Seit dem 1. Januar 2004 und damit vier Jahre nach Beschluss der Einführung eines pauschalierenden Vergütungssystems für allgemeine voll- und teilstationäre Behandlungsfälle gilt für alle deutschen Krankenhäuser verbindlich das neu eingeführte G-DRG-Fallpauschalensystem auf der Basis der international angewendeten Diagnosis Related Groups (DRGs).
Ursächlich für die Einführung der Fallpauschalen waren die stetig steigenden Beitragssätze der Krankenversicherung und der dadurch bedingte Anstieg der Lohnnebenkosten, sowie dessen problematische Konsequenzen. Der Gesetzgeber sieht besonders im Krankenhaussektor ein großes Einsparpotenzial, da dort jährlich rund 43,5 Mrd. € Kosten verursacht werden und dieser somit die größte Einzelposition auf der Ausgabenseite des Gesundheitswesens darstellt.
Gegenstand dieser Arbeit ist es aufzuzeigen, welche Auswirkungen die Einführung eines komplett pauschalierenden Entgeltsystems zur Abrechnung der Krankenhausbetriebskosten auf die staatlich gelenkte Investitionsfinanzierung und damit auf die Investitionen im Krankenhaus haben wird. Dabei liegt der Schwerpunkt der Betrachtung auf volkswirtschaftlichen Aspekten. Auf Veränderungen, die das Krankenhausmanagement betreffen, wird nur rudimentär eingegangen. Nach einigen einleitenden Worten in Kapitel 1 werden in Kapitel 2 Grundlagen vermittelt, indem zuerst das Konzept der Diagnosis Related Groups, dann die Ausgestaltung der Vergütung im deutschen System und schließlich die allgemein ver¬muteten Auswirkungen dargelegt werden. Im dritten Kapitel werden die Grundlagen der Investitionsfinanzierung im Krankenhaussektor beschrieben, wobei die öffentliche Förderung durch die Länder im Vordergrund steht. Im darauf folgenden Kapitel 4 beschäftigt sich die Arbeit ausführlicher mit den Interdependenzen zwischen den Fallpauschalen und der Investitionsfinanzierung. Hierbei wird zunächst vor dem Hintergrund der Unterfinanzierung im Krankenhaussektor auf die Auswirkungen der Investitionen auf die Betriebskosten eingegangen. Anschließend erfolgt entgegengesetzt ein Überblick über die Folgen der DRG-Einführung auf die Investitionsfinanzierung. In Kapitel 5 wird daraufhin diskutiert, ob eine monistische Krankenhausfinanzierung eine Lösung der angesprochenen Probleme darstellen kann. In Kapitel 6 schließt die Arbeit mit einer Schlussbetrachtung und einem Ausblick.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
