Einleitung
Klinische Behandlungspfade sind ein derzeit im deutschen Gesundheitswesen kontrovers diskutiertes Thema. Besonders Ärzte haben die Befürchtung, durch die Einführung von Behandlungspfaden in ihrer Behandlungsfreiheit eingeschränkt zu werden. Es ist eine Herausforderung für das Management eines Krankenhauses, diese Bedenken zu entkräften und die einzelnen Berufsgruppen an einem Tisch zusammenzuführen, damit sie gemeinsam die effektivste und effizienteste Behandlungsweise für die Patienten erarbeiten. Die Autorinnen halten das Thema „Klinische Behandlungspfade“ für sehr interessant, weil es sowohl unter Management- und Qualitätssicherungsaspekten als auch unter pflegerisch-medizinischen und ethischen Gesichtspunkten betrachtet werden kann. Da zur Zeit der Kostendruck im Gesundheitswesen in aller Munde ist, bedienen sich die Autorinnen in dieser Arbeit der ökonomischen Betrachtungsweise. Im Rahmen der Untersuchung werden jedoch immer wieder Schnittstellen zu den anderen Aspekten aufgezeigt, da das Wesen eines Behandlungspfades nur interdisziplinär erfasst werden kann.
Die Leitfrage der Autorinnen ist, ob Behandlungspfade in einem kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozess Kosten transparent machen und als Instrument zur Kostenreduktion einsetzbar sind. Als Methode wurden Literatur- und Internetrecherche, Expertengespräche und die Teilnahme an Fachvorträgen auf dem Hauptstadtkongress „Medizin und Gesundheit“ 2002 in Berlin angewandt. Das Ziel der Arbeit ist die Darstellung des betriebswirtschaftlichen Nutzens von Behandlungspfaden in Krankenhäusern. Das Untersuchungsdesign wurde wie folgt gewählt: Aus der Definition und den Zielen von Behandlungspfaden werden Untersuchungsthesen abgeleitet. Diese werden anhand bereits bestehender Modellprojekte und betriebswirtschaftlicher Instrumente überprüft.
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
1. Der Begriff des Behandlungspfades
1.1. Die Begriffe „clinical“ und „critical“ pathway
1.2. Das Begriffsverständnis im Kontext dieser Arbeit
2. Die Ziele des klinischen Behandlungspfades
3. Die Untersuchungsthesen
4. Betrachtung der internationalen und nationalen Situation bei Behandlungspfaden an ausgewählten Beispielen
4.1. Klinische Behandlungspfade im angloamerikanischen Sprachraum
4.1.1. USA
4.1.2. Australien
4.2. Schweiz
4.3. Deutschland
4.3.1. Pilotprojekt Patientenpfade im Krankenhaus München-Schwabing (KMS)
4.4. Zusammenfassung
5. Die Erstellung eines Pfades
5.1. Grundlegende Voraussetzungen
5.2. Entwurf, Datenerfassung und Analyse
5.3. Die Kostenanalyse
5.4. Tauschbörse und Clearingstelle
5.5. Zusammenfassung
6. Behandlungspfade unter betriebswirtschaftlichen Aspekten
6.1. Behandlungspfade und DRG
EXKURS 1
EXKURS 2
6.2. Behandlungspfade und Benchmarking
6.3. Behandlungspfade und Controlling
6.4. Zusammenfassung
7. Darstellung des Gesamtergebnisses anhand der Untersuchungsthesen
7.1. Klinische Behandlungspfade schaffen Kostentransparenz und sind in Verbindung mit den DRG ein effektives Managementinstrument
7.2. Durch die Einhaltung von klinischen Behandlungspfaden kann die Verweildauer gesenkt werden
7.3. Klinische Behandlungspfade machen erforderliche Ressourcen transparent
7.4. Klinische Behandlungspfade machen die Falldokumentation übersichtlich und somit die Krankenhäuser untereinander vergleichbar
Zusammenfassung
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: PDCA-Zyklus
Abbildung 2: Tabelle Kostenevaluierung
Abbildung 3: Produktpyramide © Kantonspital Aarau
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Einleitung
Klinische Behandlungspfade sind ein derzeit im deutschen Gesundheitswesen kontrovers diskutiertes Thema. Besonders Ärzte haben die Befürchtung, durch die Einführung von Behandlungspfaden in ihrer Behandlungsfreiheit eingeschränkt zu werden. Es ist eine Herausforderung für das Management eines Krankenhauses, diese Bedenken zu entkräften und die einzelnen Berufsgruppen an einem Tisch zusammenzuführen, damit sie gemeinsam die effektivste und effizienteste Behandlungsweise für die Patienten erarbeiten. Die Autorinnen halten das Thema „Klinische Behandlungspfade“ für sehr interessant, weil es sowohl unter Management- und Qualitätssicherungsaspekten als auch unter pflegerisch-medizinischen und ethischen Gesichtspunkten betrachtet werden kann. Da zur Zeit der Kostendruck im Gesundheitswesen in aller Munde ist, bedienen sich die Autorinnen in dieser Arbeit der ökonomischen Betrachtungsweise. Im Rahmen der Untersuchung werden jedoch immer wieder Schnittstellen zu den anderen Aspekten aufgezeigt, da das Wesen eines Behandlungspfades nur interdisziplinär erfasst werden kann.
