Viele internationale und nationale Studien forschen und vergleichen die Gesundheitssysteme um deren Qualität verbessern zu können. In dieser Arbeit geht es vor allem um die OECD Studie, einerseits um die theoretische Sicht und deren Qualitätsmodell, und andererseits um die tatsächliche praktische Umsetzung bzw. Erforschung. Der Schwerpunkt der Analyse liegt auf der Strukturdimension bezüglich des objektiven Indikators praktizierende Krankenpflegekräfte je 1.000 Einwohner. Diese wird analysiert und die Pflegekräftekapazität vor allem in Deutschland mit anderen Studien verglichen. Schließlich wird versucht darzustellen, dass die Strukturdimension von der OECD von vornherein vernachlässig wird, obwohl diese, wie andere Studien zeigen, einen großen Einfluss auf die Ergebnisqualität hat. Ein weiterer Indikator ist die Patientenerfahrung (auch Responsiveness), da diese eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung der medizinischen Versorgungsqualität spielen sollte, so OECD. Hier wird auch der Indikator Patientenerfahrungen von der OECD analysiert und mit anderen Studien verglichen. Schließlich ist auch hier eine große Kluft zwischen theoretischen Äußerungen und praktischer Umsetzung der OECD festzustellen. Denn anhand des Indikators Patientenerfahrung der OECD kann nicht im weitersten Sinne allein dadurch die medizinische Versorgungsqualität eines Landes evaluiert werden. Hierbei zeigen andere Studien, dass bei dem Indikator Patientenerfahrungen auch weitere Faktoren zusätzlich berücksichtigt werden müssen, um eine Aussage über die Versorgungsqualität treffen zu können. Nach der Studie RN4Cast und deren subjektiven Indikatoren wird nochmals deutlich, wie wichtig die Strukturdimension bezüglich der Krankenpflegekapazität für die Versorgungs- und Ergebnisqualität und für die Evaluation der Versorgung eines Gesundheitssystems in einem Land ist.
Inhaltsverzeichnis
Kurzfassung
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Diagramm Verzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitang
1.1 Problemstellung und Zielsetzung
1.2 Vorgehen in der Untersuchung
2. Theoretische Annäherung
2.1 Definition der Qualität
2.2 Definition der Qualität im Gesundheitswesen
2.3 Qualitätsdimensionen und Indikatoren
2.3.1 Qualitätsdimensionen nach Donabedian
2.3.2 Indikatoren allgemein
2.3.2.1 Qualitätsmessung und Qualitätstransparenz durch Indikatoren
2.3.2.2 Objektive und subjektive Indikatoren
2.4 OECD Qualitätsmodell
2.4.1 Health Care Quality Indikator Projekt (HCQI)
2.4.2 Messung der Versorgungsqualität anhand des HCQI Projektes
3. Strukturdimension bezüglich Indikator Pflegekräftekapazität in Deutschland
3.1 OECD Indikator praktizierende Krankenpflegekräfte
3.1.1 OECD Ergebnisse des Indikators praktizierende Krankenpflegekräfte
3.1.2 Interpretation des OECD Indikators praktizierende Krankenpflegekräfte im Gesundheitsbarometer 2013
3.1.3 Kritik: Warum dieser OECD Indikator allein nicht ausreicht?
3.1.3.1 Hohe stationäre Fallzahlen in Deutschland
3.1.3.2 Zusammenhang von Demographie und stationären Fällen in Deutschland und im internationalen Vergleich
3.2 Die Entwicklung der Pflegekräftekapazität in Deutschland
3.3 Pflegekraftkapazität anhand anderer Indikatoren
3.4 Personalmehrbedarf in Deutschland und im internationalen Vergleich
4. Versorgungsqualität anhand subjektiver Erfahrungen
4.1 OECD Messung von Versorgungsqualität anhand von Patientenerfahrungen
4.1.1 Health Care Quality Indicators - Responsiveness and Patient Experiences
4.1.2 Health Care Quality Indicators Project - Data Collection Update Report
4.1.3 Health at a Glance
4.2 Messung von Versorgungsqualität anhand von Patienten- und Pflegekräfteerfahrung
5. Auswirkung der Strukturdimension auf die Versorgungsqualität anhand des objektiven Indikators Pflegekräftekapazität
6. Fazit
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Health Care Quality Indicator Project
Abbildung 2: Praktizierende Krankenpflegekräfte je 1.000 Einwohner je 1.000 Einwohner 2007
Abbildung 3: Praktizierende Krankenpflegekräfte je 1.000 Einwohner je 1.000 Einwohner 2011
Abbildung 4: Praktizierende Krankenpflegekräfte je 1 000 Einwohner je 1.000 Einwohner 2000/2013 Ärzte 2013
Abbildung 6: Krankenhausfälle je 1.000 Einwohner nach Alter und Geschlecht 2008
Abbildung 7: Veränderungen in der Anzahl der VK im Ärztlichen Dienst und in der Fallzahl pro Jahr 2000 bis 2014
Abbildung 8: Veränderungen zwischen den verschiedenen Dienstarten bezogen auf die Personalkosten 2002 bis 2014
Abbildung 9: Entwicklung wichtiger Leistungskennziffer 2002-2014
Abbildung 10: Pflegepersonalausstattung im internationalen Vergleich 2010
Abbildung 11 : VK im Pflegedienst im internationalen Vergleich 2010
Abbildung 12: Pflegepersonalausstattung im internationalen Vergleich 2010
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 : Ausgewählte Indikatoren zur Beschreibung der Struktur- und Prozessqualität im deutschen Gesundheitssystem im internationalen Vergleich - Datenjahr 2011
Tabelle 2: Krankenhausfälle 2008 nach zusammengefassten
Tabelle 3: Vollkräfte in allgemeinen Krankenhäusern 1991-2013
Tabelle 4: Pflegepersonalbesetzung in 12 europäischen Ländern und den USA 2009-2010
Tabelle 5: Patientenerfahrung in 8 europäischen Ländern und den USA 2009-2010
Diagrammverzeichnis
Diagramm 1: Personaleinsatz (VK) je Fall 1999-2007
Diagramm 2: Personaleinsatz (VK) je Belegungstag 1999-2007
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Kurzfassung
Viele internationale und nationale Studien forschen und vergleichen die Gesundheitssysteme um deren Qualität verbessern zu können. In dieser Arbeit geht es vor allem um die OECD Studie, einerseits um die theoretische Sicht und deren Qualitätsmodell, und andererseits um die tatsächliche praktische Umsetzung bzw. Erforschung. Der Schwerpunkt der Analyse liegt auf der Strukturdimension1 bezüglich des objektiven Indikators praktizierende Krankenpflegekräfte je 1.000 Einwohner. Diese wird analysiert und die Pflegekräftekapazität vor allem in Deutschland mit anderen Studien verglichen. Schließlich wird versucht darzustellen, dass die Strukturdimension von der OECD von vornherein vernachlässig wird, obwohl diese, wie andere Studien zeigen, einen großen Einfluss auf die Ergebnisqualität hat. Ein weiterer Indikator ist die Patientenerfahrung (auch Responsiveness), da diese eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung der medizinischen Versorgungsqualität spielen sollte, so OECD. Hier wird auch der Indikator Patientenerfahrungen von der OECD analysiert und mit anderen Studien verglichen. Schließlich ist auch hier eine große Kluft zwischen theoretischen Äußerungen und praktischer Umsetzung der OECD festzustellen. Denn anhand des Indikators Patientenerfahrung der OECD kann nicht im weitersten Sinne allein dadurch die medizinische Versorgungsqualität eines Landes evaluiert werden. Hierbei zeigen andere Studien, dass bei dem Indikator Patientenerfahrungen auch weitere Faktoren zusätzlich berücksichtigt werden müssen, um eine Aussage über die Versorgungsqualität treffen zu können. Nach der Studie RN4Cast und deren subjektiven Indikatoren wird nochmals deutlich, wie wichtig die Strukturdimension bezüglich der Krankenpflegekapazität für die Versorgungs- und Ergebnisqualität und für die Evaluation der Versorgung eines Gesundheitssystems in einem Land ist.
