Kontrakturprophylaxe bei mobilitätseingeschränkten Bewohnern von Pflegeheimen

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Problemstellung
1.1 Ausgangssituation
1.2 Gesundheitspolitische Relevanz
1.3 Rechtliche und berufspolitische Relevanz
1.4 Argumentation, Forschungsziel und Forschungsfrage

2 Methodisches Vorgehen
2.1 Suchstrategie
2.2 Evidenzbewertung und Darstellung der Ergebnisse

3 Theoretische Grundlagen
3.1 Begriffsbestimmungen
3.1.1 Kontraktur und Kontrakturentstehung
3.1.2 Kontrakturprophylaxe
3.1.3 Mobilitätseinschränkung
3.2 Beschreibung der Zielgruppe Bewohner von Pflegeheimen
3.3 Risikoeinschätzung
3.4 Interventionen
3.5 Pflegeprozess, Pflegeplanung und Dokumentation

4 Ergebnisse der Literaturstudie
4.1 Definition, Diagnostik und klinische Bedeutung
4.2 Prävalenz von Kontrakturen
4.3 Risikoerhebung
4.4 Interventionen
4.4.1 Durchbewegen der Gelenke
4.4.2 Dehnen der Gelenke
4.4.3 Positionierung in physiologischer Mittelstellung
4.4.4 Sonstige Interventionen

5 Ergebnisdiskussion

6 Strategien (Handlungsempfehlungen)

7 Zusammenfassung und Ausblick

Summary and outlook

Quellen- und Literaturverzeichnis Anhang

Danksagung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Evidenzhierarchie nach AWMF

Tabelle 2: Einteilung und Ausprägung von Kontrakturen

Tabelle 3: Messung der Gelenkbeweglichkeit

Tabelle 4: Erkrankungen und Phänomene mit erhöhtem Kontraktur- risiko

Tabelle 5: LG-Einstufungstabelle® zur Kontrakturprophylaxe

Tabelle 6: Originalarbeiten zur Prävalenz und zu Interventionen zur Kontrakturprophylaxe

Tabelle 7: Begriffsbestimmungen zu Kontrakturen in verschieden Publikationen

Tabelle 8: Diagnosen und Beeinträchtigungen im Vergleich von Be- wohnern mit Kontraktur und ohne Kontraktur nach Rabi- ner 1995

Tabelle 9: Übersicht über Risikobereiche, Prädiktoren und Risikofak- toren bei der Kontrakturentstehung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Problemstellung

1.1 Ausgangssituation

Die demografische Entwicklung in Deutschland führt zu einem deutlichen Anstieg von alten Menschen in der Bevölkerung. Der medizinische Fortschritt, insbesondere auch die verbesserte Notfallversorgung, führt zu einer Hochaltrigkeit, die oft mit multipler Pathologie und entsprechendem Pflegebedarf und einer Umsiedelung in ein Pflegeheim einhergeht (Beske 2011).

Kontrakturen sind ein häufig auftretendes Problem bei anhaltender Immobilität verschiedener Genese, insbesondere wenn diese mit Multipathologie einher geht (Amann 2009). Deshalb haben Bewohner¹ von Pflegeheimen in besonde- rem Maße ein erhöhtes Kontrakturrisiko. Pflegeheime im Kontext dieser Arbeit sind stationäre Einrichtungen, die sich auf die Pflege von Menschen speziali- siert haben, für die aus gesundheitlichen Gründen oder aufgrund eines fehlen- den Versorgungsnetzes ein Verbleiben in der Häuslichkeit nicht möglich ist. Dabei sind 93% der Bewohner von Pflegeheimen alte Menschen (über 65 Jah- re) (vgl. 3.1.3) und nur 7% der Bewohner unter 65 Jahre alt (Statistisches Bun- desamt 2011). Pflegeheime bieten im Rahmen des Versorgungsvertrages (So- zialgesetzbuch XI) (SGB XI 2011) primär Regelleistungen der Grundversor- gung, Wohnen, Hauswirtschaft und Pflege, an (Kämmer 2008). Deshalb stehen pflegerische Strategien der Kontrakturprophylaxe im Fokus dieser Untersu- chung.

Nach einer Untersuchung von Wagner et al. (2008) bei 273 Bewohnern von verschiedenen Pflegeheimen, weisen mehr als zwei Drittel dieser Bewohner mindestens eine Kontraktur auf, wobei am häufigsten Schulter und Knie betrof- fen sind. Dennoch gehen die Autoren der Studie davon aus, dass Kontrakturen vermeidbar sind, wenn entsprechende Vorkehrungen getroffen werden. Amann (2007) zählt nach einer Untersuchung der EDV gestützten Pflegedokumentatio- nen von Bewohnern das Kontrakturrisiko zu den fünf häufigsten Pflegeproble- men in Pflegeheimen.