Die Leitfrage der Autorinnen ist, ob Behandlungspfade in einem kontinuierlichen Qualitäts-verbesserungsprozess Kosten transparent machen und als Instrument zur Kostenreduktion einsetzbar sind. Als Methode wurden Literatur- und Internetrecherche, Expertengespräche und die Teilnahme an Fachvorträgen auf dem Hauptstadtkongress „Medizin und Gesundheit“ 2002 in Berlin angewandt. Das Ziel der Arbeit ist die Darstellung des betriebswirtschaftlichen Nutzens von Behandlungspfaden in Krankenhäusern.
Das Untersuchungsdesign wurde wie folgt gewählt: Aus der Definition und den Zielen von Behandlungspfaden werden Untersuchungsthesen abgeleitet. Diese werden anhand bereits bestehender Modellprojekte und betriebswirtschaftlicher Instrumente überprüft.
1. Der Begriff des Behandlungspfades
Behandlungspfade stammen ursprünglich aus dem angloamerikanischen Sprachraum und wurden dort im Rahmen des Case Management1 eingeführt. Deshalb wird zu Beginn die Herkunft der Pfade und die englischen Begriffe beschrieben.
1.1. Die Begriffe „clinical“ und „critical“ pathway
Sowohl in der englischsprachigen als auch in der deutschsprachigen Literatur werden die Begriffe „clinical“ und „critical“ pathway synonym verwendet. Es wurden unterschiedliche Hinweise auf die Herkunft der Begriffe gefunden. „Die Methode der clinical (critical) pathways (am besten mit >Wegweiser< übersetzt) wird seit den 50er Jahren im industriellen Projektmanagement mit Erfolg eingesetzt. Hier stellt es eine integrative Wegbeschreibung zur Koordination einer Vielzahl paralleler Aktivitäten in einem engen Zeitrahmen dar. Hauptanwendungsgebiete sind Produktion, Konstruktion und Computerindustrie. Die erste Anwendung im Gesundheitswesen fand Ende der 80er Jahre in Boston statt.“[2] In der betriebswirtschaftlichen Literatur werden „critical“ pathways, („kritische“ Pfade) als eine Phase der Netzplantechnik, einer „Planungstechnik, eingesetzt insbesondere zur Erkennung von zeitlichen Problemen bei der (...) Planung von Abläufen (...)“[3] beschrieben. Um einen kritischen Pfad handelt es sich hier, wenn die Analyse der Anfangs- und Endzeitpunkte keine Zeitpuffer in den einzelnen Vorgängen aufzeigt[4], wenn also der kürzeste Weg zwischen Ursprung und Ziel beschritten wird.[5] Kritische Pfade werden aber auch als eine Vorform der „clinical“ pathways, der klinischen Pfade, bezeichnet.