1 Einleitung
2 DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen
2.1 Diagnosis Related Groups als Grundlage des neuen Entgeltsystems
2.2 Vergütung im deutschen G-DRG-System
2.3 Vermutete Auswirkungen von DRGs in Deutschland
3 Grundlagen der Investitionsfinanzierung im Krankenhaussektor
3.1 Die Ausgestaltung der dualen Krankenhausfinanzierung
3.2 Grundsätze und Formen der Investitionsförderung durch die Länder
4 Interdependenzen zwischen Fallpauschalen und Investitionsfinanzierung
4.1 Problem: Unterfinanzierung im Krankenhaussektor
4.1.1 Die Entwicklung der Investitionsquoten
4.1.2 Die Bedeutung von Investitionen in einer Wettbewerbswirtschaft
4.2 Auswirkungen des Fallpauschalengesetzes auf die Investitionsfinanzierung
4.2.1 Grundsätzliche Kritik an der dualistischen Finanzierung
4.2.2 DRG-Fallpauschalen als Akzeleratoren
5 Monistische Finanzierung als Lösung?
5.1 Grundzüge der Monistik
5.2 Chancen und Risiken
6 Schlussbetrachtung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Grundzüge der Investitionsfinanzierung
Abbildung 2: Entwicklung der Krankenhausinvestitionsquote seit 1973
1 Einleitung
Seit dem 1. Januar 2004 und damit vier Jahre nach Beschluss der Einführung eines pauschalierenden Vergütungssystems für allgemeine voll- und teilstationäre Behandlungsfälle gilt für alle deutschen Krankenhäuser verbindlich das neu eingeführte G-DRG-Fallpauschalensystem auf der Basis der international angewendeten Diagnosis Related Groups (DRGs).[1]
Ursächlich für die Einführung der Fallpauschalen waren die stetig steigenden Beitragssätze der Krankenversicherung und der dadurch bedingte Anstieg der Lohnnebenkosten, sowie dessen problematische Konsequenzen.[2] Der Gesetzgeber sieht besonders im Krankenhaussektor ein großes Einsparpotenzial, da dort jährlich rund 43,5 Mrd. € Kosten verursacht werden und dieser somit die größte Einzelposition auf der Ausgabenseite des Gesundheitswesens darstellt.[3] Die Fallpauschalen, wonach zukünftig ein und dieselbe Erkrankung deutschlandweit zum gleichen Preis abgerechnet wird, lösen damit ein für den Laien kaum zu durchschauendes Vergütungssystem, bestehend aus einem Nebeneinander von Basis- und Abteilungspflegesätzen, sowie Sonderentgelten und krankenhausindividuellen Fallpauschalen, endgültig ab.[4]
Gegenstand dieser Arbeit ist es aufzuzeigen, welche Auswirkungen die Einführung eines komplett pauschalierenden Entgeltsystems zur Abrechnung der Krankenhausbetriebskosten auf die staatlich gelenkte Investitionsfinanzierung und damit auf die Investitionen im Krankenhaus haben wird. Dabei liegt der Schwerpunkt der Betrachtung auf volkswirtschaftlichen Aspekten. Auf Veränderungen, die das Krankenhausmanagement betreffen, wird nur rudimentär eingegangen. Nach einigen einleitenden Worten in Kapitel 1 werden in Kapitel 2 Grundlagen vermittelt, indem zuerst das Konzept der Diagnosis Related Groups, dann die Ausgestaltung der Vergütung im deutschen System und schließlich die allgemein vermuteten Auswirkungen dargelegt werden. Im dritten Kapitel werden die Grundlagen der Investitionsfinanzierung im Krankenhaussektor beschrieben, wobei die öffentliche Förderung durch die Länder im Vordergrund steht. Im darauf folgenden Kapitel 4 beschäftigt sich die Arbeit ausführlicher mit den Interdependenzen zwischen den Fallpauschalen und der Investitionsfinanzierung. Hierbei wird zunächst vor dem Hintergrund der Unterfinanzierung im Krankenhaussektor auf die Auswirkungen der Investitionen auf die Betriebskosten eingegangen. Anschließend erfolgt entgegengesetzt ein Überblick über die Folgen der DRG-Einführung auf die Investitionsfinanzierung. In Kapitel 5 wird daraufhin diskutiert, ob eine monistische Krankenhausfinanzierung eine Lösung der angesprochenen Probleme darstellen kann. In Kapitel 6 schließt die Arbeit mit einer Schlussbetrachtung und einem Ausblick.
2 DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen
In diesem Abschnitt geht die Arbeit zunächst auf die Grundlagen der Diagnosis Related Groups (DRGs) ein, welche die Basis für das neue stationäre Entgeltsystem über diagnosebasierte Fallpauschalen darstellen. Danach wird speziell auf das in Deutschland implementierte G-DRG-System eingegangen. Abschließend wird ein kurzer Überblick über die vermuteten Auswirkungen der DRG-Fallpauschalen auf die deutsche Krankenhauslandschaft gegeben.
2.1 Diagnosis Related Groups als Grundlage des neuen Entgeltsystems
