Analyse von Problemen der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland und Herausarbeiten von Lösungsansätzen aus dem internationalen Vergleich

Master's Thesis , 2021 , 89 Pages , Grade: 1,5

Health - Health system

Ziel der Arbeit ist es, die in der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland bestehenden zentralen Probleme herauszuarbeiten. Im internationalen Vergleich soll die Position der deutschen stationären Krankenhausversorgung vorerst dargestellt werden. Im Anschluss sollen Strukturen identifiziert werden, die diese Probleme ansprechen und vermindern bzw. gar nicht erst entstehen lassen. Darauf aufbauend soll analysiert werden, ob die identifizierten Alternativen in das deutsche Gesundheitssystem implementiert werden können, und wenn ja, welche Anpassungen unter Umständen hierzu vorgenommen werden müssten.

Auf Grund der aktuellen Forderung vieler Stimmen, dass besonders der Krankenhaussektors einer grundlegenden Reform bedarf, untersucht diese Arbeit die Probleme dieses Sektors. Der amerikanische Pionier der modernen Managementlehre Drucker (1993) beschrieb Krankenhäuser einst als eine der komplexesten Organisationen der Menschen. Daher kann in dieser Arbeit nur ein Teil der Krankenhausversorgung abgebildet werden. Der Fokus liegt auf der stationären Krankenhausversorgung, für die zentrale Probleme herausgearbeitet werden.

Ziel der Arbeit ist es, für die zuvor identifizierten Probleme Lösungsansätze im internationalen Vergleich zu finden, mit denen die Probleme behoben oder zumindest gemindert werden können. Zu Beginn dieser Arbeit wird das deutsche Gesundheitssystem in seinen Grundstrukturen abgebildet, um anschließend die stationäre Versorgung, insbesondere die stationäre Krankenhausversorgung Deutschlands darstellen zu können. Die Strukturen des Sektors werden schließlich mit einschlägigen Basisdaten belegt, um einen ausführlichen Status Quo der deutschen stationären Krankenhausversorgung zu erhalten. Die Zugrundlegung ermöglicht die Analyse zentraler Probleme der deutschen stationären Krankenhausversorgung. Nachdem die Analyse abgeschlossen ist, werden für den internationalen Vergleich des Sektors Indikatoren identifiziert, Länder und einschlägige Datenbanken ausgewählt. Nach Darstellung der Ergebnisse werden diese auf potenzielle Lösungsmöglichkeiten der zuvor analysierten Probleme des stationären Sektors untersucht. Der Vergleich der Länder soll der Identifikation möglicher problemlösender Strukturen dienen, wobei zuletzt untersucht wird, ob diese Strukturen auf das deutsche System zu adaptieren wären.

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Problemstellung

2 Zielsetzung

3 Gegenwärtiger Kenntnisstand
3.1 Strukturen des deutschen Gesundheitssystem
3.1.1 Makroebene des deutschen Gesundheitssystems
3.1.2 Mesoebene des deutschen Gesundheitssystems
3.1.3 Mikroebene des deutschen Gesundheitssystems
3.1.4 Grundprinzipien sozialer Sicherung
3.1.5 Sektorale Trennung
3.2 Stationäre Versorgung
3.2.1 Definition
3.2.2 Bedeutung für die Gesundheitswirtschaft
3.3 Stationäre Krankenhausversorgung
3.3.1 Struktur der Krankenhausversorgung
3.3.1.1 Krankenhausträger
3.3.1.2 Krankenhausplanung und Versorgungsauftrag
3.3.2 Finanzierung und Vergütung
3.3.2.1 Duales Finanzierungssystem
3.3.2.2 Das deutsche DRG-System
3.3.2.3 Vergütung der Diagnosis Related Groups
3.3.3 Basisdaten
3.3.3.1 Krankenhäuser und Betten
3.3.3.2 Ausgaben und Finanzierung
3.3.3.3 Personal
3.3.3.4 Versorgung und Leistungsinanspruchnahme
3.3.3.5 Outcomegrößen
3.4 Probleme der stationären Versorgung
3.4.1 Investitionsstau der Bundesländer
3.4.2 DRG-System
3.4.3 Überkapazitäten deutscher Krankenhäuser

4 Methodik
4.1 Indikatoren
4.2 Länderauswahl
4.3 Datenquellen

5 Ergebnisse
5.1 Investitionsstau im internationalen Vergleich
5.2 DRG-Systeme im internationalen Vergleich
5.3 Überkapazitäten der Krankenhäuser im internationalen Vergleich

6 Diskussion
6.1 Identifizierte Strukturen
6.1.1 Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser International
6.1.2 Auswirkungen der DRG-Systeme
6.1.3 Versorgungsstrukturen und -niveau der Vergleichsländer
6.2 Implikationen in die deutsche stationäre Krankenhausversorgung
6.3 Limitation des Vergleiches

7 Zusammenfassung

8 Literaturverzeichnis

9 Abkürzungsverzeichnis

10 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
10.1 Abbildungsverzeichnis
10.2 Tabellenverzeichnis

1 Einleitung und Problemstellung

Die im Jahr 2020 ausgebrochene Covid-19 Pandemie wirkte wie ein Brennglas (Robert Bosch Stiftung, 2020) auf die Probleme des deutschen Gesundheitssystems. Seit Jahren sprechen Experten und Kritiker von großen Herausforderungen, die das Gesundheitssys­tem in Zukunft zu bewältigen hat und für die es umfangreicherer Veränderungen bedürfe. Grundlegende Reformen blieben bisher jedoch aus. Der demografische Wandel, die dar­aus resultierende Multimorbidität, besonders der älteren Patienten, und die steigenden Fallzahlen der Volkskrankheiten, aber auch der medizinisch-technische Fortschritt führen fortschreitend zu einer Nachfragesteigerung nach Gesundheitsleistungen. Innerhalb der deutschen Bevölkerung sind 21,2 % der Personen älter als 65 Jahre. 58 % der über 65 jährigen haben mindestens eine chronische Erkrankung (Organisation for Economic Co­operation and Development [OECD] & European Observatory on Health Systems and Policies, 2019b, S. 2). Resultierend aus den sich verändernden Einflussfaktoren der ge­sundheitlichen Versorgung, verschieben sich die Leistungsstrukturen und das Leistungs­spektrum weitet sich aus. Die wachsende Nachfrageseite erfordert von der Angebotsseite umfangreichere Ressourcen. Die Angebotsseite muss sich, aufgrund eines Wertewandels der Gesellschaft, einer immer weiter steigenden Wettbewerbsintensität und eines bereits jetzt bestehenden Personalmangels stets neuen Herausforderungen stellen. Grundsätzlich gilt das Gesundheitswesen als eine Branche mit stabilen Wachstumsraten, jedoch wird die Branche über Versicherungssysteme finanziert, wodurch das Wachstum begrenzt wird (Schlüchtermann, 2020). Der Patient wurde in den vergangenen Jahren vermehrt zum Kunden, der nun Dienstleistungen nachfragt und Partizipation einfordert, sodass ein erhöhtes Informationsbedürfnis besteht (Nürnberg & Schneider, 2014, S. 22). Das dieses Bedürfnis durch die Covid-19 Pandemie verstärkt wurde, wird unteranderem dadurch be­stätigt, dass die Thematik Gesundheitspolitik erstmals einen stärkeren Einzug in den Wahlkampf der Wahlen zum 20. Deutschen Bundestag im Jahr 2021 gefunden hat. Zwar waren die Herausforderungen und Probleme des stationären Sektors immer zentraler Be­standteil der gesundheitspolitischen Debatte, jedoch wurde diese Debatte durch die Pan­demie auf einen anderen Stellenwert gehoben. Der stationäre Sektor steht im Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Diskussionen. Allein dadurch, dass er den größten Ausgaben­block im Gesundheitswesen ausmacht und die Krankenhäuser 1,3 Millionen Deutschen eine Arbeitsstätte bietet (Statistisches Bundesamt (Destatis), 2021c). Während struktu­relle Schwachstellen zu immer größer werdenden Problemen führen, sind die Kranken- häuser einer immer intensiver werdenden Wettbewerbsdynamik und zunehmenden Leis­tungsdruck ausgesetzt. Gleichzeitig müssen die Krankenhäuser innerhalb enger gesetzli­cher teils veralteter Rahmenbedingungen agieren, die kaum Handlungsspielraum zur An­passung an aktuelle sowie zukünftige Veränderungen erlauben (Schlüchtermann, 2020, S. 21-22).

