Komplexe Erkrankungen erfordern unter Umständen eine permanente Beobachtung, pflegerische Betreuung oder eine spezialfachärztliche Behandlung von Patienten. Akutmedizinische Versorgungsleistungen werden im deutschen Gesundheitssystem primär von Krankenhäusern erbracht, die nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einen Versorgungsvertrag mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geschlossen haben. Seit vielen Jahren ist die Qualität der stationären medizinischen Versorgung ein kontrovers diskutiertes Thema. Ohne Zweifel hat die Behandlungsqualität in deutschen Krankenhäusern – wie in den meisten Industriestaaten – ein hohes Niveau erreicht. Unbestritten ist allerdings ebenso, dass auch hier noch deutliche Verbesserungspotenziale bestehen.
Ärztliche und pflegerische Leistungen stehen seit einigen Jahren vermehrt im Interesse der Öffentlichkeit. Wettbewerb und Leistungsorientierung bestimmen zunehmend die Regeln für die Krankenhausbehandlung und stellen alle am Versorgungsprozess Beteiligten vor neue Herausforderungen. Auch vonseiten des Gesetzgebers wird eine verschärfte Kontrolle der Behandlungsqualität gefordert. Die gesetzliche Pflicht zur Beteiligung an qualitätssichernden Maßnahmen besteht für nach §108 SGB V zugelassene Krankenhäuser in Deutschland bereits seit mehr als 20 Jahren. In dem von ihm herausgegebenen Evaluationsbericht über das Demonstrationsprojekt „Qualitätsmanagement im Krankenhaus“ (DemoProQM) konstatierte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bereits im Jahr 2003, „[d]ie Qualität der Versorgung [sei] nicht mehr nur von ideellem Wert, sondern zum Wirtschafts- und Wettbewerbsfaktor geworden“. Während diagnostische und therapeutische Behandlungsabläufe deutlich komplexer werden, erhöht sich indessen der Druck auf die Einrichtungen, effektiver und effizienter zu arbeiten. Vor diesem Hintergrund ist es inzwischen für jedes Krankenhaus maßgeblich, seine Leistungen einer einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu unterziehen, ein internes Qualitätsmanagement zu implementieren sowie den aktuellen Stand der Qualitätsbemühungen zu dokumentieren und zu veröffentlichen. Die „Optimierung der diagnostischen, therapeutischen, pflegerischen und sonstigen Dienstleistungsprozesse“ ist dabei Sinn und Zweck von Qualitätsmaßnahmen für die Gewährleistung einer „gute[n] Patientenversorgung“. ...
Anmerkung: Die Transkriptionen der Experteninterviews sind im Anhang nicht enthalten.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis, Tabellenverzeichnis, TextBoxen
1 Einleitung
1.1 Fragestellung und Ziel der Arbeit
1.2 Aufbau der Arbeit und Vorgehensweise
2 Die Bedeutung von Qualität in der stationären Gesundheitsversorgung
2.1 Qualität im Krankenhaus – multiperspektivisch und multidimensional
2.1.1 Der Qualitätsbegriff im Krankenhaus
2.1.2 Struktur, Prozess und Ergebnis – Dimensionen von Qualität
2.1.3 Berufsimmanente Qualitätsansprüche und die Arzt-Patient-Beziehung
2.1.4 Beurteilung der Qualität – Anforderungen und Prüfgrößen im KH
2.2 Geänderte Rahmenbedingungen für Krankenhäuser
2.2.1 Demografie und technischer Fortschritt – Einflussgrößen des Wandels
2.2.2 Strategische Kostendämpfung – Steuerungsmechanismus Finanzierung
2.2.3 Krankenhäuser unter DRG-Bedingungen
2.2.4 Qualität als zentraler Faktor im Krankenhauswettbewerb
2.3 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im Krankenhaus
2.3.1 Historische Entwicklung im klinischen Bereich
2.3.2 Gesetzliche Bestimmungen zur Versorgungsqualität
2.4 Zwischenfazit und Überleitung
3 Methodischer Teil: Leitfadengestützte Experteninterviews
3.1 Die Erhebungsmethode: Experteninterviews
3.2 Interviewpartner: Experten auf dem Gebiet der Qualitätssicherung
3.3 Der Leitfaden: relevante Themenkomplexe
3.4 Auswertung der Interviews als zusätzliche Datenquelle
4 Ansätze zur Steigerung der Versorgungsqualität im Krankenhaus
4.1 Externe vergleichende Qualitätssicherung – EQS
4.1.1 Erhebungsdaten und Qualitätsindikatoren
4.1.2 Veröffentlichung: Qualitätsberichte und -reports
4.1.3 Der Strukturierte Dialog – Auffälligkeiten prüfen
4.2 Zertifizierungs- und Bewertungsverfahren
4.2.1 Ein Überblick: Gütesiegel der Qualität
4.2.2 Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen – KTQ®
4.2.2.1 Kriterienkatalog und Selbstbewertung durch die Krankenhäuser
4.2.2.2 Fremdbewertung und Zertifizierung
4.2.2.3 KTQ-Qualitätsbericht und Öffentlichkeit
4.3 Eigene Konzepte von Krankenhausträgern und -verbünden
4.3.1 Ein Überblick: Qualitätsportale vs. Qualitätskonzepte
4.3.2 Initiative Qualitätsmedizin – IQM
4.3.2.1 Routinedaten und die IQM-Indikatoren
4.3.2.2 Veröffentlichung – Transparenz der Ergebnisse
4.3.2.3 Peer-Review-Verfahren – Beseitigung von Schwachstellen
4.4 Systematischer Vergleich der ausgewählten Ansätze
4.4.1 Vergleichskriterium I: Datenbasis für die Messung
4.4.2 Vergleichskriterium II: Darstellung und Kommunikation der Ergebnisse
4.4.3 Vergleichskriterium III: Instrumente zur Bewertung der Qualität
4.5 Abschließende Bewertung
5 Wirkungsanalyse: Ein Blick in die Praxis
5.1 Bewusstsein schaffen durch den Strukturierten Dialog
5.2 KTQ fördert Struktur und bereichsübergreifende Kommunikation
5.3 IQM-Peer Reviews verringern Sterberaten und verbessern Abläufe
5.4 Zwischenfazit und Reflexion
6 Zukünftiges Potenzial und Handlungsoptionen
6.1 Sektoren überwinden
6.2 Qualitätsorientierte Vergütung
6.3 Mehr Transparenz wagen
7 Fazit
Literaturverzeichnis
Anhang
Eigenständigkeitserklärung
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1 – „Ebenen“ der Qualitätssicherung
Abb. 2 – Gliederung der Diplomarbeit
Abb. 3 – PDCA-Zyklus nach Deming
Abb. 4 – Ablauf des Strukturierten Dialogs
Abb. 5 – KTQ-Modell: der Patient steht im Mittelpunkt
Abb. 6 – Die drei Grundsätze von IQM
Abb. 7 – Strukturierter Dialog, Visitation und Peer Review im PDCA-Zyklus
Abb. 8 – Ergebnisse aller Peer Reviews 2011 nach Analysekriterien (Auszug 3/8)
Abb. 9 – AQUA-Gesamtergebnisse (Entfernung der Gallenblase)
Abb. 10 – Geodarstellung von AQUA
Abb. 11 – Ausschnitt aus einem KTQ-Visitationsplan
Abb. 12 – KTQ-Zertifikat (Muster)
Abb. 13 – Anonymisierte Vergleichszahlen 10/2012 (Gesamtprozentzahl und Kategorie)
Abb. 14 – IQM-Qualitätsergebnisse 2009-2011 (Herzerkrankungen)
Abb. 15 – Qualitätsergebnisse einer IQM-Mitgliedsklinik 2009-2011 (Herzerkrankungen)
Abb. 16 – IQM-Mitgliedskrankenhäuser: Suche nach Stichwort/ Postleitzahl
Abb. 17 – Peer Review 2011: Ergebnisposter „Schenkelhalsfraktur und Tod“
Abb. 18 – Datensatz Follow-Up Nierentransplantation und Pankreastransplantation
Abb. 19 – Abschließende Bewertung aller rechnerischen Auffälligkeiten EJ 2010
Abb. 20 – Gründe für auffällige Ergebnisse im Strukturierten Dialog (Stellungnahmen)
Tabellenverzeichnis
Tab. 1 – Definitionen zum Qualitätsbegriff in der Gesundheitsversorgung
Tab. 2 – Unterscheidung von Kriterium, Leitlinie, Standard und Indikator
Tab. 3 – Bestandteile einer DRG..
