Diabetes Mellitus. Verbesserte Behandlungsmöglichkeiten durch gentechnische Verfahren

Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung

II. Was ist Diabetes?
2.1 Insulin – Funktion im Organismus
2.2 Funktion von Glukose/Glykogen/Glukagon
2.3 Unterscheidung von Typ-I und Typ-II-Diabetes
2.3.1 Ursachen des Typ-I-Diabetes
2.3.2 Symptome des Typ-I-Diabetes
2.3.3 Ursachen des Typ-II-Diabetes
2.3.4 Symptome des Typ-II-Diabetes
2.4 Weitere Diabetesformen
2.4.1 Gestationsdiabetes
2.4.2 Andere Formen

III Diagnostik
3.1 Kriterien zur Diagnostik der Diabetes mellitus
3.2 Labordiagnostik
3.2.1 HbA1c-Wert --> Langzeit-Blutzuckerwert
3.2.2 Fructosamine
3.2.3 C-Peptid
3.2.4 Insulin
3.2.5 Harnzucker
3.2.6 Autoantikörper (Typ-I-Diabetes)

IV Therapieformen
4.1 Insulintherapie
4.1.1. Möglichkeiten der Insulinzufuhr
4.1.1.1. Spritze
4.1.1.2 Insulinpen
4.1.1.3 Fertigpen
4.1.1.4 Insulinpumpe
4.1.2 Arten der Insulintherapie
4.1.2.1 Konventionelle Insulintherapie
4.1.2.2 Intensivierte Insulintherapie
4.1.2.3 Funktionelle Insulintherapie
4.1.2.4 Supplementäre Insulintherapie
4.1.2.5 Basalunterstützende Orale Therapie
4.1.2.6 Subkutane Insulininfusion
4.1.3 Stufenplan der nationalen Versorgungsleitlinie (Stand: 2013)
4.1.3.1 Stufe 1: Basistherapie
4.1.3.2 Stufe 2: Monotherapie
4.1.3.3 Stufe 3: Insulin-/Kombinationstherapie
4.1.3.4 Stufe 4: Intensivierte Insulin-/Kombinationstherapie

V. Gentechnische Verfahren
5.1 Xenotransplantation
5.2 Embryonale Stammzellen
5.3 Adulte Stammzellen

VI. Fazit

VII. Literaturverzeichnis

VIII. Abbildungsverzeichnis

I. Einleitung

Die Wissenschaft ist faszinierend. Der Fortschritt, der durch jene erreicht wird beeinflusst in einem stetig wachsenden Einfluss das Leben eines jeden Einzelnen. Besonders in der Medizin können aufgrund von Fortschritten in der Methoden- und Medikamentenforschung Krankheiten auf mehreren Wegen und mit einer größeren Effizienz behandelt; im besten Fall geheilt werden, sodass der Einfluss einer Krankheit auf das Leben eines jeden Patienten so niedrig gehalten wird und ein geregelter sowie unbeschwerter Tagesablauf ermöglicht werden kann. Auch an der Erkrankung „Diabetes mellitus“ ist dieser Fortschritt nicht ohne positive Effekte vorbeigezogen, so wurden in den letzten Jahren die bekannten Therapiemaßnahmen optimiert und neue Therapiemaßnahmen, teilweise in Anspruchnahme von gentechnischen Verfahren entwickelt.

