Inhaltsverzeichnis
1. Vorwort
2. Geschichte der Psychiatrie
3. Schizophrenie
4. Manische Phase
5. Angsterkrankungen
6. Depression
7. Akute Suizidalität
8. Borderline
9. Bulimie
10. Anorexie
11. Alkoholismus
12. Illegale Drogenabhängigkeit
13. Drogennotfälle
14. Rechtliche Grundlagen bei Fixierungen
15. Allgemeiner Standart zur Fixierung
16. Sitzwachen
17. Gruppentherapien
18. Schlusswort
19. Literaturverzeichnis
1. Vorwort
Unser persönliches Interesse im Fach der Psychiatrie hat seinen Ursprung in unserem praktischen Einsatz in der Psychiatrie.
Wir selbst wären froh gewesen, wenn wir einen kurzen Einblick vor unserem Einsatz in das weitreichende Fach Psychiatrie gehabt hätten.
Wir wollen versuchen andere, sowie z.B. den Kurs unter uns die Möglichkeit zu geben sich darüber zu informieren.
Das gilt aber auch für Angehörige und Betroffene, die teilweise gar nicht wissen, was ihre Krankheit bedeutet und wie sie damit umgehen sollen.
Wir möchten auch Laien aufklären und die Vorurteile der Psychiatrie versuchen ein Stück weit zu beseitigen.
Wir haben versucht die Krankheitsbilder kurz, aber doch informativ zu gestalten, da eine umfassende Ausarbeitung den Rahmen dieser Arbeit gesprengt hätte.
Wir hoffen, dass wir euch einen kleinen Einblick in die Welt der Psychiatrie geben konnten.
2. Die Geschichte der Psychiatrie
In der Gesellschaft werden psychisch Kranke auch heute noch oft abgelehnt.
Im Altertum weiß man aus Geschichten und Mythologien das Altersstörungen des Geistes bekannt waren und das es unverständliche Verhaltensänderungen aufgrund von bösen Mächten, Dämonen und Teufeln gab. Priester versuchten mit Beschwörung dagegen anzukämpfen.
Hippokrates (460-377 v.Chr.) Für ihn waren Geisteskranke nicht
natürlichem Ursprung Er befasste sich mit der Melancholie und ersten Therapieversuchen z.B. Licht- u. Wärmetherapie.
Im Mittelalter gab es keine Ansätze von wissenschaftlicher Auffassung bei Geisteskranken. Psychiatrie war ein Aberglaube und ein Hexenwahn. Seelisch Kranke Menschen dachten sie bekamen die Strafe aufgrund von Sünden.
Geisteskranke wurden als Hexen verbrannt, ausgehungert oder in Gefängnisse gesteckt. Im arabisch geprägtem Spanien gab es damals schon erste psychiatrische Spitäler.
Renaissance (15./16.Jh.)war eine Zeit in der man psychisch Kranke versucht hat aus seiner Stadt zu bekommen um die Stadt sauber zu halten. Man wies sie aus oder gab sie Händlern weiter, gefährliche Menschen wurden in Türmen untergebracht.
Im 16./17.Jh. gab es Auffassungen davon, dass psychisch Kranke als Leidende angenommen wurden. Und das die Betroffenen nichts dafür können, sie wurden aber trotzdem in Armen- Arbeits- und Zuchthäusern gebracht.
Im 18./19.Jh. gab es dann deutliche Änderungen der psychiatrischen Versorgung. Die Kranken wurden in Sonderanstalten, Klöster und Schlösser untergebracht. Später wurden besondere Anstalten dafür errichtet.1830 wurden dann die Kranken in Wachabteilungen mit Bettruhe oder Bädern behandelt.
20.Jh.
Sigmund Freud versucht bis 1939 psychologische Ursachen zu finden.1910 wird von Dr.Simon die Beschäftigungstherapie eingeführt.1952 wird Psychopharmaka entdeckt.
Die Kranken werden ruhiger, unauffälliger und kommen mit ihrer Umwelt besser zurecht. In der Bundesrepublik gab es massive Ausstattungsmängel. In der heutigen Zeit werden psychiatrische Einrichtungen wohnlicher, große Zentren lösen sich zu kleinen Einrichtungen auf. Aus Aufpassern und Wärtern werden Pflegekräfte.
3. Schizophrenie
Ca. 1% der Bevölkerung im Alter vom 20.-30.Lebensjahr erkrankt an Schizophrenie.
Definition
Schizophrenie(Spaltungsirrsein)
Die Schizophrenie gehört zu den endogenen Psychosen.Die Ursache dafür ist nicht bekannt.
Man vermutet das genetische, psychosoziale, biochemische oder frühkindliche Schädigungen des Hirns ausschlaggebend für dieses Krankheitsbild sind.
Es kann zu Störungen des Denkens und der Wahrnehmung und Ich Störungen kommen.
Symptome
Es gibt eine Vielzahl von Symptomen, die nicht alle bei einem Patienten gleichzeitig auftreten müssen.
- Halluzinationen
- Angst
- unrealistisches Glücksgefühl
- Wahnvorstellungen z.B. Verfolgungswahn, Vergiftungswahn
- Eigenheiten von Sprache, Gestik, Schrift
- Sozialer Rückzug
- Aggression
- Störungen des Denkens: Denken wird verlangsamt, schwer, Verhaften an einem Thema, Gedankenabrisse, Zusammenhangloses Denken, Ständig neue Einfälle, Sprechen in Bruchstücken, keine Trennung von wesentlich und unwesentlich
- Störungen des Ich-Erlebnis
Formen der Schizophrenie
Paranoid-halluzinatorische Form: Vorherrschende Symptome sind hier Halluzinationen und Wahn
Katatone Form: Die Störungen des Antriebs und der Psychomotorik stehen im Vordergrund
Hebephrene Form: Affektstörungen, beginnt in der Jugend
Schizophrenia simplex: Denkstörungen, Antriebslosigkeit, Verkümmerung
Verlauf
In Langzeitstudien wurde herausgefunden, das
1/3 ohne Folgen abheilt
1/3 Rückfälle und ein leichtes Residium haben
1/3 nimmt einen chronischen Verlauf an, mit schweren Dauerdefekten
Umgang mit Patient
Während der Akutphase im Krankenhaus einen schützenden und klaren Rahmen anbieten.
Nach der Akutphase dem Patienten helfen, die Krankheit zu verstehen und zu bewältigen.
