dieser Arbeit stellen sich dabei wie folgt dar:

Die methodische Herangehensweise zu dieser Diplomarbeit wird bündig in Kapitel 2 Methodische Vorgehensweisen erläutert. Kapitel 3 Grundlagen Qualitätsmanagement gewährleistet einen kurzen Einblick in die Grundlagen des Qualitätsmanagements mit Begriffsdarlegungen von Qualität, Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementmodelle. Mit der historischen Entwicklung des Qualitätsmanagements im Krankenhaus sowie mit den gesetzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement befasst sich Kapitel 4 Qualitätsmanagement im Krankenhaus und baut den theoretischen Einstieg zum Thema aus. Hierbei bekommt die erste Kernfrage , „ Was sind die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement? “, ihren Inhalt. Diese Darbringungen zur Thematik Grundlagen Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagement im Krankenhaus ergänzen den inhaltlichen Schwerpunkt dieser Arbeit sinnvoll. Kapitel 5 Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren beschreiben die Fundamente der Qualitätsmanagementsysteme DIN EN ISI 9000ff. und EFQM sowie die Bewertungsverfahren KTQ® /pCC und JCIA. Diese Erläuterungen geben der zweiten Kernfrage, „ Wie funktionieren die verschiedenen Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren?“, Gehalt. Kapitel 6 Zwischenresümee gibt Platz für eine erste kurze Zusammenfassung der bisherigen Wesentlichkeiten der beschriebenen Thematik. Die bis dahin bearbeiteten Ansatzpunkte von Qualitätsmanagement, Qualitätsmanagementsystemen und Bewertungsverfahren bilden den Ausgangspunkt des anschließend in Kapitel 7 Vergleichsparameter der praktischen Nutzung der Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren gebildeten Analyserasters der Vergleichsparameter der praktischen Nutzung. Dieses ermöglicht dann eine vergleichende Darstellung und Bewertung der unterschiedlichen Systeme. Kapitel 8 Orientierungs- und Entscheidungshilfen für die Auswahl eines geeigneten Modells fruchtet dann die Herausstellung der Einzelpunkte mit der Beantwortung der letzten Kernfrage: „ Welches Verfahren ist am besten geeignet als Einstieg, Basis oder Aufbau eines individuellen umfassenden Qualitätsmanagementsystems im Krankenhaus? “. Kapitel 9 Resümee schließt nun die Ausführungen mit einem beschließenden verknüpfen der Wesentlichkeiten dieser Diplomarbeit ab.

2 Methodische Vorgehensweisen

Die methodische Herangehensweise dieser Diplomarbeit basiert auf einer Literaturstudie. Unter Beachtung der Eingangs formulierten Fragestellungen zum Diplomthema wurde folgende Suchstrategie angewandt: Die Literaturrecherche begann in der Staats- und Universitätsbibliothek Bremen unter den Schlüsselbegriffen:

Qualität

Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement Krankenhaus

Qualitätsmanagementsysteme

internes Qualitätsmanagement Krankenhaus

EFQM

DIN EN ISO

KTQ®

pCC

JCI (Joint Commission International)

JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)

usw.

Das Ergebnis der ersten Literatursichtung war jedoch unbefriedigend, da für dieses Diplomthema nur wenig relevantes Material in der Bibliothek zur Verfügung stand. Erst eine Kombination aus den hier aufgeführten Schlüsselbegriffen, sowie eine Ausweitung der Literaturrecherche auf nachfolgende Online-Datenbanken sowie im Anhang aufgelistete Internetadressen und Zeitschriften erbrachte eine Auswahl von geeigneten Aufsätzen, Artikeln und Sachbüchern.

Online Datenbanken:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3 Grundlagen Qualitätsmanagement

Mit dem Qualitätsmanagement (QM) hat sich ein generisches^[2] Managementkonzept international durchgesetzt, das jedoch nicht als Anwenderkochbuch zur Verfügung steht. Der Komplexität des Gegenstandes Qualität entsprechend gibt es nicht nur ein Konzept, sondern eine Vielzahl an Konzeptionen, die im Zeitverlauf (in der kurzen Geschichte des Qualitätsmanagements, die sich vor allem auf die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts konzentriert) immer wieder aus einer anderen Perspektive heraus entwickelt wurden. (Zollondz, 2002)

Um ein besseres Verständnis seiner Ansätze zu gewinnen, werden im Folgenden Qualitätsrelevante Begriffe erläutert.

3.1 Definition Qualität

Dreh- und Angelpunkt des Qualitätsmanagements ist der Begriff Qualität. Bei der theoretischen Auseinandersetzung mit der Bedeutung des Begriffs zeigt sich sehr schnell, dass es sich um ein komplexes und nicht eindeutiges Phänomen handelt. Der Ursprung des Wortes Qualität liegt im lateinischen 'qualitas', das sich aus 'quali' (wie beschaffen) ableitet und in seiner Übersetzung für Beschaffenheit, Vortrefflichkeit, Verhältnis oder Eigenschaft steht (Haubrock und Schär, 2002). In der Literatur findet sich eine Vielzahl von Beschreibungen und Definitionen des Begriffes Qualität, die zunächst einmal kritisch zu betrachten sind. Eine ungefilterte Übernahme von Bezeichnungen aus der technisierten und mechanistisch funktionierenden Industrie aufgrund der Spezifika des Gesundheitsbereiches ist nur bedingt möglich. Zur Reduzierung der Komplexität beschränkt sich dieses Kapitel auf die bekanntesten, in den Gesundheitsbereich übertragbaren, unterschiedlichen Definitionen von Qualität nach DIN EN ISO (Merkmalsdefinition), Deutsche Gesellschaft für Qualität (DGQ) (Nationaler Repräsentant der EFQM), Donabedian (Evaluationsdefinition) und Garvin (Partialanalytische Qualitätsunterscheidung). Diese Definitionen können am ehesten auf die Spezifika von sozialen, pflegerischen und sozialpflegerischen Dienstleistungen übertragen werden.

Qualitätsdefinition nach DIN EN ISO

In der Vergangenheit hat es viele Versuche gegeben, das Wesen von Qualität festzulegen. Diese alternativen Ansätze drücken sich in den verschiedenen Definitionen von Qualität aus. Die Grundlage des heute gültigen Qualitätsverständnisses (in der internationalen Fachsprache) findet sich in der weit gefassten Definition der internationalen Normung. (Haubrock und Schär, 2002)

Nach der DIN EN ISO 8402 ist Qualität die „ Gesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ (Deutsches Institut für Normung, 1992, S. 30, zitiert in Haubrock und Schär, 2002, S. 133).

Unter dem Terminus ' Einheit' kann eine Tätigkeit, ein Produkt, eine Organisation, ein System, eine Person oder irgendeine Kombination der genannten Objekte verstanden werden. Merkmale sind Eigenschaften von Einheiten, die sowohl qualitativer (z.B. Farbe) als auch quantitativer Art sein können (z.B. Länge). Merkmalswerte beschreiben deren Ausprägungen (z.B. Farbe: rot). Erst hierdurch werden Merkmale überprüfbar. Die Gesamtheit der Merkmale und Merkmalswerte einer Einheit macht deren Beschaffenheit aus. (Haubrock und Schär, 2002)

Aus diesem Definitionsansatz lassen sich folgende Erkenntnisse ableiten:

Qualität ist nichts absolutes, sondern bezieht sich immer auf vorab festgesetzte Anforderungen^[3].