Tab. 4 – Aufbau Leitfaden
Tab. 5 – Leistungsbereiche der einrichtungsübergreifenden QS (Stand 2013)
Tab. 6 – KTQ-Katalog ab2009: Kategorien, Subkategorien, (Kern-)Kriterien
Tab. 7 – Beschreibung und Bepunktung innerhalb eines KTQ-Kriteriums
Tab. 8 – Leistungsbereiche IQM – wesentliche Krankheitsbilder und Verfahren
Tab. 9 – Analysekriterien als Grundlage der retrospektiven Aktenanalyse
Tab. 10 – Kriterien für die vergleichende Analyse
Tab. 11 – Vergleichskriterium I: Datenbasis und Messung
Tab. 12 – Vergleichskriterium II: Kommunikation und Veröffentlichung
Tab. 13 – Vergleichskriterium III: Instrumentarium zur Ergebnisbewertung
Tab. 14 – Ergebnisverbesserung nach Peer-Reviews 2010 in 21 IQM-Kliniken
TextBoxen
TextBox 1 – Praxisbeispiele: Effekte des Strukturierten Dialogs
TextBox 2 – Praxisbeispiel: Organisationsinterne Wirkungen des KTQ-Verfahrens
TextBox 3 – Praxisbeispiel: Effekte des IQM-Peer Reviews auf Abläufe und Sterberaten
1 Einleitung
1.1 Fragestellung und Ziel der Arbeit
Komplexe Erkrankungen erfordern unter Umständen eine permanente Beobachtung, pflegerische Betreuung oder eine spezialfachärztliche Behandlung von Patienten. Akutmedizinische Versorgungsleistungen werden im deutschen Gesundheitssystem primär von Krankenhäusern erbracht, die nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einen Versorgungsvertrag mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geschlossen haben.[1] Seit vielen Jahren ist die Qualität der stationären medizinischen Versorgung ein kontrovers diskutiertes Thema. Ohne Zweifel hat die Behandlungsqualität in deutschen Krankenhäusern – wie in den meisten Industriestaaten – ein hohes Niveau erreicht. Unbestritten ist allerdings ebenso, dass auch hier noch deutliche Verbesserungspotenziale bestehen.[2] Ärztliche und pflegerische Leistungen stehen seit einigen Jahren vermehrt im Interesse der Öffentlichkeit. Wettbewerb und Leistungsorientierung bestimmen zunehmend die Regeln für die Krankenhausbehandlung und stellen alle am Versorgungsprozess Beteiligten vor neue Herausforderungen.[3] Auch vonseiten des Gesetzgebers wird eine verschärfte Kontrolle der Behandlungsqualität gefordert. Die gesetzliche Pflicht zur Beteiligung an qualitätssichernden Maßnahmen besteht für nach §108 SGB V zugelassene Krankenhäuser[4] in Deutschland bereits seit mehr als 20 Jahren. In dem von ihm herausgegebenen Evaluationsbericht über das Demonstrationsprojekt „Qualitätsmanagement im Krankenhaus“ (DemoProQM) konstatierte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bereits im Jahr 2003, „[d]ie Qualität der Versorgung [sei] nicht mehr nur von ideellem Wert, sondern zum Wirtschafts- und Wettbewerbsfaktor geworden“.[5] Während diagnostische und therapeutische Behandlungsabläufe deutlich komplexer werden, erhöht sich indessen der Druck auf die Einrichtungen, effektiver und effizienter zu arbeiten.[6] Vor diesem Hintergrund ist es inzwischen für jedes Krankenhaus maßgeblich, seine Leistungen einer einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu unterziehen, ein internes Qualitätsmanagement zu implementieren sowie den aktuellen Stand der Qualitätsbemühungen zu dokumentieren und zu veröffentlichen. Die „Optimierung der diagnostischen, therapeutischen, pflegerischen und sonstigen Dienstleistungsprozesse“ ist dabei Sinn und Zweck von Qualitätsmaßnahmen für die Gewährleistung einer „gute[n] Patientenversorgung“.[7] In der Wahl des Konzepts zur Sicherung ihrer Leistungsqualität sind Krankenhäuser nach dem Gesetz uneingeschränkt (§137 SGB V). Auch aus diesem Grund hat sich über die letzten Jahre hinweg parallel zu der gesetzlich verpflichtenden externen Qualitätssicherung eine kaum zu überblickende Anzahl von Qualitätsinitiativen – sowohl durch verschiedene Bewertungs- und Zertifizierungsinstitutionen als auch aus Reihen von Krankenhausträgern und -verbünden heraus – entwickelt.
Diese Diplomarbeit hat sich daher zum Ziel gesetzt, ausgewählte Ansätze in ihrer Vorgehensweise hinsichtlich der Messung, Darstellung und Bewertung von Qualitätsaspekten in der stationären Gesundheitsversorgung zu vergleichen. Um möglichst unterschiedliche Herangehensweisen beleuchten zu können, entschied sich die Autorin bei der Auswahl der Ansätze für eine Berücksichtigung verschiedener Ebenen der Qualitätssicherung:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
ABB. 1 – „Ebenen“ der Qualitätssicherung
Quelle: eigene Darstellung
So wird für die systematische Analyse zum einen die Arbeit des „Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA)“ und der Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) herangezogen, um die Methodik des vom Gesetzgeber mit der Qualitätssicherung beauftragten G-BA darzustellen. Zudem wird das Verfahren der „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ®)“ stellvertretend für die diversen Zertifizierungs- und Bewertungsverfahren für den Vergleich genutzt. Für die Ebene der Qualitätsinitiativen, die aus dem Bestreben einzelner Krankenhausträger oder aus Krankenhausverbünden heraus entstanden sind, wird für diese Arbeit die trägerübergreifende „Initiative Qualitätsmedizin (IQM)“ gewählt.