- Ruhe und Sicherheit geben
- Aufmerksamkeit geben
- Vertrauen, Verständnis
- Erklärungen
- Klarheit und eindeutig gesprochene Erwartung
- Bezugsperson auswählen
4.Manische Phase
Unter „Mania“ versteht man Begeisterung, Raserei, Wut die mit verschiedenen Symptomen einhergeht.
Diese Symptome sind sehr unterschiedlich und werden in Unterpunkte gegliedert:
- Gehobene Stimmungslage, wie zum Beispiel Euphorie, Heiterkeit, Begeisterungsfähigkeit, laut, zuweilen Gereiztheit, streitsüchtig, aggressiv und angriffslustig
- Antriebssteigerung, wie zum Beispiel Umtriebigkeit, starke Unruhe, starker Rede und Betätigungsdrang, Schlafstörungen, Distanzlosigkeit, sexuelle Anzüglichkeit und Enthemmung, psychosomatische Erregungszustände bis hin zur Tobsucht
- Formale Denkstörung, wie beschleunigtes sprunghaftes Denken, Ideenflucht, viele Ideen, Zerfahrenheit, Konzentrationsstörungen, leicht ablenkbar
- Inhaltliche Denkstörung, wie Selbstüberschätzung, Größenwahn, Größenideen, Eingeschränkte Kritikfähigkeit, fehlende Krankheitseinsicht, Kaufrausch
- Steigerung der Vitalgefühle, zum Beispiel vermindertes Schlafbedürfnis, vermehrte Lust auf Sex, vermehrtes Essen und Trinken, wobei nicht auf die Körpersignale geachtet wird, sodass Hungergefühl oder Übelkeit vom vielen Essen nicht beachtet werden
Therapie
Bei einer sehr ausgeprägten Manie ist eine stationäre Behandlung unbedingt erforderlich und im Notfall geht dies auch gegen den Willen des Patienten, da in einer solchen Phase meist die Krankheitseinsicht fehlt.
Bei starker Unruhe kann auch eine Schutzfixierung erforderlich sein.
Als Unterstützung der Therapie wird meist auch eine Pharmakotherapie durchgeführt und später vielleicht auch auf Lithium umgestellt um wiederkehrende Phasen zu mindern oder ihnen vorzubeugen.
5.Angsterkrankungen
Gehören zu den psychischen Erkrankungen
Man unterscheidet:
Angstzustände
Panikzustände
Phobien
Angst gehört zu den Grundbefindlichkeiten des Lebens. Es sind Situationen in denen der Mensch sich bedroht fühlt, man ist ungewiss und fühlt sich unkontrollierbar.
Ca. 3,9% der Bevölkerung leidet darunter.
Allgemeine Angstzustände
Sind gekennzeichnet durch länger andauernde Befürchtungen oder Sorgen um einen oder mehrere Lebensbereiche wie z.B. Partnerschaft, Familie, Arbeit, Finanzen.
Diese Angstzustände haben im Laufe der Zeit Folgen:
- Ständige Angst, Sorgenbereitschaft, Befürchtungen ohne ausreichenden Grund
- Merk und Konzentrationsstörungen
- nervös, ungeduldig, reizbar, schreckhaft
- unfähig zu entspannen
- Innere Unruhe, angespannt
- Schweißneigung, Hitzewallungen, empfindlicher Magen, Durchfallneigung, Herzrasen
Der Verlauf ist langwierig und wechselnd.
Panikzustände und Attacken
Sind plötzliche, schwere Angstanfällen ohne Anlass oder körperlicher Ursache und nicht vorhersehbar. Den meisten Panik-Kranken sieht man gar nichts an, sie leiden innerlich.
Panikattacken treten plötzlich auf z.B. im Lift, Menschenansammlungen, öffentlichen Verkehrsmitteln, in engen Räumen.
Menschen mit Panikattacken entwickeln Erwartungsängste, meiden bestimmte Orte oder Situationen, haben danach eine depressive Stimmung oder neigen zu Alkohol, Drogen, Schmerz - oder Beruhigungsmitteln.
Panikzustände fangen im jüngeren Erwachsenalter an, meist betrifft das Frauen. Sie treten plötzlich ein und klingen wieder ab. Sie neigen zur Wiederholung und zum chronischen Verlauf.
Phobische Ängste
Der Betroffene weiß, das es sich um etwas harmloses handelt kann aber nichts gegen diese Angst tun. Auslöser sind z.B. Gegenstände, Lebewesen, Ereignisse usw.
Therapie
Eine gründliche Anamnese ist dabei sehr wichtig.
Der Betroffene soll:
- Selbstsicherheit gewinnen
- Selbstwertgefühl stärken
- Regelmäßige Gespräche führen
- Verhaltenstherapie durch Ärzte, Psychologen
- Medikamente erhalten
Das Pflegepersonal sollte behilflich sein, aber darauf achten, ihm nichts abzunehmen was er selber machen kann.
- Verständnis für Not zeigen, jedoch nicht immer wieder die gleichen Klagen anhören
- Auf Veränderungen achten
- Bezugsperson festlegen
- Bei Überaktivierung → Cave: Suizidgefahr
6.Depression
In Deutschland erkrankt ungefähr jeder fünfte Bürger einmal im Leben an einer Depression. Statistisch sind Frauen zwei- bis dreimal soviel betroffen als Männer.
Definition
Depression ist eine Erkrankung, die die Gefühlsseite des Seelenlebens betrifft und sich individuell in sehr unterschiedlicher Weise äußern kann.
Die Stimmung des Patienten ist über das normale Maß hinaus niedergedrückt. Es kann den Betroffenen verändern und meist nicht ohne Hilfe bewältigt werden.
Der Verstand ist nicht betroffen, auch wenn es manchmal so erscheinen mag. Die geistigen Fähigkeiten sind weiterhin vorhanden.
Ursache
Am häufigsten tritt eine Depression während oder nach seelischer Belastungen auf.
Eingreifende seelische oder soziale Veränderungen am Arbeitsplatz, familiären und anderen menschlichen Beziehungen z.B. Enttäuschung in der Partnerschaft, Trennung,
Tod eines geliebten Menschen, Umzug, Prüfungsangst können eine Depression auslösen.
Aber auch Erschöpfung, Überarbeitung, Stress, Streit spielen eine Rolle. Sowie langjährige Arbeitslosigkeit oder Eintritt des Ruhestands. Eine Behinderung ist auch depressionsgefährdet.