Die oben beschriebene Entwicklung ist jedoch auch dringend nötig, da die Erkrankung sich zu einer „Volkskrankheit“ in Deutschland entwickelt hat. So erklärte der „Bundesverband der Niedergelassenen Diabetologen Nordrhein“ im Jahr 2009:

„Mindestens sechs Millionen Deutsche sind derzeit erkrankt – Tendenz steigend“^[1]

„Nahezu acht Prozent aller Erwachsenen in Deutschland leben mit Diabetes mellitus (…)“^[2]

Es ist ein leichtes zu erkennen, dass die Brisanz dieser Krankheit auch heute nicht abgenommen hat. Gerade in einer Zeit, in der von jedem Menschen ein Höchstmaß an Leistung, Flexibilität und Motivation verlangt wird und ein stressiger Alltag in den meisten Fällen längst eine Tatsache darstellt mit der sich die meisten schon längst abgefunden haben, so bleiben doch oft wichtige Dinge auf der Strecke, die in den Augen der meisten eine eher untergeordnete Rolle spielen. So ist es im Falle der Diabetes oft eine fehlerhafte Ernährung, die am Anfang eines „Leidensweges“ stehen, der beginnt, wenn die Diagnose von Diabetes keine Fiktion, sondern Tatsache ist.

Dennoch darf man nicht gleich alles verallgemeinern, denn eine spannende Tatsache ist die Vielfältigkeit dieser Krankheit; so gibt es folgende zwei Typen der Diabetes:

Diabetes mellitus Typ-I ist eine genetisch veranlagte Erkrankung, während der Diabetes mellitus Typ-II eine vor allem durch Bewegungsmangel und Fehlernährung ausgelöste Stoffwechselkrankheit ist, die in den Fällen, in denen es keine genetischen Risikofaktoren zu erkennen gibt, auch selbst verschuldet sein kann.

Auf die genaue Unterscheidung, sowie die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten, speziell diejenigen, die der Fortschritt in der Gentechnik ermöglicht hat, beziehungsweise in Zukunft ermöglichen wird (da diese noch Bestandteile von Studien sind), werde ich im Laufe dieser Facharbeit genauer eingehen und so einen Überblick über die „Volkskrankheit“ Diabetes mellitus verschaffen.

II. Was ist Diabetes?

2.1 Insulin – Funktion im Organismus

Insulin ist ein aus 51 Aminosäuren bestehendes Hormon, das im Pankreas (Bauchspeicheldrüse) in den ß-Zellen der sog. Langerhans’schen Inseln produziert wird. Es reguliert und fördert den Eintritt von Glukose in die Zellen sowie deren Einlagerung in Form von Glykogen, stimuliert die Glykogensynthese und hemmt den Abbau desselben. Es wird im Blut innerhalb weniger Minuten abgebaut; das ist sinnvoll, da Insulin ebenfalls ein Wachstumsfaktor ist. Da eine längere Wirkungszeit Risiken wie z. B. Gefäßwandverdickungen mit nachfolgender Entstehung einer Hypertonie (Bluthochdruck) zur Folge haben kann, ist es für die Therapie des Diabetes von Interesse, schnell ansprechendes Insulin mit möglichst geringer Verweildauer zu nutzen.^[3]

2.2 Funktion von Glukose/Glykogen/Glukagon

Glukose

Die Glukose (Traubenzucker) gehört zur Gruppe der Kohlenhydrate und ist unser im Blut gemessener Blutzucker. Der Normwert der Glukose liegt bei 70-99 mg/dl; eine langfristige Überschreitung der Grenzen des Normwerts kann auf Diabetes hinweisen

Glykogen

Glykogen, auch bekannt als Leberstärke, ist ein Protein, dass aus Glukose Einheiten aufgebaut ist, um diese in Form des Glykogens speichern zu können. Gefunden wird Glykogen in Muskeln und in der Leber, da diese als Glykogenspeicher fungieren.

Glukagon

Glukagon ist ein Peptidhormon, das in den Beta ß-Zellen der Langerhans´schen Inseln produziert wird. Es fungiert als „Gegenspieler“ des Insulins und sorgt bei einem Blutzuckerabfall für die Glykogenolyse, bei dieser Glykogen zu Glukose umgewandelt wird, sowie für die Glukoneogenese, bei der neue Glukose synthetisiert wird; gleichzeitig wird die Glykogensynthese, also die Umwandlung von Glukose in Glykogen, gehemmt.