Die Arbeit widmet sich in diesem Rahmen der Beantwortung folgender Fragen:
- Was beinhaltet der Begriff ‚Qualität‘ im Krankenhausbereich?
- Auf welche Weise kann Versorgungsqualität messbar gemacht werden?
- Warum hat die Sicherung der Qualität für Krankenhäuser an Bedeutung gewonnen?
- Wie werden Qualitätsaspekte öffentlich dargestellt und für wen?
- Mithilfe welcher Instrumente verfolgen die ausgewählten Ansätze die Umsetzung welcher Zielsetzung(en)?
- In welchen Bereichen greifen die Instrumente eines Konzepts möglicherweise besser als die eines anderen und warum?
- Kann eine nachweisliche Verbesserung der Versorgungsqualität attestiert werden?
1.2 Aufbau der Arbeit und Vorgehensweise
Die vorliegende Diplomarbeit gliedert sich in insgesamt sieben Teile. Nach einer kurzen Einführung bezüglich Problemstellung, Leitfragen und Aufbau der Arbeit wird in Kapitel 2 der breite Kontext für die wachsende Bedeutung des Faktors Qualität in der stationären Gesundheitsversorgung erläutert. Die hier behandelten Aspekte dienen als Anknüpfungspunkte für die durchgeführte qualitative Erhebung. Die Autorin führte im Januar 2013 teilstrukturierte, leitliniengestützte Experteninterviews in Berlin und Düsseldorf durch. In Kapitel 3 werden daher die verwendete Erhebungsmethode und das genauere Vorgehen beschrieben. Das 4 . Kapitel beinhaltet die Analyse der drei ausgewählten Qualitätskonzepte. Eingebettet in andere bestehende Ansätze der Qualitätssicherung werden die einzelnen Konzepte jeder ‚Ebene‘ zunächst vorgestellt. Es schließt sich der Analyseteil an, in dem die Methoden der Verfahren anhand von wesentlichen Kriterien – I: Messung, II: Darstellung, III: Bewertung – und einzelnen Vergleichstabellen kritisch hinterfragt werden. Um eine abschließende Bewertung der erreichten Qualitätsverbesserung zu ermöglichen, werden die Konzepte mithilfe von Praxisbeispielen im 5 . Kapitel einer Wirkungsanalyse unterzogen. Mit Kapitel 6 werden abschließend aktuelle Entwicklungen und künftiges Handlungspotenzial im Bereich der Qualitätssicherung in Deutschland thematisiert. Den Abschluss der Arbeit bildet ein Fazit, das erarbeitete Schlussfolgerungen und Ergebnisse resümiert.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 2 – Gliederung der Diplomarbeit
‚Qualität‘ hat viele Facetten und Aspekte. Der Begriff ist nicht einfach zu definieren, erlangt er doch seine Bedeutung erst in einem bestimmten Bezugsfeld. Dieses Kapitel dient zunächst der Eingrenzung sowie der Verdeutlichung des multiperspektivischen und multi-dimensionalen Qualitätsbegriffs und seiner Messbarkeit im Kontext der stationären Gesundheitsversorgung (2.1). Daraufhin wird begründet, warum die Auseinandersetzung mit Qualitätsaspekten für Krankenhäuser zunehmend wichtiger geworden ist. Zu diesem Zweck werden die veränderten Rahmenbedingungen und ihre Auswirkungen auf den ‚Krankenhausmarkt‘ beleuchtet (2.2). Im darauffolgenden Kapitel findet eine differenzierte Betrachtung der Bereiche Qualitätssicherung (QS) und Qualitätsmanagement (QM) statt (2.3). Ein Zwischenfazit resümiert kurz die Inhalte und leitet das nächste Kapitel ein (2.4).
2.1 Qualität im Krankenhaus – multiperspektivisch und multidimensional.
2.1.1 Der Qualitätsbegriff im Krankenhaus
Laut Wortursprung – lat.: qualitas, qualitatis – bezeichnet ‚Qualität‘ rein deskriptiv die Beschaffenheit, Eigenschaft oder den Zustand eines Objekts.[8] Nähert man sich dem Qualitätsbegriff über unser Alltagsverständnis, bedeutet gute Qualität, dass etwas eine hohe bzw. höhere Wertigkeit als etwas anderes besitzt. Schlechte Qualität hingegen ordnen wir Dingen zu, die nicht unseren Vorstellungen entsprechen und uns minderwertig erscheinen. Als eine mögliche Definition von ‚Qualität‘ kann daher folgende dienen:
„Qualität ist a) die Gesamtheit der charakteristischen Eigenschaften einer Person oder Sache und b) der Grad der Übereinstimmung zwischen bestimmten Anforderungen (Soll) an ein Produkt oder eine Dienstleistung und deren Eigenschaften (Ist).“[9]
Folgt man dieser Begriffserklärung wird klar, dass nicht nur die beschreibende Komponente von Bedeutung ist, sondern vielmehr die Erfüllung von bestimmten Erwartungen. Qualität muss demnach bewertbar sein. Die Bewertung lässt sich wiederum nur bewerkstelligen, wenn Qualitätsmerkmale erstens gemessen werden können und zum Zweiten geeignete Maßstäbe für einen Vergleich vorliegen. In der Qualitätsterminologie wird hierbei – wie in obiger Definition – von Anforderungen gesprochen, die an ein Produkt oder eine Dienstleistung gestellt werden. Diese Auslegung des Qualitätsbegriffs deckt sich mit der allgemeingültigen Definition der International Organization for Standardization (ISO), die die Normenreihe Deutsche Industrie-Norm (DIN) Europäische Norm (EN) herausgibt.[10] In der aktuell geltenden DIN EN ISO 9000 wird Qualität bestimmt als „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt“.[11] Untrennbar mit einem Produkt oder einer Dienstleistung verbundene Merkmale sollten also bestimmte Erwartungen erfüllen, die der Norm zufolge „festgelegt, üblicherweise vorausgesetzt oder verpflichtend“ sind.[12] Entscheidend ist, dass Anforderungen spezifiziert werden – ohne genaue Vorgaben an den Sollzustand eines Produktes oder einer Dienstleistung, kann es auch keine Qualitätsbewertung geben. Im industriellen Bereich ist die Überprüfung und systematische Kontrolle der Qualität von Herstellungsprozessen und Produkten seit Beginn des 20. Jahrhunderts gang und gäbe.