Akuter Myokardinfarkt
Grundlagen
Definition
Myokardnekrose infolge Koronararterienverschluss
Ätiologie, Pathogenese
Ätiologie
Dem Myokardinfarkt liegt eine Atherosklerose der Koronargefäße zugrunde. Diese ist multifaktoriell durch sog. Risikofaktoren wie: Hypercholesterinämie, Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und genetische Prädisposition bedingt.
Pathogenese
Ein Koronararterienverschluss entsteht, in der Regel, durch Aufreißen frischer, weicher Plaques mit konsekutiver Thrombusbildung. Diese ereignet sich meistens in den Morgenstunden, wenn der Sympathikustonus am höchsten ist.
Klinisches Bild
Anamnese
Plötzlich einsetzender retrosternaler Schmerz mit oder ohne Ausstrahlung in die linke Schulter oder in den linken Arm mit einer Dauer von mehr als 30 min und auf Nitroglycerin nicht ansprechend. Seltener manifestiert sich ein Myokardinfarkt in Form von:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Oberbauchschmerzen mit Sinusbradykardie und/oder arterieller Hypotonie (Hinweis auf Hinterwandinfarkt)
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Akuter Linksherzinsuffizienz
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Tachykarder Rhythmusstörungen
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Gelegentlich fehlt jede Beschwerdesymptomatik (Stummer Myokardinfarkt)
Symptome
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Meistens vegetative Symptomatik: Blässe, Schweißausbruch, Hypotonie
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Auskultatorisch: IV. Herzton
Diagnostik
Labor: Anstieg der sog. Herzspezifischen Fermente: Troponin, CKMB, CK, GOT.
EKG:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] initial „Erstickungs-T-Welle“ (selten zu beobachten),
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] später ST-Streckenhebung aus dem absteigenden Schenkel der R-Zacke abgehend,
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] in Verbindung mit der Klinik wird derzeit auch ein neu aufgetretener Schenkelblock als diagnostisch gewertet.
Echokardiographie: Segmentale Wandbewegungsstörung (Hypo-, A- oder Dyskinesie) im infarzierten Gebiet.
Monitorüberwachung zur Erkennung bedrohlicher Arrhythmien
Hämodynamische Überwachung mittels PA-Katheter bei hämodynamischen und mechanischen Komplikationen.
Differentialdiagnose
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Instabile Angina pectoris: Keine typischen EKG-Veränderungen, kein Enzymanstieg.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Aortendissektion: Pulsdifferenz, Aorteninsuffizienz, keine typischen EKG-Veränderungen, kein Enzymanstieg. Klärung der Diagnose mittels Echokardiographie.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Pneumothorax: hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch, typisches Röntgenbild.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Perikarditis: Infektzeichen, kein Enzymanstieg, ST-Hebung aus dem aufsteigenden Schenkel der S-Zacke abgehend.
Therapieprinzipien
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Schmerzbekämpfung
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Erkennung und Sofortbehandlung bedrohlicher Herzrhythmusstörungen
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Wiederherstellung der Perfusion im verschlossenen Gefäß
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Behandlung von Komplikationen
Spezielle Therapiemaßnahmen
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Schmerzbekämpfung:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Morphin 3-5 mg i.v. oder Pethidin (Dolantin ® ) 50 mg i.v.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Bei Hypotension: Nefopam (Ajan ® ) 20 mg i.v. oder Tramadol (Tramal ® ) 50-100 mg i.v.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Bei therapierefraktären Fällen: Nitroglycerin per infusionem (1-3 mg/h) oder Betablocker i.v. (z. B. Propranolol 1-2 mg, Metoprolol 2,5 mg oder Esmolol (Brevibloc ® ) 500 mg/kgKG/min Bolustitration, Erhaltungsdosis: 50-250mg/kgKG/min nach Wirkung titrieren).
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Sicherung eines venösen Zuganges
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Sedierung (falls erforderlich): Diazepam (Valium ® ) 5-10 mg i.v. oder oral (Valiquid ® 0,3) 10-20 Tr.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Sauerstoffzufuhr: sinnvoll, da die meisten Herzinfarktpatienten eine Hypoxämie aufweisen.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Nitroglycerin per infusionem in niedriger Dosierung (1-3 mg/h): Prognoseverbesserung für den Vorderwandinfarkt gesichert.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ASS 500 mg oral oder i.v. initial, danach 100 mg oral täglich: Prognoseverbesserung bewiesen.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Bradykardie (Sinusbradykardie, AV-Block II. und III. Grades): Atropin 0,5-1 mg i.v., wenn:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Zeichen einer peripheren Minderperfusion
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Hämodynamisch wirksame ventrikuläre Extrasystolen.