Qualität lässt sich in der Regel nicht durch eine einzige messbare Größe bestimmen. Zur Bestimmung müssen mehrere Eigenschaften herangezogen werden. (Haubrock und Schär, 2002)

Auf den Krankenpflegebereich transportiert heißt dies:

Pflegequalität ist die Übereinstimmung zwischen der tatsächlichen Pflege und den dafür vorher formulierten Kriterien. (Guddat, 2001)

Deutsche Gesellschaft für Qualität

Die Deutsche Gesellschaft für Qualität (DGQ) hat das Wesen des Qualitätsbegriffs (aus der internationalen Norm) mit der folgenden Aussage vereinfacht zusammengefasst: Qualität ist die „realisierte Beschaffenheit einer Einheit bezüglich Qualitätsforderungen“ (Deutsche Gesellschaft für Qualität, 1992, S. 30, zitiert in Haubrock und Schär, 2002, S. 134).

Qualitätsdimensionen nach Donabedian

Für das Gesundheitswesen veröffentlichte der amerikanische Qualitätsforscher Avedis Donabedian 1966 schon eine bemerkenswerte Begriffsbestimmung: „Qualität der Gesundheitsversorgung ist das Ausmaß, in dem die tatsächliche Versorgung mit vorausgesetzten Kriterien für gute Versorgung übereinstimmt“ (Donabedian, 1966, zitiert in Geisen und Mühlbauer, 2003, S. 29).

Donabedian teilte Qualität in sog. Qualitätsdimensionen ein: Struktur-(auch Potenzial-)qualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität. Unter Strukturqualität verstand er die zur Produkterstellung notwendigen Fähigkeiten der Institution und deren Mitarbeiter, die technische Ausrüstung, die physischen und organisatorischen Arbeitsbedingungen sowie die Zugangs- und Nutzungsmöglichkeit des Produkts durch den nachfragenden Kunden. Prozessqualität ist die Gesamtheit aller Aktivitäten, die im Verlauf der tatsächlichen Erstellung des Produktes vollzogen werden. Die Ergebnisqualität ist die Differenz zwischen dem Eingangszustand und dem Ausgangszustand. Am Beispiel des Patienten handelt es sich um den zukünftigen Gesundheitszustand, sofern dieser auf die erbrachte Dienstleistung zurückzuführen ist. (Zollondz, 2002)

Die nachfolgende Abbildung bebildert die Qualitätsdimensionen nach Donabedian:

(Quelle: Zollondz, 2002, S. 147)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 Die drei Qualitätsdimensionen nach Avedis Donabedian

Partialanalytisches Qualitätsverständnis von Garvin

Ein pragmatisch ausgerichteter Ansatz zur Operationalisierung (Präzisierung des Begriffes durch Angabe der Indikatorenàmessbare Ereignisse) von Qualität wurde von dem Amerikaner D. Garvin vorgestellt. Seiner Ansicht nach sind die folgenden fünf Sichtweisen von Qualität zu unterscheiden:

Transzendente Sichtweise (Absolute Qualität): Qualität ist etwas Absolutes. Sie kann nicht

analysiert werden, sondern wird nur durch individuelle Erfahrungen empfunden.

Produktorientierte Sichtweise (Qualität des Produktes): Qualität ist anhand definierbarer Eigenschaften eines Produktes genau messbar. Qualität ist Objektive zu erfassen.

Anwenderbezogene Sichtweise (Qualität für den Kunden): Qualität wird vom Kunden durch seine Wünsche und Bedürfnisse festgelegt. Sie ist subjektiv; eine allgemein gültige Definition ist daher nicht möglich.

Prozessbezogene Sichtweise (Qualität der Herstellung): Qualität ist das Ergebnis von Arbeitsabläufen, die nach zuvor definierten Regeln und Standards ausgelegt werden.

Werteorientierte Sichtweisen (Qualität als Wert): Qualität lässt sich durch das Verhältnis von Preis und Nutzen definieren. (Haubrock und Schär, 2002)

Anknüpfend illustriert die Abbildung 2 die fünf Teilqualitäten der Garvinschen Patialanalyse von Qualität.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2 Die fünf Teilqualitäten der Garvinschen Partialanalyse von Qualität

Die Explikation von Garvin zeigt differenziert partielle Eigenschaften für verschiedene relevante Bezugsreferenzen. Sie sind allerdings nicht weiter ausgearbeitet worden und dienen oft zur Illustration des Qualitätsbegriffs. Besonders im Dienstleistungsbereich wird Garvins Modell gern zur Veranschaulichung hinzugezogen. Die fünf Teilqualitäten sind in unterschiedlichen Maße in andere Ansätze eingeflossen. So sind die produkt-, hersteller- bzw. kundenorientierten Sichtweisen heute Standardorientierungen im Qualitätsmanagement. Aus heutiger Sicht wären die fünf Teilqualitäten um eine sechste Sicht zu ergänzen, nämlich die Qualität der Mitarbeiter, die wiederum in Zusammenhang zu bringen ist mit der Situation, der Arbeitssituation allgemein (Arbeits- und Gesundheitsschutz, Einflussmöglichkeiten am Arbeitsplatz usw.). Die Mitarbeiterperspektive ist inzwischen erkannt worden und in den modernen Modellen zum Qualitätsmanagement berücksichtigt. (Zollondz, 2002)

Eine Orientierung an nur einer der genannten Sichtweisen führt zu einer eingeschränkten Sichtweise von Qualität. In der Praxis sollte somit versucht werden, alle Aspekte zu berücksichtigen, die bei der Festlegung von Qualitätsanforderungen und der Bewertung einer Einheit eine Rolle spielen können. (Haubrock und Schär, 2002)

3.2 Qualitätsmanagement

Es gibt einen allgemeinen Begriff von Qualitätsmanagement aus der Begriffsnorm der ISO 9000:2000-12, der als Verständigungsbasis dienen kann.

Nachstehende Abbildung illustriert diesen allg. Begriff von Qualitätsmanagement:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3 Qualitätsmanagement - Definition gemäß DIN EN ISO 9000:2000-12

Hier kommt klar zum Ausdruck, was aus der Wortkombination Qualität und Management folgt: Wenn Qualität, wie bereits in Kapitel 3.1 kurz bestimmt, als Beschaffenheitsgestaltung hinsichtlich Qualitätsanforderungen definiert wird, und Management die aufeinander abgestimmten Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation sind, dann ist Qualitätsmanagement ein ebensolches Management bezüglich Qualität. (Zollondz, 2002)

Zum Grundwort Management im Begriff Qualitätsmanagement hat sich bis heute in der Literatur keine eindeutige Abgrenzung durchgesetzt. Zusätzlich zu der o. g. Definition in der Begriffsnorm der ISO 9000:2000-12 kann Management auch als die Verarbeitung von Informationen und ihre Verwendung zur zielorientierten Steuerung von Menschen und Prozessen verstanden werden. (Zollondz, 2002)

Nach der internationalen Norm DIN EN ISO 8402 versteht man unter Qualitätsmanagement „alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement-Darlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen“ (Deutsches Institut für Normung, 1992, S. 30, zitiert in Haubrock und Schär, 2002, S. 134).

Genauer beschrieben bedeuten diese Teilaspekte von Qualitätsmanagement:

Qualitätspolitik: Übergeordnete Absichten und Ausrichtungen einer Organisation zur Qualität, wie sie von der Unternehmensleistung formell ausgedrückt wurden.

Qualitätsziele: Etwas bezüglich Qualität Angestrebtes oder zu Erreichendes (Anforderung).

Qualitätsplanung: Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Festlegen der Qualitätsziele, der Prüfschritte, Messgrößen und der notwendigen Ausführungsprozesse sowie die zugehörigen Ressourcen zur Erfüllung der Qualitätsziele gerichtet ist.

Qualitätslenkung: Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Erfüllung von Qualitätsanforderungen gerichtet ist.

Qualitätssicherung: Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen gerichtet ist und feststellt, ob Qualitätsanforderungen erfüllt werden.