Symptome
- Traurige Stimmung
- Antriebslosigkeit
- Sozialer Rückzug
- Nachlassen der Leistungsfähigkeit
- Unruhe
- Angstzustände
- Selbstmordgedanken
- Wahnideen
- Verwahrlosung
- Schlafstörungen
- Appetitlosigkeit
- Gewichtsverlust
- Obstipation
- Interesse - u. teilnahmslos
- Morgentief
Umgang mit Depressiven Patienten
Rücksicht, Zuwendung, Geduld sind wichtige Aspekte
- Pat. sollte eine Bezugsperson haben
- Pat. soll Ruhe haben aber nicht isoliert werden
- Pat. aktivieren, Mut geben in kleinen Schritten
- Pat. loben
- Vertrauen schaffen durch Ehrlichkeit und besondere Zuwendung
- Trauer zulassen und Gespräch anbieten
- Wertschätzung zeigen
- Beobachten der Eß - u. Trinkmenge, Schlaf. Medikamenteneinnahme
- Suizidabsichten beobachten und ernstnehmen
7.Akute Suizidalität
Der Suizid gehört in den meisten europäischen Ländern und in den USA zu den zehn häufigsten Todesursachen. In der BRD sterben jährlich ca. 10 000 – 14 000 Menschen an Selbstmord. Selbstmordversuche gelten noch heute als sozialmedizinisches Problem.
Das Selbstmordrisiko der depressiven Patienten ist etwa 15 – 30 mal so hoch als in der Allgemeinbevölkerung; deshalb ist jeder depressive Patient bezüglich suicidaler Symptomatik zu beobachten.
Die Behandlung von Suicidalität richtet sich vor allem nach dem Ausmaß der akuten Selbstmordgefährdung sowie der zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung.
Akute Suicidalität bedeutet gleichzeitig eine Notwendigkeit einer Psychopharmakatherapie.
Dies erfolgt durch symptomatisch ruhigstellende Medikamente wie Benzodiazepine, dämpfende Antidepressiva u.ä.
Zu beachten ist, dass bei schizophrenen Patienten mit einer psychotischen Symptomatik Suicidalität Ausdruck einer paranoider oder halluzinatorischer Erlebnisse sein kann und diese einer entsprechenden Behandlung bedarf.
Meistens erfordert die akute Suizidalität eine stationäre Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik.
Angesichts der hohen Wiederholungsgefahr suicidaler Handlungen kommt der Vorbeugung besondere Bedeutung zu, wie z. B. bei depressiven Patienten eine Vorbeugung mit Lithium oder Carbamazepin.
8.Borderline Persönlichkeitsstörung
Es existieren einige Kennzeichen der Borderline Störung, einige werden nun aufgelistet:
- Patienten wirken teilweise unreif
- Fallen in kindliche Verhaltensmuster zurück, hauptsächlich im Bereich der Differenzierung zwischen sich selbst und anderen Personen, der Selbstwertregulation, der Ich – Funktion, der Beziehungserwartungen und der Kommunikationsfähigkeit
- Patienten können aber unauffällig und effizient funktionieren und füllen so ihre soziale Rolle aus
- Scheinbare Unfähigkeit, in bestimmten Situationen Frustrationen, Kränkungen und Belastungen auszuhalten und zu verarbeiten. Diese führen zu einer unerträglichen Erregung und Spannung die eine sofortige Gegenmaßnahme erfordert, wie z.B. Umherlaufen, Essen in sich hineinstürzen, sexuelle Erregung und Entlastung suchen
Das Gefühl, dass es nicht so weitergehen kann wird zu einem permanenten Gefühl.
Außerhalb eines solchen Erregungszustandes tritt im Erleben der Borderline Patienten die Fremdheit der eigenen Person in den Vordergrund: eigene Gefühlswelt ist nicht vertraut, eigene Körper rätselhaft und es fehlt eine klare Identität. Aber auch die Welt der anderen Menschen ist ihnen fremd, außerhalb der Erregungsphasen macht sich ihre Distanz zu anderen Menschen bemerkbar, zu ihren Empfindungen, Interessen und Bedürfnissen.
Typisch für eine Borderline Störung sind unreife Abwehrmechanismen wie Spaltung, Projektion, Verleugnung und Idealisierung.
Spaltung als Abwehrform bedeutet, dass der Patient Ganzheitliches in einzelne Bestandteile untergliedern muss und diese dann voneinander getrennt halten muss. Sie werden dann scheinbar von Widersprüchen, Selbstbilder und Bilder anderer Personenwerden eingeteilt in „ nur gute“ oder „nur schlechte“ Anteile, wobei die negativen Anteile durch Projektion auf jemanden oder etwas nach außen verlagert werden.
Bei Borderline Störungen können Phänomene auftreten, die so ausgeprägt sind das sie ein eigenständiges Krankheitsbild ergeben. So etwa kann die Selbstschädigungstendenz so ausgeprägt sein, dass sie einen suchtartigen Charakter annimmt. Dabei ist es aber meistens so, dass sich der Patient selbst Schaden zufügt und sich anschließend an Ärzte und Kliniken wendet. Der Patient weiß zwar einerseits das er manipuliert aber andererseits aufgrund seiner gespaltenen Ich – Zustände auch wieder nicht.
Im Mittelpunkt der Beschreibung dieses Störungsbildes steht weder das durch Angst noch durch Schuldgefühle gesteuerte Verhalten des Patienten sowie die Unfähigkeit zu einer emotionalen Bindung und Rücksicht anderen gegenüber. Meistens entsteht diese Störung des Sozialverhaltens bereits im Jugendalter (z.B. Form von Randalismus, Stehlen, Schule schwänzen etc.) und findet seine Fortsetzung im Erwachsenenalter. Fehlendes Verantwortungsgefühl, andauernde Reizbarkeit und Unfähigkeit aus Erfahrungen zu lernen (z.B. aus Bestrafung) sind Charakteristika der antisozialen Persönlichkeitsstörung.
Außerdem ist die gefühlsmäßige Beziehungen zu anderen Menschen so schwach, sodass sie kein inneres Abbild der Person produzieren und deshalb weder Schuld ,- noch Verantwortungsgefühl entsteht. Sie können andere Personen nicht als eigenständige, abgegrenzte Person mit eigenen Bedürfnissen, Gefühlen und Rechten sehen. Darüber hinaus fehlen die Ansätze zur Verinnerlichung von Normen und Regeln.