1.2. Das Begriffsverständnis im Kontext dieser Arbeit
Die Qualitätsanforderungen im heutigen Gesundheitswesen verlangen nicht nur einen klaren Zeitablauf, sondern auch klar definierte Ergebniskriterien, die in einem Pfad zum Ausdruck kommen sollten.[6] Ein Kriterium, das eher für den Begriff des „clinical pathway“ also des klinischen Behandlungspfades spricht, ist, dass Patienten bei dem Wort „kritisch“ in Sorge über die Schwere ihrer Erkrankung geraten könnten. Denn die Pfade sollen möglichst patientennah eingesetzt werden, wenn sie nicht sogar im Internet veröffentlicht oder dem Patienten vor oder bei der Aufnahme ins Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden.[7] Sollen Behandlungspfade im heutigen Gesundheitssystem zur Anwendung kommen, muss die Definition folglich über den „(...) Plan, der die spezifischen Ereignisse festlegt, die an einzelnen Tagen des stationären Aufenthalts des Patienten eintreten sollen“[8] hinausgehen. Deshalb werden die Autorinnen die Anforderungen an einen klinischen Behandlungspfad im deutschen Gesundheitswesen vorstellen und daraus eine Definition ableiten.
Die Anforderungen an einen klinischen Behandlungspfad werden auf der Homepage des St. Vincent’s Hospital in Sydney/Australien, wie folgt, beschrieben:
„Clinical Pathways are multidisciplinary plans of best clinical practice for specified groups of patients with a particular diagnosis that aid the coordination and delivery of high quality care (…) Clinical Pathways are able to standardise care for 60-70% of patients with a similar diagnosis, procedure or symptom. Clinical Pathways are more easily applied to surgical procedures where the plan of care may span a few hours or days. Some Clinical Pathways may extend to other healthcare facilities such as rehabilitation units or out into the community for continued care. They may even span a lifetime of care in such chronic conditions as multiple sclerosis or congestive heart failure. Clinical Pathways differ from practice guidelines, protocols and algorithms as they are utilised by a multidisciplinary team and have a focus on quality and coordination of care. There are four essential components of a Clinical Pathway: a timeline, the categories of care or activities and their interventions, intermediate and long term outcome criteria, and the variance record (…)”[9]
Daraus leiten die Autorinnen folgende Definition ab: Klinische Behandlungspfade sind für ein Krankenhaus interdisziplinär gültige, kleinschrittige Behandlungsabläufe für Diagnosen und Prozeduren, wobei die Behandlung schon vor dem Klinikaufenthalt beginnen und sich auch darüber hinaus erstrecken kann. Klinische Behandlungspfade geben einen genauen Zeitrahmen vor, machen Aussagen über Personal- und Materialbedarf und beinhalten Ergebniskriterien . Sie müssen verbindlich eingehalten werden. Jede Abweichung muss dokumentiert und begründet werden. Idealerweise dienen die Behandlungspfade zugleich als Dokumentations- und Codierungshilfe im Rahmen der DRG und sind in ein hausinternes EDV-System eingebettet. Sämtliche relevanten Daten für z.B. einen Arztbrief oder einen Verlegungsbericht werden durch das System aus der Pfaddokumentation übernommen und müssen dann lediglich ergänzt werden.
2. Die Ziele des klinischen Behandlungspfades
Die Ziele des Case Management und somit auch der Behandlungspfade als Teil des Case Management lauten: „Verbesserung der Patientenversorgung, Kontrolle des Ressourceneinsatzes, Verkürzung der Verweildauer, Erhöhung der Patientenzufriedenheit, Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit.“[10] Ein weiteres Ziel, von Wuttke als Primärziel der klinischen Behandlungspfade aufgeführt, „(...) besteht darin, den Patienten evidenzbasierte[11], qualitativ hochwertige Medizin heimatnah anzubieten und dies auch transparent und überzeugend darzustellen.“[12] Die Autorinnen sehen auch ein Ziel in der Kostensenkung. Die Kontrolle des Ressourceneinsatzes wird um das Aufspüren und Umwidmen von Ressourcen erweitert. Die genannten Ziele werden allesamt als wichtig erachtet, in dieser Arbeit soll jedoch vorrangig auf die betriebswirtschaftlichen Zielsetzungen Senkung der Kosten, Kontrolle und Einsatzmöglichkeiten von Ressourcen, Verkürzung der Verweildauer und Transparenz eingegangen werden.