Qualitätsverbesserung: Teil des Qualitätsmanagements, der auf Erhöhung der Fähigkeit Qualitätsanforderungen zu erfüllen, gerichtet ist. (KGNW, 2004)

Der Begriff Qualitätsmanagement beinhaltet folglich der DIN EN ISO 8402-Definition die Anwendung klassischer Managementaufgaben wie Ziele (Politik, Philosophie der Organisation), Planung , Realisation (Lenkung der Prozesse), Kontrolle (Überprüfung der Qualität) und Koordination (Aufbau- und Ablauforganisation).

Also ist Qualitätsmanagement nach heutigem Verständnis eine Führungsaufgabe. Die Unternehmensleistung kann ihre Verantwortung für das Qualitätsmanagement nicht delegieren, sie muss vielmehr aktiv für die unternehmensweite, konsequente Umsetzung auf allen Hierarchieebenen sorgen. Neben den Wünschen und Anforderungen der Kunden sind vielfältige Einflussfaktoren, wie z.B. Effizienz und Effektivität der Leistungserstellung, zu berücksichtigen. Qualitätsmanagement ist eine unternehmensweite Aufgabe von normativer, strategischer und operativer Art. (Haubrock und Schär, 2002)

Das Verständnis vom „modernen“ Qualitätsmanagement ist nicht immer einheitlich. Zollondz (2002) beschreibt daher ein Urmodell aus den gemeinsamen Nennern jeglichen Qualitätsmanagements. In dem Qualitätsmanagement-Urmodell wird Qualität als zentrales Organisationsziel formuliert. Es ist ein Bedingungsmodell, in dem Voraussetzungen formuliert werden, ohne die kein Qualitätsmanagement Bestand hat. Es wird deshalb als Conditio-Sine-Qua-Non^[4] -Qualitätsmanagementmodell bezeichnet. Es enthält die folgenden sechs QM-elemente:

Prozesse (Die Kern-, Führungs- und Supportprozesse sind zu identifizieren und die Qualitätsfähigkeit dieser Prozesse ist zu bestimmen.);

Management (Vom Management sind die Qualitätspolitik und die daraus abgeleiteten Qualitätsziele zu formulieren, die Ressourcen bereitzustellen und langfristig auf der Basis gesicherter Daten zu planen. Das Management ist in das Qualitätsmanagement einzubinden und hat es uneingeschränkt vorzuleben.);

Ressourcen (Die materiellen und immateriellen Ressourcen für das Qualitätsmanagement sind vom Management bereitzustellen.);

Mitarbeiter (Die Mitarbeiter sind in den Stand zu setzen [Training], dass sie ein entsprechendes Qualitätsbewusstsein entwickeln können: Empowerment — Interne/externe Kunden-Lieferanten-Beziehung — Mitarbeiterzufriedenheit. Da die Mitarbeiter größere Verantwortung tragen, ihre Aufgaben selbst strukturieren, verbietet sich eine funktionale Aufgabenleitung. Qualitätsmanagement fordert und fördert Mitunternehmertum und mitunternehmerisches Denken.)

Kunden (Aus den Erwartungen der Kunden sind die Qualitätsforderungen abzuleiten. Darüber hinaus sind auch die Forderungen anderer Anspruchsgruppen zu bestimmen.)

Verbesserungen (Der kontinuierliche Verbesserungsprozess [KVP] ist als integraler Bestandteil des Qualitätsmanagementsystems strukturell zu verankern. Ziel ist es, Verschwendung zu beseitigen.) (Zollondz, 2002)

Wer Qualität managen will, hat sich mit diesen sechs Elementen, die gewissermaßen die zentralen Erfolgsfaktoren des Qualitätsmanagements bilden, auseinanderzusetzen. Gleichzeitig hat er sich darüber im Klaren zu sein, dass Qualitätsmanagement ein langfristiger Prozess ist. Die

Elemente dieses Modells lassen sich in allen Qualitätsmanagementmodellen nachweisen. Sie können somit auch als Checkliste benutzt werden. Fehlt ein Element, ist die Frage nach der Wirksamkeit des angewandten Qualitätsmanagementmodells zu stellen. (Zollondz, 2002)

Total Quality Management

Aus den bisherigen Ausführungen geht hervor, dass Qualitätsmanagement als Gesamtheit aller qualitätsbezogenen Zielsetzungen und Tätigkeiten zunächst eine Führungsfunktion darstellt, die in ein System gekleidet werden muss, um Gestalt anzunehmen, und schließlich eines Konzepts bedarf, um gelebt zu werden. Ein Konzept ist das Total Quality Management (TQM). TQM gilt als das umfassendste Qualitätskonzept. (Haubrock und Schär, 2002)

Zur Abgrenzung gegenüber der bestehenden Begrifflichkeit des Qualitätsmanagements wurde der Begriff TQM in die internationale Norm DIN ISO 8402 unter der Bezeichnung „Umfassendes Qualitätsmanagement“ aufgenommen und folgendermaßen definiert:

„Auf die Mitwirkung aller ihrer Mitglieder gestützte Managementmethode einer Organisation, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufriedenstellung der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen für die Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft zielt“ (Deutsches Institut für Normung, 1992, S. 18, zitiert in Haubrock und Schär, 2002, S. 138).

Damit wird TQM als ein umfassendes Unternehmensführungskonzept beschrieben, das die Qualität zur Zentralen Führungsaufgabe erklärt. Weiterhin beinhaltet dieses Konzept, dass alle Berufsgruppen, alle Hierarchieebenen sowie alle Prozesse eingebunden werden, um die Zufriedenheit bzw. den Nutzenzuwachs der externen und internen Kunden zu realisieren. Durch die ständige Qualitätsverbesserung sind die Unternehmen in der Lage, Kosten zu senken. Eine an den Kunden ausgerichtete Qualitätsverbesserung schafft Kundenzufriedenheit. Diese ist wiederum die Grundlage für die Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen. (Haubrock und Schär, 2002)

3.3 Qualitätsmanagementmodelle

Modelle repräsentieren im Qualitätsmanagement in vielfältigsten Formen die Realität. Sie werden von etwas, was Original, Prototyp oder Bezugssystem genannt wird, gebildet, also von dem, was man unter Qualität versteht. Als klassische Qualitätsmanagementmodelle werden DIN EN ISO 9000ff. und das EFQM-Modell bezeichnet. (Zollondz, 2002)

Grundlegende Eigenschaften von Modellen sind:

„Modelle beinhalten ein Verkürzungsmerkmal: Modelle erfassen im Allgemeinen nicht alle Eigenschaften des durch sie repräsentierten Originals, sondern nur solche, die den jeweiligen Modellschaffenden und/oder Modellbenutzern relevant erscheinen.

Modelle haben pragmatische Eigenschaften: Sie sind Werkzeuge, die ihre Ersetzungsfunktion für den geplanten Anwendungsfall erfüllen“ (Prefi 2001, zitiert in Zollondz, 2002, S. 163).