[13] Durch ein klassisches Kunden-Lieferanten-Verhältnis lässt sich die Wechselwirkung zwischen Stellen und Erfüllen von bspw. Produktanforderungen vergleichsweise gut nachvollziehen. Mögliche Anforderungen können generell gesetzliche Regelungen (z.B. zum Herstellungsprozess) oder auch Kundenbedürfnisse sein.[14] Grönroos unterscheidet hier in seinem Dienstleistungsqualitätsmodell zwischen der erwarteten und der erfahrenen Leistung, aus deren Vergleich sich die wahrgenommene Qualität ergibt. Während die erwartete Qualität aus verschiedenen Faktoren wie beispielsweise der Kommunikation mit der Zielgruppe oder einer Mund-zu-Mund-Propaganda innerhalb des Marktes resultiert, lässt sich die erfahrene Qualität der Leistung in zwei Dimensionen einteilen:
„Die technische Qualität (Was?) umfasst dabei das Leistungsergebnis, das durch den Leistungserstellungsprozess im Rahmen der Anbieter-Kunde-Interaktion entsteht. Dieser Qualitätsdimension wird eine objektive Messbarkeit unterstellt.“[15]
An dieser Stelle steht folglich das Ergebnis im Mittelpunkt der Betrachtung. Eine ebenso große Bedeutung kommt ferner dem Prozess der Leistungserbringung zu:
„darüber hinaus [ist] entscheidend in welcher Weise dieses Ergebnis zustande gekommen ist. Diese Aspekte [fallen] unter [die] funktionale Qualität (Wie?) und unterlieg[en] einer im Vergleich zur technischen Qualität eher subjektiven Wahrnehmung des Konsumenten.“[16]
Für die funktionale Qualität können zum Beispiel die Freundlichkeit des Personals oder die persönlich empfundene Atmosphäre ausschlaggebend sein.[17] Das von Grönroos für den Dienstleistungsbereich entwickelte Qualitätsmodell lässt sich am ehesten auf den speziellen Bereich des Krankenhauses übertragen. Für die Messung der Dienstleistungsqualität sind nach Bruhn und Meffert grundsätzlich zwei Perspektiven zu unterscheiden: der kundenbezogene und der unternehmensbezogene Ansatz. Die stationäre medizinische Versorgung ist in erster Linie auf den Patienten ausgerichtet, der in diesem Sinne vor allem in den letzten Jahren zunehmend als ‚Kunde‘ der Leistung wahrgenommen wird.[18] Daher ist hier am ehesten ein kundenorientiertes Verfahren vorstellbar, das eine „ objektivierte, d.h. eine intersubjektiv nachprüfbare Messung “ intendiert und so einen neutralen Blick auf die Leistungsqualität im Konkurrenzvergleich ermöglicht.[19]
Für den Bereich der Gesundheitsversorgung sind viele sich gegenseitig beeinflussende Aspekte und Dimensionen der Leistungserbringung zu berücksichtigen – die Qualitätsbewertung der stationären Versorgung ist somit deutlich komplexer.[20] Hier existiert kein einfach zu fassender ‚Soll-Zustand‘ und auch das Qualitätsverständnis fällt je nach Perspektive keineswegs einheitlich aus. Die Qualität der Versorgung – die es zu sichern und zu verbessern gilt – ist im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) wie folgt festgeschrieben:
„Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. [Diese] muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.“[21]
Wer aber definiert ein angemessenes Qualitätsniveau? Diese Frage kann nur schwer beantwortet werden. Im Gesundheitswesen bestehen viele, teilweise divergierende Interessen hinsichtlich der Krankenhausqualität, die sich zudem stetig im Wandel befinden.[22] In der Fachliteratur lassen sich daher zahlreiche, vor allem aus den USA stammende Qualitätsdefinitionen ausmachen.[23] Eine Auswahl, die zur genaueren Differenzierung des Qualitätsbegriffs beitragen soll, jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt, zeigt Tab. 1. Hier wird deutlich, dass medizinische Qualität je nach Perspektive unterschiedlich verstanden werden kann. Die schon vor mehr als 50 Jahren von Avedis Donabedian[24] entworfene Definition besitzt noch heute Gültigkeit und entspricht in ihrer Aktualität dem Verständnis der DIN EN ISO. Auch hier wird die Qualität der Versorgung als Grad der Übereinstimmung zwischen Leistungserbringung und gestellten Anforderungen („present criteria“) charakterisiert: ist die Summe aller Merkmale der Leistungserbringung mit den aktuellen Anforderungen konform, kann von ‚guter Qualität‘ gesprochen werden.[25]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 1 – Definitionen zum Qualitätsbegriff in der Gesundheitsversorgung
Quelle: eigene Darstellung häufig zitierter Definitionen aus der Fachliteratur.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Auch andere Begriffsauslegungen weisen in eine ähnliche Richtung, fügen aber entscheidende Aspekte hinzu. So legen die Autoren in ihren, dem §70 SGB V ähnelnden Definitionsvorschlägen Wert darauf, dass die Qualität im Gesundheitswesen immer auch relativ zu gegebenen kulturellen, gesundheitspolitischen, gesundheitsökonomischen und patientenbezogenen Rahmenbedingungen verstanden wird. Die Inhalte können auf folgende Punkte subsummiert werden:
Die medizinische Versorgung erfüllt ein angemessenes Qualitätsniveau, wenn sie…
- …zweckmäßig, also patienten- und bedarfsorientiert ist,
- …fachlich qualifiziert ist, auf dem aktuellen Wissen des Berufsstandes beruht,
- …auf die Gesundheit und Lebensqualität ausgerichtet ist,
- …wirtschaftlich, unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen erbracht wird,
- …die Wahrscheinlichkeit erwünschter Behandlungsergebnisse erhöht und das Risiko unerwünschter Nebeneffekte minimiert.