Auf Grund der aktuellen Forderung vieler Stimmen, dass besonders der Krankenhaussek­tors einer grundlegenden Reform bedarf, untersucht diese Arbeit die Probleme dieses Sektors. Der amerikanische Pionier der modernen Managementlehre Drucker (1993) be­schrieb Krankenhäuser einst als eine der komplexesten Organisationen der Menschen. Daher kann in dieser Arbeit nur ein Teil der Krankenhausversorgung abgebildet werden. Der Fokus liegt auf der stationären Krankenhausversorgung, für die zentrale Probleme herausgearbeitet werden. Ziel der Arbeit ist es, für die zuvor identifizierten Probleme Lö­sungsansätze im internationalen Vergleich zu finden, mit denen die Probleme behoben oder zumindest gemindert werden können. Zu Beginn dieser Arbeit wird das deutsche Gesundheitssystem in seinen Grundstrukturen abgebildet, um anschließend die stationäre Versorgung, insbesondere die stationäre Krankenhausversorgung Deutschlands darstel­len zu können. Die Strukturen des Sektors werden schließlich mit einschlägigen Basisda­ten belegt, um einen ausführlichen Status Quo der deutschen stationären Krankenhaus­versorgung zu erhalten. Die Zugrundlegung ermöglicht die Analyse zentraler Probleme der deutschen stationären Krankenhausversorgung. Nachdem die Analyse abgeschlossen ist, werden für den internationalen Vergleich des Sektors Indikatoren identifiziert, Länder und einschlägige Datenbanken ausgewählt. Nach Darstellung der Ergebnisse werden diese auf potenzielle Lösungsmöglichkeiten der zuvor analysierten Probleme des statio­nären Sektors untersucht. Der Vergleich der Länder soll der Identifikation möglicher problemlösender Strukturen dienen, wobei zuletzt untersucht wird, ob diese Strukturen auf das deutsche System zu adaptieren wären.

2 Zielsetzung

Ziel der Arbeit ist es, die in der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland be­stehenden zentralen Probleme herauszuarbeiten. Im internationalen Vergleich soll die Po­sition der deutschen stationären Krankenhausversorgung vorerst dargestellt werden. Im Anschluss sollen Strukturen identifiziert werden, die diese Probleme ansprechend und vermindern bzw. gar nicht erst entstehen lassen. Darauf aufbauend soll analysiert werden, ob die identifizierten Alternativen in das deutsche Gesundheitssystem implementiert wer­den können, und wenn ja, welche Anpassungen unter Umständen hierzu vorgenommen werden müssten.

3 Gegenwärtiger Kenntnisstand

Das deutsche Gesundheitswesen ist bekannt für seine Vielfältigkeit und Komplexität der Strukturen. Dies erstreckt sich auch auf den stationären Bereich, wie der internationale Vergleich zeigt. Aus diesem Grund soll das vorliegende Kapitel dazu dienen, einen Über­blick über das Teilsystem der stationären Versorgung darzustellen. Zu Beginn werden die Grundstrukturen des deutschen Gesundheitssystems beschrieben. Die sich dabei heraus­bildenden Charakteristiken des Gesundheitswesens prägen das System, indem sie einen Rahmen vorgeben, an dem sich die Strukturen und Funktionsweisen der Teilsysteme, so­mit auch die stationäre Versorgung, orientieren. Nachdem dies erfolgt ist, werden im An­schluss bedeutende Begrifflichkeiten für den weiteren Verlauf der Arbeit definiert. Um einen detaillierten Einblick in die deutsche stationäre Krankenhausversorgung zu erhal­ten, wird diese anhand von einschlägigen Basisdaten beleuchtet, sodass zum Ende des Kapitels Probleme der stationären Krankenhausversorgung dargestellt werden können.

3.1 Strukturen des deutschen Gesundheitssystem

Das deutsche Gesundheitssystem ist eng mit dem Sozialversicherungssystem verbunden.

Der Ursprung der Sozialversicherung liegt in Deutschland. Im Jahr 1883 führte Reichs­kanzler Otto von Bismarck die erste gesetzliche Absicherung für Industriearbeiter im Krankheitsfall, in Form einer Sozialversicherung, ein. Der Kreis der versicherten Perso­nen wurde über Jahrzehnte immer weiter ausgedehnt, sodass heute 73,36 Millionen Men­schen der deutschen Bevölkerung in der auf Bismarck zurückzuführenden gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Die privaten Krankenversicherungen (PKV) erfassen 8,8 Millionen Krankenversicherte (Bundesministerium für Gesundheit [BMG], 2021b). International wird diese Form des Sozialversicherungssystems bei Ty- pologisierung von Gesundheitssystemen als Bismarck-Modell bezeichnet. Über die Jahre wurde die GKV hinsichtlich politischer und sozialer Herausforderungen stetig angepasst.

Die Hauptcharakteristika, worunter unter anderem die komplexen Selbstverwaltungs­strukturen und das Koexistieren von GKV und PKV fallen, wurden jedoch beibehalten (Private Krankenversicherung [PKV] & BMG, 2020; Schölkopf & Grimmeisen, 2021, S. 61-63). Wie das gesamte politische System ist auch das Gesundheitssystem der Bun­desrepublik föderativ organisiert. Im Mittelpunkt steht dabei die enge Zusammenarbeit zwischen Bund und Ländern. Wobei die staatlichen Aufgaben nach dem Subsidiaritäts­prinzip verteilt sind. Für das Gesundheitssystem lassen sich drei Ebenen unterscheiden.

3.1.1 Makroebene des deutschen Gesundheitssystems

Die oberste Ebene bildet die Makroebene, auf der der durch staatliche Vorgaben gebildete Ordnungsrahmen entsteht. Aus dem im Grundgesetz der Bundesrepublik verankerten So­zialstaatsprinzip ergibt sich eine staatliche Verpflichtung der Daseinsversorgung, worun­ter auch die Versorgung im Krankheitsfall fällt. Das Bundesministerium für Gesundheit (BGM) ist innerhalb der Bundesregierung hauptverantwortlich für die Gesundheitspolitik und demnach zuständig für die Ausarbeitung der Gesetzesvorhaben, Verordnungen und Verwaltungsvorschriften. Mit übergeordneten gesundheitlichen Aufgabenstellungen be­fassen sich Institutionen, wie z. B. das Robert Koch-Institut, das Paul-Ehrlich-Institut oder das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, die dem BGM unterge­ordnet sind.