Therapie:
Bei den Persönlichkeitsstörungen empfiehlt sich ein multimodales Vorgehen, pädagogische Vorgehensweisen und Verhaltenstherapien stehen meistens im Vordergrund, während eine medikamentöse Behandlung ggf. eine unterstützende und zeitlich begrenzte Maßnahme sein kann.
Therapieziele der Borderline Störung:
- Verbesserung der Selbstwahrnehmung und der Einschätzung nahe stehender Menschen
- Erforschung der Auslösenden Situationen für Affektauslenkungen und (selbstschädigende) Impulshandlungen
- Einübung eines Krisenmanagements zur Suicidprophylaxe
- Erlernen von Selbstkontrollmaßnahmen
- Training sozialer Fähigkeiten
- Einübung von Maßnahmen, um mit Kritik, Misserfolgen, Wut, Ärger, aber auch Lob angemessen umzugehen
9.Bulimia Nervosa
Bulimie (Ess-Brech-Sucht)
Ist eine psychisch bedingte Essstörung. Bedeutet übermäßiges Essen aufgrund von Heißhungerattaken, an deren Ende immer das selbst Herbeigefügte Erbrechen steht.
Es betrifft meist Frauen im Alter von 18 und 35 Jahren.
Ursache der Bulimie
Grund dafür könnte das herrschende Schlankheitsideal sein. Im Gegensatz zur Anorexie geht es nicht um die Ablehnung von Weiblichkeit, sondern attraktiv zu sein.
Die Betroffenen sind oft frustriert haben Angst Wünsche zu äußern, vermissen das Gefühl von Geborgenheit.
Symptome
Mehrmals täglich können Fressattacken auftreten, um eine Gewichtszunahme zu verhindern erbrechen sie unmittelbar danach, nehmen Abführmittel und halten strenge Diäten ein. Begleitende psychische Auffälligkeiten sind Selbstvorwürfe, Schuldgefühle, Schamgefühl und Selbstverachtung, bis hin zur Depression und Suizidalität. Es besteht eine Neigung zu Tabletten und Alkoholmissbrauch.
Gesundheitliche Schäden:
-Schlecht Zähne wegen Magensäure
-Haarausfall
-Trockene Haut
-Entzündung der Speiseröhre durch Magensäure
-Elektrolythaushaltstörung
-Nierenschädigung
-Obstipation
-Menstruationsstörungen
Behandlung
Psychotherapie steht in erster Linie wie auch bei der Anorexie.
10.Anorexia Nervosa
Anorexia Nervosa (Magersucht)
Die Anorexie ist eine schwere Störung des Essverhaltens, sie ist lebensbedrohlich. Der Betroffene leidet unter Abmagerung, bis hin zur Kachexie. Es besteht ein zwanghaftes Fasten und eine Gewichtsabnahme von mindestens 15% des normalen Körpergewichtes. Beginnt meist in der Pubertät, von dieser Störung sind mehr Frauen als Männer betroffen.
Faktoren die dazu führen:
Die Betroffenen Frauen haben ein Problem damit, ihre weibliche Rolle anzunehmen und damit erwachsen zu werden. Der Schlankheitswahn und die Gesellschaft spielen auch eine Rolle.
Der Hunger ist ein Kampf um Autonomie. Es wurde beobachtet, dass die Betroffenen ein gestörtes Verhältnis zu ihren Eltern haben.
Krankheitsentstehung
Meist beginnt es in der Pubertät mit einer Fastenkur ist das Wunschgewicht erreicht reicht es den Betroffenen immer noch nicht aus. Die Körperwahrnehmung wird gestört, sie schauen sich im Spiegel an und meinen sie wären dick, obwohl sie schon abgemagert sind. Die Menstruation bleibt meist im frühen Stadium schon aus.
Ein weiteres Merkmal ist die Abschirmung von der Umwelt.
Körperliche Symptome sind langsamer Puls, niedriger Blutdruck, Störungen der Haut und Haare.
Therapie
Stationäre Überwachung bzw. Behandlung, die oft schwierig ist, weil keine Krankheitseinsicht besteht, notfalls wird eine künstliche Ernährung angesetzt z.B. Magensonde.
In spezieller Hinsicht wird eine Psychotherapie oder eine personenzentrierte Gesprächstherapie durchgeführt. Evtl. wird eine Langzeittherapie in einer speziellen psychosomatischen Klinik erfolgen. Selbsthilfegruppen dienen auch der Heilung.
11.Alkoholismus
In Deutschland wird die Gesamtzahl der behandlungsbedürftigen alkoholkranken auf ca. 3 – 5 Prozent der Gesamtbevölkerung geschätzt. Das Verhältnis von Männern zu Frauen hat sich in den letzten Jahren deutlich verändert und wird zur Zeit mit 3:1 angegeben. Der volkswirtschaftliche Schaden beträgt pro Jahr ca. 30 Milliarden Euro.
Bei der Entwicklung der Alkoholkrankheit scheint es einen typischen Verlauf zu geben, der im Durchschnitt acht bis zehn Jahre dauert.
Definitionen
Missbrauch: Gesundheitsschädigender oder sozialschädigender Verbrauch ohne Abhängigkeit. Kontrollfunktion ist aber Vorhanden.
Abhängigkeit: Kontrollverlust bzw. Unfähigkeit den Konsum zu kontrollieren, der Betreffende ist süchtig geworden.
Psychische Abhängigkeit:
Der Betreffende verliert Interesse an seiner Umwelt; hält Kontakte nicht mehr aufrecht und zieht sich zurück. Später kommt es oft zu Verwahrlosung und Apathie.
Körperliche Abhängigkeit:
Zeigt sich vor allem bei Entzugserscheinungen bei Wegfall von Alkohol. Diese äußern sich zum Beispiel in Zittern, Schwitzen und Darmkrämpfen.
Soziale Folgen:
Auch diese sind nicht zu unterschätzen, die Betreffenden verlieren häufig ihren Arbeitsplatz, Freundschaften und Ehe oder Partnerschaften gehen in die Brüche.
Die vier Phasen des Verlaufes der Alkoholabhängigkeit:
Präalkoholische Phase: Trinken in mäßigen Alkoholmengen z.B. um Spannungen abzubauen.