Schlagwörter: Strukturdimension, objektive und subjektive Indikatoren, OECD Qualitätsmodell, Struktur-, Prozess-, Ergebnis- und Versorgungsqualität, Pflegekräftekapazität, Patientenerfahrungen, Demographie, Fallzahlen.
1. Einleitung
1.1 Problemstellung und Zielsetzung
Ein wichtiger Aspekt für hohe Qualität im Gesundheitssystem besteht darin, dass medizinische Technologien da eingesetzt werden, wo sie notwendig sind, und dringende Leistungen so angewandt werden, dass sie für den einzelnen Patienten2 den größtmöglichen Nutzen haben. Dies gilt unter der verpflichtenden Einschränkung, dass die notwendige Versorgung der ganzen Bevölkerung durch die Solidargemeinschaft sicherzustellen ist. Ein solches System fördert idealerweise die medizinische Forschung hauptschlich da, wo notwendiger Bedarf an Verbesserungen besteht (Koch; Sawicki 2009, 122).
Um unterschiedliche Gesundheitssysteme zu vergleichen und bestmögliche Ergebnisse zu generieren, wird sowohl national, als auch international viel geforscht. Bei der Effektivitätsmessung des Gesundheitssystems werden insbesondere Input und Output genauer analysiert. Der internationale Vergleich zeigt, dass Deutschland hier kein Musterbeispiel darstellt: ״Das deutsche Gesundheitssystem gehört - gemessen an den gängigen Indikatoren - zu den ausgabenintensivsten Gesundheitssystemen der Welt“ (Greß et al. 2008, 11). Erste Daten der Organization for Economic Co-Operation and Development (OECD) von 2014 bestätigen, dass die durchschnittlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf in Deutschland von 2010 bis 2013 inflationsbereinigt schneller angestiegen sind als im OECD-Durchschnitt. Gemessen am BIP, wurden 2013 11,0 % der Ausgaben in Deutschland in den Gesundheitssektor investiert. Dies liegt weit über dem OECD-Durchschnitt, welcher 8,9 % beträgt. 2012 lagen die Gesundheitsausgaben noch bei 10,8 % des BIP (OECD Health Statistics 2015, 1).
Im Jahr 2000 wurde im Weltgesundheitsreport der World Health Organization (WHO)3 ein Vergleich der Leistungsfähigkeit der Gesundheitssysteme von 191 Staaten veröffentlicht. In diesem Ranking hat das deutsche Gesundheitssystem bei der Gesamtzielerreichung den 14. Platz erreicht. Auch im Jahre 2007 wurde Deutschland in einer weiteren Studie der OECD einer eher mittelmäßige medizinische Versorgungsqualität zugeordnet (Greß et al. 2008, 13). Wie man sieht, ist nicht die Summe der Investitionen im Gesundheitswesen für die beste Qualität ausschlaggebend, sondern zu wissen, in welchem Bereich genau die Investition sinnvoll ist, um den entsprechenden Output zu generieren (Penter 2013, 4,21,24). Um dies zu evaluieren, könnten solche vergleichenden Studien von entscheidender Hilfe sein. Hierzu werden verschiedene Qualitätsdimensionen des Gesundheitswesens analysiert und dementsprechend viele Indikatoren für die Messung der medizinischen Versorgungsqualität ausgearbeitet. Dabei handelt es sich meist um sehr anspruchsvolle und mühsame Forschungsarbeit, die darauf hinarbeitet beste und adäquate Ergebnisse bei der Messung des Gesundheitswesens zu erreichen. In Kenntnis der ausgearbeiteten Ergebnisse versucht man entsprechende Maßnahmen abzuleiten und somit die Gesundheitsqualität zu verbessern (AQUA-Institut 2013, 18ff).
Die größte Arbeitsgruppe, die unmittelbar im Gesundheitswesen und somit unmittelbar am Patienten beteiligt ist, ist das Pflegepersonal (OECD 2009, 76). Dieses kann durchaus einen entscheidenden Einfluss auf die Versorgungqualität haben. Inhaltlich geht die vorliegende Arbeit folgender Fragestellungen nach: Wieso bringt der vergleichsweise hohe Input in das Gesundheitssystem in Deutschland eine im Effekt geringere Qualität hervor als in vergleichbaren OECD Ländern?
Bei der Beantwortung dieser Fragestellung wird im Besonderen der Einfluss der Strukturdimension bezüglich der Pflegekräftekapazität auf die Versorgungsqualität in Deutschland und im internationalen Vergleich genauer analysiert. Primär geht es um die Forschungsarbeit der OECD-Studie: Welche Stellung nimmt das Pflegepersonal in dem OECD Qualitätsmodell ein und wie wurde dies erforscht? Schließlich wird auch die Patienten- und Pflegepersonalerfahrung berücksichtigt und analysiert. In der ganzen vorliegenden Arbeit dienen die Ergebnisse anderer nationaler und internationaler Studien dem Vergleich mit den Resultaten der OECD-Studie.
1.2 Vorgehen in der Untersuchung
Die vorliegende Untersuchung beginnt mit einer theoretischen Annäherung: Was ist bekannt über Qualität, ihre Dimensionen und Indikatoren (2.1-2.3) im Gesundheitswesen? Welche Dimensionen sind für die Versorgungsqualität relevant und mit welchen Indikatoren können diese gemessen werden? Schließlich wird das OECD Qualitätsmodell (2.4) näher betrachtet und seine Schwerpunkte, wie Dimensionen und Indikatoren, analysiert.