Der dritte Akteur der Makroeben, neben dem Deutschen Bundestag und der Bundesre­gierung, ist der Bundesrat. Die Bundesländer verfügen über eigene Kompetenzen zur Ge­setzgebung und beschließen innerhalb des gesetzlich gezogenen Rahmens des Bundes z. B. das jeweilige Landeskrankenhausgesetz. Die Planung und Finanzierung der stationä­ren Versorgung ist in den Ländern im Landeskrankenhausgesetz verankert. Weitere Auf­sichtsbereiche der Länder sind mitunter die regionalen Krankenkassen, Heilberufe-Kam- mern und Kassenärztlichen sowie Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KV und KZV). Die Gewährleistung der Gesundheitsversorgung vor Ort, sowie die Prävention, obliegt der Verantwortung der Kommunen, womit sie den kleinsten politischen Ordnungsrahmen abbilden (BMG, 2020b, S. 16-18; Wasem, Matusiewicz, Lux & Noweski, 2019, S. 31­40).

3.1.2 Mesoebene des deutschen Gesundheitssystems

Auf der Mesoebene findet durch die Akteure der Selbstverwaltung die Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung statt. Die Akteure der Selbstverwaltung werden unterschieden in freie und korporatistische Verbände. Die freien Verbände vertreten die Interessen der ein­zelnen Akteure der Mikroebene kollektiv nach außen und regulieren sowie organisieren nach innen. Vom Staat errichtete, und mit einem gesetzlichen Auftrag versehene, korpo­ratistische Akteure stehen den freien Verbänden gegenüber. Diese Akteure bilden das Zentrum des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), worunter der GKV-Spitzenver- band, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Kassenzahnärztliche Bundes­vereinigung (KZBV) zählen. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zählt dazu. Sie wurde als freier Verband gegründet und später vom Gesetzgeber als Mitgestal­ter der Krankenhausvergütung hinzugezogen, und gehört dem Steuerungsgremium des G-BA an, wodurch die DKG den korporatistischen Akteuren zugeordnet wird. Der G-BA ist der Dachverband der Gemeinsamen Selbstverwaltung. KBV und KZBV bilden Kör­perschaften des öffentlichen Rechts und weisen das Merkmal der Zwangsmitgliedschaft für die einzelnen Akteure der Mikroebene auf. Krankenhäuser werden auf Landesebene durch die Landeskrankenhausgesellschaften vertreten, die ebenfalls Mitglied der gemein­samen Selbstverwaltung sind, und dem Bundesverband DKG angehören. Sie vereinbaren beispielsweise mit den Krankenkassenverbänden auf Landesebene den Landesbasisfall­wert für das Fallpauschalensystem, worauf in Kapitel 3.2.2 vertieft eingegangen wird (BMG, 2020b, S. 19-21; Wasem et al., 2019, S. 31-40).

3.1.3 Mikroebene des deutschen Gesundheitssystems

Die gesundheitliche Versorgung und Mittelaufbringung wird durch die Akteure der Mik­roebene gewährleistet, dazu zählen die verschiedene Kostenträger, Leistungserbringer und Versicherten bzw. Patienten. Kostenträger sind die privaten und gesetzlichen Kran­kenkassen, die über Versichertenbeiträge finanziert werden. Die freigemeinnützigen oder privaten Leistungserbringer verhandeln mit den Kostenträgern Verträge über das zu leis­tende Behandlungsspektrum und der entsprechenden Vergütung. Den Versicherten geben die Kostenträger im Krankheitsfall oder für präventive Maßnahmen einen Versicherungs­schutz. Haben die Versicherten eine Sachleistung beim Leistungserbringer in Anspruch genommen, wird diese vom Kostenträger erstattet, sofern diese innerhalb des vereinbar­ten Leistungsspektrum liegt (Simon, 2017, S. 81).

3.1.4 Grundprinzipien sozialer Sicherung

Der sozialen Sicherung im Krankheitsfall unterliegen folgende Grundprinzipien.

1. Selbstverwaltung,
2. Subsidiaritätsprinzip,
3. Sozialstaatsgebot,
4. Solidaritätsprinzip,
5. Versicherungspflicht und
6. Bedarfsdeckungsprinzip (Simon, 2017, S. 59).

Die Bedeutungen der Prinzipien ein, bis drei wurden bereits in den vorherigen Kapiteln erläutert. Das Solidaritätsprinzip stellt denn Hauptpfeiler der GKV dar, und dient der so­zialen Sicherung. Der Krankenkassenbeitrag ist kein Äquivalent für vereinbarte Leistun­gen, wie in der PKV, sondern ein prozentual festgelegter, gemessen am Bruttoeinkommen des Versicherten, zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber paritätisch verteilter Beitrags­satz. Damit die solidarische Finanzierung der GKV funktioniert, ist eine gesetzliche Ver­sicherungspflicht bis zu einer Versicherungspflichtgrenze, gemessen am Einkommen, notwendig. Im Krankheitsfall steht dem Versicherten ein Anspruch auf medizinisch not­wendige Leistungen zu, die nach § 12 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ausreichend und zweckmäßig sein müssen, sowie das Maß der Notwendigkeit nicht über­schreiten dürfen. Zudem sind Kostenträger und Leistungserbringer nach § 70 Abs. 1 SGB V der Gewährleistung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen Versorgung für Versi­cherte verpflichtet, die den allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnissen ent­spricht. Aus diesem Anspruch leitet sich das Prinzip der Bedarfsdeckung ab. Für alle GKV-Versicherten gilt zudem das Sachleistungsprinzip, für welches die Krankenkassen mit den Leistungserbringern Verträge abschließen. Die Leistungserbringer verpflichten sich somit zur Behandlung der Versicherten und die Krankenkassen zur Erstattung der Kosten. Das Gegenstück des Sachleistungsprinzip stellt das bei den privaten Krankenkas­sen vorherrschende Kostenerstattungsprinzip dar. Versicherte der privaten Krankenkas­sen genießen die vollkommende Wahlfreiheit der Leistungserbringer. Versicherte der GKV haben die Wahlfreiheit innerhalb vertraglicher Leistungserbringer der GKV. Neh­men sie Versorgungen von nicht bei der GKV zugelassenen Leistungserbringern in An­spruch tragen die Patienten die Kosten selbst (Simon, 2017, S. 59-68).

3.1.5 Sektorale Trennung

Ein Charakteristikum der deutschen Gesundheitsversorgung ist die strikte sektorale Tren­nung des ambulanten und stationären Sektors. Der ambulante Sektor wird in Deutschland durch niedergelassene oder private Haus- und Fachärzte gebildet. Die Hausärzte erfüllen als erste Anlaufstelle vor allem die Aufgabe der Primärversorgung. Die ambulante fach­ärztliche Versorgung fällt in die sogenannte Sekundärversorgung, wobei das Hauptmerk­mal die Überweisung von Ärzten der Primärversorgung ist. Die Sekundärversorgung fin­det sowohl ambulant als auch stationär statt. Der stationäre Sektor umfasst somit den an­deren Teil der Sekundärversorgung in Form von fach- und spezialärztlicher Versorgung (Zimmermann, 2021). Stationäre Versorgung wird in verschiedenen Einrichtungen er­bracht, worauf in Kapitel 3.2 näher eingegangen wird. Innerhalb der Einrichtungen der Krankenhäuser kann weiter nach Versorgungsformen zwischen Akut- und Intensivstati­onen und Krankenhausambulanzen unterschieden werden. Ein weiterer bedeutender Un­terschied der beiden Sektoren stellen verschiedenen zugrunde gelegten Vergütungssys­teme dar (Busse, Blümel & Spranger, 2017, S. 45-46; Struckmann, Winkelmann & Busse, 2021, S. 7-9).