Weiter werden folgende Modelle bzw. Systeme im Qualitätsmangement unterschieden:

Kernmodelle: Allgemeine Kernmodelle (Qualitätsmanagementsysteme, TQM-Modelle, integrierte Qualitätsmanagement-Modelle, integrierte Managementsysteme) [z.B. DIN EN ISO-Norm und EFQM-Modell]

Branchenmodelle: Branchenmodelle (Diese Modelle sind als QM-Regelwerke in bestimmten Wirtschaftsbereichen eingeführt. Es handelt sich v. a. um Darlegungsmodelle, mit denen dem Kunden transparent gemacht wird, dass die Forderungen an ein QM-System in der Organisation erfüllt sind.) [z.B. KTQ® /pCC und JCI]

Qualitätsmanagement(QM)-Kontextkonzepte : Spezielle QM-Kontextkonzepte (Z.B. Beschwerdemanagement u. Benchmarking. Diese Konzepte sind als Kann-Konzepte zu bezeichnen) (Zollondz, 2002)

Dieses Einstiegskapitel wirkt unterstützend bei der Verständigkeit der Gesamtthematik. Ferner bringt es nachstehende Indikatoren auf, die in der weiteren Bearbeitung der Thematik (als Teilstücke eines Analyserasters von Kapitel 7) Beachtung finden:

Qualitätsdimensionen nach Donabedian: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Qualitätsmanagement ist eine Führungsaufgabe

Qualitätsmanagement beinhaltet die klassischen Managementaufgaben (Ziele, Planung, Realisation, Kontrolle und Koordination)

Qualitätsmanagementelemente wie Prozesse, Management, Ressourcen, Mitarbeiter, Kunden und Verbesserung

Das kommende Kapitel 4 Qualitätsmanagement im Krankenhaus beschreibt die Aufgaben eines Qualitätsmanagements im Krankenhaus und stellt bündig die historische und im Schwerpunkt die gesetzliche Entwicklung von Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement in der Bundesrepublik Deutschland ab 1989 vor. Anschließend werden die gesetzlichen Anforderungen der Qualitätssicherung und damit auch des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements näher gebracht.

4 Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Krankenhäuser müssen Qualität immer mehr in den Mittelpunkt ihrer gesamten Abläufe stellen. So bestehen Forderungen, die geleistete Qualität nachzuweisen und diese kontinuierlich im Sinne der Patienten, des medizinischen Fortschritts und zur Zufriedenheit der Kostenträger zu verbessern. Gesetzlich wird dies nun mit den auf Bundesebene vereinbarten Qualitätssicherungsverfahren gemäß § 137 SGB V gefordert.

In der Vereinbarung^[5] gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, erstellt von den vom Gesetzgeber beauftragten Spitzenverbänden der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen und der Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Krankenpflegeberufe vom Jahre 2002, wird Qualitätsmanagement wie folgt definiert:

„Unter Qualitätsmanagement wird eine Managementmethode verstanden, die - auf die Mitwirkung aller Mitarbeiter gestützt - die Qualität in den Mittelpunkt ihrer Bemühungen stellt und kontinuierlich bestrebt ist, die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter, Angehörigen oder beispielsweise auch der zuweisenden Ärzte zu berücksichtigen. Besondere Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die berufsgruppen-, hierarchie- und fachübergreifende Zusammenarbeit sowie die stetige interne, systematische Bewertung des erreichten Standes der Qualitätssicherungsanstrengungen (vgl. Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000), BT-Drucksache 14/1245)“ (DKG, 2005a, S. 2) .

Die eigentliche Aufgabe des Qualitätsmanagements ist also, zu erkennen, welche besonderen (Anforderungen) Bedürfnisse jede der Anspruchsgruppen hat und welche Möglichkeiten es gibt diese in einem ausgewogenen Verhältnis zunehmend besser zu befriedigen.

Qualitätsmanagement wird zum Ausgangspunkt und gleichzeitig zum Instrument der Organisationsentwicklung im Krankenhaus, ist immer ein Soll-Ist-Vergleich, lässt sich umsetzen, wenn alle Ebenen — vom Topmanagement bis zum Mitarbeiter — einbezogen werden und ergibt sich aus der Unternehmensphilosophie, dem Führungsstil und der Zufriedenheit der Mitarbeiter (BALK und Eisenreich, 2003).

Ein Qualitätsmanagementsystem im Krankenhaus hat kurz gefasst folgende Aufgaben:

In erster Linie geht es darum, die Patienten dauerhaft richtig und zu den geringst möglichen Kosten zu behandeln. Dabei kommen alle Aspekte der Leistungserbringung in den Blick.

Gleichzeitig müssen Behandlungs- und Versorgungsstandards, die sich beispielsweise an gesetzlichen Vorgaben und der medizinischen Entwicklung ausrichten, definiert und verbindlich festgelegt werden.

Weiterhin soll das Qualitätsmanagementsystem dazu beitragen, die zweifelsohne vorhandenen Risiken in der komplexen Organisation Krankenhaus zu minimieren bzw. auszuschalten.

Schließlich geht es darum, Außenstehenden anhand eines Zertifikats und/oder Qualitätsberichtes überzeugend darzulegen, dass das Haus Qualitätsmanagement nach einem bestimmten Standard betreibt. (Hindringer et al, 2004)

Damit beschäftigt sich Qualitätsmanagement mit nichts anderem als der täglichen Arbeit im Krankenhaus in ihren vielfältigen und komplexen Facetten und deren Organisation, um die geforderten Ergebnisse sicherstellen zu können.

4.1 Historische Entwicklung von Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Zur Reduzierung der Komplexität beschränkt sich dieser Abschnitt auf eine prägnante Darstellung der wesentlichen historischen Entwicklung von Qualitätskonzepten, Qualitätsmanagement sowie „gesetzlich veranlasste“ Entwicklungen von Qualitätsmanagement in deutschen Krankenhäusern durch verpflichtende Maßnahmen zur Qualitätssicherung, ab dem Jahre 1989.

Die ersten Ansätze eines Qualitätsversprechens reichen bis in die Antike zurück (Codex Hammurabi). Im 16. Jahrhundert wurde durch die Fugger die Qualitätskennzeichnung etabliert. 1879 war es das „General Regulativ“ der Firma Krupp, das in durchgängiger Weise Qualitätsstandards u. a. für den Einsatz von Maschinen und von Verfahrenstechniken festlegte. Juran stellte 1951 in seinem Werk „Quality Control Handbook“ umfassend den Zusammenhang zwischen Qualitätssicherung und Kostenaspekten dar und definierte darin neue Kriterien für Qualitätskosten. Feigenbaum legte in seinem Werk „Total Quality Control“ 1956 den Grundstein für die Entwicklung des umfassenden Qualitätsmanagements (Total Quality Management). Er machte deutlich, dass alle in einer Organisation vorhandenen Abläufe zu berücksichtigen sind. Konsequente Umsetzungen von Qualitätsmanagementsystemen wurden zunächst in sicherheitsrelevanten Industriebereichen und nach Freigabe der DIN EN ISO 9000ff.-Reihe durch die Internationale Qrganization of Standardization (ISO) in Betrieben der industriellen Massenproduktion realisiert. Die Einführung von Qualitätsmanagementsystemen im Dienstleistungsbereich schloss sich an diese Entwicklung erst mit Verzögerung an. Die Erkenntnis setzt sich durch, dass nicht Qualität kostet, sondern die Verstöße gegen die Qualität. 1989 wurde in den USA erstmals versucht, die grundlegenden Ideen der Kontinuierlichen Qualitätsverbesserung bzw. des UQM auf die Gesundheitsversorgung zu übertragen. (Knon und Goerig, 2004)

Die „historische“ Entwicklung von Qualitätskonzepten nahm ihren Anfang beim Konzept der „Qualitätskontrolle“ und ging über die statistisch orientierte „Qualitätssicherung“ hin zum heute aktuellen Konzept des „Umfassenden Qualitätsmanagements“ (UQM, engl.: Total Quality Management/TQM) und der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung. Die Entwicklung dieser Qualitätskonzepte ist im industriellen Umfeld seit Beginn des 20. Jahrhunderts, aber auch in erstaunlichen Analogien im Kontext des medizinischen Versorgungsgeschehens zu beobachten. Die beobachteten Erfolge im internationalen Wettbewerb (Ende der 80er, Anfang der 90er Jahre) — besonders der japanischen Automobil- und Elektronikproduktionen — werden auf den Einsatz von Qualitätsverbesserungsstrategien zurückgeführt, die auf den Prinzipien der Qualitätswissenschaften beruhen (z.B. Deming, Juran, Crosby, Imai, Ishikawa). (Pietsch-Breitfeld et al, 2003)

Nachstehende chronologische Aufstellung beschreibt Eckdaten der „gesetzlich veranlassten“ Entwicklungen von Qualitätsmanagement in deutschen Krankenhäusern durch verpflichtende Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung.