Das Thema Kontrakturen und deren Prophylaxe ist ein fester Bestandteil in den Ausbildungen der Pflegeberufe (Gesundheits- und Krankenpflege, Gesund- heits- und Kinderkrankenpflege, Altenpflege) und wird in allen Strukturmodellen der Pflege unter den Aspekten „Für Sicherheit sorgen“ oder „Sich bewegen“ behandelt (Kämmer 2008; Roper et al. 2009; Sowinski et al. 1997). Darüber hinaus gelten prophylaktische Maßnahmen, das heißt Risikoerhebung, Maß- nahmenplanung und Durchführung, sowie deren Evaluation, als fester Bestand- teil des pflegerischen Auftrages und als Qualitätsindikator (Kuratorium Deut- sche Altershilfe 1998). Der medizinische Dienst des Spitzenverbandes der Krankenkassen (MDS) fragt in den Qualitäts-Prüfungsrichtlinien für die statio- näre Pflege im Rahmen von Mobilität, ob ein Kontrakturrisiko vorliegt, ob dieses erfasst und ob erforderliche Maßnahmen durchgeführt werden (MDS 2009 a). Dabei werden zwei Items, Risikoerfassung und Maßnahmendurchführung, als Transparenzkriterien gewertet und fließen in die Qualitätsbeurteilung der Pfle- geheime ein. Das Auftreten von Kontrakturen bei Bewohnern kann außerdem zu einer anlassbezogen Prüfung des MDK führen (ebenda, S. 13). Anlassbezo- gene Prüfungen sollen dann durchgeführt werden, wenn eine Fahrlässigkeit des Trägers vermutet wird oder nicht ausgeschlossen werden kann.

Die vorliegende Pflegeliteratur, insbesondere die Standard-Lehrbücher der Kranken- und Altenpflege, behandeln das Thema der Kontrakturprophylaxe alle in ähnlicher Weise. Während die einzelnen Kontrakturformen noch relativ aus- führlich beschrieben werden, fällt auf, dass die Ausführungen zur Prophylaxe oft vage formuliert und uneindeutig dargestellt werden (Altenpflege Heute 2010; Bremer-Roth 2011; Hein 2007; Heuwinkel-Otter et al. 2009; Kellnhauser et al. 2004; Köther 2007; Menche 2011, Seel und Hurling 2005). So wird beispiels- weise angegeben, das regelmäßige „Durchbewegen“ der Gelenke als prophy- laktische Maßnahme auszuführen, ohne jedoch die Regelmäßigkeit konkret zu definieren oder die Durchführung exakt darzustellen bzw. zu benennen. Es bleibt offen, ob alle oder nur bestimmte Gelenke mobilisiert werden sollen. Ähn- lich stellt sich die Angabe „Dehnlagerung“ oder „Lagerung in physiologischer Mittelstellung“ dar, die sich nur auf die Extremitäten zu beziehen scheint. (Heu- winkel-Otter et al. 2009; Köther 2007; Menche 2011, Seel 1998). (Siehe hierzu Anhang 1)

Auch ein Vergleich verschiedener Auflagen einzelner Werke zeigt bei Neuauflagen kaum Veränderungen in der Beschreibung zur Kontrakturprophylaxe (Bremer-Roth et al. 2005; 2011; Kellnhauser et al. 2000; 2004; Menche et al. 2001; Menche 2007; 2011, Seel 1998; Seel und Hurling 2005). Gesichtet wurde die jeweils aktuelle und zugängliche vorherige Auflage.

Die in deutschsprachigen Verlagen vorliegenden drei Fachbücher, die ausschließlich pflegerische Prophylaxen thematisieren (Berning 2007; Kamphausen 2000, 2011; Röpke 2010), sind in ihren Ausführungen zur Kontrakturprophylaxe sehr allgemein gehalten und nennen Maßnahmen, ohne diese zu konkretisieren. Kamphausen macht bis zur fünften Auflage keine Quellenangabe (Kamphausen 2000 - 2011).