Im zweiten Teil geht es um die praktische Umsetzung der vorhin geschilderten, theoretischen Vorstellungen der OECD in der praktischen Forschungsarbeit (3.1). Zuerst wird auf die Strukturqualität bezüglich des objektiven OECD Indikators praktizierende Pflegekräfte je 1.000 Einwohner eingegangen und dieser analysiert. Ist der objektive OECD Indikator
aussagekräftig, wenn man beschreiben, beurteilen und vergleichen will, dass ausreichend praktizierende Pflegekräfte in einem Land vorhanden sind? Schließlich werden diese OECD Indikatoren und Daten von einer anderen Studienarbeit (3.1.2) benutzt und interpretiert, in der auch die medizinische Qualität in Deutschland eingeschätzt wird. Diese Qualitätsanalyse wird anhand eines ausgearbeiteten Berichtes ״Gesundheitsmonitor 2013“ von Prof. Penter, dem Leiter der Health Care der KPMG AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, dargestellt (Penter.2013, 20-24). Hier wird genauer auf die OECD Daten bzw. deren Bewertung und Interpretation eingegangen. Schließlich folgen Anmerkungen und Kritik (3.1.3), warum der objektive OECD Indikator für Beurteilung und Vergleich der Pflegekräftekapazität in Bezug auf die Strukturqualität in einem Land alleine nicht ausreichend ist. Danach (3.2-3.4) wird auf andere nationale und internationale Studien und deren objektive Indikatoren eingegangen und die tatsächliche Lage der Pflegekraftkapazität in Deutschland veranschaulicht.
Im weiteren Teil (4.1) geht es um die praktische Umsetzung des OECD Indikators Patientenerfahrung (auch Responsiveness). Die Patientenerfahrung sollte sehr nützlich für die Beurteilung des Gesundheitswesens sein. Inwieweit lässt sich auch hier die theoretische Vorstellung der OECD in der Forschungsarbeit finden? Was sagen die Daten der anderen internationalen Studien (4.2) bezüglich Patienten- und Pflegepersonalerfahrungen und Evaluationen bezüglich der Versorgungsqualität? Und schließlich die Beurteilung der objektiven Daten (5): Inwieweit wirkt sich die Struktur qualität bezüglich der Krankenpflegekapazität auf die Versorgungsqualität und somit auf die Ergebnisqualität aus? Zum Schluss (6) folgt das Fazit.
2. Theoretische Annäherung
2.1 Definition der Qualität
Es gibt viele Bemühungen, den Begriff Qualität greifbar zu machen. Laut Duden bezeichnet Qualität zunächst einmal nur eine Eigenschaft, Beschaffenheit, Verhältnis (lat. qualitas) und wird beschrieben anhand objektiver Kennzeichen und deren subjektiver Schätzungen (Piechotta 2008, 6; Lauerer et al. 2011, 5).
In der Alltagssprache schildert Qualität zum einen die Eigenschaft (Fläche ist rau oder glatt), zum anderen hat Qualität aber auch die Rolle einer Bewertung: gute oder schlechte Qualität. In abstrakter, objektiver Art spricht man von hoher oder niedriger Qualität, in subjektiver Art von zufriedenstellender Qualität. Schließlich sind alle Qualitäten subjektiver Natur, werden ihre Merkmale doch typischerweise durch das subjektive Empfinden mitgeprägt. Die Ansicht von Qualität und qualitätsbezogenen Ermittlungen setzt daher Begriffsbestimmungen in Form von Standards, Normen, Zielen oder Konsensformulierungen voraus (Piechotta 2008, 6; Lauerer et al. 2011, 5).
Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 liefert einen ersten Zugang zu dieser Begriffsdeutung. 2005 definierte die internationale Norm Qualitätsmanagementsysteme - Grundlagen und Begriffe Qualität als ״Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale [...] Anforderungen [...] erfüllt“ (Lauerer et al. 2011, 5f). Die Vorgängemorm DIN EN ISO 8402: 1995-08 beschreibt sehr anschaulich Qualität als die ״Gesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer Einheit [...] bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ (Deutsches Institut für Normung 1998, 9). In dieser Norm wird die Einheit auch näher erläutert: ״In dieser internationalen Norm schließt der Begriff Einheit [...] den Begriff Produkt [...] ein, hat aber einen größeren Umfang, um Z.B. Tätigkeit, Prozess [...], Organisation [...] oder Person abzudecken“ (Lauerer et al. 2011, 6).
Zusammengefasst ist Qualität die Vollständigkeit der Merkmale einer Einheit bezüglich ihrer Fähigkeit, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (Schrappe 2010, 271). Qualität ist der Konsens zwischen festgesetzten Eigenschaften und zuvor geregelten Ansprüchen einer Betrachtungseinheit. Am einfachsten wird dieser Begriff folgend definiert: Qualität ist der Konsens von Ist und Soll, der Vollzug von Anspruch und Erwartung (Schreiner-Hecheltjen 2015, 17). Anhand dieser Definition wird deutlich, dass Qualität ein Begriff ist, dessen Ausgangspunkt nur mit konkret formulierten Anforderungen oder Zielsetzungen fassbar ist (AQUA-Institut 2013, 17).
2.2 Definition der Qualität im Gesundheitswesen
Diese Definition von Qualität kann auch im Gesundheitswesen angewendet werden. Im Gesundheitswesen treten Kliniken, Praxen, Apotheken und Krankenhausversicherungen als Player auf mit ihren jeweils spezifischen medizinischen, administrativen, Verwaltungs-, Finanztransaktions- und Dokumentationsprozessen. Mit dieser Begriffsbestimmung von Qualität sind also die Eigenschaften eines (Gesundheits-) Systems bezeichnet, die es gestatten, bestimmten Anforderungen nachzugehen. Bevor man diese Qualität im Gesundheitswesen ermitteln will, stellt sich zuerst die Frage nach den Ansprüchen. Bei vorhandenem freiem Markt werden die Produkte den Kundenwüschen angepasst. Die Qualität kann mittels marktrelevanter Bedingungen beurteilt werden. Als Anforderungen an ein Produkt oder eine Dienstleistung können dazu marktorientierte Standards gestellt werden. Durch den Vergleich von Standards und vorhandenen Merkmalen wird dann das Qualitätsniveau bestimmt (Lauerer et al. 2011, 6f).