3. Die Untersuchungsthesen
Diese Ziele ergeben sich aus den Vorgaben des Gesetzgebers und aus dem Zustand des Gesundheitswesens in Deutschland sowie den sich daraus ergebenden Konsequenzen für Krankenhäuser. Daraus leiten die Autorinnen folgende Untersuchungsthesen ab:
- Klinische Behandlungspfade schaffen Kostentransparenz und sind in Verbindung mit den DRG ein effektives Managementinstrument.
- Durch die Einhaltung von klinischen Behandlungspfaden kann die Verweildauer gesenkt werden.
- Klinische Behandlungspfade machen erforderliche Ressourcen transparent.
- Klinische Behandlungspfade machen die Falldokumentation übersichtlich und somit die Krankenhäuser untereinander vergleichbar.
Diese Thesen werden im Laufe der Arbeit untersucht. Zunächst soll jedoch dargestellt werden, was zum Thema Behandlungspfade international und national bereits erarbeitet wurde.
4. Betrachtung der internationalen und nationalen Situation bei Behandlungspfaden an ausgewählten Beispielen
4.1. Klinische Behandlungspfade im angloamerikanischen Sprachraum
4.1.1. USA
Behandlungspfade existieren in den USA seit ca. zwölf Jahren. Sie wurden „von Anfang an als Hilfsmittel zur Forschung konzipiert (...), die (...) eingesetzt werden, um zu bewerten, zu planen, zu intervenieren und zu evaluieren.“[13] Ursprünglich wurden sie aus dem Zwang zur Kostenersparnis in amerikanischen Gesundheitseinrichtungen entwickelt. Die staatlichen Versicherungsprogramme für Menschen ab 65 Jahren und terminal kranke Menschen konnten nicht mehr bezahlt werden, die Kosten für das Gesundheitswesen mussten gesenkt werden. Daraus ergab sich, dass die Kosten für Behandlungen nicht mehr retrospektiv, sondern prospektiv erbracht wurden. Die Gewinne der Gesundheitseinrichtungen sanken drastisch. Viele Ärzte und Krankenhäuser glaubten, es handele sich nur um einen kurzen Zeitraum, bis das alte System wieder eingeführt würde, weil so die Patienten unterversorgt wären. Andere jedoch waren so weitsichtig, ihre Prozesse zu analysieren und Möglichkeiten zur Vermeidung von Misswirtschaft, zur Kostensenkung und zur Qualitätsverbesserung zu entwickeln. So entstanden im New England Medical Center in Boston/USA die ersten Behandlungspfade. Heute spielen sie eine bedeutende Rolle im amerikanischen Gesundheitssystem, unter anderem auch bei der Qualitätssicherung.[14]
4.1.2. Australien
In Australien wurde 1992 mit der Erstellung von Behandlungspfaden im Rahmen der DRG – Einführung begonnen. Die Anfänge zeichneten sich durch Enthusiasmus der Pflegekräfte, aber Skepsis der Ärzte bei der Erarbeitung und Umsetzung der Behandlungspfade aus. Begleitende Studien zeigten jedoch, dass Behandlungspfade die Kosten senken und die Qualität steigern. Außerdem verbesserte sich die Kommunikation unter den beteiligten Berufsgruppen. Die Behandlungspfade werden heute auf die einzelnen DRG bezogen und angewandt.[15] Ein exemplarischer Behandlungspfad aus dem St. Vincent’s Hospital in Sydney, der zugleich die Dokumentation umfasst, ist im Anhang 1 dieser Arbeit abgelegt. Er ersetzt nicht die ärztlichen Anordnungen und darf nicht mit einem Pflegeplan kombiniert werden. Die Autorinnen bewerten den Behandlungspfad als übersichtlich und gut zu handhaben. Jedoch ist er nicht direkt ins deutsche Dokumentationssystem übertragbar, da hier z.B. die Verpflichtung zur Pflegeplanung als Bestandteil der pflegerischen Dokumentation besteht. Auch erachten die Autorinnen eine EDV-gestützte Pfaddokumentation als sinnvoll, wodurch ein höherer Aufwand durch Mehrfachdokumentation vermieden werden kann.