3.2 Stationäre Versorgung

3.2.1 Definition

In Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und Rehabilitationseinrichtungen erfolgt die sta­tionäre Versorgung von Patienten. Voraussetzung dabei ist, dass Patienten für mindestens eine Nacht in eine der zuvor genannten Einrichtungen aufgenommen werden (Struckmann et al., 2021, S. 9). Das Krankenhausfinanzierungsgesetzt (KHG) definiert in §2 Abs. 1 Krankenhäuser sind „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“. Der § 107 Abs. 1 SGB V stellt erweiterte Anforderungen an Krankenhäuser, die im Sinne der GKV für die Behandlung von GKV Versicherten gelten. Demnach sind Krankenhäuser Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fach­lich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihr­em Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Mög- lichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizi nisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Ge­burtshilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt wer­den können. (§ 107 Abs. 1 SGB V)

§107 Abs. 2 SGB V definiert gesondert die Einrichtungen der Vorsorge und Rehabilita­tion, sodass an dieser Stelle die Abgrenzung zu Krankenhäusern deutlich wird. Zudem werden Krankenhäuser in zwei große Gruppen unterteilt. Zum einen in allgemein Kran­kenhäuser, worunter alle Krankenhäuser fallen, die nicht ausschließlich psychiatrische und/oder neurologische Betten vorhalten und zum anderen in sonstige Krankenhäuser. Zu dieser Gruppe zählen alle Krankenhäuser, welche ausschließlich psychiatrische und/oder neurologische Betten vorhalten, aber auch reine Tages- und Nachtkliniken in denen Pati­enten teilstationär versorgt werden (Simon, 2017, S. 211; Statistisches Bundesamt (Destatis), 2021c, S. 3). Des Weiteren werden in § 39 SGB V die Krankenhausbehand­lungen definiert. Dieser Paragraf zeigt auf, dass Leistungen in einem Krankenhaus voll-, teil-, vor- und nachstationär, sowie ambulant erbracht werden können. Es wird für die Bezeichnung der vollstationären Behandlung, welche relevant für die vorliegende Arbeit ist, keine weitere Definition im Gesetzestext gegeben. Aus diesem Grund dient hierzu hilfsweise ein vom Bundessozialgericht gefälltes Urteil vom 04.03.2004 (Bundessozial­gericht, 2004). Demnach liegt eine (voll-) stationäre Behandlung vor, wenn der Patient zeitlich ununterbrochen für mindestens einen Tag und eine Nacht in einem Krankenhaus untergebracht ist, sodass eine physische und auch organisatorische Eingliederung des Pa­tienten in das Versorgungssystem des Krankenhauses stattfindet.

3.2.2 Bedeutung für die Gesundheitswirtschaft

Die gesamte deutsche Gesundheitswirtschaft erreichte im Jahr 2020 eine geschätzte Brut­towertschöpfung von 364,5 Mrd. Euro und hält damit 12,1 % des Bruttoinlandprodukts (BIP) (BMG, 2021b). Deutschland zählt damit zu den vergleichsweise ausgabenintensi­veren Gesundheitssystemen im internationalen Vergleich (OECD, 2021b). Auf den Kran­kenhaussektor entfielen im gleichen Jahr rund ein Drittel (81,5 Mrd. Euro) der GKV- Ausgaben und 30 % der PKV-Ausgaben (Verband der Ersatzkassen [Vdek], 2021; Ver­band der Private Krankenversicherung [PKV], 2019, S. 48). Dieser erhebliche Anteil der Ausgaben für stationäre Leistungen verdeutlicht die Bedeutung des Krankenhaussektors im deutschen Gesundheitssystem. Außerdem wurden im Jahr 2019 in deutschen Kran­kenhäusern 1,3 Mio. Menschen beschäftigt, die als größter Arbeitgeber und Ausbildungs­stätte des medizinischen Personals fungieren. In deutschen Krankenhäusern finden 98 % der Geburten statt und für 46 % der Bevölkerung endet das Leben in einer solchen Ein­richtungen (Statistisches Bundesamt (Destatis), 2021c, 2021d).

3.3 Stationäre Krankenhausversorgung

3.3.1 Struktur der Krankenhausversorgung

Das System der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland ist durch zentrale Merkmale geprägt, die vorerst kurz genannt, und in den folgenden Kapiteln näher be­schrieben werden. Zusammenfassend und für den Überblick werden die wesentlichen Strukturmerkmale an dieser Stelle vorab aufgeführt:

1. Sicherstellungsauftrag der Länder,
2. staatliche Krankenhausplanung,
3. duale Krankenhausfinanzierung,
4. Versorgungsauftrag, Versorgungsvertrag, Kontrahierungszwang,
5. freie Krankenhauswahl und
6. gemeinsame Selbstverwaltung (Simon, 2017, S. 220-221).

3.3.1.1 Krankenhausträger

Krankenhäuser werden in Deutschland entsprechend ihren Trägerschaften unterteilt. Da­bei wird zwischen den drei Arten öffentlich, freigemeinnützig und privat entschieden. Der wesentliche Unterschied liegt hinsichtlich der ökonomischen Betrachtungsweise in ihrer Zweckbindung liegt. Der Bund, das Land, die Stadt, der Landkreis oder ein Bezirk können in Form einer Körperschaft, Anstalt oder Stiftung Träger eines öffentlichen Kran­kenhauses sein. Für die Bundeswehrkrankenhäuser ist der Bund allein verantwortlich, sodass diese eine Sonderstellung innerhalb des Systems einnehmen. Kommunale Träger unterhalten traditionell einen erheblichen Teil der allgemeinen Krankenhäuser, während die Länder Universitätskliniken und psychiatrische Krankenhäuser sicher zu stellen ha­ben. Die besondere Bedeutung der öffentlichen Krankenhäuser kommt die Sicherstellung des Versorgungsangebotes höherer Versorgungsstufen zu, wobei die Krankenhäuser in allen Stufen tätig sind. Die hohen Versorgungsstufen werden besonders durch die großen kommunalen und Universitätskliniken gedeckt. Die öffentlichen Krankenhäuser sind non-profit Einrichtungen, bei denen die Bedarfsdeckung im Vordergrund steht. Etwaige Defizite werden häufig aus öffentlicher Hand finanziert (Simon, 2017, S. 212). Zu den freigemeinnützigen Krankenhäusern zählen jene, bei denen die Träger mit dem Betreib des Krankenhauses religiöse, humanitäre oder soziale Zwecke verfolgen. Dazu zählen besonders die beiden großen Wohlfahrtsorganisationen Diakonie und Caritas. Die Träger sind überwiegend in der Grund- und Regelversorgung tätig aber auch in der Schwer­punktversorgung anzutreffen. Sie gehören den non-profit Krankenhäusern an und wirt­schaften nach dem Prinzip durchschnittliche Kosten möglichst mit durchschnittlichen Er­lösen zu decken, womit sie keine Gewinnmaximierung anstreben (Simon, 2017, S. 212­213). Als dritte Trägerart sind die privaten gewinnorientierten Krankenhausträger zu nen­nen. Es wird von privaten Trägern gesprochen, wenn die Krankenhäuser von einer natür­lichen Person, einer juristischen Person des Privatrechts oder einer (teil-) rechtsfähigen Gesamthandsgemeinschaft des privaten Rechts betrieben werden. Absicht dieser Kran­kenhausträger ist das erwerbswirtschaftliche Betreiben einer solchen Klinik (Wissen­schaftlicher Dienst des Deutschen Bundestages, 2014, S. 9).