Ausführlich widmen sich zwei Veröffentlichungen dem Themenkomplex der Kontrakturen und ihrer Prophylaxe. Beide sind aus dem Bereich der professi- onsübergreifenden Rehabilitation und können als Grundlagenwerke für die Pflege in der geriatrischen Rehabilitation angesehen werden. Runge und Reh- feld (2001) schildern aus Sicht der Rehabilitation im geriatrischen Team profes- sionsübergreifende Vorgehensweisen. Dabei greifen die Autoren auf ihre direk- ten Beobachtungen und Erfahrungen als Kliniker (Geriater und Pflegedienstlei- terin) zurück. Besonders hervorzuheben ist die Diagnostik von Kontrakturen und die kritische Würdigung der Gradeinteilung (vgl. 3.1). Auch werden die Auf- gaben der einzelnen beruflichen Akteure beschrieben. Die Autoren weisen au- ßerdem darauf hin, dass die in fast allen Publikationen empfohlene Maßnahme des „passiven Durchbewegen“ der Gelenke auch Gefahren in sich birgt. Des- halb soll nach Runge und Rehfeld (ebenda, S. 466) diese Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn der Klient über ausreichend Schutzreflexe verfügt, die gegen mögliche Traumatisierung funktionieren. Andernfalls kann es zu Mik- roverletzungen kommen, die über Schmerzen und schmerzbedingte Fehlstel- lung wieder das Kontrakturrisiko erhöhen können.

Hammer (2004) beschreibt in ihrem Beitrag schrittweise unterschiedliche As- pekte zum Themenbereich Kontrakturen (Formenkreis, Risikoerkennung, Maß- nahmenmix) und widmet einen Schwerpunkt konkreten Übungen, die passiv am Bewohner durchgeführt werden. Diese begründet sie aus der Pathophysiologie der Kontraktur. Ein Hinweis zu Risiken oder Kontraindikationen fehlt. Des Wei- teren zeigt die Autorin Gelenkstellungen zur Lagerung (Positionierungen) an- hand von Gradeinteilungen auf, was über die sonstigen Aussagen der physiolo- gischen Mittelstellung hinaus geht.

In den Lehrbüchern der Geriatrie, die eine Bezugswissenschaft der gerontologi- schen Pflege darstellt, wird das Thema Kontrakturen lediglich als Risikobegriff im Zusammenhang mit bestimmten Erkrankungen (Rheuma, Apoplexie) und bei starken Schmerzen mit Schonhaltung erwähnt. Eine eigene Würdigung, insbe- sondere auch eine Darstellung zu möglichen prophylaktischen Maßnahmen, fehlt in allen nachfolgenden Quellen der geriatrischen Lehr- und Fachbüchern ganz. Dabei wird in allen Publikationen das Geriatrische Assessment erwähnt oder auch vorgestellt. Im Rahmen dieses Assessments wird im Kontext der Mobilitätseinschränkung auf das Kontrakturrisiko und bereits vorhandene Kon- trakturen eingegangen (vgl. Gnass et al. 2010), was aber nicht zu einer Darstel- lung der Kontrakturproblematik in den Werken geführt hat (Füsgen 2000; Füs- gen und Böhmer 2008; Hafner und Meier 2009; Kolb und Leischker 2009; Wett- stein et al. 2001;). Auch stimmen einige Autoren in ihren Erwähnungen darin überein, dass die Rehabilitation in ihrem Verlauf und Ergebnis durch vorhande- ne Kontrakturen negativ beeinflusst wird, weshalb eine Kontrakturprophylaxe zwingend erforderlich ist (Füsgen und Böhmer 2008; Kolb und Leischker 2009; Wettstein 2001). Zeyfang et al. (2008) nennen das Kontrakturproblem über- haupt nicht.

Eine Besonderheit findet sich in der Publikation von Bienstein und Fröhlich (2006). Die Autoren haben gemeinsam das Konzept der Basalen Stimulation entwickelt, das sich inzwischen in der Kranken- und Altenpflege etabliert hat. Hierbei geht es um basal stimulierende, also somatische Anregung, deren Ziel darin besteht, die Wahrnehmung zu fördern und Blockaden aufzulösen. Inner- halb dieses Konzepts widmen Bienstein und Fröhlich sich in einer besonderen Form der Kontrakturprophylaxe und haben eine Ganzkörperwäsche (Diametrale Wäsche) entwickelt, die helfen soll, Kontrakturen, deren Ursache in einem er- höhten Muskeltonus liegt, zu verhindern. Darüber hinaus wird ein häufiger Posi- tionswechsel, insbesondere auch das feste Stehen mit Druck auf den Fußsoh- len, genannt. Dabei stützen die Autoren sich nach eigenen Angaben auf For- schungen der amerikanischen Weltraumbehörde, jedoch ohne diese Quellen zu benennen (ebenda). In keiner anderen bisher gesichteten Veröffentlichung ha- ben sich Bezüge zu diesen Aspekten von Bienstein und Fröhlich ergeben. Den- noch verdient die Arbeit hier Erwähnung, weil ein Teil der mobilitätseinge- schränkten Bewohner von Pflegeheimen durchaus zur Zielgruppe der Autoren gehören, und deshalb im Rahmen dieser Untersuchung auf ähnliche Beschrei- bungen geachtet werden soll.

