Das Buch gibt einen Überblick über die Beantragung außervertraglicher ambulanter Psychotherapien im Kostenerstattungsverfahren. Dargestellt werden die gesetzlichen Grundlagen und die notwendigen Beantragungsschritte. Das vorliegende Buch richtet sich an Psychotherapeuten, die Psychotherapie außerhalb des GKV-Systems im Kostenerstattungsverfahren durchführen möchten. Neben Tipps finden sich in den Anhängen auch die wichtigsten Musterformulare.
Inhaltsverzeichnis
- 1. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)?
- 2. Wann ist Psychotherapie Leistung der GKV?
- 2.1. Welche Indikationsbereiche zur Anwendung von Psychotherapie bestehen?
- 2.2. Welche Behandlungsmethoden sind nach der Psychotherapie-Richtlinie anerkannt?
- 3. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Kostenerstattung?
- 3.1. Urteil des Bundessozialgerichts zur Kostenerstattung von Psychotherapie (BSG Az. Rka 15/97)
- 3.2. Urteil des Landessozialgerichts Hamburg (21 KR 382/95)
- 4. Wer kann einen Antrag auf Kostenerstattung nach SGB V § 13 (3) stellen?
- 4.1. Was muss der Versicherte nachweisen?
- 4.1.1. Können Vertragsbehandler abgelehnt werden?
- 4.1.2. Bei welchen Behandlern kann Psychotherapie von den Krankenkassen erstattet werden?
- 4.1.3. Welche Auswirkungen hat das Patientenrechtegesetz auf einen Antrag auf Kostenerstattung?
- 4.2. Was sollte der Psychotherapeut dem Antrag des Patienten beilegen?
- 4.2.1. Nachweis über die Qualifikationen des Psychotherapeuten
- 4.2.2. Anlage des Therapeuten zum Antrag des Versicherten auf Kostenerstattung
- 4.1. Was muss der Versicherte nachweisen?
- 5. Der Antrag ist gestellt - Was prüft die Krankenkasse?
- 6. Exkurs: Wie viele Sitzungen in welcher Frequenz darf ich wann beantragen?
- 6.1. Welche Genehmigungsschritte gibt es?
- 6.1.1. Einzeltherapie
- 6.1.2. Gruppenbehandlung
- 6.2. In welcher Behandlungsfrequenz dürfen die Sitzungen stattfinden?
- 6.1. Welche Genehmigungsschritte gibt es?
- 7. Der Antrag wurde abgelehnt – Was nun?
- 7.1. Bei welchen Kassen lohnt sich überhaupt ein Antrag?
- 7.2. Der Antrag wurde abgelehnt - Lohnt sich ein Widerspruch?
- 7.2.1. Ablehnung ohne Prüfung des Einzelfalls
- 7.2.2. Ablehnung mit Prüfung des Einzelfalls
- 7.2.2.1. Die Krankenkasse stellt einen Vertragsbehandler zur Verfügung
- 7.2.2.2. Die Krankenkasse verweist darauf, dass der MDK die Notwendigkeit als nicht gegeben ansieht
- 7.2.2.3. Die Krankenkasse genehmigt nur ein Teilkontingent
- 7.2.2.4. Die Krankenkasse bestätigt die Notwendigkeit, sieht jedoch eine Wartezeit als zumutbar an
- 7.3. Ablauf eines Widerspruchs
- 7.3.1. Erhalt des Ablehnungsbescheids
- 7.3.2. Eingang des Widerspruchs bei der Krankenkasse
- 7.3.3. Klage vor dem Sozialgericht
Zielsetzung und Themenschwerpunkte
Diese Arbeit beleuchtet die Rechtsgrundlagen der Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) in Deutschland. Sie analysiert die Bedingungen für die Kostenerstattung psychotherapeutischer Behandlungen und den Ablauf von Antragsverfahren, Widersprüchen und möglichen Rechtsstreitigkeiten.