Aus den unterschiedlichen Trägerschaften der Krankenhäuser lässt sich für das Manage­ment eines Krankenhauses entsprechend ableiten, dass sowohl die inneren Organisations­strukturen als auch die Zielausrichtungen der Krankenhäuser sehr verschieden sein kön­nen.

3.3.1.2 Krankenhausplanung und Versorgungsauftrag

Die Verantwortung zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölke­rung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaften Krankenhäusern obliegt nach § 6 KHG in Verbindung mit Artikel 20 und 28 des Grundgesetzes den Bundeslän­dern. Sie sind demnach zur Aufstellung und regelmäßigen Fortschreibung der Kranken­hauspläne verpflichtet. Das Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) am 01. Januar 2016 erweiterte das primäre Ziel der staatlichen Krankenhauspolitik um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung (Deutsche Kranken­haus Gesellschaft [DKG], 2021, S. 2). Daraus ist abzuleiten, dass der Sicherstellungsauf­trag, als ein zuvor genanntes Merkmal der stationären Versorgung, bei den Ländern liegt. In einigen Bundesländern sind jedoch kommunale Gebietskörperschaften beauftragt für die Sicherstellung aufzukommen und die Krankenhäuser zu unterhalten, wenn die Ver­sorgung nicht bereits durch die freigemeinnützigen oder privaten Träger abgedeckt ist. Je mehr die Versorgung der Bevölkerung durch freigemeinnützige und private Krankenhäu­ser in einem Bundesland abgedeckt ist, umso weniger Aufwand hat der Staat im Hinblick auf den Sicherstellungsauftrag.

Damit die in § 1 KHG genannten Ziele erreicht werden können, und der Sicherstellungs­auftrag erfüllt wird, stehen wie bereits erwähnt, die Länder in der Pflicht eine Kranken­hausplanung nach § 6 KHG aufzustellen. Die Krankenhausplanung setzt sich dabei aus den Landeskrankenhausplänen und Investitionsprogrammen der Länder, auf Grundlage des KHGs und den landeseigenen Krankenhausgesetzen zusammen, und beinhaltet vier wesentliche Elemente, die folgend beschrieben werden und hervorgehoben sind.

Die Krankenhauszielplanung ist die Grundlage der Krankenhausplanung, bei welcher die durch § 8 KHG vorgegebenen Ziele für das jeweilige Land konkretisiert werden. An­schließend wird eine Bedarfsanalyse durchgeführt, die den Krankenhausleistungsbedarf der Gegenwart und Zukunft untersucht. Der zukünftige Bettenbedarf wird standardmäßig anhand der sogenannten Hill-Burton-Formel ermittelt.

Einwohnerzahl x Krankheitshäufigkeit x Verweildauer x 100 Bettenbedarf = —— 1000 x Bettennutzungsgrad x 365

Die Krankheitshäufigkeit wird ermittelt, indem die in einem bestimmten Gebiet wohnen­den Patienten, die im Laufe des Jahres stationär behandelt werden, in Relation zur Ein­wohnerzahl des Gebietes gesetzt werden. Die Verweildauer beschreibt die durchschnitt­liche stationäre Aufenthaltsdauer eines Patienten in Tagen. Der Bettennutzungsgrad be­schreibt die durchschnittliche Auslastung der Betten. Zwar ist Formel eine etablierte Me­thode zur Ermittlung des Bettenbedarfs, in vergangen Jahren wurden jedoch ergänzende bzw. alternative Methoden entwickelt, die sich in einigen Ländern bei der Krankenhaus­planung durchgesetzt haben. Der Fokus der Anpassungen liegt dabei vor allem auf einer stärker morbiditäts- und leistungsorientierten Krankenhausplanung (DKG, 2021, S. 23; Simon, 2017, S. 234; Statistisches Bundesamt (Destatis), 2021a).

Als drittes Element muss eine Krankenhausanalyse durchgeführt werden. Dabei werden die Einrichtungen dahingehend analysiert, ob personelle und sachliche Ausstattungen zur Deckung des ermittelten Bedarfs ausreichen. Die Feststellung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Plan ist das vierte Element der Krankenhausplanung. Dazu werden bedarfsgerechte Krankenhäuser und Betten nach Fachabteilung im Krankenhausplan aus­gewiesen. In einigen Ländern werden dazu die Krankenhäuser in Versorgungsstufen ein­geteilt, wobei die Unterscheidungskriterien, variierend je nach Land, auf Leistungsanfor­derungen und Leistungsfähigkeiten fallen. Andere Länder hingegen unterscheiden Kran­kenhäuser nicht nach Versorgungsstufen, sondern differenzieren nach der Anzahl der Krankenhausbetten.

Die Kategorisierung der Versorgungsstufen reicht von drei bis fünf, vielfach werden aber vier Versorgungsstufen verwendet. Krankenhäuser, die die Versorgung der inneren Me­dizin und allgemeinen Chirurgie gewährleisten, werden der Grundversorgung (1. Kate­gorie) zugeordnet. Krankenhäuser der Regelversorgung (2. Kategorie) verfügen zudem i. d.R. über die Fachabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe und über eine Abteilung der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde oder Orthopädie. Überregionale Auf­gaben erfüllen Schwerpunktkrankenhäuser (3. Kategorie), die mehrere Fachabteilungen, wie Neurologie, Pädiatrie und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, abdecken. Die Maximal­versorgung (4. Kategorie), häufig Universitätskliniken, zeichnet sich durch ein breites Spektrum der Diagnostik und Therapie, sowie der Versorgung von sehr seltenen oder schweren Erkrankungen aus. Über die Aufnahme oder auch Nichtaufnahme eines Kran­kenhauses in den Krankenhausplan und der damit verbunden Erlaubnis der Leistungsver­gütung über die GKV, entscheiden die zuständigen Behörden und teilen es den Kranken­häusern in Form des Feststellungsbescheides mit (DKG, 2021, S. 71; Simon, 2017, S.234).

Durch das am 01. Januar 2016 in Kraft getretene KHSG werden neben der Leistungsfä­higkeit und Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses von nun an auch planungsrelevante Qualitätsindikatoren bei der Aufnahme eines Krankenhauses berücksichtigt. Der G-BA legte diese fest und nun in § 136 SGB V verankert sind. Ziel ist die Verbesserung der Versorgungsqualität. Dabei werden insbesondere die ärztlichen und pflegerischen Tätig­keiten in Betracht gezogen, sodass für diese Kriterien der Struktur-, Ergebnis-, und Pro­zessqualität definiert wurden. Zukünftig soll mangelnde Qualität planungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen und über Aufnahme oder Verbleib eines Krankenhauses im jeweiligen Krankenhausplan entscheiden (BMG, 2021a; Gemeinsamer Bundesaus­schuss [G-BA], 2021).