Eine Erhöhung der Alkoholtoleranz führt unweigerlich zu einem fast täglichen Alkoholkonsum
Prodromalphase: Alkoholkonsum sowie Alkoholtoleranz nehmen zu. Zeichen dafür sind ständiges Denken an Alkohol, heimliches Trinken mit Schuldgefühlen verbunden, keine Erinnerung mehr an die Zeit während des Alkoholkonsums
Kritische Phase : Es besteht schon eine starke Psychische Abhängigkeit, es tritt Kontrollverlust auf, es muss bereits am Morgen getrunken werden, es gibt nur kurze Abstinenzphasen. Typisch für diese Phase sind familiäre und berufliche Schwierigkeiten mit Interessenverlust, beginnende Wesensveränderung mit Gleichgültigkeit, Stimmungsschwankungen und erhöhter Reizbarkeit
Chronische Phase: Häufig tagelange Räusche ohne Anlass, sowie am Morgen Entzugserscheinungen die durch Alkoholeinnahme verschwinden. Es kommt zu alkoholbedingten körperlichen Erkrankungen wie Organschäden, Verwirrtheitszustände, und Wahnvorstellungen.
Die Alkoholtoleranz ist je nach Person unterschiedlich, z.B. kommt es auf die körperliche Verfassung an ( Alter, Körpergewicht )und dem momentanen körperlichen Zustand durch Krankheit, Medikamenteneinnahme etc.
Hinsichtlich des Trinkverhaltens lassen sich fünf verschiedene Typen unterscheiden:
- Alpha Alkoholiker: Konflikt – und Erleichterungstrinker (trinken um zu vergessen, vor allem depressive unsichere Menschen) , nur psychische Abhängigkeit, Fähigkeit zur Abstinenz, kein Kontrollverlust, schleichender Übergang zu Gamma Alkoholiker
- Beta Alkoholiker: Gewohnheitstrinker (z.B. Weinbauern), es besteht keine Abhängigkeit, kein Kontrollverlust, Fähigkeit zur Abstinenz, fließender Übergang zu Delta Alkoholiker mit Toleranzsteigerung
- Gamma Alkoholiker: Kontrollverlusttrinker zuerst psychische später auch physische Abhängigkeit, Kontrollverlust, zeitweilige Fähigkeit zur Abstinenz. Gamma Alkoholiker ist der häufigst auftretende Typus, auffallend ist hier der schnelle soziale Abstieg
- Delta Alkoholiker: Spiegeltrinker, physische Abhängigkeit, kein Kontrollverlust, Unfähigkeit zur Abstinenz, diese Delta Alkoholiker sind lange arbeitsfähig und unauffällig bis körperliche Erkrankungen auftreten, später Leistungsdruck und Krankheitsgefühl, häufig Leberzirrhose
- Epsilon Alkoholiker: Quartalstrinker, d.h. Wochen bis Monate abstinent plötzlich exzessives Trinken über Tage hinweg bis zur Bewusstlosigkeit, darauf folgen wieder abstinente Phasen, psychische Abhängigkeit, Kontrollverlust
Der chronische Alkoholmissbrauch führt fast immer zu körperlichen Schäden. Betroffen sind meist verschiedene Organe:
- Im Gehirn kommt es zu Nervenzellenabbau mit Erinnerungsstörungen, Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Veränderung der Persönlichkeit
- Im Verdauungstrakt sind häufig entzündliche Veränderungen zu finden wie z.B. Magengeschwür, Magenschleimhautentzündung
- Die Leber wird durch Verfettung, Hepatitis und Leberzirrhose (Schrumpfleber) gefährdet
- Akute und chronische Entzündungen der Bauchspeicheldrüse
- Das Krebsrisiko ist vor allem im Bereich von Mund, Kehlkopf, Speiseröhre, Magen, Darm, Leber und Bauchspeicheldrüse erhöht
- Blutbildschäden
- Hormonelle Störungen
Eine besonders akute Problematik stellt das Alkoholdelir dar. Es entwickelt sich ein bis drei Tage nach dem Entzug von Alkohol. Während mehrere Tage kommt es zur Bewusstseinseintrübung, Desorientiertheit, gesteigertem Bewegungsdrang, Schwitzen und Zittern. Wird das Delir nicht behandelt verläuft es in ca. 20% der Fälle tödlich.
Die Lebenserwatung ist bei Alkoholabhängigen im Vergleich zur Normalbevölkerung drastisch reduziert. 14% der Alkoholabhängigen sterben durch Selbstmord, 24% begehen Selbstmordversuche.
Umgang mit Alkoholikern
- Realitätskonfrontation durch Mischung der Patienten
- Möglichste Akzeptanz bei der Aufnahme (Scham – und Schuldgefühle), deutlich Grenzen setzen, Aufzeigen der Folgen der Abhängigkeit
- Aufzeigen der Abwehrmechanismen ( wie z.B. Verharmlosung, Verleugnung)
- Aufzeigen der Erkrankung ( keine Willensschwäche)
- Bestärkung des Selbstwertgefühls (keine Kränkung)
- Keine Ablehnung der Person, Geduld, Gelassenheit, Zuwendung; Gespräche
- Rückfallbearbeitung als ernstes Ereignis nach einer Phase der bewusst angestrebten und eingehaltenen Abstinenz
- Angebot von Infogruppen, Rückfallgruppen, Selbsthilfegruppen, Angehörigengruppen
- Therapeutische Gespräche, Familienbeziehung (z.B. Aufklärung Co - Alkoholismus
12. Illegale Drogenabhängigkeit
Definitionen:
Droge: Pflanzlich oder synthetisch hergestellte Stoffe, die die Reaktionen und Funktionen des Körpers verändern und bei Missbrauch Abhängigkeit erzeugen.
Psychische Abhängigkeit: Psychische Abhängigkeit bedeute das der Patient ein starkes unwiderstehliches Verlangen nach einer Droge hat um den Drogeneffekt ( z.B. angstlösend, lustbringend) zu wiederholen und mit dem Konsum fortzufahren
Physische Abhängigkeit: Akute oder chronische Vergiftung des Körpers der durch immer wiederkehrende Missbrauch des Stoffes entsteht. Fehlende Einnahme führt zu Entzugserscheinungen.
Drogen werden nach ihre Wirkung auf die Psyche eingeteilt in bewusstseinsaktivierende, bewusstseinsverengende und bewusstseinsveränderte Drogen.