- Rechtsanspruch auf Psychotherapie im SGB V
- Kostenerstattung bei Ablehnung durch die Krankenkasse
- Genehmigungsprozess und Anforderungen an Psychotherapieanträge
- Möglichkeiten des Widerspruchs und der Klage
- Indikationsbereiche und anerkannte Behandlungsmethoden
Zusammenfassung der Kapitel
1. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)?: Dieses Kapitel legt die rechtliche Grundlage der Psychotherapie innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar. Es verortet den Rechtsanspruch auf Psychotherapie im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V), insbesondere in § 27, und betont das Sachleistungsprinzip gemäß § 2 SGB V. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V wird ebenfalls erläutert, das die Krankenkassen an die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen bindet und somit Einfluss auf die Übernahme von Kosten für nicht in der Psychotherapie-Richtlinie aufgeführte Verfahren hat.
2. Wann ist Psychotherapie Leistung der GKV?: Dieses Kapitel beschreibt die Bedingungen, unter denen Psychotherapie eine Leistung der GKV darstellt. Es erläutert die Rolle der Psychotherapie-Richtlinie und deren Definition von Psychotherapie als Maßnahme zur Erkennung, Heilung, Verhütung von Verschlimmerung und Linderung von seelischen Erkrankungen. Wichtige Ausnahmen von der Leistungspflicht der GKV werden ebenfalls genannt, wie z.B. Maßnahmen zur beruflichen Anpassung oder Erziehungsberatung.
3. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Kostenerstattung?: Dieses Kapitel befasst sich mit der Rechtsgrundlage der Kostenerstattung von Psychotherapie, wenn diese nicht über einen Vertragstherapeuten der Krankenkasse erfolgt. Es werden relevante Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) und des Landessozialgerichts Hamburg aufgeführt, die wichtige Präzedenzfälle zur Kostenerstattung darstellen.
4. Wer kann einen Antrag auf Kostenerstattung nach SGB V § 13 (3) stellen?: Dieses Kapitel beschreibt, wer einen Antrag auf Kostenerstattung stellen kann und welche Nachweise hierfür notwendig sind. Es erläutert die Rolle von Vertragsbehandlern, die Möglichkeiten der Ablehnung und die Auswirkungen des Patientenrechtegesetzes. Darüber hinaus werden die notwendigen Angaben und Anlagen des Psychotherapeuten zum Antrag detailliert dargestellt.
5. Der Antrag ist gestellt - Was prüft die Krankenkasse?: Dieses Kapitel behandelt die Prüfung des Antrags auf Kostenerstattung durch die Krankenkasse. (Die genauen Inhalte dieses Kapitels fehlen im bereitgestellten Text und können daher nicht zusammengefasst werden.)
6. Exkurs: Wie viele Sitzungen in welcher Frequenz darf ich wann beantragen?: Dieses Kapitel befasst sich mit der Beantragung von Sitzungen und der Genehmigung durch die Krankenkasse. Es beschreibt die unterschiedlichen Genehmigungsschritte für Einzel- und Gruppentherapien und die zulässigen Behandlungsfrequenzen.
7. Der Antrag wurde abgelehnt – Was nun?: Dieses Kapitel beschreibt das Vorgehen im Falle einer Ablehnung des Antrags auf Kostenerstattung. Es beleuchtet, bei welchen Krankenkassen ein Antrag sinnvollerweise gestellt werden sollte, und wie man im Fall einer Ablehnung durch einen Widerspruch oder eine Klage vorgehen kann. Verschiedene Ablehnungsszenarien werden detailliert analysiert.
Schlüsselwörter
Psychotherapie, gesetzliche Krankenversicherung (GKV), SGB V, Kostenerstattung, Psychotherapie-Richtlinie, Antrag, Widerspruch, Klage, Sozialgericht, Behandlungsmethoden, Indikationsbereiche, Vertragsbehandler, Wirtschaftlichkeitsgebot, Patientenrechtegesetz.