Mit Aufnahme in den Krankenhausplan erhält ein Krankenhaus eine Investitionsförde­rung, siehe folgendes Kapitel, und übernimmt einen Versorgungsauftrag, wobei sich Art und Umfang durch den Landeskrankenhausplan und den Feststellungsbescheid ergeben. Aus § 2 KHG und § 107 SGB V leitet sich der Versorgungsauftrag ab, den Krankenhäuser im Gesundheitssystem zu leisten haben. Auch der Versorgungsvertrag mit den Kranken­kassen ergibt sich aus der Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 109 und § 190 Abs. 1 SGB V. Für die Krankenkassen gehen mit jedem Plankrankenhaus und jeder Hoch­schulklinik der Kontrahierungszwang und entsprechende Vergütungsverhandlungen ein­her. Neben den Plankrankenhäusern und Hochschulkliniken, die in den Krankenhausplan aufgenommen sind, besteht die Möglichkeit für Krankenhäuser, die nicht aufgenommen worden sind, mit dem Landesverband der GKV einen Versorgungsvertrag zu schließen . Sie sind für die Dauer des Vertrages als Vertragskrankenhaus berechtigt GKV-Patienten zu behandeln. Generell geht für Versicherte der GKV die freie Krankenhauswahl einher.

Die heterogene Krankenhauslandschaft ermöglicht diverse Klassifizierungen der Kran­kenhäuser. Wie zuvor kurz erwähnt werden Krankenhäuser nach der Art der Zulassung unterschieden, wobei zwischen Vertragskrankenhaus, Plankrankenhaus, Hochschulklinik und nicht in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser differenziert wird. Des Weiteren dienen die bereits aufgezählten verschiedenen Trägerschaften, Rechtsfor­men und Versorgungsstufen zur Klassifizierung der Krankenhäuser.

Die gemeinsame Selbstverwaltung des Krankenhaussektor auf Landes- und Bundesebene hat die Aufgabe Konkretisierungen der Rahmenbedingungen vorzunehmen, worunter die Krankenhausplanung, aber auch das Gestalten des Entgeltsystems im Rahmen von Ver­gütungsverhandlungen fällt, worauf im Folgenden Kapitel näher eingegangen wird (G- BA, o. J.).

3.3.2 Finanzierung und Vergütung

Das bedeutendste Gesetz für die stationäre Leistungserbringung ist das KHG. Dieses übergeordnete Gesetz deklariert ein staatliches Planungsmodul, dem eine Reihe weiterer Gesetze und Verordnungen untergeordnet sind. Darunter fallen die Abrechnungsverord­nung, die Krankenhausbuchführungsverordnung, die Landeskrankenhausgesetze, die Bundespflegesatzverordnung und je nach Trägerschaft das Handelsgesetzbuch bzw. Ak­tiengesetz. Das für die Krankenhausfinanzierung wichtigste, dem KHG untergeordnete Gesetz, ist das Krankenhausentgelt-Gesetz (KHEntgG), welches das wettbewerbliche Vergütungsmodell abbildet. Dem KHEntgG unterliegen wiederum das Fallpauschalen­Gesetz und die Fallpauschalenvereinbarungen.

3.3.2.1 Duales Finanzierungssystem

Das Inkrafttreten des KHG im Jahr 1972 schuf einen Umbruch im deutschen Kranken­hauswesen. Von da an wurde die Krankenhausfinanzierung von einer monistischen Fi­nanzierung auf eine duale Krankenhausfinanzierung umgestellt. Seitdem setzten sich die Finanzmittel eines öffentlich geförderten Krankenhauses aus Investitionskosten, die von den Ländern getragen werden, und Betriebskosten, die von den Krankenkassen geleistet werden, zusammen (Schlüchtermann, 2020, S. 279). Die Trägerschaft wie auch die Rechtsform eines Krankenhauses hat dabei keine Auswirkungen bei der Verteilung der Fördermittel.

Das KHG versteht unter Investitionskosten all die Kosten zur Errichtung eines Kranken­hauses, darunter fallen Neubau, Umbau sowie Erweiterungsbau, Kosten der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, jedoch keine Kosten für Verbrauchs­güter, und die Kosten der Wiederbeschaffung der Anlagegüter. Ausgenommen sind alle Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung als auch ihrer Finanzierung und die Finanzierung der Telematikinfrastruktur (DKG, 2021, S. 4). Wie in Kapitel 3.2.1.2 erwähnt, ist jedes Bundesland dazu verpflichtet einen Investitions­plan im Rahmen der Krankenhausplanung aufzustellen. Die Investitionsförderungen wer­den dabei in zwei Bereiche aufgeteilt. Den einen Bereich stellen die Einzelförderungen dar, die nach § 9 Abs. 1 und 2 KGH auf Antrag durch die Krankenhausträger vom Land zu errichten sind. Sie umfassen langfristige Investitionen, für beispielsweise Neubauten oder Sanierungsmaßnahmen. Den zweiten Bereich stellen die Pauschalförderungen nach § 9 Abs. 3 KHG dar. Darunter werden kleinere bauliche Maßnahmen und die Wiederbe­schaffung kurzfristiger Anlagegüter gefasst. Häufig werden die im Krankenhausplan an­gegebenen Planbetten und Versorgungsstufen der jeweiligen Einrichtung als Bemes­sungsgrundlage der Pauschalförderung verwendet, jedoch werden je nach Bundesland auch weitere Kriterien herangezogen (DKG, 2021, S. 4-5; Schlüchtermann, 2020, S.278-280).

Die zweite Seite der dualen Finanzierung stellen die Betriebskosten dar, welche von den privaten und gesetzlichen Krankenkassen, sowie Selbstzahlern finanziert werden. Er­brachte Krankenhausleistungen werden zu einem mehrheitlichen Teil über Fallpauscha­len abgerechnet. Bevor jedoch das Fallpauschalensystem im deutschen Krankenhaussek­tor eingeführt worden ist, erfolgte die Betriebskostenfinanzierung über Pflegesätze, so­dass heute diese Säule der Dualen Finanzierung innerhalb der Krankenkassen noch Pfle­gesatz-Bereich benannt wird. Um die Kosten zu senken, wurden in den Jahren 1986 bis 1992 Leistungen mit Kostenbudgets in Form tagesgleichen Pflegesätzen vergütet. Diese wurden allerdings im Jahr 1993 durch gedeckelte Kostenbudgets abgelöst, da die flexible Budgetierung der tagesgleichen Pflegesätze nicht die erwünschte Kostendämpfung mit sich brachte. Somit wurde eine Kombination aus Pflegsätzen mit Fallpauschalen und Son­derentgelten eingeführt. Dieses Mischsystem brachte eine strikte Deckelung des Kran­kenhausbudgets mit sich, wobei jedoch die Ausgaben nicht bedeutend begrenzt werden konnten. Die Aufgabe der Weiterentwicklung der Betriebskostenfinanzierung wurde da­raufhin vom Staat an die Selbstverwaltung übertragen. Die Selbstverwaltung einigte sich darauf, ein Patientenklassifikationsverfahren für die Vergütung der der Krankenhausleis­tungen einzuführen, das sogenannte Diagnosis Related Groups (DRG)-System (Busse et al., 2017, S. 138-139; Schlüchtermann, 2020, S. 281-289). Da das DRG-System als ein lernendes System angesehen wird, wurde im Jahr 2001 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Anpassung und jährlichen Fortschreibung ins Leben gerufen. Die Bedeutendste Aufgabe des InEK besteht darin auf Basis repräsentativer Stichproben sowohl Kosten- als auch Behandlungsdaten der Krankenhäuser zu erheben, um auf dieser Basis die Kalkulation der Relativgewichte, auf welche im Folgenden näher eingegangen wird, vorzunehmen (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus [InEK], 2021).

3.3.2.2 Das deutsche DRG-System

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 legte die Grundlage für die Ablösung der bis­her geltenden tagesgleichen Pflegesätze durch das DRG-System. Dieses bundesweite Ab­rechnungssystem für die stationäre Patientenversorgung, ausgeschlossen sind Psychiat­rien und Rehabilitationseinrichtungen, wurde anhand des Vorbildes des australischen DRG-Systems in Deutschland adaptiert und wird auch als German (G)-DRG bezeichnet.