Die Definitionsvielfalt verdeutlicht an dieser Stelle, dass – vor dem Hintergrund des stetig wachsenden medizinischen und technischen Fortschritts, jüngerer gesundheitsökonomischer Verpflichtungen und unterschiedlicher Interessengruppen – eine universale, umfassende und konsensfähige Qualitätsdefinition nicht formuliert werden kann.[26] Die Versorgungsqualität ist demnach keine absolut bestimmbare Größe. Vielmehr ist sie immer in Bezug zu adäquaten Vergleichsgrößen zu setzen, die die Beschaffenheit einer medizinischen Behandlung möglichst sinnvoll abbilden. Eines scheint daher unbestreitbar:
„Qualität ist relativ und wird anhand der Einhaltung vereinbarter oder vorausgesetzter Qualitätsforderungen gemessen. Sie kann als Erfüllungsgrad dieser Forderungen ausgedrückt und entsprechend bewertet werden.“[27]
Die Beurteilung der medizinischen Qualität kann demzufolge durch den Abgleich eines vorhandenen Ist-Zustandes mit einem zuvor definierten Soll-Zustand anhand geeigneter Messgrößen erfolgen.[28] Wie dieser Soll-Zustand als Verkörperung ‚guter Qualität‘ in der stationären Versorgung tatsächlich ausgestaltet sein sollte, mag dabei je nach Blickwinkel von verschiedenen Interessensgruppen (Patienten, Ärzte, Kostenträger, Politiker) unterschiedlich ausgelegt werden.[29] Der Abgleich zwischen Ist- und Sollzustand offenbart Verbesserungspotenziale, aus denen wiederum Qualitätsziele abgeleitet werden können.[30] Zur Vereinfachung der Handhabung des multiperspektivischen Konstrukts ‚Qualität‘ wird dieses bisweilen in seine einzelnen Bestandteile zerlegt.[31]
2.1.2 Struktur, Prozess und Ergebnis – Dimensionen von Qualität
Die Qualität der medizinischen Versorgung ist unmöglich im Ganzen zu messen. Üblicherweise werden daher einzelne Qualitätsaspekte genauer betrachtet, um Ergebnisse anschließend gemeinsam zu beurteilen.[32] Hierbei wird gemeinhin zwischen Struktur (structure), Prozess (process) und Ergebnis (outcome) unterschieden.[33] Diese krankenhausspezifische, international gebräuchliche Einteilung zur „Qualitätsbeobachtung und -beurteilung“ geht zurück auf Avedis Donabedian und wird noch heute für Verfahren der Qualitätssicherung verwendet.[34] Die drei Dimensionen dienen der Spezifizierung von Anforderungen an die stationäre Versorgungsqualität.[35] Sie ermöglichen die Kategorisierung von Leistungsaspekten und erleichtern so ihre Messung und Bewertung.[36]
Ein Beispiel.
Für einen Patienten, der mit einem Herzinfarkt ins KH eingeliefert wird, sind strukturelle Gegebenheiten durchaus wichtig: Verfügt das Krankenhaus über eine kardiologische Intensivstation und eine 24-stündige Bereitschaft zur Koronarangiografie? Wie viele der behandelnden Ärzte haben eine Facharztausbildung?
Die Dimension der Strukturqualität umfasst alle strukturellen Bedingungen im Krankenhaus, d.h. alle für den Behandlungsprozess benötigten Ressourcen.[37] Dazu zählen sachliche, organisatorische und menschliche Potenziale, wie u.a. die medizinische und technische Ausstattung, der medizinische Sachbedarf, die Anzahl und Qualifikation des Personals, Arzneimittel und die Aufbauorganisation der Einrichtung.[38] Die Struktur eines Krankenhauses allein sagt wenig über die realisierte Versorgungsqualität aus, beeinflusst allerdings u.U. wesentlich das Leistungsgeschehen.[39] Eine hohe Strukturqualität ist dann gewährleistet, wenn die richtigen Voraussetzungen vorhanden sind, um etwas regelgerecht und gut zu tun.[40] Die Dimension kann somit als notwendige, nicht aber als hinreichende Bedingung für ‚gute Qualität‘ angesehen werden, da die Analyse von Strukturkomponenten in ihrer Aussagekraft begrenzt ist.[41]
[42]
Die Prozessdimension ist von zentraler Bedeutung bei der Betrachtung der Qualität der medizinischen Versorgung, da sie die eigentliche Leistungserstellung betrifft. Diagnose, Therapiemaßnahmen und Pflege stellen die Kernleistungen, sprich die direkte Leistungserbringung im Krankenhaus dar. Die Prozesse des indirekten Leistungsbereiches, wie z.B. Verwaltung und Logistik, gewährleisten und unterstützen die direkte, klinische Versorgungsleistung.[43] Bei der Betrachtung der Prozessqualität wird somit die Frage nach dem „Wie“ der Behandlung gestellt. Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden innerhalb eines Versorgungsablaufs unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitsmerkmale eines Patienten ergriffen oder unterlassen?[44] Da der Behandlungsablauf im Ganzen je nach Krankheitsfall und individueller Situation des Patienten variiert, kann die Bewertung der Prozessqualität eigentlich nur im Einzelfall geschehen. Allerdings können Abläufe krankheitsspezifisch strukturiert werden, sodass das Maß des Erfüllens oder Nichterfüllens von Vorgaben letztlich Aufschluss über die Prozessqualität geben kann.[45]
Ein Beispiel:
Für einen Patienten mit der Diagnose Herzinfarkt sind u.a. folgende klinische Prozessschritte zu berücksichtigen: wurde eine Thrombolysetherapie eingeleitet? Wie viel Zeit verging zwischen Aufnahme und Therapieeinleitung? Kann eine Interventionelle Koronarangiografie durchgeführt werden? Wurde ein Nachsorgetermin mit dem Patienten vereinbart?
[46]
Durch die Ergebnisqualität wird der Erreichungsgrad der Leistungsziele eines Krankenhauses und damit der Erfolg der Behandlung beurteilt.[47] Sie bezieht sich auf das durch die Behandlungs- und Pflegeprozesse erreichte Endergebnis: den veränderten Gesundheitszustand, die (wiederhergestellte) Lebensqualität, das Befinden und das Verhalten des Patienten. Die Ergebnisqualität ist u.a. abhängig von der Vermeidung von Behandlungsfehlern, Komplikationen, Wiederholungseingriffen, Schmerzen und Todesfällen. Auch die Patientenzufriedenheit (bezogen auf die Interaktion mit behandelnden Ärzten und der Pflege) kann als Ergebniskriterium dienen.[48] Die Ergebnisqualität sollte nach Donabedian bei der Betrachtung der Behandlungsqualität im Fokus stehen: Strukturen und Prozesse müssen effektiv gestaltet und auf das Ergebnis ausgerichtet sein, damit dieses optimiert werden kann. Matthes und Wiest bezeichnen die Ergebnisqualität als „Nonplusultra“ für die Bewertung medizinischer Leistungen, sodass Strukturen und Prozesse nach Art, Umfang, Zeit und Ort einzig auf die Ergebnisverbesserung auszurichten seien.[49] Im besten Fall decken Verfahren der Qualitätssicherung die Prüfung aller drei Dimensionen ab, da sie sich gegenseitig bedingen und untereinander beeinflussen.[50] So wertvoll die Aussagekraft der Ergebnisqualität, so schwer und komplex ist ihre Erhebung – zeigen sich die Endergebnisse medizinischer Behandlungen doch häufig erst Jahre später. Insbesondere bei operativen Verfahren, wie dem Einsatz eines künstlichen Gelenks, wird die Qualität des Resultats, in diesem Fall dessen Lockerung, erst lange nach dem konkreten Versorgungsprozess sichtbar. Rückschlüsse auf die spezifische Krankenhausbehandlung sind ferner schwierig, zumal der Genesungszustand des Patienten durch rehabilitative und ambulante Leistungen in nachgeschalteten Einrichtungen beeinträchtigt werden kann.[51]
2.1.3 Berufsimmanente Qualitätsansprüche und die Arzt-Patient-Beziehung