Bewusstseinsaktivierende Drogen:
- Drogen wie Koffein, Nikotin und Alkohol in geringen Mengen
- Aufputschmittel wie Amphetamine, Kokain und Designer Drogen
- Schnüffelstoffe wie Äther, Klebstoffe und Chloroform
Bewusstseinsverengende Drogen:
- Beruhigungsmittel, in erster Linie Benzodiazepine
- Schlafmittel
- Alkohol in größeren Mengen
- Opiate wie Morphium oder Heroin
Bewusstseinsverändernde Drogen:
- Cannabis, wobei Haschisch aus dem Harz und Marihuana aus den Blüten und Blättern der Pflanze hergestellt wird
- LSD, eine Halluzinationen und psychische Veränderungen hervorrufende Substanz
Als Polytoxikomanie bezeichnet man eine Abhängigkeit von mehreren Suchtmitteln. Häufig sind die Kombinationen von Alkohol und Zigaretten oder von Opiaten und Kokain.
Es gibt 3 Faktoren die zu den Entstehungsbedingungen gehört:
1. Drogen
Abhängigkeitspotential:
Drogen haben unterschiedliche Wirkung auf die Zellfunktionen im Körper
Wirkung:
z.B. dämpfend, beruhigend, anregend, enthemmend, bewusstseinserweiternd etc.
Toxizität:
Drogen auf dem Markt mit verschiedenen Beimengungen zur Streckung (z.B.Rattengift)
2. Individuum:
- Persönlichkeitsstruktur
- Einstellung zur Droge
- Individuelle Wirkung der Droge
- Geschlecht
- Auslöser, wie z. B. chronische Schmerzzustände, soziale Isolierung
- Berufliches Versagen , Neugier etc.
3. Gesellschaft:
- Familie (z.B. Umgang mit/ und Einstellung zu Drogen, Prägung)
- Schule, Freundeskreis (Gruppenzwänge)
- Arbeitsplatz
- Verfügbarkeit
- Soziales Ansehen ( Tabuisierung)
- finanzielle Situation
- Kriminalisierung
- Konsumorientierung
- passives Erleben (Video, PC, TV) wird aktiver Freizeitgestaltung vorgezogen
- Erziehung
- Grundlagen der kindlichen Persönlichkeit
Der Gebrauch und die Beschaffung zieht auch eine Reihe von Folgen mit sich. Ein paar davon werden nun aufgezeigt:
- Flucht und Angst vor der Polizei
- Abhängigkeit vom Dealer – „ Beziehung“
- Unbekannte Beimischungen zum Stoff (z.B. Arsen, Rattengift, Nikotin, Ascorbinsäure, Strychnin)
- Ungewisse Stoffherkunft
- Beschaffungskriminalität und Prostitution
- Spritzen und Nadelwanderungen (HIV, Hepatitis)
- Gefängnisaufenthalte, u.U Hoffnungslosigkeit, Verwahrlosung durch die Eingriffe von außen z.B. von der Polizei
Schneeballsystem: Der Süchtige wird zum Dealer um den Eigenkonsum finanzieren zu können, dadurch werden weitere Teilnehmer zuerst abhängig und dann wiederum zum Dealer – dann folgt meist der Bruch mit dem Elternhaus, dem Freundeskreis und Verlust des Arbeitsplatzes
Alles dreht sich nur noch um die Droge und deren Finanzierung bzw. Beschaffung
Die gravierendste Folge ist dann letztendlich der soziale Abstieg und die Isolation.
Behandlung
Die Behandlung der Abhängigkeitserkrankung erfolgt in vier Phasen:
Kontaktphase: Der Patient meldet sich freiwillig oder fällt irgendwo auf z.B. in Ambulanzen, Arztpraxen usw. auf. Zu diesem Zeitpunkt muss der Patient motiviert werden wirklich eine Therapie zu beginnen um seine Sucht zu beenden. Nun wird entschieden ob eine Entgiftung sinnvoll ist.
Entgiftungsphase: Eine Entziehung wird notwendig wenn mit dem Auftreten von beträchtlichen Entzugserscheinungen und deren Komplikationen gerechnet werden muss. Bei schwerwiegenden Entzugssymptomen und Gefahr von Delirien muss der Patient in einem psychiatrischen oder internistischen Krankenhaus überwacht werden. Meistens ist es möglich die Drogen sofort und plötzlich abzusetzen, so z.B. bei Alkohol, damit wird eine komplett körperliche Abstinenz erreicht. Depressive zustände, innere Unruhe und Schlafstörungen können mit nicht süchtig machenden Medikamenten (Antidepressiva, Neuroleptika) behandelt werden. Diese Phase dauert ungefähr 3 – 6 Wochen, in dieser Phase ist erhöhte Gefahr von Selbstmordversuchen.
Entwöhnungsphase: Diese Entwöhnungsphase kann im stationären sowie im ambulanten Bereich stattfinden, das wichtigste ist jedoch das diese Entwöhnung gleich nach der Entgiftung stattfindet. Im Vordergrund dieser Behandlung steht die Bearbeitung der psychischen Abhängigkeit. Der Patient soll lernen sich selbst und die Realität kritisch zu beurteilen. Weiter muss der Betroffene Verantwortung für sein Tun übernehmen und die Kluft zwischen eigenem Anspruch und tatsächlichen Fähigkeiten überwinden. Nach 4 – 6 Monaten ist es dem Ärzte und Pflegeteam meist in enger Zusammenarbeit gelungen dem Patienten eine neue Lebensperspektive zu geben. Wichtige Punkte die vor der Entlassung geklärt sein müssen, wären die Arbeits - und Wohnsituation sowie welches soziale Umfeld den Patient erwartet und wie seine Freizeitgestaltung aussehen soll.
Nachsorgephase: Das beinhaltet eine Betreuung durch einen niedergelassenen Arzt oder Psychotherapeuten, Selbsthilfegruppen oder therapeutische Wohngemeinschaften. Mit diesen Nachsorgemaßnahmen wird der in der Entwöhnungsphase erreichte Zustand noch stabilisiert und das Erlernte wird im Alltag von Arbeit, Familie und Freizeit umgesetzt. Diese Nachsorge ist hinsichtlich dem Vorbeugen und Bewältigen von Rückfällen sehr wichtig. Für Abhängige von illegalen Drogen gibt es Lebensgemeinschaften, die neben betreutem Wohnen auch Arbeitsmöglichkeiten bieten.