Bereits Ende der 70er Jahre wurden in den USA so genannte DRG-Systeme entwickelt. Diese stellen ein diagnosebezogenes Fallgruppensystem[5] zur Klassifikation von stationären Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern dar.[6] Eine andere Definition nach FISCHER lautet folgendermaßen: „DRG-Systeme unterteilen die gesamte akutstationäre Patientenschaft auf der Basis von routinemäßig erhobenen Falldaten in klinisch definierte Gruppen mit ähnlichen Kosten.“[7] Die Idee dieses Fallgruppensystems ist, den Output eines Krankenhauses zwar nicht nach dem Ergebnis der medizinischen Behandlung, aber immerhin nach der Schwierigkeit der Aufgabenstellung näher zu beschreiben, um auf diese Weise einen Maßstab für eine leistungsgerechte Vergütung zu erhalten. Allerdings darf nicht der Fehler gemacht werden, Fallgruppensysteme mit Fallpauschalen bzw. Vergütungssystemen gleichzusetzen. Ein Fallgruppensystem strukturiert lediglich die Krankenhausleistungen zu homogenen Gruppen und ist somit nur die notwendige Grundlage eines diagnosebezogenen Pauschalvergütungssystems. Erst wenn definierte Fallgruppen mit Preisen bewertet werden, handelt es sich um Fallpauschalen.[8]
Anstoß für die Entwicklung von DRG-Systemen waren Überlegungen, die an der Universität von Yale angestellt wurden. Dort wurde versucht im Rahmen einer betrieblichen Leistungssteuerung und eines Qualitätsmanagements die Vielfalt der erbrachten Krankenhausleistungen besser beschreibbar zu machen und dabei vor allem einen aussagekräftigen Indikator für die Schwere von Behandlungen zu entwickeln. Ziel war es, relativ homogene Behandlungsfälle zu identifizieren und diese dann in Gruppen zusammenzufassen.[9]
Dabei ist hervorzuheben, dass sich die Homogenität der zu ermittelnden Fallgruppen sowohl auf medizinische, als auch auf ökonomische Aspekte bezieht. Auf medizinischer Seite liegt der Schwerpunkt darauf, ausgehend von den Problemen und Zielen der Behandlung eines Patienten, medizinisch vergleichbare Fälle zusammenzufassen. Die ökonomische Seite betrachtet die Kosten der einzelnen Behandlungsfälle, also den einem Behandlungsfall zuzurechnenden Ressourcenverbrauch innerhalb des Krankenhauses.[10] DRG-Systeme versuchen diese beiden Betrachtungsweisen zu verbinden, um so die Basis für bessere Vergleichsmöglichkeiten von Krankenhausleistungen zu schaffen und eine leistungsgerechtere Vergütung zu ermöglichen. Als grundsätzlich zu berücksichtigende Kriterien für eine Gruppierung kristallisieren sich zusammenfassend folgende heraus.[11] Ein DRG-System soll
- alle Krankenhausfälle erfassen,
- auf routinemäßig erfassten Daten basieren,
- eine überschaubare Gesamtzahl von Gruppen bilden,
- medizinisch sinnvolle Gruppen bilden und
- kostenmäßig vergleichbare Fälle zusammenfassen.
Detailliert erfolgt die Gruppierung zu den einzelnen DRGs nach der ersten angegeben Diagnose als Hauptdiagnose.[12] Neben den Hauptdiagnosegruppen, die sich grob an den Körperregionen orientieren (z. B. Nervensystem, Kreislaufsystem), wird dann eine weitere Untergliederung anhand der durchgeführten Prozeduren (operativer oder konservativer Fall), Komplikationen und Nebenerkrankungen durchgeführt. Weitere mögliche Klassifikationsmerkmale sind Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht[13], Beatmungszeit in Stunden, Austrittsart[14] und Verweildauer.[15] Da alle für die Gruppierung notwendigen Daten routinemäßig vorhanden sind, kann die Zuordnung zu den DRGs automatisiert erfolgen. Dazu wird eine Gruppierungssoftware, der so genannte „grouper“, eingesetzt. Hervorzuheben ist, dass jedem Patienten pro Krankenhausaufenthalt nur genau eine DRG zugeordnet werden darf.[16]
Insgesamt haben sich weltweit viele verschiedene DRG-Systeme entwickelt, die durch eine Vielzahl von Verwendungsmöglichkeiten gekennzeichnet sind. Auch wenn DRGs nicht prinzipiell in Fallpauschalensystemen eingesetzt werden müssen, so ist dies doch ihr zentraler Einsatzbereich, wobei sie die Grundlage der Vergütung bilden. Weitere Nutzungsmöglichkeiten sind beispielsweise im Rahmen anderer Vergütungsmodelle, in der Berechnung von Tagespauschalen im Bereich des Managed-Care oder im internen Ressourcen- und Qualitätsmanagement von Krankenhäusern zu finden. Darüber hinaus bieten sie sich als Grundlage für Benchmarking-Prozesse und als Planungsgrundlage in der stationären Versorgung an.[17]
2.2 Vergütung im deutschen G-DRG-System