Im Wirtschaftsbereich orientiert sich die Herstellung einer Ware oder das Angebot einer Leistung möglichst nah an den Verbraucherwünschen bezüglich Funktion, Lieferzeit, Preis und Service. Die Marktforschung versucht möglichst genau die Nachfrage und die erforderlichen Qualitätseigenschaften von Waren oder Dienstleistungen durch Beobachtungen, Datenerhebungen und -analysen zu ermitteln, damit diese Kriterien des Angebots erfüllt werden. Hier liegt die Diskrepanz zum Gesundheitswesen bereits darin, dass Patienten als Kunden ihre Ansprüche nicht in dem Umfang definieren und spezifizieren können, wie es beim Einkauf eines Telefongeräts oder beim Friseurbesuch vorstellbar ist (Piechotta 2008, 6).
Allerdings sind für diese Beschreibung des Gesundheitssystems nicht alle Bedingungen erfüllt, da in vielen Feldern kein freier Markt vorhanden ist. Das trifft auch auf das deutsche Gesundheitswesen zu, dessen Qualität im Mittelpunkt dieser Arbeit steht. Die Ganzheit der Leistungen im medizinischen Feld, die von Grundlagenforschung bis hin zur flächendeckenden Grundversorgung reicht, ist ein unteilbares und öffentliches Gut mit großem externem Nutzen (Lauerer et al. 2011, 7).
Folglich fasst das AQUA-Institut die tatsächliche Problematik des Qualitätsbegriffs im Gesundheitswesen zusammen: die verschiedenen Akteure in unterschiedlichen Verbindungen zueinander haben häufig sehr unterschiedliche, oft sogar widersprechende Vorstellungen über erwünschte Ergebnisse, also die richtigen Ziele der Gesundheitsversorgung - ganz abgesehen von einer Übereinstimmung über die richtigen Methoden, die zum Ziel führen. Unter der Voraussetzung begrenzter Ressourcen gleicht eine Einigkeitsflndung darüber, was Versorgungsqualität beinhalten soll, bereits zwischen Leistungserbringern, Leistungsempfängern und Kostenträgern, ״der viel zitierten Quadratur des Kreises“ (AQUA- Institut 2013, 17).
Die praktisch vorhandenen und zum Teil generell unterschiedlichen Ansichten über das, worin sich die Qualität der Versorgung zeigt, haben sich in der Qualitäts- bzw. Versorgungsforschung in mehrdimensionalen Modellen niedergesetzt (ebd. 17).
2.3 Qualitätsdimensionen und Indikatoren
2.3.1 Qualitätsdimensionen nach Donabedian
Der Begriff der medizinischen Behandlungsqualität ist nicht einfach zu definieren. Daher stellt die Quantifizierung und Beurteilung der Qualität eine große Herausforderung dar. Donabedian hat die medizinische Behandlungsqualität beschrieben als ״Eigenschaft der Patientenversorgung, die in ihrer Ausprägung variieren kann“ (Schweizerische Ärztezeitung 2009, 1045). Unter dieser Definition sind selbstverständlich nicht nur die ärztlichen Tätigkeiten zu verstehen, sondern auch jene des Pflegefachpersonals, wie zum Beispiel Physio- und Ergotherapeuten und weiterer Gesundheitsfachleute. Die Qualitätsmessung beschränkt sich ebenfalls nicht nur auf den stationären Bereich, sondern beinhaltet auch den ambulanten Sektor (ebd. 1045).
Schon 1966 hat Avedis Donabedian den Begriff der Qualität in drei Dimensionen unterteilt: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Die drei Dimensionen beeinflussen einander und stehen in enger Wechselbeziehung (Donabedian 1968, 117-124). ״Diese Begriffe sind auch an unterschiedlichen Stellen des SGB V auffindbar“ (Grethler 2011, 232).
Strukturqualität bezieht sich auf die Rahmenbedingungen, die für die Erfüllung einer hohen Leistungsqualität notwendig sind. Hierunter sind insbesondere die Inputkriterien des Behandlungsverfahrens zu verstehen: die organisatorische, personelle und sachliche Ausstattung richtig einzuordnen. Strukturqualität wird unter anderem zusammengesetzt durch:
- die Personalausstattung, Z.B. welche Bildung, welche Kenntnisse sind notwendig, damit ein Arzt erforderliche Therapie- oder Diagnosemaßnahmen ermitteln kann,
- die Personalqualifikation, d.h. das Fachwissen, die berufsmäßige Fort- und Weiterbildung und die Motivation des gesamten Personals,
- die Infrastruktur, Z.B. die Räumlichkeiten und moderne Geräte, Technik sowie deren Inspektion und Wartung,
- die Organisationsstrukturen (Ablauforganisation) und
- die finanziellen Mittel (ebd. 232f).
Die Strukturqualität kann man durch Zeugnisse und Bescheinigungen nachweisen. Dabei wird angenommen, dass die gegebenen Strukturen die Behandlungs- und Betreuungsprozesse und deren Ergebnisse beeinflussen. Defizite in der Strukturqualität können durch personelle Minderbesetzung entstehen sowie auf organisatorischen Mängel beruhen, so beispielsweise wenn ein Patient zu einer Computertomografie einbestellt wird zu einer Zeit, in der noch keine Notwendigkeit besteht (ebd. 233).
Die Prozessqualität untersucht Abläufe und einzelne Schritte einer Leistung sowie die während der Leistungserbringung angewandten Verfahren, Methoden und Techniken. Bei der Prozessqualität stellt sich die Frage nach dem bestmöglichen Kooperieren dieser Inputkriterien des Strukturprozesses durch optimal gestaltete Abläufe. Die Prozessqualität kann unter folgenden Ansichten aufgefasst werden:
- Zeitdauer des Krankenhausaufenthalts,
- plausible Aufklärung der Patienten,
- Wartezeiten in den Ambulanzen,
- Qualität der Berichterstattung,
- Qualität der postoperativen Versorgung (ebd. 233).
Die Prozessqualität vergleicht man ״durch Prüfgrößen, Standards oder durch den Vergleich mit (Durchschnitts-) Normen“ (ebd. 233). Prozessdefizite machen sich immer dann bemerkbar, wenn der zeitliche Ablauf gestört ist, Z.B. durch Wartezeiten für Patienten vor der Operation. Zur Sicherung der Prozessqualität werden heute häufig sogenannte Clinical Pathways genutzt (ebd. 233).
Die Ergebnisqualität kann sowohl durch objektive Hinweise (z.B. Veränderung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität der Patienten) als auch anhand subjektiver Merkmale (z.B. Patientenzufriedenheit) ermittelt werden (ebd. 233).
Da die Krankheitsabläufe, die persönlichen Zustände, Erwartungen und Hoffnungen der Patienten zu verschieden sind, ist die Ergebnisqualität die am schwierigsten zu messende Qualitätsdimension. Sehr oft sind die erstrebten Ziele Heilung, Linderung etc. nicht oder nur teilweise möglich. Allerdings gibt es passende Parameter, um die Ergebnisqualität ermitteln zu können, wie Z.B.:
- postoperative Wundheilungsstörungen,
- Wundentzündungen,
- Wiederkehr des Patienten im Krankenhaus wegen gleicher Krankheit (ebd. 233).