Verlauf und Prognose
Auch bei einer konsequenten Durchführung der oben genannten Maßnahmen ist die Erfolgsquote nicht günstig. Die Rückfallhäufigkeit nach 5 Jahren liegt bei Alkoholikern bei 50 – 80%, bei Heroinsüchtigen beträgt sie sogar 80 – 90%.Bei der Drogensucht spielt die Prävention eine bedeutende Rolle, denn durch vorbeugende Maßnahmen können vor allem junge Menschen gute Erfolge erreichen:
- Vorbildfunktion von Eltern und Bezugspersonen
- Gesundheitserziehung und Aufklärungsarbeit in der Schule
- Keine Abgabe von Alkohol an Jugendliche, Abschaffung von Zigarettenautomaten
- Weniger Werbung für Alkohol und Zigaretten
- Vorsicht bei der Verschreibung von suchterzeugenden Medikamenten durch den Arzt
13. Drogen Notfälle
Im Rahmen von Drogenmissbrauch kann es zu folgenden Komplikationen kommen, die eine notfallmäßige Behandlung erforderlich machen:
- Entzugserscheinungen
- Überdosierungen und Vergiftungen
- Gefahr das Patient Selbstmord begeht
- Psychotische Komplikationen (Rauschzustände, Drogenpsychosen)
Zu der Untersuchung eines bewusstseinsgestörten Drogenabhängigen gehört unter anderem Blutdruckmessung, EKG, EEG, Routinelabor sowie ein Drogenscreening.
Bei Entzug von Morphin und Morphinderivaten entwickeln sich die Entzugssymptome nach 4 – 8 Stunden. Bei Opiatabhängigen muss häufig mit einer Überdosierung und deren Komplikationen gerechnet werden. Bei Opiatentzugssymptomem gibt es sehr unterschiedliche therapeutische Empfehlungen, vor allem der Einsatz von Methadon bzw. Polamidon und Clonidin ist weit verbreitet. Bei gleichzeitiger bestehender Benzodiazepin Abhängigkeit, können Benzodiazepine trotzdem eingesetzt werden und diese werden später langsam und schrittweise reduziert. Bei Überdosierungserscheinungen ist je nach Schweregrad eine entsprechend körperliche Behandlung notwendig. Falls der Patient Opiate und andere Substanzen innerhalb eines Zeitraumes von weniger als 2 Stunden eingenommen hat, kann noch eine Magenspülung durchgeführt werden, dies setzt aber eine Bewusstseinsklarheit voraus.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten bei Missbrauch von verschiedenen Drogen:
- Amphetamine und Designer Drogen: Reizabschirmung duch Ruhe, beruhigende Gespräche sowie ggf. Diazepam Gabe (Valium)
- Ecstasy: Bei Vergiftungen mit Ecstasy kann se zu ausgeprägtem Bluthochdruck kommen, welcher eine internistische Behandlung erforderlich macht
- Kokain: macht häufig stationäre Aufnahme notwendig; meist sofort Psychopharmaka Gabe; bei Kokainschock mit Symptomen wie massive Angst, niedrigem Puls, Blutdruckabfall, zerebrale Krampfanfälle und Bewusstseinseintrübungen muss der Patient sofort auf eine internistische Intensivstation
- Cannabis Vergiftung: Symptome wie Euphorie, Beeinträchtigung der Urteils – und Kritikfähigkeit sowie Gefühl der Zeitverlangsamung; nur sehr ausgeprägte Cannabis Vergiftungen erfordern eine medikamentöse Behandlung sowie eine stationäre Aufnahme; meist reichen jedoch beruhigende Gespräche, Zuwendung und eine Ruhige Umgebung
14. Rechtliche Grundlagen bei Fixierungen
Strafrechtlich erfüllt die Fixierung den Tatbestand einer Freiheitsberaubung §239 StGB §239 StGB
Freiheitsberaubung
- Wer einen Menschen einsperrt oder auf eine andere Weise der Freiheit beraubt, wird mit einer Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
- Der Versuch ist strafbar.
- Freiheitsstrafe von einem bis zu zehn Jahren bei Beraubung der Freiheit des Opfers länger als eine Woche oder bei Gesundheitsschädigung des Opfers durch die Tat.
- Verursacht der Täter den Tod so ist die Freiheitsstrafe nicht unter drei Jahren.
Rechtfertigungsgrund für eine Fixierung
- Einwilligung des Patienten
- Notwehr§32 StGB
- Notstand§34StGB
Wird ein Mitpatient, ein Besucher, ein Arzt, Oder eine Pflegekraft angegriffen, ist eine Fixierung als Notwehr in der Regel gerechtfertigt.
§ 32 StGB
Notwehr
- Wer eine Tat begeht, die durch Notwehr geboten ist, handelt nicht rechtswidrig.
- Notwehr ist die Verteidigung, die erforderlich ist, um einen gegenwärtigen Angriff von sich oder einem anderen abzuwenden.
Die vom Patient ausgehende Gefahr, für sich, Dritte aber auch nicht unerhebliche Sachgüter, muss hinreichlich wahrscheinlich sein.
Eine Fixierung ist nach Notstandsgesichtspunkten nur dann zulässig, wenn der Patient krankheitsbedingt auf Grund schwerer Fremd und Autoaggressivität deutliche Zeichen unmittelbar drohender erheblicher Gefahren für sich, andere und Sachgüter erkennen lässt, oder auf Grund seiner Bewegungsunruhe sich oder anderen mit hoher Wahrscheinlichkeit gefährlichen Schaden zufügen wird.
Die Fixierung ist das letzte zur Verfügung stehende Mittel.
15. Allgemeiner Standard zur Fixierung eines Patienten
Allgemeines: Die Richtlinien des Sozialministeriums Stuttgart zur Fixierung, Isolierung und Schutzmaßnahmen vom 28.9.1989 gelten weiterhin und sind weisungsgerecht einzuhalten.
Diese Richtlinien werden ergänzt durch Pflegestandards mit dem Ziel einer Vereinheitlichung von pflegerischen Leistungen zur Qualitätssicherung und Vereinfachung der Pflegeplanung und Pflegedokumentation.