Durch die Gesundheitsreform 2000 hatte der Gesetzgeber die Vertragsparteien der Selbstverwaltung, das sind die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die deutsche Krankenhausgesellschaft, beauftragt, die Grundstrukturen eines neuen Vergütungssystems für Krankenhausleistungen zu entwickeln. Darüber hinaus sollte ein einheitliches Verfahren zur Ermittlung von Bewertungsgewichten und die Grundzüge eines Verfahrens zur kontinuierlichen Weiterentwicklung des Systems auf Bundesebene geschaffen werden. Seit dem 27. Juni 2000 liegt somit ein bindender Vertrag zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems im Krankenhausbereich vor.[18] Dieses künftige Vergütungssystem soll laut Gesetz ein „durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes“[19] System sein. Ausgenommen soll lediglich die Psychiatrie bleiben.[20] Bei der Wahl der Ausgangsbasis für dieses neue Entgeltsystem hat sich die Selbstverwaltung für das australische Patientenklassifikationssystem der „Australien Refined Diagnosis Related Groups Version 4.1“ (AR-DRGs) entschieden.[21] Darauf aufbauend sollte ein auf die deutschen Gegebenheiten und Besonderheiten angepasstes Fallpauschalensystem entwickelt werden.[22] Die Wahl der AR-DRGs als Basis wurde von den Selbstverwaltungspartnern relativ schnell getroffen und beruht vor allem darauf, dass das AR-DRG-System das Kriterium der medizinischen Homogenität weitreichender erfüllt als alternative DRG-Systeme.[23] ROEDER ET AL. sprechen sogar von einem exzellenten System.[24]
Inzwischen wurde dieses System an die deutschen Besonderheiten angepasst und wird in Anlehnung an die international übliche Ableitung G-DRG-System (German Diagnosis Related Groups) genannt.[25] Zu Beginn werden maximal 800 verschiedene Fallgruppen (DRGs) enthalten sein.[26] Der Kernpunkt dieses neuen Vergütungssystems ist die Neuordnung der bisher an Prozeduren orientierten Ressourcenallokation hin zu einer stärkeren Orientierung an den gestellten Diagnosen. Ärzten und Krankenhäusern wird durch die Einführung von DRGs ein Anreiz gegeben, das Behandlungsverfahren zu wählen, welches unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten die beste Aussicht auf eine Genesung des Patienten bietet.[27]
Für die Einführung des neuen Vergütungssystems hat der Gesetzgeber im April 2002 mit der Verabschiedung des Fallpauschalengesetzes einen ordnungspolitischen Rahmen gesetzt, der eine vierjährige Übergangsphase vorsieht. Für die Jahre 2003 und 2004 erfolgt die Einführung für die Krankenhäuser erst einmal budgetneutral, was bedeutet, dass die Fallpauschalen zwar abgerechnet werden, den Krankenhäusern aber für diese Übergangszeit die Erlöse gemäß dem festgelegten Budget des Vorjahres gesichert sind. Seit 2003 konnten die Krankenhäuser noch freiwillig über Fallpauschalen abrechnen, ab dem 01.01.2004 nehmen nun erstmals alle Krankenhäuser verpflichtend am neuen System teil. An diese budgetneutrale Phase schließt sich dann eine zweijährige Konvergenzphase an, in welcher das DRG-System stufenweise budgetwirksamer wird. Dabei werden krankenhausindividuelle Basisfallwerte schrittweise an landesweite angeglichen. Ab dem Jahre 2007 soll dann schließlich ein landesweit einheitlicher Basisfallwert und damit ein einheitliches Entgeltniveau gelten.[28] Mittelfristiges Ziel des Gesetzgebers ist allerdings ein bundeseinheitlicher Basisfallwert. Weitere Gesetzesanpassungen sollen schrittweise folgen, in diesem Zusammenhang spricht der Gesetzgeber auch von einem „lernenden System“.[29]
[...]
[1] Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2003), S. 471.
[2] Vgl. Neumann, H. / Hellwig, A. (2003), S. 5.
[3] Vgl. Baum, G. / Tuschen, K. H. (2000), S. 450.
[4] Vgl. Dorsch, G. (2002), S. 20.
[5] In der Literatur wird häufig auch der Begriff „Patientenklassifikationssystem“ (abgekürzt: PCS) verwendet; vgl. z. B. Fischer, W. (2002), S. 23-24.
[6] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.
[7] Fischer, W. (2000a), S. 42.
[8] Vgl. Burger, S. (1999), S. 25.
[9] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.
[10] Vgl. Kielhorn, A. / von der Schulenburg, J.-M. (2000), S. 40.
[11] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.
[12] Vgl. Fischer, W. (2002), S. 24.
[13] Wird nur bei Neugeborenen verwendet.
[14] Die Austrittsart (mit oder ohne ärztlichen Rat, Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Tod) wird in allen DRG-Systemen nur zur Definition weniger DRGs benutzt.
[15] Vgl. Lüngen, M. / Lauterbach, K. (2003), S. 31-32.
[16] Vgl. Fischer, W. (2002), S. 24.
[17] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 247-248.
[18] Vgl. den neu eingeführten § 17b KHG.
[19] Vgl. § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG.
[20] Vgl. § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG.
[21] Vgl. Sollmann, S. (2001), S. 22.
[22] Vgl. Fischer, W. (2000b), S. 336.
[23] Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001), S. 87.
[24] Vgl. Roeder, N. / Rochell, B. / Bunzemeier, H. (2001), S. 669.
[25] Vgl. Lüngen, M. / Lauterbach, K. (2002a), S. 427.
[26] Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2003), S. 472.
[27] Vgl. Lauterbach, K. / Lüngen, M. (2000a), S. 168-169.
[28] Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2003), S. 481-482.
[29] Vgl. Dorsch, G. (2002), S. 33.
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