Kurz gesagt veranschaulicht das Denkmodell von Donabedian, dass die verfügbaren Strukturen und Ressourcen die Prozesse prägen, die wiederum die ermittelte Ergebnisqualität mitdefinieren (ebd. 233).
2.3.2 Indikatoren allgemein
2.3.2.1 Qualitätsmessung und Qualitätstransparenz durch Indikatoren
In den letzten Jahrzehnten haben Qualitätsindikatoren, auf internationaler wie nationaler Ebene, als bedeutendstes Mess- und Bewertungsinstrument der Gesundheitsversorgung Fortschritte gemacht. Die Qualitätsindikatoren können am einfachsten als spezifische und messbare Elemente der Versorgung beschrieben werden, die zur Abschätzung der Qualität angewendet werden können. Ein Indikator (lat. Indicare - zeigen) zeigt die Qualität zunächst nur an, sprich er ist selbst kein eindeutiges Maß für Qualität. In den Prozess der Interpretation und Bewertung fließen viele unterschiedliche Aspekte der Akteure, Experten und Nutzer des Gesundheitswesens mit ein. Die Indikatoren messen den Umsetzungsgrad relevanter Qualitätsanforderungen, wie zum Beispiel in Bezug auf die Effizienz der Versorgung, die Patientenorientierung, die Patientensicherheit und den Zugang zur Versorgung bzw. deren Koordination (AQUA-Institut 2013, 18).
Dennoch ist es möglich, die Qualität der medizinischen Behandlung so darzustellen, dass Defizite aufgedeckt und Optimierungspotentiale herausgearbeitet werden können. Dabei ist zunächst sekundär, ob sich die Qualität in einen der Bereiche Struktur, Prozess oder Ergebnis einbeziehen lässt. Die Darstellung der Qualität wird durch die Anwendung von Qualitätsindikatoren ermöglicht. Qualitätsindikatoren als Hilfsmittel der Qualitätssicherung sind Parameter, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt aufzeichnen. Ihr zentraler Sinn ist weniger die alleinige Dokumentation von Qualitätsausprägungen, sondern vielmehr die beabsichtigte Andeutung qualitätssichernder Aktivitäten auf auffällige und hier vor allem defizitäre Bereiche, die einer kritischen Überprüfung bedürfen. Demzufolge sind Qualitätsindikatoren als Hinweise zu verstehen, die auf den Handlungsbedarf mit dem Ziel von Korrekturmaßnahmen in Richtung des Sollwerts hindeuten. Eine durchgeführte Qualitätsmessung durch Indikatoren ist also nicht der Endstand einer Qualitätssicherungsmaßnahme, sondern eher die Aktivierung möglicherweise sehr umfangreicher, weiterer Aktivitäten (Zorn; Ollenschläger 1999, 124).
Die Recherche erfolgt beispielsweise auf Basis von Patientenakten oder Befragungen. Indikatoren können abweichend voneinander ״Z.B. von (evidenzbasierten) Leitlinien, die Handlungskorridore für eine gute medizinische Vorgehensweise aufzeigen und für eine prospektive Steuerung der Versorgung verwendet werden“ (AQUA-Institut 2013,18). Der deutliche Unterschied zwischen den Qualitätsindikatoren und Standards liegt auch darin, dass sie ihrerseits bereits in Leitlinien oder klinischen Behandlungspfaden vorhanden sein können, die ebenfalls vorausschauend auf das Handeln Einfluss haben sollten (ebd.18).
Trotz dieses schnellen Fortschritts der Qualitätsmessung mit Indikatoren ist die zurückblickende Geschichte sehr kurz. Es gibt kein Kochbuch zur Ausarbeitung und Verwendung von Indikatoren und Indikatorsystemen und es können durch diese nicht alle Hindernisse der Gesundheitsversorgung behoben werden. Der grundsätzliche Vorteil der Indikatoren, über sie die Komplexität der Gegebenheit auf einzelne und wiederholt messbare Größen zu begrenzen, ist zugleich auch ihr Nachteil (ebd.18).
Die Vorteile von Qualitätsindikatoren können sein:
- Basis oder Bedingung für Steuerungsprozesse und Entscheidungsfindungen,
- Ermöglichen der Vergleiche zwischen Leistungsanbietern - im zeitlichen Verlauf oder gegenüber einem Goldstandard (Benchmarking),
- Aufdeckung der Mängel der Versorgung und Aufzeigen eines konkreten Verbesserungspotenzials,
- Anregung einer Debatte über die Qualität der Versorgung und den effektiven Einsatz von Ressourcen,
- Effizientere Instrumente zur Qualitätsbewertung zu sein als andere Methoden,
- Förderung des Vertrauens durch erhöhte Transparenz,
- Messung und Belegung des Erfolgs von Umstrukturierung oder veränderter Abläufe (ebd,18f).
Als Nachteile können angesehen werden:
- Begünstigung einer fragmentierten und/oder einseitigen Ansicht der Medizin (eingeschränkt),
- Einbeziehung nur leicht messbarer Aspekte der Versorgung und die Nichtbeachtung eher subjektiver und schwer messbarer Aspekte,
- schwer interpretierbar sein - Z.B. könnten scheinbare Versorgungsunterschiede mit zufälligen Schwankungen oder willkürlichen Fallverteilungen (case-mix) Zusammenhängen, sodass sie keine wirklichen Unterschiede in der Qualität der Versorgung aufzeigen (Interpretationsspielraum)“,
- Die Entwicklung und Erhebung kann kostspielig und zeitaufwendig sein (Frage nach der Effektivität und der ökonomischen Grundlage),
- Förderung der Schuldzuweisung und dadurch Senkung der Motivation in den medizinischen Professionen,
- Versuchung, sich auf ermittelte Aspekte der Versorgung zu stützen und deswegen die Verfolgung eher kurzfristiger Ziele, als die Entwicklung einer Langzeitstrategie (ebd.19).
Dabei zeigt eine realistische Beurteilung nicht nur die Chancen, sondern auch Grenzen und Risiken des Einsatzes von Indikatoren auf, da es davon abhängt, ob oder inwieweit Qualitätsindikatoren zur Feststellung und ggf. Lösung von Problemen bzw. zur Erreichung von Zielen geeignet sind. Die Beurteilung der Grenzen und Risiken des Einsatzes von Indikatoren verweist dabei vor allem auf die Mehrdimensionalität von Qualitätszielen (ebd.19).