4.2. Schweiz
In der Schweiz existiert ein Modell integrierter Patientenpfade, genannt mipp®. Entwickelt wurde es im Kantonspital Aarau. Das Kantonsspital ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 630 Betten. Mit der Entwicklung des interdisziplinären Führungsinstrumentes mipp® waren die Schweizer Vorreiter. mipp® weist in der Konzeption die gleichen Strukturen wie die anderen Pfaderstellungssysteme auf und war offensichtlich beispielhaft für die Pfadmodelle in Deutschland, denn in der Literatur wird häufig Bezug auf das Schweizer Modell genommen. Es werden Behandlungsabläufe bzw. Patientenpfade auf der Basis von klinikinternen Leitlinien erstellt. mipp® dient in der Schweiz jedoch nicht nur als Instrument des Qualitätsmanagement, sondern seit zwei Jahren auch als Finanzierungsinstrument. Innerhalb eines Pilotprojekts sind seit dem 1.1.2002 insgesamt 36 Pfade als diagnosebezogene Fallpreispauschalen im Einsatz. Ziel ist es, Qualität, Leitlinien und Kosten in einem Modell zu integrieren. Neu ist bei der Pfadentwicklung, dass es sich um einen „bottom-up-Ansatz“ handelt. Die Beteiligung aller Mitarbeiter führt zu einer hohen Prozessqualität. Damit unterscheidet sich mipp® von den bisherigen Steuerungs- und Finanzierungsinstrumenten, die meist „top-down“ orientiert sind.
In Punkt 6.3 wird auf den betriebswirtschaftlichen Aspekt des Modells genauer eingegangen.
4.3. Deutschland
Kliniken in Deutschland beschäftigen sich trotz aller vorherrschenden Kritik zunehmend mit dem Projekt Behandlungspfade. Die Stadien der Erarbeitung sind sehr unterschiedlich. Die Malteser-Kliniken legen bislang Behandlungsmuster und Prozeduren fest, haben jedoch noch keine EDV-Anbindung des Projektes umgesetzt. Krankenhäuser in Hannover und das evangelische Krankenhaus in Oberhausen haben eine Tauschbörse für Behandlungspfade initiiert (siehe 5.4). Das Universitätsklinikum in Köln hat bereits Behandlungspfade erstellt und mit einem leistungsfähigen EDV-System verbunden. Zusätzlich gibt es ein dort „Handbuch für die Kitteltasche“. Aus Gründen der Informationsreduktion wird im folgenden exemplarisch das Pilotprojekt in München-Schwabing beschrieben.
4.3.1. Pilotprojekt Patientenpfade im Krankenhaus München-Schwabing (KMS)
Das KMS ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 26 Fachabteilungen und 1253 Betten. Es ist KTQ-Pilotkrankenhaus und orientiert sich seit 1998 an EFQM.
Für die Implementierung der Patientenpfade ist das Competence Center Qualitätsmanagement unter Leitung von Frau Dr. Seyfarth-Metzger zuständig. Der derzeitige Projektstand ist:
- die allgemeine Systematik für die Pfade ist erarbeitet
- es gibt fünf Pilotpfade
- es liegt eine Beschlussfassung der Abteilungsleitungen und der Krankenhausleitung vor
- im Mai 2002 erfolgt die Umsetzung und die Evaluierung
- anschließende Ausweitung auf alle Abteilungen.
Der Patientenpfad enthält sieben Elemente:
- eine Grafik in Form eines Flussdiagramms (Algorithmus),
- ein Kriteriendokument,
- eine tabellarische Übersicht,
- eine Pfadkurzbeschreibung, die Auskunft über die Verantwortlichkeit, ICD-Zugehörigkeit und Schnittstellen gibt sowie die
- Patienteninformation,
- Anweisungen für das Monitoring (IT-Unterstützung) und das
- Reporting, welches über Indikatoren, wie z.B. Verweildauer und Abweichungen vom Pfad (Varianzdokumentation), die Prozessqualität, die medizinische Qualität, die Pfadqualität und die Leistung evaluiert wird.[16] Durch das Reporting erhalten alle beteiligten Anwender Informationen.
Als Pilotpfade wurden fünf im KMS häufige und allgemein wichtige Diagnosen (z.B. Apoplex) bzw. Prozeduren (z.B. vaginale Entbindung) gewählt.