1.2 Gesundheitspolitische Relevanz

Die Ausführungen zeigen, dass Kontrakturen ein häufig auftretendes Problem bei Bewohnern von Pflegeheimen sind. Laut der erwähnten Untersuchung von Wagner et al. (2008) zeigt sich bei 61,2 % der Untersuchungsteilnehmer eine Kontraktur, bei 45,4 % zwei oder mehr Kontrakturen.

Kontrakturen gehen für die betroffenen Bewohner in der Regel mit Schmerzen, weiteren Mobilitätseinschränkungen und dem Verlust von Unabhängigkeit ein- her. Diese Bewohner sind häufiger als andere Bewohner auf Assistenz durch Pflegepersonen beim Positionswechsel im Bett und bei Transfers im Bett und aus dem Bett angewiesen. Je nach betroffenem Gelenk sind nahezu alle Aktivi- täten des täglichen Lebens (ATL) beeinträchtigt. Insbesondere in den Berei- chen Körperpflege, An- und Auskleiden, Zubereitung und Aufnahme von Nah- rung sowie der Ausscheidung (ebenda; Schnurr und Ada 2006). Das führt zu einem deutlichen Anstieg des Pflegebedarfs, Personal- und Zeitaufwand und der Pflegekosten.

Wie bereits beschrieben, mindern vorhandene Kontrakturen das Rehabilitati- onspotential und verschlechtern die Prognose der Rehabilitation. Durch die Ge- sundheitsreform und damit verbunden das in Kraft treten des Wettbewerbs- stärkungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom April 2007, das geriatrische Rehabilitation auch bei dauerhaft eingeschränkter Autonomie gewährt, besteht für die Bewohner von Pflegeheimen die Möglich- keit der mobilen Rehabilitation nach dem Grundsatz Reha trotz Pflege (vgl. Füsgen 2008). Wenngleich das Angebot noch nicht als Regelleistung ange- nommen wird, lässt sich hieraus die verstärkte Notwendigkeit der Kontrak- turprophylaxe ableiten.

Die demografische Entwicklung wird voraussichtlich einen enormen Anstieg an pflegebedürftigen alten Menschen mit sich bringen. So ist der Anteil an pflege- bedürftigen Bewohnern in Pflegeheimen in den Jahren von 1999 bis 2009 um 27,5 % gestiegen (Statistisches Bundesamt 2011). Laut Barmer GEK Pflegebe- richt (2010) wird im Jahr 2050 nahezu jeder zweite alte Mensch pflegeabhängig sein und professioneller Hilfe bedürfen. Der Bedarf an Pflegeheimplätzen steigt kontinuierlich und wird im selben Zeitraum um 800.000 Plätze ansteigen (Beske 2011). Gleichzeitig nimmt der Anteil an ausgebildeten Pflegepersonen aufgrund der Demografie und der kürzeren Verweildauer im Beruf ab, was einen effizien- teren Einsatz der Ressourcen und präventive Gesundheitsmaßnahmen nötig macht (ebenda, S. 34).

Die Qualitätsprüfberichte des MDK zeigen für die Pflegeheime regelmäßig Mängel insbesondere in den Kriterien auf, die sich mit konkreten Pflegeproble- men beschäftigen und sprechen dabei von einem nicht zufriedenstellendem Niveau (vgl. MDS 2010). Insbesondere fällt auf, dass Pflegeheime, die eine Qualitätszertifizierung nachweisen, in der Versorgungsqualität (hier Kontrak- turprophylaxe) keine besseren Ergebnisse aufzeigen als nicht zertifizierte Ein- richtungen (ebenda). Das deutet zumindest an, dass die von der Politik und den Kostenträgern gewünschte Qualitätszertifizierung (vgl. 1.3) nicht zwingend Im- pulse für die Versorgungsqualität enthält.

1.3 Rechtliche und berufspolitische Relevanz

Die rechtliche Bedeutung der Kontrakturenprophylaxe leitet sich von der Quali- tätsverantwortung ab, die die Träger der Pflegeeinrichtung haben, und die sich aus dem Sozialgesetzbuch XI herleitet. Insbesondere die §§ 112 und 113 SGB XI (2011) legen diese Verantwortung fest und verpflichten die Einrichtungsträ- ger zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität (Richter und Wipp 2010). Die Verpflichtung beinhaltet, Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch- zuführen, ein Qualitätsmanagement zu unterhalten, Expertenstandards umzu- setzen und an Qualitätsprüfungen mitzuwirken (ebenda, S. 8). Dabei liegt die Verantwortung der pflegerischen Qualitätssicherung nach SGB XI bei der Pfle- gedienstleitung (PDL) als verantwortlicher Pflegefachkraft mit entsprechender Fachaufsicht. Die Qualitätsprüfungen werden derzeit durch den MDK durchge- führt, können jedoch nach den geltenden Vereinbarungen auch durch andere Prüfinstanzen erfolgen. Einzelne Prüfinhalte beziehen sich auf Kontrakturen (vgl. 1.1.) als Qualitätsmerkmal.