In der Bundesrepublik Deutschland sind seit 1989 Krankenhäuser gesetzlich dazu verpflichtet, sich an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen (SGB V § 137 i. V. m. § 112), wobei sich diese Maßnahmen auf die Untersuchung von Behandlungsprozessen und -ergebnissen erstrecken und darüber hinaus vergleichende Prüfungen ermöglichen sollen.

Seit Anfang der 90er Jahre hat auch das Konzept des umfassenden Qualitätsmanagements Eingang in Gesundheitseinrichtungen der Bundesrepublik Deutschland gefunden und zwar vorwiegend in der stationären Versorgung.

1997 wurden gesetzlich „ Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Fallpauschalen und Sonderentgelten “ eingeführt.

Mit dem „Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 “ (GKV-Gesundheitsreform 2000) wurden erstmalig Sanktionen bei Nichtbeteiligung von Qualitätssicherungsmaßnahmen angedroht.

Mit der „GKV-Gesundheitsreform 2000 “ hat der Gesetzgeber erstmals — neben der bereits bestehenden Verpflichtung zur extern vergleichenden Qualitätssicherung — die verbindliche Einführung von internem Qualitätsmanagement gefordert. (Pietsch-Breitfeld et al, 2003)

Seit 2001 leitet und koordiniert die BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH in Düsseldorf die bundesweite inhaltliche Entwicklung und organisatorische Umsetzung der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Sozialgesetzbuch V in den deutschen Krankenhäusern. Die BQS ist das kommunikative und organisatorische Zentrum für die externe vergleichende Qualitätssicherung in Deutschland. (BQS, 2005 [online])

Am 01. Januar 2004 trat das GKV-Modernisierungsgesetz in Kraft. Mit diesem sollen strukturelle Entwicklungen, die als Ursache nicht nur für Finanzierungs-, sondern auch für Qualitäts- und Versorgungsprobleme gesehen wurden, angegangen werden. Eine wesentliche Veränderung sieht der Gesetzgeber unter anderem bei Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung vor. Dazu werden Krankenkassen und Leistungserbringer-Organisationen verpflichtet, ein unabhängiges Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (§ 139a SGB V) zu errichten, das sich mit der Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissenstandes, Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen und Gutachten zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, der Bewertungen von Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Erkrankungen und der Nutzenbewertung von Arzneimitteln befassen soll. Zur Verbesserung der Qualität der Versorgung soll auch eine Verpflichtung für alle Ärzte und sonstigen Gesundheitsberufe zur regelmäßigen interessensunabhängigen Fortbildung beitragen. (Orlowski und Wasem, 2003)

Erstmals im Jahr 2005 wird die verpflichtende Erstellung eines Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser verbunden mit der Veröffentlichung im Internet, zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung, umzusetzen sein. Nichtbeteiligung führt zu Sanktionen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen und ihre Verbände, die Vertragsärzte und die Versicherten können sich auf der Basis der Qualitätsberichte auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen. (SGB V § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern, 2004)

4.2 Qualitätssicherung und gesetzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

Ziele der Qualitätssicherung

Die Implementierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen in das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung verfolgt das Ziel, die Qualität der medizinischen Versorgung durch ein umfassendes System der Qualitätssicherung und durch die Bewertung von Kosten und Wirtschaftlichkeit medizinischer Technologien zu verbessern. Der Einführung von Maßnahmen der Qualitätssicherung liegt die Annahme zugrunde, dass Qualitätsdefizite zum einen gesundheitliche Probleme der Patienten verstärken, zum anderen aber auch zu Mehrkosten und damit gleichzeitig zu Unwirtschaftlichkeit führen. Fragen des Qualitätsmanagements sind im SGB V aufgrund des wachsenden Kostendrucks stets mit der Zielvorgabe einer Ausschöpfung bestehender Rationalisierungsreserven verbunden. Inhaltlich können über § 137 SGB V alle wesentlichen Aspekte der Qualitätssicherung geregelt werden. (Bieback, 2004)

So ergeben sich die gesetzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement im Krankenhaus aus den gesetzlichen Anforderungen der Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern.

Die Entwicklung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 verändert die Aufgaben aller Beteiligten im Krankenhaus durch drei wesentliche Schwerpunkte:

Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems „German-Diagnosis Related Groups

(G-DRG)“ [Fallbezogenes Vergütungssystem = es wird ein fallbezogener Festpreis von den Kostenträgern bezahlt, unabhängig davon, wie lange ein Patient sich im Krankenhaus aufgehalten hat. Alle Möglichkeiten, die Qualität der Krankenhausbehandlung für die Patienten zu erhalten oder zu verbessern, ohne dabei die Kosten der Patientenbehandlung zu erhöhen, stehen damit zunächst im Vordergrund der Betrachtung. Qualitätsmanagement muss aus dieser Perspektive mit dem DRG-Management im Krankenhaus zusammengeführt werden. (Geisen und Mühlbauer, 2003)]

integrierte Versorgung, das heißt Vernetzung mit anderen Leistungserbringern

Verpflichtung zur Qualitätssicherung sowie zum Qualitätsmanagement

Der letzte Punkt, Verpflichtung zu Qualitätssicherung sowie zum Qualitätsmanagement, steht hier im Fokus der Betrachtung.

Interne Qualitätssicherung/internes Qualitätsmanagement

Vom Gesetzgeber werden erstmals mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 verbindlich Maßnahmen zur Einführung und Umsetzung eines Qualitätsmanagements geregelt. Gemäß

§ 135a SGB V Absatz 2 sind zugelassene Krankenhäuser nach Maßgabe des § 137 SGB V verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Im SGB V § 135a heißt es für zugelassene Krankenhäuser:

(1) „Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.
(2) Vertragsärzte, medizinischer Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet,

1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und
2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln“ (SGB V § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung, 2004, S. 163).

Den Leistungserbringern ist damit die Verantwortung für die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität ihrer Leistungen übertragen worden. Weiterhin wird deutlich, dass hier zwar von Qualitätsmanagement und Maßnahmen zur Qualitätssicherung die Rede ist, dass aber weder Vorgehensweisen noch Konzepte oder Instrumente genannt werden.

Mit der Festlegung der Details hat der Gesetzgeber die Spitzenverbände der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Krankenpflegeberufe beauftragt. Die Selbstverwaltungspartner schlossen auf Bundesebene im Oktober 2002 eine „Vereinbarung über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmangement gemäß §137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V^[6] “ ab. Darin wird die Zielsetzung des internen Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern definiert und das Qualitätsmanagement wird eindeutig zur Führungsaufgabe erklärt. Weiterhin wurde die Grundlage für ein anwendbares Qualitätsmanagementmodell beschrieben. Es sollte das Prinzip des umfassenden Qualitätsmanagements sein. Dieses Prinzip beinhaltet die Elemente:

Patientenorientierung

Verantwortung und Führung

Wirtschaftlichkeit

Prozessorientierung

Mitarbeiterorientierung und -beteiligung

Zielorientierung und Flexibilität

Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess

Diese Elemente sollen Verknüpft werden mit der Verpflichtung zu einer ethischen, moralischen und humanitären Werteorientierung (Qualitätskultur). (DKG, 2005a)

Lakonisch wiedergegeben stellt der Gesetzgeber folgende grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement:

Die Qualität der Arbeit ist systematisch und umfassend zu hinterfragen.