Als oberstes Ziel des eingeführten Fallpauschalensystems stand weiterhin die Kostensen­kung des stationären Sektors im Vordergrund. Im Jahr 2003 und 2004 erfolgte schließlich die Einführung der DRG auf Basis krankenhausindividueller Basisfallwerte. Der Basis­fallwert gibt den Basispreis für die einzelne DRG Leistung an. Bis zum Jahr 2009 wurden die krankenhausindividuellen Basisfallwerte schrittweise auf landeseinheitliche Basis­fallwerte umgestellt. Während dieser sogenannten Konvergenzphase existierten Kap- pungsgrenzen, wodurch Krankenhäuser den Betrag, den sie im Jahr maximal verlieren konnten, einen bestimmten Prozentsatz des Ausgangsbudgets nicht überschreiten konn­ten. Die Krankenhäuser, die eine hohe Abweichung der Kappungsgrenze verzeichneten, mussten demnach Kostenreduktionen vornehmen oder die Anzahl ihrer Fälle steigern (GKV-Spitzenverband, 2021a).

Wie der Name des Systems bereits aussagt, erfolgt die Vergütung anhand definierter Fall­gruppen, in denen der Behandlungsaufwand und die Kosten vergleichbar sind. Dazu wird jeder Behandlungsfall einer klinisch definierten Gruppe, der DRG, welche in einem vier­stelligen Code aus Buchstaben und Zahlen dargestellt wird, zugeordnet. Dieser Vorgang wird Grouping genannt. Das Grouping erfolgt anhand folgender Kriterien:

1. Hauptdiagnose, nach der deutschen Version der International Classification of Diseases, German Modification (ICD-10-GM),
2. verschlüsselte Prozeduren, nach dem deutschen Operationen- und Prozeduren­schlüssel (OPS),
3. Nebendiagnosen bzw. Komplikationen und Komorbiditäten, nach ICD-10-GM,
4. Patientenbezogene Faktoren (Alter, Geschlecht, Aufnahme-/ Geburtsgewicht bei Neugeborenen, Dauer der künstlichen Beatmung, Verweildauer, Art der Auf­nahme und Entlassung.

Innerhalb des Gruppierungsprozesses wird im ersten Schritt geprüft, ob die Kombinatio­nen der Gruppierungskriterien zusammenpassen. Dabei wird die erste Position der DRG bestimmt, welche durch die Hauptdiagnose, Major Diagnostic Category (MDC), gekenn­zeichnet ist. Die Hauptdiagnose orientiert sich am Organsystem oder der Ursache der Verletzung und ist diejenige Diagnose, die in der Retrospektive für den Krankenhausauf­enthalt verantwortlich ist und kann demnach von der Einweisungsdiagnose abweichen. Ressourcenintensive Fälle, worunter z. B. Transplantationen und Beatmungen fallen, sind Sonderfälle und werden in einer Prä-MDC zusammengefasst. Krankenhausfälle, die nicht oder noch nicht gruppierbar sind, werden als Fehler-DRGs eingeordnet. Für alle anderen DRGs, die einer der Hauptdiagnosekategorien zugeordnet werden können, wird im nächs­ten Schritt die zweite und dritte Position bestimmt. Diese kennzeichnen die Art der Pro­zedur, welche sich in die drei Partitionen operativ, medizinisch und andere nicht operative Verfahren gliedert. Nachdem die Klassifizierung abgeschlossen ist, liegt eine der 595 verschiedenen sogenannten Basis-DRGs vor. Der vierte Schritt umfasst die Zuordnung eines Schweregrads, womit sich das DRG-System von den zuvor im deutschen Kranken­haussektor existierenden Vergütungssystemen abgrenzt. Für die Bestimmung des Schwe­regrades, welche die vierte Position der DRG darstellt, werden alle codierten Nebendiag­nosen in Abhängigkeit zur Hauptdiagnose und den Patientenmerkmalen, einer Stufe zwi­schen null (keine Auswirkungen) bis vier (katastrophale Auswirkungen) zugeordnet. Die Zuordnung der Schweregradausprägung wird als Complication and Comorbidity Level (CCL) bezeichnet, und zeigt die durch die Nebendiagnose zusätzlich verursachten Be­handlungskosten an. Alle einzelnen CCL werden durch einen Algorithmus zu einem Pa­tient Clinical Complexity Level (PCCL) verdichtet. Diese Vorgänge erfordern einen ho­hen administrativen Aufwand (Busse et al., 2017, S. 138-140; Schlüchtermann, 2020, S. 291-292; Simon, 2017, S. 242-245).

Zur Sicherstellung der einheitlichen Verschlüsselung finden die jährlich neuen deutschen Kodierrichtlinien Anwendung, welche die Verschlüsselung der Diagnosen nach der ICD- 10-GM sowie OPS festlegen. Eine zertifizierte Grouper-Software ermittelt mit Hilfe eines Algorithmus über die Input-Daten schließlich die DRG. Die endgültige Kodierung erfolgt immer nachträglich, da erst dann alle bedeutenden Daten vorliegen. Die Verantwortung der Dokumentation aller Daten liegt beim behandelnden Arzt. Das Gesamte System er­fordert einen sehr hohen administrativen Aufwand (DKG, GKV-Spitzenverband, Ver­band der privaten Krankenversicherung [PKV] & InEK, 2020).

Im Zuge des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) vom 11. Dezember 2018 wurde beschlossen, dass ab dem 01. Januar 2020 aus dem G-DRG-Systems ein wesentlicher Teil der Betriebskosten ausgegliedert wird. Seitdem wird die Pflege nach dem Selbstkosten­deckungsprinzip gemäß PpSG über ein Pflegebudget vergütet. Der Fallpauschalen-Kata- log wurde um den Pflegeerlöskatalog erweitert. Die Pflege wird nunmehr nicht mehr über eine Pauschale, sondern unmittelbar vergütet. Im Rahmen der Entgeltverhandlungen müssen die Pflegebudgets von jeder Klinik individuell mit den Kostenträgern vereinbart werden. Das deutsche Fallpauschalen System firmiert seit dem 01. Januar 2020 als aG- DRG-System, wobei das a für ausgegliedert steht (GKV-Spitzenverband, o. J.).

3.3.2.3 Vergütung der Diagnosis Related Groups

Durch die Gruppierung der Patienten und der daraus resultierenden Zuordnung einer DRG können die durchschnittlichen Kosten einer DRG als Ausgangspunkt für eine leis­tungsgerechte Vergütung verwendet werden. Der Erlös für einen Patienten einer Fall­gruppe ergibt sich aus der Multiplikation der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert. Jede Fallgruppe bekommt einen Punktwert, die Bewertungsrelation, anstelle eines direk­ten Preises zugewiesen. Der Preis pro Punkt stellt den Basisfallwert dar (GKV-Spitzen- verband, PKV & DKG, 2020). Somit stellt die Bewertungsrelation den Ressourcenver­brauch einer Fallgruppe ins Verhältnis zum durchschnittlichen Ressourcenverbrauch (Breyer, Zweifel & Kifmann, 2013, S. 445). Das InEK legt die Bewertungsrelation auf Basis der IST-Kosten der Krankenhäuser innerhalb einer Stichprobe fest und aktualisiert diese jährlich im Hinblick des medizinisch-technischen Fortschritts. Der Krankenhauser­lös entspricht der Höhe der Punktwerte, sodass diese für die Krankenhäuser zentrale Handlungsparameter darstellen. Der Basisfallwert hingegen stellt eine externe Größe dar. Die Akteure der Selbstverwaltung vereinbaren auf Bundesebene jährlich die Obergrenze für die Erhöhung der Landesbasisfallwerte auf Basis der Vorjahreswerte. Auf Landes­ebene wird schließlich zwischen den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen die Erhöhung des Landesbasisfallwertes, der für das folgende Jahr gilt, abgestimmt. Der Landesbasisfall­wert stellt die Kosten eines Falls mit durchschnittlichem Ressourcenverbrauch in Euro dar (Breyer et al., 2013, S. 445; Busse et al., 2017, S. 142; Schlüchtermann, 2020, S. 293).