Dem Bewohner gegenüber besteht eine Sorgfaltspflicht (Kinzinger-Büchel und Thiemann 2010; Schneidereit 2010). Diese Sorgfaltspflicht bedeutet insbeson- dere, Schaden vom Bewohner abzuwenden und ein Pflegeangebot zu machen, das nach neuesten Sachkenntnissen bereit gestellt wird. Das pflegerische An- gebot soll individuell, d.h. personen- und situationsgerecht gestaltet werden. Die Rahmenberufsordnung für professionell Pflegende des Deutschen Pflegerats (DPR)(Deutscher Pflegerat 2004) verpflichtet berufliche Pflegende, sich auf dem aktuellen Stand des Wissens zu halten und dieses Wissen so einzusetzen, dass der Bewohner eine seinem Bedarf und seinen Bedürfnissen gerechte Pflege erhält. Dazu wird eine Pflegeplanung erstellt und deren Durchführung in der Verlaufsdokumentation festgehalten (vgl. ebenda, S. 6).

Aus der Evaluation der Transparenzvereinbarung des MDS (2010) ergibt sich eine rechtliche und berufspolitische Relevanz des Themas. Evaluiert werden in der Veröffentlichung 928 Fälle (Pflegeheime), was bei ca. 11.000 zugelassenen Pflegeheimen 9% der Gesamtzahl ausmacht. In 505 Fällen kam es zu einer mangelhaften Bewertung des Kriteriums T 28, das sich auf Kontrakturprophyla- xe bezieht. Auffallend ist, dass von diesen Einrichtungen immer noch 178 ein gutes bis sehr gutes Gesamtergebnis erzielen konnten. Das bedeutet, dass die alleinige Endnote durchaus vorhandene Qualitätsdefizite verschleiern kann, und hier Transparenz geboten ist, um den Bedarf an Veränderung deutlich zu ma- chen (ebenda). Da im Rahmen der Prüfung die Frage nach der Risikoerfassung und sich daraus ergebenden Prophylaxemaßnahmen gestellt wird (vgl. 1.1.), stellt das Ergebnis Evaluation der Transparenzvereinbarung des MDS (2010) einen Appell an die beruflichen Pflegenden dar, die bisherige Vorgehensweisen in Frage zu stellen und sich mit dem Problem der Kontrakturprophylaxe neuer- lich auseinanderzusetzen.

Berufspolitisch deutlich wird das Dilemma der Berufsgruppen der Pflegenden in den von Krohwinkel so genannten vier defizitären Kategorien der Pflege (Krohwinkel 2007). Die Autorin beschreibt in ihrer Untersuchung das Phänomen wie folgt (vgl. ebenda S. 82):

Unsichtbarkeit

Pflegebedürfnisse und Pflegeprobleme sowie die Fähigkeiten der Bewohner werden nicht oder nur oberflächlich erkannt. Die Auswirkungen von Pflegemaßnahmen werden nicht erkannt.

Fragmentierung

Zusammenhänge von Problemen, Bedürfnissen oder Fähigkeiten werden nicht oder nur oberflächlich erkannt. Pflegeangebote bzw. Erfordernisse werden in Einzelteile zerlegt und nicht zusammenhängend gesehen und durchgeführt.

Diskontinuität

Pflegeabläufe werden oft unterbrochen, sodass ein höheres Fehlerrisiko be- steht oder pflegerische Aufgaben unvollständig durchgeführt werden. Bewohner erhalten bei Wechsel der Pflegeperson ein unterschiedliches Pflegeangebot.

Abhängigkeit

Pflege ist an den Defiziten des Bewohners orientiert. Rehabilitationsmöglichkeiten werden häufig nur unzureichend wahr- genommen. Unsichtbarkeit, Fragmentierung und Diskontinuität verstärken Abhängigkeit fördernde Pflege.