Seit jeher ist die Auseinandersetzung mit Qualitätsaspekten und die Sicherung der Leistungsqualität „eine der ärztlichen Berufsausübung immanente gemeinschaftliche Aufgabe der Ärzteschaft“.[52] Die Begutachtung der medizinischen Qualität ist daher an sich nicht neu. Das „professionelle ärztliche Selbstverständnis“ impliziert die Übernahme von Verantwortung für Qualität und Sicherheit bei der medizinischen Versorgung.[53] Die Patientenbehandlung im Krankenhaus ist als Leistungserbringung zu verstehen. Ärzte, Pflegende und andere Gesundheitsfachberufe agieren als Dienstleister und determinieren über ihre Leistungsfähigkeiten vorwiegend die Qualität dieser Behandlung.[54] Krankenhausleistungen sind laut Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Leistungen,
„die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind.“[55]
Sie sind also im Zuge ihrer Erstellung kunden- bzw. patientenorientiert. Hier ist entscheidend, dass sich das ‚Gut‘ der persönlichen Gesundheit von anderen Gütern unterscheidet. Eine gute Gesundheit bildet die Voraussetzung dafür, am Leben teilzuhaben und die eigenen Ziele und Vorstellungen verwirklichen zu können.[56] Daher besitzt sie in allen Gesellschaften eine hohe Priorität. Hajen et al. bezeichnen sie als Teil des Humankapitals, da sie – ähnlich wie die Bildung – die Fertigkeiten des Menschen erhöht, sein Einkommen zu generieren sowie ‚Konsumentenwünsche‘ zu verwirklichen. Ein Mehr an gesunden Tagen steigert folglich den individuellen Nutzen des ‚Konsumenten‘.[57] Ärztliche Versorgungsleistungen stellen vor diesem Hintergrund „sowohl existenzielle Dienstleistungen als auch Ermöglichungsdienstleistungen“ dar. Sie sind im Verhältnis „weitaus entscheidender bzw. unverzichtbar“ für den Erhalt von Lebenschancen und Lebensqualität und somit Vorbedingung für die Nutzung weiterer Dienstleistungen.[58] Bei ihrer Inanspruchnahme kommt das besondere Verhältnis zwischen Arzt und Patient zum Tragen. Dieses ist insofern relevant für den Verlauf dieser Arbeit, da die Beschaffenheit dieser Wechselbeziehung mitunter die verstärkte Forderung nach Qualitätstransparenz in der stationären Gesundheitsversorgung rechtfertigt.[59] Die Arzt-Patient-Beziehung unterscheidet sich von der klassischen Anbieter-Nachfrager-Konstellation in erster Linie durch ein weitaus komplexeres Verhältnis: die Beteiligten sehen sich mit zum Teil schwierigen Situationen konfrontiert. Der Patient trägt durch die direkte Integration in den Versorgungsprozess ein hohes physisches und psychisches Risiko. Jeder Schaden, der möglicherweise aus der Behandlung (z.B. Operation) resultiert, trifft unmittelbar den Körper und ist i.d.R. schwer zu korrigieren.[60] Das Arzt-Patient-Verhältnis ist folglich häufig emotionsgeladen und basiert in hohem Maße auf Vertrauen. Die Entwicklung und Pflege einer Vertrauensbeziehung ist traditionelle Aufgabe des Mediziners: „Das Vertrauen in den einzelnen Arzt und das Vertrauen in die Profession stabilisieren sich seit dem Eid des Hippokrates gegenseitig.“[61] Der Patient verlässt sich auf die ärztliche Integrität. Mangels eigener Fachkenntnisse vertraut er auf seine Kompetenz und Expertise.[62] Dem Berufsethos der Ärzteschaft entsprechend, muss der behandelnde Arzt dem ihm entgegen gebrachten Vertrauen gerecht werden und seine Leistung gewissenhaft im Sinne des Patientenwohls erbringen.[63] Das bestehende Ungleichgewicht in der Arzt-Patient-Beziehung ist hierbei der entscheidende Faktor. Durch den fehlenden direkten Einblick in medizinische Behandlungsprozesse muss der Patient ein Informationsdefizit in Kauf nehmen, während der Arzt primär die Entscheidungen bezüglich Diagnose und Therapieverfahren fällt. Aufgrund vorherrschender Informationsasymmetrien sind hier die Bedingungen einer Prinzipal-Agent-Beziehung erfüllt: Der Arzt besitzt in seiner Rolle als Agent eine hohe Verordnungsmacht, während der Patient zumeist nicht dazu im Stande ist, konsistente Entscheidungen hinsichtlich seines Gesundheitszustands zu treffen.[64] Trotzdem ist er zumindest daran interessiert, in jeder Hinsicht die bestmögliche medizinische Behandlung zu erhalten. Das sozialwirtschaftliche Dreiecksverhältnis zwischen Leistungserbringer (niedergelassener oder Krankenhausarzt), Leistungsempfänger (Patient, Versicherter) und Leistungszahler (Krankenkasse: GKV, PKV) schränkt die Marktmacht und ‚Kundensouveränität‘ des Patienten zusätzlich ein.[65] Neben der medizinischen Angemessenheit der Behandlung ist für ihn infolge des Sachleistungsprinzips der Krankenkassen (KK) der Zusammenhang zwischen Inanspruchnahme und Kosten der Leistung ebenfalls nicht fühlbar.[66] Die Einflussnahme auf einen direkt seine persönliche Gesundheit betreffenden Vorgang gestaltet sich für ihn äußerst schwer. Die richtige Beurteilung der medizinischen Behandlung und damit der vorherrschenden Qualität – insbesondere der technischen Qualität – stellt demnach ein grundlegendes Problem für den Patienten dar. So ist er allenfalls dazu in der Lage, Aspekte der funktionalen Leistungsqualität für sich zu bewerten. Derartige Einschätzungen sind allerdings sehr subjektiv und in hohem Maße von dem Gemütszustand des einzelnen Patienten abhängig. Für die Gesamtbewertung der Versorgungsqualität bieten sie recht unkalkulierbare Beurteilungsgrößen, weshalb eine objektive Bewertung einer subjektiven – ohne allerdings die Relevanz dieser abzuwerten – bislang vorgezogen wird.[67]
Leistungs- und Qualitätsdarlegungen können sowohl für den interessierten Patienten als auch für die Kostenträger aussagekräftige Orientierungsgrößen schaffen. Das medizinische Informationsdefizit des Patienten im Arzt-Patient-Verhältnis kann mit der Bereitstellung von Informationen zur technischen Leistungsqualität eingedämmt werden. Dies soll zum einen dazu beitragen, dass der Arzt seiner Versorgungspflicht unter der Prämisse professioneller Standards nachkommt und zum anderen die Eigenverantwortlichkeit und Kundensouveränität des Patienten fördern.[68] Für ihn ergibt sich – im Sinne der gesetzlich verankerten freien Arztwahl[69] – die Möglichkeit der Wahl nach Qualitätsgesichtspunkten: er soll die Chance haben, sich je nach Art seiner Krankheit zwischen einzelnen Anbietern, die ein angemessenes Qualitätsniveau bieten, zu entscheiden – so zumindest der Grundgedanke der jüngst entstandenen Qualitätsdiskussion im Gesundheitswesen.[70]
Zu diesem Zweck bedarf es objektiver Mess- und Bewertungsverfahren, die unter Berücksichtigung der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen die medizinische Qualität der Versorgungsleistung auf der einen Seite transparent und nachvollziehbar machen und auf der anderen Seite durch das Aufzeigen potenzieller Schwachstellen ein angemessenes Qualitätsniveau gewährleisten. Voraussetzung dafür sind allgemein anerkannte Standards und Regelungen, die in medizinischer sowie administrativer Hinsicht Handlungsanweisungen geben. Sie sind folglich grundlegend für die Funktionstüchtigkeit einer angemessenen medizinischen Versorgung und gleichzeitig Richtwerte, anhand derer die Qualität der Leistungserbringung beurteilt werden kann.