Anstrengungen sind zu unternehmen, um die Qualität zu verbessern.

Unter Qualitätsmanagement wird eine Managementmethode verstanden, die auf die Mitwirkung aller Mitarbeiter gestützt die Qualität in den Mittelpunkt ihrer Bemühungen stellt und kontinuierlich bestrebt ist, die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter, Angehörigen und zuweisenden Ärzte zu berücksichtigen.

Berufsgruppen-, hierarchie- und fachübergreifende Zusammenarbeit.

Stetige interne, systematische Bewertung des erreichten Standes der Qualitätssicherungsanstrengungen.

Im Interesse eines kontinuierlichen und zielgerichteten Verbesserungsprozesses ist die interne Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen ein wesentliches Instrument (BALK und Eisenreich, 2003)

Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement beschäftigt sich im Kern, wie noch in den nachstehenden Kapiteln strikter beschrieben wird, mit der Struktur- und Prozessqualität und wird auch als interne Qualitätssicherung bezeichnet. Die internen Regelungen des Qualitätsmanagements liegen (im Unterschied zur externen Qualitätssicherung) ausschließlich in der Hand der leistungserbringenden Unternehmen. Von dieser internen Qualitätssicherung ist die externe Qualitätssicherung zu unterscheiden, die ihren Schwerpunkt in die Ergebnisqualität legt.

Externe Qualitätssicherung

In den Regelungen für die Qualitätssicherung nach §§ 135ff. und 137, 137 a-d SGB V verpflichtete der Gesetzgeber bis zum 31. Dezember 1999 die Krankenhäuser, sich an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen, wie unter anderem an Maßnahmen zur Sicherung der Struktur-, der Prozess- und der Ergebnisqualität^[7]. Mit dem GKV-Reformgesetz 2000 sind alle Leistungserbringer verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung (externe Qualitätssicherung) zu beteiligen, die insbesondere das Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern. So wird nun mehr der Ergebnisqualität (siehe dazu auch obige Ausführung des

§ 135a SGB V) gegenüber der Struktur- und Prozessqualität eine deutlich höhere Priorität zugestanden. (Haubrock und Schär, 2002)

Der Gesetzgeber beauftragte hier ebenfalls die Selbstverwaltungspartner, eine Vereinbarung^[8] über verpflichtende Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach

§ 135a SGB V zu erstellen, die das Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern. Unter diese verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung fällt unter anderem die Berichtspflicht. Hierfür wurde in der Vereinbarung Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts^[9] der zugelassenen Krankenhäuser, in dem der Stand der Qualitätssicherung dargestellt wird, festgelegt. Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen und wird im Internet veröffentlicht. Der Bericht ist erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004 zu erstellen. (BALK und Eisenreich, 2003)

Bei nicht fristgerechter Vorlage droht eine jährliche MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)-Prüfung. (Geisen und Mühlbauer, 2002)

Betrachtet man die gesetzlichen Anforderungen zur externen und internen Qualitätssicherung, so muss es logischerweise eine Interdependenz (wechselseitige Abhängigkeit) zwischen den externen und internen Maßnahmen geben.

Subsumiert stellen sich die Maßnahmen zur Qualitätssicherung aus dem Sozialgesetzbuch V wie folgt dar:

Die Krankenhäuser sind verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln (§ 135a SGB V).

Die Krankenhäuser sind verpflichtet, sich an Maßnahmen der vergleichenden externen Qualitätssicherung zu beteiligen. Bei Auffälligkeiten ist eine gezielte Intervention möglich (§ 137 SGB V).

Die Qualität diagnostischer und therapeutischer Leistungen sowie die Notwendigkeit der Durchführung entsprechender Leistungen wird auf der Grundlage einheitlicher Kriterien bewertet

(§ 137c SGB V).

Für Krankheiten, bei denen Hinweise auf eine unzureichende, fehlerhafte oder übermäßige Versorgung bestehen, sollen unmittelbar für die Krankenhäuser verbindliche Kriterien auf der Basis evidenzbasierter Leitlinien erarbeitet werden (§ 137e SGB V).

Krankenhäuser, die sich nicht an den Qualitätssicherungsmaßnahmen beteiligen, haben mit massiven finanziellen Abschlägen zu rechnen.

Krankenhäuser müssen Mindestvoraussetzungen hinsichtlich der Struktur- und Ergebnisqualität erfüllen.

Für bestimmte medizinische Leistungen wird eine Mindestzahl an Eingriffen vorgegeben.

Das Krankenhaus hat über den Umfang und die Ergebnisse seiner Qualitätsbemühungen in regelmäßigen Abständen einen Bericht zu veröffentlichen. (Geisen und Mühlbauer, 2003)

Kommende Abbildung 4 klassifiziert schwerpunktmäßig die einzelnen Ansatzpunkte eines Qualitätsmanagements und -sicherungsverfahrens im Krankenhaus nach den unterschiedlichen Betrachtungsebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4 Ansatzpunkte und mögliche Folgen eines Qualitätsmanagements und Qualitätssicherungsverfahrens im Krankenhaus

Zusammenwirken von Wirtschaftlichkeit und Qualität

Die externe Qualitätssicherung (mit seiner Vereinbarung über verpflichtende, einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung und den Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement) und die interne Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement (mit der Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität) haben ein gemeinsames Ziel: die Verbesserung der Ergebnisqualität, folglich des Gesundheitszustandes des Patienten. Beide Qualitätssicherungsmaßnahmen zielen letztendlich darauf ab, den Entlassungszustand des Patienten (Kunden) qualitativ zu sichern. Beide Ansätze sind patientenorientiert. Der Gesetzgeber hat durch die Neufassung der Regelung zur Qualitätssicherung die beiden Größen „Qualität“ und „Wirtschaftlichkeit“ sinnvoll miteinander verbunden. Qualität und Wirtschaftlichkeit sind kein Widerspruch, sie bilden vielmehr eine sinnvolle Einheit. Somit soll eine effiziente Leistungserstellung, die zudem sektor- und berufsgruppenübergreifend erfolgen kann, die Grundlage für ein fachlich gebotenes sowie wissenschaftlich adäquates qualitatives Behandlungsergebnis sein. (Haubrock und Schär, 2002)

Abbildung 5 (unten) verdeutlicht das Zusammenwirken von Wirtschaftlichkeit und Qualität. Die kosten- und qualitätsorientierte Betrachtung des Gesundheitssektors führt letztendlich zu einer ergebnisorientierten Sichtweise.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5 Zusammenwirken von Wirtschaftlichkeit und Qualität

In der Vergangenheit wurden nur die für die Bereitstellung bzw. Erstellung von Gesundheitsleistungen erforderlichen Kosten erhoben und bewertet. Die relevanten qualitativen Ergebnisgrößen konnten aber gar nicht bzw. nur ansatzweise analysiert werden. Somit war das Aufwand-Nutzen-Verhältnis einer Behandlungsintervention nicht zu ermitteln. Hieraus ist zu folgern, dass die Berücksichtigung ergebnisrelevanter Leistungsparameter (Ergebnisqualität) eine zwingende Voraussetzung zur Erfassung und Bewertung von Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist. (Haubrock und Schär, 2002)

Kapitel 3 Grundlagen Qualitätsmanagement und Kapitel 4 Qualitätsmanagement im Krankenhaus bilden den theoretischen Ausgangspunkt zur Betrachtung der nachstehend in Kapitel 5 erläuterten Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren. Kapitel 3 brachte bereits einige Indikatoren auf, die bei der Betrachtungsweise und späteren Abschätzung der Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren Anwendung finden. Kapitel 4 lieferte ebenfalls relevante Indikatoren für das später, in Kapitel 7, verwendete Analyseraster auf:

die Elemente des 'Umfassenden Qualitätsmanagements' sowie

die Elemente der verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen wie die Qualitätsberichterstattung

5 Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren

In diesem Kapitel werden die wichtigsten Ansätze der vier Qualitätsmanagementsysteme und Bewertungsverfahren vorgestellt, die in der deutschen Krankenhauspraxis am häufigsten eingesetzt werden: DIN EN ISO 9001:2000 ff.-Modell, EFQM-Modell für Excellence, KTQ®/ proCumCert-Modell und das Modell Joint Commission International Accreditation. Die Darstellungen der Verfahren sind nach dem gleichen Schema (Historie, Aufbau des Modells, Methodik, Zertifizierung) aufgebaut. Diese Vorgehensweise ermöglicht in dem nachfolgenden vergleichenden Kapitel 7 eine Strukturierung der Vergleichsparameter.