Die Krankenhausfinanzierungsreform sah vor, mit Inkrafttreten des § 10 Abs. 9 KHEntgG erstmals für das Jahr 2010 einen Bundesbasisfallwert zu ermitteln, welches ebenfalls vom InEK vorgenommen wird. Der Bundesbasisfallwert stellt dabei einen Kor­ridor dar, innerhalb dessen der Landesbasisfallwert um bestimmte Prozentpunkte abwei­chen darf. Damit wird das Ziel verfolgt die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte schrittweise anzupassen (GKV-Spitzenverband, PKV & DKG, 2021).

Die Summe aller Bewertungsrelationen eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung ergeben den Case Mix. Wird das Gesamtvolumen aller abrechenbaren Bewertungsrelati­onen aller Krankenhäuser gebildet, ergibt dies den landesweiten Case Mix. Durch Multi­plikation mit dem Landesbasisfallwert stellt das Produkt das Gesamtvolumen aller abre­chenbaren DRGs dar. Der landesweite Case Mix wird ebenfalls durch die Selbstverwal­tung auf Basis der Vorjahreswerte gebildet (Simon, 2020, S. 9). Wird der Case Mix durch die Fallzahl eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung dividiert, ergibt dies den Case Mix Index, der die Fallschwere eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung darstellt. Bedeutend sind diese beiden Komponenten für das Controlling des Krankenhauses (Breyer et al., 2013, S. 445).

Neben der Bewertungsrelation existieren im G-DRG-System noch einige weitere bedeu­tende Faktoren, die auf die tatsächliche Vergütung Auswirkungen haben. An erster Stelle sollen Zusatzentgelte genannt werden, welche aufwandsbezogene Entgelte darstellen, bei denen die Vergütung je verabreichter Einheit pro Aufenthalt erfolgt. Diese werden ver­einbart für teure oder besondere Leistungen, da sie Einzelleistungsvergütungen sind und somit nicht mit DRG-Fallpauschalen abgerechnet werden können. Eine weitere Einfluss­größe bilden die Zu- und Abschläge. Jede DRG innerhalb des Fallpauschalenkatalogs umfasst eine mittlere Verweildauer mit der jeweils dazugehörigen unteren und oberen Grenzverweildauer, welche zusammen die Normalverweildauer bilden. Wird die untere Grenzverweildauer unterschritten kommt es zu einem Abschlag für jeden nicht erbrachten Belegungstag, und im Gegenzug zu einem Zuschlag, der maximal die variablen Kosten abdeckt, wenn die obere Grenzverweildauer überschritten wird.

Des Weiteren finden Mehr- und Mindererlöse Anwendung, womit der Anreiz der Men­gensteigerung eines Krankenhauses unterbunden werden soll. Erzielt ein Krankenhaus bei den Fallzahlen oder dem Case Mix Abweichungen von der Plangröße, erfolgt im Rah­men des Erlösausgleichs im Folgejahr eine Anpassung des Budgets durch Mehr- oder auch Mindererlöse (Schlüchtermann, 2020, 293-269; Wacker, 2014, S. 15-18). Bis zum Jahr 2016 konnten Krankenhäuser im Rahmen der Budgetverhandlungen Mehrleistungen mit den Krankenkassen vereinbaren, deren Vergütung wurde in den folgenden drei Jahren um ein Viertel gekürzt. Außerdem wurden alle Krankenhäuser dahingehend sanktioniert, dass der Landesbasisfallwert gekürzt wurde, wenn die Leistungsmenge im Vergleich zum Vorjahr stieg. Die Kollektivhaftung in Verbindung mit einer doppelten Degression wurde durch die Einführung des Fixkostendegressionsabschlages (FDA) und der Umstrukturie­rung der Mengensteuerung, die zuvor auf Landesebene und nun auf Krankenhausebene stattfand, beendet. Der Abschlagssatz des FDA wurde bundesweit auf 35 % festgelegt. Bei nicht-mengenanfälligen Anwendungen, wie beispielsweise Geburten, findet ein hälf­tiger FDA Anwendung und kein FDA bei nicht-abschlagsfähigen Leistungen (Reim­bursement Institut, 2021).

Als weitere Entgeltkomponente ist die Sachkostenkorrektur zu nennen. Sie greift seit dem Jahr 2017 in die Systematik der DRG ein. Zweck der Korrektur ist laut Gesetzgeber die Ausgeglichenheit in den Kostenbereichen Sach-, Infrastruktur- und Personalkosten, so­dass in der Folge die Berechnung der Bewertungsrelation geändert wurde. Die Sachkos­ten wurden im Durchschnitt um 6,99 % abgewertet und die Infrastruktur- und Personal­kosten um 1,86 % aufgewertet, wobei dies für Personalkosten seit 2020 durch die Aus­gliederung der Kosten hinfällig ist (Schlüchtermann, 2020, S. 296-297).

Die letzte Komponente stellt die Erlösverteilung dar. Die Erlöse sind pauschale Entgelte je Behandlungsfall. Auf Grund dessen, dass bei einer Vielzahl von Patientenfällen das Zusammenwirken verschiedener Fachabteilungen und oder Kliniken erforderlich ist, sind viele Abteilungen überwiegend Lieferanten, wie z. B. die Chirurgie, oder Empfänger, z.B. die Geriatrie. Mit Hilfe von verschiedenen Verteilungsmechanismen mit unter­schiedlichen Steuerungswirkungen werden Lieferanten und Empfänger finanziell nicht benachteiligt (Crasselt, Heitmann & Maier, 2014, S. 30-32; Schlüchtermann, 2020, S.296-297).

3.3.3 Basisdaten

Ein gesamter Überblick der stationären Krankenhausversorgung durch Darlegung ein­schlägiger Daten und bedeutenden Entwicklungen findet in den folgenden Kapiteln statt. Die vorliegende Arbeit betrachtet die stationäre Krankenhausversorgung der allgemeinen Krankenhäuser. Da bei Erhebungen im Hinblick auf den Krankenhaussektor nur in eini­gen Fällen zwischen allgemeinen und sonstigen Krankenhäusern unterschieden wird, be­ziehen sich die Daten auf die Gesamtheit der Krankenhäuser in Deutschland, wenn nicht expliziert an anderer Stelle darauf hingewiesen wird.

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• College: Deutsche Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement GmbH
• Grade: 1,5
• Author: Paulina Eing (Author)
• Publication Year: 2021
• Pages: 89
• Catalog Number: V1323420
• ISBN (PDF): 9783346807663
• ISBN (Book): 9783346807670
• Language: German
• Tags: stationäre Krankenhausversorgung, internationaler Vergleich, Problemanalyse, DRG, Investitionsstau, Überkapazitäten