„Für die fünf Pilotpfade sollten sämtliche Prozesse während des Krankenhausaufenthaltes abgebildet werden, um einerseits ein >sicheres< medizinisches und pflegerisches Procedere und andererseits den Ressourcenverbrauch möglichst detailliert darstellen zu können.“[17]
Als weitere Gründe für die Auswahl werden Mitarbeitermotivation und Qualitätsmanagementerfahrungen der entsprechenden Abteilungen angegeben, sowie das Vorhandensein von Leitlinien der Fachgesellschaften für die Pilotpfade.
[...]
[1] „Case Management ist eine auf den Einzelfall ausgerichtete diskrete, d.h. von unterschiedlichen Personen und in diversen Settings anwendbare Methode zur Realisierung von Patientenorientierung und Patientenpartizipation sowie Ergebnisorientierung in komplexen und hochgradig arbeitsteiligen Gesundheitssystemen.“ - Ewers, M./Schaeffer, D. (Hrsg.) Case Management in Theorie und Praxis, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2000, S.8
[2] Thiemann, Dr. H., Clinical Pathways, Instrumente zur Qualitätssicherung, in: f&w , Jg.13 (1996), Heft 5, S.454
[3] Schneck, O., Lexikon der Betriebswirtschaft, 4. Aufl. München 2000 (o.J.), S.675
[4] Vgl. ebenda
[5] Wöhe, G., Einführung in die allgemeine Betriebswirtschaftslehre, 20. Aufl. München 2000 (1960), S.451
[6] Vgl. Zander, K., Case Management, klinische Pfade und CareMapsâ: Stand der Entwicklung und Diskussion in den USA, in: Ewers, M., et al., a.a.O., S.103
[7] Vgl. Lesperance, B.J., Interdisziplinäre Versorgungspfade im Akutkrankenhaus, in: Dykes, P.C./Wheeler, K. (Hrsg.), Critical Pathways – Interdisziplinäre Versorgungspfade, Bern 2002, S.103-107
[8] Müller, T., Case Management und Critical Pathway, in: Die Schwester/Der Pfleger, Jg. 37 (1998), Heft 6, S.480
[9] http://wwwshv.stvincents.com.au/qi/Clin_Pathway/cp_what.htm, 20.05.2002, Hervorhebung durch die Autorinnen
[10] Müller, T., a.a.O., S.478
[11] Evidenz Basierte Medizin geht auf den englischen Begriff ‚evidence- based-medicine’ zurück. Es handelt sich hierbei um medizinische Maßnahmen, die durch repräsentative wissenschaftliche Studien belegt sind. Bei der Übersetzung ins Deutsche muss beachtet werden, dass das englische ‚evidence’ (der Beweis), und nicht die deutsche Evidenz (das Offensichtliche) gemeint ist. Deshalb tendieren die Autorinnen dazu, den Begriff nicht einzudeutschen, wollten es jedoch bei dem wörtlichen Zitat belassen.
[12] Wuttke, R., Behandlungspfade führen Patienten, Personal und die Klinik zum Erfolg, in: f&w, Jg.19 (2002), Heft 1, S.60
[13] Dykes, P.C., et al., a.a.O., S.15
[14] Vgl. Dykes, P.C., et al., a.a.O., S.19-31
[15] Vgl. http://www.bibliomed.de/ARCHIV/FUW6_00/THEMEN/BRESSLEI.HTM, 13.05.2002
[16] Vgl. Seyfarth-Metzger, I., Pilotprojekt Patientenpfade im KH München-Schwabing: Vorgehensweise, Probleme, Erfahrungen, Deutsches Ärzteforum auf dem Hauptstadtkongress 2002, auf: CD-Rom Tagungsbeiträge des Hauptstadtkongresses Medizin und Gesundheit, Berlin (2002), S.232
[17] Vogel. S./Seyfarth-Metzger, I./Höcherl, E., Die Entwicklung von Patientenpfaden (Clinical Pathways) im Krankenhaus München-Schwabing (KMS) in: Burk R./Hellmann W., Krankenhausmanagement für Ärztinnen und Ärzte, 1. Ergänzungslieferung Landsberg (2002), S.8
- Arbeit zitieren
- Christina Mark (Autor:in), Stefanie Hasselbach (Autor:in), 2002, Die betriebswirtschaftliche Bedeutung von Behandlungspfaden für Krankenhäuser in Deutschland, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/19018
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