Ziele:
- Sicherheit und Selbstschutz des Patienten
- Vermeidung von zusätzlichen Schäden für den Patienten durch die Fixierung
- Durchführung unumgänglicher therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen
Maßnahmen und Hinweise:
Vor der Fixierung
Bei „Gefahr in Verzug“ ordnet der Arzt die Fixierung an
- Falls Pflegepersonal Fixierung ohne ärztliche Anordnung durchführt, ist diese sofort einzuholen
Grundlagen sind § 32, 34 des StGB und ggf. § 7, 8, 12 des Unterbringungsgesetzes
Eine Pflegekraft koordiniert und organisiert den gesamten Ablauf
- In extrem gefährlichen Situationen bzw. massiver Gewaltandrohung ist die Polizei und der Arzt zu verständigen
Sie ist verantwortlich, dass die Fixiergurte fachgerecht am Bett befestigt werden
- Auf Selbstschutz achten, wie z.B. Haare zusammenbinden, Schmuck und Brille entfernen
Während der Fixierung:
Fixierung der Extremitäten, wie nach vorheriger Absprache
- Fixierung nach anatomisch – logischen Prinzipien, um Verletzungen zu vermeiden
Fixierung muss an mindestens 3 Punkten erfolgen: immer Bauchgurt, eine Handmanschette, eine Fußmanschette
In der Regel ist der Patient an Hand, - und Fußmanschette diagonal zu fixieren
- In Ausnahmen (Bett steht längs an der Wand) können auch die wandseitigen Extremitäten mit Bauchgurt fixiert werden
Nach der Fixierung:
Weitere therapeutische Maßnahmen durchführen insbesondere Medikamentengabe nach ärztlicher Anordnung
- Gefährliche Gegenstände können Feuerzeuge, Gläser, Schmuck und Gürtel sein
Gefährliche Gegenstände und Nachttisch außer Reichweite bringen
- Vorsicht: Mit dünnen, spitzen Gegenständen können die Fixiergurte geöffnet werden
Kontrolle der Fixiergurte mindestens 2x pro Schicht durchführen, Datum und Uhrzeit in der kurve vermerken
- Falsch angebrachte Fixiergurte können Stauungsödeme und Wundscheuern verursachen
Sichtkontrolle oder Sicht / und Hörkontakt herstellen
Dokumentation:
Anordnung über Art, voraussichtliche Dauer und Gründe der Fixierung, sowie Betreuungsform des fixierten Patienten sind durch den Arzt schriftlich zu dokumentieren, bzw. die Dokumentation zu überprüfen und abzuzeichnen
- Fixierbogen und Verlaufsbogen verbleiben in der Patientenakte
Der Verlauf der Fixierung ist durch das Pflegepersonal zu dokumentieren
Spätestens nach 6 Stunden muss der Arzt die weitere Notwendigkeit der Fixierung überprüfen und ggf. neue Anordnungen treffen
- Kann der Patient vor Ablauf der 6 Stunden entfixiert werden, wird der Arzt durch das Pflegepersonal informiert
16. Dienstanweisung Sitzwachen
Sitzwachen sind eine wichtige, personalintensive Maßnahme.
Sitzwachen werden vom Arzt angeordnet.
Wann sind Sitzwachen angebracht?
- Bei ängstlich angespannten Patienten
- Fixierte Patienten
- Erregte Patienten
- Bei Gefahr, dass Patient sich selbst schadet
- akut Suizidale
Es gibt verschiedene Arten der Überwachung:
Feste Sitzwache
Der Patient ist kontinuierlich unter Aufsicht
Gelockerte Sitzwache
Der Pat wird immer begleitet, kann aber alleine auf die Toilette oder ins Raucherzimmer gehen
Häufige Kontaktaufnahme
Das Pflegepersonal nimmt mehrfach Kontakt zum Patienten auf
17. Gruppentherapien
In der Psychiatrie können die Patienten an verschiedenen Therapien teilnehmen z.B.
Frauengruppe
Die Gruppe sollte nicht so groß sein ca.10 Patienten.
Es geht darum das die Teilnehmerinnen frauenspezifische Themen einbringen und sie bearbeiten. Das können sie z. B. durch Malen, Bewegen, Collagen...
Kunsttherapie
Der Patient soll versuchen seine seelische Situation wahrzunehmen, sich mit Erlebnissen, Gefühlen, Wünschen, Bedürfnissen auseinander zu setzen.
Die Patienten können dies durch Malen, Gestalten oder Plastizieren darstellen, wobei sie als Person in Vordergrund stehen, sich und ihre Situation in der Form darstellen.
Diese Therapie ist ein Ausdrucks - u. Kommunikationsmittel.
Ergotherapie
Die Ergotherapie teilt sich auf in:
Materialgruppe für Senioren, in der die Patienten ihr Gedächtnis und ihre geistigen Fähigkeiten trainieren, Realitäts - u. Orientierungstraining üben.
Materialgruppe für Psychotiker, sie werden gefördert durch Konzentration, Merkfähigkeit, Ausdauer, Frustrationstolleranz, Fremd und Selbsteinschätzung.
Suchtgruppe
Patienten mit Alkohol-, Tabletten oder Esssüchte können diese Gruppe besuchen. Sie können sich mit der Abgängigkeit auseinandersetzen. Motivation gehört auch dazu.
Teilweise findet auch Informations - u. Aufklärungsarbeit statt.
Physiotherapie
Die Physiotherapie beinhaltet Massagen, Lymphdrainage, medizinische Bäder, Kneipp´sche Güsse, Elektrotherapie
Sport und Bewegungsgruppe
Diese Gruppe beinhaltet die Krankengymnastik, das therapeutische Wandern, und die Fitnessgruppe
18. Schlusswort
Die Ausarbeitung dieses Themas empfanden wir als interessant und aufschlussreich für uns persönlich, obwohl es uns auch teilweise schwer fiel uns in diesem großen Gebiet zurecht zu finden und nicht den Überblick zu verlieren.
Das zahlreiche Informationsmaterial hat uns bei der Ausarbeitung sehr geholfen.
19. Literaturverzeichnis
Internet:
www. Psychiatrie aktuell. De
Bücher:
Pflege Heute ( Lehrbuch für Pflegefachberufe)
Klinikleitfaden
Untersuchung, Diagnostik, Therapie, Notfall
Gustav Fischer Verlag
Psychiatrie für Pflegefachberufe
Urban Fischer Verlag
Pflegestandards – Psychiatrie
Informationsbroschüren
ICD 10
Psychiatrie
Springer Lehrbuch
Privates Infomaterial von Psychiatrie Mitarbeitern
- Quote paper
- Irene Hepting (Author), Buschbeck Vicky (Author), 2002, Psychiatrie und einige Krankheitsbilder, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/108106
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