Verständlich werden die Ausführungen von Krohwinkel in den folgenden Bei- spielen: In der Kontrakturprophylaxe wird in fast allen Publikationen als gerade- zu eine Kernmaßnahme die Mobilisation von Bewohnern vorgegeben. Meistens zeigt sich Mobilisation jedoch lediglich in einem Ortswechsel vom Bett in den Stuhl oder, wie Abt-Zegelin und Reuther (2011) formulieren, von einer Ortfixie- rung in die andere Ortfixierung (vgl. Zegelin 2005). Dabei weisen schon Corr und Corr (1992) darauf hin, dass ein Kontrakturrisiko bei stundenlangem Sitzen im Sessel oder Stuhl, insbesondere im Rollstuhl, wahrscheinlich höher ist, als beim Verweilen im Bett. Schürenberg (2011) merkt an, das bei passiver Mobili- sation oder häufigem Wechsel der Vorgehensweise Möglichkeiten der Körper- wahrnehmung und der Bewegungsschulung nicht berücksichtigt werden, was sich begünstigend auf die Kontrakturentstehung auswirkt und dem Gedanken von Mobilisation (als in Bewegung bringen) entgegen wirkt.

1.4 Argumentation, Forschungsziel und Forschungsfrage

Erstmalig werden im Krankenpflegegesetz (KrPflG) von 2004 die Aufgaben der beruflichen Pflege in eigenverantwortliche Aufgaben, Mitwirkungsaufgaben und interdisziplinäre Aufgaben unterschieden (vgl. Bachstein 2007; Igl 2008). Analog hierzu gilt für die Altenpflege das Altenpflegegesetz von 2000 (AltPflG 2009). Dabei wird der berufsspezifische gesellschaftliche Beitrag in der Gesundheitsfürsorge und Krankheitsverhütung für alle Pflegeberufe beschrieben. Hieraus ergibt sich der Auftrag zur Durchführung notwendiger Prophylaxen (vgl. Landespflegerat Berlin-Brandenburg 2009).

Die Selbstverpflichtung der beruflich Pflegenden in ihren Standesrichtlinien (Be- rufsordnung) macht darüber hinaus deutlich, das ein Pflegeangebot nach dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher und weiterer bezugswis- senschaftlicher Erkenntnisse gestaltet werden muss (§3 Abs.1) (ebenda, S. 2; DPR 2004).

Die bisherigen Ausführungen zeigen, dass eine hohe Unsicherheit durch die zum Teil doch unkonkreten oder sogar widersprüchlichen Beschreibungen zur Kontrakturprophylaxe in der vorliegenden Pflegeliteratur besteht. Hinzu kommt, dass die beruflich Pflegenden den gesetzlichen Anforderungen und den Anfor- derungen der Qualitätsprüfungen genügen müssen, jedoch Defizite erkennbar sind. Fachwissen zu aktualisieren ermöglicht auch die Diskussion mit den an- deren Akteuren rund um die Pflege und Versorgung von Bewohnern in Pflege- heimen. Ausgehend von der Annahme, dass beruflich Pflegende den Bewoh- nern ein qualitativ hochwertiges Pflegeangebot machen wollen, zeigt sich, dass ein Bedarf an gesichertem Wissen zur Kontrakturprophylaxe besteht.

Daraus ergibt sich für die vorliegende Arbeit die Forschungsfrage, ob die in der Literatur beschriebenen und bisher vorliegenden Strategien der Kontrakturprophylaxe diesem hohen Anspruch genügen. Aus Sicht des Verfassers sind eine kritische Bewertung der bisherigen Vorgehensweise und gegebenenfalls eine Neuorientierung am jetzigen Wissensstand der Kontrakturprophylaxe für beruflich Pflegende angezeigt. Hieraus leitet sich für diese Arbeit der Auftrag ab, wissenschaftliche Literatur mit möglichst hoher Forschungs- und Praxisevidenz zu sichten, mit dem in der Pflegeliteratur vorliegendem Wissen zu vergleichen und eine Empfehlung zukünftiger Vorgehensweisen abzugeben. Die Fragestellung wird mittels Literaturrecherche erarbeitet.

Das führt zu der Forschungsfrage:

Welche Strategien sind geeignet, eine evidenzbasierte Kontrakturprophylaxe bei mobilitätseingeschränkten Bewohnern von Pflegeheimen durchzuführen?