5.1 Qualitätsmanagementsysteme

Unter einem System versteht man ganz allgemein eine Menge von Elementen, zwischen denen bestimmte Beziehungen bestehen. Speziell das Qualitätsmanagementsystem ist definiert als „zur Verwirklichung des Qualitätsmanagements erforderliche Organisationsstruktur, Verfahren, Prozesse und Mittel“ (Deutsches Institut für Normung, 1992, S. 7, zitiert in Haubrock und Schär, 2002, S. 136).

Das Qualitätsmanagementsystem dient der Strukturierung und der systematischen Umsetzung von Qualitätsaufgaben im Unternehmen durch die Organisation und Koordination sämtlicher qualitätsbezogener Tätigkeiten. Gestaltung und Umfang des Qualitätsmanagementsystems müssen den spezifischen Bedingungen der Unternehmung gerecht werden, deshalb kann es kein einheitliches, normiertes Qualitätsmanagementsystem geben. (Haubrock und Schär, 2002)

In den nachstehenden Untergliederungen werden die beiden geläufigsten Modelle von Qualitätsmanagementsystemen im Krankenhaus, das Darlegungsmodell DIN EN ISO 9000ff und das Bewertungsmodell EFQM, vorgestellt.

5.1.1 DIN EN ISO 9000 ff.

Eine Grundlage zum Aufbau eines modernen zertifizierbaren Qualitätsmanagements bietet die Normenfamilie DIN EN ISO^[10] 9000 ff. mit den einzelnen Normen DIN EN ISO 9000, 9001 und 9004. Die gesamte Normenfamilie wurde in den letzten Jahren grundlegend überarbeitet und im Dezember 2000 in ihrer Neufassung als DIN EN ISO 9000:2000 in Kraft gesetzt. (Brauer, 2002)

Die neue ISO 9004 ist als Modell zu verstehen. In ihrer Konzeption ist sie ein guter Wegbereiter zum Total Quality Management. Nach der Zertifizierung mit ISO 9004 können Organisationen auf der Basis der ISO 9001:2000 einen Übergang in Richtung TQM entwickeln. (Zollondz, 2002)

In der Vergangenheit florierte diese Qualitätsmanagement-Norm in hohem Maße in der produzierenden Industrie. Aufgrund der technisch orientierten Ausrichtung wurde diese Norm jedoch nur selten für Organisationen im Gesundheitswesen angewandt. Hier bestand die Einsatzmöglichkeit der Norm nur in technischen Abteilungen wie Labor oder Radiologie. Mit der Revision der Normreihe wurde eine gute Anwendbarkeit im Dienstleistungssektor hervor gebracht. (Knon und Goerig, 2004)

Der Kerngedanke der DIN-ISO-Normen besteht darin, eine Organisation als ein Netzwerk von Prozessen mit einer ziemlich komplexen Struktur zu begreifen. Ein Hauptzweck des Qualitätsmanagements nach den ISO-Normen ist es, die Systeme und Prozesse zu analysieren und derart zu verbessern, dass eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung erreicht werden kann. Qualitätsmanagement in einer Organisation wird als Prozessmanagement gestaltet. Hiermit wird das Prinzip der Prozessorientierung der ISO-9000-Familie deutlich hervorgehoben. Alle Anleitungen und Forderungen konzentrieren sich auf die Zufriedenstellung des Kunden. Gleichzeitig sollen die Erwartungen und Erfordernisse der Mitarbeiter, der Unterlieferanten und der Eigentümer berücksichtigt werden. Betont wird die zunehmende Bedeutung gesellschaftlicher Ansprüche auf verantwortungsvolles Handeln eines Unternehmens. Die ständige Verbesserung von Produkten und Prozessen sowie die Schaffung von Vertrauen, nach innen gegenüber der Leitung und den Mitarbeitern sowie nach außen gegenüber den Kunden, sind die qualitätsbezogenen Schlüsselziele der DIN-EN-ISO-Normen. Welche Elemente im Einzelnen ein Qualitätsmanagement enthalten sollte, wird von den ISO-9000-Normen genau beschrieben. Es wird aber nicht beschrieben, wie eine spezifische Organisation, ihre Produkte und Prozesse sowie ihre eigenen Vorgehensweisen bestimmt werden. Die DIN-EN-ISO-Normen stellen somit lediglich Rahmenempfehlungen für die Ausgestaltung eines Qualitätsmanagements dar. (Haubrock und Schär, 2002)

Das DIN EN ISO 9000:2000ff-Modell ist derzeit das einzige Verfahren unter den nachfolgenden Modellen, das sich definieren lässt. Das bedeutet, dass einzelne Normabschnitte ausgeschlossen werden können. Somit ist die Anwendbarkeit des Konzeptes nicht auf die Komplexität des gesamten Krankenhauses beschränkt, sondern kann auch auf Teilbereiche eines Krankenhauses (z.B. ein Fachbereich oder eine Abteilung) eingegrenzt werden. (KGNW, 2004)

5.1.1.1 Historie

Seit den fünfziger Jahren entwickelten sich unterschiedlichste nationale wie internationale, branchenbezogene oder auch produktbezogene Modelle des Qualitätsmanagements. Daraus wurde die ISO 9000-er Normreihe entwickelt und 1987 international verabschiedet. Sie wurde ständig neuen wachsenden Anforderungen angepasst; sehr umfangreich zuletzt im Jahr 2000 (daher auch DIN EN ISO 9000:2000 ff.). Viele Fachleute bezeichnen seitdem diese Norm auch als Prozessmodell, da Prozessorientierung, Kundenanforderung und -zufriedenheit deutlich in den Vordergrund gerückt wurden. Daher ist das neue Modell noch besser für die Anwendung in Dienstleistungsbranchen geeignet. (KGNW, 2004)

Ein Vorgänger der Normengruppe DIN EN ISO 9000ff., die BS 5750, entstand Mitte der 70er Jahre in Großbritannien, als die dortige Industrie mit Absatzproblemen auf dem Weltmarkt zu kämpfen hatte. Die Ursache der Probleme waren mangelhafte Produkte, die durch die Entwicklung einer Norm qualitativ aufgewertet werden sollten. Auch in der Schweiz entstand ein Vorläufer der DIN EN ISO 9000 ff., welche sich dann auf Europa und die ganze Welt übertrug. Die DIN EN ISO ist seit 1987 von weltweiter Bedeutung und Gültigkeit. (Schröder und Schulze, 1999)

5.1.1.2 Aufbau des Modells

Die Normenreihe unterscheidet sich in die Gruppe der Leitfäden und die Gruppe der Modelle zur externen Darlegung. Das Systemmodell DIN ISO 9001 beschreibt eine Darlegungsstufe des Qualitätsmanagementsystems, auf deren Grundlage eine Zertifizierung erfolgen kann. Für die Darlegungsstufe werden die erforderlichen Qualitätsmanagementelemente detailliert aufgeführt. Der Leitfaden DIN EN ISO 9004 dient der Unterstützung bei der Entwicklung, Einführung und Anwendung eines Qualitätsmanagementsystems. Die Norm 9004 Teil 2 bezieht sich speziell auf Dienstleistungsunternehmen. (Haubrock und Schär, 2002)

So sind für das Gesundheitswesen die beiden folgenden Normen relevant:

DIN EN ISO 9001: Qualitätsmanagementsysteme. Modell zur Qualitätssicherung/ Qualitätsmanagement-Darlegung in Design/Entwicklung, Produktion, Montage und Wartung.