Demzufolge können etwa auch gute Qualitätsindikatoren in der praktischen Schlussfolgerung Effekte bewirken, die den tatsächlichen Absichten entgegengesetzt sind (ebd.19). Ein sehr plausibles Beispiel gibt Schiavo-Campo: ״If hospital subsidies are based on the length of patient waiting lists, hospital managers and doctors will keep поп-critical cases waiting as long as possible and will spend inordinate amounts of time on other cases (higher quality for some, none for others); if performance instead is assessed by a number of patients treated, the quality of care may suffer“ (Schiavo-Campo 1999, 29).
Bedauerlicherweise sind nicht alle ungewollten Auswirkungen von Indikatoren so leicht zu identifizieren. Es ist hingegen allgemein zu erwarten, dass Anregungen für ungewolltes Verhalten mit der Menge der drohenden negativen Sanktionen für schlechte Indikatorergebnisse steigen (AQUA-Institut 2013,19).
Jenseits der Wirkung von möglicherweise unerwünschten Effekten unterliegen auch Qualitätsindikatoren selbst Qualitätskriterien. Nach der sogenannten RUMBA-Regel sollten Indikatoren die folgenden Bedingungen erfüllen:
- “Relevant for the selected problem
- Understandable for providers and patients
- Measurable with high reliability and validity
- Behaviourable i.e. changeable by behavior
- Achievable and feasible” (ebd.19).
Nach der Veranschaulichung des allgemein nachvollziehbaren und leicht verständlichen Kriterienkataloges, wird man mit komplizierten Fragen nach den konkreten Methoden der Bewertung und Prüfung von Indikatoren auf Wichtigkeit, Verständlichkeit, Messbarkeit, Einflussbarkeit und Erreichbarkeit konfrontiert. Auch unter evidenzbasierten Ansichten treten hier mehrere Methoden, mit teilweise stark unterschiedlichen Schwerpunkten und Zielsetzungen, in Wettbewerb miteinander (ebd,19f).
In Anbetracht der medizinischen Entwicklung und diverser sich ändernder Bedingungen, unter denen Indikatoren eingesetzt werden, müssen Indikatoren, die bereits angewandt werden oder sich in der Erprobungsphase befinden, generell unter der Vorbedingung empirischstatistischer Prüfungen Stehen (ebd.20).
Auch wenn es durchaus sinnvoll ist, verschiedene Ansichten und Dimensionen für eine Konkretisierung der Qualitätsanforderungen zu beachten und eine möglichst großflächige Messung der Qualität eine der Voraussetzungen zur Erschließung von Verbesserungspotenzialen ist, gibt es letztlich kein System, das alle erwähnten Qualitätsdimensionen misst. Das landesweit in Großbritannien umgesetzte Quality and Outcomes Framework (QOF) konzentriert sich vorwiegend auf medizinische Indikatoren (clinical indicators), die ungefähr 70 % aller Indikatoren ausmachen. Die weiteren ergänzenden Indikatoren sind die medizinischen durch Struktur indikator en (ungefähr 20 %) und Indikatoren zur Patientenperspektive (ungefähr 10 %). Insgesamt werden in der jüngeren internationalen Diskussion insbesondere die stärkere Einbeziehung der Patientensicherheit und der Patientenperspektive gefordert (ebd. 20).
Um den zugleich komplizierten wie abstrakten Qualitätsbegriff fassbar zu machen, reicht die Berücksichtigung von Qualitätsdimensionen allein nicht aus. Die Gefahr besteht, bei Berücksichtigung vieler verschiedener Qualitätsanforderungen, zentrale Ziele zu übersehen oder gegensätzliche Qualitätsforderungen gleichgeordnet in den Raum zu stellen. Demzufolge benötigt Qualität klare Ziele, um bestimmbar zu werden und Qualitätssicherung benötigt Ziele, um Maßnahmen ergreifen zu können. Hier stellt sich die Frage, durch welche Methode zweckmäßige und gute Ziele für die Gesundheitsversorgung dargestellt werden können (ebd. 20).
2.3.2.2 Objektive und subjektive Indikatoren
Bei der Bewertung der gesundheitlichen Versorgungsqualität sind die Patientenerfahrungen von wesentlicher Bedeutung. So können Versorgungslücken und Qualitätsdefizite entdeckt werden, die über die Erhebung von Routinedaten und Dokumentationen der Einrichtungen nicht aufgespürt werden. Durch die Patientenerfahrungen kann man ermitteln, ob Behandlungsprozesse und -ergebnisse aus ihrer Perspektive zufriedenstellend sind. Dabei ist das Ziel der medizinischen Versorgung zum einen die Zufriedenheit der Patienten, denn schließlich ist es die Hauptaufgabe, deren Lebensqualität so weit wie möglich zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Zum anderen ist die Patientenzufriedenheit ein Maßstab für die Versorgungsqualität, sowohl in Bezug auf den Behandlungsprozess als auch auf das Behandlungsergebnis. Patienten können durch eigene Erfahrungen während ihres gesamten Versorgungsprozesses - auch Sektorengrenzen übergreifend - äußerst gehaltvolle Hinweise auf einen möglichen Verbessemngsbedarf bezüglich der Koordination von Versorgungsprozessen geben (AQUA-Institut 2009, 35).
Generell sind zwei verschiedene Typen von Fragen möglich: Die Abfrage subjektiver Einschätzungen von Versorgungsstrukturen und -ergebnissen {rating: Z.B. Zufriedenheit mit den Wartezeiten, mit den zu Krankheitsbild und Versorgung erhalten Informationen, mit der Einbeziehung in Entscheidungen etc.; Bewertung auf einer mehrstufigen Antwortskala) und die Befragung zu im Prinzip objektiv erkennbaren Fakten (ireporting, Z.B.: Hat der Patient zu einem bestimmten Thema eine Auskunft erhalten? Wie lange dauerte seine Wartezeit (Minuten); Antworten ja/nein oder numerische Angaben) (ebd. 35).
Subjektive Erwartungen sind Ansprüche und Eigenschaften der Patienten und werden mittels deren Wahrnehmung bewertet. Hierzu zählen freundliches Personal, Verringerung von Schmerzen, Verbesserung der Lebensqualität und einiges mehr. Im Dienstleistungsbereich dominieren häufig die subjektiven Kennzeichen, im Gegensatz zur materiellen Herstellung, wo expliziert messbare Kriterien für die technische Funktionalität von Waren ausschlaggebend sind. ״Es gibt Ansätze, die subjektiven Urteile der Kunden zu objektivieren, indem man für eine Messung Einschätzungs- und Beurteilungskriterien vorgibt, die dann zur Objektivierung - z. B. in Form von Sternen und Kochmützen für Hotels und Restaurants - führen können“ (Piechotta 2008, 7).