Bei Unwirksamkeit:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Orciprenalin 0,25-0,5 mg i.v. anschließend 10-20 mg/min per Infusionem.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Adrenalin 0,5-1 mg i.v., anschließend 2-30 mg/min per infusionem
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Elektrostimulation: transthorakal oder endokardial
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Temporäre Stimulation (in der Regel transvenös, endokardial): Therapeutisch bei
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Asystolie
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] AV-Block III. Grades
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Symptomatischer AV-Block II. Grades
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Symptomatische therapierefraktäre Sinusbradykardie
Prophylaktisch bei:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Neu aufgetretenem Rechtsschenkelblock mit linksanteriorem oder linksposteriorem Astblock
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Neu aufgetretenem Schenkelblock mit AV-Block I. Grades
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Wechsel zwischen Links- und Rechtsschenkelblock
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Neu aufgetretenem AV-Block II. Grades Typ 2
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Hämodynamisch wirksame ventrikuläre Extrasystolie: Lidocain (Xylocain ® ) 50-100 mg i.v., nach 10 min wiederholen, danach Infusion weiter applizieren (2-5 mg/min).
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kammertachykardie: Lidocain (Xylocain ® ) 50-100 mg i.v., wenn erfolglos: Kardioversion
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kammerflimmern: Defibrillation.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Vorhofflimmern oder Vorhofflattern: Herzglykoside (z. B. Digoxin 0,5 mg i.v.) oder Verapamil (5-10 mg i.v.). Wenn Kammerfrequenz nicht gesenkt werden kann oder der Zustand bedrohlich: Kardioversion
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Thrombolytische Therapie: dient der Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes.
Indikationen:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Infarktanamnese kürzer als 6 Stunden
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ST-Hebung oder Schenkelblock im EKG
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Zustimmung des Patienten
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Keine Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Schlaganfall
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Vorausgegangene Verletzung, Operation oder Kopfverletzung (innerhalb der letzten 3 Wochen)
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] kürzer als 1 Monat zurückliegende gastrointestinale Blutung
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Bekannte hämorrhagische Diathese
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Aortendissektion
Relative Kontraindikationen:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] TIA innerhalb der letzten 6 Monate
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Therapie mit oralen Antikoagulantien
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Schwangerschaft
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Punktion nicht abdrückbarer Gefäße
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Traumatisierende Wiederbelebung
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (syst. Blutdruck über 180 mmHg)
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Rezente Laserkoagulation der Netzhaut
Thrombolytische Substanzen:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Streptokinase 1,5 Mio. E per infusionem über 1 Std.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] APSAC 30 mg i.v. über 5 min
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Urokinase 2 Mio. E als Bolus i.v. oder 1,5 Mio E als Bolus i.v., danach 1,5 Mio. E über 90 min per infusionem
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] TPA („front-loaded“ Regime): 15 mg als Bolus i.v., danach per infusionem 0,75 mg/kg KG (ca. 50 mg) über 30 min und 0,5 mg/kg KG (ca. 35 mg) über 60 min. Wirkt am schnellsten gefäßeröffnend. Bei Urokinase und TPA ist eine Begleitheparinisierung obligat!
Differentialtherapie:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Streptokinase und APSAC: Routineverfahren
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Urokinase: Streptokinaseallergie oder frühere Streptokinasetherapie (länger als 5 Tage und kürzer als 2 Jahre)
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] TPA als „front-loaded“ Regime bei Infarktsymptomatik kürzer als 4 Stunden oder ausgedehntem Vorderwandinfarkt
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Rekanalisation und Dilatation (PTCA) des verschlossenen Gefäßes zur raschen Wiederherstellung des Blutflusses indiziert wenn:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kardiogener Schock
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kontraindikationen einer thrombolytischen Therapie
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Erfolglose thrombolytische Therapie bei ausgedehntem Herzinfarkt
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Heparin i.v. oder subkutan zur Thromboseprophylaxe
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] ACE-Hemmer; Indikationen:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Herzinsuffizienz
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Infarktrezidiv
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Großer Herzinfarkt
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Initialdosis: z. B. Captopril 3-4 x 6,25 mg/die oral
Betablocker sind indiziert bei Vorliegen von:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Opiatrefraktären Schmerzen
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Arterieller Hypertonie
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Sinustachykardie ohne Herzinsuffizienz
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Im Prinzip bei allen Patienten ohne Kontraindikationen sinnvoll.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Initialdosis z.B. Metoprolol 3-4 x 12,5-25 mg oral/die oder Esmolol 500mg/kg KG/min Bolustitration, Erhaltungsdosis: 50-250 mg/kg KG/min nach Wirkung titirieren.
Komplikationen:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Herzinsuffizienz: Sauerstoff, Nitroglycerin sublingual 0,8-1,6 mg oder per infusionem (2-5 mg/h), Furosemid 20-40 mg i.v.. Weiteres Vorgehen siehe Kardiales Lungenödem.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kardiogener Schock und mechanische Komplikationen des Myokardinfarktes: siehe Kardiogener Schock.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Symptomatische arterielle Hypotonie: Wenn Herzfrequenz unter 50/min: Atropin 0,5-1 mg i.v.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Wenn kollabierte Venen und Zeichen der Minderperfusion: Volumenzufuhr.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Perikarditis: Analgetika, nicht steroidale Antirheumatika, Korticosteroide.
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Thromboembolien: Heparin in therapeutischer Dosierung.