DIN EN ISO 9004-2: Qualitätsmanagement und Elemente eines Qualitätssicherungssystems, Teil 2: Leitfaden für Dienstleistungen. (Haubrock und Schär, 2002)

Die ISO 9001 beschreibt 20 Elemente (Abbildung 6), die zu einem wirksamen Qualitätsmanagementsystem gehören. Die Forderungen sind als Ergänzung, nicht als Alternative zu den Qualitätsforderungen für Produkte bzw. Dienstleistungen selbst zu verstehen. Somit weist ihre Erfüllung nach, dass der Lieferant Maßnahmen ergriffen hat, um sicherzustellen, dass die Produkte bzw. Dienstleistungen die erwarteten und vereinbarten Eigenschaften besitzen. Die ersten beiden Forderungen der Norm beziehen sich auf die Verantwortung der obersten Leitung einer Organisation im Rahmen des Qualitätsmanagements sowie auf die Struktur des Qualitätsmanagementsystems einschließlich ihrer Dokumentation. Die folgenden 18 Elemente fordern die Erstellung und Aufrechterhaltung von Verfahrensanweisungen^[11], die alle Phasen des Produktprozesses, angefangen bei der Beschaffung bis hin zur Wartung, regeln sollen. Abbildung 6 gibt eine Übersicht über Inhalt und Funktion der Forderungen. Während die Forderungen in erster Linie darauf gerichtet sind, Kundenzufriedenheit durch Vermeidung von Fehlern zu erreichen, enthält der Leitfaden 9004-2 für Dienstleistungsunternehmen Elemente eines umfassenden Qualitätsmanagements. Mit seinem Entwurf wird die Abkehr von der rein produkt- und fertigungsbezogenen Sichtweise von Qualität zugunsten einer anwender- und wertbezogenen Einschätzung deutlich. An die Stelle eines materialorientierten Verständnisses tritt ein kundenorientiertes System. Eine grundsätzliche Kompatibilität zwischen dem Leitfaden und den Darlegungsnormen ist vorhanden. So besteht für ein Dienstleistungsunternehmen, das nach ISO 9004 Teil 2 ein Qualitätsmanagement eingerichtet hat, die Möglichkeit, dieses nach den Regeln der DIN EN ISO 9001 zertifizieren zu lassen. (Haubrock und Schär, 2002)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Borken, 1998, S. 61, zitiert in Haubrock und Schär, 2002, S. 149)

Abbildung 6 Qualitätsmanagementsystem-Elemente nach DIN EN ISO 9001

Das Modell zum Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9000 ist wissenschaftstheoretisch begründet und spricht damit für einen Einsatz im Gesundheits- und Sozialwesen.

Die Leitidee des Führungssystems ISO 9001 ist das Abbilden der Realität durch Dokumentation. Dokumentiert soll immer dort werden, wo durch Nicht-Dokumentation voraussichtlich negative Konsequenzen für den Kunden zu erwarten wären.

Ziel der DIN EN ISO 9001:2000 ist die ständige Verbesserung^[12]. Mit dieser Norm wird die Basis der Darlegung des Qualitätsmanagementsystems geschaffen. Die Organisation muss ihre Fähigkeiten deutlich machen, Produkte und Dienstleistungen bereitzustellen, die die Kundenanforderungen erfüllen und darüber hinaus anstreben, die Kundenzufriedenheit zu erhöhen. (BALK und Eisenreich, 2003)

Um die Leistungsfähigkeit eines Unternehmens zu verbessern, sind acht Grundsätze als Basis für die Normen zu Qualitätsmanagementsystemen in der ISO-9000-Familie (Revision 2000) gebildet worden: Kundenorientierung, Führung, Einbeziehung von Personen, prozessorientierte Ansatz, systemorientierte Managementansatz, ständige Verbesserung, sachliche Ansatz zur Entscheidungsfindung und Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen (BALK und Eisenreich, 2003)

[...]

---

^[1] In dieser Arbeit wurde aus Vereinfachungsgründen die männlich sprachliche Ausdrucksform (Genus) verwendet. Diese bezieht sich nicht auf das Geschlecht (Sexus) der bezeichneten Personen. Es wurden damit sowohl die weiblichen als auch die männlichen Personen beschrieben.

^[2] ge|ne|risch < lat.-nlat. >: a) das Geschlecht od. die Gattung betreffend; b) (Sprachw.) in allgemein gültigem Sinne gebraucht (Duden 5, 2001, [CD-ROM]).

^[3] Ist Qualität definiert als Erfüllungsgrad von Anforderungen, so ist die Anforderung die Spezifikation von Qualität. Anforderungen beinhalten sowohl Erfordernisse (gesetzliche Vorgaben, Richtlinien, Standards) als auch Erwartungen (u. a. Forderungen der Gesellschaft, Kapitalgeber, Patientenerwartungen) und können auf Strukturen, Prozesse und Ergebnisse bezogen werden. Aus den formulierten und ggf. dokumentierten Anforderungen können Qualitätsmerkmale abgeleitet (bzw. Qualitätsindikatoren definiert) werden, deren Erfüllungsgrad eine Aussage über die Güte der Qualität ermöglicht (Qualitätsmessung). (KGNW, 2004)

^[4] Con|di|tio si|ne qua non die; - - - - < lat. >: 1. (Philos.) notwendige Bedingung, ohne die etwas anderes nicht eintreten kann, unerlässliche Voraussetzung. (Duden 5, Das Fremdwörterbuch. 2001. [CD-ROM])

^[5] Volltext siehe Anhang 3: Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

^[6] Volltext siehe Anhang 3.: Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

^[7] Orientierung an den Qualitätsdimensionen nach Donabedian.

^[8] Volltext siehe Anhang 4: Vereinbarung über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr.1 SGB V i. V. mit § 135 a SGB V.

^[9] Volltext siehe Anhang 5: Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser.

^[10] DIN= Deutsches Institut für Normung; EN= Europa-Norm; ISO= International Organisation for Standardization

^[11] Verfahrensanweisungen können als schriftliche Vorgaben eingeordnet werden, die Tätigkeitsarten und -ausführungen beinhalten. Sie müssen festhalten, was und durch wen, wie und zu welchem Zweck getan, welche Materialien benutzt und wie die Tätigkeit gelenkt und aufgezeichnet werden muss. Verfahrensanweisungen dienen vornehmlich der Regelung von Abläufen und Zuständigkeiten an Schnittstellen zwischen verschiedenen Leistungsstellen und Teilprozessen innerhalb des Leistungserstellungsprozesses. Sie sollten übersichtlich gestaltet und den gleichen formalen Aufbau aufweisen, damit die Abläufe und Arbeitsschritte für die zuständigen Mitarbeiter verständlich werden. Verfahrensanweisungen werden durch Arbeitsanweisungen inhaltlich ergänzt. (BALK und Eisenreich, 2003)

Arbeitsanweisungen beschreiben die einzelnen Arbeits- und Prüfschritte und liefern konkrete Vorgehensweisen für die konkrete Umsetzung. Ihr Umfang richtet sich nach dem Qualifikationsgrad der Mitarbeiter. (BALK und Eisenreich, 2003)

^[12] Siehe Abbildung 7