2 Methodisches Vorgehen

2.1 Suchstrategie

Die Recherche wird computergestützt in den Datenbanken Entre crossdatabase, CINHAL, Pubmed, Cochraine, GeroLit, Google Scholar und nach Referenzlisten der gesichteten Fachpublikationen durchgeführt. Für die Suche in Datenbanken werden die Suchbegriffe

contracture - mobility - immobility - immobilization

in Verknüpfung mit den Begriffen bzw. Begriffspaaren

- contracture AND nursing
- contracture prophylaxis AND nursing
- contracture prophylaxis AND nursing homes
- contracture AND elderly people
- prevention of contracture
- risk assessment of contracture
- contracture AND range of move
- restorative care AND contracture

verwandt. Die Suche wird bis zum Jahr 1985 verfolgt. Es wird in Deutsch und Englisch gesucht und es werden deutsch- und englischsprachige Publikationen berücksichtigt. Die Studien werden nach folgenden Kriterien taxiert: Metaanalysen, systematische Literaturübersicht, Konzeptanalyse, randomisierte kontrollierte Studien, Übersichtsartikel sowie nach pflegerischen Interventionen mit Kontrakturen bei älteren Menschen oder Bewohnern von Pflegeheimen und Prädiktoren bzw. Risikofaktoren für Kontrakturen.

Die Recherche konzentriert sich auf Maßnahmen der Kontrakturprophylaxe, die in die Möglichkeiten und den Aufgabenbereich der Pflegeberufe fallen. Somit werden spezielle therapeutische Interventionen, insbesondere medizinische und ergo- bzw. physiotherapeutische Interventionen, nur insofern berücksichtigt, als sich daraus eine Relevanz für Pflegeberufe ableiten lässt.

Es werden nur Studien über erworbene Kontrakturen im Erwachsenenalter, vorzugsweise bei alten Menschen, einbezogen. Ausgeschlossen werden Untersuchungen zu Kontrakturen, die erblich bedingt sind (z.B. Kontraktur vom Typ Dupuytren), zu Kontrakturen, die durch Traumen (iatrogen und nicht iatrogen) entstanden sind, und zu ischämischen Kontrakturen (z.B. Kompartmentsyndrom) sowie deren Behandlung.

Studien mit Tierexperimenten werden nicht berücksichtigt.

Aus dem Bereich der Grauen Literatur werden drei Arbeiten genutzt: die Bachelor - Arbeit von Hackauf (2004) der Privaten Universität Witten - Hedecke, das Gutachten der Martin-Luther Universität Halle Wittenberg, erstellt für den Landespflegeausschuss Sachsen, (Keiling et al. 2008) und die Erhebung zu Kontrakturen der Städtischen Altenheime Krefeld (2011).

Die Literaturbeschaffung erfolgt kostenfrei über die Universitätsbibliothek der Charité Berlin und kostenpflichtig über ZB Med in Köln. Darüber hinaus wird die Bibliothek des Deutschen Zentrums für Altersfragen (DZA) und die Staatsbiblio- thek Preußischer Kulturbesitz (beide Berlin) für die direkte Lektüre genutzt.

Wegen der insgesamt schwachen Datenlage wird zunächst noch nach Studien aus dem Bereich der Medizin, insbesondere der Orthopädie, gesucht. Da es sich jedoch fast ausschließlich um Arbeiten aus der Therapie bei Kontrakturen (insbesondere der operativen Orthopädie oder der Redressierung mittels Orthesen und Schienen) ohne pflegerische Relevanz handelt, wird die Suche nicht weiter verfolgt und werden bereits gesichtete Arbeiten nicht in die Unter- suchung einbezogen. Beiträge aus der Physiotherapie werden insofern einbe- zogen, als sich ein Erkenntnisgewinn für die Pflege oder eine Verknüpfung zu pflegerischem Handeln ergibt.

Ergänzend erfolgt eine Suche in der Leitliniendatenbank der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF 2011) mit den Suchbegriffen „Kontraktur“ und „Kontrakturprophylaxe“.

Zusätzlich wird eine Handrecherche in verschiedenen deutschsprachigen Lehrund Fachbüchern der Kranken- und Altenpflege, in Lehrbüchern der Physiotherapie, verschiedenen Fachbüchern der Rehabilitation, sowie mehreren Lehrund Fachbüchern der Geriatrie und der Orthopädie durchgeführt.

Aus Forschungsinteresse werden verschiedene in den USA und Großbritannien publizierte Lehr- und Fachbücher der geriatrisch-gerontologischen Pflege ge- sichtet. Dabei ergibt sich ein ähnliches Bild wie bei der deutschsprachigen Pfle- geliteratur. Aufgrund des nicht zu erwartenden Erkenntnisgewinnes wird für die- se Arbeit eine weitere Auseinandersetzung mit diesen Fachbüchern als nicht effektiv angesehen und verworfen. Deshalb gibt es in den Ausführungen keine entsprechenden Bezüge.