Beide Befragungsarten haben Vor- und Nachteile. Im Falle der subjektiven Bewertung erfährt man zunächst nichts über das objektive Geschehen (z.B.: Wie viele und welche Informationen haben Patienten erhalten?). Durch die erhaltenden Informationen kann man erfahren, ob Patienten unzufrieden waren und durch diese Hinweise mehr in Richtung Patientenorientierung arbeiten. Im Falle des reporting bleibt die Einschätzung der Befragungsresultate beim Auswerter. Hieraus wird nicht unmittelbar ersichtlich, wie die Zufriedenheit der Patienten mit der jeweils untersuchten Tatsache ist. Hierbei wird also die Patientenperspektive nur sehr eingeschränkt beurteilt. Je nach Zielsetzung und Thema können jedoch beide Befragungsarten sinnvoll sein und miteinander kombiniert werden. ״Wichtig ist, dass im Zentrum der Befragung letztlich die Erfassung der - notwendigerweise immer auch subjektiven - Sichtweisen und Erfahrungen der Patienten steht, da ja gerade diese in die Qualitätsbetrachtung einbezogen werden sollen“ (AQUA-Institut 2009, 35f).
Die subjektiven Einschätzungen und Evaluationen der Patienten werden in Bezug auf das Versorgungsergebnis als patientenberichtet bzw. als Patient Reported Outcomes (PRO) angegeben. Die Lebensqualität zählt neben der Mortalität und der Morbidität zu den für die Messung der Behandlungsqualität wichtigsten patientenrelevanten Endpunkten (ebd. 36).
Datenerhebung bei/über Patienten - beschränkt auch bei/über Angehörigen - sind das einzig valide Instrument zur Gewinnung von langfristigen und subjektiven Versorgungsergebnissen (z.B. Lebensqualität bei nicht versorgungsbedürftiger Komplikation), so AQUA-Institut. Darüber hinaus sind Patientenbefragungen nützlich, verschiedene Ansichten der Strukturqualität (z.B. Anwesenheit von Pflegepersonal) sowie auch der medizinischen, besonders der pflegerischen Prozessqualität zu erforschen. ״Für diese Fälle ist jeweils verfahrensspezifisch zu prüfen, welche Aspekte tatsächlich aus Patientensicht valide zu beurteilen sind“ (ebd. 55).
Objektive Behandlungsergebnisse (z.B. stationär behandlungsbedürftige Mängel, Tod) sind besser über Sozialdaten bei den Krankenkassen zu erforschen. Patientenbefragungen können sehr anspruchsvoll sein, je nach Art und Umfang des Qualitätssicherungs-Verfahrens, wenn z.B. eine sehr umfassende Stichprobe zu erheben und auszuwerten ist (ebd.55). Bei einer großen Stichprobe von Patienten, Z.B. um statistisch relevante Aussagen treffen und vergleichen zu können, liegt eine quantitative, schriftliche Befragung mit Fragebögen nahe (ebd.35).
Die methodische Beurteilung, dass Qualität einzig ein theoretisches, von der subjektiven Einstellung des jeweiligen Beobachters abhängiges Konstrukt ist, schließt alle Versuche einer direkten Messung ausdrücklich aus. Manchmal wird diese Erkenntnis auch dazu missbraucht, Bewertungen medizinischer Behandlungen, besonders im Bereich der Ergebnisqualität aus Patientensicht, als generell undurchführbar und damit unnötig zu disqualifizieren (Zorn; Ollenschläger 1999, 123f).
Im Zentrum steht meistens der Patient oder Kunde im Gesundheitssystem, nicht der Bürger. Und die Meinung des Patienten bezüglich der Stärken und Schwächen des Gesundheitssystems, wird eher selten berücksichtigt. Somit dominieren objektive Indikatoren und die Patientenevaluationen sind die Ausnahme (Braun; Marstedt 2010, 145).
Bei den unterschiedlichen Betrachtungsebenen sind auch persönliche und/oder professionelle Hintergründe der Betrachter von Bedeutung, besonders hinsichtlich der Bewertung der Art der Versorgung als wichtig oder unwichtig. Je nach Ansicht kann dabei Z.B. der ökonomischen Effektivität (Ökonom), der Patientenorientierung (Patient) oder der therapeutischen Leitung (Arzt, Wissenschaftler) eine primäre Bedeutung zugeordnet werden. Hier sind Kontroversen ebenso möglich, etwa wenn eine als produktiv gemessene (evidenzbasierte) Therapie vom Patienten nicht erwünscht wird. Mittels dieser Beispiele kann man sehen, wie vielfältig und oft durchaus widersprüchlich der Inhalt dessen definiert sein kann, worin sich Versorgungsqualität zeigt (AQUA-Institut 2013,18).
2.4 OECD Qualitätsmodell 2.4.1 Health Care Quality Indikator Projekt (HCQI)
Im Laufe der Zeit ist es selbstverständlich geworden einen internationalen Vergleich der Leistungen im Gesundheitswesen durchzuführen und dieses formal zu bewerten. Dachorganisationen wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) erforschen regelmäßig eine internationale Leistungsfähigkeit der Gesundheitssysteme. Die Gründe für das erhöhte Interesse ist vielfältig, wie etwa die zunehmenden Kosten, Überalterung der Bevölkerung, Marktversagen, schlechte Qualität, medizinische Fehler, Mangel an Rechenschaftspflicht und Ungleichheiten. Das alles führt in der öffentlichen Wahrnehmung zu einer schlechten Umsetzung der Kosten und Ausgaben für die Gesundheitsversorgung (Arah et al. 2006).
Seit 2001 versucht das Health Care Quality Indicators (HCQI) Projekt der OECD eine internationale Übereinkunft der gemeinsamen Indikatoren über die Qualität der Gesundheitsversorgung in den OECD-Mitgliedsländern zu entwickeln (Annesto et al. 2007, 14). Der Ansatz der OECD ist danach ausgerichtet, die Leistungsfähigkeit und Effizienz eines Gesundheitssystems zu messen und zu begutachten. Man geht von der Existenz eines Gesundheitssystems überhaupt aus, um diese Ziele zu erreichen (Wente; Vauth 2003, lOf; Arah et al. 2006) und so auf die internationalen Unterschiede der Versorgungsqualität aufmerksam zu machen. Es wird versucht herauszuflnden, wodurch diese Unterschiede entstanden sind und mit welchen Maßnahmen man diese vermindern und die Qualität der Gesundheitsversorgung in allen Staaten steigern könnte. Das HCQI Projekt soll die Grundlage für weitere Untersuchungen bilden (Greß et al. 2008, 15).