Komplikationen
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Hämodynamische:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Herzinsuffizienz
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kardiogener Schock
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Mechanische:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Septumruptur
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Wandruptur
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Papillarmuskelabriß
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Elektrische:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Extrasystolen: supraventrikuläre und ventrikuläre
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Vorhofflimmern, Vorhofflattern
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kammertachykardie
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Kammerflimmern
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] AV-Block
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Schenkel- und Astblock
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Perikarditis
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Thromboembolien:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Venöse: können zu Lungenembolie führen
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Intraventrikuläre: können zu systemischen Embolien führen
Prognose
In der Regel ernst: auch heute versterben noch immer 13-27% der hospitalisierten Patienten innerhalb des ersten Monats.
Ungünstige prognostische Faktoren sind:
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Ausgedehnter Myokardinfarkt mit Pumpfunktionsstörung
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Residuale Ischämie
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Alter über 70 Jahre
[Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] Komplikationen
Häufig gestellte Fragen
Was ist ein akuter Myokardinfarkt?
Ein akuter Myokardinfarkt ist eine Myokardnekrose (Herzmuskelgewebstod) infolge eines Verschlusses einer Koronararterie.
Was sind die Ursachen eines Myokardinfarkts?
Die Hauptursache ist Atherosklerose der Koronargefäße, die durch Risikofaktoren wie Hypercholesterinämie, Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und genetische Prädisposition bedingt ist. Der Verschluss entsteht meist durch Aufreißen von Plaques mit anschließender Thrombusbildung.
Welche Symptome treten bei einem Myokardinfarkt auf?
Typische Symptome sind plötzlich einsetzender retrosternaler Schmerz (Brustschmerz hinter dem Brustbein) mit oder ohne Ausstrahlung in den linken Arm oder die linke Schulter, der länger als 30 Minuten andauert und nicht auf Nitroglycerin anspricht. Weitere Symptome können Oberbauchschmerzen, akute Linksherzinsuffizienz, tachykarde Rhythmusstörungen und vegetative Symptome wie Blässe, Schweißausbruch und Hypotonie sein. Es gibt auch "stumme" Infarkte ohne Symptome.
Wie wird ein Myokardinfarkt diagnostiziert?
Die Diagnose erfolgt durch:
- Laboruntersuchungen: Anstieg herzspezifischer Enzyme (Troponin, CKMB, CK, GOT)
- EKG: Initial „Erstickungs-T-Welle“, später ST-Streckenhebung oder neu aufgetretener Schenkelblock
- Echokardiographie: Segmentale Wandbewegungsstörung
Was sind die Differentialdiagnosen zum Myokardinfarkt?
Mögliche Differentialdiagnosen sind:
- Instabile Angina pectoris
- Aortendissektion
- Pneumothorax
- Perikarditis
Welche Therapieprinzipien gibt es beim Myokardinfarkt?
Die wichtigsten Therapieprinzipien sind:
- Schmerzbekämpfung
- Erkennung und Behandlung bedrohlicher Herzrhythmusstörungen
- Wiederherstellung der Perfusion im verschlossenen Gefäß (Thrombolyse oder PTCA)
- Behandlung von Komplikationen
Welche Medikamente werden zur Schmerzbekämpfung eingesetzt?
Morphin, Pethidin (Dolantin®), Nefopam (Ajan®), Tramadol (Tramal®), Nitroglycerin und Betablocker können zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden.
Was ist bei Bradykardie zu tun?
Bei Bradykardie (Sinusbradykardie, AV-Block II. und III. Grades) wird Atropin verabreicht. Bei Unwirksamkeit können Orciprenalin oder Adrenalin gegeben werden oder eine Elektrostimulation erfolgen.
Was ist eine Thrombolytische Therapie?
Die thrombolytische Therapie dient der Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes und beinhaltet Substanzen wie Streptokinase, APSAC, Urokinase oder TPA. Es gibt absolute und relative Kontraindikationen für diese Therapie.
Wann ist eine Rekanalisation und Dilatation (PTCA) indiziert?
Eine PTCA ist indiziert bei:
- Kardiogenem Schock
- Kontraindikationen einer thrombolytischen Therapie
- Erfolgloser thrombolytischer Therapie bei ausgedehntem Herzinfarkt
Welche Komplikationen können bei einem Myokardinfarkt auftreten?
Komplikationen können hämodynamischer (Herzinsuffizienz, kardiogener Schock), mechanischer (Septumruptur, Wandruptur, Papillarmuskelabriss) oder elektrischer Natur (Extrasystolen, Vorhofflimmern, Kammertachykardie, Kammerflimmern, AV-Block) sein. Auch Perikarditis und Thromboembolien können auftreten.
Wie ist die Prognose bei einem Myokardinfarkt?
Die Prognose ist in der Regel ernst. Ungünstige prognostische Faktoren sind: ausgedehnter Myokardinfarkt mit Pumpfunktionsstörung, residuale Ischämie, Alter über 70 Jahre, Komplikationen und Diabetes mellitus.
- Citar trabajo
- Christian Klüß (Autor), 2000, Myokardinfarkt, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/101568