2.3 Unterscheidung von Typ-I und Typ-II-Diabetes

2.3.1 Ursachen des Typ-I-Diabetes

Die Hauptursache des Typ-I-Diabetes liegt in der Zerstörung der sogenannten Langerhans´schen Inseln der Pankreas (Bauchspeicheldrüse). Die Langerhans´schen Inseln bestehen aus α-Zellen, ß-Zellen, δ-Zellen, ε-Zellen sowie PP-Zellen, die jeweils verschiedene Aufgaben erfüllen. Ungefähr 75% der Inselzellen sind ß-Zellen; diese übernehmen einen Großteil der bei der Blutglukoseregulation anfallenden Prozesse. Dazu gehören die Insulinsynthese und die Insulinbereitstellung, Erfassung des Blutglukosewertes (Rezeptorfunktion) sowie die Ausschüttung von Insulin.

Der Grund der Zerstörung der Langerhans’schen Inseln ist eine sog. Autoimmunreaktion – das Immunsystem des Körpers reagiert fälschlicherweise auf die eigenen Zellen, in diesem Fall auf die Zellen der Langerhans’schen Inseln. Der Auslöser ist noch nicht endgültig bekannt; es gibt jedoch erste Erkenntnisse, dass eine genetische Veränderung des kurzen Armes des 6. Chromosoms, die sog. MHC (major histocompatibility complex) Region, zur Produktion von mutierten Eiweißen führt. Diese Eiweiße binden sich an die Zellen der Langerhans’schen Inseln; da sie jedoch aufgrund ihrer Mutation nicht als körpereigen identifiziert werden, werden sie vom Körper samt der mit ihnen verbundenen Zellen vernichtet.

Durch die kontinuierliche Zerstörung dieser Langerhans’schen Inseln bzw. deren ß-Zellen verliert der Pankreas mit der Zeit die Fähigkeit, Insulin zu produzieren. Aufgrund des dadurch entstehenden Insulinmangels ist der Körper nicht mehr in der Lage, Glukose in die Zellen zu transportieren und dort in Form von Glykogen zu speichern – der Blutglukosespiegel steigt, gleichzeitig verliert der Betroffene massiv an Gewicht. Schließlich kommt zu den im nächsten Kapitel beschriebenen Symptomen.^{[4] [5]}

2.3.2 Symptome des Typ-I-Diabetes

Die Symptome des Typ-I-Diabetes lassen sich in früh erscheinende Symptome und in erst später auftretende Symptome einteilen:

Frühe Symptome:

- Polydipsie (krankhaft gesteigerter Durst)
- Polyurie (krankhaft erhöhte Harnausscheidung)
- Nykturie (erhöhter nächtlicher Harndrang)
- Gewichtsverlust
- Müdigkeit
- Schlappheit
- Erbrechen

Neben den oben genannten Symptomen können auch seltenere Begleiterscheinungen wie Sehstörungen, Krämpfe, Kopfschmerzen und verschiede Infekte, sowie Pilzinfektionen auftreten.

Später auftretende Symptome:

Die späten Symptome des Typ-I-Diabetes variieren stark und hängen von der Abweichung des Blutglukosewertes vom Normalwert ab. Mögliche Symptome sind:

- Arteriosklerose (Verstopfung der Arterien), verbunden mit Hypertonie (Bluthochdruck) und einer Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder peripherer arterieller Verschlußkrankheit
- Retinopathie (Erkrankung der Netzhaut)
- Nephropathie (Schädigung der Nieren)
- Neuropathie (Erkrankungen des Nervensystems), verbunden mit Ausfallsymptomen
- Durchblutungsstörungen, verbunden z. B. mit dem „diabetischen Fußsyndrom“ bzw. „Diabetiker-Zeh“