In die Handsuche werden die Fachzeitschriften „Altenpflege“, „Die Schwester/Der Pfleger“, „Geriatrie Praxis“, „Heilberufe“, „Heilberufe ambulant“ „Pflegen ambulant“ und „Pflegezeitschrift“ aufgenommen. Die Auswahl erfolgt nach der Markteinführung, dem Themenbezug (allgemeine Pflege), der Auflagenstärke und dem Verbreitungsgrad. Die Suche zum Thema Kontrakturen und Kontrakturprophylaxe wird anhand der Jahres-Inhaltsverzeichnisse vorgenommen und wegen der Wissenshaltbarkeit nur bis zum Jahr 2000 zurück verfolgt. Es finden sich insgesamt vier Beiträge zur Kontrakturprophylaxe (Hartwanger 2004; Henke 2007; Kutschke 2000; Schlattner 2006).

2.2 Evidenzbewertung und Darstellung der Ergebnisse

Die ausgewählten Originalarbeiten werden zunächst in einem strukturierten Da- tenerhebungsblatt (vgl. Tab. 1) dargestellt. Die methodische Bewertung erfolgt im Hinblick auf Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit. Hierzu wird die Evidenzklassifikation der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi- zinischen Fachgesellschaften (AWMF) als Analyseraster herangezogen (vgl. Behrens und Langer 2010; Keiling et al. 2008; Titler 2005).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Evidenzhierarchie nach AWMF (vgl. Behrens und Langer 2010; Keiling et al. 2008; Titler 2005).

Dann werden die Ergebnisse in einer beschreibenden Form des Literatur- und Forschungsstandes dargestellt und kommentiert und mit Blick auf die Pflegere- levanz kritisch gewürdigt. Die Darstellung erfolgt nach dem in der Pflege übli- chen Vorgehen zu Prophylaxen: Pflegediagnose bzw. Problembeschreibung, Prävalenz, Risikoerkennung, Interventionen und Evaluation der Maßnahmen. Die Auseinandersetzung berücksichtigt auch den Aspekt der Zuständigkeit der einzelnen Akteure innerhalb des gesamten Prozesses der Kontrakturprophyla- xe.

3 Theoretische Grundlagen

3.1 Begriffsbestimmungen

3.1.1 Kontraktur und Kontrakturentstehung

Der Begriff Kontraktur leitet sich von dem lateinischen Wort contrahere, zu- sammenziehen oder steif machen, ab. Innerhalb der Pflegeberufe wird deshalb oft von „Gelenkversteifung“ gesprochen. Nach dem Wörterbuch „Pflege Pschy- rembel“ (Wied und Warmbrunn 2007) handelt es sich um eine „Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken“ und um eine „dauerhafte Verkürzung eines Muskels …“ (ebenda S. 455 u. 456). Dem folgt der Medizinische Dienst (MDS 2009b) in seiner Erläuterung der Fachbegriffe und benennt Kontraktur als Funktions- und Bewegungseinschränkung eines Gelenks. Winkelmann (2001, zit. nach Keiling et al. 2008) bezeichnet eine Kontraktur als eine „irreversible Bewegungseinschränkung eines Gelenks durch Schrumpfung und Verkürzung von Sehnen, Bändern, Gelenkkapseln und Muskulatur bis hin zu einer vollstän- digen Gelenkversteifung“ (Keiling et al. 2008, S. 6). Anderae (2001) zeigt an, dass Kontrakturen schmerzfrei sind. Aus Sicht der Orthopädie beschreiben Rössler und Rüther (2005) eine Kontraktur als Einschränkung der Beweglich- keit, die auf einer Verkürzung von Muskeln oder Gelenkweichteilen oder auf einer Veränderung der Gelenkflächen beruht und wählen die deutsche Be- zeichnung „teilweise Steife“ (ebenda, S. 152). Runge und Rehfeld (2001) spre- chen von einer Kontraktur als bleibender Einschränkung der Gelenkbeweglich- keit bzw. einer Reduktion des normalen Bewegungsmaßes (ebenda, S. 460). Kisner und Kolberg (2010) verstehen unter einer Kontraktur eine adaptive Ver- kürzung der Muskel-Sehnen-Einheit und sonstiger Weichteilgewebe, die ein Gelenk umgeben oder kreuzen. In der Folge zeigt sich ein erheblicher Wider- stand gegen passive und aktive Dehnung und eine Einschränkung des Bewe- gungsumfanges. Abhängig vom Ausmaß ist eine Einschränkung funktioneller Fähigkeiten möglich. Es kann zu einem teilweisen bis vollständigem Verlust der Bewegungsfähigkeit in diesem Gelenk kommen. Zumeist gehen Kontrakturen mit Schmerzen einher (ebenda, S. 46 u. 120 ff).

[...]

¹ Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Text auf eine geschlechterspezifische Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten stets für beide Geschlechter.