2.1.4 Beurteilung der Qualität – Anforderungen und Prüfgrößen im KH
Die Betrachtung der Qualität im Krankenhaus hängt stark von Begriffsbestimmungen ab.[71] Da sie definiert ist als Erfüllungsgrad von Anforderungen, dienen diese dazu, das komplexe Konstrukt ‚Qualität‘ zu spezifizieren und in seinen vielfältigen Aspekten messbar zu machen. Anforderungen in der Medizin ergeben sich aus Erfordernissen (gesetzliche Vorgaben, Richtlinien, Leitlinien) und Erwartungen (u.a. Forderungen der KK, Patientenerwartungen).[72] Sie entsprechen der allgemein anerkannten Praxis im Krankenhausbereich, in diesem Sinne also dem – wie in obigen Definitionen bereits genannten – aktuellen medizinischen Wissen des Berufsstandes.[73] Anforderungen werden als gesetzlicher Rahmen für die medizinische Versorgung in allgemeiner Form mit Geltungsanspruch auf Bundes- und Landesebene u.a. durch Gesetze, Verordnungen oder Richtlinien gesetzt und bestimmen die ‚Regeln‘, deren Einhaltung eine angemessene Qualität gewährleistet.[74]
Die Bandbreite der formulierten und dokumentierten Anforderungen ist weit: Normen, Standards, Richt- und Leitlinien, Empfehlungen und Kriterien bestimmen die ärztliche Leistungserbringung im Krankenhaus und helfen die Variabilität der Versorgungsabläufe zu verringern.[75] Diese Begriffe werden in unterschiedlichen Kontexten verwendet und oft besteht Uneinigkeit über ihre genaue Bedeutung:
“Unfortunately, we have used these words in so many different ways that we no longer clearly understand each other when we say them“.[76]
Im Folgenden werden daher die einzelnen Begriffe voneinander abgegrenzt, wobei Tab. 2 am Beispiel der Blutdruckmessung die formalen Unterschiede veranschaulicht (S. 17).
Normen sind „allgemeine Regeln, die das bezeichnen, was von einer bestimmten Gruppe von Menschen als gut angesehen wird“.[77] Einzelne Normen können zu Normensystemen zusammengefasst werden, die – zunächst in der industriellen Fertigung entstanden – auch heute Grundlage von z.B. Zertifizierungsverfahren für Krankenhäuser sind und die Einhaltung von Qualitätsmindeststandards gewährleisten. Medizinische Standards, Richtlinien, Leitlinien sowie Empfehlungen sollen nach empirisch-wissenschaftlichen Prinzipien konzipiert und im Hinblick auf Effektivität und Effizienz in der Praxis erprobt worden sein.[78]
[...]
[1] Vgl. BMG (2012).
[2] Vgl. MANSKY/ HEBERER/ KLAUBER (2009), S. 301.
[3] Vgl. KÖLKING (2007), S. 15.
[4] Zugelassene Krankenhäuser (KH), die Krankenhausbehandlungen im Rahmen der Krankenkassenverträge durchführen dürfen, sind nach §108 SGB V: 1. Hochschulkliniken, 2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (sog. Plankrankenhäuser) oder 3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
[5] PIETSCH-BREITFELD et al. (2003), S. 1.
[6] Vgl. PIETSCH-BREITFELD et al. (2003), S. 1.
[7] KAHLA-WITZSCH (2009), S. 21.
[8] Vgl. Qualität. (1992); in: Brockhaus-Enzyklopädie in 24 Bänden, Band 17: Pes. – Rac.; S. 662-663.
[9] HENSEN (2009a), S. 55.
[10] Vgl. DIN (2012).
[11] DIN EN ISO 9000:2005 3.1.1.
[12] DIN EN ISO 9000:2005 3.1.2; siehe auch Kapitel 2.1.4.
[13] Vgl. PIETSCH et al. (2010), S. 305
[14] Vgl. HENSEN (2009a), S. 56 f.
[15] BRUHN (2011), S. 124; Vgl. dazu auch GRÖNROOS (1990), S. 37 f.
[16] BRUHN (2011), S. 124; Vgl. dazu auch GRÖNROOS (1990), S. 38.
[17] Vgl. BRUHN (2011), S. 124.
[18] Vgl. Kapitel 2.2.3 und 2.2.4.
[19] BRUHN (2011), S. 141 und vgl. S. 145 f.; Vgl. auch MEFFERT/ BRUHN (2009), S. 197.
[20] Vgl. SWART/ PHILBERT-HASUCHA (1998), S. 283.
[21] §70 SGB V: Qualität, Humanität, Wirtschaftlichkeit.
[22] Vgl. auch Kapitel 2.3.1.
[23] Eine umfassende Darstellung unterschiedlicher Begriffserklärungen bietet das Glossar der GMDS-Arbeitsgruppe „Qualitätsmanagement in der Medizin“. Vgl. SENS et al. (2007).
[24] Donabedian gilt als der „Begründer der wissenschaftlichen Qualitätssicherung“. Vgl. GERADTS/ SELBMANN (1997), S. 246.
[25] Vgl. SENS et al. (2007), S. 6.
[26] Vgl. SENS et al. (2007), S. 3; GERAEDTS/ SELBMANN (1997), S. 246.
[27] SWART/ PHILBERT-HASUCHA (1998), S. 282.
[28] Vgl. DONABEDIAN (1966).
[29] Vgl. G-BA (2008), S. 5; GERAEDTS/ SELBMANN (1997), S. 247; Aus den verschiedenen Vertretern, die an der Sicherung der medizinischen Qualität im KH interessiert sind, ergeben sich auch unterschiedlich motivierte Zielsetzungen (innerhalb) der Qualitätskonzepte, die in der Analyse in Kapitel 4.4 genauer beleuchtet werden.
[30] Vgl. BÄK (2001), S. 5 und die Ausführungen zu Anforderungen im KH in Kapitel 2.1.4.
[31] GERAEDTS/ SELBMANN (1997), S. 246.
[32] Vgl. RKI und StatBA (2006), S. 172.
[33] Vgl. DONABEDIAN (1982), S. 6; DONABEDIAN (1966), S. 691-694; DONABEDIAN (1988), S. 1745.
[34] SENS et al. (2007), S. 18.