2.3.3 Ursachen des Typ-II-Diabetes

Das Auftreten des Typ-II-Diabetes ist die Summe zweier Faktoren; Bewegungsmangel und Fehlernährung, woraus dann in den meisten Fällen ein Übergewicht resultiert. Diese Faktoren führen dazu, dass die Zellen ihre Sensibilität für Insulin verlieren; diese Desensibilisierung kann anfangs noch durch die Pankreas kompensiert werden, indem es zu einer Produktion größerer Mengen Insulin kommt. Nach einer nicht definierten Zeit (Jahre bis Jahrzehnte sind im Bereich des Möglichen) kann diese Produktion größerer Mengen von Insulin nicht mehr aufrechterhalten werden, sodass von nun an der Verlauf des Typ-II-Diabetes den gleichen Weg nimmt, wie der des Typ-I-Diabetes nimmt.

Jedoch entwickeln tatsächlich nur 30% der übergewichtigen Menschen einen Typ-II-Diabetes; bei den jeweiligen Betroffenen ist eine genetische Prädisposition zu erkennen, dass bedeutet, dass dieses aufgrund des Erbguts eine Veranlagung und somit eine höhere Wahrscheinlichkeit an Typ-II-Diabetes zu erkranken vorliegt.^{[6] [7]}

2.3.4 Symptome des Typ-II-Diabetes

Auch die Symptome des Typ-II-Diabetes lassen sich in früh erkennbare und erst später auftretende Symptome unterscheiden. Da der Diabetes Typ-II schleichend beginnt und meist im Rahmen anderer Erkrankungen diagnostiziert wird.

Frühe Symptome:

- Polydipsie (krankhaft gesteigerter Durst)
- Polyurie (krankhaft erhöhte Harnausscheidung)
- Nykturie (erhöhter nächtlicher Harndrang)

Später auftretende Symptome:

- Müdigkeit
- Schlappheit
- Erbrechen

Weiterhin sind Folgeerkrankungen im Sinne von Infekten, sowie Pilzinfektionen im Bereich des Möglichen.

2.4 Weitere Diabetesformen

2.4.1 Gestationsdiabetes

Die Gestationsdiabetes ist eine besondere Diabetesform, da sie erstmalig während einer Schwangerschaft auftritt und während dieser erkannt wird. Zugrunde liegt hier eine Kohlenhydratstoffwechselstörung, derer Ursachen auf der einen Seite an verschiedensten, nicht näher definierten Schwangerschaftshormonen, auf der anderen Seite an einer während einer Schwangerschaft häufig nicht optimalen Ernährung liegen. Durch diese Faktoren steigt die Insulinausschüttung im Laufe der Schwangerschaft immer weiter an, um eine ausreichende Insulinbereitstellung zu gewährleisten. Infolge dessen kommt es zu Veränderungen in Organzellen, sodass die Insulinproduktion nicht dauerhaft auf einem konstant hohen Level gehalten werden kann; als Folge resultieren stark erhöhte Blutzuckerwerte nach der Nahrungsaufnahme.

Da Hormone nicht wirklich beeinflussbar sind, spielt bei der Gestationsdiabetes die Umstellung und Beobachtung der Ernährung eine wichtige Rolle. In 85% der Fälle genügt als Therapie eine ausgewogene, gesunde Ernährung; in 15% allerdings wird eine Therapie mittels Insulin dringend notwendig.^{[8] [9]}

2.4.2 Andere Formen

LADA

„LADA“ ist eine der zwei besonderen Formen der Diabetes. „LADA“ steht für „late autoimmune diabetes in adults“; dies bedeutet, dass ein Typ-I-Diabetes vorliegt, der sich sehr spät und langsam entwickelt hat und mit Insulin behandelt werden muss.