Im konzeptionellen Rahmen der OECD wurden die Eigenschaften des WHO-HSPA4 übernommen. Das HCQI konzentriert sich aber im Unterschied dazu auf die Gesundheitsversorgung im engeren Sinne, und nicht auf die Bevölkerungsgesundheit im Gesamten, wie dies bei der WHO der Fall ist (Koppenleitner et. al 2012, 34; Wente; Vauth 2003,lof), da nicht alle Aktivitäten, die in irgendeiner Art und Weise den Gesundheitszustand der Bevölkerung beeinflussen, miteinbezogen werden. Unter dem Begriff Gesundheitssystem werden nur direkt zuzuordnende Institutionen und Tätigkeiten verstanden (Wente; Vauth 2003, lOf). Die drei Hauptziele der WHO wurden auch genauso übernommen. Hierzu zählen: ein guter Gesundheitszustand der Bevölkerung, die soziale Gerechtigkeit und die Fairness der Finanzierung, die ein Gesundheitssystem leisten soll (Greß et al. 2008, 13; Wente, Vauth 2003, 6).
Qualität wird in diesem Konzept als der Grad definiert, in dem Gesundheitsdienste für Individuen und Einwohner die Wahrscheinlichkeit erwarteter Gesundheitsergebnisse erhöhen und derzeitigen professionellen Erkenntnissen entsprechen. Das verwendete Modell erfasst vier vernetzte Bereiche: Gesundheit, Determinanten von Gesundheit außerhalb der Gesundheitsversorgung, Leistung der Gesundheitsversorgung sowie Kontext und Design des Gesundheitssystems (Koppenleitner et. al 2012, 34; Arah et al. 2006). Die OECD veranschaulicht den Qualitätsbegriff vor dem Hintergrund der Frage, welche Kriterien bedeutungsvoll für das Leistungsvermögen eines Gesundheitssystems sind. Aus dieser Ansicht sind die Kerndimensionen (Spalten) der Qualität der Leistung der Gesundheitsversorgung folgende: Effektivität, Sicherheit, Patientenzentrierung, -erfahrung (auch Responsiveness), Kosten/Ausgaben und Zugänglichkeit. Hierbei werden Effektivität, Sicherheit und Patientenzentriertheit als Schlüsseldimensionen der Qualität separiert (siehe Abb. 1) (Arah et al. 2006).
Die Ansicht von Donabedian wird hier geteilt, dass die Effektivität der Umfang ist, in dem erzielbare Verbesserungen in den Bereichen der Gesundheit tatsächlich erreicht werden. Um in einem System effektiv wirksame Versorgung messen zu können, müssen andere Faktoren der Leistung herangezogen werden. Angemessenheit als Leistungsfaktor ist der Grad der zur Verfügung gestellten Gesundheitsversorgung und dieser ist relevant für den klinischen Bedarf, der wiederum den besten Beweis darstellt. Sicherheit ist ein Faktor dafür, inwiefern das System die richtigen Strukturen hat, um Dienstleistungen zu erbringen und Ergebnisse zu erzielen und dabei gleichzeitig Schaden für den Benutzer, Anbieter oder dessen Umgebung verhindert (Arah et al. 2006).
Die Sicherheit der Patienten bleibt gemäß OECD eine der bedeutendsten Fragen in der Gesundheitspolitik und der öffentlichen Debatte. Zudem zeigte der Bericht des Institute of Medicine, dass mehr Menschen aufgrund von medizinischen Fehlern Sterben als aufgrund von Verkehrsunfällen oder an Brustkrebs. Zwei Arten von Patientensicherheit lassen sich anhand von Ereignissen unterscheiden. Sentinel-Ereignisse wie Fehler, die nie auftreten sollten: Das Vergessen chirurgische Fremdkörper (zum Beispiel Mullkompressen) am Ende eines Verfahrens zu entfernen; und unerwünschte Ereignisse, wie postoperative Sepsis, Wundheilungsstörung. Die HCQI sammelt international vergleichbare Daten über beide Arten von Vorkommnissen. Derzeit umfassen die Patientensicherheit HCQI Raten: operative und postoperative Komplikationen: wie postoperative Fraktur, postoperative Wundheilungsstörung, postoperative Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose, postoperative Sepsis und geburtshilfliche Traumata (OECD 2016c).
Abbildung 1: Health Care Quality Indicator Project
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Arali et al. 2006.
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1 Nach Donabedian lässt sich die Qualität der medizinischen Versorgung auf drei verschiedenen Ebenen, bzw. Herangehensweisen betrachten: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Strukturqualität bezieht sich auf die Rahmenbedingungen, die für die Erfüllung einer hohen Leistungsqualität notwendig sind. Hierunter sind insbesondere die Inputkriterien des Behandlungsverfahrens zu verstehen: die organisatorische, personelle und sachliche Ausstattung richtig einzuordnen (Donabedian 1986, 117-124; Grethler 2011, 232Í).
2 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde in vorliegender Arbeit durchweg die männliche Sprachform verwendet. In dieser sind jedoch stets beide Geschlechter angesprochen. Die Ausführungen gelten somit gleichermaßen für männliche wie weibliche Personen.
3 ״WHO began when от Constitution came into force on 7 April 1948 - a date we now celebrate every year as World Health Day. We are now more than 7000 people from more than 150 countries working in 150 country offices, in 6 regional offices and at our headquarters in Geneva“ (WHO 2016, O.S.).
4 Im Jahr 2000 veröffentlichte die WHO einen Weltgesundheitsbericht mit einem ״Health Systems Performance Assessment Framework“ (HSPA), das einen Vergleich ihrer 191 Mitgliedsstaaten erlauben sollte. Die Leistung ihrer Gesundheitssysteme sollte so gemessen und die Faktoren, die bei dieser Leistung mitwirken, verstanden werden. Daher sollte das Konzept mithelfen, diese Systeme besser zu gestalten und effektiver an die Bedürfnisse und die Erwartungen der Bevölkerung anzupassen (Koppenleitner et. al 2012, 33; Wente, Vauth 2003, 5). In diesem Ansatz wird eine Definition des Gesundheitssystems verwendet, die auf den ״Health Actions“ basiert, also auf den Aktivitäten, die vorrangig darauf abzielen, Gesundheit zu steigen oder zu erhalten. Demgemäß bezieht das Gesundheitssystem alle Ressourcen, Akteure und Institutionen, die sich mit der Finanzierung, Regulierung und Durchführung von Health Actions beschäftigen, ein (Koppenleitner et. al 2012, 33). Es wurden die fünf folgenden Indikatoren angewendet, die die Gesamtzielerreichung der Gesundheitssysteme und schließlich deren Leistungsfähigkeit darstellen sollen: das Gesundheitsniveau einer Bevölkerung, die Verteilung des Gesundheitsniveaus in einer Bevölkerung, die Patientensouveränität, die soziale Gerechtigkeit sowie die Fairness der Finanzierung eines Gesundheitssystems (Greß et al. 2008, 13).
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- Quote paper
- Brigita Sandow (Author), 2016, Der Einfluss der Strukturdimension bezüglich der Pflegekräftekapazität auf die Versorgungsqualität in Deutschland und im internationalen Vergleich, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/437697
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