[35] Inzwischen wurde die Forderung nach einer Abänderung der Einteilung in die bisher bewährten Qualitätsdimensionen laut. So fordert bspw. Paschen eine Kategorisierung in drei Beiträge zur Qualität: Design-Qualität, Performance-Qualität und Angemessenheit. In der aktuellen Qualitätsdiskussion haben sich diese jedoch (noch) nicht etabliert. Donabedians Dimensionen sind Grundlage aller gängigen Qualitätssicherungsverfahren – auch die Konzepte, die in Kapitel 4 verglichen werden, bauen in ihrer Ausgestaltung darauf auf. Daher sei hier nur kurz auf eine künftig mögliche Weiterentwicklung der gängigen Einteilung verwiesen. Vgl. dazu: SENS et al. (2007), S. 4 sowie PASCHEN (2007), S. A1011 und PASCHEN (2011), S. 369-374.
[36] Becker und Kingreen weisen darauf hin, dass die gesetzliche Qualitätssicherung anhand der Beurteilung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität geschehen soll. Sie geben aber gleichzeitig zu bedenken, dass diese Unterscheidung „nicht unumstritten“ ist. BECKER/ KINGREEN (2012), S. 1185.
[37] Vgl. DONABEDIAN (1982), S. 6.
[38] Vgl. GORSCHLÜTER (2001), S. 31.
[39] Vgl. BÄK (2001), S. 10.
[40] Vgl. RKI und StatBA (2006), S.172.
[41] Vgl. MATTHES/ WIEST (2003), S. 162.
[42] Das Beispiel stammt von MATTHES/ WIEST (2003), S. 162 und wurde leicht modifiziert übernommen.
[43] Vgl. GORSCHLÜTER (2001), S. 31 f.
[44] Vgl. GÖBEL/ WOLFF (2012), S. 132.
[45] Vgl. BÄK (2001), S. 10. Z.B. anhand von krankheitsspezifischen Qualitätsindikatoren, vgl. Kapitel 2.1.4.
[46] Das Beispiel stammt von MATHESS/ WIEST (2003), S. 162 und wurde leicht modifiziert übernommen.
[47] Vgl. GORSCHLÜTER (2001), S. 32.
[48] Vgl. RKI und StatBA (2006), S. 172 und BÄK (2001), S. 12.
[49] MATTHES/ WIEST (2003), S. 163.
[50] „As a general rule, it is best to include in any system of assessment, elements of structure, process, and outcome. This allows supplementation of weakness in one approach by strength in another; it helps one interpret the findings; and if the findings do not seem to make sense, it leads to a reassessment of study design and a questioning of the accuracy of the data themselves.” DONABEDIAN (1988), S. 1746.
[51] Vgl. MATTHES/ WIEST (2003), S. 163. Vgl. dazu auch Kapitel 5.4 und 6.1.
[52] Vgl. die seit 1993 bestehenden Leitsätze der Qualitätssicherung der Ärztekammern, in: BÄK (2006a), S. 1.
[53] BÄK (2007), S. 1.
[54] Vgl. GORSCHLÜTER (2001), S. 28.
[55] Vgl. §2 BPflV: Krankenhausleistungen
[56] Vgl. MEHMET (2011), S. 7.
[57] HAJEN et al. (2010), S. 24 ff.
[58] MEHMET (2011), S. 7.
[59] Vgl. Kapitel 2.2.4 und 2.3.2.
[60] Vgl. GORSCHLÜTER (2001), S. 27 f.
[61] ROBRA (2004), S. 9.
[62] Vgl. dazu u.a. MEHMET (2011), S. 8 ff.
[63] Vgl. BÄK (1997-2011).
[64] Auch in anderen Vertragsbeziehungen im Gesundheitswesen sind Informationsasymmetrien vorherrschend (z.B. auf dem Versicherungsmarkt). Diese sind allerdings für diese Arbeit nicht von Relevanz, daher sei an dieser Stelle nur kurz darauf verwiesen. Vgl. dazu HAJEN et al. (2010), S. 59 ff.
[65] Vgl. HENSEN (2009a), S. 57 f.; GREILING (2010), S. 60.
[66] Hier wird auch von einem „Verantwortungsvakuum“ gesprochen. Vgl. v.a. GBE-BUND (2009), S. 262.
[67] Paschen geht dabei sogar so weit, die Patientenzufriedenheit als Bewertungsmaßstab für die Leistungsqualität gänzlich abzulehnen: „Zufriedenheit ist kein Qualitätsmerkmal, sondern ein schlecht definierter und schwankender Gemütszustand von Menschen. Der Zusammenhang mit der Qualität ist bestenfalls indirekt. Manche Patienten sind trotz guter Behandlung unzufrieden, viel zu viele trotz schlechter Behandlung zufrieden.“ PASCHEN (2007), S. A1011. Vgl. auch GREILING (2010), S. 57.
[68] Neben der staatlichen Approbationsordnung, die eine angemessene Qualifikation der Ärzte und somit einen ‚gesetzlichen Verbraucherschutz‘ für die Patienten gewährleistet, werden durch den Gesetzgeber auch andere Maßnahmen zur Stärkung der Patientensouveränität verfolgt, wie u.a. Patientenbeauftragte oder Patientenvertreter in diversen Gremien der gS. Vgl. dazu z.B. HAJEN et al. (2010), S. 63; ROBRA (2004), S. 10.
[69] Vgl. §76 SGB V: Der Patient kann grundsätzlich unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und KH frei wählen (§76, Abs. 1). Diese Wahlfreiheit unterliegt einigen Einschränkungen, auf die hier nicht weiter eingegangen werden soll. Relevant ist nur, dass sie grundsätzlich besteht und KH entsprechend handeln müssen. Vgl. auch Kapitel 2.2.4 und 6.3.
[70] Auf den Aspekt der Veröffentlichung von Qualitätsdaten wird zu einem späteren Zeitpunkt genauer eingegangen. Die Möglichkeit des externen Vergleichs von KH-Leistungen ist mitunter die wichtigste Voraussetzung für die geforderte Transparenz in der Qualitätsdiskussion. Vgl. dazu insb. Kapitel 2.2.4 und 4.4.2.
[71] Vgl. SWART/ PHILBERT-HASUCHA (1998), S. 282.
[72] Vgl. DIN EN ISO 9000:2005 3.1.2.
[73] Vgl. Anmerkung 1 und 4, DIN EN ISO 9000:2005 3.1.2.
[74] Vgl. SENS et al. (2007), S. 10 f.
[75] Vgl. MATTHES/ WIEST (2003), S. 162.
[76] DONABEDIAN (1982), S. 7.
[77] SWART et al. (1998), S. 317.
[78] Vgl. SWART et al. (1998), S. 310 und 317.
- Quote paper
- Sandra Stöcker (Author), 2013, Messbarkeit, Darstellung und Bewertung von Qualitätsaspekten in der stationären Gesundheitsversorgung., Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/267547
-
-
-
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X. -
-
Upload your own papers! Earn money and win an iPhone X.