MODY

„MODY“ ist die zweite besondere Form der Diabetes. „MODY“ steht für „maturity onset diabetes in young“; bei dieser Diabetesform wird durch ein jeweils anderes, nicht näher bestimmtes, defektes Gen verursacht. Die Therapie dieser Diabetesform muss dem zugrundeliegenden Defekt angepasst werden.^[10]

III Diagnostik

3.1 Kriterien zur Diagnostik der Diabetes mellitus

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) liegt Diabetes mellitus dann vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

- Ein Nüchternblutzucker/Eine Nüchternblutglukose der/die einen Wert über 126 mg/dl beziehungsweise größer als 7,0 mmol/l hat; der Wert wird jeweils vor dem Frühstück bestimmt

- Ein Gelegenheitsblutzucker/Eine Gelegenheitsblutglukose der/die einen Wert über 200mg/dl beziehungsweise größer als 11,1 mmol/l hat

- Ein Wert von über 200 mg/dl oder 11,1 mmol/l als Ergebnis eines oral ausgeführten Glukosetoleranztests, der mit einer Flüssigkeit die 75g Zucker enthält durchgeführt wird. Die Messung der Werte erfolgt jeweils vor und zwei Stunden nach dem Test

- Ein HbA1c-Wert (Glykohämoglobin) Wert von über 6,5% beziehungsweise von über 48 mmol/mol. Das Glykohämoglobin ist der rote Farbstoff des Blutes, der untrennbar an den Zucker bindet und so als Möglichkeit dient, den durchschnittlichen Glukosewert der letzten sechs bis acht Wochen zu bestimmen.

3.2 Labordiagnostik

3.2.1 HbA1c-Wert --> Langzeit-Blutzuckerwert

Der HbA1c-Wert ist ein Langzeit-Blutzuckerwert, mit dem der Durchschnitt des Blutzuckerspiegels der letzten sechs bis acht Wochen ermittelt wird beziehungsweise werden kann. Dieser Wert kennzeichnet den Anteil des Hämoglobins, der sich mit der Glukose verbunden hat. Bei gesunden Menschen liegt der Wert zwischen 4-6%; bei Diabetespatienten liegt er dementsprechend über diesem Normwert, der von Labor zu Labor unterschiedlich ist und deshalb angegeben werden muss. Die Diabetestherapie als Folge der Labordiagnostik zielt darauf ab, den Normwert wieder zu erreichen um Folgeschäden zu vermeiden.^[11]

3.2.2 Fructosamine

Wenn der Blutzuckerspiegel eines Patienten dauerhaft erhöht ist, so führt dies zu einer Anlagerung von Glukose an Albumin. Die Fructosamine bezeichnet in diesem Zusammenhang die Konzentration der durchschnittlichen Glukosekonzentration während der Lebenszeit von 14 Tagen (Lebenszeit des Albumins). Die Fructosamine wird dann bestimmt, wenn ein unerklärlicher HbA1c-Wert oder eine Störung des Hämoglobins vorliegt.^[12]

3.2.3 C-Peptid

Um die Insulineigenproduktion bestimmen und bewerten zu können, wird in der Labordiagnostik der Wert des sogenannten C-Peptids bestimmt. Da das C-Peptid ein Bestandteil des Insulins ist, der im Laufe der Insulinsynthese abgespalten wird und somit in gleicher Menge wie das eigentliche Insulin vorliegt, ist es ein verlässlicher Wert zur Bestimmung der Insulineigenproduktion, da es, im Gegensatz zum Insulin eine deutlich längere Halbwertszeit besitzt (Insulin: wenigen Minuten).^[13]

3.2.4 Insulin

Um den eigentlichen Spiegel des Insulinhormons zu bestimmen, wird eben genau der Wert des Insulins und nicht des C-Peptids bestimmt. Im Gegensatz zum C-Peptids können mit dem Wert des eigentlichen Insulinhormons sogenannte Spitzen erkannt werden, die zum Nachweis einer „hypoglycaemia factitia“ dienen; einem Krankheitsbild wo der Blutzuckerwert des Patienten dauerhaft gesenkt werden muss.^[14]