Häufig gestellte Fragen (FAQ) zur Kostenerstattung von Psychotherapie in der GKV
Was sind die Rechtsgrundlagen der Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)?
Die Rechtsgrundlage für Psychotherapie in der GKV findet sich im SGB V, insbesondere § 27. Ein Rechtsanspruch auf Psychotherapie besteht, jedoch unterliegt die Kostenübernahme dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) und den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie.
Wann übernimmt die GKV die Kosten für Psychotherapie?
Die GKV übernimmt die Kosten für Psychotherapie, wenn eine Notwendigkeit im Sinne der Psychotherapie-Richtlinie besteht. Diese definiert Psychotherapie als Maßnahme zur Erkennung, Heilung, Verhütung von Verschlimmerung und Linderung von seelischen Erkrankungen. Ausnahmen von der Leistungspflicht gibt es z.B. bei Maßnahmen zur beruflichen Anpassung oder Erziehungsberatung.
Welche Behandlungsmethoden sind von der GKV anerkannt?
Die Psychotherapie-Richtlinie legt fest, welche Behandlungsmethoden von der GKV anerkannt sind. Nicht alle Methoden werden automatisch übernommen; die Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle.
Welche Rechtsgrundlage hat die Kostenerstattung, wenn ich keinen Vertragstherapeuten aufsuchen kann?
Die Kostenerstattung bei Nicht-Vertragstherapeuten basiert auf Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) und anderer Sozialgerichte. Hierbei ist der Nachweis der Notwendigkeit der Therapie und die Unzumutbarkeit eines Vertragstherapeuten essentiell.
Wer kann einen Antrag auf Kostenerstattung stellen und was muss ich nachweisen?
Versicherte der GKV können einen Antrag auf Kostenerstattung nach SGB V § 13 (3) stellen. Der Nachweis der Notwendigkeit der Therapie, die Unzumutbarkeit eines Vertragstherapeuten und die Qualifikation des gewählten Therapeuten sind erforderlich. Das Patientenrechtegesetz spielt ebenfalls eine Rolle.
Welche Informationen muss mein Psychotherapeut dem Antrag beifügen?
Der Therapeut sollte Nachweise über seine Qualifikationen, eine Begründung für die Notwendigkeit der Therapie und weitere relevante Informationen beifügen.
Was prüft die Krankenkasse nach Einreichung meines Antrags?
Die Krankenkasse prüft die Notwendigkeit der Therapie, die Qualifikation des Therapeuten und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Eine Ablehnung kann verschiedene Gründe haben.
Wie viele Sitzungen kann ich beantragen und in welcher Frequenz?
Die Anzahl und Frequenz der Sitzungen unterliegen den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie und müssen genehmigt werden. Einzel- und Gruppentherapien werden unterschiedlich behandelt.
Was kann ich tun, wenn mein Antrag abgelehnt wird?
Im Falle einer Ablehnung kann Widerspruch eingelegt und im Anschluss Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Der Erfolg hängt von den Gründen der Ablehnung und der konkreten Situation ab.
Bei welchen Krankenkassen lohnt sich ein Antrag auf Kostenerstattung eher?
Die Erfolgsaussichten eines Antrags können je nach Krankenkasse variieren. Es gibt keine Garantie für eine positive Entscheidung, aber einige Kassen sind kulanter als andere.
Wie läuft ein Widerspruch und eine eventuelle Klage ab?
Der Widerspruch muss fristgerecht bei der Krankenkasse eingelegt werden. Wird der Widerspruch abgelehnt, kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Der Ablauf ist durch das Sozialgerichtsgesetz geregelt.
Welche Rolle spielt das Patientenrechtegesetz bei einem Antrag auf Kostenerstattung?
Das Patientenrechtegesetz stärkt die Rechte der Patienten und beeinflusst den Antragsprozess. Es unterstreicht das Recht auf freie Arztwahl und die Pflicht der Krankenkassen zu einer umfassenden Prüfung der Anträge.
- Quote paper
- Hermann Schmidtbauer (Author), 2012, Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/201599