3.2.5 Harnzucker

Der Harnzucker ist ein weiteres wichtiges Indiz um einen Diabetes nachzuweisen, da die Glukoseausscheidung im Urin erst bei Werten von 180 mg/dl oder 10,1 mmol/l auftritt, da die Niere ab diesem Zeitpunkt die Glukose nicht mehr resorbieren kann und diese dann in den Urin übertritt. Da die Resorption der Glukose von Wasser beeinträchtigt wird, führt diese zu einer erhöhten Urinausscheidung (Polyurie) und damit zu einem deutlich erhöhten Durstgefühl. Patienten mit diesem Krankheitsbild leiden unter einer sogenannten „Diabetes renalis“, bei der gleichzeitig eine angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Niere ausgeschlossen werden muss.^{[15] [16]}

3.2.6 Autoantikörper (Typ-I-Diabetes)

Bei einem Typ-I-Diabetes können in 80% der Fälle sogenannte „Autoantikörper“ nachgewiesen werden, die sich gegen die Zellen der bereits erwähnten Langerhans’schen Inseln richten (islet cell autoantibodies --> ICA). Man unterscheidet zwischen verschiedenen Arten von Autoantikörpern:

- GADA (Glutamatdecarboxylase-Antikörper): Diese Art von Antikörpern richtet sich gegen die in den Langerhans’schen Inseln vorkommenden Betazellen und beweisen einen Typ-I-Diabetes

- Insulin-Antikörper (IAA): Diese Art von Antikörpern richtet sich gegen das Insulinhormon an sich und zerstört dessen Struktur und macht es somit unbrauchbar beziehungsweise unwirksam

IV Therapieformen

4.1 Insulintherapie

4.1.1. Möglichkeiten der Insulinzufuhr

4.1.1.1. Spritze

Bei der Insulintherapie mittels Insulinzufuhr per Spritze spritzt der jeweilige Patient sich jeweils vor dem Frühstück und dem Abendessen eine vom behandelnden Arzt festgelegte Dosis aus sogenanntem Mischinsulin (bestehend aus kurz- und langwirkendem Insulin). Meist erfolgt diese Therapieform in Kombination mit der oralen Therapie mittels Tabletten. Geeignet ist diese Therapieform für Menschen ohne Sehbehinderung mit einem regelmäßigen Tagesablauf und einer gleichmäßigen Ernährungsrichtung, da das Mischinsulin dementsprechend angepasst werden muss.^[17]

4.1.1.2 Insulinpen

Bei der Insulintherapie mittels Insulinpen erfolgt die Insulinzufuhr durch einen Stich mittels des Insulinpens durch die Haut, sodass das Insulin subkutan in den Organismus gelangt. Das Insulin befindet sich dabei in der vom behandelnden Arzt festgelegten Dosis in einer Patrone oder Kartusche innerhalb des Pens, sodass für den Patienten nur der Ablauf der eigentlichen Zufuhr zu erledigen ist. Das Insulin wird wie bei der Insulintherapie mittels Spritze meist vor dem Frühstück und vor dem Abendessen verabreicht. Die verschiedenen Insulinpens unterscheiden sich meist nur in der Größe, Farbe und internen Technik; der Ablauf für den Patienten bleibt jedoch weiterhin gleich.^[18]

4.1.1.3 Fertigpen

Der sogenannte Fertigpen unterscheidet sich zum normalen Insulinpen einzig darin, dass es nur einmal zu gebrauchen ist und nicht mit Patronen oder Kartuschen nachgefüllt wird. Der Patient kauf eine Ration Fertigpens, die mit der für ihn verschriebenen Insulindosis befüllt sind und brauch sich das Insulin nur selbst verabreichen; der Ablauf unterscheidet sich dabei nicht von den normalen Insulinpens.^[19]

4.1.1.4 Insulinpumpe

Die Insulinpumpe ist ein essentieller Bestandteil der Insulintherapie. Bei der Therapie mittels Insulinpumpe bestehen mehrere Vorteile gegenüber der Therapie mittels Spritzen und Insulinpens, da die Haut deutlich seltener verletzt wird, nämlich zu dem Zeitpunkt, wenn die Kanüle gelegt wird, über den das Insulin in das Unterhautfettgewebe gelangt. Bei dieser Therapie wird kurzwirkendes Insulin verwendet, dass der Patient in einer vom Arzt festgelegten Dosis mittels Knopfdruck in den Blutkreislauf entlässt. Die Therapie mittels Insulinpumpe hat desweiteren den Vorteil, auf Gegebenheiten wie Sport, bei dem der Blutzuckerspiegel sinkt oder bestimmte Mahlzeiten wie zum Beispiel eiweißreiche Mahlzeiten, bei denen das Insulin dann in Etappen gegeben werden kann, spezieller und angepasster zu reagieren.^[20]

[...]

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^[1] Zitat: Owert, Regina: BdSN Presseinformation (09.09.2009) http://www.bdsn.de/fileadmin/user_upload/PDF_Presse/Hintergrund_Diabetes.pdf (19.03.17)

^[2] Zitat: Owert, Regina: BdSN Presseinformation (09.09.2009) http://www.bdsn.de/fileadmin/user_upload/PDF_Presse/Hintergrund_Diabetes.pdf (19.03.17)

^[3] Vgl. Haak, Thomas: Diabetologie für die Praxis, Stuttgart, 2012, S.414f.

^[4] Vgl. Prof. Dr. Rosak, Christoph: Angewandte Diabetologie, Bremen, 2005, S. 25ff.

^[5] Vgl. http://www.diabetes-ratgeber.net/Diabetes-Typ-1/Diabetes-mellitus-Typ-1-Symptome-11686_3.html (19.03.2017)

^[6] Vgl. Prof. Dr. Rosak, Christoph: Angewandte Diabetologie, Bremen, 2005, S.30ff.

^[7] Vgl. http://www.diabetes-ratgeber.net/Diabetes-Typ-2/Typ-2-Diabetes-Symptome-11704_3.html (19.03.2017)

^[8] Vgl. http://www.gestationsdiabetes.de/ (19.03.2017), Autor: Dr.Bühling, Kai Joachim

^[9] Vgl. https://www.dzd-ev.de/?id=14723 (19.03.2017)

^[10] Vgl. Haak, Thomas: Diabetologie für die Praxis, Stuttgart, 2012, S.260

^[11] Vgl. Haak, Thomas: Diabetologie für die Praxis, Stuttgart, 2012, S.261f.

^[12] Vgl. http://flexikon.doccheck.com/de/Fructosamin (19.03.2017), Autor: Dr. Antwerpes, Frank

^[13] Vgl. http://flexikon.doccheck.com/de/C-Peptid (19.03.2017), Autor: Dr. Ostendorf, Norbert

^[14] Vgl. Haak, Thomas: Diabetologie für die Praxis, Stuttgart, 2012, S.415

^[15] Vgl. http://www.diabetes-ratgeber.net/Diabetes/Harnzucker-55360.html (19.03.2017)

^[16] Vgl. http://www.diabetes-deutschland.de/typ1diabetes.html (19.03.2017)

^[17] Vgl. http://www.diabetes-ratgeber.net/Insulin/Insulin-richtig-spritzen-54136_6.html (19.03.2017)

^[18] Vgl. http://www.diabetes-ratgeber.net/Insulin/Insulin-richtig-spritzen-54136_6.html (19.03.2017)

^[19] Vgl. http://www.diabetes-ratgeber.net/Insulin/Insulinpens--welcher-passt-zu-mir-54136_5.html (19.03.2017)

^[20] Vgl. https://www.dzd-ev.de/diabetes-die-krankheit/therapie-des-typ-1-diabetes/therapie-mit-insulinpumpe/index.html (19.03.2017)